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Secretaría de Educación Pública

Subsecretaría de Educación Media Superior


Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 140
“HERMILA GALINDO DE TOPETE¨

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- DATOS PERSONALES:

Nombre del Prestador del Servicio: ____________________________________________________


Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Domicilio particular:________________________________________________________________
Calle Núm. Colonia
C .P. ______________ Teléfono: ___________________________

Fecha de Nacimiento __________________________ Edad _________ Sexo M ( ) F( )

2.- ESCOLARIDAD:

Especialidad o carrera: ________________________________No. De Control:________________

Semestre:____________Grupo: ____________ Turno:______________ Créditos aprobados 83%

3.- DATOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL:

Período de Inicio:___________________________Término:_______________________________

Deseo prestar mi Servicio Social en:


(Dependencia oficial u organismo)
Dirección: _______________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________________________
Nombre del programa: _____________________________________________________________
Subprograma: ____________________________________________________________________
Actividad Básica: __________________________________________________________________
Modalidad: ( X ) individual ( ) grupal o colectiva( ) Otra, especifique:________________
Áreas: ( X ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha: Mexicali, Baja California, a ____ de ____________________ del__________.

Nombre y firma del alumno LIC. NADIA IVETTE GALVAN RUBIO


Vo.Bo. de la Jefe de la Oficina de Titulación y Servicio Social

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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CARTA DE PRESENTACIÓN

Mexicali, Baja California, a _______de ________________del________.

C. ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL


P R E S E N T E.

A través del presente, me permito presentara al (la), C. ___________________________________


Con número de control: _____________________________ alumno(a) de la carrera TECNICO EN
___________________________________________ quien desea realizar su servicio social en
_________________________a partir del día_______ del mes de ________________________ del
año en curso.

Cubriendo un total de 480 horas durante un período mínimo de 6 meses y máximo de dos
años.

De antemano agradezco las facilidades que se le brinden al (la) portador (a) del presente para el
desempeño de sus actividades y a la vez, manifestarle mi consideración distinguida.

ATENTAMENTE

Mtra. MA. TERESA BANDA BAÑUELOS


DIRECTORA DEL PLANTEL

________________________________
Nombre, Firma y sello.
Vo.Bo. del Asesor del Programa del servicio social
de la institución o dependencia.

*Presentar copia para el plantel

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL

Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Artículo 5
Constitucional, relativo a la prestación del servicio social de estudiantes, él (la) que suscribe:
________________________________________________________con domicilio en calle y
numero en la colonia _________________________________con el código postal _________que
estudia el 5to. Semestre de la Especialidad __________________________en el C.B.T.i.s. No. 140,
con clave 02DCT0407V ubicado en AV, FRANCISCO VILLA # 1452, FRACC. VILLANOVA, población
Mexicali, Estado Baja California, Teléfono: 5-58-20-00

Solicito autorización para

Prestar mi servicio social en: _ _____________________________________________cuya


fecha de inicio será a partir del día _____________________y terminará____________________
comprometiéndome a sujetarme a los lineamientos del servicio social y a cumplirlo en la forma y
tiempo indicada, así como a observar una conducta ejemplar durante la permanencia en el lugar
de trabajo, a fin de acrecentar el prestigio del plantel y de la Dirección General de Educación
Tecnológica Industrial. De no hacerlo así, me doy de enterado(a) de que no me será extendida la
Constancia de Acreditación del Servicio Social.

Nombre y firma del prestador

______________________

___________________________________________
MTRA. MA TERESA BANDA BAÑUELOS
Nombre y firma del director del plantel

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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TARJETA DE CONTROL DE SERVICIO SOCIAL

Nombre __________________________________________________________Edad: __________


GRUPO: ______________________________TURNO: __________________________
Especialidad TEC. EN: ______________________________ Núm. de control: ________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) femenino
Domicilio: _______________________________________________________________________
Calle y No. Colonia Localidad: Mexicali, Baja California
Semestre cursando ____5to._______ Egresado __________ Créditos aprobados 83%

HRS.
FECHA FECHA DE INSTITUCION DONDE PROGRAMA ACTIVIDAD ACREDITAD MESES
DE INICIO TERMINO PRESTA EL SERV. SOC. BASICA AS

