Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN. Santiago: MINSAL, 2009. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Fecha de publicación: Octubre, 2009

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Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión

ÍNDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN ................................................ 4 Recomendaciones Clave .................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 8 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud ............................................................... 8 1.2 Alcance de la guía ................................................................................................................. 12 1.3 Declaración de intención........................................................................................................ 13 2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 14 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 15 3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica ......................................................... 15 3.2 Confirmación diagnóstica....................................................................................................... 22 3.3 Tratamiento ............................................................................................................................ 34 3.4 Seguimiento ........................................................................................................................... 54 4. DESARROLLO DE LA GUÍA......................................................................................................... 57 4.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 57 4.2. Declaración de conflictos de interés ...................................................................................... 58 4.3 Revisión sistemática de la literatura ...................................................................................... 58 4.4 Formulación de las recomendaciones ................................................................................... 59 4.5 Vigencia y actualización de la guía........................................................................................ 59 ANEXO 1: GLOSARIO DE TÉRMINOS ............................................................................................ 60 ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ................................... 62 ANEXO 3: FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE LA DEPRESIÓN...................................................... 63 ANEXO 4: CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG ............................................ 70 ANEXO 5: ESCALA DE DEPRESIÓN POST PARTO DE EDIMBURGO......................................... 71 ANEXO 6: MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES ESCALONADOS.......................................... 72 ANEXO 7: FARMACOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA ................................. 73 REFERENCIAS ................................................................................................................................. 75

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NO TRATAMIENTO: .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN Aplicación Cuestionario de Salud de Golberd (GHQ12 DETECCIÓN ACTIVA (en todo consultante de 15 años y más) Sospecha de Depresión Puntaje GHQ12 > 5 SI Médico General o de Familia DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN SI Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Equipo Interdisciplinario Leve Moderada Grave Psiquiatría Derivación a Especialidad Psiquiatría Derivación a Especialidad Con Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad Con Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad Con Psicosis o Alto Riesgo Suicida o Trastorno Bipolar o Refractariedad Psiquiatría Derivación a Especialidad SI SI SI NO NO TRATAMIENTO: .Consejería .Consejería .Farmacoterapia MANEJO SEGÚN FLUJOGRAMA RESPECTIVO Depresión Leve Depresión Moderada Depresión Grave Depresión con Psicosis Depresión con Alto Riesgo Suicida Depresión con Trastorno Bipolar Depresión Refractaria 4 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Farmacoterapia .Consejería .Actividad Física .Guía Autocuidado TRATAMIENTO: .Actividad Física .Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) .Guía Autocuidado .Psicoterapia (CognitivoConductual o interpersonal o Conductual.Actividad Física .Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) .Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) .Guía Autocuidado .

Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión. Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los Trastornos Depresivos. a todas las mujeres en el 2º y 6º meses posteriores al parto. T4 y TSH. Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión. Sospecha diagnóstica: Ante la sospecha de Depresión. con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas con especialistas. Consideraciones generales del tratamiento: Tratamiento de los episodios depresivos leve. para diagnóstico de los distintos tipos de Trastornos Depresivos. participación de familiares y grupos de autoayuda. A C C B B B C A A B C Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 5 . episodio depresivo actual en trastorno bipolar. Glicemia. para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes según criterio médico. moderado y grave. por médico general o médico de familia en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general. visitas domiciliarias. Evaluación y diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Recomendaciones Clave Grado Recomendación A Recomendaciones Tamizaje: Aplicar el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ12). por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo. Aplicar la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo. a consultantes en el sistema de salud de 15 años y más. derivar a médico general o médico de familia para confirmación diagnóstica. Evaluación Diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico general o médico de familia. con psicoeducación. Solicitar Hemograma. Derivación a equipo especializado: Derivar a equipo especializado a las personas que presenten los siguientes diagnósticos: episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. seguimiento telefónico. episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria. T3. Diagnóstico diferencial: Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales.

liotironina o un segundo antidepresivo. En adolescentes con depresión moderada. los estabilizadores del ánimo. según respuesta. En episodios depresivos de trastornos bipolares. están indicados como primera línea. Indicar la participación de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda. lamotrigina y ácido valproico. un antidepresivo ISRS. como litio. utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios. Tratamiento farmacológico: Utilizar como medicamento de primera línea. Intervenciones psicosociales: La consejería. A C A B B A A A A B A A A B 6 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . debido al alto riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis. Usar terapia cognitivo conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos en episodios depresivos graves. Indicar programa estructurado de actividad física en personas con depresión leve y moderada.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de tratamiento integral. litio. se recomienda para la depresión grave resistente a tratamiento en adultos y adolescentes. Tratamiento de la depresión durante el embarazo o post parto: Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas (intervenciones ambientales y psicoterapia). Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo: paroxetina. en episodio depresivo moderado y grave. Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluación integral de la situación de salud y de vida de la persona. Terapia electroconvulsivante: La terapia electroconvulsivante (bajo anestesia). Los antidepresivos tricíclicos se utilizan como tratamiento de segunda o tercera línea en depresiones refractarias. benzodiazepinas. En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar antidepresivo. y/o potenciar con litio. la que incluye diagnóstico psicosocial. evaluación psicológica según las características del cuadro clínico y evaluación interdisciplinaria. la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para todas las personas con depresión. aumentando gradualmente hasta un máximo de 40 mg. carbamazepina y ácido valproico. tanto en adolescentes como en adultos. al día.

luego de la remisión de los síntomas. Indicar ISRS (excepto la paroxetina). debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses. A B Seguimiento: Toda persona tratada por depresión. C B Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 7 .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de gestación. independientemente de la gravedad de la misma. contados desde la remisión total de los síntomas. mantener tratamiento con antidepresivos por al menos 2 años. cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia. En personas con antecedentes de 2 ó más episodios depresivos anteriores al presente en los últimos 3 años.

la depresión ocupará el segundo lugar en la carga global de enfermedades3. con una pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas.1 Descripción y epidemiología del problema de salud La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza. mostraron que 154 millones de personas en el mundo sufren de depresión y que la carga que representan las enfermedades depresivas está aumentando. Físicamente las personas deprimidas se tornan menos activas. según se muestra en la tabla Nº 2. se estima que para el año 2020. el Estudio Global de Carga de Enfermedad. 8 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . entre ellos España. Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente. Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo. El estudio ESEMED/MEDEA (European Study of Epidemiology of Mental Disorders/Mental Health Disability: a European Assessment in the year 2000) 4 . Los cambios anímicos incluyen tristeza y/o irritabilidad.7 Mediterráneo Este 12. mostró una prevalencia mundial de depresión de 151.15% del total de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad) y ocupaba el tercer lugar en la carga global de enfermedades5. acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Según este estudio. Estimaciones hechas por la Organización Mundial de la Salud el año 20021. particularmente de un número de condiciones neuropsiquiátricas y trastornos de los órganos de los sentidos.2.2 África 13. realizado con datos del año 20046.4 Las Américas 22.3 El mismo estudio mostró que la carga total de condiciones de incapacidad no fatales es dominada por una lista relativamente pequeña de causas. Según el informe del Estudio Global de Carga de Enfermedad 2001 de la OMS. el 14% de los europeos desarrollará una depresión mayor en algún momento de su vida. tal como se muestra en la Tabla Nº 1. con una prevalencia mayor en personas entre 0 y 59 años de los países con ingresos bajos y medios.9 Pacifico Occidental 39.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 1. con gran autocrítica. INTRODUCCIÓN 1. Tabla Nº 1: Prevalencia de Depresión en el mundo (millones de personas) según región.2 millones de personas. aunque ésto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitación. La depresión ocupaba el tercer lugar entre las condiciones que producen discapacidad moderada a severa. En efecto. representaba el 12. en el pensamiento y en la actividad. Del mismo modo. la depresión por sí sola.4 Europa 22. evaluó la incidencia y abordaje de los trastornos mentales en varios países de Europa. año 2004 Todo el Mundo 151.2 Sureste Asiático 40. Las mayores prevalencias se encontraron en el Sudeste Asiático y en el Pacifico Occidental.

según sexo.8 4. Cataratas 5.0 7. Depresión 2.8 4. Cataratas 7. Trastorno Bipolar 9. Osteoartritis 6.9 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 9 .1 77. Países de altos ingresos 0 a 59 años 7. Depresión 2.3 7.4 0. Esquizofrenia 6.2 2.3 68.6 6.8 2.9 14. en población de 15 años y más.3 9.6 2. sin embargo.4 2.1 6.3 2. Las condiciones se presentan en orden descendente.4 7. Vicios de refracción 3.2 Causa 1.8 Todo el Mundo Todas las edades 124.0 13. Asfixia y Trauma Perinatal 10.0 14.5 2. Pérdida de la audición (sólo adultos) 4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 9.9 98.9 5.31 6.2 3.2 121. tal como se muestra en la tabla Nº 3.6 4. año 2004 HOMBRES Causa 1.4 2. Así mismo se demostró que los trastornos neuropsiquiátricos son la causa más importante de discapacidad. El peso de la carga de discapacidad de los trastornos neuropsiquiátricos es alto para hombres y mujeres. Vicios de refracción 5.6 60 años y más 43.3 19.8 60 años y más 18.4 7.7 Condición que produce (*) la discapacidad 1 Pérdida de la Audición 2 Vicios Refractarios 3 Depresión (*) Enfermedad o accidente causante de discapacidad. Caídas AVPD (millones) 24.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Tabla Nº 2: Prevalencia estimada de discapacidad moderada a grave (millones de personas) para las principales condiciones que producen discapacidad. Esquizofrenia 7. 2004.7 15.3 3. Trastorno Bipolar 8.1 2.8 8.5 8.9 9. según edad y grupo de países. Pérdida de la audición (sólo adultos) 4.7 2. Alzheimer y otras demencias MUJERES AVPD (millones) 41.1 13.7 2.3 6. Tabla Nº 3: Principales causas de Años de Vida Perdidos por Discapacidad en el mundo.9 7. Asma 10.5 Países de ingresos bajos y medios 0 a 59 años 54.4 4.8 % del total AVPD 13. respondiendo por cerca de un tercio de los AVPD (años de vida perdidos por discapacidad). Anemia 8. Abuso y dependencia de Alcohol 3. para las mujeres es un 50% más que para los hombres.9 39.3 % del total AVPD 8.5 6.9 6.3 1.8 4.

3% para mujeres10.4 3. tanto en los países de altos ingresos como en los de ingreso medio y bajo. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-IIIR/CIDI) (ECPP). 130:527-536 ∗ 10 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . donde se encontró un 13.0. Kohn R.9 para hombres y 3.1 6 meses 6.0% para mujeres). Así mismo.5 Mujeres vida 11. el que arrojó una prevalencia puntual de 14.5 6 meses 3.0 Total 6 meses 4. existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población general. el octavo lugar en los países de ingresos altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos y medios.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión En relación con la carga de enfermedad.5%. utilizando el Inventario de Beck. (2.10.8 vida 9. Rioseco P. la depresión contribuye fuertemente ocupando el tercer lugar a nivel mundial. realizado en cuatro ciudades grandes de Chile incluida Santiago.9% en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago. Tabla Nº 4: Prevalencia de Vida y 6 meses de Trastornos Depresivos en Chile. incluyendo depresión mayor entre 1.0 1. Para las mujeres es la principal causa de carga de enfermedad. Este estudio muestra una prevalencia semanal total de 5.7% (Lemus y Yánez.5 en mujeres. encontró prevalencia de vida para “estados depresivos”. 1986) y un 35. entrega prevalencia de una semana para “episodio depresivo” que incluye las principales categorías CIE-10 (F32. La tabla Nº 5 muestra las prevalencias encontradas en distintos estudios realizados en mujeres durante el embarazo. 1992). El estudio en estudiantes de enseñanza media 11 (adolescentes).2% (Jadresic et al. Vicente B. los estudios sobre sintomatología ansiosa y/o depresiva en mujeres durante el embarazo.7% para hombres y 8. Rev Med Chile 2002. 01. 11 y F32. un estudio de prevalencia en población general en tres grandes ciudades de Brasil7.6 3. (Ref. El estudio de Trastornos Mentales comunes en Santiago8. Los principales resultados se encuentran en la Tabla Nº 4. Valdivia S.7% para hombres y 30.2 Existen otros estudios en poblaciones específicas.0 4.9% de síntomas depresivos en hombres y 16. tales como el estudio de prevalencia de Trastornos Depresivos (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general. que utiliza la entrevista estructurada CIS-R. El otro estudio es el Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica9. revelan prevalencias entre un 16. En Chile.0 8.8 a 14.9 y 5.2). Nº 6) En Latinoamérica. según DSM-III R (Entrevista estructurada CIDI)∗ Trastorno Depresivo Trastorno Depresivo Mayor Distimia Hombres vida 6. Torres S.3 12.

como en el de 45-59 años. Por ejemplo. Considerando solamente los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD). mostró que las mujeres tenían frecuencias más altas que los hombres de comorbilidad de tres o más trastornos. (1994) en EEUU. En mujeres de mediana edad (4555 años) de Temuco. la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43. el Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible18. la prevalencia ∗ Conferencia Dr.3%16.7 30. El año 1996 se publicó el primer Estudio de Carga de Enfermedad17 realizado en Chile. los trastornos depresivos ocupaban el tercer lugar general y el primer lugar entre las mujeres. El análisis por grupos de edad mostró que el grupo de 20-44 años es el que concentra mayor cantidad de AVISA. realizado con base en los datos del año 2004. las Enfermedades Digestivas y las Enfermedades Cardiovasculares. la enfermedad hipertensiva ocupa el primer lugar.9% respectivamente). con un 39. medida a través de los AVISA (años de vida ajustados por discapacidad. concentran en conjunto el 51. tanto en prevalencia de toda la vida como en prevalencia del último año. Los datos desagregados por sexo. Enrique Jadresic.5% del total. seguida por los trastornos depresivos unipolares.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Tabla Nº 5 Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva durante el embarazo en Chile∗ Autores Lemus y Yañez Millán et al.7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41. se encontró una prevalencia de “Depresión Posparto” que va entre 27. entre los trastornos afectivos.2 Alvarado et al. tomadas de listados de centros de madres e ISAPRES. el que reveló que los cuadros depresivos ocupaban el 10º lugar entre las principales causas de discapacidad en población general. El Estudio Nacional de Co-morbilidad realizado por Kessler et al. corresponde a las condiciones neuropsiquiátricas.2 30. En relación con los subgrupos de enfermedades.3% en mujeres de nivel económico bajo. los que dan cuenta del 4.5% del total de AVISA. 13 14 12 Año 1986 1990 1992 1992 Tamaño Muestral 60 179 125 108 Instrumento GHQ-30 GHQ-20 DSM III-R RDC parcial Nivel Socieconómico medio Medio medio-bajo y bajo medio Prevalencia % 16. tanto en la prevalencia de vida como en la prevalencia de los últimos 12 meses (21.2% del total de AVISA de la población chilena. Entre los trastornos de ansiedad. En relación a los AVISA por causa específica. 15 En relación con los trastornos depresivos asociados al puerperio. Agosto 26 de 2008 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 11 . Más recientemente.3% y 12. Jadresic et al. el trastorno más común para las mujeres fue la depresión mayor. mostró que las Condiciones Neuropsiquiátricas. tanto en el grupo etario de 20 a 44 años. mostraron que los trastornos depresivos ocupaban el segundo lugar entre las mujeres. el primer subgrupo de causas de AVISA. que incluye años de vida perdidos por muerte prematura y años perdidos por discapacidad).4 35. cuya carga está influida principalmente por los trastornos del ánimo y dependencia de alcohol.

tal como su riesgo más alto de morbilidad cardiovascular (Musselman et al. sabido es que los primeros supuestos en el terreno de la salud mental atribuían los problemas de las mujeres a sus características biológicas para la reproducción e incluso hoy en día. este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el equipo de salud y no siempre son tratados en la forma correcta. el apoyo social. exámenes. ya que cuando la depresión no es tratada adecuadamente y de manera oportuna.1% y 13. Sin embargo. tratamientos inadecuados o interconsultas no resolutivas que sin mejorar a las personas. 2002). Profundizando en el género como un factor a considerar en la detección. discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas. puede ser tratada con éxito por médicos no especialistas.. la investigación sobre la depresión postnatal identificó el apoyo de la pareja. la investigación sigue concentrándose en la relación hipotética entre los fenómenos relacionados con la reproducción. siendo responsables de una parte importante del sufrimiento. los trastornos mentales aumentan su frecuencia. 1998.. En cambio. los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública en el mundo. así como de la depresión en ciertos grupos específicos (mujeres durante el embarazo o post parto. la experiencia de la maternidad y el temperamento del lactante como factores críticos de riesgo de depresión (Small et al. Establece recomendaciones para el manejo tanto de la depresión leve como de la depresión moderada y grave. ninguno de esos fenómenos explican por sí solos la diferencia entre los sexos en cuanto a la depresión (Astbury. 1. citado en Astbury. diagnóstico y tratamiento de la Depresión. Esta situación debe ser revertida. citado en Astbury. 2002). ya que generan consultas médicas repetidas. los sucesos de la vida. y las tasas más altas de depresión en las mujeres20.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión de vida para fobia social y fobia simple fue de poco más de un 15%. elevan los costos de la atención médica. En una primera instancia. A pesar de los progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes enfermedades físicas.2 Alcance de la guía Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Esta Guía aborda la atención de personas de 15 años y más con depresión. conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica. Con todo. Sin embargo. frecuentemente producen confusión y frustración en el médico no especialista y en los equipos de salud. adolescentes. Ese sesgo no sólo ha contribuido a que se descuide el rol que tiene la reproducción en la salud mental de los hombres. sino que también ha conducido al retraso en descubrir los aspectos no reproductivos de la experiencia de depresión de las mujeres. 2002). como la menstruación. el embarazo y la menopausia. 1994. La mayoría de las personas que sufren Depresión consultan por primera vez a médicos no especialistas o en el nivel primario de atención. Los trastornos depresivos y sus formas “encubiertas” por síntomas físicos o malestares diversos. la depresión.2% respectivamente19. 12 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud. en conjunto con profesionales de salud debidamente capacitados e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención21. mientras que en 12 meses la prevalencia fue del 9. adultos mayores entre otros) e incluye el enfoque de género.

Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces. los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Usuarios a los que está dirigida la guía Profesionales y técnicos que se desempeñan en los distintos niveles de atención del sistema de salud público y privado. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos. las tecnologías disponibles en cada contexto en particular y según evolucionan los patrones de atención. la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. Por lo tanto. porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. con diagnóstico de depresión. pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. sean debidamente fundadas en los registros de la atención de la persona. se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella. En el mismo sentido.3 Declaración de intención Esta guía es una referencia para los profesionales de salud y las instituciones de salud. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 13 . que proveen atención clínica a personas de 15 años y más. No fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para personas individuales. es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada persona. a saber: Médicos Generales Médicos de Familia Psiquiatras Médicos especialistas no psiquiatras Enfermeras Matronas Asistentes Sociales Psicólogos Terapeutas Ocupacionales Nutricionistas Kinesiólogos Tecnólogos Médicos Técnicos Paramédicos Otros profesionales de la salud 1. No obstante lo anterior. Su objetivo último es contribuir a que las personas afectadas por depresión reciban una atención de salud de la mejor calidad posible y en una modalidad costo–efectiva.

basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y más con depresión.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 2. mediante la detección precoz y el tratamiento oportuno. con los siguientes objetivos: Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo para desarrollar depresión. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de personas de 15 años y más con diagnóstico de depresión. teniendo presente las diferencias de género en la aparición de la enfermedad. eficiente y considerando las particularidades de género. - 14 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . continuo. Disminuir las complicaciones de la depresión y prevenir su cronicidad.

Los ensayos debían realizarse en contextos sanitarios no especializados en salud mental. EMBASE (1980-2004). mejorar el tratamiento de la depresión y mejorar el resultado de la depresión22. MEDLINE (1966-2004). no se conoce su costo-efectividad ni tampoco la pertinencia cultural para Chile. Por esta razón. realizaron un estudio para determinar la costoefectividad clínica de los instrumentos de screening y detección de casos. si se utilizan aisladamente. tamizaje y sospecha diagnóstica Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Es posible prevenir la depresión? ¿Cuáles son los factores de riesgo para depresión? ¿Existen diferencias de género en los factores de riesgo para depresión? ¿Existen instrumentos de tamizaje para depresión? ¿Cuál es el impacto del trauma y estrés infantiles en la aparición y evolución de la depresión? Síntesis de evidencia Prevención Primaria Si bien existen algunos estudios que han demostrado alguna eficacia en la prevención primaria de trastornos depresivos. la fuerza de dicha evidencia aún es débil. Doce estudios con 5.1 Prevención primaria.693 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión.. RECOMENDACIONES 3. House AO. en comparación con ninguna retroalimentación (feedback) a los médicos. Los resultados de esta revisión mostraron que los instrumentos de detección de casos tuvieron un impacto límite sobre el reconocimiento general de la depresión por parte de los médicos.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 3. Gilbody S. Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression. se encontró heterogeneidad sustancial en esta medida de resultado.. existen numerosos instrumentos de auto y hétero aplicación y se ha sostenido que son un método sencillo. Sheldon TA. Los autores realizaron búsquedas electrónicas en The Cochrane Library (Número 4. Los autores concluyen que. Tamizaje En relación a la detección de casos. con la evidencia disponible en la actualidad. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios sobre la administración de instrumentos de detección de casos o cribaje (screening) para la depresión y sobre la retroalimentación (feedback) de los resultados de estos instrumentos a los clínicos.. rápido y de bajo costo para mejorar la detección y el tratamiento de la depresión en contextos no especializados. 2004). Anxiety and Neurosis Group) (2004). Sin Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 15 . como en la atención primaria y el hospital general. no se recomienda la implementación de programas de prevención primaria de trastornos depresivos. los instrumentos de tamizaje y detección de casos de depresión tienen poco o nulo impacto en la detección y manejo de la depresión por parte de los clínicos. como la atención primaria o el hospital general. CINAHL (a 2004) y PsycLIT (1974-2004). en cuanto a mejorar el reconocimiento de la depresión. el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Depresión. sin embargo.

el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-12). sería recomendable. Sin embargo. Uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la depresión. constituye un factor de riesgo para el desarrollo de depresión en mujeres28. particularmente en la bioquímica del cerebro.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión embargo. 25. como instrumento de tamizaje autoaplicado (Anexo Nº 4). existen antecedentes de traumas por abuso sexual en la infancia en más del 25% de las personas que presentan depresión en edad adulta (Sepúlveda. Sospecha diagnóstica En relación con los factores de riesgo. la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo ha sido validada en Chile como instrumento de tamizaje que mejora sustancialmente la tasa de detección24. ambientales y psicosociales26. De ellos. La exposición a este evento traumático. Ref. no todas las personas que tienen una historia familiar tendrán la enfermedad. está validado 23 y ha sido ampliamente utilizado para el tamizaje de depresión. se ha logrado demostrar que los factores genéticos deben ser activados por un severo estrés. Este riesgo es mayor en el caso de los trastornos bipolares. En Chile. pero se desconoce el origen de este desequilibrio en los neurotransmisores. lo cual sugeriría que se puede heredar una predisposición biológica. Las experiencias traumáticas infantiles son iguales de frecuentes en hombres y mujeres. considerándose sospecha de depresión un puntaje igual o mayor de 5 puntos. tales como factores bioquímicos. El abuso sexual infantil es un estresor que puede predisponer a los sujetos a depresión a través de la desregulación del eje hipotálamo hipofisiario adrenal. lo que –sumado a la mala adherencia– hace difícil un tratamiento exitoso en estas personas27. en etapas del desarrollo. Jorge. por lo que se recomienda para ser utilizado en todo consultante del sistema de salud de 15 años y más. sin embargo. Sea hereditario o no. donde hay mayor sensibilidad para la desregulación en mujeres. suicidalidad y re-traumatización en las relaciones interpersonales de la adultez. 29). Sin embargo. en conjunto con programas estandarizados de tratamiento. Un puntaje igual o superior a 11 puntos indica sospecha de depresión post parto (Anexo Nº 5). de sus manifestaciones más graves y de su asociación con co-morbilidad es la historia de eventos biográficos traumáticos sufridos en las primeras etapas de la vida. lo que sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresión. el trastorno depresivo grave está asociado con cambios en las estructuras o funciones cerebrales. Además. se encuentra a la base de las diferencias de género asociadas a este trauma en particular y desarrollo de la 16 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . cronicidad. La recomendación es aplicar este instrumento a todas las madres en la semana 6 a 8 después del parto. Para la Depresión Post Parto. el uso de cuestionarios estandarizados para detección de depresión. los antecedentes de abuso físico y sexual infantil se encuentran entre un 30-50% de las mujeres consultantes por depresión y se asocian en forma importante a comorbilidad con Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). hoy se sabe que algunos tipos de depresión tienden a afectar a miembros de la misma familia. específicamente el abuso sexual infantil.

aplicando en ellas la misma escala de screening para pesquisar trauma infantil. con predominio de abuso por familiar. Este mismo autor. durante el 2004. El abuso sexual.5%30. siendo el contacto sexual forzado señalado por un 42% de la muestra. estudiaron un grupo de 145 mujeres de Chiloé. trastorno por estrés postraumático y trastornos por somatización32. Este evento había sido señalado por sólo un 18% en forma previa al estudio a algún miembro del equipo de salud. destacando la elevada frecuencia de diagnósticos psiquiátricos específicamente de trastornos depresivos. en un estudio empírico en 159 mujeres hospitalizadas en dos centros asistenciales de la capital. estudió una muestra de 153 mujeres elegidas aleatoriamente en Chiloé. Además se concluyó que existía asociación estadística entre trauma y somatización31. Un estudio realizado en 5 Consultorios de Atención Primaria de la Región Metropolitana36. Durante el 2002. encontrando en 135 casos el antecedente de situaciones traumáticas durante la infancia.3% presentaba síntomas depresivos aislados y un 5.. mostró que los hijos de madres Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 17 . Otra de las consecuencias a largo plazo del maltrato y abuso sexual infantil es su impacto transgeneracional. en una muestra de 505 pacientes hospitalizados en cuatro hospitales del país (48% mujeres y 52% hombres).9% padecía de un trastorno depresivo.3% por no familiar. El ítem separación traumática del padre. Un estudio nacional. describieron que un 55% de la muestra recordó al menos un suceso traumático infantil. La depresión se correlacionó positivamente con casi todos los eventos traumáticos infantiles y la mayoría de estas pacientes presentaban importantes dificultades en sus relaciones interpersonales33. utilizando una escala de screening para determinar trauma infantil. en el año 2006 en el centro de atención primaria Curicó Centro. Numhauser y Cols 29 . Florenzano y cols. Weil y otros.1% con pariente y con 6. madre o cuidador por más de un mes fue el más evocado con un 34%. encontrando que un 20. En 1999. se estudiaron 173 mujeres consultantes crónicas al servicio de psiquiatría del Hospital Base de Curicó por diversas patologías. realizado en el Hospital Calvo Mackenna constató la relación entre el abuso sexual de los hijos con el antecedente de abuso sexual de sus madres35. encontrándose que un 82% de ellas recordó al menos un antecedente traumático. abuso físico y sexual infantil. Observó además que la mediana de eventos traumáticos en la infancia. El contacto sexual forzado figura con 10. Estos hallazgos también fueron confirmados por Cancino y cols. En el año 2004. con o sin violación. Este trabajo mostró que estos antecedentes se presentaban con igual frecuencia en hombres y mujeres consultantes por depresión34.1% recordaban al menos un acontecimiento traumático en la infancia.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión enfermedad depresiva. crecía a medida que el cuadro clínico se tornaba más intenso. El año 2002. fue reportado en esta muestra en un 10. que mostró que un 53% de los pacientes ingresados por depresión presentaba antecedentes de abandono. Otro aspecto de la perpetuación transgeneracional de la compleja relación entre depresión y trauma infantil dice relación con la sintomatología depresiva que presentan los hijos de madres con depresión. encontró que un 63.

baja autoestima. con excepción de aquellos acontecimientos que impliquen peligro o amenacen seriamente la vida. No existen publicaciones sobre estudios en hijos de padres con patología depresiva en países en vías de desarrollo. pueden llevar a una enfermedad depresiva42. son más propensas a padecer de depresión. utilizando el mismo instrumento de evaluación. Estas cifras son similares a las encontradas en el estudio realizado por Beardslee et al. Algunos expertos han sugerido que la crianza tradicional de las niñas puede fomentar estos rasgos y posiblemente es un factor determinante en la alta incidencia de Depresión en la mujer43. las personas con ciertas características tales como pesimismo. la crianza y las expectativas relacionadas con el sexo femenino pueden contribuir al desarrollo de estos rasgos. problemas en una relación personal. mostrando que tienen 2 a 5 veces más riesgo de presentar sicopatología que la población general 39 . Sin embargo. Además. los patrones de pensamiento negativo típicamente se establecen en la niñez o adolescencia. Nueva Zelanda.3% de los hijos tenía algún trastorno en la salud mental38. que nos permita comparar las diferencias que se puedan encontrar en países con distintos grados de desarrollo41. tendencia a la preocupación excesiva. En efecto.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión deprimidas presentan una alta prevalencia de problemas conductuales y emocionales (49. el cáncer. Entre los factores ambientales que contribuyen a la aparición de depresión se encuentran la pérdida de un ser querido. los ataques del corazón. Otros estudios realizados en Chile en la comunidad escolar han encontrado prevalencias de 24% y 32% de trastornos psiquiátricos37. problemas económicos.8%). sensación de falta de control sobre las circunstancias de la vida. con un riesgo poblacional atribuible estimado de 60% a 65%. en 1988. 46. 45. Del mismo modo. A 18 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Así mismo. en los que se encontró que 46. son menos relevantes para el desarrollo de la ansiedad que la adversidad vivida en la infancia. la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales. ciertos factores psicológicos y sociales se asocian al desarrollo de una depresión. aproximadamente una tercera parte de las personas con cualquier tipo de trastorno depresivo presenta dependencia a alcohol u otras drogas. Investigaciones internacionales realizadas en hijos de madres con depresión. Estas cifras son mayores a los resultados obtenidos por investigaciones llevadas a cabo en nuestro país en niños de la población general (15%). también han encontrado una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en éstos (con cifras entre 41% a 77%). basado en series de muestras poblacionales44. 40 . tales como los accidentes cerebro-vasculares. la investigación científica ha demostrado que algunas enfermedades físicas. el comienzo de la depresión ha sido asociado con el de una enfermedad física aguda o crónica. un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida. Estados Unidos de Norteamérica y Reino Unido. Se ha visto que los factores psicosociales contribuyen significativamente tanto a la depresión como a la ansiedad. Del mismo modo. llevadas a cabo en Australia. Aparentemente. Los resultados obtenidos son concordantes con otro estudio realizado en Chile en hijos de madre con trastorno bipolar. hay evidencia de que circunstancias sociales adversas actuales. En los últimos años.

ira y desaliento. el número de hijos menores de 15 años y las condiciones laborales se relacionan con el mayor riesgo de depresión en la mujer chilena51. Factores como el nivel educacional. la diferencia entre hombres y mujeres en el riesgo de desarrollar depresión es comparativamente mayor en Chile y las explicaciones para ello se encuentran más en el género que en el sexo50. aunque en una forma diferente a la de la mujer. identificaron cuatro factores de vulnerabilidad que incrementan el riesgo que una mujer desarrolle depresión en presencia de un evento de vida estresante. Un estudio reciente indicó que la depresión se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos de corazón) en ambos sexos. refirieron haber vivido algún tipo de episodio de violencia en los últimos dos meses y la presencia de violencia de cualquier tipo se asociaba a una mayor severidad del cuadro depresivo52. factores hormonales podrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la mujer. las marcadas dificultades interpersonales actuales. 49. el embarazo. por lo tanto.4% de las mujeres con pareja. en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. los cambios del ciclo menstrual. Igualmente. La violencia en la pareja tiene un alto impacto negativo en la salud mental de las mujeres. todos parecen estar relacionados con la depresión. la combinación mujer y pobreza. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que está deprimido. tiende menos a buscar ayuda. Sin embargo. El alcohol y las drogas enmascaran la depresión en el hombre más comúnmente que en la mujer. El 51. En su estudio inicial. En particular. por lo que la depresión en el hombre suele subdiagnosticarse. En relación con el género.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión la inversa. Brown y Harris (1978). La evaluación realizada por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile del “Programa Nacional de Detección. 48. tiende a ser más reacio para admitir que tiene depresión. sólo el hombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo53. Aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer. una escasa red social de apoyo. no es raro que la depresión se manifieste con irritabilidad. Por otra parte. el hábito socialmente aceptable de trabajar en exceso. Por lo tanto. estableció una relación estadísticamente significativa entre depresión y violencia de pareja. usuarias del Programa de la Depresión. la falta de apoyo social y los acontecimientos de vida graves. Al parecer. comparado con la mujer. puede ser difícil de reconocer. Algunas mujeres tienen una mayor carga de responsabilidad por ser madres solteras o por asumir el cuidado de padres ancianos o de algún familiar gravemente enfermo o postrado. la depresión también puede afectar la salud física del hombre. También hay un aumento del riesgo de un episodio depresivo en un trastorno de ansiedad en curso47. Estos factores son: la pérdida de sus padres antes de los 17 años. la premenopausia y la menopausia. Muchas mujeres tienen más estrés por las responsabilidades del cuidado de niños. el mantenimiento del hogar y un empleo. el periodo de posparto. la adversidad en la infancia. En el hombre. el diagnóstico puede ser más difícil de hacer. en particular la pérdida de la madre antes de los 11 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 19 . puede enmascarar una depresión. Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en APS”. el aborto.

La tasa de depresión aumentó también en los casos en que el descubrimiento de la infidelidad no fue seguido por la separación (Brown 1995. experimentó un evento vital estresante grave en los 6 meses antes del inicio de la enfermedad. 20 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . En otro estudio. Ref 60). Brown. Cuando la separación la inició la mujer. aunque se produzca en un contexto que. Después del episodio inicial. Estos autores plantean que. de otro modo podrían ser consideradas como pérdidas. para que se desarrolle una depresión. Por otra parte.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión años. En resumen. parecen desempeñar un papel importante en reducir el riesgo de depresión. psicológicos y ambientales. en oposición al entrampamiento y la humillación. alrededor de la mitad de las mujeres desarrollaron una depresión. Harris y Hepworth (1995). En este sentido. el o los eventos vitales estresantes graves deben estar acompañados por agentes desencadenantes y factores de vulnerabilidad. Por otra parte. se puede afirmar que las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen una combinación de factores genéticos. e incluso pueden ocurrir sin que haya una situación de estrés. la presencia en el hogar de tres o más hijos menores de 14 años. cuando la separación se inició casi en su totalidad por la otra persona. sólo alrededor del 10% desarrollaron depresión. encontraron que el 85% de las mujeres en la comunidad (en oposición a un grupo de pacientes) que desarrollaron depresión durante los 2 años del estudio. una relación de pareja empobrecida y sin confianza54. Brown. Harris y Hepworth (1995) encontraron que la depresión tras una separación está mediada por la presencia o ausencia de control. la autonomía y el control. especialmente aquellos asociados con baja autoestima y falta de apoyo55. otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrés leve.

