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Apresenta��o

O presente trabalho sintetiza as principais ferramentas, pr�ticas e avalia��es


executadas durante o curso oferecido pelo n�cleo de pesquisas da Unicamp para
profissionais da aten��o b�sica. Foi 1 ano de atividades que possibilitaram aos
profissionais envolvidos uma maior participa��o na cogest�o de seu trabalho, uma
maior an�lise cr�tica de como se operacionalizam as tarefas na AB e tamb�m
aberturas para novas perspectivas, novas linhas de a��o e novas formas de rela��o
entre profissionais, entre estes e usu�rios, e entre os anteriores e as
institui��es.

Grupos Balint Paid�ia

Uma das ferramentas � a apropria��o e modifica��o dos grupos BALINT, organizados no


Reino Unido pelo sistema p�blico de sa�de, que consiste na organiza��o temporal de
duplas de equipes m�dico/enfermeiro (e outros profissionais da sa�de quando
poss�vel) para a promo��o de uma melhor flu�ncia no processo de trabalho,
oferecendo um espa�o que seja, al�m de terapeutico por possibilitar a an�lise de
transfer�ncias e afetos entre os profissionais, tamb�m um espa�o catartico para
desconstruir e construir novas formas de rela��o, evitando o uso autorit�rio das
rela��es de poder comumente vivenciadas nas unidades de sa�de, propondo um espa�o
amistoso de cr�ticas para as atitudes exercidas pelas duplas diantes de seus casos
trabalhados. Aproxima-se do m�todo de Pichon-Rivi�re de grupos operativos, na
medida em que se utiliza de seus conceitos para produzir um grupo que consiga,
sen�o resolver seus problemas, colocar suas pr�ticas em quest�o e trabalhar os
afetos que resistem a mudan�as, conduzindo o grupo a um processo cogestivo.

Espirais D'ascese (M�todo da Roda com m�todo Grupos Balint)

Em uma pesquisa-a��o realizada em Amparo-SP com profissionais das ESF, o m�todo


Espirais D'ascese foi implementado como um espa�o de discuss�o horizontal de casos,
ofertas te�ricas e resolu��o de conflitos entre equipes multiprofissionais da
Aten��o B�sica. Os princ�pios do m�todo seguem referenciais te�ricos de Balint e
Pichon-Rivi�re, promovendo uma roda de conversa no formato horizontal onde os
profissionais exporiam seus casos mais cr�ticos e discutiriam possibilidades de
interven��o, al�m de se apropriarem de uma base te�rica que possibilitasse o manejo
do grupo num sentido operativo, como em Rivi�re, e co-gestivo, como em Gast�o e
Balint. O m�todo obteve resultados positivos, como demonstraram relatos nos dois
grupos focais realizados no in�cio e no fim do curso. Os profissionais
participantes relataram mudan�as na vis�o de gest�o, reconhecimento dos conflitos
hier�rquicos entre coordena��o/equipe, reconhecimento da impot�ncia perante algumas
situa��es e pot�ncia em outras, o que possibilitou o manejo da ang�stia presente no
campo profissional, e consequentemente maior aprofundamento do autoconhecimento dos
profissionais; melhor perspectiva e qualidade de propostas de interven��o, seja em
PTS ou projetos para a equipe/intersetorial. Tamb�m indicaram como fator importante
a apropria��o de bases te�ricas e pr�ticas que favoreceram a compreens�o da
din�mica de grupo, no �mbito do que � inconsciente e acaba oferecendo resist�ncia
no processo operativo.

Formas de pensar e organizar o sistema de sa�de: os modelos assistenciais em sa�de

Neste cap�tulo, autores/as v�o desenrolar historicamente os modelos j� produzidos


nos principais sistemas de sa�de ocidentais. Partindo de meados da idade m�dia,
quando a assist�ncia a sa�de era pensada primariamente com um vi�s paternalista
religioso, os hospitais recebiam principalmente as pessoas pobres, n�o
necessariamente por rela��o a alguma doen�a, mas pensando em seu bem estar
espiritual. O objetivo era a salva��o da alma. "Entre os S�culos XVIII e primeira
metade do S�culo XIX, segundo Foucault (1980) os hospitais, al�m de
progressivamente sa�rem da gest�o da igreja passando a ser gerido pelo Estado, v�o
se tornar progressivamente local de doentes e dos m�dicos, para l� atra�dos, pela
possibilidade de estudar e melhorar sua pr�tica cl�nica."(p.90pdf)
"Do final do S�culo XIX � primeira metade do S�culo XX o hospital vai
progressivamente se tornando uma organiza��o complexa. J� havia incorporado o
laborat�rio de bacteriologia, o bloco cir�rgico, as t�cnicas de assepsia e anti-
sepsia e, na passagem do S�culo XIX para o S�culo XX incorporou os Raios X e a
patologia cl�nica."(p.92pdf)
Ap�s a Segunda Guerra, houve intenso crescimento de hospitais em todos os pa�ses do
ocidente, cujo principal objetivo era o de suprir a demanda de sofrimentos
derivados da guerra. Na grande maioria dos pa�ses socialistas e boa parte da europa
v�o se constituir os sistemas nacionais p�blicos de sa�de, onde o controle da sa�de
estaria nas m�os dos governos e estados, enquanto que nos Estados Unidos da Am�rica
e alguns outros pa�ses vai se constituir o modelo Liberal Privatista, cujo controle
estaria nas m�os de capitalistas, detentores dos servi�os de sa�de e equipamentos,
seguindo as leis de oferta/procura do livre mercado.
Segue-se ent�o, nas d�cadas de 70, 80 e 1990 - com sua explos�o progressivista e
positivista, um climax na rela��o m�dico/hospital, quando ent�o no auge se percebe
que havia uma grande falha no modelo de sa�de hegem�nico: seu crescimento n�o
estava correlato ao aumento das taxas de sa�de nos pa�ses desenvolvidos. Muito se
investia e o retorno n�o era proporcional. A partir disso, concomitante ao
desenvolvimento de outras disciplinas e profiss�es na �rea da sa�de e em outros
setores, come�ou-se a pensar e criticar o modelo hegem�nico de sistema de sa�de
hospilatoc�ntrico e m�dico. "A permanente incorpora��o de novas tecnologias no
interior do hospital, bem como a especializa��o e equipamento-depend�ncia das
pr�ticas m�dicas tornaram-se uma ind�stria em si mesmas, sem que se notasse
igualmente seus efeitos pr�ticos [...] O uso abusivo de antibi�ticos,
psicof�rmacos, o excesso de exames complementares, alguns dos quais de natureza
invasiva, pass�veis de levar a complica��es e at� mesmo � morte, levou autores como
Illich (1975) a denunciar a iatrog�nese e questionar a efic�cia desta medicina
tecnicista e hospitaloc�ntrica." (p.95pdf)
No Brasil, "no in�cio do S�culo XX vai ampliar suas a��es de cunho higienista
voltadas para a vigil�ncia dos portos, saneamento das cidades, controle de grandes
epidemias e das endemias que assolavam o pa�s", per�odo denominado comumente como
Sanitarismo Campanhista, e "vai se especializar, em termos de assist�ncia
hospitalar, em doen�as infecciosas (hansen�ase e tuberculose em especial) e sa�de
mental."(p.98pdf) E tamb�m, "Segundo Santos e Gerschman (2003), em 1950, 53,9% dos
leitos hospitalares no Brasil eram privados, predominando, no entanto, entidades
mutualistas e filantr�picas que suplementavam redes estatais. Em 1960, 62,1% dos
hospitais eram privados, dos quais 14,4% com fins lucrativos. Portanto, o movimento
de amplia��o do setor privado � anterior � unifica��o da previd�ncia, que o
acentua."(p.99pdf)
"Em 1978, em Alma-Alta (no Casaquist�o), a OMS lan�a o seu programa Sa�de para
todos no ano 2000, baseado num conceito que n�o era novo, o de cuidados prim�rios
em sa�de, abordado por americanos e ingleses no come�o do s�culo, que implicava em
uma outra filosofia e toda uma reorienta��o da organiza��o dos servi�os de sa�de"
(p.96pdf) come�a ent�o uma s�rie de tentativas localizadas de reformas nos sistemas
