ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN HALUSINASI
DENGAR DI DESA PILANGSARI WILAYAH BINAAN
PUSKESMAS NGRAMPAL SRAGEN

Disusun oleh :

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2018

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI DENGAR
DI DESA PILANGSARI WILAYAH BINAAN PUSKESMAS NGRAMPAL
SRAGEN

TEMPAT PENGKAJIAN : Rumah Tn S

TANGGAL PENGKAJIAN : 1-02-2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM :-
Informan :Sdr. A

II. ALASAN MASUK

Keluhan Utama : klien mengatakan mendengar suara-suara orang yang selalu
mengajaknya berbicara, suara terdengar setiap menyendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.
2. Klien pernah menjalani pengobatan sebelumnya tetapi tidak berhasil.
3. Klien tidak mempunyai riwayat penganiayaan fisik, penganiayaan seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
4. Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
5. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
ditinggal suaminya menikah lagi.

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Respiratory Rate : 20 x/menit
d. Suhu : 37 0 C
2. Antropometri
a. Tinggi Badan : 156 cm
b. Berat Badan : 56 Kg

1
 3. Keluhan fisik : Klien tidak mempunyai keluhan fisik.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Suami menikah lagi

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
---------- : Tinggal satu rumah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua anggota tubuhnya karena
semua anggota tubuhnya baik dan normal.
b. Identitas
Klien seorang perempuan umur 60 tahun, klien sudah menikah.
c. Peran
Klien adalah seorang ibu dari 3 anak
d. Ideal diri
Setelah sembuh, klien ingin sekali dapat mengurus anaknya seperti
sebelum masuk RS, dan beraktivitas sebagaimana biasanya.
e. Harga diri
Klien merasa rendah diri karena ditinggal pergi suaminya
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti

2
 Orang yang terdekat dan berarti bagi klien adalah anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien suka ikut kegiatan arisan dan pengajian di kampungnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan hubungan dengan orang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, klien menganggap sakitnya sebagai cobaan.
b. Kegiatan ibadah
Klien menjalankan ibadah kadang-kadang.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi.
2. Pembicaraan
Saat diajak berbicara bisa langsung menjawab.
3. Aktivitas motorik
Klien sering mondar-mandir.
4. Alam perasaan
Klien merasa sedih karena suaminya telah meninggalkannya
5. Afek
labil, Klien ada kontak mata dan mau menjawab pertanyaan.
6. Interaksi selama wawancara
Ada kontak mata, klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan.
7. Persepsi
Klien mengalami gangguan persepsi, terkadang mendengar suara yang tidak
nyata yang selalu mengikuti dibelakangnya saat klien kesepian.
Masalah Keperawatan : Halusinasi dengar.
8. Proses pikir
Bicara klien cepat dan jelas sesuai pertanyaan perawat.
9. Isi pikir
Klien mengalami gangguan isi pikir karena halusinasi.
10. Tingkat kesadaran
Klien dapat menyebutkan nama orang, waktu dan tempat, tapi kadang
bingung.
11. Memori
Klien kadang-kadang sulit mengingat masa lalunya.

3
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Selama wawancara klien mampu berkonsentrasi meskipun tidak maksimal,
dan klien mampu berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan bermakna.
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa klien sedang sakit.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sendiri, mencuci piring sendiri, klien makan 3 x sehari.
2. BAB/BAK
Klien melakukan BAB/BAK sendiri.
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi 2 x sehari.
4. Berpakaian
Ganti baju 2 x sehari, dapat memakai dengan benar.
5. Istirahat dan tidur
Klien tidur malam jam 21.00 WIB, tidur siang hanya kadang-kadang.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat dengan teratur.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien memanfaatkan dokter dan Rumah Sakit sebagai tempat pemulihan.
8. Kegiatan di dalam rumah
Dapat melakukan aktifitas seperti merapikan tempat tidur, menyapu mencuci
piring, memasak.
9. Kegiatan di luar rumah
Klien dapat berpergian sendiri tetapi kadang-kadang lupa tempat dan tujuan.

VIII. MEKANISME KOPING

Bila ada masalah klien selalu diam dan memikirkannya sendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien malas bercakap dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.

4
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya dan harus berobat teratur di rumah
sakit.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Halusinasi
Terapi medik :
Sudah lama tidak minum obat

XII. ANALISA DATA

No. Data Masalah
1 Data Subyektif: Gangguan persepsi sensori:
 Klien mendengar suara-suara Halusinasi dengar
orang yang selalu
mengajaknya bicara, suara
terdengar setiap menyendiri
Data Obyektif:
 Klien lebih sering berdiam di
tempat tidur dari pada
berkomunikasi dengan
anaknya dan tetangganya
2 Data Subyektif: Gangguan isolasi sosial menarik
 Klien lebih banyak memilih Diri
diam daripada mengobrol
dengan tetangganya
Data Obyektif:
 Klien terkadang lebih suka
duduk menyendiri

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi.
2. Gangguan isolasi sosial menarik diri.