Pérdida de la madre (antes de los 11 años). Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años. derivar a médico general o médico de familia para confirmación diagnóstica. Abuso de alcohol y/o drogas. Enfermedad física o dolor crónico.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Tabla Nº 6 Factores de Riesgo Asociados a Depresión FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESIÓN Historia Familiar de Depresión. Problemas económicos. Separación conyugal en el último año. Episodio depresivo anterior. Vivir sola/o. Escasa participación y apoyo en red social. Antecedente de suicidio en la familia. Discapacidad psíquica o física. Género femenino. Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses. Aplicar la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo a todas las mujeres en el 2º y 6º meses posteriores al parto. por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Tamizaje: Aplicar el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ12) a consultantes en el sistema de salud de 15 años y más. Alteraciones del sueño en adultos mayores. Conflicto familiar severo. Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual). Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida. Sospecha diagnóstica: Ante la sospecha de Depresión. personal o de familiar. Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja. Problemas en una relación personal. Conflicto laboral severo (con daño de autoestima). Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses. 1A 1A 4C Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 21 .

interesarse y concentrarse. Episodio depresivo Los episodios depresivos.0 Código CIE 10 Moderado Grave F31. independientemente de su gravedad. será utilizada la clasificación internacional CIE 10. pérdida del apetito. empeoramiento matinal de los síntomas.2 – 3* F34. reducción de la energía y disminución de la actividad.3 y F33.5.3 F32. retraso psicomotor. 22 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las circunstancias.4 – 5* F32.1 F33.3 F31.1 F32. se caracterizan por un decaimiento del ánimo.1 * F31.2 Confirmación diagnóstica Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Cuáles son los síntomas y la presentación clínica de la depresión? ¿Con qué condiciones o patologías puede confundirse la depresión? ¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentemente asociadas? ¿Qué tipos de depresión existen? ¿Cómo se diferencia cada una? ¿Cuál es curso clínico de la enfermedad? ¿Qué factores de género deben ser considerados para el diagnóstico de la depresión? Síntesis de evidencia Clasificación de los Trastornos Depresivos Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas. Habitualmente el sueño está alterado y hay disminución del apetito. Puede acompañarse de síntomas tales como insomnio de despertar precoz. El diagnóstico es clínico y debe hacerse en entrevista que utilice los criterios diagnósticos del CIE 10 para Episodio depresivo (Tabla Nº 8).Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 3. F32. episodio actual depresivo Episodio Depresivo Trastorno depresivo recurrente Distimia Leve F31.0 F33. Tabla Nº 7 Trastornos Depresivos según CIE 10 Trastorno Depresivo Trastorno Bipolar. Para los efectos de esta guía. cansancio importante.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos. incluso tras un esfuerzo mínimo. reducción de la capacidad de disfrutar (anhedonia).2 – 3* F33. así como reducción de la autoestima y la confianza en uno mismo y sentimientos de culpa o inutilidad. peso y de la libido. La Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM IV-TR).

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 23 . Cambios de actividad psicomotriz. presente la mayor parte del día y casi cada día. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo (Tabla Nº 8). 2. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo. G2. Criterio de exclusión usado con más frecuencia: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico. Presencia de. además. G3. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad. enumerados en la Tabla Nº 8. acompañadas de falta de decisión y vacilaciones. con la correspondiente modificación del peso.10 y 11). Cambios del apetito (disminución o aumento). 6. Episodio depresivo leve La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. según la Décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (Tablas Nº 9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. B. 3. al menos. hasta sumar un total de. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad. 7. cuatro síntomas. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Presencia de síntomas adicionales de la siguiente lista. con agitación o inhibición.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 8: Criterios Generales para diagnóstico de Depresión Criterios diagnósticos generales para Episodio Depresivo G1. Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales. Normalmente están presentes 2 de los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar. con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas). C. La gravedad de la depresión va a depender del número y severidad de los síntomas y se clasifica utilizando los Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo. apenas influido por las circunstancias externas y persistente durante al menos dos semanas. En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnósticos que en adultos. en ningún período de la vida del individuo. 1. 4. El ánimo depresivo en algunos casos. 5. se expresa más como irritabilidad que como depresión del ánimo. dos de los siguientes síntomas: 1. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. 3. TABLA Nº 9: Criterios diagnósticos para episodio depresivo leve Criterios para diagnóstico de Episodio Depresivo Leve A. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad. para sumar un total de al menos cuatro síntomas. al menos. 2. bajo rendimiento escolar y aislamiento social. No ha habido síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes para cumplir los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco.

presentados en la Tabla Nº 9. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas. hasta un total de al menos ocho. enumerados en la Tabla Nº 9. Presencia de los tres síntomas descritos en el criterio B (Tabla Nº 9). se denomina episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Presencia o no de alucinaciones. 24 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . ideas delirantes o estupor depresivo. pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Episodio depresivo grave (Tabla Nº 11) Las personas con depresión grave presentan síntomas marcados y angustiantes. caracterizado por episodios repetidos de depresión. La duración de cada episodio puede variar de pocas semanas a muchos meses. Normalmente están presentes 2 de los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C. y se presentan síntomas somáticos importantes. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo. TABLA Nº 10: Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo Moderado Criterios para diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado A. El primer episodio puede producirse a cualquier edad y el inicio puede ser tanto agudo como insidioso. retardo psicomotor o estupor grave. D. C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C (Tabla Nº 9). para sumar un total de al menos seis síntomas. TABLA Nº 11: Criterios Diagnósticos para Episodio Grave Criterios para diagnóstico de Episodio Grave A. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio. seis síntomas. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo. principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. al menos. Presencia de al menos dos de los tres síntomas descritos en el criterio B (Tabla Nº 9). sin antecedentes de episodios independientes de elevación del estado de ánimo o aumento de energía (manía). B. B. Si aparecen síntomas psicóticos tales como alucinaciones.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Episodio depresivo moderado (Tabla Nº 10) La persona probablemente tenga grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C (Tabla Nº 9). delirios. hasta sumar un total de. Para el diagnóstico de depresión grave deben estar presentes los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C. Trastorno Depresivo Recurrente (Tabla Nº 12) La Depresión puede presentarse como episodio depresivo único o como un trastorno recurrente. con un mínimo de ocho síntomas en total.

Disminución de la locuacidad. Insomnio. grave. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado. Aislamiento social. Los períodos intermedios de ánimo normal. Ha habido al menos un episodio depresivo previo. Llanto fácil. G2. 3. debe ser lo suficientemente severo para cumplir los criterios de un trastorno depresivo recurrente leve. moderado o grave. Percepción de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales. 9. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 25 . C. al menos. 10. Dificultad para concentrarse. incierto) Distimia (Tabla Nº 13) Es una alteración crónica del estado de ánimo que dura varios años y no es suficientemente grave o con episodios no lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente. en al menos alguno de los períodos de depresión: 1. en cualquiera de sus formas. G3. raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía. 7. 8. leve. 5. Pérdida de interés o satisfacción por la actividad sexual y otras actividades placenteras. 2 años de humor depresivo constante o constantemente recurrente. Ninguno o muy pocos episodios individuales de depresión cuando los hay. Presencia de. Se recomienda especificar el tipo predominante de los episodios previos (leve. Disminución de la energía o de la actividad. 4. con una duración mínima de dos semanas y separado del episodio actual por. 11. al menos.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 12: Criterios Diagnósticos para Trastorno Depresivo Recurrente Criterios diagnósticos para Trastorno Depresivo Recurrente G1. moderado. dos meses libres de cualquier alteración significativa del estado de ánimo. Perdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad. 6. Criterio de exclusión usado con más frecuencia: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico. Presencia de un período de. por lo menos. 3 de los siguientes síntomas. TABLA Nº 13: Criterios Diagnósticos para Distimia Criterios diagnósticos para Distimia A. En ningún momento del pasado ha habido un episodio que cumpliera los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco. Sentimiento de desesperanza o desesperación. B. 2.

Constituyen una barrera para la identificación adecuada y el tratamiento de los trastornos mentales. se presenta con una mayor frecuencia de episodios. La repetición o recurrencia se define como la reaparición de la sintomatología después de un periodo libre de síntomas superior a 6 meses. se reparte entre un 15% donde la presentación sorprende por su carácter repentino y un 5% con un curso fluctuante. En las mujeres. Si el intervalo de tiempo es menor. El 20% restante. con un mayor número de síntomas y con tasas mucho mayores de depresión atípica. Un número elevado de síntomas atípicos en las mujeres podría estar reflejando una diferencia fisiopatológica en la depresión de hombres y mujeres56. la depresión se produce de un modo lentamente gradual y la progresión avanza con relativa rapidez. se sabe también que existen diferencias de género en los patrones de búsqueda de ayuda para tratar un trastorno psicológico. Curso Clínico de la Depresión Existen diferencias en el curso clínico y en el perfil de los síntomas de la depresión en hombres y mujeres. 26 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . se interpreta como una recaída. Los antecedentes traumáticos infantiles. el exceso de autocrítica y la disminución de la libido. a menudo combinado con episodios de depresión. 60. Esta progresión gradual se torna acelerada con momentos de agudización en el 15% de los casos. Por otra parte. Al momento de realizar el diagnóstico de depresión. son los mejores predictores de Depresión Mayor en mujeres. Los estereotipos de género que indican que las mujeres tienen propensión a los problemas emocionales y los hombres a los problemas con el alcohol parecen reforzar el estigma social y suponen un obstáculo a la hora de solicitar ayuda utilizando las vías normales. suicidalidad y conductas autodestructivas59. mientras que existen más probabilidades de que los hombres soliciten asistencia a un especialista en salud mental y sean hospitalizados. específicamente el abuso sexual infantil. la depresión tiende a aparecer en una edad más temprana. que durante el proceso diagnóstico se indague activamente por los antecedentes traumáticos biográficos. convierte a las mujeres en el mayor grupo de personas afectadas por este trastorno.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Factores de Género a considerar en el diagnóstico de la Depresión El alto grado de violencia sexual al que las mujeres están expuestas y la correspondiente elevada tasa de estrés postraumático que aparece tras sufrir esta violencia. Es más probable que las mujeres soliciten ayuda y que revelen que tienen problemas mentales a su médico de atención primaria de la salud. Es fundamental entonces. con un estilo subagudo. se asocia a mayor severidad de la patología depresiva 58 . En la mayoría de las personas afectadas (80%). es necesario considerar además que los médicos tienen una mayor tendencia a diagnosticar depresión a mujeres que a hombres y que existe una mayor probabilidad de que a las mujeres se les receten medicamentos psicotrópicos que alteran el estado de ánimo. En un análisis estadístico multivariable se encontró que la edad temprana de aparición. o sea con frecuentes oscilaciones entre la mejoría y el empeoramiento57.

Enfermedad de .Hidrocefalia normotensiva.Anemia. . .Mononucleosis .Síndrome Esclerosis múltiple. d) Enfermedades reumáticas y sistémicas Artritis Reumatoidea. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 27 ..Plomo . .Urogenitales. Narcolepsia. . (pelagra). . TABLA Nº 14: Algunas enfermedades médicas relacionadas con trastornos depresivos (asociación. a) Sistema nervioso .Hiper/hipotiroidismo. . Cushing.Miastenia gravis. . Apnea obstructiva del sueño.Déficit de Acido fólico. Epilepsias. Arteritis de la temporal.Enfermedad de craneoencefálico.73.Mercurio . Entre las más frecuentemente se encuentran las enfermedades endocrinas tales como el hipotiroidismo y la diabetes.Parálisis supranuclear progresiva. . e) Enfermedades gastrointestinales . co-ocurrencia. Lupus Eritematoso.Cáncer de páncreas i) Intoxicaciones . complicaciones). Masson 1997. .Enfermedad de adiposogenital.Monóxido de carbono Adaptado de Menchón y col. . Wilson.Fiebre tifoidea .Hiperaldosteronismo. . Mesenquimopatías y las Enfermedades infecciosas virales y bacterianas. .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Síntomas depresivos en otras enfermedades orgánicas y trastornos mentales Existen muchas enfermedades y trastornos de origen somático que presentan síntomas depresivos.Déficit de niacina Tumores del SNC. Migrañas. de acuerdo al criterio clínico del médico.Síndrome de Addison. p. dismo. En la Tabla Nº14 se presentan las principales enfermedades médicas asociadas a la Depresión. metabolopatías y enfermedades carenciales .Hiper/hipoparatiroiKlinefelter. .Bismuto . Otras afecciones .Enfermedad de Parkinson.Porfiria.Demencias.Encefalitis.Enfermedad de Crohn g) Enfermedades cardiopulmonares h) Enfermedades renales y uremia f) Neoplasias .Corea de Huntington. examen físico y exámenes recomendados en Tabla Nº 15.Diabetes. . Traumatismo . . . .Hemorragia subaracnoidea. b) Endocrinopatías.Hipoglucemia. . Interconsulta Psiquiátrica.VIH. c) Enfermedades infecciosas Virales : Bacterianas : . .Enfermedad de .Quinina .Gripe.Accidente vascular cerebral. Síndrome de Sjögren.Tuberculosis. . .Benceno . . Neoplasias.Hepatitis. infecciosa. Lyme.Hiperprolactinemia. . Estas enfermedades deben ser consideradas y descartadas mediante anamnesis.Hipovitaminosis B12. degenerativas.

conductas autodestructivas y violencia intrafamiliar62. El estudio consistió en una revisión de numerosos estudios y de diferentes orientaciones diagnósticas. encontrándose una alta prevalencia de síntomas y/o trastornos afectivos en concomitancia con otros trastornos mentales. Campos. En relación con la esquizofrenia. Respecto al resto de patologías estudiadas (dependencia de sustancias psicoactivas. trastorno de la alimentación. 28 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . T4 Según circunstancias clínicas Pruebas Hepáticas Nitrógeno ureico Creatininemia Electrocardiograma Electroencefalograma Screening de Drogas Perfil lipídico TAC de cerebro Electrolitos plasmáticos. Rorschach) Comorbilidad Psiquiátrica Además de los Trastornos del Humor objeto de esta guía. trastornos de ansiedad. dependencia de sustancias psicoactivas. Para los Trastornos Ansiosos se encontraron prevalencias de comorbilidad a lo largo de la vida de un 50%. y Martínez-Larrea J. Test psicológicos (WAIS. MS 2002. Ref. existen otros trastornos psiquiátricos incluidos en la Clasificación Internacional de las Enfermedades que presentan síntomas depresivos. la tendencia a la cronicidad y el riesgo de mortalidad. trastornos de alimentación. se observaron cifras altas de comorbilidad61. trastornos disociativos.2) y los Trastornos de adaptación (F43.66). trastornos de personalidad y trastornos obsesivo-compulsivos. centrándose en los trastornos de ansiedad. puesto que por una parte aumenta la persistencia sintomática. trastorno de personalidad.. El TEPT es altamente subdiagnosticado en las muestras clínicas. El TEPT lo presentan con doble frecuencia las mujeres que los hombres y el factor de riesgo más importante encontrado para el desarrollo del TEPT fue el abuso sexual infantil. Es por tanto fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial. somatización. abuso de sustancias. encontró que un 33% de las mujeres con TEPT tenían al mismo tiempo el diagnóstico de Distimia y un 18. M. trastornos de personalidad y trastorno obsesivo compulsivo).2).Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 15: Exámenes recomendados para diagnóstico diferencial Para las personas con sospecha de depresión Hemograma Glicemia TSH T3. En relación con la comorbilidad de Depresión y Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT). evaluando la comorbilidad especialmente con trastornos por estrés post traumático. La comorbilidad psiquiátrica impacta tanto en el pronóstico clínico de la Depresión como sus consecuencias sociales. los estudios muestran que a menudo la depresión puede confundirse con el síndrome negativo o con los efectos de los antipsicóticos. el estudio realizado por Zlotnick el año 2006 63 . S. A. estudiaron la comorbilidad de los trastornos afectivos con otros trastornos mentales. Bender BIP. Tratándose de los trastornos de alimentación. se encontró una asociación más consistente entre depresión y bulimia. Dentro de los trastornos de ocurrencia más frecuente se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41. esquizofrenia. a la vez que disminuye la respuesta a los tratamientos y por otra parte disminuye el rendimiento laboral y aumenta el uso de recursos (Campos.3% el de Depresión Mayor.

comorbilidad con cuadros ansiosos. hay sentimiento de insuficiencia. pero en la depresión post parto sobresale la tendencia al llanto y la labilidad emotiva. se asocia a mayor abandono de los tratamientos en pacientes con depresión65. el tratamiento precoz y la recuperación de la salud. Dawson et all. sentimientos de culpa. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 29 . E. desesperanza e ideación suicida (Jadresic. En efecto. La revisión mostró que las tasas de remisión de la depresión tratada en el nivel primario. 66). la atención primaria tiene un papel principal en la reducción de la carga de trastornos mentales comunes. Criterios de Derivación a Especialidad Existe sin duda un consenso generalizado acerca del rol fundamental de la atención primaria en la prevención.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión En Curicó en el año 2006. Las ideas de culpa se refieren a la situación de la maternidad. incapacidad. sobre todo en las primíparas. en los casos más graves66. 2004 Ref. irritabilidad. Algunos síntomas propios de la depresión como decaimiento. Finalmente es necesario considerar en el diagnóstico (y por supuesto en el tratamiento). las complejidades particulares que presentan aquellas mujeres con depresión crónica. tanto la anemia como la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea. astenia. insomnio. a saber. Por lo anterior es necesario buscar sistemáticamente durante el embarazo los síntomas psíquicos de depresión. anhedonia. Por otra parte. De este modo. (2004) realizaron un meta-análisis para determinar las tasas de remisión de la depresión tratada en el nivel primario de atención. Estos cuadros no se diagnostican. La comorbilidad depresión– TEPT. Finalmente. las mismas madres no consultan por temor a defraudar a los demás o porque piensan que lo que les sucede es algo normal. porque se piensa que son cambios emocionales normales y no depresiones. que a menudo se asocian a síntomas depresivos. en especial cuando aparecen más tardíamente en relación al parto. existe estado de ánimo bajo y sentimientos de culpa. pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño. alteraciones del apetito y labilidad emocional pueden estar presentes en embarazos normales.2 % de TEPT en mujeres con depresión severa64. además. los profesionales de la salud se centran más en la salud física de la madre y del niño y suelen no estar suficientemente entrenados para detectar estos problemas. se encontró un 49. es decir. como la depresión67 . son al menos iguales a las tasas de remisión de las depresiones tratadas en el nivel de especialidad. Depresión durante el embarazo y en el postparto Los síntomas de la depresión durante el embarazo y en el post parto no difieren de los de la de depresión en otras etapas de la vida. frecuentemente se dan en mujeres grávidas. inestabilidad afectiva y dificultades interpersonales con historia de antecedentes traumáticos interpersonales. de modo que el alta al hogar puede coincidir con el inicio de la enfermedad. considerando que la gran mayoría de personas con depresión son tratadas en este nivel. Los autores plantean que la remisión de síntomas es una meta realista como resultado óptimo en el tratamiento de la depresión a nivel primario68.

Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de ánimo. II. autorreferencial o persecutorio. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio. enlentecimiento psicomotriz o estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión De este modo. Deben cumplirse los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. diferentes de las típicas de la esquizofrenia. hipocondríaco. Puede utilizarse un quinto carácter para especificar si los síntomas psicóticos son o no congruentes con el estado de ánimo. D. pero hay además presencia de alucinaciones. Deben cumplirse los criterios generales para episodio depresivo. la recomendación de esta guía es que las personas con depresión sean tratadas en el nivel primario de atención. 30 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Episodio Depresivo Grave con Síntomas Psicóticos (Tabla Nº 16) Los síntomas que presenta la persona cumplen los criterios para episodio depresivo. Estupor depresivo. Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar El trastorno bipolar se caracteriza por dos o más episodios. El diagnóstico se realiza utilizando los criterios CIE-10 presentados en la tabla Nº16. 2. en los cuales el humor y los niveles de actividad de la persona están significativamente alterados. derivando a especialidad sólo cuando se cumplan las siguientes 4 condiciones: I. 18 y 19. No se cumplen los criterios de esquizofrenia ni de trastorno esquizoafectivo. El diagnóstico se realiza utilizando los criterios CIE-10 presentados en las tablas Nº17. Los ejemplos más comunes son las de un contenido depresivo. a excepción del criterio D. deshidratación o inanición. Ideas delirantes o alucinaciones. en algunas ocasiones presenta un humor elevado y un aumento de la energía y la actividad (hipomanía y manía). de culpa. ideas delirantes. TABLA Nº 16: Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo Grave con Síntomas Psicóticos Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Grave con Síntomas Psicóticos A. y en otras un humor bajo y una disminución de la energía y la actividad (depresión). Presencia de cualquiera de los siguientes síntomas: 1. C. nihilístico. B.

Ha existido al menos un episodio en el pasado bien comprobado de hipomanía o manía. especialmente las mujeres. Los autores concluyen entre otros. principalmente depresión69. Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida La relación entre suicidio y trastornos psiquiátricos. está bastante documentada en la literatura nacional e internacional. El comportamiento suicida en personas con trastornos afectivos graves se caracteriza además por una alta mortalidad70. TABLA Nº 18: Criterios para diagnóstico de Trastorno Bipolar. El estudio realizado por Pompili y col. (2008)71. episodio actual depresivo leve o moderado A.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 17: Criterios para diagnóstico de Trastorno Bipolar. III. B. de hipomanía o manía. Ha existido al menos un episodio en el pasado. episodio actual depresivo leve o moderado Criterios diagnósticos para Trastorno Bipolar. Puede utilizarse un quinto carácter para especificar si los síntomas psicóticos son o no congruentes con el estado de ánimo. episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos Criterios diagnósticos para Trastorno Bipolar. El episodio actual cumple los criterios de episodio depresivo leve o moderado. Se estima que más de dos tercios de las personas que cometen suicidio y las que intentan suicidarse. TABLA Nº 19: Criterios para diagnóstico de Trastorno Bipolar. episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos Criterios diagnósticos para Trastorno Bipolar. puesto que son el grupo que hace mayores intentos de suicidio. Ha existido al menos otro episodio afectivo en el pasado que cumplía los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco o de episodio de trastorno del humor mixto. que es indispensable detectar tanto la agresividad e impulsividad como los intentos de suicidio en personas con depresión. episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos A. B. mostró que las personas con depresión son altamente vulnerables a la conducta suicida. episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos A. El episodio actual cumple los criterios de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. o trastorno del humor mixto. El episodio actual cumple los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. eran o son portadoras de una enfermedad mental. o trastorno del humor mixto. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 31 . bien comprobado. B.

Desesperanza. verbalizaciones suicidas. Perdida reciente de personas significativas. Un ejemplo de ello sería que la persona hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej. Se refieren a la forma cómo la persona ha pensado quitarse la vida (mecanismo. el que eleva en 40 veces la posibilidad de morir por un acto suicida. ocultamiento o negación del intento). salto desde altura). elaboración y las consecuencias que tienen en el psiquismo del consultante. 2. Problemas económicos y laborales. búsqueda de la muerte. Es el grado en que el consultante pretende llevar a cabo sus ideas. con qué medio. Comorbilidad con el Eje II.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresión. Antecedentes de suicidio en la familia. Antecedentes de intentos de suicidios anteriores. dejaría nota de despedida o no. pérdida de soporte o apoyo social. búsqueda de aislamiento o soledad. Ideación suicida. tomaría previsiones para no ser “salvado” o para sí serlo). cómo va concretizando la intención. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: 1. sobre el modo cómo el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas. tal como se muestra en la tabla Nº 21. Problemas de estrés o acontecimientos vitales. Dependiendo de sus características. planificación del acto suicida. Problemas maritales. vivir sólo/a.: hacer un testamento). la ideación suicida tiene distintos grados de riesgo. gas o venenos. Aislamiento social. Alta intención suicida (premeditación. hora. Es importante determinar si existen: Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (esporádicas o persistentes). Comorbilidad con enfermedad médica de carácter crónico. lugar. La evaluación del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado mental. uso de arma de fuego. Impulsividad. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas. donde lo conseguiría. TABLA Nº 20: Factores de Riesgo de Suicidio en Personas con Depresión Factores de Riesgo para Suicidio Ansiedad severa. Planes suicidas. Intención suicida. Presencia de método de elevada letalidad (intento de ahorcamiento. 32 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Se debe preguntar abierta y explícitamente. Es importante señalar que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la población general. Anhedonia.

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TABLA Nº 21: Clasificación de las Ideaciones Suicidas(*)
Riesgo Leve Moderado Grave Conducta sólo ganas de morir. ganas de morir con esbozo de planificación. decisión de morir, con planificación exhaustiva para su concreción, con método.

(*)Robledo Hoecker, Paz. XL Curso de Post Grado, “Actualidades en Pediatría”, “I Encuentro de Ex – Becarios Hospital Luis Calvo Mackenna”, Santiago , 2007

Como parte de la estrategia SUPRE, la OMS elaboró una serie de recomendaciones para la prevención y detección del riesgo suicida. Entre ellas, se encuentran las recomendaciones para médicos generalistas 72 . En la Tabla 22 se presentan las recomendaciones para evaluar el riesgo suicida y las conductas a seguir en cada caso. TABLA Nº 22: Evaluación del Riesgo de Suicidio en personas con Depresión: identificación, valoración y plan de acción. (*)
Riesgo Suicidia 0 1 2 Síntomas No hay peligro. Perturbado emocionalmente. Vagas ideas de muerte. Indagar sobre pensamientos suicidas. Indagar sobre pensamientos suicidas. Evaluación Escuchar con empatía. Escuchar con empatía. Explorar posibilidades de ejecución del plan. Identificar y contactar red social de apoyo de la persona. Explorar posibilidades de ejecución del plan. Identificar y contactar red social de apoyo de la persona. Derivar a especialidad psiquiátrica mediante referencia asistida (contacto directo con equipo de especialidad). Hospitalizar. Acción

3

Vagos pensamientos de suicidio.

Valorar el intento (plan y método).

4

Ideación suicida de riesgo leve o Valorar el intento (plan y moderado y episodio depresivo método). leve o moderado.

5

Ideación suicida de riesgo moderado y episodio depresivo grave; o ideación suicida de riesgo grave y episodio depresivo leve o moderado.

Valorar el intento (plan y método).

6

Permanecer con el Ideación suicida de riesgo grave paciente (para prevenir su y episodio depresivo grave. acceso a los medios).

(*) Adaptación de la tabla: “Resumen de los pasos en la prevención del suicidio”, en Prevención del Suicidio. Un Instrumento Para Médicos Generalistas, WHO/MNH/MBD/00.1, Ginebra, 2000.

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IV. Depresión Refractaria Se considera que una persona tiene una depresión refractaria o resistente a tratamiento, cuando no ha presentado una disminución importante en la intensidad de sus síntomas depresivos, a pesar de que se ha cumplido con una de las siguientes condiciones con buena adherencia: Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno73, además de consejería individual e intervención psicosocial grupal por un mínimo de 4 sesiones cada una. Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mínimo de 8 sesiones. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación:
Evaluación diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico generales o de familia para diagnóstico de los distintos tipos de Trastornos Depresivos. Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los Trastornos Depresivos. Evaluación y diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica. Diagnóstico diferencial: Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales. Solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes según criterio médico. Derivación a equipo especializado: Derivar a equipo especializado a las personas que presenten los siguientes diagnósticos: episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo actual en trastorno bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria.

3C B B

B

C

A

3.3 Tratamiento
Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Cómo se trata la depresión? ¿Qué intervenciones psicosociales son efectivas para el tratamiento de la depresión? ¿Qué tipo de psicoterapia resulta más efectiva para el tratamiento de personas con depresión? ¿Qué fármacos se utilizan en el tratamiento de la depresión? ¿Cómo tratar los diferentes tipos de depresión? ¿Qué factores de género deben ser considerados en el tratamiento de la depresión?

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¿Qué grado de riesgo representa para el feto el uso de fármacos para el tratamiento de la depresión durante el embarazo? ¿Debe suspenderse la lactancia en madres con depresión posparto que requieren antidepresivos? ¿Por qué es importante detectar, diagnosticar, tratar y seguir a las mujeres con depresión posparto? ¿Qué consideraciones especiales se debe tener en el tratamiento de episodios depresivos en adolescentes y en adultos mayores? Síntesis de evidencia 1. Consideraciones generales Objetivos y componentes del Programa de Tratamiento: El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos: Reducir y/o eliminar los signos y síntomas del trastorno. Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premórbido. Minimizar las posibilidades de recaídas. Para alcanzar estos objetivos, la evaluación diagnóstica deberá ser amplia e integral, de modo de incluir la salud física, las manifestaciones fisiológicas, emocionales y conductuales de la depresión, los antecedentes personales y familiares y la situación de vida actual. El tratamiento de la depresión debe desarrollarse en el contexto de una adecuada y habitualmente prolongada relación entre el equipo tratante y el consultante, de modo de establecer una alianza terapéutica74. El tratamiento de la depresión organizado en planes estructurados de atención para las personas con depresión, tiene mejores resultados en términos de disminución de la sintomatología, que los tratamientos no estructurados75. En la experiencia desarrollada por el Programa Nacional de la Depresión, la consultoría de salud mental ha demostrado ser una de las intervenciones más costo efectiva para el diagnóstico y tratamiento de personas con depresión. La consultoría es un encuentro de trabajo programado, regular y continuo, que reúne al equipo de salud general con el equipo de especialidad, con los objetivos de: aumentar la capacidad resolutiva del equipo de salud general. articular la atención en red, asegurando continuidad e integralidad de la atención. La intensidad y duración del tratamiento deben estar determinadas por la severidad de la depresión y ajustada según la respuesta de la persona en tratamiento. El modelo de atención basado en el equipo de salud general y por niveles escalonados (“stepped care”, Anexo Nº 6), aplicado en Inglaterra y en otros países anglosajones, constituye un modelo de tratamiento de la depresión similar al propuesto en esta Guía76.
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En este modelo, la comorbilidad es tratada conjuntamente lo que facilita la remisión de los síntomas depresivos77. La insuficiente participación o cumplimiento del tratamiento, así como el abandono del mismo por parte de la persona en tratamiento, son factores críticos que pueden impedir el éxito de la intervención terapéutica, razón por la cual es necesario implementar intervenciones que aseguren la adherencia. Al respecto, la evaluación del Programa Nacional de Depresión en Chile, mostró que entre las mujeres consultantes en el Programa los siguientes factores se asociaron a una mayor probabilidad de abandono: Precaria condición socio – económica. Sobrecarga de demandas y tareas domésticas que limitan la posibilidad de acudir a los controles. Baja participación en organizaciones sociales, lo que incidiría en el nivel de habilidades sociales para las relaciones con grupos e instituciones. Cuadro clínico de baja intensidad (medido a través del Inventario de Depresión de Beck). La exposición a condiciones de mayor estrés en diversas etapas del ciclo vital (situaciones de abuso sexual, violencia y otras). Entre las estrategias para mejorar adherencia y disminuir abandono se consideran las siguientes: Programas de psicoeducación para la persona y su familia, con esquemas flexibles para quienes no puedan o no quieran asistir a actividades grupales. Seguimiento y controles telefónicos. Visitas en el domicilio. Grupos de autoayuda, que pudiesen ser organizados por monitoras que han sufrido o padecen la enfermedad, manteniendo el apoyo de un profesional del equipo tratante. Contar con material impreso para entregar a las personas en tratamiento y su familia. Integración a los controles de un familiar u otro significante afectivo. Identificación y abordaje de factores de vulnerabilidad a la depresión, diferenciados por género (violencia de género, entorno laboral amenazante, sobrecarga de trabajo, multiplicidad de roles, entre otros). La educación y entrega de información con respecto a los trastornos depresivos es un componente central del tratamiento. Independientemente de la metodología empleada, la persona en tratamiento y su familia debe recibir educación e información en los siguientes aspectos: En qué consiste la depresión, características de la enfermedad, sintomatología, tratamientos disponibles, pronóstico.

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Esto permite generar expectativas adecuadas en la persona con depresión, a la vez que le posibilita identificar los cambios en sus estados emocionales y cuándo debe solicitar ayuda por eso. El tiempo mínimo que debe tomar los medicamentos, tanto en la fase inicial de instalación del fármaco, como en la fase de mantención posterior a la remisión de los síntomas, con la finalidad de asegurar el resultado y evitar una recaída. Los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico, reconocerlos, cuándo consultar si se presentan, cómo manejarlos. cómo

Es conveniente repetir e insistir en algunos de estos contenidos a lo largo del curso del tratamiento, adecuándolos a las características de la persona y de su contexto. El conjunto de intervenciones descritas para el tratamiento de personas con depresión leve o con distimia debe organizarse en un programa estructurado de tratamiento individual, que incluya evaluaciones periódicas (al menos cada tres semanas), de la evolución de los síntomas y del cuadro en general. Se debe estar alerta al dinamismo que presentan los trastornos depresivos, especialmente en relación con su gravedad, de modo de adaptar el tratamiento según la evolución de la enfermedad y las preferencias de la persona en tratamiento. Equidad de Género Tanto los determinantes sociales como los factores biológicos determinan diferencias en las experiencias y necesidades de mujeres y hombres: En el ámbito de la salud, las respuestas a unas y otros podrán ser muy distintas. El tratamiento de la depresión, deberá cautelar la aplicación de un enfoque de género, sensible a esas diferentes necesidades. En todo caso, el tratamiento de la depresión en las mujeres, debe considerar siempre intervenciones tendientes a apoyar a la mujer para lograr: Suficiente autonomía para controlar de algún modo la respuesta a los sucesos graves. Acceso a recursos materiales que permitan tener opciones entre las que elegir en el momento de enfrentarse a sucesos graves. Apoyo psicológico por parte de familiares, amigos e incluso profesionales de la salud. Incremento del control sobre los determinantes de su salud mental y particularmente sobre la eliminación de cualquier situación que implique desvalorización y discriminación. Involucramiento en la toma de decisiones, no sólo relacionadas con la salud y los tratamientos, sino también con situaciones que afectan su vida y su salud en forma más amplia. En muchos casos, la aparición de síntomas depresivos está asociada a situaciones negativas de la vida cotidiana que causa aflicción o estrés. Especial asociación se ha detectado en mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar. En estos casos, para lograr efectividad en el tratamiento, las intervenciones deben considerar estas situaciones de vida.
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cuando aparece. Las personas con depresión que presentan síntomas depresivos de baja intensidad y que mantienen sus actividades sociales y laborales. aunque aún el número de estudios controlados es bajo79. La evidencia respecto de la efectividad de las intervenciones psicosociales que puede realizar el médico general. el soporte y apoyo social reduce el riesgo de aparición de un trastorno depresivo y. la creación y apoyo a grupos de autoayuda e incentivar la incorporación a ellos de las personas en tratamiento. un determinado foco u objetivo. el tratamiento más efectivo es la atención clínica de apoyo. que contempla la atención clínica de apoyo y de control. monitoreo del grado y dificultades que encuentra la readecuación a la vida normal. Intervenciones psicosociales Intervenciones psicosociales de orientación cognitiva conductual y conductual u orientada a la resolución de problemas incluida la consejería. elementos de psicoeducación. las evaluaciones periódicas permitirán definir la necesidad y oportunidad de complementarlas con un tratamiento farmacológico. El tratamiento de personas con depresión leve y/o con distimia. d) Programa Estructurado de Actividad Física. de sus antecedentes de vida o de salud. complementada con psicoeducación y con herramientas de resolución de problemas o por consejería de apoyo 78 . 83. entre otros81. c) Psicoeducación. el consentimiento respecto de las indicaciones. 38 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresión leve. en general responderán positivamente al tratamiento sólo con intervenciones psicosociales individuales o grupales. En todo caso. a) Consejería Constituye una forma de intervención psicosocial dirigida a una persona individual. parece ser elevada. b) Intervención psicosocial grupal. A la inversa. b) Intervención psicosocial grupal Las intervenciones psicosociales de grupo para personas con trastornos depresivos han mostrado su utilidad en diversos estudios no controlados82. retroalimentación sobre la atribución que el consultante hace a determinados factores de su entorno de vida. incluirá los siguientes componentes: a) Consejería. Lo anterior fundamenta la necesidad de incluir dentro de las estrategias de intervención. Tratamiento del episodio depresivo leve y de la distimia (Flujograma Nº 1) Apoyo clínico y psicoeducación En depresiones leves. Los resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de antidepresivos80.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 2. e) Grupos de autoayuda. es su escasa participación y apoyo social. disminuye sus efectos negativos. Grupos de autoayuda Una dificultad importante y frecuente que presentan las personas con depresión.