de sa�de. Na am�rica latina, ela vai ocorrer principalmente atrav�s de movimentos
sociais que reivindicavam reformas durante as ditaduras. "Um processo que foi
caracterizado por Oliveira e Teixeira (1985) e outros pesquisadores como a crise da
previd�ncia brasileira, que tinha tamb�m outros determinantes al�m dos gastos com a
assist�ncia m�dica, a exemplo do maior aumento proporcional do n�mero de
aposentados em rela��o ao de contribuintes traz consigo a necessidade da revis�o da
previd�ncia social em todos os seus aspectos, incluindo a sa�de."(p.99pdf)
"No SUS, concebido como um Sistema Nacional e P�blico de Sa�de, convivem pr�ticas
que lembram o sanitarismo campanhista e, apesar da aten��o prim�ria e urg�ncia
serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal, os servi�os hospitalares e
os de maior complexidade s�o comprados de organiza��es privadas que contam, em sua
grande maioria, com profissionais m�dicos organizados de forma liberal.Tamb�m no
Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em outros pa�ses do ocidente, propostas
alternativas a este modelo hegem�nico de organiza��o dos servi�os v�m sendo
desenvolvidas." (p101pdf)
Como propostas de modelos alternativos, temos a ##medicina comunit�ria##, que
surgiu no in�cio do s�culo XX, "tamb�m conhecida como modelo centrado nos Cuidados
Prim�rios em Sa�de foi adotada e re-interpretada - �s vezes de forma distorcida, a
exemplo dos projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de programas
que visavam ampliar a assist�ncia m�dica a popula��es desassistidas (programas de
extens�o de cobertura, tanto de regi�es rurais como urbanas)".
Relat�rio Flexner elaborado em 1910: "Entre os resultados deste relat�rio constam
in�meras recomenda��es para a sistematiza��o do ensino m�dico, entre as quais vale
a pena mencionar a �nfase na pesquisa biol�gica e na especializa��o m�dica como
principais suportes da medicina, procurando superar o car�ter emp�rico das pr�ticas
e do ensino m�dico[...] como caracter�sticas principais da Medicina Cient�fica
implementada na esteira do Relat�rio Flexner podemos mencionar o biologismo, o
individualismo, a especializa��o, a tecnifica��o, a �nfase nos aspectos curativos e
o hospital como seu
principal l�cus de a��o"(p.102pdf). Em contrapartida, "do outro lado do Oceano, em
1920, Bertrand Dawson elaborou outro relat�rio, que criticava em v�rios aspectos o
Relat�rio Flexner e propunha uma reorganiza��o dos servi�os de sa�de, a partir de
profissionais generalistas que seriam respons�veis por implementar a��es tanto
curativas quanto preventivas, com servi�os organizados local e regionalmente, por
n�veis de aten��o. Dawson acreditava que o Estado deveria organizar um sistema de
sa�de para toda a popula��o." ... "� bem prov�vel que este formato de organiza��o
da aten��o prim�ria americrana, onde as unidades se preocupavam centralmente com os
'programas', negligenciando a abordagem integral
dos demais problemas dos cidad�os tenha influenciado profundamente a organiza��o da
aten��o prim�ria no Brasil e seja um dos fatores hist�ricos que contribu�ram para a
sua baixa resolutividade cl�nica, conferindo-lhe o car�ter b�sico, com o qual �
freq�entemente designada, em contraposi��o � n�vel de sistema, que lhe foi
conferido por ingleses e europeus de uma forma geral."(p.104pdf).
Outra proposta foram as ##A��es Program�ticas em Sa�de##, "Este formato de
organiza��o e dispensa��o de servi�os baseado em grupos de riscos ou agravos se
mant�m como importante estrat�gia at� nossos dias. Mesmo o Programa de Sa�de da
Fam�lia, que vem se expandindo gradativamente no Pa�s, tem na implementa��o de
A��es Program�ticas de Sa�de uma das principais formas de
organiza��o do trabalho das equipes" (p.105pdf)
Al�m disso, aconteceram os SILOS ##Sistemas Locais de Sa�de##, "nascem como uma
esp�cie de resposta do setor sa�de a estes movimentos. Sua finalidade era aumentar
a efici�ncia e a efic�cia dos sistemas de sa�de e, ao mesmo tempo, promover uma
maior eq�idade no acesso aos servi�os [...] Pensado inicialmente com o intuito de
que cada pa�s pudesse fazer os arranjos
locais necess�rios � implementa��o de uma s�rie de diretrizes, como as delineadas
na medicina comunit�ria, no interior destes pa�ses, assumiu caracter�sticas
diferenciadas e, muitas vezes foi utilizada como denomina��o de arranjos locais, em
n�vel de munic�pios, a exemplo do que se tentou implantar no Brasil, mais
especificamente em Bahia".
"Regionaliza��o, hierarquiza��o, participa��o social, vis�o alargada do conceito de
sa�de faziam parte tamb�m do ide�rio da proposta [...] No caso concreto da
implementa��o desta proposta na Bahia, al�m dos m�ltiplos arranjos organizacionais
e pol�ticos necess�rios ao enraizamento da mesma no aparato estatal, procurou-se
iniciar o processo de distritaliza��o de todo o Estado (104 distritos para todo o
Estado). Nas situa��es envolvendo pequenos munic�pios, dois ou v�rios munic�pios se
juntariam para compor um distrito sanit�rio, ao passo que um grande munic�pio
poderia conter v�rios distritos sanit�rios."(p.106pdf)
##Cidades Saud�veis## tem in�cio com a confer�ncia de Toronto em 1984, e continua
sendo preconizada pela ONU (OMS) em suas confer�ncias consequintes. "O que fazer
ent�o para que estas cidades se tornassem mais saud�veis? Seguir a cartilha dos
departamentos de promo��o da sa�de, � claro! Esta cartilha continha, em suas linhas
gerais as seguintes diretrizes:sa�de � qualidade de vida, pol�ticas p�blicas e
sa�de, participa��o social, auto-cuidado, a��es intersetoriais e reorganiza��o dos
servi�os de sa�de" (p.108pdf)
##Cl�nica Ampliada##, proposta que teve in�cio em Campinas e tem como referencial
Gast�o Wagner, o resumo se encontra nas p�ginas 108 a 113 grifados (pdf).
##Modelo de vigil�ncia em Sa�de## "alternativa de organiza��o das unidades de sa�de
e das pr�ticas assistenciais que foi adotada por v�rios estados e munic�pios
brasileiros, em especial na d�cada de 90 [...] tem como princ�pios:
territorializa��o, epidemiologia e planejamento estrat�gico."(p.114pdf)
#ESF como modelo organizativo da aten��o prim�ria##O Programa de Sa�de da Fam�lia
foi uma estrat�gia iniciada h� aproximadamente 15 anos no Brasil com o intuito de
reformular a aten��o prim�ria. O Minist�rio da Sa�de passou a fomentar em todo o
Pa�s a constitui��o de equipes de sa�de compostas por um m�dico, uma enfermeira,
dois auxiliares de enfermagem e cinco agentes comunit�rios de sa�de. Posteriormente
foram acrescidos a esta equipe um odont�logo, um t�cnico em higiene dental e um
auxiliar de consult�rio dent�rio."(p.114pdf) "O principal objetivo do PSF era
reorganizar a aten��o prim�ria no Pa�s e, a partir dela reorganizar todo o sistema
de sa�de. O processo de trabalho pensado para as equipes deveria envolver a aten��o
� sa�de, a vigil�ncia, a abordagem dos grupos com maiores riscos de adoecimento
assim como a atua��o no territ�rio com vistas � produ��o da sa�de" (p115pdf). Por
fim, "h� mais converg�ncia entre estas alternativas de organiza��o do sistema de
sa�de do que diverg�ncias. Obviamente, cada um destes modelos, a seu modo acentua
determinadas caracter�sticas. Assim, o modelo da Vigil�ncia a Sa�de procura dar
�nfase nas quest�es ligadas ao territ�rio. Em Defesa da Vida acentua as quest�es
relacionadas a cl�nica e aos processos de trabalho. As Cidades Saud�veis procuram
melhorar a qualidade da vida de seus habitantes e as A��es Program�ticas elegem
grupos sujeitos a maior risco de adoecer dando-lhes tratamento
diferenciado."(p.115pdf)

