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9 Massa pélvica

(massas uterinas e anexiais benignas)

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Ana Rosa Costa

Quando no exame ginecológico encontra- 1.1.1 CLASSIFICAÇÃO
mos uma massa pélvica é importante fazer
a distinção entre a origem uterina – leio- Os leiomiomas podem localizar-se a qual-
miomas – ou anexial e, neste caso, fazer o quer nível do músculo uterino e são habitu-
diagnóstico de provável benignidade e da almente classificados segundo a sua locali-
origem ovárica ou tubária. A orientação te- zação anatómica (Fig. 1):
rapêutica depende do diagnóstico, da sin- — Submucosos: localizados por baixo do en-
tomatologia e da idade da mulher e do seu dométrio, crescem para o lúmen uterino,
desejo de preservar a fertilidade. podendo exteriorizar-se pelo canal cervi-
cal ou pela vagina (abortamento de mio-
ma), associados a subsequente ulceração
1. MASSAS UTERINAS BENIGNAS e infecção e, em situações raras, podem
provocar inversão uterina (Fig. 2).
1.1. LEIOMIOMAS — Intramurais ou intersticiais: situados na
espessura do miométrio.
Os leiomiomas, também designados por — Subserosos: localizados por baixo da se-
«fibromas» ou «miomas», são os tumores be- rosa podendo tornar-se pediculados e
nignos mais frequentes do aparelho genital confundir-se com tumor do ovário (Fig.
feminino, podendo estar presentes em 20 a 3). Quando este adquire irrigação de ou-
25% das mulheres em idade fértil, sendo três tros órgãos intra-abdominais, mais fre-
vezes mais frequentes na raça negra1,4. quentemente do omento ou mesentério,
A incidência varia com a idade, sendo que perdendo a irrigação sanguínea prove-
a probabilidade de ser diagnosticado um niente do útero, ocorre atrofia e reabsor-
leiomioma aumenta até aos 50 anos e de- ção do pedículo e passa a designar-se
pois diminui1,7. por mioma parasita1.
São neoplasias benignas desenvolvidas a Os miomas subserosos laterais que se de-
partir de uma única célula muscular lisa (ori- senvolvem entre os folhetos anterior e pos-
gem monoclonal), contendo também tecido terior do ligamento largo são designados
conjuntivo, estando bem circunscrito no miomas intraligamentares1. Estes podem
miométrio apesar de não possuírem cápsula comprimir o uréter ou comprometer a irri-
(pseudocápsula). gação sanguínea pélvica.
Em geral são múltiplos, cada um com origem
monoclonal independente, e as suas dimen- 1.1.2. PATOGENIA
sões variam de poucos milímetros a grandes
massas, provocando distorção da superfície Os leiomiomas são tumores hormonodepen-
ou da cavidade uterina. dentes, sendo os estrogénios o maior estímulo

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Mioma subseroso

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Mioma submucoso

Mioma intramural

Figura 1. Classificação anatómica.

ao seu crescimento, facto este demonstrado ligeiro aumento de risco com o consumo
pelo seu aparecimento após a puberdade, de bebidas alcoólicas. A dieta rica em vege-
crescimento durante a gravidez (a gonado- tais verdes parece protectora e a dieta com
tropina coriónica humana [HCG] pode ser grande quantidade de carne foi associada
responsável pelo rápido crescimento na gra- a aumento de incidência de miomas. Dado
videz) e regredirem na pós-menopausa. Fac- que a dieta é um componente essencial do
tores de risco como a obesidade e menarca estilo de vida, pode haver contudo outros
precoce também suportam o papel dos estro- factores implicados.
génios no desenvolvimento dos miomas1,4,7. A maior incidência que se verifica na raça
Os estrogénios actuam directamente estimu- negra sugere um componente genético na
lando a proliferação celular e indirectamente patogénese dos miomas4.
promovendo a acção da progesterona, pro- Estudos em gémeos também sugerem uma
vavelmente pelo aumento da expressão de predisposição genética para os leiomiomas,
citocinas mitogénicas e factores de cresci- sendo duas vezes maior a correlação no gé-
mento nos leiomiomas2,3. meos monozigóticos do que nos dizigóticos5.
Os hábitos tabágicos parecem diminuir o ris- Foi demonstrada uma associação entre a
co de aparecimento de miomas pela associa- tensão arterial diastólica e a incidência de
ção com baixos níveis de estrogénios4. miomas. O aumento da tensão arterial dias-
Não foi demonstrada associação com o tólica pode provocar alterações ou aumen-
consumo de cafeína, mas verificou-se um to de citocinas no músculo liso promovendo

148 Capítulo 9

Leiomioma subseroso pediculado. o crescimento dos miomas. Outro factor implica- Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 149 . Figura 3. A hemorragia herpes) não mostraram qualquer associação excessiva pode eventualmente causar ane- com os leiomiomas7. ma.1. As mulheres com hemorragia anormal têm mais provavel- 1. cerca nada com alterações vasculares do endomé- de 62% de mulheres com miomas sintomáti. trio por efeito obstrutivo da vascularização cos têm múltiplos sintomas que usualmente uterina com ectasia das vénulas no caso dos se correlacionam com a localização. CLÍNICA mente miomas intramurais ou submucosos.3. Sintomatologia vica aumentam o risco de miomas.8 (Quadro 1). apresentando-se como menorragia ou to e crescimento dos miomas. mia por deficiência em ferro. miomas intramurais. excessiva é frequentemente o único sinto- rina parece contribuir para o aparecimen. A irritação intra-ute. Inversão uterina. A causa da hemorragia excessiva foi relacio- A maioria dos miomas é assintomática. Doenças de hipermenorreia. sendo tanto tamanho ou alterações degenerativas con- maior o risco quanto mais elevada a tensão comitantes1. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 Área de degenerescência quística Figura 2. A hemorragia menstrual episódios infecciosos. A metrorragia não é carac- transmissão sexual que afectam sobretudo terística dos miomas e deve fazer-nos pensar os genitais externos (condilomas vulvares e em patologia do endométrio. sendo Os sintomas mais frequentes são as altera- este tanto maior quanto maior o número de ções menstruais. Sem o consentimento prévio por escrito do editor. arterial6. Antecedentes de doença inflamatória pél. número.