480 6

TIPO DE ACTIVIDADES

( ) Administrativas ( ) Investigación ( ) Técnicas


( ) Docentes ( ) Asesoría ( ) otras____________________

Horario de actividades _________________ Días de trabajo ( L ) ( M) ( M ) ( J ) ( V )

________________________________
Nombre y Firma del responsable del
Programa de la institución
SELLO

( ) Solicitud ( ) Curso de inducción ( ) Carta de presentación - aceptación

( ) Plan de trabajo ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) Reportes bimestrales

( ) Reporte final ( ) Constancia de Terminación de Servicio Social

( ) Constancia de Acreditación
**Para llenado exclusivo del plantel**

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PRIMER INFORME BIMESTRAL

Mexicali, Baja California, a ________ de _____________________ del____________.

Plantel: C.B.T.i.s No. 140


Ubicación: Av. Francisco Villa No. 1452, Fracc. Villanova
Nombre del Prestador: _____________________________________________________________
Especialidad: TECNICO EN ___________________ ______ Grupo: _______________
Período de: ________________________________ al ____________________________________
día mes año día mes año

Programa: _______________________________________________________________________
Institución: _______________________________________________________________________
Ubicación: _______________________________________________________________________
Nombre del Asesor de Servicio Social:_________________________________________________
Cargo del Asesor: _________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

________________________________________________________________________________
_____________________________________ ___________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre y firma del prestador Nombre y firma del asesor


del servicio. del servicio.
SSEELLLLO
O

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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SEGUNDO INFORME BIMESTRAL

Mexicali, Baja California, a ________ de _____________________ de____________

Plantel: C.B.T.i.s No. 140


Ubicación: Av. Francisco Villa No. 1452, Fracc. Villanova
Nombre del Prestador: _____________________________________________________________
Especialidad: TECNICO EN ___________________ ______ Grupo: _______________
Período de: ________________________________ al ____________________________________
día mes año día mes año

Programa: _______________________________________________________________________
Institución: _______________________________________________________________________
Ubicación: _______________________________________________________________________
Nombre del Asesor de Servicio Social:_________________________________________________
Cargo del Asesor: _________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

________________________________________________________________________________
_____________________________________ ___________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre y firma del prestador Nombre y firma del asesor


del servicio. del servicio.
SSEELLLLO
O

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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TERCER INFORME BIMESTRAL

Mexicali, Baja California, a ________ de _____________________ de____________

Plantel: C.B.T.i.s No. 140


Ubicación: Av. Francisco Villa No. 1452, Fracc. Villanova
Nombre del Prestador: _____________________________________________________________
Especialidad: TECNICO EN ___________________ ______ Grupo: _______________
Período de: ________________________________ al ____________________________________
día mes año día mes año

Programa: _______________________________________________________________________
Institución: _______________________________________________________________________
Ubicación: _______________________________________________________________________
Nombre del Asesor de Servicio Social:_________________________________________________
Cargo del Asesor: _________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

________________________________________________________________________________
_____________________________________ ___________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre y firma del prestador Nombre y firma del asesor


del servicio. del servicio.
SSEELLLLO
O

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx
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CONSTANCIA DE TERMINACION

Mexicali, Baja California, a _______de ___________________ de ________

MTRA. MA. TERESA BANDA BAÑUELOS


DIRECTORA DEL C.B.T.i.s. No. 140
PRESENTE.

A través de éste, informo a usted que el (la) C. __________________________________________


Con número de control_________________ _______________________de la especialidad Técnico
en:__________________________________________________________realizó su Servicio Social
desempeñando actividades de ______________________________________durante el período
comprendido del día ______ del mes ________________del año ____________ al día ______ del
mes _________________ del año ___________con una duración de 480 horas.

Sin otro particular por el momento, aprovecho la ocasión para enviarle un cordial saludo.

ATENTAMENTE

___________________________________________
Nombre y Firma
ENCARGADO DE SUPERVISAR
SERVICIO SOCIAL
SELLO

Av. Francisco Villa No. 1452 Fracc. Villanova C.P. 21300 Mexicali, Baja California
Tel: (686) 55820 00, (686) 5576044, email: cbtis140.dir@dgeti.sems.gob.mx