REFLEX�ES SOBRE A ATEN��O B�SICA E A ESTRAT�GIA DE SA�DE DA FAM�LIA

A aten��o b�sica (ou prim�ria, em alguns pa�ses) deveria ser respons�vel pela
resolu��o de 80% dos problemas de sa�de da popula��o, contudo apresenta em sua
realidade diversos problemas e formas de funcionamento que se distinguem em cada
regi�o, cada unidade de sa�de, onde operam diversos modelos de sistemas de sa�de
concomitantemente.
Existe um discurso ainda dominante de que a Aten��o B�sica seria superficial,
elementar, m�nimo. Isso contribui para a desvaloriza��o do trabalho na AB, e dos
profissionais do campo, como os da sa�de coletiva, familiar, comunit�ria.
"Entretanto, de outro lado, compreendemos que o atual modo de organiza��o do
processo de trabalho na ABS ainda �, em determinadas situa��es, como ainda acontece
no Brasil, um tanto confuso tanto para o usu�rio como para o restante do sistema, o
que n�o favorece a revers�o de semelhante entendimento" (p122pdf). O que
encontramos nas an�lises sobre AB � que, do contr�rio do que se pensa, a Aten��o
B�sica constitui uma organiza��o complexa de produ��o de sa�de. "Uma compara��o
entre 12 na��es industrializadas ocidentais diferentes indica que os pa�ses com uma
orienta��o mais forte para aten��o prim�ria, na verdade, possuem maior
probabilidade de ter melhores n�veis de sa�de e custos mais baixos" (p122pdf)
O texto traz ent�o alguns dados que corroboram a hip�tese acima, retirados de
estudos quantitativos e qualitativos que investigavam crit�rios de produ��o de
sa�de e qualidade de vida na Aten��o B�sica, versus outras modalidades de sa�de ou
mesmo entre as diferentes AB.
"� necess�rio observar que a autora focaliza bastante caracter�sticas referentes ao
profissional m�dico [...] 'O imperativo tecnol�gico do s�culo XX tem sido
respons�vel por uma tend�ncia � especializa��o e � inferioridade do generalista,
sendo este imperativo mais forte em alguns pa�ses do que em
outros.'(STARFIELD;2002, pg 32)"
"nos interessa [...] destacar que existe uma forte rela��o entre estes dois campos:
pol�ticas de sa�de e caracter�sticas das unidades de sa�de. S�o talvez campos
distingu�veis mas n�o separ�veis. Um campo geral das pol�ticas de sa�de (e at� das
pol�ticas p�blicas sociais), pr�ximo das caracter�sticas de sistema, e outro da
gest�o e das pr�ticas dos servi�os de sa�de, mais pr�ximo das caracter�sticas das
unidades de sa�de" ... "estamos reconhecendo que o resgate da defini��o ampliada de
ABS depende tamb�m, ou, talvez, principalmente, de pol�ticas p�blicas que
reformulem ou fortale�am as pr�ticas da aten��o b�sica orientadas para a sua
finalidade de fato." (p.126pdf)
Diretrizes organizacionais para que a ABS cumpra com seu papel:
-Acolhimento � demanda e busca ativa com avalia��o de vulnerabilidade
-Cl�nica ampliada e compartilhada: "Contr�rio ao que se costuma pensar h� grande
complexidade nas interven��es na rede b�sica. O complexo se define em termos de
n�mero de vari�veis envolvidas em um dado processo, nesse sentido � necess�rio
intervir sobre a dimens�o biol�gica ou org�nica de riscos ou doen�as, mas ser�
tamb�m necess�rio encarar os riscos subjetivos e sociais [...] A proximidade com as
redes familiares e sociais dos pacientes facilita essas interven��es"(p127pdf)
-Sa�de Coletiva: "ainda ser� necess�rio que a rede b�sica realize procedimentos de
cunho preventivo e de promo��o � sa�de no seu territ�rio. Busca ativa de doentes,
vacinas, educa��o, medidas para melhorar a qualidade de vida, projetos
intersetoriais."
- Participa��o na gest�o (co- gest�o): "Estes mecanismos devem aparecer tanto nas
a��es de co-gest�o dos servi�os de sa�de como nas pr�prias organiza��es locais de
moradores quanto na forma/metodologia de implanta��o dos servi�os em determinado
territ�rio."
"A capacidade de a rede b�sica resolver 80% dos problemas de sa�de depender� tanto
de investimentos, quanto da
ado��o de um modelo organizacional adequado e que permita o cumprimento dessas
quatro fun��es."(p129pdf)
Modelo organizacional para a ABS: os autores acreditam que as seguintes diretrizes
devem ordenar a ABS:
-Trabalho em equipe interdisciplinar: No Brasil, o
Minist�rio da Sa�de, a partir de 1994, apoiando-se em experi�ncias municipais,
adotou um desenho para a composi��o b�sica dessa Equipe com base na l�gica da Sa�de
da Fam�lia: m�dico, enfermeiro, dentista, t�cnicos ou auxiliares de enfermagem e
odontologia, todos com forma��o e fun��o de generalistas, e os agentes de sa�de,
uma nova profiss�o, em que trabalhadores recrutados na comunidade fazem liga��o da
equipe com fam�lia e com a comunidade (Brasil/MS; 2006)"(p129pdf)
-Apoio matricial: "Recentemente o Minist�rio da Sa�de aprovou o N�cleo de Apoio �
Sa�de da Fam�lia, que busca ordenar e criar mecanismo de co-financiamento para esse
estilo de amplia��o do atendimento na ABS."
-Responsabilidade Sanit�ria por um Territ�rio e Constru��o de V�nculo entre Equipe
e Usu�rios: "A constru��o de v�nculo depende desse desenho organizacional e tamb�m
da liga��o longitudinal � horizontal ao longo do tempo � entre Equipe e
usu�rios."(p130pdf)
-Abordagem do Sujeito, da Fam�lia e do seu Contexto, a busca da amplia��o do
cuidado em ABS
-Reformula��o do saber e da pr�tica tradicional em sa�de: "Para isso � fundamental
forma��o Paid�ia, a institui��o de programas de educa��o permanente, com cursos e
discuss�o de casos, de consensos cl�nicos, que tornem poss�vel esse trajeto."
(id.ibid.)
-Articular a ABS em uma rede de servi�os de sa�de que assegure apoio e amplie a
capacidade de resolver problemas de sa�de
Desde 1994, com a cria��o do Programa Sa�de da Fam�lia, depois denominado ESF,
passa-se a investir financeiramente em um modelo espec�fico de organiza��o da AB.
"Com isso, a ESF, ainda que se tenha inspirado em modelos de pa�ses como Cuba,
diferencia-se de outras experi�ncias internacionais em fun��o de incorporar o
trabalho em equipe multidisciplinar, destacando a fun��o do agente comunit�rio de
sa�de" (p132pdf)
"Apesar da franca expans�o da ESF em algumas regi�es do pa�s, � importante
reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de aten��o b�sica com ampla
cobertura e com efic�cia adequada. Apesar de a ESF figurar como prioridade no
discurso oficial, quando se examina as a��es concretas desenvolvidas para honrar
essa suposta prioridade, verifica-se que h� financiamento insuficiente, aus�ncia de
pol�tica de pessoal e de um projeto consistente para forma��o de especialistas."
(p133pdf) e al�m disso, "a ESF n�o se prop�e a reorganizar redes de aten��o b�sica
existentes antes da vig�ncia daquele programa. Esta realidade � bastante freq�ente
nas regi�es sul e sudeste do pa�s." (p133pdf)
Em 2006 foi aprovada a portaria 648, revisando as diretrizes e normas para a
organiza��o do PSF. "A Portaria 648 traz fundamentalmente a reafirma��o da ESF como
modelo de aten��o b�sica para todo o pa�s e como ordenadora das redes de aten��o �
sa�de."
A Pol�tica Nacional de Aten��o B�sica (MS, 648/2006) tem as seguintes defini��es:
quando implantada a ESF no territ�rio, que esta seja hegem�nica e substitua o
modelo tradicional de aten��o b�sica; que as equipes tenham a fam�lia e a
comunidade como unidades privilegiadas; que haja um planejamento situacional para o
enfrentamento dos problemas de sa�de de modo pactuado com a comunidade em quest�o e
que seja promotora de cidadania; define responsabilidades de cada esfera de
governo: cabe ao munic�pio inserir a ESF como organizadora do sistema local de
sa�de, garantindo as condi��es de trabalho, compreendidas como infra-estrutura
f�sica, materiais, insumos, equipamentos, acompanhamento e capacita��o das ESF,
devendo-se cumprir 40h/semana. Ao governo estadual cabe viabilizar, na Comiss�o
Bipartite, as normatiza��es e as diretrizes que assegurem o cumprimento dos
princ�pios gerais, acompanhando, avaliando e monitorando atrav�s de assessoria
t�cnica, de modo a proporcionar o desenvolvimento da ESF seja no credenciamento ou
no descredenciamento das equipes, no fluxo de informa��es e nos recursos,
intermediando o munic�pio e o MS. Ao governo federal atribui-se que viabilize,
atrav�s da CIT, as normatiza��es e as diretrizes da ESF com porte financeiro e de
articula��o entre as demais esferas para a qualifica��o das equipes das ESF. Em
suma, define, para as tr�s esferas federativas, a cria��o de metas e de mecanismos
de acompanhamento das ESF expressos em planos de sa�de; infra-estrutura e recursos
necess�rios; cadastramento das unidades que prestam servi�os b�sicos de sa�de;
processo de trabalho das equipes de aten��o b�sica; atribui��es dos membros das
equipes de aten��o b�sica; processo de educa��o permanente. (p134pdf)
A ABS realmente existente
Em tese ter�amos quase 70 milh�es de brasileiros vinculados a distintos programas
na ABS. No entanto, a qualidade e a capacidade resolutiva desses servi�os s�o muito
desiguais. Temos desde cidades com baixa cobertura, at� outras que alcan�aram
setenta por cento de fam�lias vinculadas � ABS"(p135pdf)
No brasil a adscri��o � exclusivamente territorial, e isso prejudica a organiza��o
de ESF pois n�o existe o manejo de equipe quando ocorre transfer�ncias negativas.
"O v�nculo entre equipe de sa�de e usu�rio � secundarizado pela inexist�ncia de
direito de escolha do usu�rio em rela��o a sua equipe" (p136pdf)
O texto urge alguns pontos cr�ticos da ABS brasileira ->
"�Persist�ncia tanto de Unidades B�sicas de Sa�de (ou melhor denominadas Postos de
Sa�de) que poder�amos dizer serem um misto miniaturizado de CDC americano com
tecnologias program�ticas e de promo��o � sa�de, quanto de servi�os de pronto
atendimento e unidades de emerg�ncia, caracterizando uma esp�cie de aten��o
prim�ria degradada para os pobres.
�Lenta implanta��o de um ESF com dificuldades estruturais e pol�ticas cujo
enfrentamento n�o se vislumbra no horizonte imediato. O discurso oficial �
acr�tico, a Estrat�gia de Sa�de da Fam�lia estaria completa quanto a concep��o e
desenho. Os problemas seriam decorrentes da falta de ESF" [...] "Enquanto se vive,
no concreto, impasses em rela��o a real implanta��o da Aten��o B�sica no pa�s, h�
um discurso fechado das autoridades federais que parecem ignorar o pa�s real"
(p137pdf)
"Diante deste quadro complexo na ABS brasileira o objetivo deste livro � investigar
as dificuldades cl�nico-gerenciais mais importantes para a qualifica��o da aten��o
b�sica no Brasil, A partir desta investiga��o contribuir para a constru��o de
propostas de forma��o e co-gest�o de profissionais capazes de fazer uma cl�nica
mais ampliada" (p139pdf)

