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María José Lobo Cirugía

09/01/2014

PATOLOGÍA PANCREÁTICA
CLASE #3 PARTE II

ANATOMÍA _______________________________________________________________________________________________

El páncreas es un órgano retroperitoneal, al ser un órgano retroperitoneal tarda mucho en dar sintomatología
porque los órganos retroperitoneales no causan el mismo dolor que los otros. Todo órgano retroperitoneal hace
que en la clínica los estados estén mucho más avanzados.

El páncreas tiene la cabeza, el cuello el cuerpo y la cola y tenemos que recordar dos estructuras importantes
del páncreas que son el CONDUCTO DE WIRSUNG que es el que permite que el jugo pancreático llegue a la
Ampolla de Vater y de allí al intestino. Y el CONDUCTO ACCESORIO DE SANTORINI

RELACIONES DEL PÁNCREAS ______________________________________________________________


La cabeza del páncreas está en contacto con el duodeno y el colon en la parte de arriba esta en relación con el
estómago. En la parte de abajo esta en relación con el duodeno y en el borde inferior esta en relación con el
colon transverso, entonces cuando hay una pancreatitis todas estas estructuras se afectan, el estómago, el
bazo, el colon, duodeno etc. Como es un órgano retroperitoneal está en contacto directo con los grandes vasos
como son la cava, la aorta y la mesentérica. También encontramos los riñones.

Cuando hay una pancreatitis hay una gran salida de enzimas pancreáticas y ustedes deben saber que las
enzimas pancreáticas son muy corrosivas entonces imagínense lo que les puede pasar a estos órganos vecinos
y a estas estructuras vasculares en caso de que ocurra una pancreatitis es por eso que muchas veces el
paciente por pancreatitis muere por desangramiento.

IRRIGACIÓN _______________________________________________________________________________________________
El Páncreas junto con el Estómago son las dos estructuras abdominales que tienen más irrigación.
Fundamentalmente tiene irrigación de la Art. Esplénica y de la Art. Hepática eso es lo que fundamentalmente
tienen que recordar.

Ramas de la Arteria Esplénica: Ramas de la Arteria Hepática:


 Pancreática dorsal  Pancreaticoduodenal
 Pancreática inferior  Posterosuperior
 Pancreática magna  Posteroinferior
 Pancreática caudal  Anterosuperior
 Anteroinferior

FUNCIÓN DEL PÁNCREAS ______________________________________________________________

Hay que recordar que el páncreas tienes dos funciones, una endocrina y otra exocrina. La función endocrina
que no nos interesa desde el punto de vista quirúrgico tiene que ver con la insulina y el glucagón, y la función
exocrina actúa en la función digestiva.

1 DESGRABES IV AÑO
Cirugía
PANCREATITIS AGUDA____________________________________________________________________________________________

Es un cuadro de aparición brusca, que no se sabe cuál puede ser su evolución, no sabemos porque pacientes
hacen un cuadro de pancreatitis leve y otros hacen cuadros graves y mueren, en estos casos no se relaciona
con la edad, ni la economía; en estos cuadros se relaciona la respuesta inflamatoria que tenga cada persona
ante un cuadro como este.

Jóvenes mueren, ancianos viven o al revés el joven vive y los ancianos mueren.

La evolución de la pancreatitis es totalmente impredecible, casos donde pacientes presentan este cuadro un
día, ese mismo día es ingresado en UCI y al día siguiente muere o casos distintos, donde los pacientes son
tratados durante días en la emergencia y se salvan (curan) DEPENDE DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
DEL PACIENTE.

La pancreatitis es una inflamación del páncreas, que complica con trastornos de todo lo que tiene alrededor y
como es una respuesta sistémica influye sobre todos los órganos, afectando de manera sistémica.

En principio es una inflamación del páncreas que no es bacteriana, es decir, una inflamación abacteriana por lo
que en principio en las pancreatitis no ponemos antibióticos, simplemente se maneja la respuesta inflamatoria.