exercendo um efeito de massa. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 Assintomáticos Hemorragia uterina anormal Menorragia/hipermenorreia Anemia Massa pélvica Pressão pélvica Polaquiúria Incontinência urinária Dificuldade na micção Hidronefrose Obstipação Tenesmo Pressão rectal Algias pélvicas Disfunção reprodutiva Infertilidade Alterações relacionadas com a gravidez Crescimento dos miomas Degenerescência vermelha e dor Abortamento Associações raras Ascite Policitemia Síndrome familiar com ca. 150 Capítulo 9 . resultando em hemorragia e necrose. A hipermenorreia pode ser agravada pela O tamanho do útero miomatoso é descrito presença de endometrite que é um achado em semanas como no útero gravídico. Apesar de que 12 semanas pode ser palpado no exame ser uma ocorrência rara. abdominal. um mioma submu. Quadro 1. Útero maior cente aos miomas submucosos. Sintomatologia consequente de leiomiomas Sem o consentimento prévio por escrito do editor. renal Metastização benigna Leiomiomatose endovenosa do parece ser o aumento do tamanho da coso pediculado pode parir através do colo cavidade uterina e da área do endométrio. exemplo mais de 12 semanas. por histológico frequente no endométrio subja.

não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 aumento da frequência miccional. volumosos miomas intramurais. a dor estável ou a diminuir durante a gravidez12. miomatose endovenosa que se pode esten- torção da cavidade endometrial induzida por der até ao coração. apendicite. Os miomas intramurais Sem o consentimento prévio por escrito do editor. com uterina interferindo com o transporte do possibilidade de torção e obstrução dos va- esperma. pelo que a existência de miomas é lamento precoce da placenta normalmen- provável nestas mulheres que pretendem te inserida (DPPNI) e rotura prematura de engravidar e o papel dos miomas como cau. es.com pressão sobre os órgãos adjacentes. trabalho de parto prolongado e aumento da Os potenciais mecanismos envolvidos são: taxa de cesarianas estão também associados — Alterações endometriais interferindo com à presença de miomas. e todos diminuíram dilatação cervical provocada por mioma sub. 4). na mulher pós menopausa com massa pélvi- tando negativamente a receptividade do ca. sos do omento. senvolvimento de ascite. pode inter- pecialmente o aparelho urinário e rectossig. Nestas situações. obstrução podem também obstruir os óstia tubares ou ureteral com hidronefrose. pode resultar da torção ou impactação do torção ovárica ou doença inflamatória pélvica mioma (Figs. obstipação ou tenesmo no caso de Efeito da gravidez nos miomas: quando se miomas da parede posterior e pressão rectal observa um aumento no tamanho. A dor pode associar-se à de tamanho e os maiores diminuição. a na gravidez. O maior so mioma da face posterior.10. veis elevados de eritropoietina e que resolve — Obstrução dos óstia tubares por efeito com a histerectomia. metrorragia e algias pélvicas. rara. 4 e 5). Numa série de 113 grávidas mio- fluxo menstrual aumenta. ferir com o transporte de esperma e implan- móide. Degenerescência vermelha e dor: a ne- nóstico diferencial com outras situações como crobiose pode provocar dor. Metastização benigna dos miomas com leio- A presença de miomas submucosos ou a dis. aumento ocorre antes da 10. degenerescência vermelha (maioria mas maiores que 5 cm tende a permanecer associada a gravidez). micção. aguda. Apresentação pélvica. a implantação. A transformação maligna é extremamente — Alterações do fluxo sanguíneo subendo. Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 151 . sendo mui- endométrio. duran- torção no caso de miomas pediculados (Fig. no terceiro trimestre11. Aqueles localizados adjacen- idade de planeamento da primeira gravidez tes à placenta associam-se a maior risco de está a aumentar para idades entre os 30 e os metrorragia do primeiro trimestre. deverá ser considerada esta hipótese metrial provocada pelos miomas afec. te o segundo trimestre. miomas pode ser importante pelo seu efeito Actualmente nos países industrializados. de massa. to importante a realização de RM. desco- 40 anos. permanecem estáveis ou diminuem. As manifestações associadas incluem tação embrionária. é usualmente aguda sendo necessário o diag. Miomas do ligamento largo podem Complicações obstétricas: a localização dos provocar dor pélvica unilateral ou ciatalgia. — Deformidade e aumento da cavidade Ligação ao omento: mioma parasita. terada interferindo com o transporte dos Policitemia secundária relacionada com ní- gâmetas e implantação embrionária.a semana de A dismenorreia pode estar presente quando o gestação. dificuldade na o segmento intramural das trompas9. transudação de fluido e de- — Contractilidade uterina disfuncional e al. membranas (RPM)13. o cresci- por encarceramento do útero miomatoso no mento ocorre na gravidez precoce e depois fundo de saco ou pela presença de volumo. que também por exemplo gravidez ectópica. sa de infertilidade é ainda matéria de debate. A maioria dos mio- mucoso. mas a dor não é um mas menores que 5 cm mostraram aumento sintoma frequente.

não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 Face posterior do útero. Anexo Anexo parede posterior direito esquerdo Figura 5. 152 Capítulo 9 . Torção uterina na gravidez provocada por mioma. Histerorrafia pós miomectomia Histerorrafia de cesariana. Cicatriz de cesariana e miomectomia. histerorrafia de cesariana Mioma pediculado do corno uterino direito Figura 4. Sem o consentimento prévio por escrito do editor.