O subjetivo e o s�cio-cultural ma co-produ��o de sa�de e autonomia

O tema central abordado neste texto � a co-constru��o de autonomia e sa�de,


passando pelos diversos aspectos psicossociais das rela��es dentro do sistema de
sa�de, e propondo a articula��o deste setor com os demais, pensando na
multicausalidade da doen�a e da necessidade de interdisciplinaridade na produ��o de
sa�de. "Alguns trabalhos citados por Nunes (2000) t�m apontado a relev�ncia das
representa��es sociais e do contexto social, como o de Minayo (1991), que aborda o
processo sa�de-doen�a como uma express�o das contradi��es sociais e de luta
pol�tica."(p146pdf) Abordaram tamb�m a import�ncia da psican�lise para a sa�de
p�blica, que desde seu in�cio provocou o positivismo cient�fico, for�ando-nos a
aceitar a influ�ncia de fatores inconscientes nas escolhas, desejos e
comportamentos humanos: "A psican�lise abriu caminho para a emerg�ncia de diversas
abordagens que, inseridas ou n�o na tradi��o m�dica, se prepuseram a pensar o
processo sa�de-doen�a a partir das inter-rela��es entre o ps�quico, o social e o
biol�gico, real�ando a din�mica da rela��o m�dico-paciente, as rela��es familiares
e as intera��es entre doen�a, cultura e sociedade"(id.ibid) Apesar das diversas
abordagens desconstrutivas, permanece como modelo hegemonico aquele pautado na
biologia e na medicina ocidental contempor�nea.
"Decorre tamb�m desse modelo um processo de tecnifica��o da medicina na atualidade,
que estabelece a necessidade de t�cnicas e aparelhos diagn�sticos em sobreposi��o
ao olhar cl�nico, sob o mito da efic�cia e da comprova��o cient�fica. Com isso, a
concentra��o dos recursos t�cnicos tem se instalado nos hospitais e centros de
diagn�stico e tratamento especializado, os quais se tornaram l�cus privilegiado
para as a��es de sa�de, tendo o aparato tecnol�gico como mediador da rela��o entre
m�dico e paciente [...] o desdobramento � o processo de expropria��o da dimens�o
s�cio-cultural, da subjetividade e das possibilidades de manifesta��o do que � mais
especificamente humano no encontro entre usu�rios e profissionais de sa�de".
Importante conceito trabalhado neste texto foi o de vulnerabilidade - "O uso do
termo �vulnerabilidade� para pensar a quest�o sa�de teve emerg�ncia na constru��o
de respostas � epidemia de AIDS/HIV, sendo um importante passo para afirma��o de
propostas interdisciplinares e � busca de direitos humanos aos portadores de
AIDS/HIV, atrav�s de luta pol�tica e movimentos sociais. Uma das raz�es para o uso
do conceito na sa�de foi a percep��o de que a epidemia respondia a a��es que iam
bem al�m da a��o patog�nica de um agente viral espec�fico (Ayres et al, 2003), numa
perspectiva ampliada e reflexiva, incluindo fatores culturais, econ�micos,
pol�ticos. Tal interse��o leva o conceito a ser discutido nas particularidades da
pr�tica em sa�de e, principalmente, na Sa�de Coletiva. A origem do conceito
�vulnerabilidade� remonta ao direito internacional, que designa que vulner�veis
seriam os grupos e as pessoas fragilizados na garantia jur�dica de seus direitos
enquanto homens e cidad�os (Alves, 1994, citado por Ayres et al, 2003)."(p156pdf) E
mais: "A l�gica do risco faz com que se
responsabilize apenas o indiv�duo pela sua condi��o, numa abordagem de 'controle de
comportamentos' e isolamento social, que produzem em grande escala estigma e
preconceito. As estrat�gias de redu��o de danos entram em foco no sentido de
conscientizar a popula��o e estimular o uso de estrat�gias para minimizar o risco
de contamina��o de doen�as e possibilitar outras a��es que n�o as
proibitivas."(p157pdf) "Como diria Basaglia (1985), ao profissional da sa�de, que �
quem tamb�m determina o que � sa�de, cabe olhar a doen�a entre par�nteses,
considerar o sujeito, sua hist�ria, suas representa��es e contexto" (p158pdf)
O texto finaliza trazendo a import�ncia do trabalho em rede e em equipes
interdisciplinares: descreve o b�sico do funcionamento das equipes de
matriciamento, a diferen�a entre refer�ncia/contrarrefer�ncia e atendimento
longitudinal, as equipes de refer�ncia no territ�rio, e enfatiza a import�ncia
desses dispositivos para a execu��o de um sistema de sa�de que olha o sujeito de
forma integral.

Pr�ticas de Sa�de Coletiva na Aten��o Prim�ria em Sa�de

O presente texto aborda as diferentes tecnologias, conceitos e pr�ticas em sa�de


coletiva na APS, trazendo um panorama hist�rico de como se desenvolveu a sa�de
coletiva atual em contraponto a estilos hegemonicos de gest�o e atua��o
profissional. A passagem do modelo m�dico-centrado e hospitaloc�ntrico para o da
sa�de da fam�lia, sa�de comunit�ria e sa�de coletiva ocorreu a partir de um
conjunto de fatores hist�rico-pol�ticos, embora ainda predomine as formas
hegem�nicas de olhar a sa�de. O pa�s � reconhecido por possuir uma legisla��o
voltada para uma sa�de integral e universal, garantido pelas conquistas como o fim
da ditadura, a reforma sanit�ria, a constitui��o de 88, a confer�ncia mundial de
sa�de, entre outros, em conjunto com movimentos sociais de portadores de HIV/Aids,
a luta antimanicomial, etc. Apesar da coexist�ncia de pr�ticas hegemonicas e n�o
hegemonicas, a APS tem sido campo de cria��o e constru�� de estrat�gias para a
promo��o de sa�de, por se constituir em locais pr�ximos aos usu�rios da rede, onde
se produz sa�de e doen�a. "A aproxima��o geogr�fica pode ajudar, no entanto
aorganiza��o dos processos de trabalho depende de pol�ticas indutoras de certos
modelosde organiza��o" (p174pdf).O texto ent�o apresenta alguns pressupostos e
conceitos para a promo��o de pr�ticas na APS. Vulnerabilidade, Cl�nica Ampliada,
coer�ncia com os princ�pios e diretrizes do SUS... "Um dos conceitos que ajudou a
construir as bases da organiza��o das pr�ticas na APS foi o de integra��o entre as
a��es m�dico-sanit�rias, apresentado pela Medicina Comunit�ria, que se fundamentou
nas propostas elaboradas pela Medicina Integral e da Medicina Preventiva. Essa
corrente propunha superar a segmenta��o entre aspectos org�nicos e psicossociais,
entre condutas preventivas e curativas, entre pr�tica individual e efeitos
coletivos da aten��o � sa�de, localizando os elementos respons�veis pela
inadequa��o, n�o somente no ato m�dico individual, mas nos aspectos
organizacionais, na estrutura da aten��o m�dica, super�veis atrav�s de modelos de
organiza��o que tomassem como base o cuidado de grupos sociais, antes que de
indiv�duos (Donnagelo,1976)" (P174PDF)
"No centro das proposi��es do movimento da Reforma Sanit�ria e do campo da Sa�de
Coletiva encontram-se quest�es como considerar a sa�de enquanto um direito de
cidadania, reformula��o das pr�ticas em sa�de a partir da amplia��o do referencial
de entendimento do processo sa�de e doen�a para al�m do componente biol�gico,
incorporando quest�es subjetivas e sociais e a retomada da integra��o entre as
a��es de sa�de individuais e coletivas [...] Essas propostas ganham for�a pol�tica
ap�s a Confer�ncia Mundial de Sa�de ocorrida em Alma-Ata, em 1977, famosa pela
proposi��o de levar sa�de a toda popula��o mundial no ano 2000, utilizando como
estrat�gia a APS. A confer�ncia propunha a realiza��o de diferentes a��es na APS,
dentre elas: 'educa��o em sa�de, saneamento ambiental, programas de sa�de materno-
infantis, imuniza��es e planejamento familiar; preven��o de doen�as end�micas
locais; tratamento adequado de doen�as e les�es comuns; fornecimento de
medicamentos essenciais; promo��o de boa nutri��o; e medicina tradicional'
(Starfiel, 2002)" (p175pdf).
"a partir da d�cada de 90, a APS torna-se uma pol�tica nacional no SUS atrav�s do
PSF, apresentando como princ�pios organizativos e operacionais a vigil�ncia �
sa�de, descentraliza��o e a hierarquiza��o, territorializa��o e adscri��o da
clientela e atua��o com base em uma equipe multiprofissional composta por m�dico e
enfermeiro generalistas, um ou dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis
agentes comunit�rios de sa�de (Brasil, 1994, 1998 e 2001 apud Vecchia & Martins,
2006)." (p176pdf). "Franco & Merhy (2003), entretanto, identificam que apesar da
forma��o da equipe, do deslocamento do trabalho para o territ�rio e do incentivo ao
trabalho de vigil�ncia � sa�de, promoverem mudan�as no processo produtiva no PSF, a
micropol�tica de organiza��o do trabalho revela que no n�cleo do cuidado que
continua operando um processo centrado na l�gica instrumental de produ��o da sa�de"
(p177pdf) "Por outro lado, as a��es de sa�de coletiva na APS, ainda s�o de
responsabilidade de um profissional, o Agente de Sa�de, ao inv�s de envolver a
equipe. Uma das poss�veis raz�es para esse fen�meno encontra-se no fato de que os
�rg�os que ficaram respons�veis pelas a��es de Sa�de P�blica, como as vigil�ncias
em sa�de, se mostraram pouco perme�veis as mudan�as que vem ocorrendo com a
reorganiza��o das pr�ticas em sa�de no SUS" (p177pdf)
"O primeiro pressuposto � entender a APS na l�gica dos sistemas nacionais de sa�de,
cujo papel � constituir-se como porta de entrada para a aten��o � sa�de, devendo
funcionar de modo articulado como os seus demais n�veis, secund�rio e terci�rio,
tanto nas pr�ticas individuais, quanto coletivas. O segundo pressuposto � que o
conjunto das necessidades de sa�de epidemiol�gicas, sanit�rias e ambientais,
presentes na �rea de abrang�ncia de um servi�o
de sa�de faz parte das responsabilidades dos servi�os que comp�e a rede de APS
[...] O terceiro pressuposto � a intencionalidade de envolver os diferentes
sujeitos inseridos no contexto de produ��o do processo sa�de e doen�a
Constru��o de Rodas: espa�os coletivos voltados para produ��o
"Recomenda-se ainda que o trabalho de co-gest�o valorize a constru��o de v�nculo e
de contrato entre os envolvidos estabelecendo expectativas, objetivos, regras,
m�todo de trabalho e o que mais for necess�rio (Campos, 2000)" (p180pdf)
"Al�m disso, os servi�os devem estar abertos � indica��o de temas por outros n�veis
do sistema de sa�de. Em trabalho realizado junto � coordena��o de vigil�ncia em
sa�de do munic�pio de Campinas, identificava-se como de fundamental import�ncia o
envolvimento das equipes do Centro de Sa�de nas a��es de vigil�ncia sanit�ria sobre
o controle da qualidade dos alimentos comercializados na �rea de abrang�ncia do
servi�o (Massuda, 2007)" (p181pdf)
"no que diz respeito ao conceito de vulnerabilidade, diante da polissemia como esse
termo tem sido usado na sa�de p�blica, sugere-se utiliz�-lo como resultado da
intera��o de um conjunto de vari�veis que determina a maior ou menor
capacidade de os sujeitos se protegerem de um agravo constrangimento, adoecimento
ou situa��o de risco (Nunes, 2008)."(p182pdf)
N�cleos de Sa�de Coletiva: Trata-se do espa�o que promove a articula��o
das diferentes equipes de refer�ncia de um servi�o para lidar com as quest�es de
Sa�de Coletiva. Sugere-se que os n�cleos sejam compostos por representantes das
equipes do servi�o, com dedica��o de algumas horas da jornada de trabalho para essa
finalidade. Dentre as suas atribui��es est�o realizar an�lises peri�dica da
situa��o epidemiol�gica, sanit�ria e ambiental do servi�o, assim como dar apoio �s
equipes de refer�ncia, aplicado � realiza��o de a��es de sa�de coletiva, atrav�s do
desenvolvimento de trabalhos conjuntos e da retaguarda t�cnica e operacional
(Campinas, 2000)"
"Vilela (2005) descreve experi�ncias de descentraliza��o das a��es de vigil�ncia
para APS, ocorrida na Secretaria Municipal de Sa�de de Campinas, durante o Programa
Paid�ia de Sa�de Fam�lia, que propunha a constitui��o dos N�cleos de Sa�de Coletiva
em Unidades B�sicas de Sa�de [...] O presente projeto foi realizado durante o
programa de Resid�ncia em Administra��o em Sa�de do DMPS/FCM/Unicamp, em est�gio
desenvolvido junto � Coordena��o de Vigil�ncia em Sa�de (COVISA) da Secretaria
Municipal de Sa�de de Campinas. Um dos objetivos do est�gio foi aplicar conceitos
da Gest�o em Sa�de, em particular o m�todo da roda (Paid�ia), na analise das
pr�ticas de vigil�ncia em sa�de" (p187pdf)
"Em a��o conjunta com os ACS do Centro de Sa�de foi identificado que a regi�o do
Mercado Municipal e do Camel�dromo constitu�am-se nas �reas com maior concentra��o
de fatores risco, em raz�o da grande concentra��o de estabelecimentos, do grande
fluxo de pessoas, assim como pelas prec�rias condi��es de funcionamento dos
estabelecimentos." (p188pdf)
"Foram organizadas rodas visando permitir a participa��o de profissionais da
equipes de refer�ncia do Centro de Sa�de respons�vel pela regi�o identifica como de
maior vulnerabilidade, de usu�rios representantes do Conselho Local de Sa�de, de
outros setores da Prefeitura Municipal, assim como de representantes de donos de
estabelecimentos e sindicatos ligados ao com�rcio de Carnes. Nesses espa�os foram
apresentados os principais problemas encontrados no territ�rio e discutidas
propostas de interven��o" (p190pdf)
"A organiza��o das rodas permitiu a cria��o de espa�os em que v�rias perspectivas
sobre os problemas em quest�o eram enunciadas. Esse procedimento possibilitou a
amplia��o do diagn�stico dos problemas relativos �s pr�ticas da vigil�ncia de
alimentos realizadas no centro da cidade na medida em foi poss�vel construir uma
hist�ria de produ��o dos problemas, com descri��o de fatores qualitativos e
quantitativos, assim como foi poss�vel construir linhas prov�veis de interven��o. A
incorpora��o do conceito de risco e vulnerabilidade sobre um determinado territ�rio
definido mostrou-se potente para dar maior racionalidade �s a��es da vigil�ncia de
alimentos, direcionadas at� ent�o por den�ncias feitas pela popula��o" (p190pdf).
"A partir das a��es realizadas, pode-se inferir que o SUS pode ser um grande
cen�rio de encontro dos diferentes profissionais de sa�de entre si e com a
popula��o. Esse encontro pode-se dar em perspectiva de disputa de interesses, para
os quais as normas devem funcionar como instrumento de prote��o da vida, ao
estabelecer limites ao interesse privado" (p191pdf)