Aquí el Páncreas se inflama y comienza a producir jugo pancreático, el cual estimula todas las enzimas
pancreáticas, estas enzimas son las que agreden al páncreas, formando un círculo vicioso.

Una analogía seria, el jugo pancreático es acido de batería que se coloca en los desagües. (No entendí bien la
última palabra).

La mayoría de las pancreatitis no tienen complicación, la manejamos clínicamente pero que es solo eso una
inflamación que debería desaparecer y eliminar todo el cuadro. Pero lamentablemente no siempre ocurre así, y
los cuadros graves no son muy frecuentes; esto nos habla de que es una patología bastante común, tiene una
mortalidad del 30%. En la mayoría de los casos la pancreatitis es autolimitada, el paciente mejora y no deja
ningún tipo de secuela.

En el 10% - 25% de los casos, la pancreatitis es grave (muestra una imagen de un triángulo), explica que de los
casos graves la mayoría son mortales. Como médicos hay que evitar que el cuadro evolucione hasta la
gravedad.

¿Por qué muere un paciente con pancreatitis? Ocurre por 2 cosas

 Porque su respuesta inflamatoria fue muy severa


 Porque ocurre una necrosis pancreática

La muerte por necrosis produce una muerte tardía, a diferencia de la respuesta inflamatoria severa donde la
muerte no da tiempo de nada, son casos donde los pacientes mueren al día siguiente.

Existen 2 hipótesis, la temprana, en la que la respuesta inflamatoria sistémica severa la muerte ocurre en los
primeros días y la tardía donde la muerte ocurre luego de una semana donde la muerte ocurre por sepsis.

2 DESGRABES IV
Cirugía
RECORDAR QUE EN PRINCIPIO LAS PANCREATITIS NO SON PROCESOS SEPTICOS SINO PROCESOS
INFLAMATORIOS.

CLASIFICACIÓN DE LA PÁNCREATITIS___________________________________________________________________________________

 Pancreatitis aguda o Intersticial (más frecuente).


 Pancreatitis necrotizante (graves).

ETIOLOGÍA DE LA PÁNCREATITIS___________________________________________________________________________________

Lo que ocasiona la pancreatitis varía de acuerdo al país, por ejemplo en países europeos donde hay una gran
ingesta de alcohol esa es la causa más frecuente de pancreatitis. En nuestro país la causa más frecuente es la
LITIASIS, en segundo lugar tenemos el alcohol, en tercer lugar causas postraumáticas. Existen otras causas
de pancreatitis que no frecuentes pero que ocupan apenas el 2% (drogas, medicamentos).

Por qué ocurre una pancreatitis por cálculos (litiasis), esto tiene que ver con la obstrucción de la papila ya que
si la papila no se obstruye el conducto de Wirsung no se obstruye y para que haya pancreatitis tiene que
obstruirse el conducto de Wirsung.

En la pancreatitis por alcohol, aumenta la producción del jugo gástrico y este al llegar al Duodeno produce
Secretinas aumentando la función exocrina del Páncreas, obstruyendo el conducto por una hipertonía del
esfínter del conducto de Wirsung.

Cuando se utilizan analgésicos opiáceos como la Morfina, hay que conocer que dentro de los efectos colaterales
de la Morfina, es que produce una hipertonía de la estructura biliar, por lo que si un paciente tiene un cólico biliar
y colocamos morfina vamos a producir más dolor abdominal, causando más problemas ya que todas esas
estructuras se contraen.

NO SE DEBE COLOCAR MORFINA NI EN PANCREATITIS NI EN PATOLOGIA BILIAR.

Las enzimas pancreáticas producen una toxicidad directa, muchos autores hablan de la autoagresión de las
enzimas pancreáticas sobre el mismo páncreas.

¿Qué hacer en caso de una pancreatitis?

Primero, en lo posible hay que evitar la producción de jugo pancreático, si lo que está afectando al páncreas
son sus propias enzimas, hay que evitar todo aquello que produzca (estimula) la producción de enzimas
pancreáticas.