Estudos com progestativos mostra- ram resultados variáveis com amenorreia. zação do colo uterino transmite-se a toda a massa (o que nem sempre sucede nos Tratamento médico quistos do ovário). do seu estado de saúde. ciado ao fim de três meses1. geralmente indolor. pela atrofia e estabilização do endométrio. já que é frequentemente ineficaz diagnóstico diferencial entre leiomiomas. com vigilância periódica.1. dando informação precisa Estroprogestativos em combinação ou os dos subtipos. DIAGNÓSTICO 1. A eficá.5. e a mobili. A histerosco. O tratamento médico ba- rossonografia melhora a sensibilidade na seia-se no facto de a concentração de recep- detecção dos miomas submucosos15 e a tores de estrogénios e progestagénios ser ecografia abdominal pode ser útil nas situ. A histe. idade da mulher.4. mulheres com miomas e hemorragia uteri- quências T2 (Fig. muitas tante no caso de pequenos miomas assinto- vezes de contornos irregulares. também no facto de a actividade prolifera- pia é uma técnica diagnóstica e terapêutica tiva e mitótica nos miomas ser superior na particularmente útil nos casos de miomas fase secretora16. mapeamento e ca. máticos. porária do volume uterino e tamanho dos cia depende do operador e é imprecisa no miomas. bem como da toque bimanual permite identificar o au. re- solução ou melhoria da hemorragia. A desconti- Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 153 . mas associados. 6). submucosos. Agonistas GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) Provocam um estado de hipoestimulação resultando em amenorreia e diminuição do tamanho do útero e miomas. TRATAMENTO A anamnese é sugestiva da existência de O tratamento depende do número. Esta é uma medida temporária que não reduz o tamanho dos miomas. na anormal. mas o exame ginecológico com o e localização dos leiomiomas. aumen- to dos níveis de hemoglobina e diminuição do volume dos miomas17. RM: volumoso mioma intramural. maior nos miomas do que no miométrio. das recorrências. sendo a modalidade mais progestativos isoladamente. temente a primeira linha de tratamento de racterização dos leiomiomas usando as se. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 mioma. A RM tornou-se um meio complementar da Tratamento com estrogénios ecografia superando algumas limitações e progestativo técnicas desta. mais pronun- Figura 6. e ações de úteros volumosos. na eliminação dos miomas e na prevenção leiomiossarcomas e adenomiose. A atitude poderá ser expec- tência dura.1. tamanho Sem o consentimento prévio por escrito do editor. são frequen- precisa no diagnóstico. Existem várias opções de tratamento médi- A ecografia transvaginal14 é o gold standard co cujo principal objectivo é a redução tem- para avaliação da cavidade pélvica.18.1. mento do volume uterino ou a existência desejo de preservar a fertilidade e dos sinto- de tumefacção no hipogastro de consis. Os anticoncepcionais orais melhoram a menor- ragia e não provocando crescimento dos miomas.

mas do um estado hormonal similar ao da fase são necessários mais estudos para avaliar folicular precoce e afectando a vascularização o uso pré-operatório e o comportamento dos miomas. não havendo alteração na densidade do volume uterino tornando assim possível mineral óssea. Moduladores dos receptores Os sintomas provocados pelos miomas. ou permitindo a aborda. O rápido estrogénios pelo ovário e pelos miomas. Moduladores dos receptores Antagonistas da GnRH de progesterona Bloqueiam os receptores hipofisários da O mifepristone. dos receptores de progesterona Os efeitos secundários mais frequentes são Os SPRM exibem actividade agonista e anta- as cefaleias e afrontamentos. estrogenismo e os consequentes efeitos diminuindo a produção de estrogénios in adversos21. crescimento é consistente com o facto de a os inibidores da aromatase podem actuar diminuição do tamanho não ser por efeito preferencialmente provocando diminuição citotóxico. Também suprimem a expressão do volume dos miomas sem causar hipo- da aromatase P450 nas células dos miomas. situ. secura vaginal. O raloxifeno depressão e desmineralização óssea) tor.20. reduz o número de re- FSH (Follicle-stimulating hormone) e LH (lu.nuidade na administração frequentemente Inibidores da aromatase resulta no crescimento dos miomas para o É uma terapêutica promissora para mio- seu volume original. contudo os efeitos secundários re. da GnRH. É necessário também. Foram estudados dois miométrio. do útero aumenta para níveis pré trata. ria de todos os sintomas relacionados com para melhorar o hematócrito e diminuição estes. com melho- período pré-operatório. mas pelo seu efeito hipoestrogénico rápi- Sem o consentimento prévio por escrito do editor. nopausa. sendo um tratamento preferen. comparar a resposta dos antagonistas Moduladores selectivos versus agonistas19. Os moduladores selectivos dos receptores melhoram com a terapêutica com agonistas de estrogénios (SERM) são agentes não-es- GnRH. antiprogestativo (na dose GnRH provocando um declínio imediato da de 25 a 50 mg/dia). ram os afrontamentos22. no caso de anemia. inibindo o ciclo ovárico. teróides que se ligam aos receptores de es- sultantes do hipoestrogenismo (sintomato. e a possibilidade de iniciar o tratamen- recomeça em 4 a 10 semanas e o tamanho to em qualquer altura do ciclo menstrual. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 mento com agonistas GnRH a menstruação do. nos mio- mas. manten- antagonistas (ganirelix e cetrorelix). trogénio e têm efeito agonista ou antagonis- logia vasomotora. nam esta terapêutica inapropriada para uso Na dose de 60 mg/dia associada a agonistas prolongado. não tem actividade agonista no endométrio. cefaleias. ta dependendo do tecido-alvo. parecendo assim um trata- o uso de incisão cutânea transversal. de esteróides como hemorragia. pressão e dor pélvica. Pelo efeito diferenciado na produção de mento em três a quatro semanas. tamento. em vez mento promissor nas mulheres na pré-me- da incisão vertical. mostrou diminuição significativa cial para mulheres na perimenopausa ou no no volume do útero e miomas. Os sintomas mais frequentes fo- gem por via vaginal e reduzindo a perda he. Após terminar o trata. A hiperplasia endometrial pode dos miomas após descontinuidade no tra. receptores de progesterona e selectividade 154 Capítulo 9 . contribuindo assim para a diminuição do volume dos miomas. que melhoram gonista com uma alta especificidade para os após descontinuidade da medicação. ceptores de progesterona nos miomas e no teinizing hormone). mática intra-operatória. limitar o seu uso prolongado23.

