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Normas y protocolos de atención integral

de la violencia de género, intrafamiliar


y sexual por ciclos de vida
Primera Edición. Junio 2009

Norma y protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección de Normatización. 2009

Av. República de El Salvador N°950 ente Suecia y Naciones Unidas. Quito - Ecuador.

Teléfono: (593) 023 814400. Fax: (593) 023 814400

www.msp.gov.ec

Cita Sugerida: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Normas y protocolos de atención integral de la
violencia de género, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida. Primera edición, Ecuador, 2009.

Diseño Gráfico:

Jairo Molina, PH EDICIONES

Producción de impresos:

PH Ediciones. Santiago Oe3-225 y Venezuela. Telefax: (593) 022 552226

Quito - Ecuador

El Ministerio de Salud Pública le invita a reproducir o utilizar en cualquier forma el material


original de este libro para su divulgación y aplicación en las instituciones que integran el Siste-
ma Nacional de Salud y en otras organizaciones comprometidas con el mandato de erradicar la
violencia de género e intrafamiliar en nuestra sociedad. No hay cargo alguno ni necesita autori-
zación para hacerlo. Se ruega dar crédito a los autores y al editor; véase la cita sugerida en las
líneas anteriores de esta página. Asimismo, nos agradaría recibir copias de cualquier publicación
basada en partes de esta Normativa. No obstante, si Ud. Desea utilizar materiales del libro (inclu-
yendo cualquier arte gráfico) que están acreditados a otras fuentes, debe obtener permiso de las
fuentes originales. Le exhortamos a que permita a otras personas utilizar sus materiales también
sin cargo alguno, de manera que la información sobre atención integral de la violencia de género,
intrafamiliar y sexual pueda llegar al mayor número de personas posible.
Autoridades MSP

Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Marcelo Aguilar Velasco

SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA


PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira

DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO


DE NORMATIZACIÓN DEL SNS
Autoridades MSP

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y sexual por ciclos de vida
Autoridades CONASA

Dra. Caroline Chang Campos


Ministra de Salud Pública
Presidenta del Directorio del CONASA

Arq. Maria de los Ángeles Duarte


Ministra de Inclusión Económica y Social

Dr. Guido Terán Mogro


Delegado Director General del IESS

Dra. Carmen Laspina Arellano


Directora General de Salud

Dr. Marco Álvarez


Delegado AFEME

Dr. Iván Tinillo


Representante de Gremios Profesionales

Dr. Paolo Marangoni


Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil

Dr. Carlos Arreaga


Representante de SOLCA

CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga


Representante de la Fuerza Pública
Autoridades CONASA

Ing. Jaime Guevara Blaschke


Presidente de CONCOPE

Sr. Jhonny Terán


Presidente de AME

Dr. Alfredo Borrero


Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro

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Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro

Ab. Marianela Rodríguez


Representante Gremios de los
Trabajadores

Ec. Ramiro González


Presidente Consejo Directivo del IESS

Dra. Celia Riera (a.i.)


Representante OPS/OMS en el Ecuador

Dr. Jorge Parra


Representante UNFPA en el Ecuador

Señora Cristian Munduate


Representante de UNICEF en el Ecuador

Dr. Hugo Noboa


Director Ejecutivo CONASA

Autoridades CONASA

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Editores
• Dra. Eva Cevallos MSP DPSG Salud Mental
• Dra. Janett Velástegui MSP DPST Hospital General Ambato
• Dra. Bernarda Salas MSP DNNSNS
• Ant. María Rosa Cevallos UNFPA

Colaboradores en la edición
• Lcda. Mercedes de la Torre VIF MSP
• Dr. Álex Barriga MSP DPSP HGEG
• Dr. Luis Morales MSP
• Dra. Violeta Merizalde MSP
• Dra. Vivianne Ramel UNIFEM
• Dra. Mercy López CONAMU
• Dra. Cecilia Tamayo CONAMU
• Dra. Lilian Calderón CONASA
• Jairo Molina PH EDICIONES

Participantes Nacionales

Dr. Eduardo Yépez MSP DNN Salud de la Dra. Fabiola Argüello MSP CMGSS
Mujer

Dra. Elizabeth Barona MSP UE Ley de Maternidad Dr. Luis Morales MSP DCMSP Programa
Gratuita y Atención a la VIH-SIDA
Infancia

Dra. Diana Molina MSP DGMSS Lcda. Carmen Garrido MSP DPSP
Unidad de discapacidades
Editores, Participantes Nacionales

Dra. Lorena Gómez MSP Salud de la mujer Obstetriz María Isabel MSP DPSP Área de Salud
Salem No.2 - Quito

Dr. Vinicio Yánez MSP DNN Dr. Ricardo Díaz MSP DPSP Área de Salud
No.2 - Quito

Dra. Gioconda Gavilanes MSP DNN Salud adoles- Dr. Crisólogo Pérez MSP DPSP Área de Salud
cencia No.2 - Quito

Lcda. Marlen Cadena MSP DCMSP Salud Mental Lcda. M. Concepción Val- MSP DPSP Área de Salud
diviezo No.2 - Quito

Dr. Enrique Aguilar MSP DCMSP Salud Mental Dra. Fanny Samaniego MSP DPSP Área de Salud
No.2 - Quito

Dr. Patricio Jácome MSP DCMSP Salud Mental Lcda. Carina Balseca MSP DPSP Área de Salud
No.9 - Quito

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Dra. Marina Galarza MSP DPSP Centro de Salud Dra. Carina Argüello Ministerio de Gobierno
No.1 - Quito

Dr. Ángel Neira MSP DPSP Hospital Enri- Dra. Ximena Abarca CONAMU
que Garcés - Quito

Dra. Victoria Muñoz MSP DPSP Hospital Enri- Dra. Miriam Moya CONAMU
que Garcés - Quito

Dra. Maritza Collaguazo MSP DPSCh Dra. Miriam Emst CONAMU

Dra. Genoveva Torres MSP DPSCH HPGD Rio- Dra. Diana Almeida CONAMU
bamba

Dra. María del Carmen MSP DPS El Oro Ab. Mercy López CONAMU
Santillán

Dra. Jacqueline Calderón MSP DPS Bolívar Dra. Silvia Amores CONAMU

Abg. Rosa López CUS El Oro Dr. Nelson Oviedo CEPAR

Lcdo. Juan Carlos Congo CNNA Dra. Karina Ruiz Cruz Roja Ecuatoriana

Dra. Mónica Páez CNNA Dra. Geovanna Collaguazo Cruz Roja Ecuatoriana

Dr. Patricio Prócel Sociedad de Pediatría Filial Dr. Francisco Guevara Cruz Roja Ecuatoriana
Pichincha

Dra. Inés Ortega Universidad Central del Dra. Amparito García Policía Nacional. Direc-
Ecuador. Escuela de ción Nacional de Salud
Medicina

Sr. Hugo Fabricio Vera Proyecto Transgénero Dra. Marcela Vásconez FFAA Dirección de

Participantes Nacionales, Cooperación Nacional e Internacionall


Ponce Sanidad

Sr. Noel Londell Proyecto Transgénero Sra. Liliana Durán Foro Nacional de la Mujer

Dra. Elizabeth Vásquez Proyecto Transgénero Dra. Virginia Gómez de Consultora


la Torre

Lcda. Marjorie López CEPAM Guayaquil Dra. Marta López Ángel Consultora

Dra. Aída Lafebre APROFE

Cooperación Nacional e Internacional

Dra. Marcia Elena Álvarez UNFPA


Dra. Priscila Cabrera UNFPA
Soc. Verónica Burneo UNIFEM
Dra. Maritza Segura Family Care International

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y sexual por ciclos de vida
Acuerdo Ministerial

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y sexual por ciclos de vida
Acuerdo Ministerial

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10 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Índice

I. Presentación 13

II. Antecedentes y justificación 15

III. Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales 18

IV. Enfoques y conceptualizaciones 26

V. Ámbitos de protección y atención integral de la


violencia de género, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud 33

VI. Promoción de la salud y prevención de la violen-


cia de género, intrafamiliar y sexual en el Sistema
Nacional de Salud 34

VII. Objetivo de la norma y protocolos 37

VIII. Protocolos de atención integral de la violencia de


género, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida y
capacidad resolutiva de la red de servicios 40

IX. Atención integral de la violencia ejercida contra


niñas, niños y adolescentes 71

X. Bibliografía 91
Índice

XI. Anexos 94

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y sexual por ciclos de vida
I. Presentación

“Se puede prevenir la violencia… en nuestros propios países y en


todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cómo la violen-
cia se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos
pueden lograr un cambio”.

Nelson Mandela

La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas
y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte
en las personas de 15 a 29 años están relacionadas con algún tipo de violencia en la región de las Américas. En
el mundo, cada año mueren cinco millones de personas por las mismas causas, cuarenta millones de niñas y de
niños sufren maltrato y alrededor del 30 al 50 por ciento de las mujeres en Latinoamérica, viven alguna forma de
violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar.

Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras
causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles epidemiológicos por ciclos de vida: una de cada tres
mujeres y uno de cada dos niños o niñas y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algún tipo de violencia
intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se viven en otros ámbitos públicos, privados
e institucionales de nuestra sociedad. La violencia contra las mujeres, niños, niñas y adolescentes en todos los
ciclos de vida y en ámbitos públicos y privados, es un problema de derechos humanos, social y de salud pública,
que se origina en los roles socialmente asignados y atribuidos a hombres y mujeres, y en relaciones de poder
inequitativas y de subordinación que afectan principalmente a las mujeres; relaciones que al ser socialmente
construidas están sujetas a cambio, modificación y transformación.

El Estado ecuatoriano ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de los
derechos de las mujeres, los niños, niñas y adolescentes, principales víctimas de la violencia basada en género
(VBG). Varios cuerpos legales nacionales y múltiples acuerdos internacionales ratificados en el país dan cuenta
del compromiso estatal con la erradicación de este problema. El MSP también ha hecho suya esta causa, al re-
conocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pública y al elaborar en 1998, las normas y
procedimientos de atención de salud sexual y reproductiva, que contemplan un capítulo dirigido a la detección
y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el
sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del MSP, que ha permitido hacer
visible en gran medida una buena parte de la magnitud del problema.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explícitas las garantías y el derecho a una vida sin violencia y el
acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas; incluidas parcialmente desde 2006 en el Plan Nacional
para combatir la trata, explotación sexual, laboral y otros medios de explotación de personas hacia mujeres,
niños, niñas y adolescentes y ratificadas en noviembre de 2007 con el Decreto Presidencial No. 620 que declara
como política de Estado la Erradicación de la Violencia de Género, para lo cual se integra una Comisión Técnica
Presentación

conformada por el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Inclusión Económica y Social,
Ministerio de Educación, Ministerio de Justicia (incluído posteriormente mediante decreto No. 1109) y Derechos
Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia y el Instituto Nacional
de la Nñez y la Familia (INFA), quienes elaboraron e implementan el Plan Nacional de Erradicación de la Violencia
de Género e Intrafamiliar.

El Plan Nacional de Erradicación de la Violencia de Género e Intrafamiliar, así como las Normas y Protocolos y la
Guía de Servicios que forman parte de este paquete normativo, tanto en su elaboración, como en el proceso de

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de la violencia de género, intrafamiliar 13
y sexual por ciclos de vida
validación, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios/as de otros
organismos del Estado, así como de delegadas/os de organismos de cooperación nacional e internacional. La
propuesta técnica se irá perfeccionando mientras avanza su implementación en el Sistema Nacional de Salud,
pero sólo alcanzará su razón de ser, si logra generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los miles de profe-
sionales de la salud y de otras instituciones que tienen responsabilidad pública en un tema de tanta importancia
para la vida de las personas y las familias, para la salud pública, la igualdad de género y el acceso a la justicia;
por tanto, un tema fundamental para la vigencia de los derechos humanos, y del disfrute de una vida plena y
segura desde nuestros hogares y en nuestra sociedad.

Caroline Chang Campos

Ministra de Salud
Presentación

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14 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
II. Antecedentes
y justificación
En las últimas décadas, los movimientos de mujeres y diversas organizaciones sociales y de derechos humanos,
visibilizaron y lograron incorporar en los marcos legales y las políticas públicas temas que tienen que ver con los
derechos de los niños, niñas, adolescentes y las mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminación,
la violencia basada en género (VBG) y la trata, tráfico y explotación sexual de las personas. En nuestro país, po-
demos observar importantes avances, especialmente en el ámbito de la administración de justicia1, mientras que
a la par, sectores sociales como Salud, Educación y otros ministerios del Frente Social, desarrollaban propuestas
de prevención y atención de la VBG.

El 20 de noviembre de 1998, el Ministerio de Salud Pública declaró la violencia como un problema de salud pú-
blica y emitió con Acuerdo Ministerial No. 01009, las Normas de Salud Sexual y Reproductiva que incorporaron
un capítulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual. Este esfuerzo permitió que se iniciaran procesos de capacitación y
sensibilización al personal de salud y que mejorara el sistema de registros, viabilizados por la aplicación de la Ley
de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia creada en 1994 y su reforma posterior en 1998 que incorpora la
atención de la Violencia Basada en Género (VBG) como una prestación de salud financiada por el Estado.

El segundo Congreso por la Salud y la Vida de 2005, aprobó la Política de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y
la Creación de la Comisión Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA). Los miembros
de esta Comisión elaboraron el Plan de Acción de la Política para 2006 - 2008, con una línea de acción específica
sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No. 375 del 12 de octubre de 2006 se publicó el Plan
Nacional para combatir la trata, la explotación sexual, laboral y otros medios de explotación de personas2 en
particular hacia las mujeres, los niños, niñas y adolescentes, mientras el 10 de septiembre de 2007, mediante Decreto
Ejecutivo No. 620, se declaró como política de Estado la Erradicación de la Violencia de Género, para lo cual se creó la
Comisión Técnica de Coordinación Interinstitucional quienes implementan el Plan Nacional para la Erradicación de
la Violencia de Género e Intrafamiliar3, y los homónimos planes sectoriales, posteriormente se incluye al Ministerio
de Justicia a este plan mediante el decreto No. 1109, este mandato se ratifica en 2008 en varios de los articulados
de la actual Constitución de la República del Ecuador.

La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el ámbito de las diferencias y peculiaridades biológicas para
incorporar factores y construcciones sociales de género, como por ejemplo, identidades, roles, responsabilidades y
poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud de los hombres y las mujeres. Se trata entonces,
de transformar esta relación desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre géneros.

La violencia de manera general y la violencia basada en género (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes
ciclos de vida, que afecta también a los niños, niñas y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de po-
Antecedentes y justificación

blación viviendo en situación de vulnerabilidad, como personas con diferentes orientaciones sexuales o identidades
de género y las personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro país. Sin embargo,
de esta realidad, no podemos dejar de mencionar que la violencia atraviesa, contagia y afecta a hombres y mujeres
desde diversas categorías relacionales y determinaciones por territorios, culturas o religión, entre otras.

La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclos de vida, nos demuestra un incremento de
las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras que en la década de los 90´s, las
principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas intesti-
nales, en el período 2000 - 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades crónicas, los
accidentes y la violencia.

Para 2007, las agresiones y lesiones autoinfligidas se mantienen entre las primeras causas de mortalidad general:
octavo y decimocuarto lugares, respectivamente4.

1. Se refiere especialmente a la creación de las comisarías de la Mujer y la Familia en


1994, y la promulgación de la Ley Contra la Violencia a la mujer y la Familia en 1995.
2. Ecuador., Plan Nacional para combatir la trata, explotación sexual, laboral y otros
medios de explotación de personas, 2006.
3. Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como política de Estado la Norma y protocolos de atención integral
Erradicación de la Violencia de Género. Ecuador, 2007. de la violencia de género, intrafamiliar 15
4. MSP, Indicadores de Salud. Sistema Común de información, MSP, 2007. y sexual por ciclos de vida
La tasa de violencia, se incrementó en un 60% entre 1999 y 2007, pasando de 42,19 a 70,31 x 100 000 habitan-
tes5. La región urbana concentra el mayor número de casos y porcentaje de muertes por agresiones y lesiones
autoinfligidas, especialmente en las provincias de Guayas, Pichincha y Manabí.

Las denuncias de violencia intrafamiliar, receptadas en las comisarías de la Mujer en Quito, corroboran estos
datos, así entre 1999 y 2006 se incrementaron de 49.032 a 60.660 casos. Al desagregar el dato por tipo de vio-
lencia, se evidencia que del total de casos registrados como delitos sexuales en la Policía Judicial durante 2006,
cerca del 60% correspondió a denuncias por violación. Asimismo, las denuncias de violencia hacia niñas, niños y
adolescentes, relacionadas con acoso, abuso o explotación sexual, intento de violación, pornografía infantil y trata
de personas, investigados por el Ministerio Público entre 2003 y 2007, pasaron de 41 a 195 casos6.

En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los/as adolescentes y adultos/as varones, las primeras diez
causas de muerte están asociadas con patologías provocadas por agresiones, accidentes y lesiones auto inflingi-
das y en las mujeres se añaden las causas obstétricas7.

Violencia en mujeres según grupo étnico


Según estadísticas nacionales, la violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos étnicos y socia-
les, cualquiera sea la religión o el nivel educativo y afecta principalmente a las mujeres a lo largo de todo el ciclo
de su vida; sin embargo, las mujeres indígenas son las más afectadas8.

Cuadro No.1

50
40
Indígenas
30
Mestizas
20
Blancas
10
0
V. Verbal V. Física V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004

Violencia en otros grupos de población


Otros grupos de población afectados por la violencia son los adultos y adultas mayores, las personas con disca-
Antecedentes y justificación

pacidad o privadas de libertad, y las personas de diferentes orientaciones sexuales o identidad de género, entre
otros. Cabe mencionar que, aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas
mayores es desconocida en nuestro país, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1 y el 4%.
La doble vulnerabilidad se origina en la situación de fragilidad y dependencia emocional y financiera en que vive
la mayoría de este grupo poblacional.

Según el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbíos, Esmeraldas y Chimborazo,
se reportan los más altos porcentajes de personas con discapacidad, mismas que por su condición son más
vulnerables a sufrir algún tipo de violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1´608 334) tienen alguna
discapacidad en el Ecuador; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y
la relación de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6 y 48,4 % respectivamente.

A pesar de que no disponemos de información nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTI: gays,
lesbianas, bisexuales, transgénero, transexuales e intersexo, están sujetos a las diferentes formas de violencia

5. MSP., Sistema de Vigilancia Epidemiológica, MSP 2007.


6. Ecuador., Policía Judicial., Estadística Dirección Nacional de la Policía Judicial,
Norma y protocolos de atención integral Quito, 2006 (ver bibliografía citada).

16
7. OMS-OPS., Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.,
de la violencia de género, intrafamiliar Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de
y sexual por ciclos de vida la Organización Mundial de la Salud, 2003.
8. CEPAR., Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004.
debido a su orientación sexual; la violencia contra estos grupos es también violencia de género que ocurre en los
espacios privados, en la familia y en el ámbito público.

Junto a la violencia de género encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la
trata, tráfico y explotación de personas que afectan especialmente a grupos en situación de vulnerabilidad como
son niños, niñas, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, tránsito y destino de esta actividad
especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y Machala.

Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la población y especialmente en
la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crónicas, los síndromes psicológicos y diversos tipos de lesiones
que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiológica de la violencia en todas
sus formas, demanda una mirada acuciosa, intuitiva, sensible y una atención con enfoque de derechos de parte
del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoración, que pemita registrar la de-
nuncia, realizar los exámenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el apoyo
y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que permita recuperar el proyecto de vida de las personas que
han sufrido violencia y evitar daños mayores.

En la primera parte de este documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, marco legal,
modelos de abordaje, flujogramas de atención, organización de los servicios, así como actividades de promoción
y prevención de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. A continuación se realiza una amplia
descripción de protocolos de atención por ciclos de vida que nos permitan asegurar una atención integral e
integrada en el marco de la protección y la restitución de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema
Nacional de Salud.

Antecedentes y justificación

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 17
y sexual por ciclos de vida
III. Marcos legales
nacionales y acuerdos
internacionales

Las normas y protocolos para la prevención y atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida tienen como sustento diversos cuerpos legales del país y para el efecto mencionamos los más
relevantes:

3.1 Marco Constitucional


La Constitución de la República del Ecuador de 2008, en el Título II, Capítulo Primero define como principios de
aplicación de los derechos9:

A la igualdad y la no discriminación:

Art. 11.2.- Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y oportu-
nidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, sexo, identidad
de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado ju-
dicial, condición socioeconómica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar
VIH, discapacidad, diferencia física, ni cualquier otra distinción personal o colectiva temporal o
permanente que tenga por objeto menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los
derechos.

Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:


Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula a otros
derechos (…). La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, uni-
versalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaución, bioética, con enfoque de
género y generación.

Destaca el derecho de las personas y grupos de atención prioritaria debido a las condiciones de mayor vulnera-
bilidad a las que están expuestas:

Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, per-
sonas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de enfermedades
catastróficas de alta complejidad, recibirán atención especializada en el ámbito público y privado.
La misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de violen-
cia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos. El Estado prestará
especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad.

La Constitución protege a los grupos de atención prioritaria: niñez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos
mayores, personas con discapacidad y toda persona en situación de desventaja y vulnerabilidad de:

Art. 38.4 y 46.4.- “ ...todo tipo de violencia, maltrato, explotación sexual o de cualquier otra índole,
o negligencia que provoque tales situaciones”.

En derechos de las comunidades, pueblos y nacionalidades, en el artículo 57, inciso final determina que: “El Esta-
do garantizará la aplicación de estos derechos colectivos, sin discriminación alguna, en condiciones de igualdad
y equidad, entre mujeres y hombres”.

Art. 66.- Se reconoce y garantizará a las personas:

El derecho a la integridad personal, que incluye:

a) La integridad física, psíquica, moral y sexual.

9. Ecuador, Constitución Política de la República del Ecuador, 2008.


Norma y protocolos de atención integral
18 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
b) Una vida libre de violencia en el ámbito público y privado. El Estado adoptará las medidas
necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la ejerci-
da contra las mujeres, niñas, niños y adolescentes, personas adultas mayores, personas con
discapacidad y contra toda persona en situación de desventaja o vulnerabilidad; idénticas
medidas se tomarán contra la violencia, la esclavitud y la explotación sexual.(…)

La Constitución establece sobre los derechos de protección:

Art. 76.- En todo proceso en el que se determinen derechos y obligaciones de cualquier orden, se
asegurará el derecho al debido proceso.

Art. 78.- Las víctimas de infracciones penales gozarán de protección especial, se les garantizará su
no revictimización, particularmente en la obtención y valoración de las pruebas, y se las protegerá
de cualquier amenaza u otras formas de intimidación. Se adoptarán mecanismos para una repara-
ción integral que incluirá, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la restitución,
indemnización, rehabilitación, garantía de no repetición y satisfacción del derecho violado.

Se establecerá un sistema de protección y asistencia a víctimas, testigos y participantes procesales.

Determina los objetivos del Sistema Nacional de Salud:

Art. 358.- El sistema nacional de salud, tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación
de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como
colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural.

Señala y define algunos atributos de los servicios de salud:

Art. 362.- Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento
informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes.

Determina las responsabilidades del Estado en salud, particularmente en relación con los grupos de atención
prioritaria:

Art. 363.5.- El Estado será responsable de: Brindar cuidado especializado a los grupos de atención
prioritaria establecidos en la Constitución.

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales


3.2 Ley Orgánica de Salud10
Ley No 67, aprobada el 14 de diciembre del 2006 y publicada en el suplemento del Registro Oficial Nro. 423 del
22 de Diciembre del 2006.

La Ley Orgánica de salud en varios de sus articulados establece:

Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausen-
cia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e
intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de
un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.

Sobre las competencias y responsabilidades de la autoridad sanitaria define:

Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:

5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, aten-
ción integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-
degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y
determinar las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la
confidencialidad de la información.

7. Establecer programas de prevención y atención integral en salud contra la violencia en


todas sus formas, con énfasis en los grupos vulnerables.

10. Ver Web: http://www.conasa.gov.ec/codigo/base_legal/ley_organica_salud.pdf


Norma y protocolos de atención integral
de la violencia de género, intrafamiliar 19
y sexual por ciclos de vida
En el Libro Primero, de las Acciones de Salud. Título 1, capítulo 1, disposiciones comunes señala:

Art. 11.- Los programas de estudio de establecimientos de educación pública, privada, municipa-
les y fiscomisionales, en todos sus niveles y modalidades, incluirán contenidos que fomenten el
conocimiento de los deberes y derechos en salud, hábitos y estilos de vida saludables, promuevan
el autocuidado, la igualdad de género, la corresponsabilidad personal, familiar y comunitaria para
proteger la salud y el ambiente, y desestimulen y prevengan conductas nocivas.

La autoridad sanitaria nacional, en coordinación con el Ministerio de Educación, vigilará que los
establecimientos educativos públicos, privados, municipales y fiscomisionales, así como su personal,
garanticen el cuidado, protección, salud mental y física de sus educandos.

Art. 12.- La comunicación social en salud estará orientada a desarrollar en la población hábitos y
estilos de vida saludables, desestimular conductas nocivas, fomentar la igualdad entre los géneros,
desarrollar conciencia sobre la importancia del autocuidado y la participación ciudadana en salud.

Los medios de comunicación social, en cumplimiento de lo previsto en la Ley, asignarán espacios


permanentes, sin costo para el Estado, para la difusión de programas y mensajes educativos e infor-
mativos en salud dirigidos a la población, de acuerdo a las producciones que obligatoriamente, para
este efecto, elaborará y entregará trimestralmente la autoridad sanitaria nacional.

La autoridad sanitaria nacional regulará y controlará la difusión de programas o mensajes, para


evitar que sus contenidos resulten nocivos para la salud física y psicológica de las personas, en
especial de niños, niñas y adolescentes.

Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables señalados en la Constitución
Política de la República, incorporarán el desarrollo de la autoestima, promoverán el cumplimiento
de sus derechos y se basarán en el reconocimiento de sus necesidades particulares por parte de los
integrantes del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en general.

En el Capítulo III de la salud sexual y la salud reproductiva destaca:

Art. 20.- Las políticas y programas de salud sexual y salud reproductiva garantizarán el acceso de
hombres y mujeres, incluidos adolescentes, a acciones y servicios de salud que aseguren la equidad
de género, con enfoque pluricultural, y contribuirán a erradicar conductas de riesgo, violencia, estig-
Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

matización y explotación de la sexualidad.

Art. 27.- El Ministerio de Educación, en coordinación con la autoridad sanitaria nacional, con el
organismo estatal especializado en género y otros competentes, elaborará políticas y programas
educativos de implementación obligatoria en los establecimientos de educación a nivel nacional,
para la difusión y orientación en materia de salud sexual y reproductiva, a fin de prevenir el emba-
razo en adolescentes, VIH-SIDA y otras afecciones de transmisión sexual, el fomento de la paterni-
dad y maternidad responsables y la erradicación de la explotación sexual; y, asignará los recursos
suficientes para ello.