En los casos de pancreatitis traumáticas, en accidentes de tránsito, los que montan bicicleta que chocan el
abdomen con el volante y entonces encontramos que los traumatismos producen pancreatitis. Observamos
hematuria. Se produce lesión celular, por ruptura de las estructuras de parénquima pancreático, los canalículos
pancreáticos se rompen, y comienza la autoagresión del páncreas por sus enzimas.

3 DESGRABES IV
Cirugía
ENZIMAS PANCREÁTICAS ___________________________________________________________________________________

Enzimas que se producen y que agreden al páncreas:


 Tripsina, Pepsinogéno, Calicreina, Fosfolipasa, Elastasa, Lipasa

Sea por cálculos, por alcohol o por trauma. Las Amilasas son otras enzimas pero no son tan específicas como
la Lipasas, recordar que podemos encontrar Amilasas en saliva, en intestinos. Las Lipasas son específicas de
pancreatitis (puede variar en otro país).

Todos esos procesos intracelulares que ocurren a nivel del páncreas, producen una inflamación local, esta
inflamación local puede evolucionar a una necrosis pancreática o producir una inflamación generalizada; tanto
la inflamación local como la inflamación generalizada, las dos nos lleva a un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica que es lo grave de la pancreatitis.

CLÍNICA ___________________________________________________________________________________

Generalmente el motivo de consulta son los vómitos y el dolor abdominal. El vómito es un mecanismo reflejo
del organismo porque la distención gástrica estimula la producción de enzimas pancreáticas.

Conociendo esto, sabemos que hay que eliminar el estímulo de la distención gástrica, (pacientes dicen que al
vomitar se sienten un poco mejor) al no haber comida no hay producción de bilis ni jugo pancreático.

Al realizar la Anamnesis preguntamos qué pasó, qué siente, los antecedentes (calculos, alcohol, traumatismo),
tratar de buscar la etiología. Hay casos donde la respuesta inflamatoria es tanta que el páncreas esta tan
inflamada que comprime el colédoco pancreático (produce algo pero no se entiende).

Encontramos los signos: Signo de Cullen y el Signo de Grey - Turner

Si observamos estos signos nos indican una pancreatitis necrotizante, se manifiesta como un hematoma a nivel
umbilical y a nivel de los flancos (muy alta o total mortalidad).
Primero hay que delimitar que tipo de pancreatitis tiene el paciente para saber que medir, se utilizan los Criterios
de Ranson con los que voy a evaluar al momento del ingreso, estos criterios te dicen el pronóstico y severidad
de la pancreatitis.
4 DESGRABES IV
Cirugía
LABORATORIO ___________________________________________________________________________________

A nivel del laboratorio tenemos las Amilasas (problema=no son especificas), independientemente de la
severidad de la pancreatitis la Amilasa siempre va a estar disminuida, a diferencia de la Lipasa
(ventaja=especifica en un 95%). La Amilasa al permanecer más tiempo en orina se pide hacer una
determinación de Amilasa en orina, sin embargo se utiliza más la Lipasa.

Entonces como sé yo si ese aumento de amilasas es por una pancreatitis o por otro proceso. Bueno
obligatoriamente tiene que estar 2 o 3 niveles por encima del nivel basal de la amilasa, porque en los otros
casos se afecta la amilasa pero no se afecta tanto como en la pancreatitis y ahí sé que tengo que buscar otra
causa que no necesariamente es una pancreatitis
EL NIVEL DE LA AMILASA NO ME HABLA DE LA SEVERIDAD SINO QUE PUEDE SER PANCREATITIS

Las Lipasas tienen un alto grado de especificidad, lo cual es una ventaja, otra ventaja es que ellas permanecen
elevadas hasta 14 días después de un cuadro de pancreatitis (seguir la evolución)

Amilasas aumentan más en pancreatitis biliar que en alcohol.