5
 RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. S Diagnosa : Halusinasi

Umur : 60 Tahun Ruangan : -

Tanggal / No Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Jam Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kamis, 1 Gangguan Klien dapat Setelah 1 x interaksi 1. Bina hubungan saling
01-02- persepsi mengontrol Klien menunjukkan percaya dengan
2018 halusinasi halusinasi yang tanda-tanda percaya menggunakan prinsip
Jam dialaminya kepada perawat : komunikasi terapeutik:
15.00 TUK 1:  Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan
WIB a. Klien dapat bersahabat ramah baik verbal
membina  Menunjukkan rasa maupun non verbal
hubungan senang b. Perkenalkan nama,
saling  Ada kontak mata nama panggilan dan
percaya.  Mau berjabat tujuan perawat
b. Mengenal tangan berkenalan
halusinasi  Mau menyebutkan c. Tanyakan nama
dan mampu nama lengkap dan nama
mengontrol  Mau menjawab panggilan yang
halusinasi salam disukai klien
dengan d. Buat kontrak yang
 Mau duduk
menghardik jelas
berdampingan
. e. Tunjukkan sikap
dengan perawat
jujur dan menepati
 Bersedia
janji setiap kali
mengungkapkan
interaksi
masalah yang
f. Tunjukkan sikap
dihadapi
empati dan
menerima apa
adanya
g. Beri perhatian
kepada klien dan

6
 perhatikan
kebutuhan dasar
klien
h. Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien.
j. Membantu pasien
menyadari
gangguan sensori
persepsi halusinasi.
k. Melatih pasien cara
mengontrol
halusinasi
Sabtu, 2 Gangguan TUK 2: Setelah 1 x interaksi 2.1 Diskusikan dengan
18-02- persepsi Klien menyebutkan : klien tentang
2018 halusinasi mengontrol  Manfaat minum manfaat dan
Jam halusinasi obat kerugian tidak
15.00 dengan  Kerugian tidak minum obat, nama,
WIB melaksanakan minum obat warna, dosis, cara,
enam benar  Nama, warna, efek terapi dan efek
minum obat dosis, efek terapi samping penggunaan
dengan benar dan efek samping obat
(benar obat, obat
benar pasien, Setelah 1 x interaksi klien 2.2 Pantau klien saat
benar cara, mendemonstrasikan penggunaan obat
benar waktu, penggunaan obat dengan 2.3 Beri pujian jika klien
benar dosis dan benar menggunakan obat
kontinuitas). dengan benar
Setelah 1 x interaksi klien 2.4 Diskusikan akibat
menyebutkan akibat berhenti minum obat
berhenti minum obat tanpa konsultasi
tanpa konsultasi dokter dengan dokter

7
 2.5 Anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada dokter atau
perawat jika terjadi
hal-hal yang tidak
diinginkan
Selasa, 3 Gangguan TUK 3 : Setelah 1 x interaksi klien 3.1 Evaluasi ke jadwal
21-02- persepsi Klien dapat menyebutkan tindakan harian.
2018 halusinasi mengontrol yang biasanya dilakukan 3.2 Melatih pasien
Jam halusinasi untuk mengendalikan mengendalikan
15.00 dengan halusinasi dengan halusinasi dengan
WIB bercakap- bercakap-cakap. cara bercakap-cakap
cakap. dengan orang lain.
3.3 Menganjurkan
kepada klien agar
memasukan kegiatan
ke jadwal kegiatan
harian klien.

Jumat 4 Gangguan TUK 4 : Setelah 1 x pertemuan 4.1 Evaluasi jadwal

24-02- persepsi Klien klien dapat mengontrol kegiatan harian.
2018 halusinasi mengontrol halusinasi dengan cara 4.2 Melatih pasien
Jam halusinasi melakukan kegiatan. mengontrol
15.00 dengan cara halusinasi dengan
WIB melakukan cara melakukan
kegiatan. kegiatan yang
mampu klien
lakukan.
4.3 Menganjurkan klien
memasukan kegiatan
ke jadwal kegiatan
sehari-hari klien

8
 EVALUASI KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA
Nama : Tn. S Diagnosa : Halusinasi
Umur : 60 Tahun Ruangan : -

Hari/ DX SP Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal/
Jam
Kamis, Gangguan 1 SP1: S:
16-02- persepsi 1. Membina hubungan saling Klien mengatakan
2018 sensori percaya kepada klien: nama saya G nama
Jam halusinasi  Memperkenalkan nama panggilan terserah.
15.30 perawat Klien mampu
WIB  Nama panggilan perawat mengulangi nama
 Asal institusi panggilan perawat dan

 Tujuan interaksi asal institusi perawat.