CONTINUAR REVIS�O!!!

Planejamento e Contrato de Gest�o na Aten��o B�sica

"A utiliza��o do planejamento nas organiza��es de sa�de tem sido mais freq�ente na
elabora��o de planos diretores do que como instrumento de contratualiza��o entre
gestores e gerentes de servi�o [...] Por outro lado, a utiliza��o de instrumentos
para contrata��o de compromissos, denominado contrato de metas ou de gest�o, tem
sido utilizado ainda menos que o planejamento, e quase sempre na �rea hospitalar
[...] Apontamos neste cap�tulo, duas quest�es que consideramos relevantes em
rela��o ao uso do planejamento: 1) como elemento que contribui para organizar a
a��o de coletivos, podendo e
devendo ser incorporado ao trabalho nas unidades b�sicas de sa�de; e 2) para
instrumentalizar processos de forma��o de compromissos, ou contrata��es entre os
gestores e as unidades de sa�de, entre os coordenadores das unidades de aten��o
b�sica e mesmo dentro de uma equipe de sa�de, como mecanismo de atribuir-se
responsabilidades no processo de divis�o de trabalho" (p195pdf).
O conceito de coletivo (ou grupo) dos autores se aproxima bastante de Pichon-
Rivi�re, na medida em que a forma��o destes deve seguir uma finalidade operativa,
por�m tamb�m abarca a constru��o de uma hist�ria grupal. "Neste sentido, o
planejamento e o contrato de gest�o fazem parte do elenco de atividades
relacionadas ao desenvolvimento de pessoal, � educa��o permanente e a busca do
efeito Paid�ia (ampliar a capacidade de compreens�o e interven��o)" (p196pdf)
Os pressupostos te�ricos vem de diversas vertentes sobre planejamento estrat�gico,
incluindo pensamentos de Onocko, Gast�o, Matus, Testa... "Todos estes autores
elaboram cr�ticas ao planejamento normativo e seu determinismo e ao fato de
posicionar o planejador externamente ao objeto do pr�prio planejamento. Apesar das
diferen�as, n�o vemos contradi��o no uso de alguns conceitos do planejamento
estrat�gico situacional, como quem executa planeja, ou da an�lise situacional e
ainda da implica��o dos sujeitos/atores com o planejamento." (p196pdf)
"O planejamento, entendido nessa perspectiva e tomado como instrumento da gest�o,
pressup�e um sistema de tomada de decis�es, de distribui��o de poder institucional
com base na descentraliza��o e na participa��o, no compartilhamento" (p197pdf)
"temos utilizado, a partir das experi�ncias junto ao Departamento de Medicina
Preventiva e Social da FCM/Unicamp, uma metodologia acess�vel, mas que n�o
prescinde de uma vis�o complexa sobre a gest�o e a aten��o em sa�de." (p198pdf)
Passos para a constru��o do planejamento
1- An�lise da situa��o inicial e elei��o de prioridades para a interven��o: Todos
os m�todos de planejamento prop�em uma an�lise inicial da realidade, um ponto de
partida, denominada diagn�stico, momento explicativo /an�lise situacional, produ��o
de texto ou narrativa, n�o parcial, n�o completa ou totalizadora. Dispositivos como
roteiros, registros de reuni�o, tabelas com indicadores epidemiol�gicos s�o �teis
nessa fase. "O referencial para a escolha dos indicadores e o ju�zo sobre eles � o
que se pretende como papel do servi�o de sa�de no SUS e na sociedade (exemplo:
n�mero de pacientes da clientela adscrita a uma equipe de sa�de da fam�lia com
hipertens�o descontrolada que procuram a UBS a cada semana ou
m�s)" (p199pdf)
2- Definir os Objetivos e Metas a serem buscados com o planejamento... Os objetivos
devem ser desej�veis e real�sticos, para que o processo n�o reforce experi�ncias
anteriores com planejamento consideradas negativas, observadas em algumas
organiza��es de sa�de, quando o planejamento limitou-se a um ritual moment�neo, sem
valor de uso para nenhum dos grupos envolvidos. Este tamb�m � o momento para que o
grupo realize uma auto-an�lise, considerando o envolvimento os profissionais, seus
saberes, seus valores perante a profiss�o, conflitos intra-equipe, capacidade de
lidar com os mesmos, possibilidades do trabalho em equipe, prazeres e frustra��es,
etc. Lembramos ainda que os indicadores subsidiam a defini��o e o acompanhamento
dos objetivos e metas.Abaixo, modelo de formata��o dos objetivos,metas e
indicadores. (p200pdf)
3. O Projeto de A��o ou Plano Operativo
No plano operativo s�o necess�rios v�rios tipos de recursos, como os saberes
espec�ficos, a capacidade de organiza��o e negocia��o com outros sujeitos, recursos
financeiros, cota de poder, elencados por Matus.

Planejamento e Contrato de Gest�o


No campo da sa�de, o conceito de Contrato de Gest�o � o de instrumento utilizado
para pactuar ou contratar objetivos institucionais entre o ente executor das a��es
de sa�de e o mantenedorinstitucional, atuando como um dispositivo de monitoramento
e avalia��o do desempenho institucional da entidade contratada e de aprimoramento
das rela��es de
coopera��o com o contratante.
"A vantagem da descentraliza��o n�o se resume a compartilhar as compet�ncias, mas
possibilita a express�o e criatividade dos sujeitos no espa�o da e sobre sua
pr�tica profissional. Da� que os mecanismos deste tipo, que demandam co-gest�o, n�o
podem ser desenvolvidos sem a participa��o dos sujeitos implicados" (p203pdf)