Lipasas son más específicas en pancreatitis de origen alcohólico

En pacientes en los que no encontremos la etiología (tres principales) se ordenan los niveles de triglicéridos en
sangre.

No se utiliza ULTRASONIDO para la pancreatitis al ser un órgano retroperitoneal, LO IDEAL es una


TOMOGRAFIA (100% específico), pero no a todos los pacientes les vamos a hacer una tomografía yo voy a
hacer una, la ventaja es que me va a permitir 2 cosas:

1. Ver el estado del páncreas completo, y si hay necrosis pancreática.


2. Me sirve de control para las próximas tomografías que yo haga, mirar estructuras próximas a él.

TIENE MÁS IMPORTANCIA LA ESPECIFICIDAD QUE LA SENSIBILIDAD

PROTEINA C REACTIVA: Otro laboratorio que se pide es la proteína C reactiva ya que se ha demostrado que
de acuerdo al nivel de la proteína c reactiva, ella sirve como indicador de la respuesta inflamatoria que tiene el
paciente ante varios procesos; si encontramos una proteína C reactiva elevada mas o menos se puede saber
cómo esta la respuesta inflamatoria de ese paciente. Tiene una sensibilidad de un 95%.

CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS SEGÚN SU GRAVEDAD ___________________________________________________________

Factores predictivos de una pancreatitis grave:


 Falla renal.
 Insuficiencia respiratoria
 Shock
 Cianosis
 Falla circulatoria
 Los signos de Cullen y de Grey-Turner
El pronóstico empeora en: la obesidad, edad avanzada, diabetes.
5 DESGRABES IV
Cirugía
Un paciente que nos llegue y en la primeras 72 horas por una respuesta inflamatoria severa muy difícilmente va
a hacer necrosis, ya que después de este tiempo comienza a mejorar; realizar una proteína C reactiva no tiene
sentido ya que es útil durante las primeras 72 horas.

CRITERIOS DE RANSON ___________________________________________________________

Estos son los criterios que voy a evaluar al momento del ingreso. Determina calcio, leucocitos, glicemia, edad y
la concentración TGO.
- La edad que es fundamental. > 55 años
- El nivel de leucocitosis >16.000 mm3
- a glicemia >200mg/100ml
- LDH >350 U/I
- TGO > 250 U/d y LDH 350 U/I

Luego a las 24 h. voy a tomar estos criterios de Ranson


- Determinaciones de Presión de oxigeno PO2 < 60 mmHg
- Determinación de los niveles de calcio
- Determinación de equilibrio y líquidos BUN > 5 mg %
- Observar si hay un descenso o no del hematocrito > 10%

Existen otros criterios, todo esto a manera de información. Estos criterios no tienen la capacidad para identificar
casos graves ya que estos necesitan de laboratorio y si no estoy en un hospital no voy a tener la capacidad de
poderlo evaluar

Hay otros criterios que son los de APACHE Y LOS DE SAPS, estos se los comento es por si ustedes llegan a
leer de pancreatitis van a conseguirlos de hecho están incluso hasta los criterios de IMRIE-GLASGOW, todo
esto se trata mas a o menos de lo mismo pero no todos los podemos hacer en nuestro hospital.

De qué depende la gravedad de una pancreatitis, de la respuesta inflamatoria de cada persona.

IMRIE suma la parte respiratoria, adicional a lo que hace Ranson

OJO… la profe para esta clase no llevo esa diapositiva, entonces que para estar más seguro ella lo llevaba la
próxima clase.

CLASIFICACIÓN DE LAS PANCREATITIS EN ATLANTA 1992 ___________________________________________________________

1. Pancreatitis Aguda: leve o grave.


2. Colecciones pancreáticas.
3. Necrosis pancreática.
4. Absceso pancreático.
5. Pseudoquiste pancreático agudo.
6. Pancreatitis crónica.