Los medios de comunicación deberán cumplir las directrices emanadas de la autoridad sanitaria
nacional a fin de que los contenidos que difunden no promuevan la violencia sexual, el irrespeto a
la sexualidad y la discriminación de género, por orientación sexual o cualquier otra.

La Ley Orgánica de Salud en el Capítulo IV De la violencia señala:

Art. 31.- El Estado reconoce a la violencia como problema de salud pública.

Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de salud, organismos seccio-


nales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto, contribuir a la disminución de
todos los tipos de violencia, incluidos los de género, intrafamiliar, sexual y su impacto sobre la salud.

Art. 32.- En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus consecuencias, se brindará
atención de salud integral a las personas afectadas.

El personal de los servicios de salud tiene la obligación de atender los casos de violencia intrafa-
miliar y sexual.

Norma y protocolos de atención integral


20 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Deberán suministrar, entre otros, anticoncepción de emergencia, realizar los procedimientos y aplicar
los esquemas profilácticos y terapéuticos necesarios, para detectar y prevenir el riesgo de contraer
infecciones de transmisión sexual, especialmente el VIH y hepatitis B, previa consejería y asesoría a
la persona afectada, con su consentimiento informado expresado por escrito.

Art. 33.- La autoridad sanitaria nacional en coordinación con el Ministerio Fiscal y otros organismos
competentes implementará acciones para armonizar las normas de atención e instrumentos de
registro de los distintos tipos de violencia y delitos sexuales, unificándolos en un manual de procedi-
mientos de aplicación obligatoria en los distintos niveles de salud y en el Sistema Nacional de Salud.

3.3 Ley contra la Violencia a la Mujer y


a la Familia
Ley N° 103, aprobada el 29 de noviembre de 1995 y publicada en Ecuador, en el Registro Oficial N° 839, del 11
de diciembre del mismo año.

La Ley contra la violencia a la mujer y la familia aclara la responsabilidad que tiene el personal de la salud en la
denuncia de los casos de violencia:

Art. 9.- De las personas que pueden ejercer la acción.-- Sin perjuicio de la legitimación de la per-
sona agraviada, cualquiera persona natural o jurídica que conozca de los hechos, podrá proponer
las acciones contempladas en esta Ley.

Las infracciones previstas en esta Ley son pesquisables de oficio, sin perjuicio de admitirse acusa-
ción particular.

Art. 10.- Los que deben denunciar.- Estarán obligados a denunciar los hechos punibles de violencia
intrafamiliar, en un plazo máximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento
bajo pena de encubrimiento:

Los agentes de la Policía nacional;


El Ministerio Público; y
Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud pu-

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales


blicas o privadas, que tuvieren conocimientos de los casos de agresión.

3.4 Reglamento a la Ley Contra la Vio-


lencia a la Mujer y a la Familia11
Reglamento expedido mediante Decreto Ejecutivo No. 1982 de 18 de agosto del 2004 y publicado en el Registro
Oficial No. 411 de 1 de Septiembre del año 2004.

El reglamento ratifica las responsabilidades del personal de salud en la denuncia de actos de violencia:

Art. 17.- Los que deben denunciar.- De conformidad con el artículo 10 de la Ley contra la Violencia
a la Mujer y la Familia, los responsables de denunciar los actos de violencia intrafamiliar deberán
realizarlo de la siguiente manera:

a) Los agentes de la Policía Nacional presentarán el respectivo parte ante la Fiscalía o la


Comisaría;
b) Los fiscales actuarán conforme al Código de Procedimiento Penal; y,
c) Los profesionales de la salud, enviarán a la autoridad competente copia del registro de
atención, debidamente firmada por el profesional de salud que le atendió.

En estos casos sugerimos al personal de salud revisar el protocolo de informe médico legal que utiliza la Fiscalía del
país (anexo 6), para armonizar la información existente en los formularios de la Historia Clínica Única del Sistema
Común de Información en Salud, con la información que recaban los peritos a petición de la autoridad competente.

11. Ver web: http://www.mingobierno.gov.ec/dinage/reglamento_a_la_ley_contra_la_


violencia_a_la_mujer.html
Norma y protocolos de atención integral
de la violencia de género, intrafamiliar 21
y sexual por ciclos de vida
3.5 Código de la Niñez y Adolescencia
Ley Nº100. Aprobado el 17 de diciembre de 2002 y publicado el 3 de enero del 2003. Codificación No. 2002-100.
R.O. 737 de 3 de enero del 2003.

El Código de la Niñez y Adolescencia ratifica el rol y responsabilidades de los profesionales en los procesos de
denuncia, en actividades de protección y evitamiento de doble victimización:

Art. 72.- Personas obligadas a denunciar.- Las personas que por su profesión u oficio tengan cono-
cimiento de un hecho que presente características propias de maltrato, abuso y explotación sexual,
tráfico o pérdida de que hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo
dentro de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de los fiscales,
autoridades judiciales o administrativas competentes, incluida la Defensoría del Pueblo, como enti-
dad garante de los derechos fundamentales.

Art. 73.- Deber de protección en los casos de maltrato.- Es deber de todas las personas intervenir
en el acto para proteger a un niño, niña o adolescente en casos flagrantes de maltrato, abuso sexual,
tráfico y explotación sexual y otras violaciones a sus derechos; y requerir la intervención inmediata
de la autoridad administrativa, comunitaria o judicial.

Art. 80.- Exámenes médico legales.- Los exámenes médico legales a un niño, niña o adolescente,
se practicarán en estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la intimidad e integridad
físicas y emocional del paciente.

Salvo que ello sea imprescindible para su tratamiento y recuperación, se prohíbe volver a someter a
un niño, niña o adolescente víctima de alguna de las formas de maltrato o abuso señalados en este
título, a un mismo examen o reconocimiento médico legal.

Los profesionales de la salud que realicen estos exámenes están obligados a conservar en con-
diciones de seguridad los elementos de prueba encontrados; y a rendir testimonio propio sobre el
contenido de sus informes.

Los informes de dichos exámenes, realizados por profesionales de establecimientos de salud públi-
cos o privados y entidades de atención autorizadas, tendrán valor legal de informe pericial.
Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

3.6 Ley Reformatoria al Código de Pro-


cedimiento Penal y al Código Penal12
El Código Penal, fue publicado en el Suplemento del Registro Oficial No. 147 de 22 de enero de 1971 y ha sido
reformado varias veces. La última se encuentra publicada en el Suplemento del Registro Oficial No. 555 de 24 de
marzo del 2009.

Establece en relación con la denuncia:

Art. 42 del CPP, sustituido por el Art. 16 de la Ley s/n R.O. 555-S, 24-III-2009

La persona que conociere que se ha cometido un delito de acción pública, excepto aquella a quien
la Ley se lo prohíbe, debe presentar su denuncia ante el fiscal competente, la Policía Judicial o la
Policía Nacional

Esta ley ratifica la responsabilidad que tiene el personal de salud, en la preservación de evidencias y pruebas:

Art. 86. Apreciación de la prueba.- Toda prueba será apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana critica. Ninguna de las normas de este Código, se entenderá en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artículo.

Art. 95. Informes periciales.- Durante la indagación previa, o en la etapa de instrucción, los peri-
tos realizarán informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporará el fiscal en el

12. Ver Web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vi


Norma y protocolos de atención integral
ew&id=4895&Itemid=531#ComLegyFiscC%C3%B3digoProcPenal
22 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
expediente y el defensor lo exhibirá durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destrucción
de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarán las evidencias inmediatamente y las guardarán hasta que el fiscal o
la policía judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exá-
menes corporales, la mujer a la cual deban practicárselos podrá exigir que quienes actúan como
peritos sean personas de su mismo sexo.

El Código Orgánico de la Función Judicial apobado el 3 de marzo de 2009 y publicado en el suplemento del
Registro Oficial N° 544 del 9 de marzo del 2009 señala:

Las instancias actuales de denuncia para los casos de violencia que no constituyen delito son: los Juzgados de
Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adoles-
cencia y Juzgados Únicos.

Sobre el Reconocimiento y Responsabilidad del denunciante:

Art. 46.- La fiscal o el fiscal ante quien se presente la denuncia hará que el autor la reconozca sin
juramento, advirtiéndole sobre las responsabilidades penales y civiles originadas en la presentación
de denuncias temerarias o maliciosas

Art. 51.- El denunciante no será parte procesal, pero responderá en los casos de denuncia declarada
como maliciosa o temeraria

Sobre la prueba y su valoración:

Art. 82.- Para la obtención de muestras de fluídos corporales y componentes orgánicos de una
persona, se precisa de su consentimiento expreso, o del requerimiento del juez de garantías penales
para que las proporciones, sin que pueda ser físicamente constreñida. Este requerimiento judicial
procederá, a pedido del Fiscal, solamente si por la naturaleza y circunstancias de la infracción, tales
elementos de prueba fueren indispensables para evitar la incriminación de un inocente o la impu-
nidad del delito.

En relación a la recolección de evidencias y pruebas la Ley reformatoria al Código de Procedimiento Penal y al


Código Penal13 establece:

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales


Art. 86.- Apreciación de la prueba: Toda prueba será apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana crítica. Ninguna de las normas de este Código se entenderá en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artículo.

Art. 91.- La prueba material consiste en los resultados de la infracción, en sus vestigios o en los ins-
trumentos con los que se cometió, todo lo cual debe ser recogido y conservado para ser presentado
en la etapa del juicio y valorado por los tribunales penales.

Art. 94.- Son peritos los profesionales especializados en diferentes materias que hayan sido acre-
ditados como tales, previo proceso de calificación de las direcciones regionales del Consejo de la
Judicatura.

Art. 95.- Informes periciales: Durante la indagación previa, o en la etapa de instrucción, los peri-
tos realizarán informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporará el fiscal en el
expediente y el defensor lo exhibirá durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destrucción
de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarán las evidencias inmediatamente y las guardarán hasta que el fiscal o
la policía judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exá-
menes corporales, la mujer a la cual deban practicárselos podrá exigir que quienes actúan como
peritos sean personas de su mismo sexo. (Art. 22 de las reformas al Código Penal y al Código de
Procedimiento Penal).

El Código de Procedimiento Civil señala que si la persona que ha de rendir el testimonio fuere un funcionario
que debe informar, se sujetará a lo dispuesto en el Código de Procedimiento Civil.

13. Ver web: R.O # 555 del 24 de Marzo del 2009 Suplemento. Norma y protocolos de atención integral
de la violencia de género, intrafamiliar 23
y sexual por ciclos de vida
3.7 Otras disposiciones legales
Nacionales
Leyes:
• Ley de Amparo al Paciente. Ley No. 77 (RO/ Sup. 626 de 3 de febrero de 1995).
• Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (Ley Nro. 000.RO / Sup. 523 del 9 de septiembre de 1994.
Título reformado por Ley No. 129 publicado en el RO / 381 del 10 de agosto de 1998).
• Código de la Niñez y la Adolescencia. (Ley No. 100 del 3 de enero de 2003)

Decretos Ejecutivos:
• Decreto Ejecutivo No. 179 que garantiza los Derechos Humanos de los Niños/as y Adolescentes del 2005.
• Decreto Ejecutivo No. 620 del 11 de septiembre del 2007. Erradicación de la violencia hacia la niñez, ado-
lescencia y mujeres14, una política de Estado (anexo 1).
• Decreto Ejecutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicación de la violencia
hacia la niñez, adolescencia y mujeres.

Acuerdos Ministeriales:
• Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998.
• Acuerdo Ministerial Nº 3393 reformatorio al 4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para
elaborar e implementar una política de prevención de los delitos sexuales en el espacio educativo15.

Planes:
• Plan Decenal de Protección Integral a la Niñez y Adolescencia 2004-2014 (Política 9 Prevención y Atención
a toda forma de maltrato, violencia, abuso y explotación).
Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales

• Agenda Social de la Niñez y Adolescencia 2007-2010 (Política 4 Derecho a la Protección).


• Plan Nacional para combatir la trata de personas, Ecuador, 2006.
• Plan Nacional de Erradicación de la Violencia, 2007

Normas:
• Normas de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, 1998.

Ordenanzas Municipales:
Aprobadas y emitidas en varios municipios del país:

• Ordenanza que establece las políticas tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de género en el
Distrito Metropolitano de Quito16.
• Ordenanza que establece las políticas para erradicar la violencia de género en el ámbito público y privado
del Cantón Cuenca17.
• Ordenanza Municipal No. 169 publicada el 27 de noviembre del 2002 que establece las políticas para pre-
venir y erradicar la violencia intrafamiliar, en el Cantón Cuenca.
• Ordenanza Municipal No. 08/03/2005 que establece las políticas públicas orientadas a erradicar la violencia
intra-familiar en el Cantón Calvas18.
14. Ver web: http://webapps01.un.org/vawdatabase/uploads/Ecuador%20-%20decre-
to%20620.doc
15. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1336&Itemid=99999999
16. Ver web: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&task=vie
w&id=1794&Itemid=99999999#anchor99883
Norma y protocolos de atención integral 17. Ver web: http://www.cuenca.gov.ec/download/ordenanzas/273_VIOLENCIA%20
24 de la violencia de género, intrafamiliar INTRAFAMILIAR.doc
18. Ver web: http://cariamanga.gov.ec/joomla/index.php?option=com_content&view=ar
y sexual por ciclos de vida ticle&id=74:ordenanza-2005&catid=36:ordenanzas-2005&Itemid=145
• Ordenanza que establece las políticas tendientes a prevenir y erradicar la violencia de género contra la
mujer en el Gobierno Cantonal de Sucre19.
• Ordenaza que regula las acciones tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de género en el Cantón Salcedo20.
• Ordenaza de formación y funcionamiento de la Casa Municipal de Desarrollo Humano del Cantón Morona21.

Internacionales
Declaraciones:
• Declaración Universal de los Derechos Humanos, 194822.
• Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1998.

Convenciones:
• Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convención
Belem do Pará, 199423.
• Convención sobre los Derechos del Niño/a, 198924.
• Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, 197925.
• Convención Americana sobre Derechos Humanos, San José de Costa Rica, 196926.
• Convención Iberoamericana de los Derechos de la Juventud, 2008.

Recomendaciones:
• Recomendación General No. 19 adoptada por el Comité para la Eliminación de la Discriminación Contra la
Mujer, 199427.

Convenios:

Marcos legales nacionales y acuerdos internacionales


• Convenio para la Represión de la Trata de Personas y de la Explotación de la Prostitución Ajena, 1949.

Reglas de Procedimiento:
• Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 2000.

Estatutos:
• Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 199828.

Protocolos:
• Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Niños o Proto-
colo de Palermo, 200029.
• Protocolo Facultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño/a relativo a la Venta de Niños, la Pros-
titución Infantil y la Utilización de Niños en la Pornografía, 200030.
• Protocolo Facultativo de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra
la Mujer, 199931.

19. Ver web: http://www.bahiadecaraquez.com/ordenanzas/violenciafamiliar.pdf 29. Ver web: http://www2.ohchr.org/spanish/law/pdf/protocoltra-


20. Ver web: http://www.salcedo.gov.ec/ordenanzas/22112001_00.doc ffic_sp.pdf
21. Ver web: http://www.macas.gov.ec/municipio/ordenanzas/o_casa_humano.pdf 30. Ver web: http://www.gloobal.net/iepala/gloobal/fichas/ficha.
22. Ver web: http://www.un.org/es/documents/udhr/ php?entidad=Textos&id=4418
23.Ver web: http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/0029.pdf 31. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/opt_ce-
24. Ver web: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/k2crc_sp.htm daw_sp.htm
25. Ver web: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/text/sconvention.htm
26. Ver web: http://www.hchr.org.co/documentoseinformes/documentos/html/pactos/
conv_americana_derechos_humanos.html Norma y protocolos de atención integral
27. Ver web: http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/Sgeneral19.htm de la violencia de género, intrafamiliar 25
28. Ver web: http://www.derechos.net/doc/tpi.html
y sexual por ciclos de vida
IV. Enfoques
y conceptualizaciones

4.1 Tipos de violencia


Las definiciones utilizadas provienen de los marcos legales nacionales y en algunos casos, de acuerdos y leyes
internacionales suscritas por el país. En otras ocasiones se incorporan avances conceptuales desarrollados desde
las múltiples disciplinas sociales con la finalidad de alcanzar una visión integral y abarcativa de la temática.

Es importante tomar en cuenta que tanto los marcos legales naciona-


les, como el sistema común de información de salud del país, utiliza
el término matrato -para el caso de niños, niñas y adolescentes- como
término homónimo de violencia, lo que deberá ser considerado por los
profesionales de la salud.

Violencia de género
En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la “Declaración sobre la eliminación de la violencia
contra la Mujer”. En su articulo No. 1 la define como “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo fe-
menino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer,
así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en
la vida pública como en la vida privada .

Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hom-
bres y las mujeres y puede darse en espacios privados o públicos. Es el continuo de la violencia de género que
se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de niñas y mujeres
dentro y fuera de la familia.

Violencia intrafamiliar
Enfoques y conceptualizaciones

La Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia32 define:

Se considera violencia intrafamiliar toda acción u omisión que consista en maltrato físico psicológico o sexual
ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o demás integrantes del núcleo familiar. (Art 2).

Formas de violencia intrafamiliar


Para los efectos de esta Ley, se considera:

• Violencia física.- Todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que
se requiere para su recuperación.
• Violencia piscológica.- Constituye toda acción u omisión que cause daño, dolor, perturbación emo-
cional, alteración sicológica o disminución de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es
también la intimidación o amenaza mediante la utilización de apremio moral sobre otro miembro de
familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus
ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.

32. Ley 103 RO No.839 1995.


Norma y protocolos de atención integral
26 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Violencia Sexual.- Sin perjuicio de los casos de violación y otros delitos contra la libertad sexual, se
considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposición en el ejercicio de la sexualidad
de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prácticas sexuales con el agresor o con
terceros, mediante el uso de fuerza física, intimidación amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Con definiciones similares el Código de la Niñez y Adolescencia utiliza el concepto homónimo de maltrato y
violencia, en concordancia con el CIE-1033 . Para efectos de aplicación de esta Norma se considera esta homolo-
gación (Art.4).

• Se entiende por maltrato toda conducta, de acción u omisión, que provoque o pueda provocar
daño a la integridad o salud física, psicológica o sexual de un niño, niña o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su
cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario
para la recuperación de la víctima. Se incluyen en esta calificación el trato negligente, o descuido
grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los niños niñas y adolescentes,
relativas a la prestación de alimentos, alimentación, atención médica, educación o cuidados diarios;
y su utilización en la mendicidad.
Maltrato psicológico es el que ocasiona perturbación emocional, alteración psicológica o disminu-
ción de la autoestima en el niño, niña o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las
amenazas de causar un daño en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o
personas encargadas de su cuidado (Art. 67).

Abuso sexual infantil


Sin perjuicio de lo que dispone el Código Penal sobre la materia, para los efectos del presente Código constituye
abuso sexual todo contacto físico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un niño, niña o adoles-
cente, aun con su aparente consentimiento, mediante seducción, chantaje, intimidación, engaños, amenazas, o
cualquier otro medio.

Para efecto de esta norma se considerará y utilizarán los términos maltrato o violencia como equivalentes en
sindéresis con los marcos legales y la CIE-10.

Acoso Sexual
El que solicitare favores de naturaleza sexual para sí o para un tercero prevaliéndose de una situación de supe-
rioridad laboral, docente o análoga con el anuncio expreso o tácito de causar a la víctima un mal relacionado con
las legítimas expectativas que pueda tener en el ámbito de dicha relación, será castigado como autor de acoso
sexual con pena de prisión de seis meses a dos años34.

Violencia patrimonial o económica


Constituye una forma más de violencia sicológica que, en ocasiones, coarta la libertad física porque impide a la
persona el ejercicio de su libertad de movimiento y acción; consiste en privar a la persona de los medios eco-
nómicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, Ejemplo, vender los bienes sin el Enfoques y conceptualizaciones
consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos económicos para el sostenimiento de los hijos,
quitarle el sueldo o el dinero.

4.2 Enfoque de género en salud


El género es una construcción sociocultural, que hace referencia a un conjunto de roles, relaciones sociales y
construcciones culturales que se evidencian en: características de personalidad, actitudes, conductas, valores,
relaciones de poder que cada sociedad atribuye diferencialmente a la persona según su sexo. Este concepto es
distinto al de sexo35, que se refiere únicamente a las diferencias biológicas entre las mujeres y los hombres.

Las personas nacen hembras o varones, pero aprenden como niñas y niños para acabar siendo mujeres y hombres.
En consecuencia, el centro de interés del enfoque de género no son las mujeres -o los hombres- per se, sino las
relaciones de desigualdad social entre los sexos. El género, como otros estratificadores sociales, no funciona aislada-
mente36, es una forma peculiar y potente de estratificación que interactúa con otros marcadores sociales como clase,
edad, etnia y orientación sexual entre otros y al ser una construcción social es dinámico y está sujeto a cambios.

33. Ley Nº100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003.


34. Código penal. Art.(511.1). Norma y protocolos de atención integral
35. Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar de la violencia de género, intrafamiliar 27
la perspectiva de género en la equidad en salud: un análisis de la investigación y
y sexual por ciclos de vida
las políticas, 2005.
Las relaciones de género se estructuran institucionalmente y se refieren no sólo a las relaciones entre individuos
en el ámbito personal o familiar, sino también a un conjunto complejo de normas y valores que permean los
sistemas de organización y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religión.

El género es un principio fundamental en la organización de la sociedad que cambia en función del tiempo, la
cultura y el estrato socio-económico y que afecta la salud, el bienestar y los procesos de enfermedad tanto de los
hombres como de las mujeres. En efecto, cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres
y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignación
de roles sociales diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y dirige su aplicación a espacios
vitales y esferas de actividad distintos.

Se reconoce cada vez más, la existencia de disparidades sistemáticas entre la salud de las mujeres y la de los
hombres que no son consecuencia de las características biológicas de cada sexo, sino del lugar diferente que
ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de
sexo, nivel socio-económico, etnicidad, edad, región geográfica y orientación sexual. La suma de dos o más de
estas características también puede exacerbar las inequidades de la salud entre grupos.

Lo que se refleja en patrones distintos y a menudo poco equitativos, relacionados con el ejercicio del derecho a
una atención integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. También
se traduce en asimetrías en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las
comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte.

La equidad de género en salud significa la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre
mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres deben tener la misma oportunidad de gozar de las
condiciones de vida y servicios que les permiten ejercer el derecho a la salud integral37.

Cuando se abarca el tema de la violencia basada en el género y de la violencia intrafamiliar, es importante tener
presente que:

* La mayoría de los autores de violencia son hombres, aunque también se dan casos de violencia hacia hom-
bres, o hacia adolescentes y niños/as por parte de mujeres.
* Las evidencias muestran que las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir violencia causada por hombres cer-
canos a su entorno.
* La violencia física casi siempre va acompañada de violencia psicológica y en muchos casos de abuso sexual.
* La mayoría de las mujeres que sufren alguna agresión física por parte de su pareja, por lo general, serán
víctimas repetidas veces de actos de violencia.
* La violencia contra las mujeres traspasa los límites de las clases socioeconómicas, de la religión y del origen étnico.
* La violencia contra las mujeres, los niños, niñas y adolescentes afecta el desarrollo del país y compromete
importantes recursos financieros, tanto en la procuración de justicia, como en el gasto público en salud.
* La violencia basada en el género (VBG) es producto de construcciones históricas y sociales. La VBG está na-
Enfoques y conceptualizaciones

turalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razón, es complejo reconocerla como un hecho social
que puede y debe transformarse.

Los y las proveedores/as de salud no están ajenos a esta dinámica por


tanto es imprescindible partir de la pregunta:
¿Hasta qué punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia
en los casos que conozco?
Contestar esta pregunta, nos dará la posibilidad de iniciar un proceso
de de-construcción conceptual y re-conocimiento del problema para po-
der brindar el apoyo y atención integral que demandan las personas en
nuestros servicios de salud y promover relaciones de género saludables
y equitativas.

36. OPS, Guía para el análisis y monitoreo de la equidad de género en las políticas de
Norma y protocolos de atención integral salud, p94, 2004-2005,
28 de la violencia de género, intrafamiliar
37. OPS, Equidad de Género en Salud, Hoja informativa, Washington D. C. 2001.

y sexual por ciclos de vida


4.2.1 Los hombres y la violencia

La violencia que ejercen los hombres hacia mujeres, niños, niñas y adolescentes es la expresión dramática de
la construcción histórica y social de lo que se percibe y admite como masculinidad hegemónica: fortaleza física,
restricción para expresar las emociones e imitación de modelos de control, tendencia al ámbito extra-hogar, poder
y competencia, rol de proveedor y protector, asertividad y pragmatismo, entre otros, que configuran la triada de la
violencia masculina:

• Violencia contra sí mismos, ocultando sentimientos y debilidades para demostrar “hombría”, asumiendo ries-
gos y situaciones de peligro.
• Violencia contra otros hombres, como reflejo de sus características de competitividad, manejo violento de
discrepancias y exaltación de fuerza física como valor de masculinidad.
• Violencia contra las mujeres, por la subvaloración de lo femenino ante lo masculino, el derecho que se otor-
gan de ser servidos por mujeres, lo que configura un imaginario de lo esperado en sus relaciones.
Estos comportamientos son expresiones de un aprendizaje histórico que no es natural ni biológico, y por tanto,
puede y debe ser transformado. El inicio de este cambio incluye una conciencia para evitar reproducir y perpetuar
en el lenguaje (bromas, chistes, conversaciones), conductas y actitudes que perpetúan la violencia. Exige también
incorporar el tema de masculinidades en las políticas de género y trabajar en abordajes interdisciplinarios desde
los servicios de salud, con los agresores para estimular relaciones saludables entre hombres y mujeres.

Finalmente, no podemos perder de vista que los comportamientos violentos contagian y afectan a hombres y
mujeres en todos los ciclos de vida, territorios, culturas y diversidades del país38.

4.3 Ciclo de la violencia intrafamiliar y


de género
El conocimiento y la identificación del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de género, permitirá al personal
de salud orientar de manera integral e integradas sus actividades:

Señales de arrepentimiento por parte del agresor. Insultos, riñas, peleas,


otras expresiones no con-
El afecto es más intenso entre ambos (relación de
sideradas violentas. Pue-
dependencia). Si no se termina la violencia se pro-
de durar días o meses.
duce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y con-
ductual de todos los integrantes de la familia.

FASE DE
RECONCILIACIÓN
ARREPENTIMIENTO
Enfoques y conceptualizaciones
O LUNA DE MIEL FASE DE
TENSIÓN
4 1

ALEJAMIENTO O 3 2
SEPARACIÓN FASE DE EXPLOSIÓN
TEMPORAL DE LA AGRESIÓN

Aumenta la tensión.

Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de


La persona busca ayuda: violencia. Es una etapa breve pero más dañina. De-
familia, amigos/as y cen- pendiendo de la fortaleza emocional, autoestima y
tros de ayuda. sentimiento de culpa o miedo, la persona agredida
puede paralizarse o buscar ayuda.

38. Elu, María del Carmen, et al., Atención en los servicios de salud de mujeres emba-
razadas víctimas de violencia. Secretaría de la Salud, México tercera reimpresión, Norma y protocolos de atención integral
noviembre 2002.
de la violencia de género, intrafamiliar 29
y sexual por ciclos de vida
4.4 Factores coadyuvantes a la
violencia de género, intrafamiliar y sexual

La observación de agresiones entre el padre y la madre (o quienes fueron los modelos de crianza).

Altos niveles de tensión y/o estrés, cuanto mayor es el estrés, mayor es la posibilidad de agresión.

El abuso del alcohol y/o drogas podrían desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero “NO
es la causa, en sí de la violencia”.

Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.

El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.

La aceptación cultural que hace la sociedad de la agresión física, psicológica y sexual a las mujeres y las
personas.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

La ausencia o debilidad de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones humanas
cotidianas.

La migración de los progenitores afecta la estructura familiar y puede aumentar el riesgo de violencia en
el entorno familiar y social.

La presencia de enfermedades, discapacidades o pobreza, pueden crean ambientes familiares de inesta-


bilidad que favorecen situaciones de violencia.
Enfoques y conceptualizaciones

39 McFarlane, et al., “Abuse during pregnancy: Associations with maternal health


Norma y protocolos de atención integral and infant birthweight” in Nursing Research, (45): 37-42 (1996 a).
30 de la violencia de género, intrafamiliar McFarlane, et al., “Physical abuse, smoking, and substance use during pregnancy:
prevalence, interrelationships and effects on birthweight” in Journal of Obstetrical
y sexual por ciclos de vida and Neonatal Nursing (25): 313-320 (1996 b).
4.5 Indicadores de sospecha de la vio-
lencia de género e intrafamiliar durante
el ciclo de vida de las personas
EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:

Indicadores clínicos Indicadores psicológicos

Antecedentes: Generales:

• Historia de acudir a servicios de salud por presentar • Abandono.


traumatismos • Sentimientos de soledad.
• Historia de complicaciones y abortos no especificados. • Indiferencia dentro del hogar.
• Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer. • Falta de afecto.
• Desvalorización.
Manifestaciones que pueden encontrarse en • Descuido de su salud.
la consulta medica: • Agresividad / pasividad.
• Despojo de sus propiedades.
• Cefaleas frecuentes y otros síntomas inespecíficos • Temor a las relaciones sexuales.
• Heridas o laceraciones. • Disminución de la libido o apetito sexual como:
• Quemaduras. frigidez, dispareunia, repulsión a la pareja, anorgas-
• Dolor pélvico crónico. mia, sentimientos de culpa.
• Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el
VIH/SIDA. En la embarazada y el post parto:
• Lesiones en los senos, abdomen y genitales. • Embarazos no deseados.
• Malnutrición y anemia. • Psicosis puerperal transitoria.
• Estrés, depresión, angustia y ansiedad durante la
En la Embarazada lactancia.
• Amenaza de aborto o aborto espontáneo. • Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza,
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta apatía depresión, intento de suicidio.
• Muerte fetal
• Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis) En adultas/os y adultas/os mayores
• Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en • Presión para que se hagan cargo del cuidado de
relaciones obligadas) después del parto o después nietos/tas.
de un aborto. • Inseguridad social y laboral.

RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de género, al


contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos físicos y emocionales.
La mujer violentada desarrolla cuadros de estrés con angustia, depresión, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas du- Enfoques y conceptualizaciones
rante el embarazo. Lo que más sorprende en este caso es que el responsable de la violencia
es el mismo copartícipe del embarazo quien tendría que contribuir al cuidado de la mujer y su
bebé. Los efectos son múltiples: aborto espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta
(abruptio placentae), muertes fetales, infección de membranas amnióticas (corioamnionitis),
parto prematuro y recién nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas tam-
bién son más proclives al abuso de drogas39, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava
en madres adolescentes40. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al bebé y
pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del útero, hígado o bazo de la madre,
fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto41.

El maltrato incrementa, también, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso en los


controles prenatales y la limitación para detectar tempranas complicaciones. El impacto psi-
cológico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima,
angustia y depresión, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realización
del acto y a veces feminicidio42.

40 Bayatpour, et. al. 1992 y Parker, et al., 1994, Los golpes directos al abdomen afectan
a la madre y al bebé y pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del
útero, hígado o baso de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
41 Ribe, J., et. al. “Blows to the maternal abdomen causing fetal demise: Report of
three cases and a review of the literature” in Journal of Forensic Sciences, 38 (5):
1092-1096, 1993. Norma y protocolos de atención integral
31
42. Elu, María del Carmen, et al., Atención en los servicios de salud de mujeres emba-
razadas víctimas de violencia. Secretaría de la Salud, México tercera reimpresión, de la violencia de género, intrafamiliar
noviembre 2002. y sexual por ciclos de vida
EN LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

Indicadores clínicos Indicadores psicológicos

• Bajo peso al nacer. Conductas extremas:


• Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla • Rol de adulto/ conducta demasiado infantil para la
para edad edad.
• Golpes o heridas. • Agresividad/pasividad
• Quemaduras. • Fugas de la casa o de la escuela.
• Fracturas sin explicación. • Intento de suicidio.
• Dificultad al caminar. • Bajo rendimiento escolar.
• Infecciones de trasmisión sexual. • Problemas de desarrollo emocional, intelectual y con-
ductual.
• Dependencia o mala relación con otros compañeros.
• Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
• Trastornos del sueño, apetito.
Enfoques y conceptualizaciones

Norma y protocolos de atención integral


32 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
V. Ámbitos de protección
y atención integral de la
violencia de género, intrafamiliar y
sexual en el Sistema Nacional de Salud

Para dar respuesta a un problema de salud pública multidimensional y brindar protección y atención integral,
se acogen y adaptan las recomendaciones que propone la OMS43, para intervenir en diversos niveles o ámbitos:
individual, relaciones sociales y ámbito global donde actúan los determinantes de la salud44:

Individual
Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitución de derechos y recuperación del proyecto
de vida. Para asegurar atención integral e integrada en la red de protección integral que le correspon-
de al Estado como garante de derechos y promover la participación social.
Con el personal de salud: para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y
destrezas que permitan abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia.
Con agresores/as: mediante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas
afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos.

Ámbitos de protección y atención integral de la violencia de


Social
Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, colegio, universidad, trabajo, organizaciones sociales y

género, intrafamiliar y sexual en el SNS


asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo.
Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar
el respeto, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar
el cambio institucional hacia el buen trato.

Global
Político con autoridades y gobiernos: para participar en la formulación, ejecución y evaluación de
políticas públicas y/o en la elaboración, reforma e implementación de leyes, planes, programas, normas
y protocolos de atención.

43. OPS-PMS, La violencia basada en el género: Un problema de salud pública y de


Norma y protocolos de atención integral
derechos humanos, en la violencia contra las mujeres: responde el sector salud.
44. Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector salud- de la violencia de género, intrafamiliar 33
OPS/OMS, 2003. y sexual por ciclos de vida
VI. Promoción de la salud
y prevención de la violencia
de género, intrafamiliar y sexual en el
Sistema Nacional de Salud

Las acciones integrales de promoción de la salud, y prevención de la violencia, en el marco del modelo de aten-
ción familiar, comunitario e intercultural, radican en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores
comunitarios y en una amplia participación social de la ciudadanía, donde cada uno/a tiene un rol protagónico
que cumplir. La red de actores incluye gobiernos locales, organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de
salud, justicia, educación, ONG locales, grupos de mujeres entre otros.

Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de género, así como la prevención y atención
coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participación con todos
los servicios médicos, legales (Policía Judicial y autoridades de Protección a la Infancia) y sociales, manteniendo
además espacios de información permanentes.

Las actividades de promoción y prevención deben partir de un enfoque de derechos y pueden realizarse en los
espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participación social,
considerando a los diversos actores involucrados en la temática de violencia de género:

• Las mujeres:
Para la difusión de los derechos, particularmente del derecho a la integridad y a una vida libre de violencia,
fortalecimiento de autoestima, fomento de la autonomía, conocimiento de la violencia y sus consecuencias y
como proceder de acuerdo a las diferentes situaciones.
• Los hombres:
Para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al
Promoción de la salud y prevención de la violencia de

interior de la familia y la sociedad. Reflexionar sobre los patrones socio-culturales de género inequitativos y
dañinos, tanto para hombres, como para mujeres.
• Los/as amigo/as y la familia cercana a los agresores:
Para ayudar a modificar el comportamiento de los agresores hablándoles de la violencia y aclarando que es
una acción injustificable que viola los derechos humanos.
género, intrafamiliar y sexual en el SNS

• Padres y madres:
Motivando la enseñanza de comportamientos familiares no violentos y de respeto. Relaciones horizontales
entre mujeres y hombres, y revisión de los roles tradicionalmente asignados a niños, niñas y adolescentes.
• Con los/as agresores:
Las intervenciones deben garantizar la seguridad de las víctimas potenciales. Es importante recalcar que
la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Es
necesario concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser provocado y/o influenciado por
factores políticos, históricos y culturales, pero también se trata al fin y al cabo de una decisión personal, que
es responsabilidad de la persona que la ejerce.
• Sobrevivientes de la violencia:
Hacer participar a los/as sobrevivientes de la violencia en:
- La planificación y prestación de servicios.
- La identificación de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia.
- Procesos de investigación-acción donde se privilegia la transformación o cambio de patrones socio-
culturales.
- Sensibilización y formación de los profesionales que atienden directamente a las personas victimas
de violencia.

Norma y protocolos de atención integral


34 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
- Grupos de ayuda para niños, niñas y jóvenes expuestos a situaciones de violencia intrafamiliar.
- Grupos de ayuda con mujeres que han sido víctimas de cualquier tipo de violencia.
- Programas masivos de sensibilización dirigidos al público.

• Población en general:
Concientizar sobre la necesidad de acabar con la tolerancia social de la violencia basada en el género,
evidenciar que es una violación a los derechos humanos y que es necesario aunar esfuerzos para enfrentar
este problema.
• Difusión de los derechos humanos de mujeres, niñas, niños y adolescentes, dirigida a toda la población.
• Fomentar entornos saludables y libres de violencia a nivel familiar, educativo, comunitario, revalori-
zación del afecto, el respeto mutuo y relaciones interpersonales horizontales y equitativas.

6.1. Programas específicos para reducir


la violencia hacia los niños, niñas y
adolescentes (NNA)
Las niñas, los niños y los adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen
mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general, como en la salud mental. Los programas más eficaces
para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes lúdicos y creativos relacionados con el teatro, la música
e internet por lo que se recomienda su participación en la elaboración de material comunicativo sobre el tema.

PROGRAMAS DE LARGO PLAZO ACCIONES

Algunos programas recomendados para reducir Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos de

Promoción de la salud y prevención de la violencia de


los efectos de la violencia tanto en los grupos ex- violencia:
puestos como en los testigos son:
• Difusión de los derechos de niños, niñas y adoles-
• Métodos de detección y programas de interven- centes (NNA).
ción precoz. • Ayudar a NNA a desarrollar su autoestima.
• Programas de prevención a nivel de la población • Escucharles atentamente, tomar en cuenta sus

género, intrafamiliar y sexual en el SNS


que permitan ver la relación entre la violencia opiniones.
intrafamiliar y los problemas de comportamiento
de los NNA. • Permitirles tomar decisiones de acuerdo a su edad.
• Programas de ayuda en la escuela y otros esta- • Ayudarlos a valerse por ellos/as mismas.
blecimientos educativos.
• Enseñarles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos no
son aceptables en una relación.
• Enseñarles que ninguna persona tiene el derecho
de ejercer dominio sobre otro/a.
• Enseñar que el odio se asocia con la inseguridad
y la necesidad de dominio.
• Enseñarles a tratar al otro con respeto.
• Incentivarles a denunciar las actitudes y compor-
tamientos violentos.
• Explicarles dónde acudir, para comprartir con otros
jóvenes que también tienen dificultades.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 35
y sexual por ciclos de vida
Elaboración y reproducción de material educativo, debe considerar:

• La diversidad cultural y las necesidades específicas de grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad y
otros grupos de la población.

• Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminación.

• Realizar documentos dirigidos a los hombres, con el fin de repensar y deconstruir los significados y valores
que definen las masculinidades y las relaciones de género inequitativas e injustas.

• Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de género e identidad sexual;

• Pedir una actitud positiva a todos los grupos sociales, y el compromiso para trabajar conjuntamente en la
erradicación de la violencia.
Promoción de la salud y prevención de la violencia de
género, intrafamiliar y sexual en el SNS

Norma y protocolos de atención integral


36 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
VII. Objetivo de la norma y
protocolos
Establecer los lineamientos conceptuales, instrumentales y organizativos para la atención integral, integrada,
oportuna, con calidad y calidez a las personas que viven situaciones de violencia de género, intrafamiliar y sexual
por ciclo de vida, para su aplicación obligatoria en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud.

La norma y protocolos están orientados a:

1. Facilitar un abordaje integral, interdisciplinario e intersectorial para personas víctimas de violencia.


2. Incorporar enfoques de derechos, género, generacional e intercultural a posibles victimas de violencia.
3. Realizar acciones de promoción, prevención, atención, recuperación, rehabilitación y restitución de las
personas afectadas por la violencia de género, intrafamiliar y sexual.
4. Establecer las responsabilidades específicas según los niveles de atención y subsectores de salud.
5. Orientar acciones de promoción del buen trato, derechos y estilos de vida saludables.

7.1 De la red de servicios de salud


El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria define según capacidad resolutiva de los servicios de
salud, tres niveles de atención homologada para el Sistema Nacional de Salud (anexo 2).

• El primer nivel, está conformado por los puestos de salud, subcentros y centros de salud en el MSP y la
Policía, dispensarios, unidades y centros de atención ambulatorias en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS), dispensarios y policlínicos en las FF.AA., etc. Ubicados en localidades dispersas, parroquias
rurales, cabeceras cantonales y aun provinciales. La función primordial de este nivel es brindar atención de
promoción, prevención y tratamiento ambulatorio de la morbilidad prevalente en el marco del nuevo modelo
de atención.

• El segundo nivel, constituido por hospitales básicos y generales en el MSP, hospital nivel I y II en el IESS,
clínica y hospital brigada en las FF.AA., hospital provincial en la Policía, etc., localizados en cabeceras canto-
nales y/o provinciales. Sus unidades brindan actividades de promoción,
Objetivo de la norma y protocolos
• El tercer nivel, integrado por hospitales especializados o de especialidades en el MSP, hospital de tercer nivel
en el IESS, hospital general en la FF.AA., hospital nacional en la Policía. Ubicados en las grandes ciudades,
consideradas de mayor desarrollo y concentración poblacional.

En el marco del modelo de atención el Sistema Nacional de Salud deberá funcionar como redes de atención
articuladas con un sistema funcional de referencia y contrareferencia que optimice los recursos de la red pública
y complementaria45, 46.

Los detalles técnicos de la organización de este servicio y las salas de primera acogida para la atención de casos
de Violencia de Género y Violencia Sexual. (ver anexo 5).

Los servicios de salud de la red pública y complementaria, deberán asegurar de acuerdo a su nivel de complejidad
y capacidad resolutiva lo siguiente:

• Continuidad y gratuidad progresiva de servicios de promoción, prevención, tratamiento rehabilita-


ción y ayuda para prevenir riesgos.

45. MSP: Manual Operativo del Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar,
Norma y protocolos de atención integral
Comunitario e Intercultural, versión preliminar, 2009.
46. MSP., Transformación del Sector salud, MSP 2008. de la violencia de género, intrafamiliar 37
y sexual por ciclos de vida
• Garantizar su accionar hacia el cumplimiento de los derechos, la acción social, el desarrollo de
autonomía y de liderazgo.

• Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersecto-
riales, entre el personal de salud y con las/los usuarias y usuarios.

• Promover y facilitar la sensibilización y capacitación continua del personal de salud y de profesiona-


les de instituciones afines.

• Procurar que el abordaje de casos sea a través de equipos interdisciplinarios y multiprofesionales


(médicos/as, obstetrices, enfermeras/os, psicólogos/as y trabajadoras/es sociales), en relación a su
capacidad resolutiva y nivel de complejidad.

• Adecuar un espacio que reúna las condiciones de privacidad, iluminación y ventilación adecuadas y
que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.

• Implementar mecanismos de coordinación y articulación de los distintos sectores involucrados en el


abordaje de la problemática: Ministerio de Salud Pública, Sistema Nacional de Salud, Ministerios de
Justicia y Derechos Humanos, Gobierno y Policía, Educación, Inclusión Económica y Social, Consejo
Nacional de las Mujeres47, Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia, además de otras redes socia-
les que atiendan y apoyen procesos de acogida y restitución de derechos de las personas afectadas
y contribuyan a minimizar el riesgo de repetición de la violencia.

Contar con:
• Materiales e insumos necesarios para la atención integral, garantizando su reposición periódica en base
a sistemas logísticos que aseguren la presencia, uso adecuado y recambio de los insumos, principalmente
aquellos dirigidos a la preservación de pruebas de valor legal (cadena de custodia), equipos, instrumentales
medicamentos, incluyendo anticonceptivos de emergencia, pruebas rápidas para VIH, biológicos (hepatitis y
toxoide tetánico).

• Suministro apropiado de historias clínicas para registrar de forma textual el motivo de la consulta, sub-
secuencias, referencias y contrareferencias, acompañamiento psicológico y seguimiento de las personas
atendidas en la unidad de salud por violencia de género, intrafamiliar y sexual.

• Formularios de Parte Diario, EPI-2 y Ficha familiar para uso de los Equipos Básicos de Salud (EBAS) (anexo 4).

• Material de educomunicación sobre la temática con enfoque de derechos: género, interculturalidad y ge-
Objetivo de la norma y protocolos

neracional, para ser distribuido de forma individidual en las consultas de salud sexual y salud reproductiva
y masiva entre la población de manera que contribuya a la desnaturalización y prevención de la violencia y
promueva estilos de vida respetuosos y equitativos.

• Directorio de instituciones, organizaciones y servicios que brindan atención a la problemática de la violencia,


existentes en el territorio cercano a la unidad de salud (ver Guía de servicios, MSP. 2009).

7.2 De los mecanismos que permitan la


denuncia desde la institución
El proceso de notificación de casos sospechosos y confirmados de violencia y maltrato al Sistema de Vigilancia
Epidemiológica debe hacerse en todos los niveles de atención en el formulario Epi-2 (anexo 4).

47. En el marco de la Reforma Democrática del Estado y optimización de la Gestión


Norma y protocolos de atención integral Pública (SENPLADES 2008) se realizarán las acciones con las instancias pertinentes.
38 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a la au-
toridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clínica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

El servicio de salud debe ayudar a una persona víctima de violencia a encontrar un refugio o un lugar seguro
donde esté protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurídica.

Se debe recordar que los compromisos del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las
ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitución de 2008 (ver página 18).

El personal de salud debe estar debidamente sensibilizado y capacitado para detectar casos de violencia y con-
siderar que la consulta médica es para muchas personas la única oportunidad de hablar de su problemática de
vida con alguien fuera de su medio familiar. Los conocimientos que debe tener abarcan varios temas:

* Derechos Humanos.
* Norma y protocolos de atención y dominar los aspectos específicos que les corresponden de acuerdo
con sus propias responsabilidades en el equipo.
* Tener dominio básico de la legislación vigente relacionada con la violencia basada en el género, la
violencia intrafamiliar y la violencia sexual. Objetivo de la norma y protocolos
• Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones
respecto a la violencia de género, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos.
* Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los
efectos de la violencia sobre las víctimas.
* Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperación de las víctimas junto con
el tratamiento médico.
* Conocer y viabilizar el sistema de protección integral a través de la ruta coordinada de atención con
las redes institucionales y sociales involucradas.

Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creen-
cias, valores u opiniones respecto a la violencia de género, intrafamiliar y sexual
no fuesen acordes a ellos.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 39
y sexual por ciclos de vida
VIII. Protocolos de atención
integral de la violencia de género,
intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
y capacidad resolutiva de la
red de servicios

8.1. Detección y atención de la violencia


Flujograma de atención
EMERGENCIA HISTORIA CLÍNICA CONSULTA EXTERNA
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y

SOSPECHA DE VIOLENCIA POR SE DESCARTA


No
sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios

INDICADORES DIAGNÓSTICO
DE VIOLENCIA
Si

REFERENCIA A NIVEL DE HOSPITALIZACIÓN


COMPLETAR ENTREVISTA
MAYOR COMPLEJIDAD, SEGÚN (MANEJO INICIAL DE
CLÍNICA
GRAVEDAD DE LA VIOLENCIA RIESGO VITAL)

EVALUACIÓN INTERDISCIPLINARIA
(EQUIPO DE SALUD)

VALORACIÓN VALORACIÓN VALORACIÓN


SOCIAL PSICOLÓGICA MÉDICA

ENTREVISTA ENTREVISTA A USUARIO - HISTORIA


FAMILIAR INTERCONSULTA
A Y/O FAMILIAR CLÍNICA OTRAS
VISITA ESPECIALIDADES
DOMICILIARIA PRUEBAS PSICOLÓGICAS EXÁMENES

CONFIRMACIÓN DE DIAGNÓSTICO Y NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA

DENUNCIA PLAN INTEGRAL DE NOTIFICACIÓN INTERVENCIÓN DE


TRATAMIENTO INDIVIDUAL A ORGANISMOS LAS REDES LOCALES
ÁREA LEGAL Y FAMILIAR DE PROTECCIÓN DE APOYO

SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Norma y protocolos de atención integral


40 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
8.2. Indicadores de sospecha

El primer paso para reconocer los indicadores de sospecha de vio-


lencia, es la actitud de sensibilidad y alerta del personal de salud en
los diferentes niveles de complejidad.

EN LA MUJER, ADULTO/A, ADULTO/A MAYOR:

Indicadores clínicos Indicadores psicológicos

Antecedentes: Generales:

• Historia de acudir a servicios de salud por presentar • Abandono.

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y


traumatismos
• Sentimientos de soledad.

sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios


• Historia de complicaciones y abortos no especificados.
• Indiferencia dentro del hogar.
• Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.
• Falta de afecto.
• Desvalorización.
Manifestaciones que pueden encontrarse en
la consulta medica: • Descuido de su salud.
• Agresividad/pasividad.
• Despojo de sus propiedades.
• Cefaleas frecuentes y otros síntomas inespecìficos
• Temor a las relaciones sexuales.
• Heridas o laceraciones.
• Disminución de la libido o apetito sexual como: frigi-
• Quemaduras. dez, dispareunia, repulsión a la pareja, anorgasmia,
• Dolor pélvico crónico. sentimientos de culpa.

• Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el


VIH/SIDA. En la embarazada y el post parto:
• Lesiones en los senos, abdomen y genitales. • Embarazos no deseados.
• Malnutrición y anemia. • Psicosis puerperal transitoria.
• Estrés, depresión, angustia y ansiedad durante la
En la Embarazada lactancia.

• Amenaza de aborto o aborto espontáneo. • Otras alteraciones emocionales, temor, tristeza, apa-
tía depresión, intento de suicidio.
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
• Muerte fetal
En adultas/os y adultas/os mayores
• Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis)
• Presión para que se hagan cargo del cuidado de nie-
• Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en tos/as.
relaciones obligadas) después del parto o después
de un aborto. • Inseguridad social y laboral.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 41
y sexual por ciclos de vida
RECUERDE: El embarazo no protege a la mujer de la
violencia de género, y al contrario se convierte en factor de vulne-
rabilidad y riesgo, con efectos físicos y emocionales. La mujer violentada
desarrolla cuadros de estrés con angustia, depresión, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres
maltratadas durante el embarazo. Lo que más sorprende en este caso es
que el responsable de la violencia es el mismo copartícipe del embarazo
quien tendría que contribuir al cuidado de la mujer y su bebé. Los efectos
son múltiples: aborto espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta
(abruptio placentae), muertes fetales, infección de membranas amnióticas
(corioamnionitis), parto prematuro y recién nacidos de bajo peso. Las mu-
jeres embarazadas maltratadas también son más proclives al abuso de
drogas, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava en madres ado-
lescentes. Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al bebé y
pueden ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del útero, hígado
o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
El maltrato incrementa, también, la morbimortalidad materna al incidir en
el retraso en los controles prenatales y la limitación para detectar tem-
pranas complicaciones. El impacto psicológico de la violencia en la mujer
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y

embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima, angustia y de-


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios

presión, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o reali-


zación del acto y a veces feminicidio.

EN LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

Indicadores clínicos Indicadores psicológicos

• Bajo peso al nacer. Conductas extremas:


• Retraso en el crecimiento / acortamiento de la talla • Disminución manifiesta de la conducta lúdica, o de
para edad juego.
• Golpes o heridas. • Rol de adulto / conducta demasiado infantil para la edad.
• Quemaduras. • Agresividad o pasividad
• Fracturas sin explicación. • Fugas de la casa o de la escuela.
• Dificultad al caminar. • Intento de suicidio.
• Infecciones de trasmisión sexual. • Bajo rendimiento escolar.
• Problemas de desarrollo emocional, intelectual y con-
ductual.
• Dependencia o mala relación con otros compañeros.
• Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones
sexuales.
• Trastornos del sueño, apetito.

Norma y protocolos de atención integral


42 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
8.3. Valoración de la violencia
8.3.1 Ante la sospecha de que un paciente es víctima de vio-
lencia proceder de la siguiente manera:

Cuando el/la profesional de salud identifica signos y síntomas


de sospecha de violencia en una persona en el contexto de la
consulta, deberá confirmar o descartar esta situación.
Para ello es preciso realizar la entrevista clínica correspondiente.

PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN DE SOSPECHA DE VIOLENCIA

NIVEL
1er. PASO: ENTREVISTA CLÍNICA
Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas de las
acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud que debe I II III
permanecer durante todo el proceso de atención.

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y


sexual por ciclos de vida y capacidad resolutiva de la red de servicios
La entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afectada de violencia.

Realice la acogida

La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar,


sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, espe- X X X
cialmente de la mujer, niña, niño y/o adolescente violentados que acuden
al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno,
no discriminatorio y sin prejuicios.

• Promover un ambiente cálido, de confianza y respeto a su situación, ponga a la per-   


sona en estado de comodidad física.

• Explicar que usted le hará algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar   
ocurriendo con su pareja o en su familia (ENTREVISTA CLÍNICA).

• Evaluar su condición anímica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva   


sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).

• Facilitar la expresión de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto).   

• Mantener en todo momento una actitud empática y de escucha activa, de forma tal   
que facilite la comunicación (déjela que hable libremente).

• Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras más con-   
cretas y directas. Cuando esté preparada, aborde directamente el tema de la violencia.

• Expresar claramente que nunca está justificada la violencia y hágala sentir que ella   
no es culpable de esta situación. Ayúdela a no sentir vergüenza.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 43
y sexual por ciclos de vida
• Demostrar que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos.   

• No emitir juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el   


abuso de que es objeto.

• Ayudar a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios   
a su situación actual.

• Alertar a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su elección. No imponga   


sus criterios o decisiones.

Entrevista clínica correspondiente X X X

• Valore como una situación de sospecha de violencia si existe indicadores descritos   


en la página 31. Para la entrevista clínica especifica puede ayudarse preguntando:
¿Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado? ¿Quién?
¿Alguna vez su compañero u otra persona la ha aislado de su familia o
sus amigos, o se ha negado a darle dinero, o le ha prohibido que salga
de su casa?

**** En dependencia de las respuestas, la persona descrita persona puede constituirse


en un agresor y las siguientes preguntas, sin olvidar el proceso de acogida y contención
(la contención es un procedimiento terapéutico con el fin de tranquilizar y estimular la
confianza del/la afectado/a por una crisis emocional), deben ser orientadas en relación
a este sujeto.

¿En su relacion actual ha sido agredida verbal o físicamente alguna vez?


¿Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tenía deseo?
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-
familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva

¿Hay alguien a quien usted teme actualmente? ¿Quién?


¿Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
¿Alguna vez su compañero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con si-
tuaciones de violencia?

• (Preguntas a formular cuando la usuaria responde “sí” a cualquiera de las pregun-   


tas relativas a la violencia).
¿Cuándo ocurrió eso?
¿Cuánto duró el maltrato?
¿Cómo cree usted que la ha afectado esta situación de violencia?
¿Se siente usted ante un peligro inminente por lo que está viviendo?

• Cuando la usuaria responde “sí” a cualquiera de las preguntas relativas a la violen-   


cia de género, es necesario dar a la usuaria apoyo y validación. Estas expresiones
pueden ser útiles, no olvide mantener actitudes de ACOGIDA y CONTENCIÓN.
“Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle más preguntas
para que podamos conseguir ayuda para usted.”
“Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo sé qué difícil es para una persona pasar por estas
situaciones.”
“Está bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que pode-
mos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendré más información, de modo que podamos pensar
conjuntamente cuáles son las mejores opciones para usted.”

Norma y protocolos de atención integral


44 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Si se descarta la sospecha de violencia CON LA ENTREVISTA CLÍNICA CORRESPONDIENTE, conti-
núe con la consulta motivo de la demanda actual.

En caso de confirmar la sospecha y el reconocimiento de la persona de estar viviendo una si-


tuación de violencia, proceda a realizar una exploración minuciosa de lesiones y de su estado
emocional. Comience informando a la persona de las exploraciones que se realizarán y de su
finalidad.

Solicite firmar el consentimiento informado

2DO PASO: VALORACIÓN BIOMÉDICA Y PSICOSOCIAL X X X

• Examine los signos y síntomas de lesiones físicas (según indicadores pág. 31)   

• Indague sobre su situación familiar, interacciones, vínculos, formas de resolver los   


conflictos, roles, etc.

• Averigüe sobre la situación económica del hogar, actividad laboral de la familia   


(desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

• Investigue sobre los apoyos personales, familiares y de la red social (organizacio-   


nes, grupos) con que cuenta la persona afectada.

• Examine el estado emocional de la persona, grado de afectación de su salud men-   


tal, manifestaciones psicológicas y áreas comprometidas.

• NO recomiende terapia de pareja, ni mediación familiar.   

• NO prescriba fármacos con el fin de disminuir su capacidad de reacción.   

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-


familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva
3er PASO: VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA X X X

• Determine el tipo de violencia (violencia física y psicológica), desde cuándo está   


viviendo esta situación, con qué frecuencia e intensidad se dan los hechos violentos.

• Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la   


familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si existen agresiones a otras personas
o miembros de la familia

• Examine cuáles son los mecanismos de afrontamiento y adaptación que ha desa-   


rrollado la persona afectada frente a la violencia que vive.

• Explore y analice con la persona afectada en qué fase del ciclo de violencia se   
encuentra (acumulación de tensión, explosión - agresión, alejamiento y separación
temporal, calma o reconciliación (ver página 29).

4to PASO: VALORACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DE LA VIOLENCIA X X X

• Evalúe conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir   


un evento con PELIGRO para su integridad y vida, o la de sus hijos e hijas, para que
se proceda a catalogarlo como riesgo extremo o severo. A continuación se presentan
algunos indicadores para realizar esta evaluación:
»» Amenazas con armas o uso de las mismas.
»» Amenazas o intentos de homicidio a ellas y sus hijos o hijas.
»» Amenazas o intentos de suicidio de la paciente.
»» Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia.
»» Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalización.
»» Amenazas o acoso a pesar de estar separados.
»» Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia.
»» Agresiones durante el embarazo.
»» Abusos sexuales repetidos.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 45
y sexual por ciclos de vida
»» Comportamiento violento fuera del hogar.   
»» Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adónde va, con
quién está o cuánto dinero tiene.
»» Aislamiento creciente.
»» Consumo de alcohol o drogas por parte del cónyuge.
»» Disminución o ausencia de remordimiento expresado por el agresor.

• Valore como una situación de peligro extremo si la persona violentada tiene un auto   
percepción de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de la
familia. Puede ayudarse preguntando:

• ¿Se siente segura en su casa? ¿Puede ir a casa ahora?


• ¿Están sus hijos/as seguros? ¿Dónde está ahora el agresor?
• ¿Esta situación la conocen sus amistades o familiares? ¿Le ayudarían?

• Es importante que NO subvalore o minimice la sensación de peligro expresada por   


la persona agredida.

• Sustente su apreciación de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoración   


biopsicosocial.

8.3.2. Acciones a ser realizadas en casos de violencia confirmada

La confirmación de una sospecha de violencia en una persona es el punto de par-


tida para que el personal de salud, a partir de ese momento, desarrolle una impor-
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-

tante labor de información, atención y seguimiento con la persona en la consulta,


familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva

así como, considerar la necesidad de hacer referencia a otro servicio o nivel de


mayor complejidad cuando el riesgo vital de la persona lo requiera.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a la au-
toridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clínica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atención integral


46 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
En las acciones que el personal de salud realice se deben considerar las tres situaciones probables que pueden ex-
perimentar las personas afectadas de violencia, a fin de plantear pautas de actuación diferenciadas para cada caso.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LOS CASOS DE VIOLENCIA CONFIRMADOS POR INDI-


CADORES DE SOSPECHA, SEGÚN NIVEL DE RIESGO IDENTIFICADO

Situación 1 Nivel

Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no reconocen esta


I II III
situación
En el caso de que la persona no reconozca que está viviendo violencia, pese a los X X X
hallazgos encontrados (indicadores), proceda de la siguiente manera:

• Brinde apoyo emocional.   


• Informe a la persona sobre la situación en que se encuentra.   
• Póngase a su disposición para acompañarla en el proceso de aceptación y reconoci-   
miento de la situación de violencia, y sugiérale consultas de seguimiento.
• Atienda los problemas físicos, psicológicos y sociales que presenta.   
• Ofrezca referirla a la consulta psicológica y/o de trabajo social si se dispone de estos   
servicios en la unidad de salud, o refiérala a otra organización con este servicio.
• Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organi-   
zación cercana, ofrézcale este espacio para que participe.
• En la próxima consulta que tenga con la usuaria retome de manera sutil el tema para   
indagar sobre su evolución y conocer la actitud actual que tiene frente a la situación.
• Registre en la Historia Clínica la sospecha (anote signos y síntomas encontrados de   
acuerdo con los indicadores) y los procedimientos utilizados.
• Registre en el Parte Diario con el respectivo código del CIE 10.   

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-


familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva
Situación 2 Nivel

Personas con diagnóstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo extremo I II III

En el caso de que la persona reconozca que está viviendo violencia, y no se encuen- X X X


tre en riesgo su integridad y vida y la de los integrantes de su familia, proceda de la
siguiente manera:

• Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atención de mayor complejidad  


y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

»» Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicología, psiquia-   


tría, traumatología, neurología, otros.)
»» Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juz-   
gados Únicos. Fiscalía, la Policía Judicial o la Policía Nacional.

• Informe a la persona sobre la problemática y acerca del plan de intervención a seguir.   

• Programe consultas para el tratamiento de los problemas médicos y psicosociales


  
encontrados.

• En el marco de las consultas de seguimiento sugiera y construya con la persona


  
afectada una estrategia de seguridad ante una posible situación de peligro extremo.

• Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y oriéntela para


  
la toma de decisiones que favorecen cambios en la situación de violencia que vive.

• Acompañe y apoye a la persona violentada en el afrontamiento de su situación.   

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 47
y sexual por ciclos de vida
• Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organi-
  
zación cercana, ofrézcale este espacio para que participe.

• Brinde asistencia a los hijos e hijas y a otras personas dependientes si las hubiera.   

• Registre en la Historia Clínica los hallazgos encontrados y los procedimientos utilizados.   

• Elabore la ficha de registro de los casos de violencia e incorpórela a la Historia Clínica.   

• Registre en el Parte Diario con el respectivo código del CIE 10.   

Situación 3 Nivel

Persona con diagnóstico y reconocimiento de violencia que se encuentra en


I II III
riesgo extremo

En el caso de que la persona reconozca que está viviendo violencia, y se encuentre en X X X


riesgo severo para su integridad y vida, y/o de otros/as miembros de la familia (hijos/as),
proceda de la siguiente manera:

• Hágale ver sobre la situación de peligro potencial en que se encuentra, y de manera


conjunta determine un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su segu-   
ridad y la de los suyos (anexo 7).

• Entréguele información detallada de los servicios públicos y privados a donde puede   


acudir, así como de las medidas de emergencia que debe tomar.
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-
familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva

• Hágala sentir que no está sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, perso-   
nas) y que el personal de salud está a su disposición para apoyarla y orientarla.

• Refiera con consentimiento de la persona a un nivel de atención de mayor complejidad  


y/o a otros servicios. Para ello elabore un informe en el formulario correspondiente.

»» Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicología, psiquia-  


tría, traumatología, neurología, otros).
»» Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juz-   
gados Únicos. Fiscalía, la Policía Judicial o la Policía Nacional.

• Investigue sobre su situación familiar para conocer quienes dependen de ella: hijos/as,   
hermanos/as, padres, etc. Adicionalmente haga con ella una lista de las personas
que puedan apoyarla ante un plan de contingencia, que incluya sus números de
teléfonos y direcciones.

• Registre en la Historia Clínica los hallazgos, los procedimientos y estrategias utilizadas,   


considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.

• Emita el parte de lesiones e informe médico, psicológico y social entregando una   


copia a la persona e informándole de sus implicaciones.

• Registre el diagnóstico con el respectivo código del CIE 10.   

En el caso de presentar una severa crisis personal, acompañada de potenciales riesgos   


relacionados con conductas autodestructivas, como en el caso de ideas o intentos de
suicidio, maneje el caso de acuerdo con una URGENCIA PSIQUIÁTRICA.

Norma y protocolos de atención integral


48 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
8.4. Protocolos de atención específica por
tipo de violencia para personas adultas

El personal de salud de atención primaria o de unidades de salud que no


sean hospitalarios y que reciban a una persona con señales de violencia
física, psicológica o sexual deben referirla lo más rápido posible al nivel
de atención de mayor complejidad (hospital básico o general), salvo que
exista gravedad y riesgo vital que los obligue a un tratamiento médico
inmediato.

RECUERDE: En caso de reconocimiento de ser una persona víctima de


violencia la persona afectada se va a encontrar desbordada de senti-
mientos por la situación traumática experimentada, por lo que es nece-
sario hacer una contención e intervención en crisis (llámese crisis a un
período de alto riesgo físico y/o psicológico, caracterizado por una situa-
ción temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se
manifiesta por una sintomatología variada en donde predominan niveles
altos de ansiedad, que impiden a la persona manejar determinadas si-
tuaciones con sus mecanismos psicológicos habituales).

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-


familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva
VIOLENCIA FÍSICA

Definición

Todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en las
personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus con-
secuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recupera-
ción (Ley 103, RO No. 839, 1995).
Violencia física La violencia física se manifiesta clínicamente a través de lesiones de
tejidos cutáneos, mucosas, óseo, torácico abdominales, oculares y del sis-
tema nervioso central en diferente variedad e intensidad. Por lo general,
se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.

Código Codificación CIE 10

(T74) Síndromes de maltrato.


(T74.1) Abuso físico.
Síndrome (de la, del) esposo/a, niño/a o bebé.
(T74.8) Otros síndromes de maltrato. Formas mixtas.
(T74.9) Síndrome del maltrato, no especificado.
Efecto del abuso en: adulto/a, niño/a.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 49
y sexual por ciclos de vida
(Y04.9) Agresión con fuerza corporal en lugar no especificado.

(Y07) Otros síndromes de maltrato.


INCLUYE: abuso:
Físico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0) Por esposo o pareja.


(Y07.1) Por padre o madre.
(Y07.2) Por conocido o amigo.
(Y07.3) Por autoridades oficiales.
(Y07.8) Por otra persona especificada.
(Y07.9) Por persona no especificada.

(W50 – W64) Choques y mordeduras.

W50 Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguño o torcedura infringidos


por otra persona.

Código Codificación CIAP 2

A80 Traumatismo/lesión NE.


A81 Traumatismo/lesiones múltiples.
Z25 Problemas derivados de la violencia/agresiones.
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-
familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva

Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnóstico

Diagnóstico diferencial

S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos.


S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y/o ligamentos.
T00 - T07 Lesiones múltiples.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FÍSICA

Persona en crisis NIVEL


Una persona violentada físicamente puede venir al servicio de salud en un estado de
crisis. En este caso la acogida se junta a la contención emocional, por lo que se requiere I II III
hacer una intervención en crisis para adecuar la situación, antes de realizar la anamnesis.

PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA X X X


Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas de las
acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud que debe
permanecer durante todo el proceso de atención.

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña,   
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Norma y protocolos de atención integral


50 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
RECUERDE:
  
• Realice la acogida en un ambiente cálido y con privacidad.

• Explique a la persona agredida y a su acompañante todo el procedimiento a


  
seguir.

• Realice la contención emocional e intervención en crisis, si el caso lo amerita. Si   


usted, no se siente en capacidad de atender la crisis de la persona, solicite apoyo.

Llámese crisis a un período de alto riesgo físico y/o psicológico, caracteri-


zado por una situación temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatología variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicológicos habituales.

Contención es un procedimiento terapéutico cuyo fin es tranquilizar y


estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.

Entrevista clínica (ANAMNESIS):   

• Antes de iniciar la entrevista asegúrese de tener los equipos, insumos y medica-


mentos apropiados, en caso de requerirse la reparación (curación) de alguna lesión   
física.

• Solicitar la Historia Clínica o realizarla.   

• Realice o complete la Historia Clínica. Asegúrese de solicitar durante el interroga-


torio todos los datos que interesan, tanto de la persona agredida, como del agresor

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-


  

familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva


para precisar todas las circunstancias del hecho referido y la recolección de prue-
bas que se hubiere realizado en la unidad de salud.

• Examine los signos y síntomas físicos (remítase al cuadro de indicadores de sospe-


  
cha pág 31).

• Procure que la consulta sea privada, sin la presencia de familiares.   

• Continúe brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional.   

• Revise y tome en cuenta el protocolo adjunto que utiliza la fiscalía para realizar los
peritajes, para que la información médica que usted consigna en la Historia Clínica
  
Única (HCU sea completa y de calidad y sirva de fuente de información y apoyo a
las acciones legales y evite la doble victimización del/a paciente (anexo 6).

PASO 2. EXAMEN FÍSICO GENERAL X X X

El examen físico debe incluir:


• Fecha en que ocurrieron las lesiones. Esta información es importante para
precisar la evolución, así como para la valoración pericial del médico legista
en caso de iniciarse un proceso judicial. Describa en forma pormenorizada,   
todas las lesiones, desde la región cefálica hasta la caudal:
Observe, valore y registre todo tipo de lesiones, sean recientes o antiguas,
investigando su origen.

• Naturaleza de la lesión: contusión, hematoma, erosión, herida, excoriación,


  
mordedura, quemadura.

• Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura.   

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 51
y sexual por ciclos de vida
• Describa la lesión por: forma, color, longitud, trayecto, fecha y número.   

• Signos clínicos de patologías médicas.   

En casos de emergencia vital o si la persona no está en condiciones emocionales para   


el examen fisico, se puede optar por una valoración detallada posterior, pero registrando
las dificultades percibidas en la HCU.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clínica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

PASO3. EXAMEN GINECOLÓGICO X X X

Cuando la violencia física se acompaña de violencia sexual, se deberá aplicar el proto-  


colo para estos casos.
Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-

  
familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva

PASO 4. VALORACIÓN DE SALUD MENTAL

• Evalúe el estado emocional (angustia, bloqueo emocional, pánico, otros) y las   


funciones psíquicas de la persona (realizada por psicólogo/a, psiquiatra o por otro
profesional que tenga experticia en el manejo de estos casos en todos los niveles
de atención).
*Ver protocolo psicológico para orientarse en el abordaje (página 55).

• En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integri-   


dad física y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as). Hágale notar del peligro
inminente en que se encuentra, y de manera conjunta planteen un PLAN DE EMER-
GENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (ver anexo 7).

PASO 5. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FÍSICAS X X X

El tratamiento de las lesiones físicas se hará de acuerdo con la capacidad resolutiva de   


la unidad operativa.

PASO 6. REGISTRO DEL CASO X X X

• En la Historia Clínica.   
• En el Parte Diario y demás formularios pertinentes, con el respectivo código del CIE 10.
• En el informe institucional, psicológico o de otras áreas clínicas.

PASO 7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X X X

Realice el informe de referencia cuando el caso clínico lo amerita y según capacidad 


resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

Norma y protocolos de atención integral


52 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

• Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicología, psiquia-  


tría, traumatología, neurología, otros.)
• Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Con-   
tra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia
y Juzgados Únicos. Fiscalía, Policía Judicial o Policía Nacional.
• Servicios Sociales: Casas de acogida.   
Ver Guía de servicios. MSP, 2009

De igual manera, se espera que la persona sea contrareferida a la unidad de salud que  
hizo la referencia para realizar el seguimiento.

PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS X X X

El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que atendió el caso en   
función de las necesidades y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia
diagnosticada.

Se programarán consultas periódicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento en las que   


se valorará aspectos relativos a la evolución del caso:
• Estado de las lesiones previas y la posible aparición de otras nuevas.
• Incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de violencia sufrido.
• Extensión de agresiones a otros miembros de la familia en el mismo domicilio.
• Modificación del riesgo vital por aparición de factores estresantes no existentes
en visitas previas (consumo de drogas, alcohol, pérdida del trabajo).
• Respuesta de la red social de apoyo.

Protocolos de atención integral de la violencia de género, intra-


• Eficacia de las estrategias del Plan de Emergencia.

familiar y sexual por ciclos de vida según capacidad resolutiva


PASO 9. EXAMEN MÉDICO LEGAL X X

El examen médico legal debe ser realizado por un perito médico, capacitado y acreditado  
en el Ministerio Púbico, y debe realizarse en lo posible de manera conjunta.

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clínica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 53
y sexual por ciclos de vida
VIOLENCIA PSICOLÓGICA O EMOCIONAL

Definición

“Constituye toda acción u omisión que cause daño, dolor, perturbación


emocional, alteración psicológica o disminución de la autoestima de
la mujer o el familiar agredido. Es también la intimidación o amenaza
mediante la utilización de apremio moral sobre otro miembro de fami-
lia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su
persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el
segundo grado” (Ley 103, RO No. 839, 1995).
VIOLENCIA
PSICOLÓGICA Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o veja-
ciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabiliza-
ción, la privación de libertad, el control económico, el chantaje emocio-
nal, el rechazo o el abandono, el acoso psicológico en todos los ámbitos.

Este tipo de violencia no es tan visible como la física o la sexual y es


más difícil de demostrar. En muchas ocasiones no es identificada como
agresión sino como manifestaciones propias del carácter del agresor.

Código Codificación CIE 10

R45 Síntomas y signos que involucran el estado emocional.


R45. 0 Nerviosismo, tensión nerviosa.
R45.1 Inquietud, agitación.
R45.2 Infelicidad, preocupación.
R45.3 Desmoralización y apatía.
R45.4 Irritabilidad y enojo.
Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

R45.5 Hostilidad.
R45.7 Tensión y estado de choque emocional, no específico.
R45.8 Otros síntomas y signos involucrados en el estado emocional.

(Y07) Otros síndromes de maltrato.


INCLUYE abuso:
Físico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0) Por esposo o pareja.


(Y07.1) Por padre o madre.
(Y07.2) Por conocido o amigo.
en personas adultas/os

(Y07.3) Por autoridades oficiales.


(Y07.8) Por otra persona especificada.
(Y07.9) Por persona no especificada.

Código Codificación CIAP 2

A01 Astenia, cansancio, enfermedad.


A05 Sensación de enfermedad.
Z13 Problemas con la conducta en la pareja.
P82 Estrés postraumático.
P99 Otros problemas psicológicos mentales.

Norma y protocolos de atención integral


54 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Diagnóstico diferencial

Factores psicosomáticos que afectan al estado físico.


Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLÓGICA

Persona en crisis NIVEL


Una persona violentada físicamente puede venir al servicio de salud en un estado
de crisis. En este caso la acogida se junta a la contención emocional, por lo que se
requiere hacer una intervención en crisis para adecuar la situación, antes de realizar I II III
la anamnesis.

PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA


X X X
Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas de
las acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud que
debe permanecer durante todo el proceso de atención.

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña,   
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


RECUERDE:
El primer contacto de una persona violentada sicológicamente con un servicio de salud,
puede darse de dos maneras:

• Cuando la persona acude por un problema de salud inespecífico y en el contexto


de la consulta se diagnóstica por indicadores de sospecha. En este caso la acogida
  
es la misma que se da a todas las personas que acuden al servicio de salud y debe
ser respetuosa, amigable y profesional.

• Cuando la persona está en crisis, la acogida está ligada a la contención emocional.   

Llámese crisis a un período de alto riesgo físico y/o psicológico, caracteri-


zado por una situación temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
en personas adultas/os

conductual, que se manifiesta por una sintomatología variada en donde


predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicológicos habituales.

Contención es un procedimiento terapéutico cuyo fin es tranquilizar y


estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.

Entrevista clínica (ANAMNESIS): X X X

Realice o complete la Historia Clínica con la siguiente información


• Signos y síntomas psicológicos y psicosomáticos (ver cuadro de indicadores de   
sospecha pág 31).

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 55
y sexual por ciclos de vida
• Situación familiar, interacciones, vínculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc.   

• Situación económica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingre-


  
sos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).

• Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con


  
que cuenta la persona afectada.

• Datos del probable agresor/a.   

• Estado emocional de la persona, grado de afectación de su salud mental, mani-   


festaciones psicológicas y áreas comprometidas.

RECUERDE:
NO recomendar en ese momento terapia de pareja, ni mediación familiar.
NO prescribir psicofármacos con el fin de disminuir la capacidad de
reacción de la persona afectada, excepto que se trate de una emergencia
psiquiátrica..

PASO 2. VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL X X X

Realizada por el psicólogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el   
manejo de estos casos, de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad de salud.

• Evalúe su condición anímica y funciones psíquicas.   

• Enfatice en la sintomatología que la persona afectada refiere.   


Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

• Elabore un informe, con el plan terapéutico a seguir. El informe debe detallar las   
lesiones que presenta la persona y su estado psicológico, el mismo que se puede
entregar a la persona, siempre que no comprometa su seguridad.

PASO 3. EVALUACIÓN DE RIESGOS X X X

En caso de presentar una severa crisis personal acompañada de potenciales conductas   


autodestructivas, como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, proceda de la siguien-
te manera:

• Haga intervención en crisis.   

• Refiera el caso a un servicio, a una unidad de mayor complejidad para que se  


en personas adultas/os

maneje como una urgencia psiquiátrica.

En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su   


integridad y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as), ayúdele a reconocer la
situación de peligro potencial en que se encuentra, y de manera conjunta trabaje en el
PLAN DE EMERGENCIA.
Ver Plan de emergencia (Anexo 7).

PASO 4. EXAMEN FÍSICO GENERAL X X X

• Enfatice en la sintomatología que la persona afectada refiere.   

Norma y protocolos de atención integral


56 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Se valorarán los signos vitales y realizará el examen médico general detallado desde la
  
región cefálica a la caudal.

PASO 5. TRATAMIENTO X X X

• Haga una devolución de la información basada en los hallazgos encontrados de la


  
problemática de violencia y acerca del plan de intervención psicoterapéutica a seguir.

• No prescriba psicofármacos innecesariamente, esto incluye el uso de antidepresivos.   

• En el marco de las consultas de seguimiento plantee y construya con la persona


afectada una estrategia de seguridad ante una posible situación extrema que
  
ponga en riesgo la integridad o la vida y un plan para prevenir nuevas situacio-
nes de violencia.

• Analice si se ha modificado el riesgo vital por aparición de factores estresantes no


  
existentes en visitas previas (consumo de tóxicos, pérdida del trabajo).

• Dé asistencia a los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiera.   

PASO 6. REGISTRO DE CASOS X X X

• Historia Clínica
• Parte Diario y demás formularios pertinentes, con el respectivo código del CIE 10.   
• En el informe del caso o de otras áreas clínicas.

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


PASO 7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS CASOS X X

Realice el informe de referencia cuando el caso clínico lo amerita y según capacidad


 
resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.

La referencia puede estar orientada en diversas direcciones:

• Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicología, psiquiatría,  


traumatología, neurología, otros.)
• Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juzgados   
Únicos. Fiscalía, Policía Judicial o la Policía Nacional.
• Servicios Sociales: Casas de acogida.   
en personas adultas/os

Ver Guía de servicios. MSP, 2009

De igual manera, se espera que la persona sea contrarreferida a la unidad de salud que  
hizo la referencia para realizar el seguimiento.

PASO 8. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS: X X X

El seguimmiento debe ser realizado por el equipo que la atendió, en función de las   
expectativas y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia psicológica
diagnosticada.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 57
y sexual por ciclos de vida
VIOLENCIA SEXUAL

Definición

“Sin perjuicio de los casos de violación y otros delitos contra la liber-


tad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya
imposición en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la
obligue a tener relaciones u otras prácticas sexuales con el agresor o
con terceros, mediante el uso de fuerza física, intimidación amenazas o
cualquier otro medio coercitivo“ (Ley 103, RO No. 839, 1995).