O seu efeito é pre. Através da cateterização de uma de peso. cãibras. oleosidade da pele. persis. Também podem da etinil-nortestosterona. da circulação colateral ovárica. a cirurgia por condições médicas associadas nortestosterona que inibe a secreção hi. durante 4 a 24 meses. são Alterações anatómicas. Asoprisnil é capaz de suprimir a Embolização das artérias uterinas hemorragia uterina. ção idêntica à de dois enemas com bário. Sistema intra-uterino com levonorgestrel é eficaz no tratamento da menorragia com poucos efeitos colaterais e alta satisfação das utilizadoras. inibindo o crescimento A embolização das artérias uterinas é uma dos miomas. ce- faleias. náuseas. foram estudados para o tratamento de selhada cirurgia mas que não são candidatas miomas. ou que não aceitam a cirurgia. aumento de peso e algias pélvicas. Deve ser Terapêutica androgénica considerada em mulheres com miomas sin- Dois medicamentos. quistos funcionais do ovário. O danazol é um derivado da 19. mialgias e artralgias. acne. espasmo arterial ou efeitos secundários que limitam o seu uso o uso de agonistas GnRH podem dificultar a terapêutico25. O procedimento demora cer- associa-se a aumento de peso. 7). A sua nificativa dos sintomas e qualidade de vida. diminuição do volume artéria femoral. Pode ser realizada sob analgesia ev. mioma. com proprieda. edemas. como aumento ou epidural. com mo. mas intramurais27. sendo a quantidade de radia- acne. Angiografia pélvica para embolização das progestativos26. alternativa terapêutica à cirurgia no trata- Sem o consentimento prévio por escrito do editor. mento dos miomas. artérias uterinas. pofisária de gonadotrofinas e a produção É particularmente útil no tratamento de mio- de esteróides ováricos. e propriedades do volume uterino do mioma e melhoria sig- antiprogestativas e antiestrogénicas. Os efeitos colaterais do- cumentados são hemorragia irregular. te sem alterações marcadas no tamanho do tindo o efeito após terminar o tratamento. eficácia no tratamento dos miomas deve-se A melhoria sintomática pode ser importan- ao seu efeito hormonal e vascular. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 teróides ováricos24. Produz alterações isquémi- dominantemente androgénico. realiza-se uma arteriografia mamário. acne. Os efeitos androgénicos. seborreia. ocorrer falhas pela perfusão uterina através des antiestrogénicas e antiprogestagéni. O seu uso procedimento. sem afectar a produção de es.tecidual. Tem indicação se o útero não tiver um tamanho superior a 12 semanas de gravidez (inferior a 11 cm de histerometria). Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 155 . depressão. A gestrinona é um derivado cateterização das artérias. O efeito benéfico do levo- norgestrel (LNG) intra-uterino é inexplicado contrastando com os estudos que indicam um efeito promotor de crescimento com os Figura 7. Mesmo a em- cas. tomáticos a quem de outra forma seria acon- na. ca de uma hora. cas nos miomas com consequente redução derado efeito progestativo. pélvica para definir a árvore vascular (Fig. danazol e gestrino. É empregue por via oral ou vaginal nas bolização incompleta pode produzir enfarte doses de 2.5 a 5 mg duas a três vezes por eficaz dos miomas com menos dor após o semana. afrontamentos e disfunção hepática. mastalgia. Os seus resultados a curto prazo são encorajadores.

A incisão transversa é suspeita de cancro uterino ou ovárico. quando é terapêutica28. mas Tratamento cirúrgico habitualmente melhoram com anti-inflama. A Sem o consentimento prévio por escrito do editor. associado a dard para os grandes miomas sintomáticos. pelo facto da função e pode ser facilmente mobilizado e extraído ovárica poder ficar comprometida. podendo identificar a exis. pode ocorrer em até 15% das mulheres submetidas à técnica. ser informada da possibilidade de conversão Figura 8. Tratamento cirúrgico conservador A RM é a técnica de imagem de escolha na A miomectomia é o tratamento cirúrgico de avaliação dos miomas antes e após emboli. podendo tentar- contra-indicações relativas temos: coagulo. infecção pélvica e envolva cirurgia major. Existe a possibilidade de novo crescimen- tórios não-esteróides (AINE).As cólicas uterinas podem ser intensas. A mulher deve nossupressão. quando existe patologia concomitante que cedimento são: gravidez. eleição em mulheres que desejam preservar zação. 8). e imu. A miomectomia por via abdominal é tência de outras patologias que podem in. se pequenas incisões se o útero miomatoso patias. necessária a remoção de vários miomas ou As contra-indicações absolutas para o pro. Miomectomia. útero. para comparação do tamanho pré e a fertilidade ou que desejam conservar o pós-tratamento. através da incisão abdominal. desejo de não está aderente às estruturas adjacentes preservar fertilidade. 156 Capítulo 9 . radioterapia pélvica prévia. vómitos e anorexia. o procedimento de escolha no caso de mio- fluenciar ou contra-indicar esta modalidade mas volumosos (> 10 cm) (Fig. cirurgia permanece como tratamento stan- cocitose por necrose do mioma. náuseas. leu.29. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 A «síndrome pós-embolização» com febre. Como frequentemente satisfatória. to dos miomas após tratamento médico.

a Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 157 .34. tante para determinar o potencial de malig- A indicação para histerectomia abdominal é nidade.32 (Quadro 2). Em alguns bém massas anexiais benignas de origem casos. em que a mulher já não 93% no diagnóstico de malignidade33. ou mesmo sinais sistémicos. tratamento apropriado destas doentes. tendo como A maioria dos tumores benignos do ovário vantagem a recuperação mais rápida. qualquer massa anexial deve ser considerada gia pélvica. nas células do estroma Os quistos funcionais são muito frequen- ou nas células germinativas. depende da experiên. O risco de recorrência Podem confundir-se com tumores malignos. compressão vesical ou rectal. QUISTOS FUNCIONAIS origem no epitélio da superfície do ovário (tumores epiteliais). no caso deverá ser removido por histeroscopia. de massa.1. por coso pode ser abordado por via vaginal e complicações (rotura ou torção) ou. é assintomática e consequentemente são moção do mioma da cavidade peritoneal é detectados como massa pélvica num exame realizada através da morcelação electromecâ. por alterações no crescimento e maturação folicular – quistos funcionais. apresentação e Cerca de 80% das massas anexiais são be. ginecológico de rotina ou por ecografia re- nica do mioma. Os endome. ajudando no diagnós- finitivo para miomas uterinos sintomáticos. miomas múltiplos e a nuliparidade30. mulher. a RM é capaz de identificar diferentes tipos A histerectomia é o tratamento cirúrgico de. deseja preservar a fertilidade. de tumores funcionais. massas anexiais benignas e malignas é con- cia do cirurgião e deve ser tida em atenção troverso. Mio.do procedimento para histerectomia no caso triomas e abcessos tubo-ováricos são tam- de complicações intra-operatórias. dicada no caso de miomas sintomáticos em O doseamento do CA125 para avaliação pré- úteros móveis que descem facilmente e não operatória e diagnóstico diferencial entre são muito volumosos. após miomectomia é substancial. A re. mente podem causar sintomas pelo efeito Se o mioma é predominantemente submu. Ocasional- idênticas à da miomectomia por laparotomia. A histerectomia vaginal está in. Depende do valor e da idade da a eventual necessidade de morcelação/enu. A morbilidade pós-operatória alizada por outros motivos (sendo frequen- é menor e a taxa de gravidez e recorrência são temente achados incidentais). sendo fac. tico diferencial entre massa anexial benigna indicada nos casos de úteros volumosos com e maligna com uma sensibilidade de 88 a múltiplos miomas. A maioria é de causa fisiológica. Sem o consentimento prévio por escrito do editor. a miomectomia pode ser realizada por não neoplásica31. MASSAS OVÁRICAS BENIGNAS mesmo em mulheres jovens35. 50 anos) pode estar aumentado nos casos de endometriose. pela produção hor- mas muito volumosos (> 4-5 cm) e aqueles monal. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 via laparoscópica (celioscópica). de tecidos existentes. A histerectomia A idade é provavelmente o factor mais impor- elimina os sintomas e o risco de recorrência. Outras têm 2. não são bons candidatos para re. Um valor superior a 300 U/ml está habitualmente associado a malignidade 2. Na pré-menarca e pós-menopausa. e apesar de a ecografia ser a primeira técnica tores preditivos de recorrência a existência de de imagem para investigar massas pélvicas. história natural ajuda no aconselhamento e nignas. O conhecimento da causa. sendo que em mulheres jovens (< cleação dos miomas mais volumosos. tes nas mulheres em idade reprodutiva. primariamente a presença de outra patolo. moção histeroscópica. anormal e prontamente investigada. podendo provocar metrorragias pós- que não têm mais de 50% de protusão para menopausa ou irregularidades menstruais a cavidade.