 Menunjukkan sikap empati Klien mengatakan

kepada klien selama setiap saat sering

interaksi mendengar suara-

2. Membuat kontrak waktu suara orang selalu

untuk interaksi mengikutinya, suara

3. Membantu pasien mengenal terdengar setiap

halusinasi, frekuensi malam, bisikannya

terjadinya halusinasi, waktu mengajak ke suatu

9
 terjadinya halusinasi, hal tempat, suara itu
yang dilakukan klien ketika biasanya muncul saat
halusinasi terjadi. klien sendirian dan
4. Menjelaskan cara-cara klien biasanya masuk
mengontrol halusinasi kamar untuk
5. Mengajarkan klien untuk menghilangkan suara-
control halusinasi dengan suara tersebut.
cara menolak halusinasi/ Kadang suara itu
menghardik. muncul lama,
6. Menciptakan lingkungan terkadang hanya
yang tenang untuk istirahat sebentar, Klien
klien mengatakan mau
7. Membuat kontrak waktu melakukan cara untuk
yang akan datang (SP2), menolak halusinasi
tujuan interaksi, tempat karena klien ingin
interaksi. segera untuk
menghilangkannya
O:
Klien mau
menyebutkan
namanya, mau
berjabat tangan, klien
duduk bersampingan
dengan perawat,
tampak sedikit tegang,
dan gelisah, klien
terkadang senyum-
senyum sendiri ketika
interaksi, afek tumpul
(klien berespon ketika
diajak bercanda
perawat), kontak mata
klien tidak dapat
dipertahankan ketika
interaksi.

10
A:
 Klien mampu
menjalin
hubungan saling
percaya kepada
perawat
 Klien mampu
mengenali
halusinasinya
dengan cara klien
menyebutkan jenis
halusinasi,
ferkuensi
terjadinya
halusinasi, waktu
terjadinya
halusinasi dan cara
yang dilakukan
klien ketika
halusinasi terjadi,
klien tidak
menolak ketika
akan diajari cara
untuk mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik.
 Klien belum
mampu
mempertahankan
kontak mata ketika
interaksi.
P:
1. Perawat:
 Validasi BHSP
pada klien

11
  Ajarkan pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara kedua :
bercakap-cakap
dengan orang lain
2. Klien:
 Ingat nama
panggilan perawat
diinteraksi
selanjutnya pada
waktu yang telah
disepakati
 Ingat jenis
halusinasi yang
dialami klien
Sabtu, Gangguan 2 SP2: S:
18-02- persepsi 1.Membina hubungan saling Klien mengatakan jika
2018 sensori percaya kepada klien: ada suara-suara
Jam halusinasi  Mengingatkan kembali bisikan itu muncul
15.30 nama perawat dapat diatasi dengan
WIB  Nama panggilan perawat meminum obat ini
 Asal institusi secara teratur agar

 Tujuan interaksi pikiran jadi tenang,

 Menunjukkan sikap empati dan tidurnya juga

kepada klien selama menjadi nyenyak
interaksi dan mengatakan

2. Mengingatkan kontrak waktu pikirannya bingung

untuk interaksi yang sudah dan ingin pulang tidak
dijanjikan pada SP1 dan kerasan di RS ini
tujuan interaksi karena seperti

3. Melatih pasien mengontrol dikekang tidak bisa

halusinasi dengan cara bebas seperti dirumah.
kedua : enam benar minum Klien mengatakan

obat (benar obat, benar masalah yang

pasien, benar cara, benar sekarang saya rasakan

12
 waktu, benar dosis dan adalah saya sering
kontinuitas). mendengar suara-
4. Menciptakan lingkungan suara bisikan yang
yang tenang untuk istirahat tidak tentu datangnya.
klien Klien mengatakan
5. Membuat kontrak waktu akan minum obat
yang akan datang (SP3P), dengan enam benar
tujuan interaksi, tempat (benar obat, benar
interaksi pasien, benar cara,
benar waktu, benar
dosis dan kontinuitas)
untuk mengusir suara-
suara yang muncul.
O:
 Klien mau berjabat
tangan dengan
perawat, klien mau
duduk sampingan
dengan perawat,
klien tampak
bingung, gelisah
dan tampak tidak
fokus selama
interaksi.
 Klien tidak
menolak minum
obat dengan enam
benar.
A:
 Klien mampu
menjalin
hubungan saling
percaya kepada
perawat
 Klien mampu
mempraktekkan