La violencia sexual incluye lo siguiente:


• Las violaciones que ocurren dentro de la relación de pareja, en
relaciones íntimas, o que son causadas por personas extrañas.
• Las violaciones sistemáticas y/o selectivas que ocurren en los con-
flictos armados.
Violencia sexual • Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo
que incluye las demandas de sexo a cambio de favores.
• Los matrimonios forzados o la cohabitación, que incluye los matri-
monios adolescentes y de niños.
• La negación del derecho a la anticoncepción, al acceso de medidas
de protección contra las infecciones de transmisión sexual.
• Los abortos forzados.
• Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exá-
menes forzados de virginidad, examen médico genital - demanda de
tercero) intervenciones médicas sin consentimiento o autorizadas por
varones para realizar procedimientos gineco - obstétricos (histerecto-
mía, esterilización forzadas, inseminación artificial forzada).
Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

• El trabajo sexual forzado y el tráfico humano para la explotación


sexual.

La violación es una emergencia legal, jurídica, psicológica, médi-


ca, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisci-
plinario con enfoque de derechos (intergeneracional, intercultural
y de género) y de acuerdo con las necesidades de la persona (cor-
poralidad e identidades sexuales).

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

Y05 Agresión sexual con fuerza corporal.


Y05.0 Agresión sexual con fuerza corporal, en vivienda.
en personas adultas/os

Y05.1 Agresión sexual con fuerza corporal, en institución residencial.


Y05.2 Agresión sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones
y áreas administrativas públicas.
Y05.3 Agresión sexual con fuerza corporal, en áreas de deporte y atletismo.
Y05.4 Agresión sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras.
Y05.5 Agresión sexual con fuerza corporal, en comercio y área de servicios.
Y05.6 Agresión sexual con fuerza corporal, en área industrial y de la
construcción.
Y05.7 Agresión sexual con fuerza corporal, en granja.
Y05.8 Agresión sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado.
Y05.9 Agresión sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado.

Norma y protocolos de atención integral


58 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
(Y07) Otros síndromes de maltrato.
INCLUYE abuso:
Físico
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0) Por esposo o pareja.


(Y07.1) Por padre o madre.
(Y07.2) Por conocido o amigo.
(Y07.3) Por autoridades oficiales.
(Y07.8) Por otra persona especificada.
(Y07.9) Por persona no especificada.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

Persona en crisis NIVEL


El personal de salud de atención primaria o de unidades de salud que no sean hospi-
talarios y que reciban a una persona con señales de violencia sexual deben referirla lo I II III
más rápido posible y en ambulancia al hospital más cercano, salvo que exista gravedad
y riesgo vital que los obligue a un tratamiento médico inmediato. 

Es importante destacar que se remitirá a la víctima, sin que medien lavados ni cambios
de ropa. En caso de felación es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
líquidos o alimentos antes del reconocimiento de la víctima en el hospital. 

RECUERDE: En caso de violación la persona afectada se va a encontrar desbordada de


sentimientos por la situación traumática experimentada, por lo que es necesario hacer

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


una contención e intervención en crisis, encaminada a:

• Facilitar la expresión del dolor o sufrimiento, a través del lenguaje verbal.   


• Brindar apoyo psicológico.   
• Realizar acciones de información y actuación para la prevención de las secuelas de
la violación, como embarazo no deseado, transmisión de VIH y otras ITS.   

PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA X X X


Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas
de las acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud
que debe permanecer durante todo el proceso de atención.

En lo posible la entrevista debe realizarse a solas con la persona potencialmente afec-


  
tada de violencia.
en personas adultas/os

Realice la acogida:

RECUERDE:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,   
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña,
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

• Promueva un ambiente cálido, de confianza y respeto a su situación, ponga a la


persona en estado de comodidad física.   

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 59
y sexual por ciclos de vida
• Explíquele que usted hará algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran
  
estar ocurriendo con su pareja o en su familia.

• Evalúe su condición anímica y de conciencia: observe de manera sutil y no invasiva


  
sus actitudes y manifestaciones emocionales (lenguaje verbal y no verbal).

• Facilite la expresión de sus sentimientos y emociones (ira, silencios, llanto).   

• Mantener en todo momento una actitud empática y de escucha activa, de forma tal
  
que facilite la comunicación (déjela que hable libremente).

• Siga una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras más con-
  
cretas y directas. Cuando esté preparada, aborde directamente el tema de la violencia.

• Exprese claramente que nunca está justificada la violencia y hágala sentir que ella
  
no es culpable de esta situación. Ayúdela a no sentir vergüenza.

• Demuestre que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos.   

• No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona manifiesta por el


  
abuso de que es objeto.

• Ayude a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios
  
a su situación actual.

• Alerte a la persona sobre potenciales riesgos, pero acepte su elección. No imponga


  
sus criterios o decisiones.

Entrevista clínica (ANAMNESIS): X X X


Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

• Valore como una situación de sospecha de violencia si existe indicadores descritos en   


la página 31 Para la entrevista clínica correspondiente a puede ayudarse preguntando:

¿Alguna vez alguien la ha criticado o insultado, o le ha gritado?


¿Hay alguien a quien usted le teme actualmente?
¿Alguna vez alguien ha destruido objetos suyos o de su hogar?
¿Ha sido usted obligada a tener relaciones sexuales cuando no tenía
deseo?
¿Hay alguien a quien usted teme actualmente? ¿Quién?
¿En su relacion actual ha sido agredida verbal o físicamente alguna vez?
¿Alguna vez su compañero ha expresado amenazas contra su vida?
Piensa usted que lo que me ha comentado tiene que ver en algo con situa-
ciones de violencia?
en personas adultas/os

• Si la usuaria responde “sí” a cualquiera de las preguntas relativas a la violencia   


compleméntelas con las siguientes:

¿Cuándo ocurrió eso?


¿Cuánto duró el maltrato?
¿Lo que me ha comentado, tiene que ver con situaciones de violencia?
¿Cómo cree usted que la ha afectado esta situación de violencia?
¿Se siente usted ante un peligro inminente por lo que está viviendo?

Norma y protocolos de atención integral


60 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• RECUERDE:
Ante la evidencia de que la usuaria/o está viviendo una situación de violencia, se hace   
necesario dar apoyo todo el tiempo. Estas expresiones suelen ser útiles en estos casos:

“Lamento que esto le haya ocurrido. Necesito hacerle más preguntas


para que podamos conseguir ayuda para usted.”
“Nadie merece ser objeto de malos tratos. Usted no merece que se
la maltrate. Yo sé qué difícil es para una persona pasar por estas
situaciones.”
“Está bien que usted haya podido hablarme de eso. Pienso que pode-
mos ayudarla. Necesito hacerle otras preguntas acerca de la violencia
y con eso tendré más información, de modo que podamos pensar
conjuntamente cuáles son las mejores opciones para usted.”

• Transcriba los hechos referidos por la persona en relación con la agresión (fecha,
lugar, hora, tipo de agresión sexual) y los actos realizados después de la agresión y   
antes de la exploración (aseo personal, toma de alimentos o medicación, etc.).

• Investigue todo lo relacionado con antecedentes de intervenciones, medicamentos,


  
consumo asociado de alcohol y otras drogas.

• Indague sobre la historia ginecológica: menarquía, fecha de última menstruación   


(FUM), método anticonceptivo, última relación sexual y disfunciones sexuales.

RECUERDE:
La Historia Clínica es un documento legal que puede servir como prueba
importante en el proceso judicial.

PASO 2. EXAMEN FÍSICO X X X


(Realizado por el médico legista o profesional de salud capacitado)

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


En caso que la persona presente una crisis emocional que no le permita ser examinada,
solicite apoyo y/o realice intervención en crisis. Si aún así no es posible la exploración,
debe suspenderse el examen a menos que exista urgencia de una intervención clínica o  
quirúrgica por riesgo de vida de la persona, registrando la situación para informar a la
administración de justicia de esta dificultad.

Durante el examen físico general se debe describir en forma detallada, todas las lesio-
nes, desde la región cefálica hacia la región caudal (erosiones, mordeduras, excoria-
  
ciones, contusiones equímosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras,
fracturas, suturas, cicatrices, etc.).

Es conveniente la realización de fotografías, previo consentimiento de la persona afecta-


  
da de violencia sexual.

Examen segmentario:
en personas adultas/os

Cara y cráneo
  
• Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortan-
tes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atención requiere la observación de la parte
interna de la boca.

Tórax
• Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, estas deberán   
describirse en forma anatómica.

Abdomen
• Inspección: describa las lesiones traumáticas indicando la región anatómica. Se des-   
cribirán patologías médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 61
y sexual por ciclos de vida
• Palpación: para búsqueda y descripción de órganos y lesiones (estómago, vesícula,
  
útero, etc.).

• En caso de sospecha de embarazo, por palpación de útero por vía abdominal, éste
 
debe ser descartado en lo posible a través de ECOSONOGRAFÍA o ultrasonografía.

PASO 3. EXAMEN GINECOLÓGICO


X X
(debe realizarlo el médico legista o el/a profesional de salud capacitado)

Explore:

Genitales externos:
• Inspección de la región vulvar: características del vello pubiano, labios mayores y
 
menores, descripción de eventuales lesiones traumáticas en periné: clítoris, horqui-
lla vulvar.
• Determinar la presencia de erosiones, excoriaciones, equímosis, hematomas, heri-
das cortantes, desgarros.

• Descripción del himen o sus restos, consignar su forma, las características de sus
bordes, eventuales lesiones traumáticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y re-
gistrarlos según los punteros del reloj.

Examen génito-urológico (varón):


• Deberán describirse anatómicamente: pene, prepucio, escroto y testículos, con-
 
signando eventuales lesiones traumáticas (erosiones, excoriaciones, equímosis,
hematomas)

En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se deberán sospecharse infeccio-


nes de transmisión sexual: sífilis, condilomas acuminados, herpes genital y otros.  

Examen proctológico en ambos sexos:


Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

• Se deberá realizar una inspección cuidadosa, en lo posible con uso de colposco-


pio buscando erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equímosis o hemato-
mas o cicatrices antiguas. Se consignará la tonicidad del esfínter anal, que puede
estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En el caso de contar
con Servicio de Proctología y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfínter anal,  
se recomienda realizar una manometría del esfínter o electromiografía, la que
resulta de mayor facilidad en adultos. En esta parte del examen, es posible tomar
muestra del contenido ano-rectal, con torunda estéril humedecida con suero fisio-
lógico para búsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, dentro de las 24 a 48 horas.

Si existiera sospecha de lesión rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible
rotura de recto o presencia de cuerpo extraño que requiera tratamiento quirúrgico de
urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL y  
VIH (con consentimiento informado). Si hubiera tumoración papilomatosa pensar en
en personas adultas/os

condiloma acuminado.

PASO 4. EXÁMENES DE LABORATORIO X X

De acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad se podrán realizar los siguientes


exámenes de laboratorio:  
• Biometría hemática y química sanguínea.

• Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para búsqueda de semen y espermatozoides  


incluyendo moco cervical.

• Contenido rectal para búsqueda de semen y espermatozoides.  

Norma y protocolos de atención integral


62 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Contenido bucal (delante y detrás de incisivos superiores) para búsqueda de
 
semen y espermatozoides.

• Flujo vaginal para examen bacteriológico y parasitario (hongos, tricomonas, gard-


 
nerella, gonococo, etc.)

• Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriológico, incluyendo gonococo y/o chla-
 
mydia y parasitario.

• Examen de ADN en espermatozoides o medios biológicos (pelos, sangre, etc.).  

• Estudio de manchas en ropas (búsqueda de semen, espermatozoides, sangre,


 
estudio de ADN).

• Hepatitis B, C y D: inicial y a las seis semanas.  

• HCG para diagnóstico de embarazo.  

• Ultrasonografía.  

• Colposcopía.  

La toma de muestras la realizará el médico legista o profesional de salud autorizado.  

Sólo con el consentimiento informado de la víctima se pueden tomar los siguientes


exámenes que no son concluyentes en la determinación del delito de agresión sexual,
 
pero que pueden constituir pruebas en la presentación de las denuncias por lesiones
graves:

• Muestras para búsqueda de VIH.  

• Alcoholemia.  

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


• Muestra para búsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocaína, marihua-
 
na, opiáceos, tranquilizantes, ansiolíticos, heroína, etc.).

PASO 5. EXAMEN MÉDICO LEGAL Y DEMÁS PERICIALES X X

El examen médico legal deberá ser realizado por un profesional capacitado y acreditado  
en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes. Es im-
portante recordar que este examen cuando es realizado a posteriori, se basa, en muchas
ocasiones, en las fuentes de información de la HCU, por tanto hacer una Historia Clínica
completa y que observe los parámetros de los protocolos del Ministerio Público es muy
importante para evitar impunidad (ver anexo 6).

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
en personas adultas/os

de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo la


integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clí-
nica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 63
y sexual por ciclos de vida
PASO 6. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL X X

Esta valoración debe ser realizada por psicólogo/a, psiquiatra. En el primer nivel de aten-
ción o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, deberán referir  
al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones.

Se valorará:
• Estado de conciencia.
• Funciones cognitivas.  
• Riesgo de heteroagresión y autoagresión (valoración de riesgo suicida, anteceden-
tes de intentos previos).

El plan terapéutico estará orientado de acuerdo a los requerimientos del usuaria/o.  

PASO 7. TRATAMIENTO X X

El tratamiento de las lesiones corresponde al ámbito propio de la atención de urgencia


y debe realizarse de la manera menos traumática posible, considerando siempre el  
estado emocional de la persona.

A continuación se describen los aspectos específicos de las intervenciones destinadas


a prevenir o minimizar las consecuencias patológicas o no deseadas de la violencia  
sexual.

7.1 Prevención del embarazo:


  
La eficacia máxima para la administración de la píldora es antes de las 72 horas, sin
embargo, se puede administrar hasta 120 horas después de ocurrido el hecho.

• Píldoras de progestina pura:


  
Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

1.5 mg de levonorgestrel diarios vía oral o 0.75 mg cada 12 horas.

• Método de Yuzpe: es el método que contiene estrógenos con progestágeno. Méto-


  
do alternativo si no existe progestina pura.

7.2 Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual

En adultas/os:
  

La infección por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sífilis y bacterias puede prevenirse


con la administración a la víctima de UNO DE ESTOS ESQUEMAS:

7.2.1. GONORREA Y chlamydia COEXISTENTE EN UN 40%:


Ciprofloxacina, 500 mg vía oral (VO) dosis única +   
Azitromicina, 1 g. en dosis única, por vía oral (VO)
en personas adultas/os

ANTIBIÓTICOS ALTERNOS:
GONORREA: Ceftriaxona 125mg IM, dosis única o Espectinomicina 2gr IM, dosis   
única o Gentamicina 280mg IM, dosis única.

Chlamydia: Doxiciclina 100mg, VO c/12 horas, por 7 días o Tetraciclina 500mg, VO c/6
  
horas, por 7 días o Eritromicina 500mg VO c/6 horas por 7 días.

7.2.2.- TRICOMONIASIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y CANDIDIASIS:


Tinidazol 2gr VO, dosis única + Clotrimazol 100mg vía vaginal, una vez al día antes de   
dormir por 3 días.

Norma y protocolos de atención integral


64 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
En Gestantes:   
Metronidazol 2gr VO, dosis única* + Clotrimazol 100mg vía vaginal, una vez al día
antes de dormir por 7 días.
* Metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestación.

7.2.3.- SÍFILIS:   
Penicilina benzatínica 2400.000 IM, dosis ùnica + Eritromicina 500mg VO cada 6
horas, durante 7 días.

* En gestantes utilizar el mismo esquema de tratamiento.   


**En caso de alergia: Eritromicina 500mg cada 6 horas por un perìodo no menor de
15 - 21 dìas.

7.3 Prevención del VIH-SIDA (ver normas del Programa de VIH-SIDA)  


El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con la víctima o sus
representantes (en caso de necesidad).
La profilaxis post exposición para exposiciones no ocupacionales a VIH (PPENO) es
una respuesta médica de emergencia destinada a proteger a las personas expuestas
al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

El riesgo de adquirir VIH por exposición varia con el acto, (compartir agujas y receptor  
de coito anal ≥0.5% -0.07% ). Lesiones traumàticas ocultas pueden aumentar el riesgo
en el caso de violaciones sexuales.
No se debe administrar la PPENO a todas las personas porque se consideran estas tres
variables:
1. sero-prevalencia nacional baja: 0.17% en el Ecuador;
2. tipo de fuente; 3. tipo de riesgo de exposición.

Riesgo bajo:  
• Besos.

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


• Masturbación.
• Sexo oral sin o con eyaculación.
• Sexo con preservativo usado correctamente.
• Recepción vaginal o anal sin eyaculación .
• Penetración digital o con objetos extraños en la vagina, el ano o la boca.
• Eyaculación sobre piel intacta.

Riesgo mediano:  
• Recepción vaginal con eyaculación y sin preservativo.
• Penetración oral con eyaculación.
• Presencia de sangre en la boca.

Riesgo alto:  
• Penetración anal con eyaculación.
en personas adultas/os

• Penetración anal o vaginal con factores de riesgo: menstruación, hemorragia du-


rante coito, lesiones o heridas en ano, vagina o boca, Presencia de ITS en la fuente
o en la persona que sufrió violencia múltiples agresores.
• Trauma físico evidente, lesiones sangrantes.
• Presencia de ulceras u otras patologías ginecológicas.

El tratamiento se administra en casos de exposiciones de mediano y alto riesgo.  

La PPENO debe iniciarse en la brevedad posible después de la posible exposición al VIH


y a más tardar 36 horas después.
Hay fuerte evidencia de que la PPENO tomada durante 4 semanas puede prevenir la
infección, pero la prevención total no está todavía garantizada.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 65
y sexual por ciclos de vida
Siga los siguientes pasos:  

1. Para la valoración clínica de la persona expuesta, se deberá tener en cuenta


lo siguiente:

a. Determinar el estado serológico por medio de pruebas de tamizaje (pruebas  


rápidas y micro Elisa) y en caso de que hayan pasado las 36 horas desde
la violación suministrar directamente PPENO. Antes de hacer la prueba, se
debe hacer una consejería pre prueba, se debe explicar a la persona en qué
consiste la prueba, qué es el VIH, cuál es el riesgo potencial que tiene de
transmisión de VIH y cuáles serían los próximos pasos si está infectada/o
de VIH o no.

b. El tiempo y las características de la exposición más reciente y la frecuencia de  


exposiciones a VIH, el TAR debe ser utilizado antes de 36 horas después de la
exposición a VIH y prescrita solo a personas con exposición infrecuente.

c. El estado serológico de la fuente: si se conoce la posible fuente y es VIH  


(+) es importante preguntar por su última carga viral y cual terapia está
recibiendo para escoger el TAR más acorde para la persona expuesta.
Si la fuente es desconocida se debe analizar el riesgo e iniciar profilaxis si
el/a profesional lo considera.
Si se conoce la fuente pero no su estado con respecto al VIH realizar la prue-
ba rápida para VIH con asesorìa pre y post test y consentimiento informado.

d. Otras infecciones post exposición: búsqueda de otras ITS. gonococo, chla-  


mydia, sífilis, hepatitis B y C etc.

e. Valoración del riesgo de exposición: según lo mencionado anteriormente.  

2. Antes de proporcionar los ARV, Se deben considerar los siguientes exámenes  


Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

de laboratorio:
• ELISA para VIH: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses, 6 meses.
• Cuadro hemático completo: inicial, durante la PPENO.
• BUN y creatinina: inicial, durante la PPENO.
• Enzimas hepáticas: inicial, durante la PPENO.
• Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sífilis: inicial, durante
la PPENO, 4 a 6 semanas.
• Serología para hepatitis B: inicial, 4 a 6 semanas, 3 meses.
• Serología para hepatitis C: inicial, 3 meses y 6 meses.
• Test de embarazo: inicial, durante la PPENO, 4 a 6 semanas.
• Carga viral, test de resistencia y Cd4 depende de la decisión del/a experto/a.

Los exámenes de laboratorio a realizarse para la fuente si se conoce:  


• ELISA para VIH: Inicial.
en personas adultas/os

• Estudio para ITS estudio para gonococos, chlamydia, sífilis: inicial.


• Serología para hepatitis B: inicial.
• Serología para hepatitis C: inicial.
• Carga viral, y Cd4 depende de la decisión del/a experto/a.

3. Tratamiento:  
Terapia Antirretroviral de Gran Alcance (TARGA) debe ser administrada por 28 días
para personas con exposición no ocupacional a sangre, fluidos genitales y otros fluidos
corporales potencialmente infectados porque la fuente se conoce VIH (+) o cuando la
exposición representa un riesgo substancial para la transmisión del VIH y cuando la
persona expuesta consulta en las primeras 36 horas. El tratamiento debe ser iniciado lo
antes posible para asegurar un mejor resultado.

Norma y protocolos de atención integral


66 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
En niveles secundario y terciario se debe suministrar la PPENO que las unidades tienen  
como “kit de emergencia” para sólo los primeros 5 días según esta combinación:
1. dos ITIN y un IPR.
2. dos ITIN y un ITINN.

En caso de que la prueba rápida de VIH salga reactiva, proceder a una prueba confir-  
matoria y seguir el tratamiento PPENO hasta tener la confirmación de la prueba. Si la
persona ya tiene VIH, se debe parar el tratamiento.

En el tercer nivel, se debe seguir estas indicaciones:  

La elección del tratamiento antirretroviral debe ser basado en:


1. Adherencia.
2. Análisis de toxicidad
3. Mujer embarazada

Esquemas de tratamiento ARV recomendado para exposición no laboral:  

Recomendado basado en No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa :

Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz

Recomendado basado en inhibidores de proteasa  

Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz
a) Indinavir b) Nelfinavir c) Lopinavir/Ritonavir*

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


* Esta recomendación debe ser analizada por el/a experto/a.

Tener en cuenta que en mujeres embarazadas no se debe usar Efavirenz,  


alternativo basado en No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa:

CON
a) Abacavir + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina +Lamivudina

Alternativo basado en Inhibidores de proteasa:  


a) Zidovudina + Lamivudina b) Didanosina + Lamivudina c) Estavudina + Lamivudina
d) Zidovudina + Didanosina e) Abacavir + Lamivudina

CON
en personas adultas/os

f) Lopinavir/Ritonavir g) Atazanavir h) Nelfinavir i) Saquinavir

4. Referencia y contrareferencia  

El tratamiento de emergencia que se proporciona a la persona que ha sufrido violencia


se debe continuar en una clínica de VIH/SIDA, con la debida referencia.

5. Seguimiento del tratamiento


a. En la clínica de VIH/SIDA, hacer el seguimiento del tratamiento teniendo en cuenta:
• Historia Clínica.  
• Día en que se empezó la profilaxis.
• Esquema de ARV que está tomando la persona (el esquema del “kit de emergencia”).

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 67
y sexual por ciclos de vida
• Antecedentes médicos de la persona.
• Reacción de la persona al esquema del kit de emergencia.

b. Realizar los exámenes de laboratorio complementarios.  

c. Hacer seguimiento cercano a la adherencia de la persona que está tomando la PPENO.  

d. Dar informe de contrarreferencia a la unidad de salud que refirió a la persona que  


ha sufrido una violación.

No realizar:  

• Prescripciones a personas que ya tienen VIH.


• Prescripciones de forma recurrente a la misma persona.

Este tratamiento puede tener efectos adversos y producir la posible generación de virus  
resistentes.

PASO 8. INFORMACIÓN Y DENUNCIA X X X

• Dígale a la persona afectada que la agresión sexual es un delito y que tiene derecho   
a denunciarlo.

• Infórmele sobre la legislación que existe en el Ecuador y que protege sus derechos e   
integridad, y oriéntele que en caso necesario puede solicitar una Orden de Protección.

• Comuníquele de la existencia de la red de recursos y organizaciones sociales (pre-   


feriblemente por escrito) para la atención de estos casos, en la localidad y ayúdele
a encontrar los mecanismos para acceder a esta red.

Explíquele sobre:   
Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,

• Prevención de embarazo no deseado con Anticoncepción de Emergencia.

• Prevención de ITS y VIH.   

• Interrupción legal de embarazo:   

Art. 447.- El aborto practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer


o de su marido o familiares íntimos, cuando ella no estuviere en posibilidad
de prestarlo, no será punible:
1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la ma-
dre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios;y,
2. Si el embarazo proviene de una violación o estupro cometido en una
mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerirá el
consentimiento del representante legal de la mujer (Código Penal48).
en personas adultas/os

• Servicios de apoyo y terapia psicológica.   

PASO 9. REGISTRO DE CASOS X X X

• Registre la información de manera clara en los formularios de la Historia Clínica:   


HCU-MSP No. 002 y 003.

• En el Parte Diario codifique la entidad clínica de acuerdo al código CIE 10.   

• Elabore un informe médico y psicológico y si cuenta con peritos médicos acredita-   


dos, elabore un informe médico legal.

48. Código Penal, RO No. 147, 971. Y reforma RO, No.555, 2009.
Norma y protocolos de atención integral
68 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
PASO 10. INFORMACIÓN Y DENUNCIA X X X

Las referencias deben registrarse en la Historia Clínica, y pueden ser realizadas a:

• Servicios de salud de mayor complejidad y especialidades requeridas (trabajo social,  


psicología, psiquiatría, traumatología, neurología, otros.)
• Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la   
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juzgados
Únicos. Fiscalía, Policía Judicial o Policía Nacional.
• Servicios Sociales: Casas de Acogida.   
Ver Guía de servicios. MSP, 2009

PASO 11. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL X X X

El seguimiento de la persona víctima de violencia sexual debe ser realizado por el equipo   
de salud que atendió a la persona, en función de las NECESIDADES de la persona y de
la gravedad del caso. Para ello se programarán consultas periódicas de seguimiento en
coordinación con el/a responsable del caso, en la unidad de referencia.

Se hará énfasis en los siguientes aspectos:

• Confirmación o no de embarazo e ITS y actuar de acuerdo con la Ley y protocolos   


de atención.

• Nuevas agresiones sexuales.   

• El estado emocional de la persona.   

• Presencia de riesgo vital por aparición de factores estresantes no existentes en   


visitas previas (consumo de tóxicos, pérdida del trabajo,).

Protocolos de atención integral a la violencia por tipología,


• Respuesta de la red social de apoyo.   

en personas adultas/os

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 69
y sexual por ciclos de vida
IX. Atención integral de la
violencia ejercida contra niñas, niños
y adolescentes

Los niños, niñas y adolescentes (NNA) no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son
por lo general adultos, que están en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y
también adultos con quienes se han establecido relaciónes de poder desiguales. Los niños, niñas y adolescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compañía de quienes lo violentan, de ahí que es muy difícil que se
expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnóstico certero, más aún identificar a los
agresores/as. Sin embargo en el caso de los adolescentes es importante recordar el derecho a la confidencialidad
y a asistir solos/as a la consulta.

El equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y conocer los mecanismos para
proteger al niño, niña y adolescente en riesgo.

El diagnóstico requiere de un acto médico de sospecha, puesto que es excepcional que el NNA sea llevado a la
consulta por violencia en cualquiera de sus formas.

