You are on page 1of 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asna, SKM

Tempat Tamggal Lahir : Kali, 26 Mei 1985

Pekerjaan : Pengelola Program Promkes UPTD . Puskesmas Boilan

Alamat : Kelurahan Leok II Kec. Biau Kab. Buol

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap.
2. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik
3. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis.
4. Tidak Pernah terlibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan
Pemerintah.
5. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain..

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000.

Boilan, 23 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

ASNA, SKM

10 Desember 1995 Pekerjaan : Tenaga Sukarela UPTD . Timumun Amd. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik 3. Tidak Pernah telibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan Pemerintah. 5.Keb Tempat Tamggal Lahir : Balau. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain. Puskesmas Boilan Alamat : Desa Panilan Jaya Kec. Tiloan Kab. 23 Maret 2017 Yang Membuat Pernyataan .. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000 Boilan. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Minarni S. Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap. 2. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis. Buol Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya Bahwa saya : 1. 4.

Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap. Tidak Pernah telibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan Pemerintah. TIMUMUN A. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik 3.Keb Tempat Tamggal Lahir : Boilan 20 Agustus 1995 Pekerjaan : Tenaga Sukarela UPTD . 5. MINARNI S. Puskesmas Boilan Alamat : Desa Boilan Kec. 4. 2. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain. Buol Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya Bahwa saya : 1. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000 .Md.Keb SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Eka Purwaningsih Amd. Tiloan Kab. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis.

23 Maret 2017 Yang Membuat Pernyataan EKA PURWANINGSIH Amd.Keb . Boilan.