13
 cara untuk
mengontrol
halusinasi yang
diajarkan perawat.
P:
1. Perawat:
 Validasi BHSP
pada klien
 Ajarkan pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara melaksanakan
aktivitas terjadwal
2. Klien:
 Ingat nama
panggilan perawat
diinteraksi
selanjutnya pada
waktu yang telah
disepakati
 Ingat cara
mengontrol
halusinasi dengan
minum obat
dengan enam
benar.
Selasa, Gangguan 3 SP3: S:
21-02- persepsi 1.Membina hubungan saling Klien mengatakan jika
2018 sensori percaya kepada klien: ada suara-suara
Jam halusinasi  Mengingatkan kembali bisikan itu muncul
15.30 nama perawat langsung mencari
WIB  Nama panggilan perawat teman untuk diajak
 Asal institusi mengobrol, dan

 Tujuan interaksi mengatakan

pikirannya bingung
dan ingin pulang tidak

14
 Menunjukkan sikap empati kerasan di RS ini
kepada klien selama karena seperti
interaksi dikekang tidak bisa
2. Mengingatkan kontrak waktu bebas seperti dirumah.
untuk interaksi yang sudah Klien mengatakan
dijanjikan pada SP2P dan masalah yang
tujuan interaksi sekarang saya rasakan
3. Melatih pasien mengontrol adalah saya sering
halusinasi dengan cara mendengar suara-
ketiga : bercakap-cakap suara bisikan yang
dengan orang lain tidak tentu datangnya.
4. Menciptakan lingkungan Klien mengatakan
yang tenang untuk istirahat mau melakukan cara
klien untuk mengusir suara-
5. Membuat kontrak waktu suara yang muncul.
yang akan datang (SP4P), O:
tujuan interaksi, tempat  Klien mau berjabat
interaksi tangan dengan
perawat, klien mau
duduk sampingan
dengan perawat,
klien tampak
bingung, gelisah
dan tampak tidak
fokus selama
interaksi.
 Klien tidak
menolak cara
untuk bercakap-
cakap dengan
orang lain.
A:
 Klien mampu
menjalin
hubungan saling

15
 percaya kepada
perawat
 Klien mampu
mempraktekkan
cara untuk
mengontrol
halusinasi yang
diajarkan perawat.
P:
3. Perawat:
 Validasi BHSP
pada klien
 Ajarkan pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara melaksanakan
aktivitas terjadwal
4. Klien:
 Ingat nama
panggilan perawat
diinteraksi
selanjutnya pada
waktu yang telah
disepakati
 Ingat cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara bercakap-
cakap dengan
orang lain
Jumat Gangguan 4 SP4P: S:
24-02- persepsi 1. Memvalidasi hubungan Klien mengatakan
2018 sensori saling percaya kepada klien: kegiatan setiap pagi
Jam halusinasi  Menanyakan kembali adalah sholat terus
15.30 nama perawat olahraga, mandi,
WIB  Nama panggilan perawat kemudian makan

16
 Asal institusi bersama, kemudian
 Tujuan interaksi keluar ruangan sampai
 Menunjukkan sikap empati dengan jam 11.30,
kepada klien selama makan siang,
interaksi kemudian masuk
2. Menanyakan dan ruangan untuk tidur,
mengingatkan kontrak sore keluar sebentar
waktu, tempat dan tujuan kemudian makan dan
untuk interaksi masuk ruangan lagi.
3. Melatih pasien mengontrol Klien mengatakan
halusinasi dengan cara ingin cepat pulang,
keempat : melaksanakan klien mengatakan
aktivitas terjadwal perasaanya senang.
4. Menciptakan lingkungan Klien mengatakan tadi
yang tenang untuk istirahat masih mendengar
klien bisikan-bisikan suara
5. Membuat kontrak waktu yang sering
yang akan datang, tujuan mangganggunya.
interaksi, tempat interaksi O:
Klien mau berjabat
tangan dengan
perawat, klien mau
duduk bersampingan
dengan perawat,
kontak mata klien
tidak dapat
dipertahankan, klien
tidak menolak ketika
diajak berdiskusi
masalah halusiansinya
dan klien sudah tidak
tampak gelisah.
A:
 Klien mampu
menjalin

17
 hubungan saling
percaya
 Klien mampu
menyebutkan
jadwal kegiatan
sehari-harinya
P:
1. Perawat:
 Validasi BHSP
pada klien
 Ajarkan pasien
menggunakan obat
secara teratur
2. Klien:
 Ingat nama
panggilan perawat
diinteraksi
selanjutnya pada
waktu yang telah
disepakati
 Ingat jenis
aktivitas
terjadwalnya.

18