9.1 Elementos a considerar para el manejo de la violencia en


niños, niñas y adolescentes
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Tener un alto índice de sospecha ante la presencia de factores de riesgo.


• Captar el caso.
• Confidencialidad, privacidad y empatía.
• Uso de la codificación del CIE 10 para el manejo de la confidencialidad del caso.
• El diagnóstico y la atención de violencia en los/as NNA se realiza con base a la valoración médica, psicoló-
gica, social y dependiendo del caso valoración legal.
• Registrar los hallazgos de la anamnesis y examen físico con precisión y calidad, para que sirvan como fuen-
tes de información veraces en caso petición de informes legales.
• Tener conocimiento de los marcos legales: Constitución Política de la República, Código de la Niñez y Ado-
lescente, Código Penal y Ley de Amparo al Paciente.
• Disponer de un directorio de instituciones y organizaciones que brindan protección y asistencia legal para
facilitar la denuncia y detención oportuna del/os agresor/es/as, así como asistencia social y psicológica en el
marco de la protección integral y restitución de derechos.

9.2 Principales indicadores de sospecha para realizar un diag-


y adolescentes

nóstico de violencia en niños, niñas y adolescentes


• Existencia de factores de riesgo.
• Existencia de indicadores físicos y de cambio en el comportamiento del niño, niña y adolescente; así como
en la conducta del cuidador/a.
• La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a.
• Hay retraso en la consulta y peor aún si existen lesiones graves.

Norma y protocolos de atención integral


70 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Explicación inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones físicas.
• Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos.
• Presencia de lesiones que sugieren maltrato; hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones,
marcas, cicatrices, lesiones óseas, oculares, craneales, trauma cráneo encefálico y otros.
• Intoxicaciones.
• Intento de suicidio, obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La víctima y/o una tercera perso-
na afirma que hay violencia o maltrato.

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA PSICOLÓGICA EN NIÑOS, NIÑAS Y


ADOLESCENTES

Definiciones

Es toda perturbación emocional, alteración psicológica o disminución


de la autoestima en el niño, niña o adolescente agredido/a, causada
por la actitud de un adulto/a, la cual puede enmarcarse como alejada
y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protec-
tor para con el niño o niña.

Violencia o maltrato Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conduc-


psicológico o tas que padres, maestros y cuidadores realizan con los niños/as, por
emocional ejemplo: el rechazo, la crítica, las constantes burlas de sus aptitudes y
errores, la ridiculización de sus acciones, la amenaza de abandono o
daño si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas
y exigencias inapropiadas para la edad del niño/a o adolescente, que
terminan confiriéndole un papel de adulto/a, así como actitudes de

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


sobreprotección que inhabilitan o limitan su desarrollo normal.

Consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades del niño,


niña o adolescente e incumplir los deberes de guarda y de protección.
Cuidado inadecuado del niño, niña49.
Son considerados como negligencia:
Violencia o maltrato por • La desnutrición grave (cuando el peso es menor al 70% en rela-
negligencia ción a la talla)50.
• El abandono.
• La desatención en salud y la escolaridad.
• Los accidentes domésticos reiterados.
• El desarrollo psicomotor deficiente, el uso de drogas y o alcohol51.

Código Codificación CIE 10

T74 Síndromes de maltrato.


T74.0 Negligencia o abandono.
y adolescentes

T74.1 Abuso físico.


T74.2 Abuso sexual.
T74.3 Abuso psicológico.

T74.8 Otros síndromes de maltrato.


T74.9 Síndrome de maltrato no específico.
Abuso de adulto.
Abuso infantil.

49. Díaz Huertas JA, Casado Flores J, García E, Ruiz MA, Esteban J. Atención al Mal-
trato Infantil desde el Ámbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileño del Menor y la
Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75. Norma y protocolos de atención integral
71
50. Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics
2005 Nov; 116 (5):1234-7. de la violencia de género, intrafamiliar
51. Prócel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual; En Memorias de los y sexual por ciclos de vida
Seminarios Contra Maltrato Infantil. INNFA 1998 Pp 12.
El antecedente de maltrato infantil se registra con un código específico.

Z61 Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.


Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona del grupo primario de apoyo.
Z61.5 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona ajena al grupo primario de apoyo.
Z61.6 Problemas relacionados con abuso físico en la infancia.
Z61.7 Exposición a una experiencia catastrófica en la infancia.
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia.

Indicadores de sospecha de violencia psicológica

• Alteración en el control de esfínteres. • Alteraciones en el comportamiento: compor-


• Manifestaciones psicosomáticas. tamiento disociado, agresividad, negativismo,
• Sentimientos de culpa. demasiada movilidad o excesiva quietud.
• Anorexia o bulimia. • Temor en la relación con adultos/as.
• Conducta regresiva. • Hábitos desordenados.
• Búsqueda de afecto. • Angustia extrema ante el llanto de otros niños/as.
• Conducta sexual precoz. • Temor luego de la escuela para volver a casa, o
• Agresividad, destructividad de objetos. para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar.
• Apego exagerado a personas desconocidas. • Tics, fobias.
• Rechazo a recibir ayuda. • Automutilación y tendencias marcadas a
• Sentimientos de inferioridad, dificultades de accidentes.
concentración, aislamiento social. • Alteraciones en el sueño y apetito.
• Robos caseros. • Uso de alcohol o drogas.
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Auto exigencias excesivas. • Trastornos del sueño (pesadillas, terrores


• Desconfianza hacia personas ajenas al grupo nocturnos).
familiar. • Inseguridad y búsqueda constante de apro-
• Intentos de suicidio. bación de parte de los mayores.
• Retraso de crecimiento de causa no orgánica. • Caída del cabello.
• Retraso psicomotor y de adquisiciones ma- • Erupciones de la piel.
durativas (incluye a trastornos del desarrollo,
psicosomáticos y funcionales, psiquiátricos
neuróticos y conductuales).

La presencia de alguno de estos signos y síntomas puede indicar maltrato en cualquiera de sus formas. En
estos casos se hace necesaria la confirmación del diagnóstico por parte de un equipo interdisciplinario.

Factores de riesgo para Maltrato Psicológico


y adolescentes

Del Niño, Niña y Adolescente: • Bajo rendimiento escolar.


• Exigencia académicas excesivas.
• Trastornos en el desarrollo (hiperactividad,
crisis de llanto, enfermedades, crónicas, retar-
do mental, etc.)
• Baja autoestima.
• Pobre vínculo afectivo con los padres.

Norma y protocolos de atención integral


72 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
De la familia: • Padres y madres sobreprotectores.
• Padres violentos y agresivos.
• Padres que no cumplen su rol en la crianza
de sus hijos.
• Padres que no responden a las necesidades
de sus hijos e hijas y fracasan en estimular-
los adecuadamente.
• Presencia de trastornos mentales, alcoholismo
y drogadicción en los padres o cuidadores.
• Antecedentes de maltrato.
• Conflictos de pareja.
• Desempleo y estrés laboral.
• Bajo acceso a derechos sociales: salud,
educación, recreación.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLÓGICA EN NIÑOS, NIÑAS Y


ADOLESCENTES
PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA NIVEL

Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas


de las acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud I II III
que debe permanecer durante todo el proceso de atención.

Realice la acogida:

La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


X X X
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña,
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

• Promueva un ambiente cálido, de confianza, respeto y de comodidad física.   

• En lo posible, aborde al niño/a a solas (los niños/as mayores de 3 años proporcio-


nan valiosa información). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir   
solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad.

• Explíquele que usted le hará preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocu-
  
rriendo en su familia y/o entorno escolar.

• Demuéstrele que le cree, no poniendo en duda lo que él o ella manifiesta.   

• Facilite la expresión de sus sentimientos y emociones. Si el niño, niña o adolescen-


te desea hablar de lo sucedido, permítale que se exprese con amplitud, si no desea   
hacerlo, hay que esperar hasta cuando esté preparado/a.

• Hágalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergüenza.   
y adolescentes

Entrevista clínica (ANAMNESIS) X X X

La Historia Clínica es un documento probatorio en casos de maltrato infantil, por tanto


  
registre con mucha precisión toda la información obtenida.

• Observe la actitud del niño/a agredido/a y de los acompañantes. El niño/a mal-


tratado generalmente están temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de   
quien los acompaña.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 73
y sexual por ciclos de vida
• Transcriba los hechos referidos por el niño, niña o adolescente en relación con la
agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión, en qué circunstancias, con qué le   
agredieron) y los actos realizados después de la agresión.

• Desde cuándo está viviendo esta situación, con qué frecuencia e intensidad se dan
los maltratos o actos violentos y antecedentes de violencia anteriores, se denunció,   
dónde y hace qué tiempo.

• Consigne la incongruencia en la información.   

• Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo de alco-


  
hol y otras drogas (en caso de adolescentes).

• Historia ginecológica: menarquía, ciclo menstrual, fecha de última regla, método   


anticonceptivo, última relación sexual (en caso de adolescentes).
• Registre datos del presunto agresor/a (historia médico legal y ficha de re-
gistro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil,
relación con la víctima, dirección y teléfono del presunto agresor.
• Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de
la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si han existido agresiones a
otras personas o miembros de la familia por parte del agresor, consumo de
alcohol y drogas.
• No desestime o subvalore la sensación de peligro expresada por el niño o
niña y adolescente y actúe en consecuencia.

• Registre el domicilio de manera precisa o con datos de referencia cuando sea necesario.   

• Use la codificación CIE 10: T74.3 para referirse y/o registrar el caso.   

PASO 2. EXAMEN FÍSICO Y PSÍQUICO X X X

• Realice el examen físico completo con el fin de evidenciar si existe también violencia
  
física y/o sexual.
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Evalúe y registre las maneras y actitudes, así como aspectos de las funciones psí-
quicas (imaginación, pensamiento, afectividad, conciencia y otros) y del desarrollo   
del NNA, y grado de afectación de su salud mental y física.

• Todos los exámenes deben ir con: diagnóstico, firma, código y nombre del profesio-
  
nal que los realiza.

PASO 3. VALORACIÓN SOCIAL


X X X
(Útil para diagnóstico, intervención y seguimiento).

• Utilice la Ficha Familiar para la valoración social del NNA y familia. 

• Solicite la valoración social y el informe en la HCU.   

PASO 4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO X X X

• Determine la necesidad de intervención psicológica en crisis.   

• El plan terapéutico debe orientarse de acuerdo al impacto en la salud emocional del NNA.   

• Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que desencadenan


y adolescentes

  
el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables.

• Para decidir su hospitalización a más del criterio clínico se debe tener en cuenta el
riesgo al que está expuesto el niño, niña o adolescente, o a la posibilidad de no ser   
asistido adecuadamente en su hogar.

Es importante considerar la necesidad de dar tratamiento al AGRESOR/A, persona que


por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda terapéutica, por lo que hay   
necesidad de asegurar por distintos medios la instauración del tratamiento.

Norma y protocolos de atención integral


74 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
PASO 5. REGISTRO DEL CASO X X X

• Registre la información de manera clara en los formularios de la Historia Clínica.   

• En el Parte Diario codifique la entidad clínica de acuerdo al código CIE 10   

• Registre e informe en el SIVE Form. EPI-2   

PASO 6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X X X

Las referencias que se realicen se registrarán en la Historia Clínica y formulario 053.


Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
• Servicios de salud de mayor complejidad (servicios médicos de especialidad,
servicios sociales y psicológicos).  

• Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Con-   


tra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y
Juzgados Únicos. Fiscalía, Policía Judicial o Policía Nacional y DINAPEN
• Servicios sociales: Casas de acogida.   
Ver Guía de servicios. MSP, 2009

PASO 7. SEGUIMIENTO X X X

Estas acciones están dirigidas a:

• Evaluar la eficacia de la intervención (atención integral).   


• Evitar que se repita las agresiones o violencia.   
• En este proceso de seguimiento es fundamental activar la participación de los distin-   
tos actores locales integrantes de la Red de servicios para atención a la violencia.

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es nece-   


sario coordinar con las instancias legales y de protección para garantizar el seguimiento.

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


ATENCIÓN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA FÍSICA EN NIÑOS, NIÑAS
Y ADOLESCENTES

Definición

Todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en


niñas, niños y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado
Maltrato físico y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para
su recuperación52.

Código Codificación CIE 10

T74 Síndromes de maltrato.


T74.0 Negligencia o abandono.
y adolescentes

T74.1 Abuso físico.


T74.8 Otros síndromes de maltrato.
T74.9 Síndrome de maltrato no específico.

Z61.6 Problemas relacionados con abuso físico en la infancia.


Z61.7 Exposición a una experiencia catastrófica en la infancia.
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia.

52. Básico de Diagnóstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed. Bogotá: Editores
Norma y protocolos de atención integral
Ltda.; 2002.
de la violencia de género, intrafamiliar 75
y sexual por ciclos de vida
Código Codificación CIAP - 2
A80 Traumatismo/lesión NE (no especificado de otra forma).
A81 Traumatismo/lesiones múltiples.

Indicadores de sospecha de violencia física

• Lesiones múltiples en zonas no habituales y • Alopecia por arrancamiento del cabello.


no anatómicamente prominentes. • Epistaxis frecuentes.
• Lesiones en formas geométricas que sugie- • Lesiones oculares, (desprendimiento de retina
ren objetos (plancha, armador, cigarrillos, co- y cristalino).
rreas y otros). • Lesiones torácicas (neumo y hemotórax).
• Lesiones en diferentes estadios evolutivos. • Lesiones abdominales (ruptura de vísceras).
• Lesiones muco-cutáneas, equímosis, hemato- • Antecedentes de niño sacudido: hemorragia,
mas, excoriaciones, cicatrices, marcas, morde- hematomas subdural.
duras, heridas inciso-contusas, pinchazos . • Mordeduras, provocadas por adultos (al medir
• Fracturas (fracturas sin explicación, en crá- la arcada dentaria entre las impresiones de ca-
neo, nariz, escápula, esternón, fracturas cos- nino a canino, la distancia es mayor a 3 cm).
tales posteriores, digitales o de mandíbula, en • Antecedente de casi ahogamiento (cuando
huesos largos). sobreviven a la inmersión en agua)
• Fracturas en espiral y/o fracturas múltiples en • Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por
diferentes estadios de evolución y cualquier inmersión en líquidos calientes, con marca
fractura en menores de 2 años. del nivel de agua en forma de guante o cal-
• Fractura metafisal con avulsión, dos o más cetín y a manera de pantalón respetando los
fracturas en diferente nivel de consolidación . pliegues del cuerpo que no se llegan a que-
mar como fosas poplíteas, nalgas y talones.
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FÍSICA EN NIÑOS,


NIÑAS Y ADOLESCENTES
PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA NIVEL
Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas
de las acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud I II III
que debe permanecer durante todo el proceso de atención.

Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña, X X X
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

• Promueva un ambiente cálido, de confianza, respeto y de comodidad física.   

• En lo posible, aborde al niño/a a solas cuando se sospeche que el/a acompañante


es el agresor/a (los niños/as mayores de 3 años proporcionan valiosa información).
  
Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se
respete totalmente la confidencialidad.
y adolescentes|

• Explíquele que usted hará preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurrien-
  
do en su familia y/o entorno escolar.

• Demuéstrele que le cree, no poniendo en duda lo que él o ella manifiesta.   

• Facilite la expresión de sus sentimientos y emociones. Si el niño, niña o adoles-


cente desea hablar de lo sucedido, permítale que se exprese con amplitud, si no   
desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se esté preparado/a para ello.

Norma y protocolos de atención integral


76 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Hágale sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta
  
vergüenza.

Entervista clínica (ANAMNESIS) X X X

La Historia Clínica es un documento legal probatorio en casos de maltrato, por tanto


  
debe registrarse con mucha precisión toda la información obtenida.

• Valore si el niño, niña o adolescente por su estado emocional, amerita realizar


  
intervención en crisis, previo a la anamnesis o al examen físico.

• Realice el interrogatorio al niño/a (capaz de verbalizar) o adolescente de manera


  
preferencial a solas y luego al progenitor (es) y/o acompañante(s).

• Restrinja el número de entrevistas al mínimo a fin de reducir la tensión y doble


  
victimización y complemente la información en el peritaje psicológico.

• En el caso de púberes o adolescentes permítale elegir si quiere realizar la entre-


  
vista a solas o con un adulto de su confianza.

• Pregunte de manera general sin inducir respuestas:   



¿QUÉ OCURRIÓ?
¿DÓNDE OCURRIÓ?
¿CUÁNDO OCURRIÓ? Fecha/s y hora,
¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS?

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


¿CON QUÉ LE AGREDIERON?
¿QUIÉN LE AGREDIÓ?

DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es):


Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado civil, rela-
ción con la víctima, residencia actual, dirección y teléfono del/a
presunto/a agresor/es.

• Registre la información de manera textual, utilizando las palabras de los niños,


  
niñas y adolescentes.

PASO 2. EXAMEN FÍSICO X X X

RECUERDE: LA AUSENCIA DE SIGNOS FÍSICOS NO INVALIDA EL   


RELATO DE LA VÍCTIMA.
y adolescentes

• Solicite el consentimiento informado al niño, niña, adolescente o acompañante


  
para el examen médico, toma de muestra, fotografías y otros, según el caso.

• Realice el examen físico de manera inmediata o dentro de las 48 horas de ocurrida


la violencia. Según la complejidad del caso y de acuerdo a la capacidad resolutiva,   
debe realizarlo el médico perito o profesional nombrado como tal por la autoridad.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 77
y sexual por ciclos de vida
Ley 103. Art. 10: “Si hubiere peligro de destrucción de huellas o vestigios de cualquier
naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o
dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agra-
viada, tomarán las evidencias inmediatamente y las guardarán hasta que el fiscal o la
  
policía judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare
de exámenes corporales, la mujer a la cual deban practicárselos podrá exigir que quie-
nes actúan como peritos sean personas de su mismo sexo” (Ley Reformatoria al Código
de Procedimiento Penal y Código Penal, Art. 95).

RECUERDE:
En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que
hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro   
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

• Describa las lesiones físicas, en dirección céfalo-caudal: ubicación, forma, tamaño


(medir), trayecto, color, número, origen de la lesión (con objeto contundente, arma   
blanca, arma de fuego y otros).

• Describa el tipo de lesión: hematomas, eritemas, abrasiones, equímosis, contusio-


nes, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices,   
lesiones óseas, oculares, craneales, trauma cráneo encefálico y otros.

• Solicite interconsultas con el equipo interdisciplinario (psicológica y social).   

• Todos los exámenes deben ir con: diagnóstico, firma, código y nombre del profesio-
  
nal que los realiza.

PASO 3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS X X X


Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Hemograma (biometría hemática)   


• TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor RH.   
• Serología: ADN, VIH. 
• Otoscopía.   
• Radiografías, Eco, TAC (según el caso).  
• Determinación de alcohol, psicofármacos, drogas, tóxicos (según el caso).  

• Preserve cadena de custodia de las muestras de violencia tomadas.   

• Todos los exámenes deben ir con: diagnóstico, firma, código y nombre del médico
  
que los realiza.

• Todos los exámenes se realizarán de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.   

PASO 4. VALORACIÓN PSICOLÓGICA X X X

• Realice evaluación psicológica dentro de las primeras 48 horas.   


y adolescentes

• Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la evaluación


psicológica de acuerdo al protocolo de valoración psicológica. Identifique factores   
de riesgo y afectaciones en las áreas conductual, emocional y cognitiva.

PASO 5. VALORACIÓN SOCIAL


X X X
(Útil para diagnóstico, intervención y seguimiento).

• Utilice la ficha familiar para la valoración social del NNA y familia. 

Norma y protocolos de atención integral


78 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• Solicite la valoración social y el informe en la HCU.   

PASO 6. INTERVENCIÓN LEGAL X X X

• Los prestatarios/as de salud que conozcan o comprueben un caso de violencia de


niños/as y adolescentes, tienen la obligación institucional de DENUNCIAR a las auto-   
ridades competentes, según el caso (Ley contra la Violencia a la Mujer y a la Familia
Art. 9 y 10; Código de Procedimiento Penal, Art. 51).

• “Los profesionales de la salud, enviarán a la autoridad competente copia del registro


de atención, debidamente firmada por el profesional que atendió el caso.” (Regla-   
mento a la Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia, Art. 17, literal C).

RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clí-
nica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Traumatismos, heridas y quemaduras accidentales.

Lesiones dermatológicas
Mancha mongólica, nevus azul, máculas café con leche, hemangiomas, venas prominentes, celulitis infeccio-
sas, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, aplasia cutis, síndrome de Lyell, eritema nodoso o eritema
multiforme, vasculitis, impétigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis, lupus eritematoso diseminado, epidermis
bullosa, síndrome de piel escaldada estafilocócica, varicela, tricotilomanía, tiñas, alopecia areata, alopecia por
permanencia en decúbito de los lactantes.

Lesiones óseas:
Osteomielitis, escorbuto, intoxicación por vitamina A, raquitismo, osteogénesis imperfecta, neoplasias subya-
centes. síndrome de Ehlers Danlos, lúes congénita, hiperostosis cortical infantil. epidermis bullosa, infiltración
tumoral, raquitismo renal, displasias esqueléticas, osteoporosis, osteodistrofia renal, osteomielitis, leucemia, his-
tiocitosis x.
Hueso nuevo perióstico fisiológico. sutura craneal aberrante.
y adolescentes

Diátesis hemorrágicas
Púrpuras, coagulopatías, hemopatías, hemofilia, enf. De Von Willenbrand, hipovitaminosis k, hipoprotrombi-
nemia, púrpura trombocitopénica idiopática, intoxicación salicílica, síndrome urémico-hemolítico, coagulación
intravascular diseminada, síndrome de Schonlein-Henoch.

Neurológicas y metabólicas de distinta etiología


Acidemia glutárica, lesiones medulares, síndrome de Lesh Nyhan, indiferencia congénita al dolor.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 79
y sexual por ciclos de vida
PASO 7. TRATAMIENTO X X X

• Ante lesiones físicas graves, realice tratamiento clínico y/o quirúrgico de urgencia   
(según pautas y capacidad resolutiva de la unidad).

• Hospitalice o refiera al NNA (unidades de mayor complejidad), incluso ante la   


sospecha, para confirmar o descartar la violencia.

PASO 8. REGISTRO DEL CASO X X X

• Registre la información de manera clara en los formularios de la Historia Clínica.   

• En el Parte Diario codifique la entidad clínica de acuerdo al código CIE 10.   

• Reporte en el SIVE Form. Epi-2.   

PASO 9. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X X X

Las referencias que se realicen se registrarán en la Historia Clínica y formulario 053.


Debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:

• Servicios de salud de mayor complejidad (servicios sociales, servicios psicológicos).  


• Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la   
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juzgados
Únicos. Fiscalía, la Policía Judicial o Policía Nacional y DINAPEN.
• Servicios sociales: Casas de acogida.   
Ver Guía de servicios, MSP. 2009.

PASO 10. SEGUIMIENTO X X X

Estas acciones están dirigidas a:


• Evaluar la eficacia de la intervención (atención integral)
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Evitar que se repitan las agresiones o violencia.   


• En este proceso de seguimiento es fundamental la participación de los distintos   
actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atención a la Violencia.   

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es nece-


sario coordinar con las instancias legales y de protección para garantizar el seguimiento.   

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIÑOS,


NIÑAS Y ADOLESCENTES
Definiciones

Sin perjuicio de lo que dispone el código penal sobre la materia, constituye


abuso sexual: todo contacto físico, sugerencia de naturaleza sexual, a los
que se somete un niño, niña o adolescente, aún con su aparente consen-
timiento, mediante seducción, chantaje, intimidación, engaño, amenaza o
cualquier otro medio.
y adolescentes

Abuso sexual Cualquier forma de acoso o abuso sexual será puesta en conocimiento
del agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las
investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.
Todo contacto o interacción entre un niño, niña o adolescente y un adulto
en el que el niño, niña o adolescente es utilizado para la satisfacción
sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual
del niño, niña o adolescente, es considerado abuso sexual.

Norma y protocolos de atención integral


80 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
El/a abusador/a puede ser un niño, niña o adolescente cuando es signifi-
cativamente mayor que la víctima y tiene una posición de poder o control
sobre el niño, niña o adolescente.

Por contacto físico:


Se incluye en esta clasificación: la violación, el incesto, el estupro.

Tipos de abuso sexual Sin contacto físico:


Cuando los niños, niñas y/o adolescentes son utilizados para excitar a
otros o para producir pornografía. Expresiones de exhibicionismo y vo-
yeurismo del agresor.

Características del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el niño,
niña o adolescente.

La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del niño, niña o adolescente exclusivamente, ya que
los niños/as no inventan dichos relatos.

Los niños que no son víctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales.
Por lo tanto, cuando un niño/a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe creer.

Relacionados con el niño, niña y adolescente:

• Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos.


• Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo.
• Con historias de abuso sexual, abuso psicológico y físico.
• Condición de sometimiento y dependencia de los niños/as

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


• Autoestima baja y pobre vínculo afectivo con padres.
• Con discapacidades físicas y mentales.

Relacionados con la familia:

• Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos.


• Dependencia económica del abusador.
• Trastornos mentales, alcoholismo y drogadicción.
• Miembros con historias de abuso en la familia.
• Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reco-
Factores de riesgo de nocimiento y la valoración del otro.
abuso sexual • Hacinamiento.
• Familias rígidas y autoritarias.
• Falta de comunicación o comunicación deficiente.
• Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de
comportamiento sexual y auto cuidado.
• Familias disfuncionales, desestructuradas.
• Padres no biológicos.
• Familias con un miembro sin parentesco biológico en el hogar.
y adolescentes

Relacionados con aspectos socioculturales:

• Sobrevaloración de la figura masculina en la familia.


• Sumisión de la madre e hijos hacia el padre autoritario.
• Tabúes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad.
• Callejización, niños/as y adolescentes en trabajo infantil, niños/as y
adolescentes institucionalizados.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 81
y sexual por ciclos de vida
La presencia de alguno de estos signos y síntomas puede indicar sos-
pecha de que un niño, niña o adolescente está siendo abusado sexual-
mente. En estos casos se hace necesaria la confirmación del diagnósti-
co por parte de un equipo interdisciplinario.

Manifestaciones Indirectas

• Dificultad para caminar o sentarse, para la micción, defecación,


disuria, dolor o prurito génito - anal.
• Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
• Dolor o escozor genitales contusión, hinchazón o sangrado en
genitales externos, vagina o ano.
• Infecciones de transmisión sexual; semen en boca, genitales o ropa.
• Cuerpo extraño en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de
esfínteres (enuresis, encopresis).
• Infección urinaria a repetición, embarazo al inicio de la adoles-
cencia, enfermedades psicosomáticas.

