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学校法人

山中学園

YAMANAKA EDUCATIONAL INSTITUTION 三 原 国 際 外 語 学 院 MIHARA INTERNATIONAL ACADEMY OF LANGUAGES 日本語科 入 JAPANESE COURSE 願 書 受験番号

APPLICATION FOR ADMISSION

注意(Note) 日本語か英語で記入してください。タイプを用いるか活字体で記入してください。 Entries must be made in either, Japanese or English.  1.氏 名               Name in full
(If Chinese Characters)

Please type or print.

写 Photo

Name in Full (Roman letters)    2.国 籍 Family First Middle 3.出生地 Place of Birth (年齢) 日 Age Day

縦4cm×横3cm

Nationality  4.生 年 月 日     Date of Birth 7.職 業   年 Year 月 Month

6.配偶者の有無 □ 未婚Single 5.性別 □ 男male Sex Marital □ 女Female Status □ 既婚Married

       勤務先 Name of Employer

Occupation 8.本国における住所 Home Address 9.現 住 所

TEL

Present Address 10.旅 券   Passport □ 取得済 a.旅券番号 Obtained Passport No. b.発行機関 Issuing Authority □ 取得手続き中  In the Process of Obtaining

TEL c.有効期限 Valid Until d.発行年月日 Date of Issue

11.本校での修学期間
Term of Study at this school

12.査証申請予定地     
Place to Apply for Visa

13.来日予定日 Date of Entry

14.来日予定港 Port of Entry

15.学 歴

Educational Background       学 校 名      所 在 地    修業年限   修 学 期 間 Years Period of Study From 19 years To 19 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ (Month)

Name of School   小 学 校

Location

Elementary School   中 学 校

From 19 years To 19

Junior High School   高 等 学 校 Senior High School   大   学

From 19 years To 19

From 19 years To 19

University   そ の 他

From 19 years To 19 (Year) 専攻 Major

Others  最終学歴 Education (Last School or Institution)    

16.職

歴 勤 務

Employment History 先 所 在 地 職 務 内 容 Description of Work 勤 務 期 間 Period of Employment From 19 To 19 ・ ・ ・ ・ (Month)

Name of Company

Address

From 19 To 19 (Year) 17.兵 役 □ 無 Not applicable □ 有 Yes  □ 終了 Completed  □ 未了 Not Completed 期 間 Term 予定期間 Scheduled Term ∼ ∼

Military Service

18.その他の履歴

Other Items of Significance in Personal Background?

19.日本への入国歴 入 国 年 月 日 Date of Entry

Previous Entry into Japan 入 国 目 的 Purpose of Entry 在 留 資 格 Status of Visa 在 留 期 間 Length of Stay

20.母

Native Language 21.他の習得言語 Other Languages 22.日本語学習歴 a.日本語学習機関 学 習 機 関 Name of Institute Background in Japanese Studies (If any) Institutes of Japanese Study 所 在 地 学 習 期 間 Period of Study 一週間の時間数 Number of Hours per Week

Location

b.その他

Others 期 間 Period of Study 期 間 Period of Study 方 法 Teaching Method

□ 個人教授 Individual □ 独 習 Independent Study □ そ の 他 Others c.使用した教材

List of Textbooks Used in Studying Japanese

d.教授者の国籍Nationality of your instructor

日本人Japanese ・ その他Others(

)

23.日本語能力(日本語をよく理解する人が記入してください。) Japanese Language Ability(To be Filled out by a person who fully understands Japanese) 話す力 Speaking Ability 読む力 Reading Ability 書く力 Writing Ability 24.本校での修学理由 □ 入門Beginning □ 入門Beginning □ 入門Beginning □ 初級Elementary □ 初級Elementary □ 初級Elementary □ 初級Elementary □ 中級Intermediate □ 中級Intermediate □ 中級Intermediate □ 中級Intermediate □ 上級Advanced □ 上級Advanced □ 上級Advanced □ 上級Advanced

聞く力 Listening Ability □ 入門Beginning

Reason for Studying at This School

25.卒業後の予定 □ 進 学

Plans after Completion of This Course Continue to Study in Japan

□ 大学院 Graduate School □ 短大 Junior College  □ 大学 University  □ 専門学校 Special Training College □ その他 Others □ 帰 国 □ その他 Return to Home Country Others

26.日本在住の親族・知人 氏 Name 名

Relatives and Acquaintances Residing in Japan 関 係 年 齢 Age 国 籍 現 住 Address 所

Relationship

Nationality

27.家族 氏

Family 名 Name 続 柄 年齢 Age 職 業 国 籍 現 住 Address 所

Relationship

Occupation Nationality

28.学費負担者・派遣機関

Person or Organization Responsible for Your Educational Expenses 本人との関係 Relationship 電話番号 Telephone 電話番号 Telephone ) □ 無 No

氏名・機関名 Name of Person or Organization 住 所 〒 Address 職業(勤務先) Occupation(Name of Company) 29.奨学金の有無 Scholarship 30.日本における保証人 氏 名 Name 住 所 〒 Address 職 業(勤務先) Occupation(Name of Company) 上記のとおり相違ありません。 Guarantor in Japan □ 有 Yes (名称 Name

本人との関係 Relationship 電話番号 Telephone 電話番号 Telephone

I hereby declare upon my honour the above statements to be true and correct.

  日 Date

志願者の署名 Signature