You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMAE DEXTRA
CURIGA GANAS T4bN3cMx

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Albert Agung
22010116220327

Mentor Residen:
dr. Retno Putri A

Mentor Senior:
dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

Benjolan terasa semakin nyeri. Kariadi Semarang tanggal 12 Februari 2018. ± 2 minggu SMRS. Tumor Mammae Dextra 12 Februari Curiga Ganas T4bN3cMx 2018 III ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Benjolan pertama kali dirasakan oleh pasien teraba sebesar bola pingpong. keluar darah (+) semakin . keluar darah (+) terkadang. Benjolan teraba sebesar telur bebek dan tidak dapat digerakkan. pasien merasakan benjolan pada payudara kanan pasien. Keluhan benjolan disertai dengan puting terasa gatal (+). dan disertai luka kemerahan pada permukaan kulit. sekitar puting berkerut (+). Benjolan terasa nyeri bila ditekan. W Umur : 53 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Petarukan. dapat digerakkan. warna seperti kulit sekitar. Keluhan benjolan disertai rasa gatal (+) memberat. pasien merasakan benjolan semakin membesar. Pemalang Masuk RSDK : 12 Februari 2018 No CM : C678666 II DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal 1. KASUS BESAR BEDAH ONKOLOGI I IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. pasien berobat ke pengobatan alternative. Keluhan Utama : benjolan pada payudara kanan Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 tahun SMRS.

Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat sakit gula disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah ibu rumah tangga. ibu menderita kanker serviks. kakak perempuan menderita kanker payudara. GCS 15 Tanda vital : Frekuensi napas : 20 x/menit . Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat menarche usia 11 tahun Riwayat menopause sejak 1 tahun lalu Riwayat menggunakan alat KB pil dan suntik disangkal Riwayat melahirkan anak pertama usia 29 tahun Riwayat keganasan sebelumnya disangkal Riwayat terapi radiasi sebelumnya disangkal Riwayat darah tinggi (+) pasien rutin mengkonsumsi amlodipine namun sudah berhenti minum obat sejak 2 minggu terakhir sejak di RSUD. Penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 10 kg sejak 1 tahun lalu Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD kemudian dirujuk ke RSUP dr. Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. compos mentis. Kesan sosial ekonomi : cukup V PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sesak. dan keluar cairan berbau. Riwayat sakit gula disangkal Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keganasan di keluarga (+). sering. nenek menderita kanker payudara. Kariadi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

nyeri tekan (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal . pekak alih (-) Palpasi : supel. pembesaran nnll (-/-) Thorax : Pulmo : Inspeksi : Statis : Hemithorax kanan sama dengan kiri Dinamis : Hemithorax kanan dengan kiri Penggunaan otot bantu napas (+) Palpasi : Stem Fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Redup pada kedua lapang paru Auskultasi : SD vesikuler (+/+). faring hiperemis (-) Leher : Penggunaan otot bantu napas (+). Frekuensi nadi : 98 x/menit. ST ronkhi (+/+) Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : suara jantung I-II murni. reflex cahaya (+/+) Telinga : discharge (-) Hidung : discharge (-). isi dan tegangan cukup Tekanan darah : 160/100 mmHg Suhu : 36 °C (axillar) Nyeri : VAS 5 Kepala : Benjolan (-) Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-). pekak hepar (+). sclera ikterik (-). hepar dan lien tidak teraba. sianosis (-) Tenggorok : T1-1. napas cuping hidung (+) Mulut : bibir kering (-). massa (-). venektasi (-). gallop (-) Abdomen : Inspeksi : datar. pupil isokor diameter 3mm. bekas luka (-) Perkusi : timpani (+). pekak sisi (+) normal. bising (-).

-/- Akral dingin -/. kulit berkerut (- ). retraksi puting (-).Inguinal : Pembesaran nnll (-/-) Extremitas : superior inferior Sianosis -/. permukaan tidak rata. dasar jaringan mammae. konsistensi keras. -/- Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2” Status Lokalis Mammae Dextra Inspeksi :  Tampak sebuah massa pada kuadran bawah lateral. konsistensi keras. tidak mobile. dan sekresi darah dari puting (-) Palpasi :  Tidak teraba benjolan pada mammae sinistra. permukaan tidak rata. nyeri (-)  Tidak teraba pembesaran limfonodi axilla. -/- Edema -/. kuadran atas medial. nyeri (+)  Teraba pembesaran limfonodi supraclavicular. satu buah. dan supraclavicula . dan kuadran bawah medial Palpasi :  Teraba sebuah massa berukuran 7x5x4 cm. jaringan sekitar berupa lesi hingga kuadran atas lateral. tidak mobile. warna kemerahan disertai jaringan nekrotik dan darah. berukuran 2 cm. tepi tidak rata. infraclavicula Mammae Sinistra Inspeksi :  Tidak tampak benjolan pada seluruh kuadran mammae. kelenjar limfonodi axilla. infraclavicula. bentuk ireguler.

nadi.VII DIAGNOSA KERJA Tumor Mammae Dextra Curiga Ganas T4bN3cMx VIII INITIAL PLAN IpDx : S : diagnosis dan staging ca mammae O : hitung darah lengkap. dan komplikasinya. x-foto thoraks.Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai prognosis penyakit yang dialami pasien. USG abdomen. biopsi PA IpRx : O2 8 lpm masker Inf RL 20 tpm Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO Pro kemoterapi (konsul bedah onkologi) IpMx : nyeri dengan VAS. efek samping. mammogram. risiko.Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai terapi yang akan dilakukan. tekanan darah IpEx : . .Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan beserta .Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien . . RR.