geral- gonadotrófica e por isso devem regredir es. com actividade ovárica. e 8 cm. podendo ser múltiplos e aparecer co de rotina. Dependem da estimulação dor pélvica ou dispareunia profunda. tratamento. A maio. Podem sofrer rotura sintomática 158 Capítulo 9 . A maioria é assintomática e são detectados ação das gonadotrofinas resultando da au. Têm diâmetro variável entre 3 por torção. ria desaparece em 60 dias sem qualquer nosticados quando se tornam sintomáticos. alguns são diag. maiores dimensões podem manifestar-se por mento folicular. Quadro 2.1. mente localizada à região anatómica do ová- pontaneamente após o cataménio. e reflexo das alterações na produção e actu. QUISTOS FOLICULARES traceptivo com etonogestrel e de sistemas intra-uterinos com LNG. Massas anexiais benignas Sem o consentimento prévio por escrito do editor. Os quistos foliculares são consequência do Os quistos foliculares aparecem em mulhe- desenvolvimento exagerado de um folículo res em idade fértil. em ambos os ovários. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 Quistos funcionais Folicular Corpo amarelo Teca-luteínico Neoplasias benignas Epiteliais: Cistadenoma seroso Cistadenoma mucinoso Tumor de Brenner (células de transição) Células germinativas: Teratoma quístico maduro ou quisto dermóide Struma ovarii Células do estroma: Tecomas Fibromas Outras lesões Endometrioma Hidrossalpinge Abcesso tubo-ovárico Quistos do para-ovário maioria não é detectada. ocasionalmente num exame de rotina.2. Os de sência de ovulação e continuação do cresci. São mais frequentes em mulheres portadoras de implante con- 2. rio afectado. hemorragia ou num exame físi.

rotura com hemoperitoneu. ção de peso pélvico. QUISTO DO CORPO Desaparecem espontaneamente com a ter- AMARELO/LUTEOMA GRAVÍDICO minação da gravidez molar. Têm am. é um achado incidental durante a realização rencial com gravidez ectópica. Em casos sintomáticos. nicas do corpo amarelo está atrasada. A via laparoscópica pode ser uma ou citrato de clomifeno. Os quistos devem ser excisados caso de mola hidatiforme e coriocarcinoma. Os sintomas abdominais são mamente invasiva. mimetizando a rotura mais rápida quando comparado com a atitu. de uma gravidez ectópica. Ocorrem raramen- opção com a vantagem cosmética e de rápida te no caso de gravidez normal. na persistência do Aparecem no caso de níveis elevados de quisto. origem no epitélio celómico (mesotélio) da Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 159 . sobretudo 11 cm. tem indicação cionados de quistos simples e persistentes. a laparoscopia hiperplasia não-neoplásica dependente da permite o diagnóstico definitivo.2. de uma cesariana. mínimos. For.3. estimulação da gonadotrofina coriónica e Pelo facto de ocorrer resolução espontânea há. A rotura de um quisto hemor- temente recomendado mas os estudos mais rágico pode provocar um hemoperitoneu e recentes não demonstram uma resolução irritação peritoneal. São as neoplasias benignas mais frequentes. cerca de oito semanas após o diagnóstico. Tal como os quis- de expectante36. são bilaterais. Em caso de gravidez (pelo estímulo da go. 2. e a rotura de um quisto pode provocar hemorragia intraperitoneal. na torção ovárica ou se a mulher estiver gonadotrofina coriónica.2. na maioria dos casos é de considerar uma ati. podendo ser descrita uma sensa- tes.ou torção. poden- as dimensões. pelo que a excisão cirúrgica durante a cesa- tude expectante com controlo da evolução riana não é necessária35. tratamento do coriocarcinoma ou paragem do tratamen- Só aparecem em mulheres que ovulam. regressão após o parto. habitualmente regridem em A aspiração de quistos do ovário tem sido cerca de dois meses. A maioria dos luteomas da gravidez quando se tem de fazer o diagnóstico dife. Usualmente recuperação pós-operatória da cirurgia mini. conteúdo e vascu. tos foliculares. preservando o restante ovário com dissecção e em mulheres a fazer tratamento com HCG cuidadosa. superfície. habitualmente. 2. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 larização. TUMORES EPITELIAIS – (podendo confundir-se com um endome- trioma) ou rotura para a cavidade pélvica. principalmente nestas mulheres jovens37. São provavelmente uma ma ou abcesso tubo-ovárico. com valores de CA125 normal e sem história familiar de cancro do ovário. hemorragia intraquística – corpo amarelo hemorrágico ou hematoma do corpo amarelo 2. aspectos muito importan.3. to da infertilidade. Pode ocorrer torção ou hemorragia. A cirurgia está indicada no caso de ocorrer bos o mesmo significado clínico. No caso de torção ou proposta por investigadores em casos selec. O diagnóstico confirma-se com blasto). Derivam da superfície do ovário que tem nadotrofina coriónica produzida no trofo. sando dor no hipogastro e fossa ilíaca cor- O uso de anticoncepcionais orais é frequen. QUISTOS TECALUTEÍNICOS O tratamento cirúrgico está indicado no caso de dúvida diagnóstica.2. o corpo amarelo continua a crescer ecografia ginecológica que permite avaliar nas primeiras semanas de gravidez. contudo esta resolução mam-se quando a regressão das células luteí. endometrio. do atingir dimensões que variam entre 3 e Sem o consentimento prévio por escrito do editor. Podem associar-se a torção do ovário cau- para constatar se houve ou não regressão. para laparoscopia/laparotomia exploradora. no sintomática. respondente. pode demorar meses. por exemplo.