6 DESGRABES IV
Cirugía
A nivel quirúrgico se prefiere la tomografía al ultrasonido, al tener esa tomografía se clasifica según los criterios
de Balthazar y de acuerdo a este criterio se decide operar o no

ESTA IMAGEN LA ENCONTRE EN GOOGLE, NO SE SI LA PROFE EN CLASE PUSO OTRA, LOS VALORES SON LOS MISMOS CON RESPECTO A
LA GUIA, VARIA EN LAS ANORMALIDADES PERO MUY POCO.

Este criterio nos dice la gravedad, conocer la necrosis del páncreas y el grado de necrosis que tenga, aquí la
importancia de este criterio.

Balthazar B--- páncreas aumentado de tamaño.


Balthazar C--- cambios en estructuras vecinas.
Balthazar D--- aparecen colecciones líquidas.

Un Balthazar D ya es quirúrgico, cuando tiene varias colecciones líquida o con una necrosis mayor del 50%

Balthazar E--- colecciones más necrosis.

TRATAMIENTO ___________________________________________________________

El tratamiento desde un principio siempre tiene que ser medico el tratamiento quirúrgico en pancreatitis solo lo
vamos a dejar para pancreatitis severa o las pancreatitis que tienen un alto índice de necrosis.

En que consisten todas las medidas generales si ustedes tratan adecuadamente una pancreatitis yo les aseguro
que ese paciente mejora y les aseguro que ese paciente va a estar mejor que si ustedes no lo atienden porque
en la pancreatitis hay inflamación del riñón. Entonces si yo mantengo a ese paciente bien hidratado todas esas
cosas me van a ayudar a que el paciente termine bien.
7 DESGRABES IV
Cirugía
- Hidratación absoluta

Luego de la hidratación, tienen que conocer la gravedad de la pancreatitis, a través de la clínica y la paraclínica
y dependiendo d eso hacemos o no la tomografía.

Descomprimir el estómago y no haya secreción pancreática, colocar antieméticos; en los casos donde no haya
mejoría, al estabilizar al paciente se determina la etiología.

Estabilizar determinar la gravedad determinar la etiología. Decidir si operar o no

Como la pancreatitis generalmente es por un calculo que se ubica en la ampolla de Vater en estos casos el
tratamiento es la ESFINTEROTOMÍA, cortar la papila, cortar la ampolla y extraer ese calculo, porque yo puedo
tener ese paciente bien hidratado con sus analgésicos pero si yo no elimino la causa del problema esa
pancreatitis va a seguir ahí.

El tratamiento quirúrgico solo se hace en estos casos:


- Cuando la necrosis pancreática está por encima del 50 %.
- En las infecciones
- En los abscesos pancreáticos
- El pseudoquiste pancreático que es una complicación tardía de la pancreatitis que en muchas ocasiones tengo
que operar.

Muchos autores hablan de que al haber necrosis pancreática hay que colocar antibiótico terapia, ya que se
puede complicar y empiezan a formarse abscesos.

Complicaciones:
 Falla renal
 Coagulopatias
 Otras (no entiendo que dice) (dice 2 dos mas)

El 20% de las pancreatitis hacen necrosis (Balthazar E), con un 50% de necrosis para que sea quirúrgico,
otra cosa que nos indica una cirugía son las colecciones líquidas.
En las pancreatitis donde las necrosis no son extensas sino se reabsorben, pero producen un Pseudoquiste
Pancreático

PSEUDOQUISTE
Es el que se forma después de las 4 semanas de haber comenzado la pancreatitis en el 90 % de los casos una
pancreatitis de leve a moderada puede formar un pseudoquiste.
Y se llama pseudoquiste porque este no posee pared con epitelio sino que está formado por los tejidos de los
órganos que nosotros mencionamos anteriormente que estaban en relación con el páncreas (colon transverso,
el estómago, por el lado derecho el duodeno) y todas estructuras hacen como una pseudocapsula.