también en sus efectos en el manejo de la depresión86. d) Programas de actividad física. las personas con depresión recuperan de esa experiencia la posibilidad de considerar lo propio como valioso para sí mismas y para otros. Sus objetivos son: promover su compromiso con el cuidado de la salud. ha mostrado ser de utilidad diferencial según capacidad lectora. pensamientos y conductas que afligen a las personas con depresión. Los efectos del ejercicio en la salud mental se recomiendan desde la antigüedad y han sido investigados desde hace décadas. La toma de conciencia de la similitud de situaciones y problemas con otras personas. Una experiencia vital dolorosa y crítica es el denominador común entre los participantes. En el contexto del tratamiento de personas con depresión leve o con distimia. reduce la angustia y la incertidumbre. reduciendo el temor a ser muy diferente o singular. las emociones y pensamientos que perturban o desbordan a las personas que sufren un trastorno depresivo. utilizado en el Programa Nacional de Depresión. aunque la adherencia a los grupos de las personas en tratamiento fue muy variable. La información y enseñanza sobre lo que les sucede en la realidad y en el espacio cognitivo. Complementariamente. El mecanismo subyacente a estos efectos positivos parece ser que la práctica regular de ejercicios físicos en el mundo desarrollado. Promueve procesos que sirven para abordar el contexto en crisis. - - - - c) Psicoeducación Consiste en un proceso a través del cual el individuo. discos y videos. destaca los aspectos terapéuticos más relevantes de esta intervención: Se socializan en un contexto de contención (grupo pequeño). guías. promueve un mejor contacto con la realidad objetiva y subjetiva. promover la búsqueda de comportamientos saludables y promover su protagonismo en el proceso de salud85.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión En Chile. sentimientos. nivel educacional. la familia y la comunidad se informan y educan acerca de un problema de salud mental. les brinda seguridad. así como la ruptura de una situación de aislamiento social. Ayuda a quienes tienen un ánimo abatido y pesimista a establecer estrategias conjuntas de mejoría sintomática y resolución de problemas. internet). la literatura de autoayuda (folletos. lo que les permite convertirse en protagonistas del proceso de salud. El Manual de Intervención Grupal 84 . etc. se incorporaron como una de las intervenciones del Programa Nacional de Depresión en Atención Primaria mostrando buenos resultados. El reconocimiento y aclaración de los síntomas. calidad de los textos. es considerado una virtud y Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 39 . libros. Con frecuencia la participación en el grupo fortalece la autoestima. podrá realizarse en cada una de las actividades individuales y grupales señaladas anteriormente.

de 3 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una por 10 a 12 semanas. el ejercicio puede actuar como una distracción de los pensamientos negativos. Por otra parte. frecuencia de ejercicios físicos89. se utilizan de preferencia. pero estadísticamente significativa mejoría en 6 de 17 estudios (7442 pacientes adultos). Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los diferentes fármacos antidepresivos. Este programa de ejercicios físicos puede ser realizado individualmente o en grupo e incluye ejercicios aeróbicos y anaeróbicos. Tratamiento del episodio depresivo moderado (Flujograma Nº 2) De acuerdo al modelo de atención por niveles escalonados. el tratamiento de personas con trastornos depresivos de intensidad moderada. El ejercicio recomendado para el tratamiento de la depresión debe tener una estructura caracterizada por la frecuencia. Diarios (*)Recomendaciones del Grupo de Expertos participante en la elaboración de esta Guía. manejo cognitivo de síntomas. 40 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . No se encontraron diferencias significativas con grupos guiados por profesionales88. aunque sin formación profesional. la intensidad y la duración de la actividad física. 3. e) Grupos de Autoayuda Grupos de autoayuda guiados por voluntarios capacitados. se encontró una pequeña. los autores señalan que programas de educación para el autocuidado guiados por no profesionales pueden llevar a mejorías en autoeficacia. De este modo. En conclusión. Diarios 50 a 100 mgs diarios 75 a 225 mgs. En un revisión de estudios con grupo control y distribución aleatoria que comparan diversos efectos en personas con enfermedades crónicas tratadas con grupos de auto cuidado y educación guiados por no profesionales vs sin intervención y programas guiados por clínicos. además de los probables efectos fisiológicos tales como cambios en los niveles de endorfinas y monoaminas87. lo que se indica es un programa de ejercicio físico estructurado y supervisado. 92. incluye los cuatro tipos de intervenciones descritos para el episodio depresivo leve y además agrega el uso de medicamentos antidepresivos. 91. han mostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de los síntomas depresivos. TABLA Nº 23: Antidepresivos recomendados para el tratamiento por médicos generales o médicos de familia(*) Fármaco Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Dosis recomendada 20 a 60 mgs. los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) por su mejor perfil de efectos colaterales90. autopercepción de salud.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión su realización puede generar en el afectado por depresión un sentimiento de autovaloración y recibirá retroalimentación positiva de otras personas.

comparado con quienes permanecen en lista de espera. se requieren 2 a 4 semanas para una mejoría manifiesta. será necesario indicar benzodiazepinas. frente a personas con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño persistentes. incluye tanto las intervenciones descritas para la depresión leve como los antidepresivos descritos para el tratamiento de la depresión moderada. muestra ventajas significativas en cuanto a alcanzar remisión del cuadro. (Flujograma Nº 4) El mayor peso de las evidencias disponibles en el tratamiento de personas con depresión refractaria. El programa integral de tratamiento individual debe incluir evaluaciones periódicas y programadas de la evolución de la enfermedad. No se han encontrado diferencias significativas al añadir TCC al tratamiento con antidepresivos. los equipos especializados deben desarrollar todas sus habilidades psicosociales para la adecuada evaluación integral de estas personas Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 41 . En tales casos. La TIP muestra resultados mejores en comparación con placebo o tratamiento habitual con antidepresivos por médico general. viene de las intervenciones biológicas (medicamentos y terapia electroconvulsiva). algunos síntomas pueden mejorar desde la primera semana. excepto en personas con depresiones de mayor grado de severidad95. Una vez iniciado el tratamiento con antidepresivos. muestra mejores resultados en lograr remisión al final del tratamiento96. La TCC muestra fuerte evidencia de mayor efectividad en reducir los síntomas depresivos. será suficiente para atenuar o suprimir los frecuentes síntomas de angustia que se observan como parte del cuadro clínico de los trastornos depresivos.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Se recomienda no utilizar antidepresivos tricíclicos en el tratamiento realizado por médicos no especialistas. Sin embargo. Los datos más consistentes respecto de la efectividad de psicoterapias en trastornos depresivos. 4. 5. meditación-relajación). TIP más antidepresivos. Tratamiento del episodio depresivo grave (Flujograma Nº 3) El tratamiento de las personas con episodios depresivos de intensidad grave. se debe evaluar los riesgos de contribuir a generar una habituación o dependencia con el uso a largo plazo94. por su mayor riesgo de reacciones adversas (Ver Tabla Nº 26) y las complicaciones graves en caso de sobredosis93. por lo que se prescriben. pero en la mayor parte de las personas. El tratamiento combinado. Los antidepresivos tienen un efecto ansiolítico que por sí solos. por períodos de 3 a 6 semanas. El programa de tratamiento debe considerar un tiempo promedio estimado de 9 meses o mantenerse al menos por 6 meses a partir de la remisión total de los síntomas. En un comienzo se recomienda evaluaciones cada 3 semanas. de preferencia. cuando se compara la TCC de grupo con otros enfoques grupales (gestáltico. y además se debe agregar psicoterapia. Sin embargo. se relacionan con las terapias cognitivo-conductual (TCC) e interpersonal (TIP). para luego distanciar los intervalos según evolución. Tratamiento de la depresión refractaria. apoyo mutuo. Así mismo.

6. mayor riesgo. se podrían considerar los antidepresivos tricíclicos. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: a) Presencia de método de elevada letalidad (intento de ahorcamiento. Combinación de dos antidepresivos y potenciación con antipsicóticos atípicos: algunos ensayos clínicos han mostrado efectividad de estas estrategias en personas con depresiones refractarias. gas o venenos. Tratamiento Electroconvulsivante: Se utiliza en adultos y adolescentes con depresión severa y refractaria a otras formas de tratamiento. ocultamiento o negación del intento). familiares.100.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión y para la implementación de un plan terapéutico individual que contemplen las dimensiones psicológicas. salto desde altura). Potenciación con Hormona Tiroidea: La liotironina o triyodotironina. La ideación suicida debe pesquisarse precozmente en los trastornos depresivos y un objetivo principal es disminuir la potencialidad suicida.2 mmol/ltr97.102. b) Alta intención suicida (premeditación. el que eleva en 40 veces la posibilidad de morir por un acto suicida. la persona afectada debe recibir tratamiento para el tipo de depresión de acuerdo al algoritmo correspondiente103. educacionales. Potenciación con Litio: Se recomienda como terapia coadyuvante en los trastornos depresivos que no responden a tratamiento con antidepresivos. En los cuadros de intensidad moderada es posible el tratamiento en régimen ambulatorio. 42 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . La levotiroxina no parece tener el mismo efecto. Niveles plasmáticos entre 0. búsqueda de la muerte.8 a 1. el intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresión. las estrategias biológicas que se deben considerar en estos casos son: Optimizar dosis de antidepresivos: Utilizando las dosis más altas que tolere la persona y que contribuyan al alivio sintomático. Está especialmente indicado cuando las condiciones del paciente configuran un riesgo vital para sí mismo o para terceros. Cambio a un antidepresivo diferente. según Norma Técnica del Ministerio de Salud101. La hospitalización es una medida terapéutica útil cuando la ideación suicida se asocia con factores de riesgo (ver Tabla Nº 24). De todos. No se ha demostrado utilidad en adolescentes99. Tratamiento de la depresión con alto riesgo de suicidio (Flujograma Nº 5) En una persona que manifiesta ideación suicida es importante valorar el grado de permanencia de la idea por sobre la frecuencia. búsqueda de aislamiento o soledad. De acuerdo al flujograma.98. A mayor persistencia. ha probado que cuando se combina con antidepresivos mejora aquellas personas que no tienen un hipotiroidismo. ya que en algunas personas pueden tener menos efectos colaterales y adecuada respuesta terapéutica. uso de arma de fuego. laborales y comunitarias. En este caso además de los ISRS. NA y duales. controlando al usuario frecuentemente. Independientemente del lugar donde se realiza el manejo.

Finalmente frente a la no respuesta a las medidas anteriores está indicado el uso de terapia electroconvulsivante.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 24: Criterios para hospitalización de personas con alto riesgo suicida Indicaciones de hospitalización . pacto suicida. En el caso de que la persona presente un episodio depresivo bipolar con psicosis. Tratamiento de la depresión con psicosis (Flujograma Nº 7) En ensayos controlados. risperidona)114. se recomienda iniciar tratamiento con estabilizador del ánimo cuando se diagnostica por primera vez y optimizar las dosis del estabilizador del ánimo de acuerdo a respuesta clínica.112. Se propone iniciar con el uso de ISRS por el menor riesgo de cambio rápido a manía. Este medicamento es efectivo en el tratamiento de episodios depresivos de los Trastornos Bipolares106.109. Cuando no existe una respuesta adecuada se sugiere agregar un segundo estabilizador del ánimo. . .Motivación altruista. . 107. . . Tratamiento del episodio depresivo en un trastorno afectivo bipolar (Flujograma Nº 6) Para el tratamiento de personas con depresión bipolar. además deberá indicarse un antidepresivo.Rechazo de ayuda. 8.Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve.Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilización de método violento (ahorcamiento.Ideación suicida post intento.113 como con los atípicos (olanzapina. Si la respuesta es negativa puede cambiarse el antidepresivo a otros con mecanismo de acción diferente. 7.Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica.Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge.Elevada intención suicida. . se recomienda iniciar tratamiento con un antipsicótico. Si no se obtiene respuesta. perfenazina)110. con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida. La efectividad se ha visto tanto con los antipsicóticos tradicionales (haloperidol. etc).Escasa red de apoyo psicosocial. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 43 . Si a pesar de estas medidas la persona continúa sin mejoría.111. se ha mostrado la efectividad del uso de fármacos antidepresivos y antipsicóticos en el tratamiento de la depresión con psicosis (tanto cuando los síntomas psicóticos son congruentes con el estado de ánimo como cuando no lo son).105. . .Uso de más de un método simultáneamente. se sugiere agregar hormona tiroidea y antipsicóticos atípicos de manera secuencial. . arma de fuego. Lamotrigina: No existen evidencias de efectividad como coadyuvante del tratamiento de los episodios depresivos monopolares104. Acido Valproico: El uso de este fármaco es recomendado para el tratamiento de las depresiones bipolares108.

aumento de peso. inquietud. galactorrea. disfunción sexual. hiperandrogenismo. hipertensión arterial leve. rigidez. palpitaciones. trastornos de acomodación. apatía. insomnio. náuseas. malformaciones del tubo neural. rash cutáneo. hiperprolactinemia. cefalea. insomnio. constipación. midriasis. apatía. hiponatremia. rigidez. Cefalea. acatisia. acné. hipotiroidismo. malformaciones del tubo neural. calofríos.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión En el caso de personas que presenten un cuadro depresivo con síntomas psicóticos. dependiendo de la presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o médicos y la presencia de ideación o intento suicida. retención urinaria. aumento de peso. rigidez. crisis de pánico. taquicardia. fatiga. temblor. alteraciones hematológicas. discinesia tardía. sedación. alteraciones de memoria. sialorrea. aumento de peso. vómitos. cefalea. Sedación. somnolencia. náuseas. Hiperactividad. impotencia. alteraciones de la eyaculación. somnolencia. La terapia electroconvulsivante ha mostrado efectividad sola o en combinación con antipsicóticos. mareos. somnolecia. temblor. náuseas. náuseas. miosis. psoriasis. erupción cutánea. Sedación. Cefalea. debe considerarse la posibilidad de hospitalización de manera más precoz. náuseas. bradicardia. mareos. ovario poliquistico. inquietud. polidipsia. temblor. sequedad de la boca. convulsiones. temblor. agitación. Inquietud. anhidrosis. Su uso se reserva para los casos que no tienen una buena respuesta clínica a la combinación de antidepresivos y antipsicóticos. sindrome neuroléptico maligno. teratogenicidad. insomnio. caída de cabello. hipotensión ortostática. sudoración. 20 – 80 20 – 50 50 – 200 Cefalea. resistencia a insulina. hiperlipidemias. diarrea. TABLA Nº 25: Dosis y Efectos Adversos de Fármacos para el Tratamiento de la Depresión Fármacos Dosis (mg/día) Efectos Adversos ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Amitriptilina Imipramina ISRS Fluoxetina Paroxetina Sertralina OTROS Litio Venlafaxina Bupropion Ácido Valproico Carbamazepina Lamotrigina Risperidona Haloperidol 300 – 1200 75 – 375 150 – 450 500 – 1500 200 – 1600 50 – 500 2–6 2 – 20 Poliuria. 25 – 300 25 – 300 Sequedad de boca. Náuseas. disminución líbido. diarrea. insomnio. rash cutáneo. ansiedad. 44 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . vómitos.

vómitos. vómitos Visión borrosa Temblores Hiperreflexia Convulsiones Delirio Estupor Intoxicación severa (LITEMIA > 2.0 . Intoxicación moderada (LITEMIA 2.2-2.5 Meq/l) Convulsiones Insuficiencia renal Oliguria Coma Muerte.0 Meq/l) Dolor abdominal Sequedad de boca Ataxia Temblor Disartria Letargia Debilidad muscular Náuseas.5 Meq/l) Náuseas. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 45 .2.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 26: Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricíclicos Relativas Hipertrofia de próstata Cardiopatía y arritmias Glaucoma Epilepsia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Absolutas Embarazo primer trimestre Lactancia Toxicidad en sobredosis Retención urinaria Infarto agudo miocardio Estenosis pilórica TABLA Nº 27: Síntomas del Síndrome de Interrupción de ISRS Síntomas físicos Mialgias Fatiga Calofríos Mareos Parestesias (sensación de descarga eléctrica) Síntomas psicológicos Irritabilidad Ansiedad Agitación Labilidad emocional Hiperactividad Despersonalización Enlentecimiento TABLA Nº 28: Síntomas de Intoxicación por Litio Intoxicación leve (LITEMIA 1.