Conte�do do Contrato de Gest�o


Na maioria das vezes, o que foi planejado e elaborado no contrato n�o chega a ser
conhecido pelos profissionais dos servi�os de sa�de, "O que estamos enfatizando, �
que os referenciais para qualquer dimens�o do planejamento e contrato de gest�o
devem estar explicitados pelos gestores e articulados aos pactos interfederativos
do melhor modo poss�vel."
A estrutura do Contrato de Gest�o deve contemplar os seguintes
documentos:
1) Termo de compromisso da Unidade de Sa�de
Este documento estabelece o gradiente de liberdade de cada equipe local para
introduzir inova��es e redefinir prioridades, adequando o seu plano operativo � sua
realidade.
2) Declara��o das obriga��es da rede b�sica de sa�de
3) Planejamento da unidade, com plano operativo, objetivos e metas, conforme
discutido anteriormente
4) Detalhamento do objeto do contrato: Neste item dever�o constar do que a rede
b�sica se encarregar� perante o SUS e o
sistema local de sa�de, mas tamb�m o modo de produ��o das a��es de sa�de. Uma
alternativa � tomar por base: a) a categoriza��o da produ��o de servi�os; b) a
aten��o �s principais causas de morbidade e mortalidade, buscando impacto nos
indicadores de sa�de (efic�cia da aten��o); c) a vigil�ncia do risco e da
vulnerabilidade; d) as caracter�sticas da
organiza��o do processo de trabalho, voltado para acolher e assumir
responsabilidade pelas necessidades dos usu�rios, etc.; e) o modelo de gest�o
sens�vel e respons�vel pela inser��o do servi�o na rede e no territ�rio, controle
social; gest�o colegiada, garantindo espa�os de discuss�o em equipe e co-gest�o do
pr�prio contrato de metas, an�lise de
informa��es, etc; f) medidas relacionadas � educa��o permanente e �s necessidades
individuais dos trabalhadores.
"Finalmente, para os contratos das unidades que atuem como campo de ensino, os
compromissos relacionados a estas atividades tamb�m dever�o estar contemplados no
contrato."(p205pdf)
5) Or�amento do contrato de gest�o
6) Monitoramento do contrato: � necess�rio que se acompanhe a execu��o das a��es
contidas no plano de a��o ou operativo, tarefa da coordena��o e equipe local. Uma
das possibilidades para o acompanhamento � a institui��o de comiss�o de
acompanhamento e avalia��o do contrato, a qual dever� ser composta com
representantes dos tr�s sujeitos implicados no SUS: gestor, trabalhador e usu�rio.
7) Presta��o de contas e mecanismos de incentivo: Muitas vezes os profissionais
exercem suas atividades sem adequada qualifica��o para tal, com escassez de
recursos e com poucas perspectivas de crescimento e realiza��o pessoais, sem falar
nos n�veis salariais problem�ticos em muitas realidades. � necess�rio que a
institui��o tome algumas precau��es.
Uma delas � verificar a exeq�ibilidade das metas e a outra � garantir apoio
institucional, nos moldes propostos por Campos (2000), para que o resultado final
desejado possa ser alcan�ado. Os contratos de gest�o s�o instrumentos e visam
atender a finalidade de qualificar a aten��o � sa�de. (p207pdf)

Sa�de Mental na AB (pulei este cap�tulo, devido a conte�do j� revisado repetidas


vezes)

Co-produ��o de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territ�rio

"A utiliza��o do conceito de territ�rio tem import�ncia na concep��o dos sistemas


p�blicos de sa�de desde sua origem na primeira metade do s�culo XX, para se pensar
a organiza��o de redes regionais de aten��o � sa�de [...] Esse texto visa analisar
alguns dos diferentes olhares para o territ�rio, provocar reflex�es para que o
gestor e o trabalhador de sa�de pensem nas pot�ncias e limita��es desses 'olhares'
no cotidiano da formula��o e da implementa��o de a��es em sa�de" (p237pdf).

Os diferentes olhares para o Territ�rio e suas possibilidades para a formula��o de


interven��es no campo da Sa�de
"Quando tomamos, por exemplo, as pol�ticas de sa�de no in�cio da hist�ria
republicana no Brasil (Rep�blica Velha, 1889-1930) (Paim, 2003), elas tiveram como
conjuntura determinante: a) no campo econ�mico, a inser��o do Brasil no capitalismo
com o modelo agro-exportador, b) no campo pol�tico, o poder olig�rquico, c) no
campo cient�fico, o positivismo, as novas descobertas da microbiologia e d) no
campo ideol�gico, o liberalismo. Nessa conjuntura, articularam-se esses diferentes
campos determinando interven��es no campo social e da sa�de, no sentido do
saneamento das cidades e dos portos e do combate sistem�tico �s epidemias, como
a��es de Estado. O 'Higienismo Campanhista'" (p238pdf). O territ�rio, neste
momento, � concebido como o espa�o f�sico onde se d� o encontro agente-hospedeiro.
Outro modo de olhar o territ�rio, talvez predominante na hist�ria recente das
pol�ticas p�blicas de sa�de e nas pr�ticas cotidianas na aten��o b�sica, � aquele
orientadopela no��o do risco probabil�stico epidemiol�gico (id. ibid) H� na
incorpora��o de estrat�gias de promo��o � sa�de a �no��o de que a sa�de n�o se
define apenas pelo monitoramento e controle daquilo que a pode amea�ar� [...] A
necessidade de entendimento dos processos de territorializa��o fez avan�ar o olhar
para o territ�rio como espa�o geopol�tico, o
territ�rio-processo em permanente constru��o.
Milton Santos (2002a) reflete sobre a id�ia de racionaliza��o do espa�o geogr�fico,
como etapa do movimento da sociedade que marcou o in�cio da revolu��o industrial.
Segundo esse autor, o espa�o geogr�fico � remodelado constantemente, sendo
considerado como um conjunto indissoci�vel de sistemas de objetos e de sistemas de
a��es, movidos por necessidades humanas. � tamb�m o conceito de necessidade que
serve de base para a discuss�o da categoria divis�o do trabalho [...] Para Santos,
o processo hist�rico � uma sucess�o de novas divis�es de trabalho, sobrepostas. As
mudan�as se d�o sempre de forma heterog�nea buscando �reas mais suscept�veis. O
resultado � um territ�rio composto de restos de divis�es de trabalho
anteriores e de novas divis�es de trabalho em implanta��o" (p239pdf) "Nessa
perspectiva, existe uma tens�o constante entre mecanismos de determina��o gerais e
locais [...] Santos denominou dom�nio das 'horizontalidades' o referente ao
cotidiano, � contig�idade territorial, estabelecidos por racionalidade pr�pria,
local ou espa�o banal. Denominou dom�nio das 'verticalidades' aquele das
determina��es que a ordem global tenta impor aos espa�os locais, externos a eles,
mas ao mesmo tempo presentes em seu interior atrav�s de redes, o espa�o das redes"
(p240pdf).
Todavia, tendo em vista o pr�prio referencial de Milton Santos, formular
interven��es no campo da sa�de com o olhar do risco significa deter-se apenas ao
que s�o m�dias e regularidades no territ�rio, um reducionismo. "Mesmo quando se
toma a quest�o dos estilos de vida, o que ocorre � uma 1manobra conceitual1 de
individua��o do risco em popula��es projetado sobre os indiv�duos (Ayres, 2002)
incorrendo muitas vezes numa estrat�gia prescritiva dos 'estilos de vida saud�veis'
e na 'culpabiliza��o da v�tima'" (p241pdf).

Outros modos de olhar o territ�rio e novas possibilidades


"De uma forma ou de outra, os servi�os de sa�de est�o, cada vez mais, recebendo
'casos' que expressam a realidade social dos territ�rios nos corpos e nas vidas das
pessoas. Essa realidade crua vem provocando ang�stia e sentimento de impot�ncia
nesses trabalhadores e gestores. Nesse contexto � que propomos uma amplia��o do
olhar sobre os territ�rios [...] O territ�rio ainda � abordado sob o aspecto
num�rico da popula��o, na divis�o da popula��o adscrita e, nos prontu�rios
familiares, limita-se a uma descri��o com argumentos estereotipados de quem
observa, como 'p�ssimas condi��es de higiene', 'condi��es prec�rias de moradia',
'fam�lia desestruturada' (Oliveira, 2008)".
"Castel (1995) nos chama aten��o para a forma��o do espa�o social segundo grausde
coes�o das rela��es sociais e de trabalho, o que configuraria graus e varia��es de
exist�ncia, situa��es de vulnerabilidade ou de integra��o. Esquematizando, o espa�o
social seria, segundo esse autor, circunscrito em zonas conforme o grau de coes�o
que � assegurado: a) zona de integra��o: disposi��o de garantias de um trabalho
permanente e suportes relacionais s�lidos; b) zona de vulnerabilidade: associa
precariedade do trabalho e fragilidade relacional; c) zona de desfilia��o que
conjuga a aus�ncia do trabalho e isolamento social; e ainda d) zona da assist�ncia:
aus�ncia de trabalho por incapacidade e inser��o social. Essas quatro zonas
definiriam quatro modalidades da exist�ncia social no territ�rio" (p243pdf).
"Quando nos colocamos em rela��o com as pessoas que habitam esse territ�rio,
precisamos nos colocar de fato em contato
com essa realidade, essa cultura, os costumes, a din�mica [...] Interven��es que
poderiam estimular a cria��o de Espa�os Coletivos (Campos, 2000) propiciadores da
an�lise do contexto e de poderes, da a��o das pessoas eapropria��o do espa�o pelos
sujeitos que nele vivem. Se as a��es s�o com o coletivo, seria mais interessante se
darem nesse espa�o de viv�ncia." (p245pdf). Neste sentido, as interven��es sociais,
de sa�de, teriam como alvo popula��es que est�o em situa��o de vulnerabilidade e
maior risco, �n�o somente amea�adas pela insufici�ncia de seus recursos materiais
como tamb�m fragilizadas pela labilidade de seu tecido relacional; n�o somente em
vias de pauperiza��o, mas tamb�m em processo de desfilia��o, ou seja, em ruptura de
v�nculo com o social�
O autor aborda alguns conceitos que fornecem as bases para o trabalho grupal e em
coletivos: transfer�ncia, setting, resist�ncias, grupo operativo, cogest�o
participativa, estado de pr�-tarefa, etc. j� revisados por mim em outros textos.
O grupo � entendido enquanto dispositivo e enquanto uma rela��o social que traz �
tona a possibilidade de multiplicidade da pr�tica e da exist�ncia e tudoem
movimento, diferente do que � eterno e est�tico. "Em diversos autores, encontramos
uma diferencia��o importante entre o que � grupo/ s�rie e o que � agrupamento
(Sartre, 1963; Lancetti, 1995; Zimerman et al., 1997). O que 'ligaria' o grupo e o
diferenciaria de um simples aglomerado de pessoas � a cria��o das chamadas
grupalidade e representa��o interna (Pich�n-Rivi�re, 2000)" (p249pdf)
O trabalho em grupo exige, assim, uma articula��o s�ciohist�rica em tr�s n�veis: da
verticalidade, da horizontalidade (Pich�n-Rivi�re, 2000) e da transversalidade
(Guattari citado por Kamkhagi, 1986). O vertical estaria relacionado ao que � de
cada indiv�duo, sua forma��o, sua hist�ria, seus tempos, seus conceitos e desejos,
seu contexto social, o que lhe permite a assun��o de determinados pap�is aceitos ou
n�o pelo grupo; o horizontal seria o denominador comum entre o grupo, o que os
unifica, tra�os compartilhados entre os integrantes, o processo, o tempo de
acontecimento do grupo; o transversal seria o contexto em que o grupo opera, a
incid�ncia daquele na din�mica do indiv�duo e do grupo" (p253pdf)
"Um coletivo que funcione em co-gest�o precisar�, nesse sentido, criar mecanismos
que estimulem as participa��es propositivas dos seus membros, sem com isso
desconsiderar as suas demandas ou necessidades" (p257pdf)
Habitar esses territ�rios (Rolnik, 2007), deixar, pelo menos em alguns momentos, o
espa�o protegido do consult�rio, disponibilizar-se e buscar instrumentos para uma
pr�tica mais peripat�tica (Lancetti, 2008), s�o exerc�cios necess�rios �s equipes
de sa�de que se prop�em a compor rela��es mais produtivas com sua popula��o
adscrita e interferir de maneira n�o autorit�ria na din�mica dos territ�rios.

