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Tu éxito, nuestro éxito

EXTERNADO MÉDICO 2018:


ESTUDIO DEL AGA – EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE

DR. DOMINGO CHANG DÁVILA

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA


Tu éxito, nuestro éxito

AGA: CASOS CLÍNICOS

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

pH

Tu éxito, nuestro éxito

Na+ 144 mEq/L

H+ 40 nEq/L
Tu éxito, nuestro éxito

Son pocos, pero….

abren zanjas oscuras en el lomo más fuerte….

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¿Cuál es el objetivo último AL QUE SIRVEN…

FOSFORILACIÓN OXIDATIVA
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Efecto del ph en la fosforilación oxidativa

Biochim. Biophys. Acta, 245 (197 I) 313-32o

Tu éxito, nuestro éxito

1. Desorden primario : alcalemia /academia

2. Determinar si el desorden es metabólico o


respiratorio

3. Determinar si la compensación es
adecuada, insuficiente o hay 2do trastorno

4. Buscar trastornos adicionales


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Desorden C.Primario Respuesta


compensatoria
Acidosis n pCO2 Por cada 10 mmHg que se eleva la
Resp
sp. Aguda pCO2. El HCO3 se eleva en 1
mEq/l
Acidosis n pCO2 Por cada 10 mmHg que
qu se eleva la
Resp. Crónica p
pCO2.
El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/l
Alcalosis p pCO2 Por cada 10
0 mmHg que cae la
Resp. Aguda p
pCO2
El HCO3 se reduce en 2 mEq/l
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Calculo del PCO2 compensatorio en disturbios metabólicos

ACIDOSIS METABOLICA

PCO2 esperado =(1.5xHCO3)+8(+-2)

ALCALOSIS METABOLICA

PCO2 esperado =(0.9xHCO3)+15(+-2)

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ANIÓN GAP

Hiato aniónico = Na+ - (Cl- +CO3H-)

• Normal = 8 -12 mEq/L

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CASO 1
• Un hombre de 25 años, sin antecedentes médicos
significativos, con antecedentes de 2 días de
fiebre, tos y empeoramiento de la disnea

EXAMEN FISICO
• Febril 39.3 ° C, uso de músculos accesorios de la
respiración. Hay disminución de la expansión
torácica a nivel izquierdo más crepitantes.
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CASO 2
• Mujer de 34 años con obesidad mórbida con
un índice de masa corporal de 49

• Tiene una muestra de ABG tomada como


parte de su evaluación preoperatoria para
Cirugía de reducción de peso. Aparte de la
obesidad mórbida y la diabetes tipo 2, no
tiene síntomas respiratorios
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CASO 3
• Mujer de 24 años asiste a un hospital por
disnea súbita
• Ella viajó en avión mas de 12 hr el día anterior
No tiene dolor pleurítico, hemoptisis o edema
de MMII, no fuma, niega otros antecedentes
• Parece ansiosa y angustiada. Su frecuencia
respiratoria es elevada, el examen de tórax
normal y no hay clínica de TVP.
• Rx tórax normal
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FC: 88 lat/min
FR: 22 xmin
PA:124/76 mmHg
SaO2 95%

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CASO 4
• Un hombre de 78 años se encuentra sin
respuesta, postoperatorio inmediato
Colecistectomía, él ha recibido tres dosis de
10 mg de morfina.

• Paciente con pupilas mióticas y respiración


superficial
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FC: 90 lat/min
FR: 5 xmin
PA: 98/76 mmHg
SaO2 99%
Hgt 90
Fio:0.28

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CASO 5
• Varón de 75 años es llevado al servicio de
urgencias por su familia, cursa con disnea,
refieren antecedente de EPOC, en los últimos 3
días cursa con mayor disnea y movilización de
secreciones.

EXAMEN

• El paciente está luchando por respirar. Exhibe


signos de hiperinsuflación torácica. MV
disminuidos sin ruidos agregados
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FC: 120 lat/min


FR: 26 xmin
PA: 150/90 mmHg
SaO2 81%

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CASO 6
• Mujer de 77 años de edad ingresa por debilidad,
alteraciones visuales y dificultad en el habla.
Portadora de sonda nasogástrica debido a
problemas de deglución ayer 1 vómito de regular
cantidad. Acude por disnea

• Está agitada, angustiada , a nivel de bases


pulmonares se auscultan crepitaciones gruesas.
Confusa, los hallazgos neurológicos no se
modifican desde la admisión.
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FC: 92 lat/min
FR: 28 xmin
PA: 120/70 mmHg
SaO2 92%
Fio 0.6
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CASO 7
• Un hombre de 68 años de edad con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica es remitido al
hospital por su médico por dificultad para
respirar y menor tolerancia al esfuerzo.
• Él es normalmente capaz de caminar unos 500 m
pero ahora tiene dificultad para vestirse y en
reposo
• Está lúcido, alerta y ligeramente angustiado. Uso
de músculos accesorios, hiperinsuflación,
sibilantes difusos

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FC: 96 lat/min
FR: 24 xmin
PA: 138/82 mmHg
SaO2 78%
Fio 0.21
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CASO 8
• Mujer de 30 años con crisis asmática de 6
horas de evolución
• Uso de músculos accesorios, taquipnea 30 x
min, habla solo palabras

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FC: 115 lat/min


FR: 30 xmin
PA: 120/80 mmHg
SaO2 96%
Fio 0.21
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CASO 10
• Paciente varón de 66 años antecedente 1 mes
previo IMA, despierta con disnea marcada,
edema de MMII, niega dolor torácico.