malestar general . Los principales factores de riesgo que producen vulnerabilidad son: Aislamiento social: es decir. determina en gran medida su estado de salud mental e influye poderosamente en su probabilidad de sufrir un trastorno del ánimo. tienen poca oportunidad de contar con una red de personas que la apoyen emocionalmente.rash facial con edema . que la mujer no tenga una red de personas que la apoyen emocionalmente. aunque el marido o compañero esté presente en la casa.adenopatía cervical d) Frente al rush suspender Lamotrigina Consideraciones Especiales Para el Tratamiento de Mujeres con Depresión durante la Gestación o el Posparto. está separada o es viuda. Conflictos emocionales. durante la gestación y el posparto la mujer está más sensible a enfrentar la carga emocional de conflictos tanto de pareja como con la familia de origen. Los estudios epidemiológicos indican que los factores psicosociales desempeñan un rol fundamental en el desencadenamiento de la depresión posparto. etc.fiebre.aumentar 25 mg por semana . boca y ojos ("arena en los ojos") .inicio 25 mg día primera semana . es madre soltera. hay que tener presente que éstos pueden reactivarse durante el proceso de convertirse en madre. 46 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Otra situación que se produce es que la mujer no tiene un compañero. Cuando existen antecedentes de conflictos emocionales o malas relaciones con los padres en el pasado.rash difuso y confluente . muchas veces la mujer no puede hablar con él acerca de cómo se siente o éste le dice simplemente “que no piense en esas cosas” o “que trate de sentirse mejor”. abrumada.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TABLA Nº 29: Manejo Preventivo para Evitar Rush Cutáneo por Lamotrigina Recomendaciones para Prevenir el Rush Cutáneo a) Dosificación Gradual: .irritación labios. b) Evitar combinación con ácido valproico c) Signos de lesión cutánea en desarrollo : . Esto quiere decir que el contexto o la situación real que viva la mujer gestante o que acaba de dar a luz. en situación de inmigrantes. Mujeres que viven lejos o se han distanciado de su familia de origen. Muchos hombres no están acostumbrados a hablar de sentimientos y no saben cómo responder cuando su compañera habla de sentirse triste. Cuando la mujer debe enfrentarse a tal transición y en su historia infantil no ha experimentado la sensación de haber sido cuidada y querida. tiene dudas sobre cómo cuidar al bebé o dice que “tiene miedo al futuro”. puede tener mayores dificultades para asumir este nuevo papel en su vida.completar 200 (300 mg) día. Falta de apoyo emocional. porque ha sido abandonada.

como en lo emocional. sino también a su hijo o hija. tienen mayores problemas conductuales a largo plazo y obtienen baja puntuación en evaluaciones de funciones cognitivas. Ambiente de vida con alto nivel de estrés. requiere la satisfacción de múltiples cuidados y representan una demanda de atención que puede abrumar a la madre. donde haya pocas oportunidades de recreación o encuentro social. Un 44% de las mujeres que trabajan en nuestro país realiza los quehaceres del hogar. en comparación con niños cuyas madres no han sufrido depresión. estudios recientes han mostrado una relación entre depresión y partos de pretérmino. Una madre deprimida no cuenta con la capacidad o sensibilidad necesaria para entender las señales del hijo o hija. de responder ante ellas de forma suficientemente buena y rápida y de tolerar las exigencias del cuidado intenso de un recién nacido. esto puede involucrar haber perdido a uno de sus padres o haber perdido contacto con alguno de ellos por abandono. vivir en un barrio inseguro. puesto que no sólo afectan la salud de la madre. entre otros contribuyentes cabe señalar el hipotiroidismo transitorio. tanto en lo físico. Sobrecarga de roles. Además. y otros117. luz. Atender otros hijos/hijas menores de 6 años en su hogar. presente en un 5 % de las mujeres en el período post parto. separación o internación. La depresión y la ansiedad pueden deteriorar la capacidad de la mujer de interactuar apropiadamente con el niño que depende de ella. recién nacidos con pesos inferiores. este tipo de experiencias predispone a la mujer a desarrollar depresión en la edad adulta. agua. Antecedentes de episodios ansioso depresivos anteriores116. Algunos estudios han reportado que hijos de mujeres con depresión posparto no tratada. se ha asociado a conductas pobres de autocuidado que son fundamentales para el óptimo desarrollo del feto. Alrededor del 15 a 20% de mujeres han sido objeto de alguna forma de abuso sexual antes de alcanzar la edad adulta. La depresión durante el embarazo. con circunferencias craneales más pequeñas y puntajes APGAR más bajos. Los niños y Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 47 . pudiendo causar en los hijos alteraciones psicológicas en el corto y largo plazo118. el descenso de los niveles de progesterona y estrógenos. existen evidencias que señalan que la depresión posparto es responsable de trastornos de la interacción madre-recién nacido. la cual puede terminar en daño o muerte del recién nacido. que la mujer tenga antecedentes de haber sufrido pérdidas de figuras importantes antes de los 10 años de edad. dificultades económicas apremiantes (deudas en servicios esenciales. etc. en comparación con el 6% de los hombres115 y las cifras de mujeres jefes de hogar están en aumento. Maltrato físico.). Es sabido que la salud mental de la madre influye en la calidad de las experiencias de las interacciones tempranas de sus hijos o hijas. emocional o sexual en la infancia. falta de acceso a servicios esenciales como cuidados médicos. la depresión post parto se puede asociar con condiciones tan graves como la psicosis posparto. Existe evidencia empírica reciente que sugiere que la depresión postparto también se asocia a una mayor sensibilidad biológica a los cambios hormonales propios del puerperio. Es particularmente importante diagnosticar y tratar los trastornos del ánimo posparto.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Duelos o pérdidas tempranas.

el deterioro de las interacciones entre madres deprimidas y sus hijos o hijas puede tener consecuencias desfavorables en el desarrollo emocional y cognitivo del bebé119. como el disgusto o la alegría. con un total de 7. encontró que a las 12 semanas post parto. entregado por una voluntaria reclutada 48 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Del mismo modo. Niño o niña se muestra pasivo(a) o poco estimulado. En los controles de salud de la mujer embarazada se puede pesquisar depresión utilizando el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ12). Cuando una mujer ya ha tenido un episodio de depresión mayor posparto. el 14% de las mujeres intervenidas y el 25% de las mujeres en el grupo control. 15 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. lo que influye recíprocamente en el estado afectivo del mismo niño. Baja capacidad de la madre para regular los afectos del niño. lo que puede influir en que el niño/niña sea considerado como “difícil” o “llorón”. Aunque no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de intervención. Bajo nivel de expresiones positivas de afecto. sobre intervenciones psicológicas y psicosociales preventivas en los cuales la reducción del riesgo de depresión postparto fue un hallazgo primario o secundario.697 mujeres. Una madre con dificultades en regular o tolerar la expresión de afectos negativos o el llanto de su bebé puede tener interacciones de carácter negativas que vayan en aumento si no se interviene. los resultados mostraron una reducción de la frecuencia de depresión post parto en las mujeres intervenidas. La intervención consistió en un soporte proactivo individualizado entre pares (madre a madre). las intervenciones con componentes sólo posteriores al parto resultaron más beneficiosas que aquellas que incluían componentes durante el embarazo. CL (2005). Mientras que en las mujeres en el 2º y 6º meses posteriores al parto se debe aplicar la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo120. Además. en ambos. CL (2009). Las interacciones vinculares entre una madre con depresión posparto y su hijo están caracterizada por: Falta de responsividad ante las señales del niño. Niño o niña puede presentar conductas de evitación. publicados o no. presentaron puntajes superiores a 12 puntos en la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo. de todos los estudios randomizados. las intervenciones individuales se mostraron más efectivas que las intervenciones grupales122. En otro estudio randomizado controlado. Interacciones menos sensibles y vínculos de apego inseguros. Dennis.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión niñas pueden distinguir los diferentes estados anímicos de la madre. tiene un riesgo de aproximadamente 25% de recurrencia en el parto subsiguiente 121 . así. por lo tanto es importante completar la evaluación con preguntas tales como: ¿Alguna vez en su vida ha tenido problemas emocionales? ¿Ha recibido tratamiento por estos problemas? ¿Ha consultado alguna vez un psicólogo o psiquiatra? En la revisión sistemática realizada por Dennis. La única intervención que mostró un efecto preventivo claro fue el soporte post parto intensivo entregado por un profesional de la salud.

* Hasta ahora la Food and drug Administration (FDA) no ha aprobado oficialmente el uso de ningún psicofármaco durante el embarazo o la lactancia. tal como las que se describen en esta Guía para el tratamiento de personas con episodios depresivos leves. especialmente problemas del septum ventricular. incluso en el primer trimestre. representan una alternativa segura.08 (95% IC 1. los ISRS (salvo la paroxetina). Para el tratamiento de la depresión durante el embarazo.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión desde la comunidad y que hubiese tenido ella misma una depresión post parto y se haya recuperado.63)) y malformaciones congénitas cardíacas (OR 2. Estas voluntarias asistieron previamente a un curso de entrenamiento de 4 horas123. el beneficio potencial puede ser mayor que los riesgos) o X (Contraindicado en el embarazo). En el embarazo otra opción son las aminas secundarias. basado en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio*. desipramina y nortriptilina. Se ha recomendado el uso de antidepresivos en forma preventiva frente a un segundo embarazo en mujeres que presentaron depresión post parto. . es improbable que el embrión en desarrollo haya estado expuesto al fármaco porque la circulación úteroplacentaria aún no se ha formado.23)). fluoxetina y sertralina). Mientras sólo alrededor de veinte drogas son reconocidas como teratógenos en humanos.0-4. en los manuales de 1992 de la FDA aparecían alrededor de 140 drogas con una clasificación D (Evidencia positiva de riesgo).. constituyen una buena opción terapéutica y suelen preferirse durante la gestación. Además se han reportado un número creciente de casos de síndrome de privación neonatal de ISRS en niños cuyas madres los han ingerido en el tercer trimestre. Este estudio también sugirió que el uso de los otros ISRS estudiados (citalopram. Todos los psicotrópicos atraviesan la placenta. es recomendable intentar inicialmente con opciones terapéuticas no farmacológicas. Algunos autores han alertado sobre el hecho de que en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a embarazos deseados por seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA.2 (95% IC 1. Entre los antidepresivos. no se asocia a un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas126. versus 63% de las que no lo recibieron124. Estas últimas eran más comúnmente cardiovasculares. La paroxetina en el primer trimestre se asocia a un aumento de todo tipo de malformaciones congénitas (OR 2. Cuando se han usado medicamentos las dos primeras semanas de embarazo (el período que va desde la concepción hasta la primera menstruación ausente). Aún así.34-3. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 49 . Por este motivo sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (organogénesis)125. Wisner & Wheeler mostró una recurrencia de depresión post parto de 7% en las mujeres que recibieron tratamiento farmacológico preventivo. Tratamiento Farmacológico La decisión de usar o no psicofármacos durante el período grávido/puerperal debe ser siempre individualizada.

Se desaconsejan las benzodiazepinas tanto en el embarazo (contraindicación relativa).especialmente de curso crónico . la prevalencia de la Depresión en los Adultos Mayores (AM). Consideraciones Especiales para el Tratamiento de Adultos Mayores con Depresión∗ De acuerdo a los criterios diagnósticos más usados.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión No necesariamente se debe suspender la lactancia (también aquí los ISRS son una buena elección). lo que hace difícil para el adulto mayor reconocer el verdadero origen de sus síntomas. como en la lactancia. reinstalar el tratamiento después del primer trimestre. aunque en este último caso podrían usarse en dosis bajas. En los trastornos bipolares gravemente descompensados durante el primer trimestre. De ser posible. No deben usarse los hipnóticos (contraindicación absoluta). etc. Cambios externos: Los acontecimientos vitales de connotación negativa. Juan Jerez Navarrete. de pertenencia). así como la de un rol social reconocido. insatisfacción de necesidades básicas (fisiológicas. Factores de riesgo de Depresión en el Adulto Mayor Envejecimiento cerebral: Predispone a un déficit de los neurotransmisores por una disminución en su síntesis y al aumento de su degradación. determina una disminución en el número de los receptores de ellos. Agosto 2004 50 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Por ello frecuentemente los hallazgos clínicos no orientan al diagnóstico e incluso los Test pueden resultar negativos para problemas emocionales existentes. Cambios internos: El envejecimiento determina una mayor lentitud para adaptarse a los cambios. se debe preferir el carbonato de litio. especialmente en forma ocasional. pérdidas simbólicas y reales de seres y objetos significativos. como la viudez y la pérdida de otros seres queridos. al mismo tiempo que una mayor cautela y proceso de reflexión más largo para la toma decisiones. determinando una mayor vulnerabilidad a las agresiones del medio externo y/o una menor adaptabilidad a las diversas exigencias del entorno.y a uso de medicamentos. Los adultos mayores pueden llegar a enfrentar así situaciones de gravedad extrema. no obstante durante el envejecimiento los síntomas depresivos leves son más frecuentes y las formas de presentación pueden parecer muy diferentes. Dr. La depresión se puede presentar asociada a otras enfermedades . no es diferente a los otros grupos etarios. Por otra parte la pérdida neuronal. ∗ Extracto del documento MINSAL “Guía Clínica para el Tratamiento de la Depresión en el Adulto Mayor”. de afecto. de seguridad. se debe suspender gradualmente la medicación antes de intentar el embarazo y si es necesario. El envejecimiento disminuye la capacidad y resistencia individual interna.

En la esfera cognitiva. cerebro). de culpa. También es frecuente la alteración de las funciones. Trastornos endocrinos (hiper e hipotiroidismo. el pensamiento puede estar enlentecido y aparecer ideas de indignidad y minusvalía.Eficacia. Cimetidina y Ranitidina. Neurolépticos. más aún cuando está ausente una red de apoyo social efectivo. la función digestiva (estreñimiento). Digoxina. Antiparkinsonianos.e ideas suicidas. de la atención. Enfermedad cerebro vascular. hiperparatiroidismo. Analgésicos.Perfil de los efectos secundarios adversos. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 51 . Los cambios motivacionales giran alrededor de la incapacidad para actuar o por el deseo de escapar o evitar el entorno. de la concentración y de la memoria. . Antineoplásicos. tristeza o labilidad emocional.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión tener a cargo el cuidado de otro AM. Fármacos que se asocian a Depresión: Antihipertensivos. La Depresión puede también alterar el apetito con baja de peso. Enfermedades cardiovasculares. Para elegir el antidepresivo a utilizar se debe tener presente: Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivo por el paciente o familiares. el sueño (insomnio o somnolencia exagerada). Consideraciones para el tratamiento: El abordaje terapéutico de la Depresión en el Adulto Mayor se basa en el tratamiento farmacológico combinado con psicoterapia. luego de un año de seguimiento. La presencia de depresión leve o subclínica entre los adultos mayores consultantes a la atención primaria es elevada y hay estudios que muestran una tendencia a llegar a un nivel de mayor severidad.Interacción con otros medicamentos. de desamparo y de falta de sentido en la vida llegando a sentir que no tienen nada positivo que ofrecer . se debe prestar atención a los factores de riesgo manejables en la consulta de salud general127. Benzodiacepinas. Dolor crónico. páncreas. . Alcohol. Antiinflamatorios. Factores del psicofármaco. Cáncer (pulmón. Por tanto. la psicomotilidad (enlentecimiento de los movimientos) y sensación de fatiga frente al menor esfuerzo. Enfermedades frecuentemente asociadas a Depresión: Demencia. en cansancio excesivo o síntomas somáticos de difícil diagnóstico y de ansiedad o nerviosismo que puede llegar a la inquietud y agitación. que se expresa en apatía o indiferencia y en casos más graves en intentos suicidas. No es infrecuente que la Depresión se oculte en manifestaciones físicas exageradas. . pueden determinar aislamiento o soledad. diabetes). El adulto mayor con depresión no siempre presenta incapacidad de experimentar placer (anhedonia).Seguridad versus sobredosis. . Enfermedad de Parkinson.

manifestar labilidad del ánimo. 137. Sin embargo. síntomas. 130). muestra algunas diferencias atribuibles a las etapas del desarrollo físico. baja en el rendimiento escolar. en todo adolescente consultante a un servicio de salud por un motivo relacionado con salud mental. 52 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . conductas autoagresivas no necesariamente suicidas (ejemplo: provocarse frecuentes cortes en la piel). si es positivo realizar una detenida evaluación diagnóstica. los trastornos depresivos suelen presentarse como un síndrome amplio e inclusivo que. y formas de tratamiento y sus riesgos). 140. más bien que de quitarse la vida128. Estas intervenciones han mostrado ser suficientes en la mayoría de los casos de depresión leve y moderada en la adolescencia133. ofrece resultados modestos141. las intervenciones psicosociales individuales y grupales incluyendo consejería han mostrado ser efectivas. quejas somáticas. Una proporción sustantiva desarrollará un trastorno depresivo en la adultez129.130. Luego de un episodio depresivo ocurrido en la adolescencia y a pesar de que la mayoría de ellos remite. La TIP muestra un mejor rendimiento en los casos de nivel moderado a grave139. el trastorno hipercinético y los trastornos por consumo de sustancias. resolución de problemas. aunque compartiendo los criterios diagnósticos generales de la CIE 10 para adultos. que encierran una motivación de aliviar la rabia. estrategias para la adherencia al tratamiento) e inclusión de la familia y de la escuela. 134. basado en los síntomas registrados en la CIE 10 y. curso. emocional. tristeza o soledad.131.132. El/la adolescente puede no verbalizar sentimientos depresivos y en cambio. cognitivo y social. irritabilidad. baja tolerancia a la frustración. en el desempeño social y académico en los adolescentes y pueden reducir el riesgo de suicidio. la probabilidad de recurrencia 1 a 2 años después. de consumo problemático de sustancias y la persistencia de las depresiones hasta la edad adulta. varía entre un 20 y 60% y aumenta aún más a 5 años. que incluye necesariamente indagar acerca de la presencia de ideación y/o actos de auto y hétero agresión (Ref. En los/as adolescentes. acerca de las causas. retraimiento social. El tratamiento de los trastornos depresivos en el adolescente incluirá siempre psicoeducación (educación al adolescente consultante y a miembros de su familia. consejería (incluye escucha activa y reflexión.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Consideraciones Especiales Para el Tratamiento de Adolescentes entre 15 y 19 años con Depresión El diagnóstico y tratamiento precoz de los trastornos del ánimo pueden reducir el impacto de la depresión en la familia. habilidades de afrontamiento. el uso de psicoterapia en la fase aguda de la enfermedad en jóvenes. La mayoría de las guías clínicas recomiendan buscar activamente elementos para una sospecha diagnóstica de depresión (tamizaje). 138. 136. según estudios longitudinales. restauración de la esperanzas de solución. Los trastornos concurrentes más frecuentes son: el trastorno de angustia. pataletas. La comorbilidad es alta. Los 2 tipos de psicoterapia que han mostrado evidencias de efectividad superiores a los “cuidados habituales” son la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP)135. En adolescentes.

Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión. con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas con especialistas. A objeto de evitar recaídas y recurrencias. aparece con firme evidencia de efectividad en la adolescencia. la que incluye diagnóstico psicosocial. 73). seguimiento telefónico.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión En los casos de depresión moderada que no responden al manejo sin medicación y en los de depresión grave se utilizan antidepresivos en dosis y esquemas similares a los adultos. tanto en adolescentes como en adultos. pobre ajuste psicosocial. Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de tratamiento integral. Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión. comienzo precoz. 143. más que el resto de los IRRS. Usar terapia cognitivo conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos en episodios depresivos graves. evaluación psicológica según las características del cuadro clínico y evaluación interdisciplinaria. el manejo terapéutico debe durar dos o más años144. Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluación integral de la situación de salud y de vida de la persona. el tratamiento debe mantenerse por períodos de 6 a 12 meses y en los casos más severos. con psicoeducación. moderado y grave por médico general o médico de familia en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general. La fluoxetina. participación de familiares y grupos de autoayuda. A B C A C 1A B B 1A Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 53 . se puede aumentar gradualmente la dosis desde la tercera semana de tratamiento pudiendo llegar hasta 40 mg al día en los casos de depresiones moderadas y hasta 80 mg por día en las severas (REF. Indicar programa estructurado de actividad física en personas con depresión leve y moderada Indicar la participación de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Consideraciones generales del tratamiento: Tratamiento de los episodios depresivos leve. la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para todas las personas con depresión. con más de un episodio o curso crónico. Intervenciones psicosociales: La consejería. presencia de comorbilidad. visitas domiciliarias. aunque comenzando con dosis menores e incrementándolas cada 2 a 4 semanas hasta lograr un efecto suficiente142. Se usa en dosis iniciales de 10 mg diarios.

carbamazepina y ácido valproico. en episodio depresivo moderado y grave. según respuesta. con excepción de la paroxetina. aumentando gradualmente hasta un máximo de 40 mg al día. se indica optimizar dosis o cambiar antidepresivo. Con dos episodios. En episodios depresivos de trastornos bipolares. liotironina o un segundo antidepresivo. litio. la posibilidad de que ocurra un tercer episodio sube a 70%. se ha observado que el riesgo de recurrencia aumenta en la medida que se producen nuevos episodios. No hay criterios uniformes respecto de cuándo suspender un tratamiento en los casos en que se presentan los factores de riesgo señalados. 1A 1A 1A B 1A B 3. benzodiazepinas. y también potenciar con litio. que los beneficios de mantener un tratamiento farmacológico sobre 6 meses. deben ser los fármacos de primera línea. están indicados como primera línea. después de la completa remisión de síntomas. lamotrigina y ácido valproico. Sí es claro. Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión durante el embarazo. Es así como después del primer episodio de depresión existe un 50% de probabilidades que se produzca un segundo episodio alguna vez en la vida. mayor edad.4 Seguimiento Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Es la Depresión una enfermedad crónica? ¿Son frecuentes las recaídas y recurrencia en la Depresión? ¿Qué implicancias tienen los síntomas residuales en las recaídas y recurrencia de la Depresión? ¿Se pueden prevenir las recaídas y recurrencia de la Depresión? Síntesis de evidencia Respecto a la evolución de los trastornos depresivos. son mayores a mayor número de episodios anteriores. episodios de curso crónico. En adolescentes con depresión moderada se recomienda Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios. y cuando ya se han producido 3 episodios la posibilidad de un nuevo episodio se eleva a 90%. Los factores de riesgo de una recurrencia son los siguientes: mayor severidad del episodio. Se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis. los estabilizadores del ánimo. un antidepresivo ISRS. como litio. También existe una tendencia a las recaídas en los primeros meses de recuperación de un episodio depresivo. El consenso de 54 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Tratamiento farmacológico Utilizar como medicamento de primera línea. Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo: paroxetina. antecedentes de episodios recurrentes (3 ó más en la vida) o frecuentes (2 ó más en 5 años) y dificultades para la adherencia al tratamiento. presencia de síntomas psicóticos. los ISRS. En depresiones refractarias.

En el caso de presentarse una recaída de intensidad suficiente. pero que representan amenazas de cronicidad o recaídas. De acuerdo a criterio clínico y a las preferencias de la persona en tratamiento. refractariedad. se reinserta en un plan de tratamiento. Intervenciones psicosociales individuales y/o grupales según corresponda. intervenciones adicionales propiamente terapéuticas. El seguimiento comienza una vez que se ha alcanzado la remisión de los síntomas y ha finalizado el plan de tratamiento establecido para el consultante. el seguimiento será realizado por el equipo de salud general en el nivel primario de atención. se puede intentar suspender el antidepresivo después de algunos años. tratadas inicialmente en el nivel de especialidad (riesgo suicida. dependiendo de la reaparición de síntomas o de recaídas que pueden ser de mayor o menor intensidad o de la persistencia de síntomas o limitaciones menores. obedece al objetivo de prevenir la recurrencia de un nuevo episodio146. dependiendo de la condición clínica y situacional del consultante: Controles “a distancia”. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 55 . con controles periódicos. Consultas de control por profesional de salud. es decir. acompañamiento estructurado realizado por no profesionales entrenados (dedican 1 hora por semana a conversar y a acompañar. psicosis). El seguimiento de los consultantes tratados por depresión consiste en un período post tratamiento. prevenir la cronicidad y fortalecer el ajuste social y calidad de vida del consultante145. en el que se desarrollan actividades dedicadas a la observación y control de la evolución inmediata y eventualmente. y si reaparecen síntomas depresivos se puede volver a indicar el medicamento y mantener por un tiempo más prolongado. depresión bipolar. Participación en grupos de autoayuda. Tiene una duración mínima de 6 meses y máxima de 2 años o más.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión expertos apoya la mantención de tratamiento por 2 a 3 ó más años. antecedido por una consultoría de salud mental o una interconsulta al especialista. Las actividades a desarrollar durante el seguimiento son algunas o todas las siguientes. “Apadrinamiento”. con los objetivos de prevenir recaídas. en los casos con 3 ó más episodios recurrentes. centrado en el/la consultante). La mantención del tratamiento con fármacos antidepresivos. con excepción de aquellos casos en que se mantengan las situaciones que hacen que la depresión haya sido catalogada de compleja147. durante la etapa de seguimiento. Farmacoterapia de mantención si corresponde (antecedentes de recurrencia o de cronicidad). En el caso de las personas con depresiones complejas. telefónicos o por otro medio.

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Seguimiento: Toda persona tratada por depresión. debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses. contados desde la remisión total de los síntomas. independientemente de la gravedad de la misma. C B C 56 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . En personas con antecedentes de 2 ó más episodios depresivos anteriores al presente en los últimos 3 años. El seguimiento de las personas tratadas por depresión será realizado por el equipo de salud general. mantener tratamiento con antidepresivos por al menos 2 años. exceptuando aquellos casos en que se mantengan las condiciones de complejidad del cuadro. luego de la remisión de los síntomas.

I. Sociedad de Neurología. Médico Psiquiatra Consultor. I. Facultad de Medicina Norte Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile Clínica Las Condes Asistente Social. Médico Psiquiatra Universidad de Chile. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión. Catalina Bosh Marianela Castillo Francisco Espinoza Enrique Jadresic Ximena Rayo Pedro Retamal Graciela Rojas Verónica Vitriol Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 57 . Ministerio de Salud Subsecretaría de Redes Asistenciales. Universidad de Chile. Médico Psiquiatra. Médico Psiquiatra Hospital Base de Curicó Servicio de Psiquiatría Hospital Base de Curicó Consultora. Psicólogo Departamento de Salud. Magister en Salud Pública. Rubén Alvarado Médico Psiquiatra Universidad de Chile. Facultad Medicina Norte Clínica Psiquiátrica U. DESARROLLO DE LA GUÍA 4. Psicóloga Servicio Nacional de la Mujer Consultora.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión 4. Escuela de Salud Pública Consultor. Depresión Universidad de Chile.Macul Consultor. de Chile Consultora. Psiquiatría y Neuropsirugía (SONEPSYN) GDT. Facultad de Medicina Oriente. de Macul Centro Salud Mental Comunitaria de Macul Consultora. y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes. de Macul Centro de Salud Familiar Felix de Amesti . Consultora. Psicóloga Departamento de Salud. Departamento de Psiquiatría Consultor.

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Sandra Saldivia Psicóloga Universidad de Concepción. Ministerio de Salud Departamento de Salud Mental Equipo Técnico Ministerio de Salud Coordinadora Grupo Experto.2. Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatría Consultora. Declaración de conflictos de interés Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de interés respecto a los temas abordados en la guía. Médico Psiquiatra Sociedad Chilena de Salud Mental Servicio Psiquiatría Hospital San Borja Arriaran Consultor. Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Héctor Duque Alfredo Pemjean Alberto Minoletti Irma Rojas Dolores Tohá Diseño y diagramación de la Guía Lilian Madariaga Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud 4. 4. con el objetivo de identificar sistemáticamente y sintetizar la evidencia para responder el listado de las preguntas 58 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .3 Revisión sistemática de la literatura A partir del conjunto de preguntas formulada por el Grupo de Expertos. Ministerio de Salud Departamento de Salud Mental Equipo Técnico Ministerio de Salud . Ministerio de Salud Departamento de Salud Mental Equipo Técnico Ministerio de Salud Jefe del Departamento de Salud Mental Enfermera Subsecretaría de Salud Pública. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente con fondos estatales. Medico Psiquiatra Subsecretaría de Salud Pública. se desarrolló una búsqueda de la literatura clínica al respecto. Medico Psiquiatra Subsecretaría de Salud Pública.

a los metaanálisis. con estudios de casos clínicos o utilizando el método de consenso grupal basado en criterio de expertos. de la Organización Panamericana de la Salud. y Revista de Pediatría). Cuando no existía evidencia empírica. Bases de datos EBSCO. 4. al término del plazo estimado de vigencia. PsycINFO y Psychological Abstracts. en especial el método MESH de búsqueda. Cuando ésta no existía (utilizando la tabla de criterios de AGREE desde A a D). antidepresivos. y a las Guías de Práctica Clínica de otros países). NICE National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido. psicoeducación. Practice Guidelines de la Asociación Psiquiátrica Americana.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión formuladas por el Grupo. entre otras. La búsqueda se centró en publicaciones posteriores al año 2002. Psiquiatría y Neurocirugía. de los EUA. depresión y embarazo. Se prepararon resúmenes de la literatura revisada (dando preferencia a los Ensayos Clínicos Controlados. En la búsqueda se utilizó una aproximación jerárquica que incluyó las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration. distimia. se buscaron niveles inferiores de evidencia. pero en el caso de las publicaciones chilenas de Scielo (Revista Médica de Chile. y como mínimo. BIREME. en especial Scielo. depresión en el adolescente. 4. United States Agency for Health Research and Quality. se buscó desde 1992 en adelante. hipertimia. en especial sus Practice Guidelines. inglés o francés. en castellano.4 Formulación de las recomendaciones Las recomendaciones incluidas en esta Guía se formularon mediante consenso simple en reuniones con los expertos participantes. Las respuestas se basaron en la evidencia en la medida de lo posible.5 Vigencia y actualización de la guía 2 años desde la fecha de publicación. New Zealand Guideline Group. A partir de la revisión sistemática anterior. Las palabras guía que se buscaron fueron: depresión. NHS Center for Reviews and Dissemination. psicoterapia. y se confeccionó un documento. Revista Chilena de Neurología. Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. el grupo se reunió para revisar la evidencia y desarrollar recomendaciones específicas a partir de ésta. ciclotimia. se utilizó el consenso informal del Grupo para formular las recomendaciones. trastorno depresivo mayor. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 59 . depresión en el adulto mayor. depresión y género. suicidio. Medline de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EUA.

AVISA AVPD CIDI CIE-10 CIS-R DSM III-R DSM IV-TR : : : : : : : EEUU FDA GES GHQ12 GHQ-20 GHQ-30 ISAPRES ISRS MINSAL NA OMS RDC parcial SUPRE T3 T4 TB TCC TEC : : : : : : : : : : : : : : : : : : 60 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Food and Drugs Administration del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Noradrenalina. de la American Psychiatric Association. Ministerio de Salud. Cuarta versión con texto revisado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Décima Versión. Clinical Interview Schedule revisada. Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health Questionnaire). Años de Vida Ajustados por Discapacidad. Clasificación Internacional de Enfermedades. Años de Vida Pérdidos por Discapacidad. Estados Unidos de Norte América. Research Diagnostic Criteria. Terapia Cognitivo Conductual. Suicide Prevention. y clínica sobre el estado general del neonato después del parto. Estrategia Mundial de Prevención del Suicidio de la OMS. Instituciones de Salud Previsional.. Tercera versión revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Inibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health Questionnaire). de la American Psychiatric Association. Instrumento de Evaluación de Guías de Práctica Clínica elaborado por The AGREE Collaboration. Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health Questionnaire). Composite International Diagnostic Interview. Terapia Electroconvulsivante. Instrumento diagnóstico para estudios epidemiológicos. Versión de 12 preguntas. Instrumento de detección de trastornos del ánimo. Triyodotironina. Versión de 30 preguntas. Examen clínico de neonatología utilizado universalmente que consiste en una prueba medida en 3 estándares sobre el recién nacido para obtener una primera valoración simple (macroscópica). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 1: GLOSARIO DE TÉRMINOS AGREE AM APGAR : : : Appraisal of Guidelines Research and Evaluation. Versión de 20 preguntas. Garantías Explicitas en Salud. Trastorno Bipolar. Organización Mundial de la Salud. Tiroxina. Antidepresivos. Adulto Mayor.

Test de Inteligencia. Hormona Estimulante del Tiroides (Tirotropina). Terapia Interpersonal.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión TEPT TIP TSH VIH WAIS : : : : : Trastorno de Estrés Post Traumático. Wechsler Adults Intelligence Scale. Virus de Inmunodeficiencia Humana. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 61 .

Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad. En pruebas diagnósticas. estudios sin gold estándar.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripción Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte. estudios de casos y controles. no hay estudios en el tema. Estudios de “buena calidad”: En intervenciones. estudios de cohorte sin análisis multivariado. estudios con gold estándar. en pruebas diagnósticas. 62 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . ensayos clínicos aleatorizados. en pruebas diagnósticas. Estudios de “calidad moderada”: En intervenciones. adecuada descripción de la prueba y ciego. Insuficiente información para formular una recomendación. basada en estudios de buena calidad. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. en factores de riesgo o pronóstico. Estudios cuasiexperimentales). estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas. otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos). Recomendada. En general. En general. estudios de cohorte con análisis multivariado. resultados consistentes entre estudios o entre la mayoría de ellos. basada en estudios de calidad moderada. estudios de casos y controles. o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica. ensayos sin asignación aleatoria Estudios descriptivos Opinión de expertos Tabla 2: Grados de recomendación Grado A B C I Descripción (1) Altamente recomendada. Información insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/daño de la intervención. resultados consistentes entre estudios o la mayoría de ellos. en factores de riesgo o pronóstico.

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 3: FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE LA DEPRESIÓN FLUJOGRAMA Nº 1: Tratamiento Depresión Leve y Distimia Depresión Leve Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Equipo APS interdisciplinario - Consejería Intervención Psicosocial Grupal (6 sesiones) Actividad Física Guía Autocuidado Equipo APS interdisciplinario Evaluación (4 a 6 semanas) Flujograma para depresión moderada o grave SI Síntomas de mayor intensidad NO Mantener Tratamiento Equipo APS interdisciplinario Evaluación (9 a 12 semanas) NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Seguimiento por 6 meses Alta Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 63 .