Apoio Matricial como Tecnologia de Gest�o e Articula��o em Rede

O Apoio Matricial trata-se de arranjo de gest�o inscrito na l�gica das unidades de


produ��o, enquanto �coletivos organizados em torno de um objeto comum de trabalho�
(p263) No seu sentido original (Campos, 1999), uma Equipe de Apoio Matricial
seriacomposta por um ou mais profissionais de sa�de, detentores de certo saber
espec�fico, que ap�ia, utilizando-se para isso de diversas modalidades de
processos, uma ou mais equipes de refer�ncia. Ao inv�s da montagem de uma linha de
cuidado fragmentada por uma composi��o de �esta��es�, as quais o usu�rio percorre,
pretendendo-se com isso
a integralidade da aten��o �s suas necessidades, uma equipe de refer�ncia se
responsabilizaria pela aten��o cont�nua ao usu�rio, sendo para isso, apoiada por
equipes de apoio matricial, at� o limite j� ampliado de suas possibilidades
t�cnicas e estruturais.
A princ�pio, quando uma equipe ou profissional de apoio matricial se encontra com
uma equipe de refer�ncia, o que se pretende � que o apoio matricial auxilie a
equipe de refer�ncia na formula��o/reformula��o e execu��o de um projeto
terap�utico singular para um sujeito, individual ou coletivo, que necessita uma
interven��o em sa�de, � qual a equipe de refer�ncia, tamb�m a princ�pio, teve
dificuldades. Essas dificuldades podem ser de diversas ordens, relacionadas a
alguma tecnologia (de abordagem, de rela��o, de interven��o, etc.), que a equipe
enfrenta diante de um caso considerado complexo (seja individual ou coletivo).
Os saberes espec�ficos de cada profissional envolvido, seus dom�nios t�cnicos e
experienciais, constituem o N�cleo de saber de cada um deles. Os saberes e pr�ticas
em comum, articulados em torno de um mesmo objeto de trabalho, constituem o Campo
(da sa�de, das praticas de sa�de, do cuidado, da vida em comum). Esse seria o
sentido da composi��o interdisciplinar da
equipe e de uma racionalidade gerencial anti-Taylor (Campos, 1998a), nesse arranjo.
O car�ter anti-Taylor reside na constru��o de uma racionaliza��o do uso dos
recursos tecnol�gicos e estruturais, condicionada a constru��o coletiva de
interven��es em sa�de, co-produzidas entre trabalhadores, gestores e usu�rios, em
fun��o de necessidades.
Todo esse conjunto de a��es deve ser acompanhado e manejado por um profissional que
assuma a coordena��o do processo e
mantenha a articula��o das a��es. Esse profissional torna-se refer�ncia para a
equipe e para o(os) usu�rio(s) envolvido(s), mantendo o conjunto informado e
demandando novas discuss�es se necess�rio. A escolha desse profissional tamb�m deve
ser estrat�gica, levando em considera��o crit�rios de qualidade do v�nculo com o(s)
usu�rio(s), a linha de abordagem escolhida pela equipe, as possibilidades concretas
da organiza��o do servi�o, etc. (p265) A coordena��o de caso tamb�m implica numa
redu��o de iatrogenia.
Chama aten��o � possibilidade de maiores coeficientes de transversalidade (Guattari
apud Kamkhagi, 1986) nas rela��es entre os profissionais dasequipes de refer�ncia,
entre equipes de v�rios servi�os e entre estes e os profissionais de �reas
especializadas. (p266)
De forma sint�tica vamos discutir duas modalidades de operacionaliza��o de Apoio
Matricial, quais sejam: o Atendimento Conjunto e a Discuss�o de Casos/Formula��o de
Projetos Terap�uticos Singulares.
O Atendimento Conjunto consiste em realizar uma interven��o, tendo como sujeitos de
a��o o profissional de sa�de e o apoiador matricial em co-produ��o. Realizar em
conjunto com o apoiador ou equipe de apoio matricial uma consulta em consult�rio,
no domic�lio, ou em outro espa�o; coordenar um grupo; realizar um procedimento. A
inten��o � possibilitar a troca de saberes e de pr�ticas em ato, gerando
experi�ncia para ambos os profissionais envolvidos.
A Discuss�o de Casos/Formula��o de PTS consiste na pr�tica de reuni�es nas quais
participam profissionais de refer�ncia do caso em quest�o, seja de um usu�rio o um
grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. Geralmente, os casos
elencados para esse tipo de discuss�o s�o aqueles mais complexos, os quais, como j�
foi apontado, a equipe de refer�ncia teve alguma dificuldade. A id�ia � rever e
problematizar o caso contando com aportes e poss�veis modifica��es de abordagem que
o apoio pode trazer e, da� em diante, rever um planejamento de a��es que pode, ou
n�o, incluir a participa��o direta do apoio ou de outros servi�os de sa�de da rede,
de acordo com as necessidades levantadas [...] as duas modalidades de Apoio
Matricial demandam uma s�rie de condi��es de organiza��o do servi�o e do processo
de trabalho, de agenda, de fluxos e de disponibilidades pessoais e institucionais
dos profissionais envolvidos, para se tornar poss�vel. Nesses casos, a
implementa��o do Apoio Matricial deve vir estrategicamente acompanhada de
dispositivos e arranjos de gest�o que favore�am a cria��o e a sustentabilidade dos
encontros da equipe. (p267)
Um dos primeiros efeitos de uma experi�ncia de apoio matricial bem-sucedida � a
amplia��o da capacidade de manejo dos casos pela equipe de refer�ncia. Isso gera
novas necessidades de adequa��o da organiza��o da gest�o em diferentes n�veis.
Segundo Campos e Domitti (2007), s�o duas maneiras b�sicas para o estabelecimento
desse contato entre refer�ncias e apoiadores. Primeiro, o constru�do na combina��o
de encontros peri�dicos e regulares, semanais, quinzenais ou mais espa�ados entre
equipe de refer�ncia e apoiador matricial. Al�m disso, criar possibilidades de
discuss�o de aportes te�ricos e metodol�gicos pertinentes �s necessidades dos
sujeitos envolvidos visando a qualifica��o da aten��o e
das rela��es. A segunda maneira, em casos imprevistos e urgentes, em que n�o �
poss�vel aguardar a reuni�o regular, o profissional de refer�ncia aciona o apoio
matricial, a partir de uma avalia��o de risco e vulnerabilidade, por meios diretos
de comunica��o personalizados, contato pessoal, eletr�nico ou telef�nico e n�o
apenas por meio de
encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de
interven��o ao apoiador. (p270)
Nesse prop�sito, passa a ser crucial a produ��o de espa�os de discuss�o e de co-
gest�o qualificados nos quais esses
atores possam inscrever-se de forma produtiva. A fun��o de apoiador sugere, nesse
sentido, a incorpora��o de referenciais e
ferramentas do Apoio Paid�ia (Campos 2000). A fun��o do apoiador seria procurar
construir de maneira compartilhada com os outros interlocutores, a partir da
considera��o de ofertas e demandas colocadas por esses e outros atores ao coletivo,
partindo tanto de seu n�cleo de conhecimento, de sua experi�ncia e vis�o de mundo,
quanto incorporando demandas trazidas pelo outro tamb�m em fun��o de
seuconhecimento, desejo, interesses e vis�o de mundo.(p271)