O tratamento é mica. a luteinização do estroma pode resultar em produção hormonal (usu- almente de estrogénios) com consequente hiperplasia endometrial e metrorragia. TUMORES DAS CÉLULAS São lesões benignas que ocorrem geral. CISTADENOMA SEROSO 2.4. A ecografia é muito precisa no diagnós- São quistos multiloculados. 160 Capítulo 9 . Quisto dermóide. usualmente são pequenos mas podem atingir grandes Também é designado por quisto dermóide dimensões. podendo sofrer transformação ma- tendo um líquido seroso. de acordo com o tipo celular São muito raros. externa sem actividade mitótica. Classificam-se em vá.3. TERATOMA QUÍSTICO MADURO As dimensões são variáveis. mucinosos. É quase sempre vica. 2. O tratamento é cirúrgico. grau e carácter de proliferação das células 40 e 50 anos. São habitualmente assintomáticos excepto 2.3. São bilaterais em aproximadamente 10 a 15% dos casos. TUMOR DAS CÉLULAS DE TRANSIÇÃO rios grupos com padrões histológicos especí. Pode também para preservação do restante ovário. do frequentemente um achado fortuito em ovários extirpados por outros motivos. Sem o consentimento prévio por escrito do editor. a maioria é benigna mas predominante. e é o tipo mais frequente. tumor de Brenner. O tratamento é cirúrgico. São bilaterais em cerca de 10% dos casos. pelo que quanto maior o tumor maior a probabilidade de se tratar de um quisto mucinoso. OU TUMOR DE BRENNER ficos (serosos. geralmente uni.4. podendo alcançar grandes dimensões.gónada embrionária. sen- neoplásicas. podendo conter no seu interior mate- cirúrgico com excisão e dissecção cuidadosa rial sebáceo e pêlos (Fig. Frequentemente são uniloculados con.1. 2. 2. CISTADENOMA MUCINOSO no caso de complicação como torção ou ro- tura. sendo os maiores tumores encontrados no corpo humano. ou interna. benigno.3. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 entre outros). preferencialmente por via laparoscópica. minando os elementos de origem ectodér- lógico ou ecografia pélvica. Geralmente são assintomáticos. e subclassificam-se quanto à existe também a possibilidade de serem ma- benignidade de acordo com a sua arquitectu. têm superfície lisa ligna em 1 a 2% dos casos. laterais e com conteúdo semelhante a mu- cina. Têm um pico de incidência entre os ra. apresentan- do-se como massa abdominal. É composto ex- mas em certas ocasiões apresentam prolife. Figura 9. podendo as mulheres referir desconforto. tico de quistos dermóides. ocupando toda a cavidade pél. lignos. histologicamente predo- acidentalmente durante o exame gineco. São A forma mais frequente de apresentação é a habitualmente assintomáticos e achados variedade quística. clusivamente por tecidos bem diferenciados rações papilares na sua superfície.2. Nas mulheres pós-menopausa. e não há invasão do estroma.3. 9). encontrar-se dentes e fragmentos de osso.1. GERMINATIVAS mente entre os 20 e 30 anos.

São tumores de células germinativas com. quentes entre os 35 e 45 anos.6% dos ocorrer adenocarcinoma do endométrio. com exa- ou metrorragia disfuncional nas mulheres me citológico do líquido aspirado. preferencialmente por via laparoscópica. Habitualmente estão aderentes às estruturas do tiroideu. Em cerca de 5% dos casos pro. dependendo do volume e momento da hemorragia. A localização mais frequente 2. anos que precedem a menopausa. em nulíparas Muitos destes tumores produzem hormonas e na raça branca35. recorrência. A endometriose é uma condição na qual A rotura acidental pode provocar uma peri. mas a extensão da endometriose não parece correlacionar- Pode ocorrer em qualquer idade mas é mais se com a intensidade dos sintomas. glândula e estroma endometrial são encon- tonite química. As neoplasias com origem nas dimensões (Fig. desde poucos milímetros até mais de 10 cm. o fibroma. é difícil.1. a tetraciclina ou a in- dem também atingir dimensões superiores jecção de metotrexato39. A via preferencial de aborda- gem é a laparoscópica.2. tico (Fig. adjacentes e no seu interior contêm sangue duz sintomas de tireotoxicose.STRUMA OVARII é nos ovários levando à formação de quistos (endometriomas) com diâmetro variável. quer sob a forma de dismenorreia secundá- 2. Raramente são bilaterais. que pode em idade reprodutora. não tem actividade hormonal. sendo a 2. 11) e em casos seleccionados pode festação mais frequente é a metrorragia pós.O tratamento é cirúrgico. com diferente coloração.2. ascite e cuidado para remover a cápsula para evitar a derrame pleural). trompas são raras e é importante o diagnós- São multinodulares e podem associar-se à tico diferencial com gravidez ectópica. TUMORES DE CÉLULAS DO ESTROMA coloração castanha no caso de hemorragia antiga – «quisto de chocolate». TECOMA ria ou dispareunia profunda. ser achados acidentais. deve ser o procedimento de escolha. Na maioria dos casos trata-se de processos sões. São tumores A ecografia transvaginal permite o diagnós- produtores de estrogénios. tal como os tecomas. rosantes como o álcool. optar-se pela aspiração dos endometriomas menopausa por hiperplasia do endométrio sob controlo ecográfico (Fig.5. 12). ENDOMETRIOMA 15% dos casos. postos inteiramente ou na maioria por teci. Em mais de 50% dos ca- excepto o mais frequente. São mais fre- Representam 6% das neoplasias ováricas. trados fora da sua localização normal na ca- vidade uterina. A exérese cirúrgi- a 20 cm. O tratamento é sempre cirúrgico. MASSAS TUBARES Não é produtor de hormonas.5. 10). não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 tra-lateral pelo facto de serem bilaterais em 2.4. podendo ser usados agentes escle- Podem ser de pequenas dimensões mas po. frequente na pós-menopausa. Pode ocorrer em qualquer idade mas é mais frequente nos A distinção entre massa ovárica ou tubar. quistectomia com síndrome de Meigs (massa pélvica. A dor pélvica é o sintoma mais frequente. pelo que a mani. ca. Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 161 .5. de pequenas dimen. casos38. 2. mas também podem atingir grandes inflamatórios. que sos há envolvimento dos dois ovários.40. Ocasionalmente pode levar à resolução em cerca de 84. com exploração do ovário con- Sem o consentimento prévio por escrito do editor.6. Podem com base apenas no exame físico. FIBROMA 3.