EXAMEN
• Uso de músculos accesorios, iy +, edema
marcado de ambos MMII, crepitos en AHT

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FC: 128 lat/min


FR: 40 xmin
PA: 144/70 mmHg
SaO2 91%
Fio 0.80

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CASO 11
• Paciente varón de 72 años antecedente FA
toma ASA y digoxina, ingresa por dolor
abdominal difuso mal localizado no vómitos

EXAMEN

• Abd: doloroso a la palpación difusa resistencia


• Rx abdomen sin alteraciones

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Fio 0.60
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CASO 12
• Mujer de 35 años con DM 1, cursa con mal
estado general , hace 3 días nauseas,
hiporexia, no se ha aplicado su insulina

EXAMEN

• Somnolienta, respiración profunda y rápida,


mucosas secas

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FC: 138 lat/min


Fio 0.40
FR: 26 xmin
PA: 100/70 mmHg
Fio 0.40
Hgt 450
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CASO 13
• Varón de 25 años se le encuentra con ECG 9
en su departamento, al costado se encuentra
una botella de vodka y una botella sin
etiqueta.

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FC: 100 lat/min


Fio 0.40
FR: 28 xmin
PA: 100/70 mmHg
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CASO 14
• Mujer de 68 años con antecedente de
procedimiento urológico invasivo hace 48 hr

EXAMEN

• Febril, sudorosa, fc 122, Pa 100/65 pcr: 267

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Fio 0.40
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CASO 15
• Varón de 25 años sin antecedente previos, en
estudio por baja de peso, cursa con debilidad
y calambres.

• Al examen: debilidad, hipoperfundido,


confuso, afebril.

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FC: 120 lat/min


Fio 0.40
FR: 28 xmin
PA: 75/55 mmHg
Hgt 52
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CASO 16
• Varón de 78 años antecedente ECOC, pierde
conocimiento, sin pulso le inician RCP van 12
minutos.
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CASO 18
• Lactante de 8 ss cursa con vómitos
persistentes, baja de peso

• Al examen. Deshidratada, mucosas secas, se


palpa masa en epigastrio, llanto, agitada
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Caso Clínico
ƒ Varón de 26 años, con antecedente de DM-I , en tratamiento regular con insulina y
trastorno bipolar, en tratamiento con Litio.
Acude por diarreas profusas de 3 días de evolución.

Al examen:
PA: 80/50 FC: 60x´ FR: 65x´ SatO2: 99% (21%)

Mucosas secas, pliegue (+)


CV: RCR, taquicárdicos, IY (-) RHY (-)
TyP: No crépitos.
SNC: Despierto, orientado. Quejumbroso. No déficit.
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• Hb : 10, 5
• Leucocitos : 21 000
• Urea : 115 mg/dl
• Creatinina : 3,5 mg/dl
• Glucosa : 550 mg/dl
• Na+ : 130 mEq/L
• K+ : 4,5 mEq/L
• Cl : 105 mEq/L

• ¿Qué alteración ácido-base


esperaría?

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AGA
• pH : 6,95
• pCO2 : 19 mm Hg
• pO2 : 115 mm Hg
• HCO3- : 4 mEq/L
• Lact : 2,1 mEq
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• Trastorno primario:
Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada?

• ¿Trastorno adicional?:

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¿Compensación adecuada?
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• Trastorno primario:
Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada?
Acidosis respiratoria
• ¿Trastorno adcional?:

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CASO 1
Ergo: Por cada punto que sube el AGAP,
el HCO3- debe bajar 1 punto

¿Trastorno adicional?:

HL + NaHCO3 → NaL + H2CO3 → CO2 + H2O

En acidosis láctica, por cada molécula de ácido

Se consume 1 molécula de HCO3-


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Ac Met AGAP
Acid resp
CASO 1
¿Trastorno adicional?:

ΔAG
ΔHCO3

Normal :1–2
<1 : Ac. Met AGAP + Acidosis Met NO AGAP
>2 : Ac. Met AGAP + Alcalosis Met

Tu éxito, nuestro éxito

• Trastorno primario:
Acidosis Metabólica AGAP

• ¿Compensación adecuada?
Acidosis respiratoria
• ¿Trastorno adcional?:

Acidosis Metabólica AGAP + Acidosis Met NO AGAP


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“No todo lo que puede ser contado


. cuenta, y no todo lo que cuenta puede
ser contado”- A. Einstein

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