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 2: Tratamiento Depresión Moderada Depresión Moderada Equipo APS interdisciplinario Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Equipo APS interdisciplinario - Consejería Intervención Psicosocial Grupal Actividad Física Guía Autocuidado Fluoxetina 20 mg/día Evaluación a las 3 semanas Mantener Tratamiento SI Buena Tolerancia NO Síntomas de mayor intensidad NO Cambiar a Sertralina o Venlafaxina Mantener Intervenciones Psicosociales SI INCREMENTAR INTERVENCIONES .Aumento Frecuencia Controles y/o .Aumento sesiones grupales NO Buena Tolerancia SI Evaluación a las 3 semanas SI Buena tolerancia NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Flujograma para depresión grave NO Cambiar a Sertralina o Venlafaxina Mantener Intervenciones Psicosociales Evaluación a las 3 semanas NO Flujograma para depresión grave SI Buena tolerancia Disminución de intensidad o remisión de Síntomas NO NO Mantener Tratamiento Disminución de intensidad o remisión de Síntomas Evaluación a las 3 semanas SI Seguimiento por 6 meses Alta 64 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Aumento gradual Fluoxetina hasta 60 mg/día y/o .

Aumento frecuencia sesiones psicoterapia NO Síntomas de mayor intensidad SI - Cambiar a Sertralina o Venlafaxina Mantener intervenciones Psicosociales. SI NO Síntomas de mayor intensidad SI Buena Tolerancia Evaluación a las 3 semanas INCREMENTAR INTERVENCIONES .Aumento gradual Fluoxetina hasta 80 mg/día y/o . Evaluación a las 3 semanas Mantener Tratamiento NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas Evaluación a las 3 semanas Derivación asistida a especialidad SI NO Buena Tolerancia SI NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Seguimiento por 6 meses Alta Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 65 .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 3: Tratamiento Depresión Grave Depresión Grave Equipo APS interdisciplinario Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Derivación asistida a especialidad SI Alto riesgo suicidio NO - SI Psicosis Consejería Intervención Psicosocial Grupal Actividad Física Guía Autocuidado Fluoxetina Psicoterapia (Cognitivo conductual o Interpersonal) Equipo APS interdisciplinario NO Evaluación a las 3 semanas SI Bipolaridad NO Mantener Tratamiento SI Buena Tolerancia NO Síntomas de mayor intensidad NO SI Cambiar a Sertralina o Venlafaxina Mantener intervenciones Psicosociales.Aumento Frecuencia Controles y/o .

NA.Psicoeducación . "Dual" o ATC) NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Evaluación a las 3 a 4 semanas Potenciar con Litio o T3 NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Evaluación a las 3 a 4 semanas Alta Combinación de 2 antidepresivos NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Seguimiento por 6 meses Equipo APS Evaluación a las 3 a 4 semanas NO Potenciar con Litio o T3 NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Episodios depresivos anteriores Evaluación a las 3 a 4 semanas Antipsicótico Atípico NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento SI Seguimiento por 24 meses Equipo APS Evaluación a las 3 a 4 semanas Norma MINSAL Tratamiento Electroconvulsivante NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Alta 66 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Psicoterapia Grupal (Cognitivo conductual o Interpersonal .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 4: Tratamiento Depresión Refractaria FLUJOGRAMANº 4: Tratamiento Depresión Refractaria Depresión Refractaria Equipo interdisciplinario de especialidad NO Contrareferencia con Indicaciones SI Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Equipo interdisciplinario de especialidad .Optimizar dosis antidepresivo Evaluación a las 3 a 4 semanas Cambio de antidepresivo (ISRS.Intervención Psicosocial Familiar .

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 5: Manejo Alto Riesgo Suicida Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 5: ManejoAlto Riesgo Suicida en en Personas con Depresión Depresión con Alto Riesgo Suicida Hospitalización Corta Estadía Evaluación a las 2 a 3 semanas SI Ideación Suicida Grave NO Intento de Suicidio Actual NO .Ausencia de contención .Ausencia de apoyo social .Intento de suicidio previo SI Alta Letalidad SI NO Disminución riesgo suicida SI NO Hospitalización de Urgencia SI NO Apoyo social y redes de contención NO Evaluación a las 2 a 3 semanas SI SI Hospitalización Diurna o Domiciliaria Enfermedad Psiquiatrica de base descompensada SI NO Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento Disminución riesgo suicida NO Apoyo social y redes de contención Evaluación a las 2 a 3 semanas Equipo interdisciplinario ambulatorio de especialidad SI NO Hospitalización Diurna o Domiciliaria Mantener Hospitalización Hospitalización Corta Estadía NO Disminución riesgo suicida Evaluación a las 2 a 3 semanas SI Tratamiento de la Depresión según gravedad de la misma Equipo interdisciplinario ambulatorio de especialidad Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 67 .

Psicoeducación .Psicoterapia (Cognitivo conductual o Interpersonal) Tratamiento Psicofarmacológico 1 estabilizador del ánimo (Litio como primera elección) Mantener Tratamiento NO Síntomas de mayor intensidad SI Evaluación a las 4 semanas NO Cambiar estabilizador del ánimo (Lamotrigina o Valproato) Evaluación a las 4 semanas Síntomas de mayor intensidad SI Agregar un antidepresivo (ISRS) Mantener Tratamiento NO Síntomas de mayor intensidad NO Síntomas de mayor intensidad SI Agregar Antipsicótico Atípico Evaluación a las 4 semanas NO Mantener Tratamiento Síntomas de mayor intensidad SI Adicionar 1 estabilizador del ánimo (Litio + Lamotrigina) Evaluación a las 3 semanas SI Cambiar antidepresivo NO NO Síntomas de mayor intensidad SI Síntomas de mayor intensidad SI Evaluación a las 4 semanas T3 .Intervención Psicosocial Grupal y Familiar .Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 6: Tratamiento Episodio Depresivo en personas con Trastorno Bipolar FLUJOGRAMA Nº 6: Tratamiento episodio depresivo en Personas con Trastorno Bipolar Episodio depresivo en Trastorno Bipolar SI Tratamiento según flujograma para depresión con psicosis SI Psicosis NO Evaluación Integral Elaboración Plan Individual de Tratamiento NO Contrareferencia con Indicaciones Equipo interdisciplinario ambulatorio de especialidad .T4 Tratamiento Electroconvulsivante Norma MINSAL 68 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión FLUJOGRAMA Nº 7: Episodio Depresivo con Psicosis FLUJOGRAMA Nº 7: Tratamiento del episodio depresivo con psicosis Episodio depresivo con psicosis SI Equipo interdisciplinario ambulatorio de Evaluación Integral especialidad Elaboración Plan Individual de Tratamiento NO Contrareferencia con Indicaciones Hospitalización corta estadía SI Alto Riesgo Suicida NO SI Comorbilidad NO Iniciar Farmacoterapia Primera línea ISRS + Antipsicótico Atípico Evaluación a las 4 semanas Mantener Tratamiento NO Síntomas de mayor intensidad SI Ajustar dosis antidepresivo Evaluación a las 4 semanas NO Síntomas de mayor intensidad SI Evaluación a las 4 semanas Cambiar Antipsicótico Atípico NO Síntomas de mayor intensidad SI Ajustar dosis o cambiar antidepresivo + Cambiar a Antipsicótico Típico Evaluación a las 4 semanas Norma MINSAL Tratamiento Electroconvulsivante NO Disminución de intensidad o remisión de Síntomas SI Mantener Tratamiento Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 69 .

en absoluto deprimido? No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más ¿Ha perdido confianza en sí No. A comparison of two psychiatric case finding questionnaires (GHQ-20 and SRQ-20) in primary care in Chile. Santiago. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1992. Florenzano R. Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas. INTERPRETACIÓN 0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología 5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral 7 a 12 puntos: indicativos de presencia de psicopatología 70 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Wynn R. Larraín S. Nº 1 CONDUCTAS ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace? ALTERNATIVAS PUNTAJE 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mejor que lo habitual Igual que lo habitual Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual ¿Sus preocupaciones le Mejor que lo habitual han hecho perder mucho Igual que lo habitual sueño? Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual ¿Ha sentido que está Mejor que lo habitual jugando un papel útil en la Igual que lo habitual vida? Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual ¿Se ha sentido capaz de Más capaz que lo habitual tomar decisiones? Igual que lo habitual Menos capaz que lo habitual Mucha menos capaz ¿Se ha sentido No. Estudio de un cuestionario para detectar desórdenes emocionales: validación preliminar. en absoluto una persona que no vale No más que lo habitual para nada? Bastante más que lo habitual Mucho más ¿Se siente razonablemente Más feliz que lo habitual feliz considerando todas las Aproximadamente lo mismo que lo habitual circunstancias? Menos feliz que lo habitual Mucho menos que lo habitual (1) Validado en Chile por: Trucco M. Campusano ME. 17:20-26 Araya R. Ibáñez C. Presentado en las XLVI Jornadas anuales de la Sociedad de Neurología. no los del pasado. 16 al 19 de octubre de 1991. 27: 168-173 Humphreys D. Marchandon A. Psiquiatría y Neurocirugía. en absoluto mismo? No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más ¿Ha pensado que usted es No. en absoluto constantemente agobiado y No más que lo habitual en tensión Bastante más que lo habitual Mucho más ¿Ha sentido que no puede No. en absoluto superar sus dificultades? No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más ¿Ha sido capaz de disfrutar Más que lo habitual sus actividades normales Igual que lo habitual cada día? Menos que lo habitual Mucho menos ¿Ha sido capaz de hacer Más capaz que lo habitual frente a sus problemas? Igual que lo habitual Menos capaz que lo habitual Mucha menos capaz ¿Se ha sentido poco feliz y No. Fullerton C. Lewis G. Validación Preliminar en Chile de una Versión abreviada del Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ-12. Rev Chilena de Neuropsiquiatría 1979. Queremos saber los problemas recientes y actuales. Acuña J.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 4: CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG – GHQ 12(1) Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas.

la mayor parte del tiempo Sí. Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE 2 meses 6 meses He sido capaz de 1 reírme y ver el lado divertido de las cosas 2 3 4 5 Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos ahora No. 10 requiereevaluación adicional dentro de 24 Cualquier puntaje distinto “0” en la la pregunta requiere de de evaluacion adicional dentro horas. Jadresic E. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995. la mayor parte del tiempo Sí. nunca Sí. a veces No con mucha frecuencia No. a veces he estado asustadiza sin tener No.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 5: ESCALA DE DEPRESIÓN POST PARTO DE EDIMBURGO ESCALA DE DEPRESION POST PARTO DE EDIMBURGO(1) Como hace poco usted tuvo un bebé. Validation of the Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) in Chilean INTERPRETACION • Una puntuación de 11 ó más puntos indica sospecha de depresión post post parto Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de depresión parto. la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto Las cosas me han 6 estado abrumando Me he sentido tan 7 desdichada que he tenido dificultades para dormir Me he sentido triste 8 o desgraciada Me he sentido tan 9 desdichada que he estado llorando Se me ha ocurrido 10 la idea de hacerme daño Sí. • INTERPRETACIÓN Cualquier puntaje distinto dede “0” en pregunta 10. he estado haciendo las cosas tan bien como siempre Sí. Por favor MARQUE en un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7 días. a veces salido mal me he culpado a mi misma No con mucha frecuencia innecesariamente No. bastante a menudo Sólo ocasionalmente No. de 24 horas Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 71 . nunca Sí. la mayor parte del tiempo Sí. nunca Sí. nunca o inquieta sin tener Casi nunca Sí. nada He disfrutado mirar Tanto como siempre Menos que antes hacia delante Mucho menos que antes Casi nada Cuando las cosas han Sí. of the EPDS. postpartum women. a veces motivo Sí. la mayor parte del tiempo Sí. bastante a menudo No con mucha frecuencia No. Araya R. nunca Sí. no mucho motivo No. bastante a menudo A veces Casi nunca Nunca TOTAL 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 (1) Chilean version. Jara C. con mucha frecuencia He sentido miedo o Sí. a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre No. 16(4): 187-191. in Spanish. la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien No. bastante Sí. nunca He estado nerviosa No. nos gustaría saber como se ha estado sintiendo.

www. incluído equipo de intervención en crisis Nivel 3: Equipo de salud de atención primaria y profesionales de salud mental en atención primaria Nivel: Equipo de salud de atención primaria y profesionales de salud mental en atención primaria Nivel 1: Médicos generales Médicos de familia Equipo de salud de atención primaria primaria Personas con: Riesgo vital Autoabandono severo Terapia farmacológica Tratamientos combinados TEC Terapia farmacológica Intervenciones psicológicas especializadas Tratamientos combinados Terapia farmacológica Intervenciones Psicosociales Apoyo social Consejería Intervenciones Psicosociales Grupales Programa de Actividad Física Guía de Autocuidado Personas con: Depresión refractaria/resistente Depresión psicótica Alto riesgo Personas con: Depresión moderada y grave Personas con: Depresión leve Detección Evaluación (*) Adaptado de: National Collaborating Centre for Mental Health.uk/publications 72 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . “Management of depression in primary and secondary care (pag.ac.rcpsych. 2004. 58)”.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 6: MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES ESCALONADOS(*) QUIÉN ES RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDA LA ATENCIÓN QUÉ SE DEBE HACER Nivel 5: Servicios o unidades de hospitalización psiquiátrica de corta estadía Nivel 4: Equipo Comunitario de Salud Mental y Psiquiatría. NICE Mental Health Guidelines.

McElhatton 1996. N ulman et al. Go ld stein. Einarso n et a l. Ericson 1999 Kulin 1998. C ohe n et al. A ltshuler et a l. Nulman 1997. Altshuler 1996. Cohen 2 000 . Cohen 2000. Ericson 1999 Kulin 1998. N Engl J Med 1996.Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión ANEXO 7: FARMACOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA REPORTES SOBRE EL USO DE ANTIDEPRESIVOS DURANTE EL EMBARAZO Medicamentos Repo rte n Medicame nto s (n) Fluoxetina Fluoxetina 8 8 ATCs Triciclicos Citalo pram Paroxetina Paroxetina Sertralina Se rtralina 1 6 16 2 2 2 Pacientes Referencias Referencias Pacientes (n) 1495 Pastuszak 1993.153 :592 .420.279 :609 -610 . Ericson 1999.606. Am J Psyc hiat ry 2001.55 :503 . Am J Psy chiat ry 1996. Nulma n 1997 1247 1247 3 75 221 2 21 184 1 84 Altshule r 1996. Pastuszak et a l.15 :417 . Reprod Tox ico l 1996. 1999.1000. C ha mbers et a l. Kulin 1 997 Go ldste in e t al. Heikk ine n et a l. Chambers 1495 Pa stusza k 1993. Heikkinen 2002 Kulin 1998.10 :285 -294 . Chambers 1996. M cElhat to n et a l. McElha tton 1996 McElhatton 1996 Eric son 1999. Goldste in 1 995 . Nulman 1997 Ericso n 1 999 .1730.336 :258 -262 . Ericson 1999 Kulin 1998. Er icso n et a l. J Clin Psychop harm acol 1995.1 58 :1728 . Ericson 1999 2 2 Venlafaxina Venlafaxina Fluvoxamina Fluvoxamina 1 1 2 2 150 1 50 92 92 Einarson 2001 Einarso n 2001 McElha tton 1996. Ericson 1 999 . JAMA 1998.89(5 pt 1):713-718 .72 :184 -191 . N Engl J Med 1997.269 :2246 -2248 . Goldstein 1997.3 35 :1010 . McElha tton 1996. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 73 . Godlstein 1995. C lin Pharmaco l Ther 2002. Ericson 1996. Kulin et al. Obst et Gy necol 1997. Bio l Psy chiat ry 2000. Nulman 1997. Goldstein 1 997 . Eur J C lin Pharm acol 1999.1015.508. Kulin 1997 McElhatton 1996.48 :996 . JAMA 19 93.

Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión Grado de riesgo que representa para el feto/lactante el uso de algunos psicofármacos durante el embarazo/lactancia Riesgo en el embarazo según la FDA* C C C D C C C C C B C C C D D C C D Fármacos Antidepresivos Citalopram Escitalopram ISRS Fluoxetina Paroxetina Sertralina Amitriptalina Tricíclicos y Clomipramina aminas Desipramina secundarias Imipramina Bupropion Duloxetina Otros Mirtazapina Venlafaxina Estabilizadores del ánimo Carbamazepina Carbonato de litio Lamotrigina Oxacarbamazepina Ácido Valproico Riesgo en la lactancia según la AAP** ND ND Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp Desc mp ND ND ND Compatible Contraind ND ND Compatible Fármacos Antipsicóticos Atípicos Aripripazole Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperodona Clorpromazina Haloperidol Flufenacina Tioridacina Alprazolam Clordiazepóxido Clonazepam Cloracepato Diazepam Lorazepam Oxazepam Riesgo en el embarazo según la FDA* C B C C C C C C C D D D D D D D Riesgo en la lactancia según la AAP** ND Desc mp ND Desc mp ND Desc mp Desc mp ND ND Desc mp ND ND ND Desc mp Desc mp Desc mp ND Convencionales Ansiolíticos Benzodiazepinas *FDA: Food and Drug Administration C: La información disponible sobre su seguridad durante el embarazo es limitada y debe utilizarse únicamente cuando el posible beneficio para la madre justifique el riesgo para el feto.2 74 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . D: Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal humano.2 5 1-2 0. En cualquier caso habrá que sopesar los beneficios de uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz). basados en datos obtenidos de experiencias o estudios en humanos. Dosis totales de antidepresivos en niños amamantados cuyas madres fueron tratadas farmacológicamente Antidepresivo Fluoxetina Venlafaxina Citalopram Paroxetina Sertralina % de las dosis materna 14 9.

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