Indicadores de Manifestaciones directas:


sospecha de abuso
sexual • Traumatismos, hematomas, heridas en área genital, anal, uretral, o
en área perineal.
• Desfloración, desgarro himeneal reciente o antiguo, reborde
posterior himeneal, con desgarros y adherencias o fusión irregular
de labios en traumatismos sexuales antiguos (en caso de himen
complaciente o elástico en adolescentes no queda lesiones evi-
dentes).
• Hemorragias o inflamación en áreas genital, anal, uretral.
• Lesiones tipo chancro en boca o papilomatosis o hematomas en
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

paladar.
• Dilatación anormal en vagina, ano o uretra.
• Signo de la dilatación anal refleja: en posición genupectoral se
puede apreciar el recto a través de la apertura anal, ya que el
esfínter externo voluntario no puede ser mantenido contraído más
de 5 - 9 segundos (tenga presente que el coito por vía anal sin
violencia puede no dejar lesiones).
• Presencia de infección de transmisión sexual.
• Embarazo habitualmente prematuro para la edad.

Niños, Niñas y/o Adolescentes:

• Excesivamente dóciles o agresivos/as y/o rebeldes.


• Con conducta pseudomadura o provocativa.
• Con comportamiento regresivo.
• Depresión.
Indicadores de • Trastornos del sueño.
comportamiento que
y adolescentes

• Conductas de evitación.
sugieren violencia • Sentimientos o intentos suicidas.
sexual • Alteraciones en su actividad académica, en la asistencia a clases
y en la interacción con sus pares.
• Abuso de sustancias psicoactivas.
• Abuso sexual a niños y niñas de menor edad.
• Enfermedades psicosomáticas.

Norma y protocolos de atención integral


82 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Código Codificación CIE 10

T74.2 Abuso sexual.


(Y05) Agresión sexual con fuerza corporal.
Incluye: Violación (intento).
Sodomía (intento).
(Y05.0) Agresión sexual con fuerza corporal en vivienda.
(Y05.1) Agresión sexual con fuerza corporal en institución residencial.
(Y05.2) Agresión sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y
áreas administrativas públicas.
(Y05.3) Agresión sexual con fuerza corporal en áreas de deporte y atletismo.
(Y05.4) Agresión sexual con fuerza corporal en calles y carreteras.
(Y05.5) Agresión sexual con fuerza corporal en comercio y áreas de servicio.
(Y05.6) Agresión sexual con fuerza corporal en área industrial y de la construcción.
Agresión sexual con fuerza corporal en granja.
(Y05.7) Agresión sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado.
(Y05.8) Agresión sexual con fuerza corporal en lugar no especificado.
(Y05.9)
Otros síndromes de maltrato.
(Y07) Incluye: Violación; abuso físico, sexual, crueldad mental, tortura.

(Y07.0) Por esposo o pareja.


(Y07.1) Por padre o madre.
(Y07.2) Por conocido o amigo.
(Y07.3) Por autoridades oficiales.
(Y07.8) Por otra persona especificada.
(Y07.9) Por persona no especificada.

Z61 Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo.
Z61.5 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo.
Z61.6 Problemas relacionados con abuso físico en la infancia.
Z61.7 Exposición a una experiencia catastrófica en la infancia.
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIÑOS,


NIÑAS Y ADOLESCENTES
PASO 1. ENTREVISTA CLÍNICA NIVEL

Consta de la acogida y la entrevista clínica correspondiente. Recuerde que muchas de


las acciones pueden hacerse de forma simultánea y que la acogida es una actitud que I II III
debe permanecer durante todo el proceso de atención.
y adolescentes

El personal de salud de atención primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospita- 
laria, que reciba a un niño, niña o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto
antes, salvo que exista riesgo vital, en este caso debe consignar en la Historia Clínica
todos los hallazgos en forma precisa.

Es importante destacar, que se remitirá a la víctima, sin que se realicen lavados, ni cambios 
de ropa. En caso de felación es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
líquidos o alimentos antes del reconocimiento de la NNA en el hospital.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 83
y sexual por ciclos de vida
La valoración médica y psicológica debe ser realizada por peritos, considerando que la  
violencia sexual es un delito.

En caso de violación la niño, niña o adolescente se va a encontrar desbordado/a de   


sentimientos por la situación traumática experimentada, por lo que es necesario hacer
contención e intervención en crisis, la misma que está encaminada a:

• Facilitar la expresión del dolor o sufrimiento a través del lenguaje verbal,   


corporal u otras manifestaciones.
• Brindar apoyo psicológico.   
• Informar sobre la prevención de las secuelas de la violación, como embarazo   
no deseado, transmisión de VIH y otras ITS.

Realice la acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, niña, X X X
niño y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

• Promueva un ambiente cálido, de confianza, respeto y de comodidad física.   

• En lo posible, aborde al niño/a a solas (los niños/as mayores de 3 años proporcionan


valiosa información) cuando se sospeche que el/a acompañante es el agresor/a. Re-
  
cuerde que el/a adolescente tiene derecho a asistir solo a consulta y a que se respete
totalmente la confidencialidad.

• Facilite la expresión de sus sentimientos y emociones. Si el niño, niña o adolescen-


te desea hablar de lo sucedido, permítale que se exprese con amplitud, si no desea
  
hacerlo, hay que esperar hasta cuando esté preparado/a para realizar el peritaje
psicológico (validez legal).

• Hágalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta


  
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

vergüenza.

• Valore como una situación de peligro extremo si el/a niño/a o adolescente agredi-
do tiene una auto percepción de riesgo de que se repita esta situación y actúe en   
consecuencia.

• Evite subvalorar o minimizar la sensación de peligro expresada por el niño o niña y


  
adolescente.

Entrevista clínica (ANAMNESIS) X X X

• Observe la actitud del niño/a agredido/a y de los acompañantes.   

• Transcriba los hechos referidos de manera espontánea por el niño, niña o adoles-
cente en relación con la violencia agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión,
  
en qué circunstancias, con qué le agredieron) y los actos realizados después de
la agresión.

• Analice si hay incongruencia en la información.   

• Observe la actitud del niño/a o adolescente agredido/a y de los acompañantes (el   


y adolescentes

niño/a violentado generalmente está temeroso, silencioso, irritable, elude la mirada


de quien lo acompaña).

• Recoja información de la persona que lo acompaña sobre los hechos.   

En niños/as que no verbalizan el peritaje psicológico determinará si hubo o no   


violencia sexual.

• Registre antecedentes de consumo asociado de alcohol y otras drogas en el NNA y abusador/a.   

Norma y protocolos de atención integral


84 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
• En caso de adolescentes realice la historia ginecológica: menarquía, ciclo mens-   
trual, fecha de última regla, método anticonceptivo, última relación sexual.

• Registre datos del presunto agresor/a nombre y apellidos, edad aproximada, sexo,   
estado civil, relación con la víctima, dirección y teléfono del presunto agresor.

• Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario.   

• Use la codificación CIE 10: T74.2 para referirse en todo momento al caso (importan-   
te para mantener la confidencialidad) y para su registro.

Todo niña/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado.  

PASO 2. EXAMEN FÍSICO X X

Muchos tipos de abuso no dejan evidencia física, y las lesiones mucosas sanan rápida  
y completamente, por lo que la ausencia de signos físicos no invalida el relato del niño,
niña o adolescente.

• Para el examen físico del NNA se necesita del acompañamiento de otro profesional  
de la salud (si no es realizado por el perito).

• Solicite el consentimiento a la NNA afectada para el examen médico, toma de  


muestras, fotografías.

• Observe los procedimientos de la cadena de custodia para preservar las evidencias  


(utilice los insumos requeridos para estos casos).

• Realice parcialmente el examen físico, si hay condiciones psicológicas para hacerlo,  


pero no examine las áreas paragenital y genital, por ser competencia del médico
perito. Respalde en la Historia Clínica que se realiza de esta forma para evitar la

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


victimización secundaria.

• En caso de no ser posible la referencia a una unidad de mayor complejidad y  


existiendo el peligro de destrucción de huellas o vestigios de cualquier naturaleza
en las personas o en las cosas, los profesionales de la salud deberán realizar el
examen físico, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el dorso y las extremidades
en forma completa y área genital y paragenital.

• Describa las lesiones físicas, en dirección céfalo-caudal: ubicación, forma, tamaño  


(mida), trayecto, color, número, origen de la lesión (con objeto contundente, arma
blanca, arma de fuego). Eritemas, abrasiones, equímosis, hematomas, laceraciones,
marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.

• Describa la presencia de fluidos corporales (semen, sangre, orina, heces, otros).  

• Las lesiones físicas, extra genitales, para genitales (abdomen bajo, cara interna de  
los muslos, glúteos) y genitales en dirección céfalo-caudal: de cada una registre:
ubicación, forma, tamaño (mida), trayecto, color, número, origen de la lesión (objeto
y adolescentes

contundente, arma blanca, arma de fuego).

• En los genitales externos femeninos inspeccione la región vulvar: características  


del vello pubiano, labios mayores y menores, descripción de eventuales lesiones
traumáticas en periné: clítoris, horquilla vulvar.

• Descripción del himen o sus restos, consignar su forma, las características de sus  
bordes, eventuales lesiones traumáticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y
antiguas. Ubíquelas en función de las manecillas del reloj.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 85
y sexual por ciclos de vida
• Examen de genitales externos masculinos, describa anatómicamente: pene, pre-  
pucio, escroto y testículos, consignando eventuales lesiones traumáticas (erosiones,
excoriaciones, equímosis, hematomas).

• En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infeccio-  


nes de transmisión sexual, sífilis, condilomas acuminados, herpes genital.

• Si hubiese posibilidad, y de acuerdo a la capacidad resolutiva, debe tomar foto-  


grafía, video y/o realizar peneoscopía con el colposcopio o lupa y linterna previo
consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.

Examen proctológico en ambos sexos: Inspección cuidadosa, en lo posible con uso de  


colposcopio busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equímosis o hemato-
mas o cicatrices antiguas. Se consignará la tonicidad del esfínter anal, que puede estar
disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En esta parte del examen, si es
posible, tomar muestra del contenido ano - rectal, con torunda estéril humedecida con
suero fisiológico para búsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia
sea precoz, 24 a 48 horas.

PASO 3. EXÁMENES DE LABORATORIO X X

• Biometría hemática y química sanguínea (TP, TTP, plaquetas, grupo y factor), ele-  
mental y microscópico de orina y coproparasitario.

• Citobacteriológico, fresco, Gram y potasa en secreción vaginal.  

• Investigación de espermatozoides en vagina (hasta 6 días), boca (12 a 14 hs),  


orificio anal (hasta 3 días), en la ropa hasta que la prenda sea lavada; su ausencia
no excluye la violación.

• Fosfatasa ácida prostática en secreción vaginal (mas de 50 unidades por litro  


confirma la agresión sexual en los tres días previos).
Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

• Test de glicoproteína prostática indica coito en las últimas 48 horas.  

• Cultivo y antibiograma de secreciones genito-anales y de boca.  

• Cultivo celular para chlamydia trachomatis y neisseria gonorrhoeae (las pruebas de  


amplificación de ácidos nucleicos pueden ser mas sensibles para chlamydia).

• Cultivo endocervical o de flujo uretral para gonococo con el medio de Thayer Martín.  

• Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son útiles para aislar  
tricomonas vaginales.

• Exudado faríngeo.  

• VDRL para sífilis.  

• VIH para virus de la inmunodeficiencia humana.  

• Marcadores para Hepatitis B y C, y repetirlos en el lapso de 3 a 6 meses que se  


positivizan.
y adolescentes

• Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG).  

• La colposcopia es más útil en casos de abuso sexual crónico.  

• Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberían ser confirmadas con cultivo  
para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.

• En todos los exámenes debe consignarse, firma, código y nombre del profesional  
que lo solicita y los realiza.

Norma y protocolos de atención integral


86 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
PASO 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL X X X

Alteraciones congénitas locales: fusión de labios, rafe prominente, hiperpigmentación perianal, bandas periuretrales.

Estreñimiento crónico, prolapso rectal, hemorroides, celulitis perianal, vulvovaginitis por agentes infecciosos,
sangrado genital por pubertad precoz o síndrome hemorragíparo, pólipo rectal, tumores del recto, congestión
venosa perianal, diastasis anal, variación anatómica del músculo bulbocavernoso.

Problemas dermatológicos: liquen esclerosante y atrófica, dermatitis de contacto o seborreica, psoriasis, lesio-
nes de rascado por oxiuriasis, penfigoide bulloso.

Colitis ulcerosa, enfermedad de Behcet, sarcoma botroide, atonía neurógena asociada a espina bífida o a
lesión baja de la médula, traumatismos accidentales.

PASO 5. TRATAMIENTO X X X

Trate patologías concurrentes según normas de atención del servicio.  

Anticoncepción de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstrúa, administrar dentro  


de las 72hs de ocurrido el abuso: Levonorgestrel dos tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas.

Profilaxis de Infecciones de transmisión sexual (ITS) y otros: Ceftriaxona, Azitromicina  


Metronidazol, AZT, Lamiduvina.

Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisión sexual


Edades Enfermedad - germen Medicación
Niño/a menor Chlamydia trachomatis Eritromicina 50mg/Kg/día VO c/6hs por 7 días (dosis
de 8 años máxima 500mg c/6hs).
Niños/as y Gonorrea y sífilis Ceftriaxona 125 mg IM Dosis única (o cefixima 400mg
adolescentes (neisseria gonorrhoeae una sola toma).
y treponema pallidum)

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


Niño/a mayor de 8 años y Chlamydia trachomatis Azitromicina 1g VO dosis única o Doxiciclina 100 mg
adolescentes por vía oral por 7 días (no en embarazo).

Adolescentes Tricomoniasis y vaginosis Metronidazol 2g VO dosis única.


bacteriana
Niños/as y Hepatitis B Vacuna Antihepatitis B. Si tiene vacunas completas no
adolescentes debe ser vacunado (y si la última dosis recibió dentro
de los últimos 10 años).
Niños/as y VIH Zidovudina AZT 200 mg VO BID o 106 mg/m2, o 50
adolescentes MG/ KG por dosis, BID, por 4 semanas + Lamivudina
150 mg dosis, dos veces por día o 5mg/Kg/dosis dos
veces al día por cuatro semanas.
O combinación de 300 mg de AZT/150 mg de Lamivu-
dina dos veces por día para adolescentes.
En menores de tres años + Kaletra, Lopinavir 10 MG/
KG/2.5 mg/Kg Ritonavir en niños con un peso de 15
a 40 Kg.
En mayores de tres años + Efavirens una vez al dia a
la hora de acostarse.
y adolescentes

Entre 10 y menos de 15 de peso corporal 200mg


Entre 15 < 20Kg: 250mg
Entre 20 < 25Kg: 300mg
Entre 25 < 32.5Kg: 350 mg
Entre 32.5 < 40Kg: 400mg
Mas de 40Kg: 600mg
Actualizar vacuna antitetánica si es que la dosis ultima no la recibió en los últimos 10 años.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 87
y sexual por ciclos de vida
PASO 6. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO X X

• En el primer nivel de atención o en aquellos servicios que no cuenten con este


recurso humano, deberán referirse al NNA a una unidad de mayor complejidad del 
Sistema Nacional de Salud.

• Esta valoración debe ser realizada por psicólogo/a o psiquiatra, quien deberá:  

• Realizar intervención en crisis, de acuerdo al estado emocional el NNA.  

• Complementar con un examen de las funciones psíquicas: imaginación,


 
pensamiento, afectividad, conciencia, desarrollo psicomotor y cognitivo.

• Sustentar su apreciación de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la


 
valoración biopsicosocial.

• En los niños y niñas que por su edad no verbalizan en el peritaje psicológi-


 
co deben utilizarse herramientas lúdicas (muñecos sexuados y otros).

• Orientar el plan terapéutico de acuerdo al impacto en la salud emocional del niño/a.  

• Proponer un tratamiento psicoterapéutico a nivel: individual, grupal y familiar.  

PASO 7. VALORACIÓN SOCIAL


X X X
(Útil para diagnóstico, intervención y seguimiento).

• Utilice la Ficha Familiar para la valoración social del NNA y familia. 

• Solicite la valoración social y el informe en la HCU.  


Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños

PASO 9. INTERVENCIÓN LEGAL: X X X

  
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia física o psicológica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarán a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clí-
nica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendió, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.

En los casos de maltrato, abuso y explotación sexual, tráfico o pérdida de que


hubiere sido víctima un niño, niña o adolescente, deberán denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
y adolescentes

PASO 10. REGISTRO DEL CASO X X X

• Registre la información de manera clara en los formularios de la Historia Clínica.   

• En el Parte Diario codifique la entidad clínica de acuerdo al código CIE 10.   

• SIVE ALERTA. Form EPI-2.   

Norma y protocolos de atención integral


88 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
PASO 11. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X X X

Las referencias que se realicen se registrarán en la Historia Clínica y formulario 053.


Esta referencia debe ser canalizada de acuerdo al caso, y puede ser a:
• Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la
Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia y Juzgados   
Únicos. Fiscalía, la Policía Judicial o Policía Nacional y DINAPEN.

• Servicios sociales: Casas de acogida   


Ver Guía de servicios. MSP, 2009

PASO 12. SEGUIMIENTO X X X

La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es


necesario coordinar con las instancias legales y de protección para garantizar el   
seguimiento.

Durante las consultas subsecuentes se debe:

• Trabajar con estrategias para evitar que se repita la agresión sexual.   


• Evaluar la eficacia de las estrategias de intervención en la atención integral.   
• En este proceso de seguimiento es fundamental la participación de los distintos   
actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atención a la Violencia.

Atención integral de la violencia ejercida contra niñas, niños


y adolescentes

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 89
y sexual por ciclos de vida
X. Bibliografía

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rragia antes del parto.
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rables: niñez y adolescencia, Ecuador 1998.
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Bibliografía

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Bibliografía revisada
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• Centre national d’information sur la violence dans la famille, Décider de réagir: Les adolescents et les agressions
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• De l’obscurité à la lumière: retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible en inuktitut et en anglais),
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de la violencia de género, intrafamiliar 91
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• Prócel, P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual, en Memorias de los Seminarios Contra Maltrato Infantil,
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Bibliografía

Norma y protocolos de atención integral


92 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
XI. Anexos

Anexo 1: Decreto Presidencial Erradicación VIF


Anexo 2: CONASA: Unidades homologadas
Anexo 3: Ficha familiar
Anexo 4: Formulario EPI-2
Anexo 5: Salas de acogida
Anexo 6: Protocolos Fiscalía
Anexo 7: Plan de emergencia en casos de violencia
Anexo 8: Glosario de términos
Anexos

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 93
y sexual por ciclos de vida
Decreto Presidencial N° 620. Erradicación VIF

Anexo 1

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 95
y sexual por ciclos de vida
Anexo 1

Norma y protocolos de atención integral


96 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Anexo 1

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 97
y sexual por ciclos de vida
Homologación de Unidades Operativas del sector
salud por niveles de atención y complejidad

SERVICIOS
I NIVEL II NIVEL IIi NIVEL
INSTITUCIÓN

MINISTERIO DE
SALUD P.S. S.C.S. C.S. HOSP. BASIC. HOSP. GEN. HOSP. ESP. HOSP. ESPC.

SEGURIDAD
SOCIAL D.S.S.C. Un.At.A C.At.A HOSP. NIV. I HOSP. NIV. II HOSP. TERCER NIV.

FUERZAS
ARMADAS DISPENSARIO POLICLÍNICO CLÍNICA HOSP. BRIGADA HOSP. GENERAL

POLICÍA
S.C.S. C.S. HOSP. PROV. HOSP. NAC.

MUNICIPIO
DISPENSARIO C.S. HOSP. PATRONATO

ORGANISMOS NO
GUBERNAMENT. DISPENSARIO COMITÉ HOSP. LOCAL HOSP. ESP. HOSP. ESPC.

SERVICIOES
PRIVADOS CONSULTORIOC C. MÉDICO CLÍNICA POLICLIN. HOSPITAL LIN. ESPC.

SCL/30-11-05

P.S. Puesto de Salud Un.At.A. Unidad de Atención Ambulatoria


S.C.S. Subcentro de Salud HOSP. ESP. Hospital de Especialidades
C.S. Centro de Salud HOSP. ESPC. Hospital Especializado
C.At.A. Centro de Atención Ambulatoria
Anexo 2

Nota: 1.- En el MSP, Consejo Provincial y algunos municipios disponen de unidades móviles para la prestación de
atención ambulatoria y son homologables a S.C.S.
2.- La Junta de Beneficencia y SOLCA se incluyen dentro de las organizaciones no gubernamentales

Elaboración: Dr. José Castro L., Dirección de Normatización del S.N.S. - M.S.P.

Norma y protocolos de atención integral


98 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
SEÑALAR EL SÍMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACIÓN FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SÍMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACIÓN CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

IN INFARTO
HIPERTENSIÓN

ABUELOS
HT
ARTERIAL
HOMBRE MUJER
DI DIABETES

CA CÁNCER
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP EPILEPSIA

PADRES
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA
UNION CON-
SANGUÍNEA TA TABAQUISMO

AL ALCOHOLISMO
DIVORCIO DROGO
DD DEPENDENCIA

HIJOS DC DISCAPACIDAD
ADOPTADOS

HIJOS
MG MIGRANTE
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE EM EMBARAZO

X FALLECIDO
Ficha familiar MSP

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL


FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCIÓN CONTAMINACIÓN

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

y sexual por ciclos de vida


de la violencia de género, intrafamiliar
Norma y protocolos de atención integral
SNS-MSP / 2008 FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

Anexo 3

99
Formulario EPI-2
REPÚBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
SUBPROCESO DE EPIDEMIOLOGÍA
NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Provincia : Cantón:
Parroquia : Area de Salud Nº:
Nombre del Establecimiento : Mes de :
Tipo de Establecimiento : Año : 2009
Institución :

CASOS NUEVOS CONFIRMADOS EN CONSULTA SEXO ACUMULADO


ENFERMEDADES EXTERNA Y EMERGENCIA
Grupos de edad
Total FALLEC FEM. MAS. TOTAL FALLE
<-1 1-4 5-14 15-35 36-49 50-64 65 y +
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
1 Sífilis Congénita

2 Sífilis: Primaria y Secundaria

3 Sífilis en Embarazadas
4 Gonorrea confir.con laboratorio

5 Herpes Genital
6 SIDA

7 VIH
8 Otras ITS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
9 Enf. Pulm. Obst. Crón.(EPOC)

10 Síndrome Metabólico
11 Obesidad

12 Diabetes Mellitus
13 Hipertensión Arterial

ENFERMEDADES CRÓNICAS CÁNCER


14 Ca. Uterino
15 Ca. Mamario

16 Ca. Gástrico

17 Ca. Prostático
18 Ca. Pulmonar
19 Leucemias

ENFERMEDADES TROPICALES
20 Paludismo no Vivax
Complicado
21 Falciparum

22 Mordedura de serpiente

23 Lepra

24 Leishmaniasis
25 Picadura de Arácnidos
ENFERMEDADES ZOONÓSICAS
26 Equinococosis

27 Teníasis solium
28 Cisticercosis Humana
ENFERMEDADES TUBERCULOSAS
29 Tuberculosis BK + (confir.
Pulmonar
30 BK- (no conf.

31 Meningitis Tuberculosa
32 Otras formas de Tuberculosis

COMPORTAMIENTO HUMANO
33 Ansiedad
34 Depresión

35 Psicosis

36 Tabaquismo
37 Alcoholismo (bebedor problema
38 Fármaco-dependencia
39 Demencia

40 Retardo mental
41 Victimas de violencia y Maltrato

42 Epilepsia
43 Intento
Suicidios
44 Consumado
45 Homicidios

OTROS EVENTOS
46 E.D.A.
47 I.R.A.
Anexo 4

48 Fiebre Reumática

49 Paragonimiasis
50 Intoxicación por plaguicidas
ACCIDENTES
51 Terrestres
52 Marítimos

53 Accidentes Aéreos

54 Laborales
55 Domésticos

Form: EPI-2 Vigilancia Epidemiológica.

Norma y protocolos de atención integral


100 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Salas de primera acogida para la aten-
ción de VIF y casos de violencia sexual
Son espacios físicos que permiten atender en forma privada a personas víctimas de violencia intrafamiliar: física,
psicológica o sexual, brindar atención de emergencia o inmediata hasta estabilizar a la víctima de los riesgos
vitales. La atención la brinda un equipo interdisciplinario debidamente entrenado de la unidad de atención de
segundo y tercer nivel de complejidad en donde se encuentre la sala, que generalmente será parte de los servi-
cios integrados de Salud Sexual y Salud reproductiva en donde se atenderá con enfoque de derechos y mediante
principios bioéticos, calidad, calidez, equidad, solidaridad e interculturalidad.

Ambientes
Dependiendo del nivel y capacidad resolutiva de la unidad de salud, se estima la existencia de tres ambientes:

1. Sala de espera (incluida área de secretaria)


2. Sala para entrevista
3. Sala para atención, seguimiento y control (consejería pre y post consulta e insumos)

1. SALA DE ESPERA
Espacio donde la persona agredida y el/a acompañante esperan la atención dentro de un ambiente de privacidad,
tratando de evitar el hacinamiento y la incomodidad.

2. SALA PARA ENTREVISTA


Espacio donde el/a usuario/a puede recibir apoyo emocional inmediato, en forma tranquila y sin interrupción y
en donde en caso de ser necesario el fiscal puede tomar la declaración a la víctima, recibe información de sus
derechos y del proceso legal.

La sala puede tener una CÁMARA DE GESELL, que es una habitación acondicionada para atender a personas
víctimas de trata y permitir la observación con personas que están en el caso. Esta cámara esta conformada por
dos ambientes separados por un vidrio de visón unilateral, los cuales cuentan con equipo de audio y video para
la declaración o atención a la víctima.

3. SALA PARA ATENCIÓN/CONSULTORIO MÉDICO


Es un espacio para la atención preferencial a la víctima en donde se realizarán las siguientes actividades:

• Atención clínica general, ginecológica y/o proctológica


• Toma de muestras y exámenes necesarios

En todo este proceso se recomienda siempre hacerlo en compañía de un segundo profesional.

Es importante que estas salas estén dotadas de un baño con ducha independiente, medicamentos insumos y
materiales para la toma de muestras.

Equipo de salud multidisciplinario para la atención de víctimas


de violencia
Anexo 5

Médico/a legista y/o médico/a gineco-obstetra capacitado en estos procedimientos, psicólogo/a clínico/a, traba-
jadora social, , enfermera, residente, asistente administrativo.

Personal que debe realizar el llenado de forma correcta y completa la Historia Clínica, protocolo, Parte Diario, ficha
de referencia y contrarreferencia. Tomar muestras y ordenar exámenes complementarios dependiendo el caso.

