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2017000232473400

Protocolo da Solicitação de Reembolso
Dados do Segurado
Empresa Contratante
JLW COMERCIO E SERVIC
Grupo Familiar CPF Cartão
JOAO LUIZ WAIDEMAN 005.162.748-56 845 529 000019 00 0
Segurado CPF Cartão Tipo:
JOAO LUIZ WAIDEMAN 005.162.748-56 845 529 000019 00 0 Normal

Dados do Beneficário

Nome CPF
JOAO LUIZ WAIDEMAN 005.162.748-56
Forma de Pagamento Banco Agência Conta Corrente
Depósito em Conta Corrente 341 4099 11060-5

Dados de Notificação

Telefone Celular Email
21 - 78759933 11 - 970969494 jlwaideman@gmail.com
Notificar por SMS Notificar por E-mail

Dados do Procedimento
Procedimento Qtd. Documentos Entregues Valor total solicitado
Consulta Ambulatorial 1 100,00

Sucursal de Entrada Data de recepção Data do Procedimento
Internet 22/11/2017

Documentação

Tipo Original Digital CPF/CNPJ Prestador Valor Data
12046159 - Recibo / Aguardando Aguardando 22424151822 ANGÉLICA PIMENTA 100,00 22/11/2017
Nota Fiscal Entrega Validação