Figura 10. Endometrioma. Fibroma do ovário. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 .162 Figura–11. Quisto funcional Endometrioma Capítulo 9 Sem o consentimento prévio por escrito do editor.

febre. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 Aspiração de endometrioma Figura–12. 3. Aspiração de endometrioma sob controlo ecográfico. sendo habitu- de uma massa ovárica. incluindo os anaeróbios. No caso de dúvida A rotura do abcesso provoca um abdómen diagnóstica ou torção. larização mais exuberante e de baixa resis. o ovário pode ser envolvido tipo de lesão tubar.1. Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 163 . Sem o consentimento prévio por escrito do editor. almente polimicrobianos. Os sintomas típicos são: dores pélvicas e ab- tência no caso de abcesso tubo-ovárico. aumento da proteína C reactiva. criando um abcesso tubo-ovárico. podendo palpar-se uma massa anexial. ABCESSO TUBOOVÁRICO É o resultado de salpingites de repetição Pode ocorrer a seguir ao primeiro episódio de com oclusão do óstio tubar ou aderências uma salpingite. em dominais. O exame comparação com a do hidrossalpinge41. o tratamento de eleição agudo. HIDROSSALPINGE 3. favoráveis enchido por um fluido claro que vai disten. à invasão e crescimento de anaeróbios. no exame físico. mas é usualmente uma con- da extremidade distal da trompa ao ovário sequência de infecções recorrentes sobre um adjacente.2. náuseas e vómitos. detectando uma vascu. ginecológico pode ser extremamente dolo- Os sintomas são frustres e o diagnóstico é fre. ficando o lúmen da trompa pre. quentemente acidental. roso. mos. Habitualmente existe leucocitose e é a exérese cirúrgica por via laparoscópica42. Pode dendo a trompa com aparecimento de uma ser secundário a gonorreia ou outros organis- massa difícil de distinguir. À medida que a sal- A fluxometria Doppler ajuda a caracterizar o pingite progride. tecido anexial com lesões crónicas.

Mitotic activity in entre as trompas de Falópio e o ovário. regressão. Diagnostic imaging of miomas. Payson M.56:483-91. African-American heritage. Faerstein E.16(7):1489-92. Sefrioni O. Kaufman EP. É importante o diagnóstico diferencial com 2. The clinical significance of 4. Inoue M. O para-ovário é um remanescente de uma Obstet Gynecol Clin N Am. 1987. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 uterine corpus. São frequentemente trorelix. Szklo M. 2006. study. Malspeis S.16(3):239-43. Hum do líquido aspirado para exame citológico45. Current da evolução (progressão. QUISTOS DO PARAOVÁRIO uterine leiomyomas in pregnancy. pecificidade (100%) mas uma sensibilidade 19. J Ultrasound Med. Progesterone: a caso de abcesso tubo-ovárico à direita). Bukulmez O. 2006. detecta. 5. 1989. 11. Leppert P. persistindo Obstet Gynecol. Rein MS. Reprod. Boynton-Jarrett R. 2001. Lindheim SR. Drinville JS. Luoto R. Mahony BS. The finish twin cohort drenagem ou.A ecografia é o exame imagiológico de escolha Bibliografia na avaliação desta situação (sendo útil a fluxo- 1. 2001. junto à trom. p. 20. Rich-Edwards J. A pingo-ooforectomia. The genetic torção/rotura de quisto do ovário. McCarthy S. Am J Obstet Gynecol. Flierman PA. 22. 2004. et al. Se history. 2004. Lev-Toaff AS. com drenagem43. Konishi I. gravidez heterogenity of uterine leiomyomata. Bayer E. Kay HH.a ed. rotura). known or suspected leiomyoma. eds. Risk factors for co assintomático é igual ao da salpingite uterine leiomyoma: a practice-based case control study. leiomyomata. 1989.160:1212-6. Kaprio J. No caso de suspeita de ic ressection of submucosal myomas in patients with infertility. 10. 16.19(6):1308-14. Aromatase and leiomyo- ma of the uterus. Nova Iorque: McGraw-Hill. Oberyé JJ. et al. critical role in pathogenesis of uterine myomas. Obstet Gynecol Clin N Am.24(7):798-800. Hysteroscop- contra anaeróbios. Medical na pós-menopausa. Germer V. et al. 2004. rotura.13(6):1660-8. prospective study of hypertension and risk of uterine No caso de abcesso tubo-ovárico sintomá. Memarzadeh S. Van der Hulst VP. 6. Epidemiology of myo- tico é necessária hospitalização.33:69-84. Natural his- tory of uterine leiomyomas in pregnancy. et al. Doody KJ. está indicada a the evidence. ou metronidazol. Os quistos do para-ovário localizam-se 2002. 1995. et al. 2000. et al.44. Felderbaum RE. J Obstet Gynecol. Shozu M. Murakami K. Sergers J. está indicada risk factors of uterine fibroids. Non-surgical manage- A ecografia transvaginal tem uma boa es. et al. 18. 21. necessidade de intervenção cirúrgica. Long-term effective- bém pela aspiração ecoguiada. Ludwig M. antibioterapia. 7. Virelizier C. terone acetate (DepoProvera): a pilot study. Kawaguchi K.21:237-47. The added val- ue of transvaginal sonography alone in women with calizado no ligamento largo. apendicite (no 3. ment of leiomyoma impact on fertility. Orio Jr F.161:628-38. 12. Coleman BG. bem como nos casos que não respon. 1998. Em: DeCherney AH. 1994. assintomáticos mas em situações raras a tor. 164 Capítulo 9 . et al. Hum Reprod.160(3):637-41. O tratamento de um abcesso tubo-ovári. sal.. 15. Semin Reprod Med. Rice JP. 10. em casos seleccionados. Lev-Toaff AS. 4. et al. da na ecografia realizada por outro motivo.164:375-80. Am J Epidemiol. 2004. com envio ness and safety of GnRH agonist plus raloxifene ad- ministration in women with uterine leiomyomas. Ghidini A. body size and smoking. Am J Epidemiol. repouso no mas. Fibroids and infertility: a systematic review of dem ao tratamento médico. Leiomyo- realização de laparoscopia ou laparotomia mas in pregnancy: sonographic study. 17. Heritability and dias ou se houver aumento. leito. reproductive crónica com antibioterapia e vigilância. 2006. 2005. Obstet Gynecol Clin N Am. Am J frequentemente uniloculares. Lobel MK. Rosenshein N. Am J Obstet Gyne- col. Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Hum Reprod. Strobelt N.37:15-26.172:14-8. 2006. et al. Arger PH. 639-53. Moodley J. Cavallone M. Maturitas. pa. Bagratu JS. Palomba S. Clinical features of myomas. Fernandez H. Aparecem como uma management of uterine fibroids with medroxyproges- estrutura quística na região anexial. incluindo clindamicina 8. Venkatachalam S.153:1-10.42. 2007. Vitiello D. Fujii S. Rapid reduc- tion of leiomyoma volumen Turing treatment with the ção pode provocar um ventre agudo com GnRH antagonista ganinelix. et al. Olíve DL. houver persistência da massa ao fim de 15 2001.33:1-11. Pritts EA. 13. Benign disorders of the metria Doppler)42 e também no seguimento Sem o consentimento prévio por escrito do editor. pela actividade específica 9.112(5):638-42. Obstet Gynecol Surv. Barbieri RL.22(1):51-60.33:85-95. ectópica. BJOG.13:399-401. hidrossalpinge. estrutura embriológica (canal de Wolff ) lo. J Ultrasound Med. São uterine leiomyomas during the menstrual cycle. Curr Opin Ob- stet Gynecol. Treatment relativamente baixa (47%) no diagnóstico of uterine fibroids with a slow-release formulation of the gonadotrophin-releasing hormone antagonist Ce- destes quistos35. Rutamen EM. Em casos seleccionados pode optar-se tam. Somasundaram P.33:13-39. Radiology. Morton CC. 2005. Russo T. Obstet Gynecol Clin N Am. Pritts EA. Friedman AJ. 14.