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 101
y sexual por ciclos de vida
Equipamiento mínimo para salas de acogida

1. SALA DE ESPERA

1 Televisor

1 Pedestal para televisor

1 Reproductor DVD

6 Sillas para pacientes y familiares

1 Mesa central

1 Basurero metálico pequeño

a) Secretaria

1 Estación de trabajo tipo oficina

1 Computadora SERVIDOR ROUTER INALÁMBRICO (conexión Internet)

1 Impresora a blanco y negro con sus respectivos cartuchos de repuesto

1 Teléfono fax

1 Silla giratoria

3 Sillas para los pacientes y acompañantes.

1 Archivador de un solo cuerpo y cuatro secciones

1 Sello de tinta (MSP/SALA DE ACOGIDA)

1 Sello fechador

3 Rollo de maskin

3 Porta scotch con su cinta adhesiva

1 Regla

3 Resaltadores (varios colores)

1 Engrapadora

1 Perforadora

1 Quita grapas
Anexo 5

10 Carpetas archivadoras

2 Basureros metálicos pequeños

4 Resmas de papel bond

Norma y protocolos de atención integral


102 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
2. SALA PARA ENTREVISTA
a) Mobiliario

2 Gabinete metálico 2 secciones

1 Armario metálico un solo cuerpo de cuatro secciones

1 Escritorio (estación de trabajo)

1 Computadora SERVIDOR ROUTER INALÁMBRICO (conexión internet)

1 Impresora a color multiusos con sus respectivos cartuchos de repuesto

1 Teléfono fax

1 Cámara digital de 12 mega píxeles PROFESIONAL

1 Silla giratoria

3 Sillas para los pacientes y acompañantes.

2 Basureros metálicos pequeños

1 Camilla con gradilla (para examen médico)

1 Biombo

b) Equipos

1 Tensiómetro

1 Fonendoscopio para adulto

1 Fonendoscopio para niño

1 Equipo de diagnóstico

1 Negatoscopio

1 Lámpara cuello de ganso

1 Infocus

1 Filmadora

1 Cámara para video conferencia

10 Cámaras IP
Anexo 5

c) Materiales e insumos

1 Sello de tinta (MSP/Medicina Legal)

1 Sello fechador

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 103
y sexual por ciclos de vida
3 Rollo de maskin

3 Porta scotch con su cinta adhesiva

1 Regla

3 Resaltadores (varios colores)

1 Engrapadora

1 Perforadora

1 Quita grapas

1 Archivador un solo cuerpo y cuatro secciones

10 Carpetas archivadoras

6 Resmas de papel bond

100 unidades Jeringas 10 ml.

1 Caja de tubos de ensayo tapa roja

50 Frascos recolectores de muestra

3. SALA PARA ATENCIÓN / CONSULTORIO MÉDICO


a) Mobiliario y equipos

1 Camilla para atención clínica que disponga de perneras ginecológicas

1 Lámpara de cuello de ganso

1 Espejo frontal con luz directa incorporada o simple

1 Banco giratorio con garruchas

1 Dispensador de agua caliente y fría

1 Refrigeradora pequeña con llave

2 Basureros metálicos pequeños

b) Materiales e insumos

2 unidades Mandiles con el emblema MSP/Medicina legal


por cada
médico
Anexo 5

6 Sábanas para camilla

3 Batas para los pacientes

4 Toallas medianas

Norma y protocolos de atención integral


104 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
3 Dispensadores de jabón líquido

6 Paquetes de tollas desechables

1 paquete Mascarillas desechables

3 paquetes Gasas y apósitos estériles.


de 100
unidades

2 paquetes Guantes desechables talla 7 1/2


de 50
unidades

3 paquetes Guantes estériles diferentes tallas


de 50
unidades

2 frascos Lubricante urológico y vaselina.

100 unidades Espéculos desechables

3 unidades Fijadores de muestras citológicas

20 unidades Medios de cultivo

100 unidades Portaobjetos con banda esmerilada

1 paquete de Hisopos de mango largo


100
unidades

10 Equipos de curación quirúrgica

7 unidades Pinzas de aro, porta gasa, Nelly y Kocher


de cada una

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Debido a la ayuda y apoyo que necesitan y/o solicitan las personas que acuden a la sala de acogida, existe la
necesidad de que se realicen los diferentes procesos psicoterapéuticos a la persona violentada, al agresor/a, la
pareja y el entorno familiar.
Anexo 5

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 105
y sexual por ciclos de vida
Fiscalía, Protocolos de Violencia Intrafamiliar
MINISTERIO PÚBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

RO
PPR OC
OTTO CO OD
OLLO DEE V EN
OLLE
VIIO CIIA
NC NT
A IIN RA
TR AM
AFFA AR
MIILLIIA R

Caso Nº -DML-2008
Fecha: Hora M
Autoridad: Dr. ………………………….
FISCAL DEL DISTRITO DE ……………….
Lugar del Otros:
Examen : Casa de Salud ………………………..

I. DATOS GENERALES DE LA VÍCTIMA


Nombres y
Apellidos:

Lugar de Fecha de
Nacimiento: Nacimiento:

Sexo: M F Edad: años meses Estado Civil: C S V D UL


C.I.: Teléfono:

Dirección
Domiciliaria:

Instrucción: Ninguna Primaria Secundaria Superior Técnica

Profesión u
Oficio:

Ocupación: QQDD Estudiante Jubilada/o Empleado Público/a


Empleado/a privado/a Desempleado/a Trabajador/a Independiente

Embarazo Actual: SI NO Usa algún medicamento: SI NO

Tipo de
Violencia: Física Psicológica Sexual

Lugar de los Lugar de


Hechos: Hogar Trabajo Vía Pública Otros Especifique:

Nombres del
Acompañante: Teléfono:

Dirección: CI Nº:
Anexo 6

II. DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR


Nombres del Presunto Relación con la
Agresor: Victima:

Dirección Habitual del


Presunto Agresor: Teléfono:

Sexo: M F Estado Civil: C S V D UL

Norma y protocolos de atención integral


106 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
III DECLARACIÓN DE HELSINKI

Yo con cédula de identidad Nº Declaro conocer el método investigativo, porque ha sido muy bien
informada y reconozco que el Dr. me ha explicado muy claramente que el propósito de los chequeos y
estudios d e laboratorio son únicamente v álidas p ara el p roceso j udicial. D oy m i consentimiento c on e sta
declaración.

FIRMA DE LA PERSONA ATENDIDA


O PERSONA QUE CONSCIENTE

Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 107
y sexual por ciclos de vida
MINISTERIO PÚBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

RO
PPR OC
OTTO CO OD
OLLO DEE V EN
OLLE
VIIO CIIA
NC NT
A IIN RA
TR AM
AFFA AR
MIILLIIA R

I. HISTORIA MÉDICO LEGAL

¿Que ocurrió?

¿Dónde Ocurrió?

Fecha: H ora:

Con que le agredieron:

Fue violentada sexualmente SI NO Si la respuesta es afirmativa llene el formato de Delitos Sexuales

Cómo: (Explique)

Nivel de conciencia:

Estado Emocional:

Estado General:

Tratamiento Recibido:

Tratamiento Prescrito:

Vestigio de droga o alcohol: En la víctima Si No Alcohol Droga


En el presunto agresor Si No Alcohol Droga

II EXAMEN GENERAL
Equimosis Quemaduras Fracturas

Excoriaciones Heridas Luxación

Dolor Hematoma Otros:


III GRÁFICOS
Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


108 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
IV MUESTRAS RECOLECTADAS AL INGRESO DEL A VÍCTIMA AL EXAMEN FÍSICO

VESTIGIOS RECOLECTADOS
Estudio Solicitado Resultado

Vestigios Orgánicos

Vestigios Inorgánicos

Especifique:

Antecedente de Violencia
a. ¿Ha tenido agresiones anteriores?S i No

b. ¿Denuncio? Si No

c. ¿Dónde realizó la denuncia:

d. Fecha aproximada:

Observaciones:
Al examen físico presenta:.

Conclusiones:
1. Dichas lesiones son provenientes de la acción traumática de un cuerpo contundente duro, que le determinan
una enfermedad e incapacidad física para el trabajo de . A contarse desde la fecha de su producción.

Dr. …………………………….
PERITO MÉDICO LEGISTA
Código Profesional Nº ………
Acreditación MINPEC No……… Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 109
y sexual por ciclos de vida
Fiscalía, Protocolos de lesiones por agresión
MINISTERIO PÚBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL

RO
PPR OC
OTTO OD
OLLO
CO LE
DEE L ON
ESSIIO NE OR
ESS PPO AG
RA GR ÓN
REESSIIÓ N

Reconocimiento Médico Legal Nº -DML-2008


Señor.
DR. …………………………………..
AGENTE FISCAL DE ……………………………………
Fecha.- Hora.-
Sitio del Examen: DML, …………………..QUITO ZONA SUR
Domicilio Dirección:
Casa de Salud Servicio Cama Nº HC Nº
Otros:
DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Sexo: M F Edad: 31 años meses Estado Civil: S C V D UL
Número De Cédula Teléfono
Dirección Domiciliaria:
Instrucción: Ninguna Primaria Secundaria Superior Técnica
Profesión u Oficio:
Ocupación: Oficios del hogar Estudiante Jubilado Empleado Público
Empleado Privado Desempleado Trabajador Independiente
HISTORIA MÉDICO LEGAL
Que Ocurrió?
Donde Ocurrió?
Cuando Ocurrió? Fecha Hora:
Con que le agredieron?
Recibió atención médica? SI NO Lugar:
Tratamiento:
CÓDIGO DE COLORES
Equimosis, Hematoma azul Heridas contuso – cortante verde
Excoriaciones rojo Heridas cortantes rojo
Fracturas negro Heridas punzo cortantes celeste
Fracturas expuestas café Quemaduras r osado
Heridas contusas morado Otras rosado
Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


110 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
EXAMEN MÉDICO LEGAL

1. Al examen externo presenta: .


2. CONCLUSIONES.D ichas lesiones son producto de la acción traumática de un objeto contundente, que
le determinar u n tiempo d e enfermedad e i ncapacidad f ísica para e l trabajo de . A contarse
desde la fecha de su producción.

Dr. ……………………………..
PERITO MÉDICO LEGISTA
Código Profesional Nº ……….
Acreditación MINPEC N o…………..

Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 111
y sexual por ciclos de vida
Fiscalía, Tránsito
MINISTERIO PÚBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL


TTR TO
NSSIIT
ÁN O

Reconocimiento Médico Legal Nº -DML-2008


Señor.

Fecha.- . Hora.-
Sitio del Examen: DML, ZONA ……….
Domicilio Dirección:
Casa de Salud Servicio
Cama Nº HC Nº
Otros:
DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Sexo: M F Edad: años meses Estado Civil: S C V D UL
Número De Cédula Teléfono
Dirección Domiciliaria:
Instrucción: Ninguna Primaria Secundaria Superior Técnica
Profesión u Oficio:
Ocupación: Oficios del hogar Estudiante Jubilado Empleado Público Empleado Privado
Desempleado Trabajador Independiente
HISTORIA MÉDICO LEGAL
Que Ocurrió?
Donde Ocurrió?
Cuando Ocurrió? Fecha Hora:
Tipo de accidente?
Recibió atención médica? SI NO Lugar:
Tratamiento.
CÓDIGO DE COLORES
Equimosis, Hematoma azul Heridas contuso – cortante verde
Excoriaciones rojo Heridas cortantes rojo
Fracturas negro Heridas punzo cortantes celeste
Fracturas expuestas café Quemaduras rosado
Heridas contusas morado Otras rosado
Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


112 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
EXAMEN MÉDICO LEGAL

Al examen externo: .

CONCLUSIONES:.
1. Dichas l esiones son provenientes d e los traumatismos s ufridos en u n probable s uceso de t ránsito q ue l e
determinan u na e nfermedad e incapacidad física p ara el t rabajo d e , a contar d esde l a fecha de s u
producción.

Dr.
PERITO MÉDICO LEGISTA
Código Profesional Nº
Acreditación MINPEC N o

Anexo 6

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 113
y sexual por ciclos de vida
Plan de emergencia en casos de violencia
La violencia intrafamiliar y hacia la mujer no es un problema nuevo, aunque sin duda es cada vez más próximo.
A continuación encontrará algunos aspectos que usted deberá tener en cuenta para preparar con la usuaria
afectada de violencia, un Plan de Seguridad y/o de Emergencia o salida del hogar, cuando esté en riesgo su
integridad y vida o la de alguno de los miembros de su familia.

Una primera tiene que ver con la información que usted debe proporcionar a la usuaria sobre la ley vigente en
el país y los mecanismos para realizar una denuncia, considerando que esta es la medida más efectiva para
protegerse y evitar un nuevo acto violento.

Aquí algunas condiciones de seguridad relacionadas con este plan que la usuaria debe realizar:

1. Sacar cualquier arma de la casa.


2. Memorizar los números de teléfonos de emergencia y de familiares.
3. Habilitar al menos una habitación para que pueda cerrarse por dentro.
4. Preparar un bolso con equipaje de emergencia como ropa, zapatos, copias de documentos importantes, di-
nero en efectivo, direcciones y medicamentos. El bolso debe guardarse en un lugar seguro fuera de la casa.
5. Identificar un lugar (hogar) a donde pueda ir en caso de que tenga que escapar.
6. Identificar una ruta de escape hacia las ventanas y puertas por las que sea factible salir de su casa.
7. Coordinar con los vecinos en los cuales confía señales o claves que le indiquen cuando llamar a la policía.
8. Enseñar a sus hijos e hijas, familiares dependientes, a no interferir en una pelea, ponerse a salvo, llamar a la
policía y dar su dirección y número telefónico.

Si la persona está ante una agresión inminente, explíquele que es necesario que:

• Se aleje de la cocina o de donde se guarden cuchillos que puedan ser utilizados como armas.
• Se aparte de los espacios cerrados o habitaciones pequeñas donde la puedan atrapar.
• Corra y utilice inmediatamente la ruta de escape previamente planificada. Si ésta ha sido bloqueada debe
dirigirse a la habitación habilitada para cerrarse por dentro y encerrarse.
• Alerte y llame a los niños u otros familiares
• Llame a la policía.
• Como último recurso, si todo le ha fallado y está siendo golpeada, debe ponerse en una esquina contra la
pared y agacharse, acercando la cabeza lo más posible a las rodillas y protegiéndose la cara y cabeza con
las manos y brazos. Debe utilizar los codos para cubrir las costillas, ya que al estar contra la pared podrá
proteger su espalda, parte trasera de las costillas y órganos como los riñones.
• Ante la menor oportunidad debe correr y ejecutar el plan de acción.
• Si ha sido víctima de maltrato físico, debe buscar ayuda médica y denunciar el hecho (si no lo ha realizado).
• En cuanto reciba atención debe tomarse fotos de las heridas o lesiones que tenga.

Es muy importante, que la persona violentada sepa que no debe utilizar estas medidas para enfrentar reite-
radas agresiones, ya que en la próxima ocasión el agresor conocerá su modo de operar y se adelantará a sus
acciones.

Tenga en cuenta que las agresiones más violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una
persona, suceden cuando se están realizando los trámites de separación o cuando la mujer decide abandonar el
domicilio conyugal.
Anexo 7

Si la persona violentada ha decidido abandonar el hogar, debe tener en cuenta lo siguiente:

1. Elegir un momento en que la situación en el hogar sea tranquila.


2. No dar ningún indicio de la intención de huida.
3. Conocer previamente los lugares donde puede acudir.
4. No difundir la dirección del lugar en el que se va a alojar.

Norma y protocolos de atención integral


114 de la violencia de género, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
5. Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor.
6. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo.
7. Informar a la escuela, colegio, la guardería, sobre quién tiene autorización para recoger a sus hijos e hijas.
8. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se esté con ellos.
9. Identificar a uno o más vecinos a quienes pueda hablarles y pedirles ayuda.
10. Preparar una lista de teléfonos de amigos y familiares.
11. Guardar en algún lugar de confianza:
• Medicinas habituales
• Ropa
• Agenda de direcciones
• Certificados médicos
• Cédula de identidad, y otras documentaciones de valor
• Dinero para cubrir las necesidades básicas
• Duplicado de las llaves de la casa
• Actas de nacimiento
• Acta de matrimonio
• Carnet del seguro social
• Certificado de votación
• Tarjeta de teléfono
• Directorio telefónico de las personas que puedan ayudarle
• Objetos con valor afectivo
12. Mantener comunicación con el/a psicólogo/a, sobre todo si sus hijos e hijas están afectados por las secuelas
psicológicas que deja el hecho de ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.

Anexo 7

Norma y protocolos de atención integral


de la violencia de género, intrafamiliar 115
y sexual por ciclos de vida
Glosario

Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atención integral con calidad y calidez se presenta una serie
de conceptos básicos que el profesional de salud debe manejar.

Abuso sexual (Niños, Niñas/adolescentes)1. Sin perjuicio de lo que dispone el Código Penal sobre la
materia, para los efectos del presente Código constituye abuso sexual todo contacto físico, sugerencia de natu-
raleza sexual, a los que se somete un niño, niña o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante
seducción, chantaje, intimidación, engaños, amenazas, o cualquier otro medio.

Acogida. Es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda
de ayuda de una persona que ha vivido violencia y que acude al servicio de salud. Una buena acogida demuestra
respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Acoso Sexual2. El que solicitare favores de naturaleza sexual para sí o para un tercero prevaliéndose de una
situación de superioridad laboral, docente o análoga con el anuncio expreso o tácito de causar a la víctima un
mal relacionado con las legítimas expectativas que pueda tener en el ámbito de dicha relación.

Contención. Procedimiento terapéutico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/a afectado/a por
una crisis emocional

Crisis. La crisis es un período de alto riesgo físico y/o psicológico, caracterizado por una situación temporal de
desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatología variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus me-
canismos psicológicos habituales. Se manifiesta con:

• Llanto fácil
• Nerviosismo
• Baja autoestima
• Dificultad para tomar decisiones

Ante una crisis emocional, acompañada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas
como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, el caso debe manejarse como URGENCIA PSIQUIÁTRICA (hos-
pitalización de usuaria/o).

Identidad de Género3. La identidad de género se refiere a la vivencia interna e individual del género tal
como cada persona la siente profundamente, la cual podría corresponder o no al sexo asignado al momento del
nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podría involucrar la modificación de la apariencia o
la función corporal a través de medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma sea libremente
escogida) y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.

Las violaciones a los derechos humanos basadas en la orientación sexual o la identidad de género reales o
percibidas de las personas constituyen un patrón global y arraigado que es motivo de seria preocupaciones.
Entre estas violaciones, se encuentran los asesinatos extra judiciales, la tortura y los malos tratos, las agresiones
sexuales y las violaciones, las injerencias en la privacidad, las detenciones arbitrarias, la negación de empleo o
de oportunidades educativas así como una grave discriminación en el goce de otros derechos humanos. Estas
violaciones a menudo se ven agravadas por la vivencia de otras formas de violencia, odio, discriminación y ex-
clusión, como aquellas basadas en la raza, la edad, la religión, la discapacidad o la condición económica, social,
de salud o de otra índole. Dicha violencia, hostigamiento, discriminación, exclusión, estigmatización y prejuicios
menoscaban la integridad e dignidad de las personas que son objeto de estos abusos; podrían debilitar su sentido
de estima personal y de pertenencia a su comunidad y conducen a muchas a ocultar o suprimir su identidad y a
Anexo 8

vivir en el temor y la invisibilidad4.

Discriminación sexual5. “oda distinción, exclusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por
resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado
civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales
en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.”

1. Art. 68. Código de la Niñez y Adolescencia Aprobada el 17 de diciembre del 2002


y Publicado el 3 de enero de 2003.
2. Art.(511.1)Código Penal Publicado en Registro Oficial de 28 de septiembre de 2001.
Norma y protocolos de atención integral
3. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de
116 de la violencia de género, intrafamiliar Derechos Humanos en relación con la orientación sexual y la identidad de género, 2007.
y sexual por ciclos de vida 4. Ibidem.
5. CEDAW Art.1.
Explotación Sexual Infantil. Constituyen formas de explotación sexual la prostitución y la pornografía infantil.
Prostitución infantil es la utilización de un niño, niña o adolescente en actividades sexuales a cambio de remu-
neración o de cualquier otra retribución.

Feminicidio. Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder
entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o públicos. Es el continuo de la violencia de
género que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de niñas
y mujeres dentro y fuera de la familia.

Maltrato6. Se entiende por maltrato toda conducta, de acción u omisión, que provoque o pueda provocar daño
a la integridad o salud física, psicológica o sexual de un niño, niña o adolescente, por parte de cualquier persona,
incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el
medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperación de la víctima. Se in-
cluyen en esta calificación el trato negligente, o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones
para con los niños niñas y adolescentes, relativas a la prestación de alimentos, alimentación, atención médica,
educación o cuidados diarios; y su utilización en la mendicidad.

Maltrato psicológico. Es el que ocasiona perturbación emocional, alteración psicológica o disminución de la


autoestima en el niño, niña o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las amenazas de causar un
daño en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o personas encargadas de su cuidado.

Trata de Personas. Según el Código Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque medie
el consentimiento de la víctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer la captación, traslado, acogida,
recepción o entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engaño o cualquier otra forma fraudulenta,
con fines de explotación ilícita, con o sin fines de lucro.

Para efectos de esta infracción, se considera explotación toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud la-
boral, venta y/o utilización de personas para mendicidad, conflictos armados o reclutamiento para fines delictuosos.

No existe ninguna definición universalmente aceptada de trata con fines de explotación sexual. El término abarca
el movimiento organizado de personas, por lo general mujeres, entre países y en los países, para obligarlas a
ejercer la prostitución. Este tipo de tráfico también incluye el acto de obligar a un inmigrante a realizar un acto
sexual como condición para permitir o tramitar su inmigración.

Para el tráfico sexual se emplea la coacción física, el engaño y el sometimiento logrado mediante una deuda
forzada. En la trata de mujeres y niños, por ejemplo, muchas veces se les promete un empleo en el servicio do-
méstico u otro tipo de servicios, pero en cambio generalmente se los lleva a burdeles donde se los despoja de
su pasaporte u otros documentos de identidad. Puede ocurrir que se los golpee o encierre, y se les prometa la
libertad solo después de que ganen, mediante la prostitución, el precio pagado por su compra, así como los costos
de viaje y de visado7.

Violencia de género. En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la “Declaración sobre la
eliminación de la violencia contra la Mujer”. En su articulo No. 1 la define como “todo acto de violencia basado en
la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o
psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada8.

La Declaración reconoce que “la violencia contra la mujer constituye una manifestación de relaciones de poder
históricamente desiguales entre el hombre y la mujer, que han conducido a la dominación de la mujer y a la dis-
criminación en su contra por parte del hombre e impedido el adelanto pleno de la mujer, y que la violencia contra
la mujer es uno de los mecanismos sociales fundamentales por los que se fuerza a la mujer a una situación de
subordinación respecto del hombre”9.

Violencia Intrafamiliar10. Se considera violencia intrafamiliar toda acción u omisión que consista en maltrato
físico psicológico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o demás integrantes del
Anexo 8

núcleo familiar.

Formas de violencia intrafamiliar:

• Violencia física, todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en las personas agredidas,
cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para
su recuperación.
6. CDNA Art 67 Con definiciones similares el Código de la Niñez y Adolescencia
utiliza el concepto homónimo de maltrato y violencia, en concordancia con el
CIE-10(Ley Nº100. R.O. 737 de 3 de Enero del 2003). Para efectos de aplicación
de esta Norma se considera esta homologación. Norma y protocolos de atención integral
7. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización
Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organiza-
de la violencia de género, intrafamiliar 117
ción Mundial de la Salud, 2003. y sexual por ciclos de vida
• Violencia piscológica, constituye toda acción u omisión que cause daño, dolor, perturbación emocional,
alteración sicológica o disminución de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es también la inti-
midación o amenaza mediante la utilización de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo
miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes
o afines hasta el segundo grado.
• Violencia sexual, sin perjuicio de los casos de violación y otros delitos contra la libertad sexual, se considera
violencia sexual todo maltrato que constituya imposición en el ejercicio de la sexualidad de una persona y
que la obligue a tener relaciones u otras prácticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de
fuerza física, intimidación amenazas o cualquier otro medio coercitivo.

Para efecto de esta norma se considerará y utilizarán los términos maltrato o violencia como equivalentes en
sindéresis con los marcos legales y la CIE 10.

Violencia Patrimonial o Económica. Constituye una forma más de violencia psicológica que, en ocasiones,
coarta la libertad física porque impide a la persona el ejercicio de su libertad de movimiento y acción; consiste en
privar a la persona de los medios económicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmen-
te, ejemplo, vender los bienes sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos económicos
para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero.

Pornografía Infantil. Es la producción, publicación o comercialización de imágenes pornográficas, materiales


visuales, audiovisuales, informáticos, electrónicos o de cualquier otro soporte físico o formato, u organización de
espectáculos en vivo, con escenas pornográficas en que participen menores de edad.

Orientación Sexual. Se refiere a la capacidad de cada persona de sentir una profunda atracción emocional,
afectiva y sexual por personas de un género diferente al suyo, o de su mismo género, o de más de un género, así
como a la capacidad de mantener relaciones íntimas y sexuales con estas personas11.

Victimización. Se entiende por victimización el conjunto de efectos y secuelas que se producen en la víctima
o sujeto pasivo de un delito como consecuencia del mismo. A ese sentimiento de dolor, en toda su extensión,
producido directamente por el delito se denomina Victimización Primaria.

Así las víctimas de un delito de violación sufrirían las consecuencias físicas y psicológicas del impacto violento
y de índole sexual contra su libertad y con efectos perdurables en mayor o menor intensidad en el tiempo de-
pendiendo de la fortaleza psicológica o emocional de dicho sujeto pasivo y las circunstancias del hecho violento.

Victimización Secundaria: Son los efectos posteriores en la víctima en el momento de enfrentarse con la propia
administración de justicia y revivir el hecho cruento y desagradable que supuso el acto violento o delito sufrido.

En este sentido, la víctima de un delito contra la libertad sexual volverá a repetir la experiencia dolorosa sufrida al
tener que relatar los hechos en la comisaría, ante el Juzgado, etc., o al enfrentarse a los interrogatorios capciosos
de las defensas en el acto del juicio en los que, a menudo, habrá de «probar» su no culpabilidad por provocación
en la consumación del delito.

Desde otro punto de vista, podemos hablar de Victimización Secundaria en el entendido de terceras personas
que, sin ser víctimas primarias de los hechos violentos, son testigos del mismo y sufren los efectos psicológicos de
dicho crimen. Es el caso de los llamados “niños-testigos”. Niños que vivieron en un entorno de violencia domestica
y que, en ocasiones, asumirán dicha conducta observada o aprendida y la trasladarán como normal a su entorno
vital de adultos, continuando el ciclo de la victimización.
Anexo 8

8. Declaración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la


Mujer, Resolución de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993.
9. Declaración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la
Norma y protocolos de atención integral
Mujer, Resolución de la Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993.
118 de la violencia de género, intrafamiliar 10. Art.2 Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia (Ley 103 RO No.839 1995).
y sexual por ciclos de vida 11. Principios de Yogyakarta, Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de
Derechos Humanos en relación con la orientación sexual y la identidad de género, 2007.