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Nombre del Paciente: BUSTAMANTE SALAZAR julio. Edad: 50 años.

Diagnostico Medico: QUEMADURA DE II GRADO MIEMBROS INFERIORES VALORACION DATOS OBJETIVOS: Deterioro de la piel en miembros inferiores, FC: 100x’, FR: 30x, PA: 90/50 mmhg. Ansiedad, Inflamación del área afectada, formación de ampollas. DATOS SUBJETIVOS: Paciente manifiesta dolor en zona afectada, sed, no puede dormir.
P ATR ON

FACTOR RELACIONADO BASE TEORICA Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidos por agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones. Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atención médica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la causó y la duración de exposición a ésta por parte de la víctima. La gravedad de la quemadura también está determinada por su ubicación en el cuerpo, el tamaño de la quemadura, así como la edad y el estado físico de la víctima PROBLEMA Dolor en relación con la lesión de capa superficial e intermedia de la piel
DETERMINATE CONDICIONANTE

PROBLEMA REAL POTENCIAL Shock Agitación psicomotriz ansiedad, arritmia

Agua hervida

agente físico

P E R C E P T I V O C O G N I T I V O

Dolor

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Valore la adecuación de oxigeno mediante la monitorización del Ph, Pa O2, Pa CO2. - Mantenga el coche de paro operativo.

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO
Es la relación que existe entre el ingreso y egreso de líquidos y sólidos al organismo en forma cualitativa

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

- Desequilibrio Hidroelectrolitico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio del líquido del compartimiento intersticial intravascular y pérdidas por evaporación derivadas de la herida de la quemadura.

- El paciente restaurará el equilibrio de líquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales.

- Valore funciones vitales: frecuencia cardiaca, FR, PA, temperatura. - Canalice vía periférica con catéter periférico Nº 18 en venas de grueso calibre. - Mantenga las líneas intravenosas y regulares los líquidos a velocidad adecuada según prescripción médica. - Tome muestra y monitoree los electrolitos sericos, Hto Hb control de glicemia. - Cuantifique las pérdidas: diuresis, drenaje por apósitos. - Realice balance hídrico estricto.

- Insuficiencia renal aguda. - Choque distributivo.

- El paciente evidenciará un BH entre +/- 200cc. - Diuresis (0.5 ml/Kg./hr). - Creatinina. - Tolera vía oral.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Administre dieta liquida probando tolerancia oral. - Evalúe turgencia de la piel, la humedad de mucosas y la presencia de edema.

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

- Dolor R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas, cicatrización de heridas; y tratamientos.

- El paciente manifestará disminución del dolor.

- Valore nivel de dolor mediante el empleo de la escala numérica del dolor (1 - 10) según likert. - Observe indicadores no verbales de dolor: gesto, taquicardia, puños cerrados. - Administre analgésicos opioides intravenosos según prescripciones y luego observe para detectar depresión respiratoria. - Valore respuesta a analgésicos. - Administre analgesia según indicación medica: tramal 10mg + 90cc ClNa 9% c/ 8 horas. Proporcione apoyo emocional y tranquilice al paciente.

- Arritmias. - Shock. - Agitación psicomotriz. - Ansiedad.

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

- El paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Administre antipruriginosos y ansiolíticos según prescripción médica. - Enseñe al paciente técnicas de relajación, creación de imágenes, distracción, Ayúdele a ponerlos en practica. - Lubrique las heridas por quemadura cicatrizadas con apósitos humidificados (GP1).

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

Deterioro de la integridad cutánea R/C heridas por quemaduras abiertas.

- El paciente recuperara la integridad cutánea.

- Lave las heridas, cuerpo y cabello. - Aplique agentes antibacterianos locales y apósitos según indicación médica a velocidad adecuada. - Evite presión, infección y movilización de auto injertos. - Valore heridas. - Informe signos de mala cicatrización. - Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas.

- Infección. - Demora cicatrización de herida. - traumatismos.

Es una lesión caracterizada por una alteración en la continuidad normal de un tejido

- El paciente evidencia proceso de cicatrización de las lesiones.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Proporcione apoyo nutricional adecuado: dieta rica en calorías y proteínas, administre complementos vitamínicos y nutritivos.

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

Riesgo potencial de infección relacionado con pérdida de la barrera cutánea y deterioro de la respuesta inmunológica.

- El paciente no evidenciara signos y síntomas de infección.

- Aplique asepsia en la atención del paciente. - Lávese las manos antes y después de atender al paciente. - Use barreras protectoras. - Manipule y cambie las líneas endovenosas con asepsia. - Oriente a los familiares para el uso de batas protectoras y lavado de manos en la hora de la visita - inspeccione las heridas para detectar signos de infección, drenaje purulento o de coloración. - Monitorice temperatura corporal cada 2 horas. - Curación de herida. - Mantenga un adecuado estado nutricional.

- Sepsis.

Es una medida económica, efectiva, simple y es la más importante El uso de barreras (física, mecánica o química) protectoras es un medio eficaz para evitar o disminuir el riesgo de contacto con fluidos o materiales potencialmente infectados

El paciente evidencia: - Ausencia de signos de infección. - Temperatura 36.5 - 37 ºC. - HB: 10.15 gr % - Leucocitos: 5000 – 10000. - Ausencia de flogosis en zona de inserción de catéter periférico.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Proteja al paciente. - Administre antibióticos según prescripción medica. - Cambie regularmente la ropa de cama y ayudar al paciente a su aseo personal.

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

Ansiedad R/C amenaza real a la integridad biológica y cambio de la imagen corporal.

- El paciente manifestara y expresara sus sentimientos.

- Valore las experiencias verbales y signos de ansiedad. - brinde apoyo emocional. - Inicie medidas para reducir niveles de ansiedad por ejemplo: - Facilite un ambiente tranquilo. - Brinde confianza. - Permitirle que exprese sus sentimientos. - Identifique probabilidad de apoyo familiar. - Coordinar con psicólogo para apoyo psicológico. - Oriente e informe a familia la evolución del paciente para la colaboración con el manejo de emociones producto de su estado emocional.

- Depresión.

Es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel 'adecuado'; o por el contrario, ante el temor de perder un bien preciado.

- Paciente tranquilo, no experimenta signos de ansiedad. Se muestra comunicativo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION
- Pruebe tolerancia oral y regístrelo.

POTENCIAL

MARCO TEÓRICO

RESULTADO ESPERADO O EVALUACION

Ansiedad/temor R/C la separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

- El paciente manifestara disminución de la ansiedad.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente. - Tranquilice al paciente adoptado una actitud firme y comprensiva. - Acompañe al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustias, temores, apoyo emocional

- Crisis reactiva situacional.

La ansiedad no siempre es patológica o mala: es una emoción común, junto con el miedo, la ira, tristeza o felicidad, y tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia.

- Evidencia de disminución del temor. - Comunicación efectiva, aceptación a procedimientos