8 DESGRABES IV
Cirugía
COMPLICACIONES
- Infecciones porque el pseudoquiste se rompa, porque recuerden que lo que hay en el pseudoquiste es el jugo
pancreático entonces este jugo cuando se rompe el pseudoquiste cae a la cavidad y si cae sobre un vaso es
una calamidad porque comienza a sangrar
- Obstrucción de vías biliares, estómago y duodeno
- Ruptura
- Sangramiento

TRATAMIENTO
Es quirúrgico, aunque cuando son pseudoquistes pequeños, yo por una Ecografía de control voy a ver como se
está evolucionando esa pancreatitis y veo que son pequeños, que son pseudoquistes que a la larga se van a
absorber no los opero.

Cuando los opero:


- Cuando están aumentando de tamaño
- Cuando tenga alguna de las complicaciones que dijimos anteriormente
- Cuando sean mayores de 10 cm. - En 6 semanas no se hayan presentado cambios y que ese quiste no haya
regresado entonces pues hay que drenarlo

¿Cuál es el drenaje?
Como el páncreas está en relación con la pared posterior del estómago, es allí donde ese pseudoquiste drena
esa secreción hacia el estómago (en la pared posterior).

Cuando el pseudoquiste está hacia la cabeza del páncreas, puede obstruir la via biliar

Cuando la necrosis es de un 50%, hay que remover todo ese tejido necrótico, tratando de evitar que esa necrosis
secundariamente se infecte lo que aumenta la mortalidad, en este caso se hace la esfinterotomía (entendí eso);
tienen que recordar todos los riesgos que este procedimiento trae, recuerden la enorme irrigación que tiene el
páncreas adicional de su ubicación que lo hace un órgano de difícil abordaje.

Luego de la esfinterotomía se dejan drenajes para realizar lavados y evitar infecciones. Las colecciones
pancreáticas también deben ser drenadas y evitar infecciones; todo absceso a nivel pancreático tiene una alta
mortalidad.

Los pseudoquites pueden: sangrar, romperse, infectarse, en su mayoría se decide hacer una derivación de ese
pseudoquiste.
9 DESGRABES IV
Cirugía
CANCER PANCREATICO

RECUERDEN QUE EL MAS FRECUENTE ES EL ADENOCARCINOMA QUE EL CANCER PANCREATICO


EN ESTOS MOMENTOS TIENE UNA ALTA MORTALIDAD
 Predomina luego de los 60 años
 Predisposición consumo de tabaco

CLINICA
Y recuerden que como el páncreas es un órgano retroperitoneal pues no da mucha clínica sin embargo
generalmente el motivo de consulta del cáncer pancreático es LA ICTERICIA porque el cáncer pancreático
generalmente esta conectado a la cabeza del páncreas, y ahí esta también el conducto colédoco entonces ese
te obstruye y causa ictericia también el paciente consulta por una DIABETES DE RECIENTE APARICIÓN y que
el paciente presente la ley de CORVUOSIER - TERRIER que es una vesícula palpable pero sin dolor.

LO QUE DUELE ES BUENO.. LO QUE NO DUELE ES LO MALO.

DIAGNOSTICO
El diagnostico principalmente por ultrasonido y después con una tomografía para ver las imágenes mucho mas
específicos

TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 Curación: Pancreatoduodenectomia u operación de Wipple, se quita toda la cabeza pancreática y toda
la región duodenal porque se quita la región duodenal porque la cabeza pancreática comparte irrigación
con el duodeno
 Paliativo: consiste en hacer una derivación biliodigestiva y gastroenteroanastomosis para por lo menos
mejorarle la vida a ese paciente.

LA PARTE DE CANCER ELLA NO LO DIO EN LA CLASE, LO COLOQUE A MANERA DE INFORMACION Y


PORQUE APARECIA EN AÑOS ANTERIORES.
AL FINAL DE LA CLASE DICE QUE LO QUE PIDE ES QUE TENGAMOS CLARO EL TEMA DE
PANCREATITIS Y COMO SE DEBE PROCEDER.
 ESTABILIZAR AL PACIENTE, ES FUNDAMENTAL
 LA GRAVEDAD
 ETIOLOGIA

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