O Projeto Terap�utico Singular

A concep��o de projeto terap�utico vem sendo constru�da no Brasil ao longo dos


�ltimos vinte anos, junto com a hist�ria do SUS, do movimento sanit�rio e da
reforma psiqui�trica. A import�ncia do projeto terap�utico como dispositivo de
integra��o e organiza��o de equipes de profissionais da sa�de j� encontra algum
ac�mulo de reflex�es e experi�ncias pr�ticas.
No campo da sa�de mental, o planejamento dos processos terap�uticos em alguns
servi�os de aten��o psicossocial procura n�o se limitar ao �momento de crise, mas
na continuidade da vida do usu�rio�[...] �buscar a autonomia afetiva-material-
social e o incremento da incorpora��o desse na vida de rela��o social e pol�tica�
(Zerbetto, 2005, p.116). Em v�rias experi�ncias no campo da sa�de mental, a
concep��o de projeto terap�utico est� vinculada a no��o de profissional de
refer�ncia.
A configura��o mais pr�xima do que nomearemos o conceito de PTS neste trabalho,
surge no Brasil, no in�cio da d�cada de 90, com o movimento antimanicomial em
Santos, SP. (p.273)
O objetivo assumido pelas interven��es deslocou-se da �cura como norma ideal� para
a emancipa��o, a �reprodu��o social das pessoas, outros diriam o processo de
singulariza��o e re-singulariza��o�. A inova��o dessa forma de pensar est� em
superar as concep��es abstratas de sa�de como �bem-estar f�sico-ps�quico-social ou
como repara��o do dano, delineando uma nova projetualidade: a �produ��o de vida�, a
�inven��o de sa�de�� (ROTELLI, 1990a, p. 93 Apud Nic�cio, 2003) (p.274)
Houve um esfor�o de superar as formas de pensar e de agir que dificultassem as
possibilidades de �contratualidade nas rela��es com o louco, anulando sua
singularidade� e, tamb�m, um empenho de vigil�ncia sobre �os diversos modos de
isolar os familiares, invalidando seus saberes e recursos�.
O Projeto Terap�utico Singular (PTS) � um movimento de co-produ��o e de co-gest�o
do processo terap�utico de indiv�duos ou coletivos, em situa��o de vulnerabilidade.
Desse modo, o desenvolvimento de um olhar sobre vulnerabilidades, deve implicar,
necessariamente, a considera��o dos contextos singulares dos indiv�duos e coletivos
envolvidos (Oliveira, 2008). A singularidade � a raz�o de ser do projeto
terap�utico, � o l�cus onde, em fun��o de um sujeito ou coletivo singular, �
determinada a a��o de sa�de oferecida para alcan�ar o objetivo de produzir sa�de
(Aranha e Silva, 2005) (p275)
Entende-se que deve haver uma forma��o de compromisso, como modo de
responsabiliza��o, entre os sujeitos no PTS. No cotidiano das experi�ncias
desenvolvidas em torno dessa tem�tica (Oliveira, 2008), constatou-se que o PTS tem
sido utilizado como estrat�gia para discuss�o em equipe, visando a resolu��o de
casos muito complexos Formular e operar um PTS demanda a realiza��o de tr�s
movimentos, necessariamente sobrepostos e articulados: a co-produ��o da
problematiza��o; a coprodu��o de projeto e a co-gest�o/avalia��o do processo. Esses
movimentos guardam alguma rela��o com os momentos descritos em Cunha (2005): �o
diagn�stico�,�a defini��o de metas�, �a divis�o de responsabilidades e tarefas� e
�a reavalia��o�.
O primeiro movimento, aqui denominado co-produ��o da problematiza��o, diz respeito
ao processo que produz o acesso dos sujeitos � singularidade do caso em discuss�o.
Para uma coprodu��o de problematiza��o ser� necess�rio que a equipe reconhe�a a
capacidade/poder das pessoas interferirem na sua pr�pria rela��o com a vida e com a
doen�a. � equipe caberia �exercitar uma abertura para o imprevis�vel e para o novo,
e lidar com a poss�vel ansiedade� que a proposta traz (Cunha, 2005, p.88-89). A
expertise da equipe deveria ser colocada nessa co-produ��o na forma de oferta
(Campos, 2000a). (p277)
os profissionais dever�o considerar que todas as a��es, sejam elas procedimentos
t�cnicos, intera��es relacionais ou mobiliza��es de afetos, foram a��es cl�nicas
que, no conjunto, expressam os atravessamentos que perpassam a equipe, as quest�es
transferenciais, as estrat�gias utilizadas, suas apostas, as �nfases e as
focaliza��es que a equipe/profissionais vem produzindo na rela��o com os usu�rios.
O segundo movimento, a co-produ��o de projeto, n�o menos complexo do que o
primeiro, traz consigo o desafio de conciliar as pr�ticas de planejamento, com o
sentido de projetualidade, j� mencionado nesse texto, ao mesmo tempo em que produza
est�mulo para participa��o ativa dos atores envolvidos. (p279)
Tudo o que no geral, ou de forma abstrata significa sa�de, doen�a, sofrimento,
melhora, sucesso e fracasso, deve ser dobrado pela singularidade do caso de tal
modo que se desdobre num projeto fact�vel, segundo as possibilidades de recursos e
princ�pios �ticospol�ticos do SUS. (p280)
Os modos de trabalho em equipe interferem diretamente nas possibilidades de sucesso
do PTS. Uma equipe na qual os profissionais trabalham de forma isolada e
fragmentada, cada um em seu N�cleo (Campos, 2000b), avaliando a mesma problem�tica
segundo seu pr�prio arsenal de saber e de experi�ncia e partindo da� para criar
a��es pode, no seu conjunto, desenhar interven��es que consideram hip�teses e
aspectos totalmente diferentes com rela��o � problem�tica. No PTS, a forma mais
coerente de trabalho em equipe seria aquela na qual o espa�o coletivo de discuss�o
busca articular no Campo (da sa�de, do cuidado, do trabalho, da cl�nica ampliada,
etc.) os diferentes N�cleos profissionais, com seus saberes e pr�ticas espec�ficas,
diferentes formas de ver a problem�tica em quest�o, compondo hip�teses explicativas
compartilhadas, mas n�o necessariamente �nicas, permitindo � equipe, na sua rela��o
com o(s) usu�rio(s) a composi��o de estrat�gias conjuntas de interven��o, com maior
chance de sucesso e menor possibilidade de dano. Esse seria o modo pelo qual se co-
produz um PTS.(p281)
O terceiro movimento do PTS, a co-gest�o/avalia��o do processo: Para haver
possibilidade de uma equipe reunir-se e formular um PTS, ser� necess�rio criar essa
possibilidade no seu cotidiano de trabalho. Produzir espa�o de agenda. (p281)
Nas organiza��es nas quais os projetos em andamento s�o definidos de forma externa
aos atores envolvidos e/ou quando os projetos implementados jamais conseguem ser
viabilizados, os resultados ser�o ou a d�s-responsabiliza��o ou o adoecimento
desses sujeitos. (p282)
Quando se formula um PTS relacionado ao que denominamos caso complexo n�o se pode
esperar que todo o conjunto de a��es que dele surjam se enquadrem totalmente no
modus operandi do servi�o. Uma estrat�gia que procura favorecer essa articula��o
entre formula��o, a��es e reavalia��es e promover uma din�mica de continuidade do
PTS � a escolha de um profissional de refer�ncia. N�o � o mesmo que respons�vel
pelo caso, mas aquele que articula e �vigia� o processo. Procura estar informado do
andamento de todas as a��es planejadas no PTS. Aquele que a fam�lia procura quando
sente necessidade. O que aciona a equipe caso aconte�a um evento muito importante.
Articula grupos menores de profissionais para a resolu��o de quest�es
pontuais surgidas no andamento da implementa��o do PTS. Pode ser qualquer
componente da equipe, independente de forma��o. Geralmente se escolhe aquele com
modo de vincula��o mais estrat�gico no caso em discuss�o (Oliveira, 2008). A
convers�o do profissional de refer�ncia � respons�vel pelo caso pode criar
conflitos e d�s-responsabiliza��o de outros profissionais envolvidos,
sobrecarregando e, muitas vezes, tendo efeito de anula��o da constru��o coletiva
produzida na formula��o do PTS (p283). O tempo de reavalia��o do caso deve ser o
m�nimo poss�vel para que as a��es planejadas produzam o efeito esperado e o m�ximo
poss�vel de toler�ncia que n�o signifique riscos ou danos ao sujeito ou que permita
que a equipe perca a familiaridade com a problem�tica em quest�o... frente a
entraves que surgem durante o processo, � poss�vel reunir um subgrupo composto por
pessoas diretamente ligadas ao problema em quest�o, discutir e tomar resolu��es.
Alguns arranjos de organiza��o dos servi�os de sa�de t�m se mostrado facilitadores
importantes: a l�gica de Adscri��o Territorial de Clientela �s Equipes de
Refer�ncia e de Apoio Matricial Especializado, a qualifica��o dos espa�os coletivos
de Reuni�o de Equipe regulares e produtivos, a forma��o de Colegiados de CoGest�o,
a ado��o de estrat�gias de desprecariza��o das Rela��es de Trabalho como forma de
combate � rotatividade de profissionais de sa�de, a pr�tica de Contratualiza��o
entre os Servi�os de Sa�de nos diferentes n�veis de complexidade de gest�o do
sistema como forma de supera��o da fragmenta��o da rede de servi�os e da l�gica de
produtividade apenas por procedimentos, entre outros. (p284)

Diagn�stico compartilhado no trabalho das Equipes de Sa�de da Fam�lia

As Equipes de Sa�de da Fam�lia s�o um prot�tipo da defini��o de Coletivos


Organizados para a Produ��o � �Equipe ou Grupo de pessoas que se organiza em fun��o
do compromisso de se produzir Valor de Uso que potencialmente interesse a parcelas
da
sociedade.� (Campos, 2000) Al�m de produzir valor de uso para os outros, esses
coletivos organizados tamb�m se organizam em fun��o do atendimento dos desejos e
interesses de seus membros [...] uma Equipe de Sa�de da Fam�lia cumpre uma tr�plice
finalidade: a produ��o de bens ou servi�os com Valor de Uso, a constitui��o de
Sujeitos, e a reprodu��o de Coletivos. (Campos, 2000)�Um sistema de co-gest�o
depende da constru��o ampliada de �capacidade de dire��o� entre o conjunto das
pessoas de um Coletivo e n�o somente entre sua c�pula. Capacidade de dire��o � a
habilidade e a pot�ncia para compor consensos, alian�as e implementar projetos,
conforme a definiu Gramsci.� (Campos, 2000) (p289)
Uma sugest�o do m�todo da roda � trabalhar com N�cleos de An�lise. �Um N�cleo de
An�lise � um tema objeto de reflex�o de um Coletivo. (...) Os N�cleos de An�lise
funcionam como provoca��o anal�tica para que as equipes signifiquem elementos da
realidade (elaborem s�nteses) e desencadeiem a��es pr�ticas (operacionais) de
interven��o.�
Na tentativa de apoiar estas equipes na realiza��o de um diagn�stico ampliado do
seu contexto sanit�rio e de sua capacidade de interven��o, desenvolvemos um
instrumento Question�rio para Diagn�stico Compartilhado. A formata��o em
Question�rio facilita a coloca��o de quest�es, que abrem a possibilidade do
di�logo, considerando que �a compreens�o do falado deve ser pensada a partir da
situa��o de di�logo". O texto ent�o cita uma consequ�ncia da utiliza��o do
question�rio (maior amplia��o da cl�nica) e em seguida demonstra o question�rio.
(p297 a 313)

Co-gest�o do processo de trabalho e composi��o da agenda em uma equipe de Aten��o


B�sica