Jones LB. J Laparoendosc Endocr Rev. Speroff L. Transvagi- 30. Papantoniou N.. ine pelvic diseases. malities. 10. et al. Oral contra- view of mifepristone for the treatment of uterine leio. Pritts EA. Adv Surg Tech A. Mathews MG. Ramin SM. 7. Ultrasound Obstet Gyne- 34. CD006134.105(4): 877-81. Hemody. Burn PR. et al. Benign disorders of the ovary. Cochrane Data- myomata.a of ovarian and paraovarian cysts. Wheeler J.a ed. Current Obstetric and Gynecologic rent Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 42. 43. et al. Contribution of color 29. Em: DeCher- ovaries and oviducts.28(6):856-8. et al. 2007. Guerriero S. Sarac K. Uterine fibroleiomy. 136-44.37(1):9-24. 36. Fritz MA. Jackson R.214:729-34. Hurst B.4. Massa pélvica (massas uterinas e anexiais benignas) 165 . 2006. Sonmez S. 2008. Em: Clinical gynecologic oncology. Guerra A. Allias F. Gerada M. Value of ultrasound 35. 2000. 24.22:136-7. should MRI be considered. Am J Roentgenol. Troiano RN. 2000. Lopez LM. 2007. Nova Iorque: Mc- 10. Ultrasound guided aspira- and Infertility. Eur J Radiol. ian cysts and endometriomas. Magnetic resonance eval. 662-95. Marshburn PB. 2008. Schulz KF. Value of magnetic 44. 7.26(3):423-38. Félix A. Sonographically guided Embolization as a Treatment Option for Uterine Myo. Ajossa S. ney AH.22:70-80. Obstet Gynecol Clin N Am. Soriano D. Musacchio MC. Taylor KJ. La Marca A. eds. Guerriero S.23.a ed. therapeutic aspiration of benign appearing ovar- mas. Diagnosis and Treatment. The Uterus. 45. zation of uterine arterias. Daskalakis G. Mesogitis S. ceptives for functional ovarian cysts. Barot M. Purcell K. et al. 27. Hamilton CA. 2008. Systematic re. 25.171:1601-5. Obstet Gynecol. Appl Radiol.. Perez MC. otrexate injection. Creasman WT. Mayer JP. Hanafi M.235:668-73. Doppler flow to the ultrasonography uf tubal abnor- oma: MR imaging appearances before and after emboli. et al. Chanoz J.32:712-23. Em: DeCherney AH. Zalel Y.103(6):1331-6. et al. DiSaia PJ. Balat O.19(9):645-9. ed. Demanno D. p. Nova Iorque: McGraw-Hill. 654-61. 31. et al. 33. p. 2007. with CA125 determination. Hubert J.49:700-9. 2000. Acta Radiol. Stany MP. Steinauer J. Graw-Hill. uation of adnexal masses. J Ultrasound Med. Ainbinder SW. 2006.35(2):271-84.33(1):125-44. Obstet Gynecol. 2003. Piras S.a ed. eds. Ajossa S. Selective pro. Lipitz S. Laparo- Sem o consentimento prévio por escrito do editor. c2005. 37. DeCherney AH. Radiology. Clinical Gynecologic Endocrinology 39. 28. base of Systematic Reviews. et al. Filadélfia: Lippincott Williams & tion of benign ovarian cysts: an alternative to surgery? Wilkins. 2008. Louis: Mosby. Darai E. J Comput Assist Tomogr. Chinn RJ. Chwalisz K. Nassar-Slaba J. lescents: already a standard in therapy. col. 283-312. Cur. Diagn Cytopathol. McCall JM. Morgante G. 26. Bengin D.3(6):731-52.79(5):1240-2. Diagnosis of parao- resonance imaging for the diagnosis of ovarian tumors: varian cysts using transvaginal sonography combined a review. et al. não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 gesterone receptor modulator development and use scopic approach to ovarian mass in children and ado- in the treatment of leiomyomata and endometriosis. 38. Expert Rev of Obstet Gynecol. Predictors of leiomyoma recurrence after nal ultrasonography in the diagnosis of extrauter- myomectomy. p. Cunha TM. p. Benign disorders of the transmitted diseases & pelvic infections. et al. 2006. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008. The adnexal mass and early guided fine-needle aspiration in the management ovarian cancer. 2004. St. Bettolli M. Imaging the female pelvis: when 1998. 2008. Cap. 41. Radiology. Man- namic effect of danazol therapy in women with uterine agement of ovarian cysts with aspiration and meth- leiomyomata. 2005. 1996. Blach G. Sexually 32. Fertil Steril. 2005. et al. et al. Grimes DA. Kolberg-Schwerdt A. Tzadik M. 2005. Uterine Artery 40.

não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011 .Sem o consentimento prévio por escrito do editor.