ESC. SEC. LUZ MA.

LLORENTE DE POSADAS
CLAVE 30DES0136Y
DEPARTAMENTO DE MEDICINA ESCOLAR
Para integrar el expediente completo de su hijo le pedimos que al inscribirlo entregue el presente
documento debidamente requisitado.

INFORMACION DE CARÁCTER MEDICO

Nombre: ___________________________________________________________________ Grado:______ Grupo:_________
Tipo de Sangre: ____________________Cuenta con certificado médico de Agudeza Visual ____________________
Necesita Lentes : Si ________ No__________
Cuenta con certificado médico de Agudeza Auditiva:________________________ En caso de pérdida Auditiva
especifique el tipo de perdida: Leve___________ Moderada_________ Profunda_____________
Si necesita lentes y no los usa explique ¿por qué?___________________________________________________________
Si necesita auxiliares auditivos y no los usa explique ¿por qué?______________________________________________
Si su hijo es alérgico a alguna sustancia médica especifica ¿a cuál? __________________________________________
Padece de alguna enfermedad crónica en la que requiera tratamiento especifico (diabetes , hipertensión,
epilepsia caso que su hijo presente limitantes físicas ya sean de tipo muscular, esqueléticas, post-operatorias,
crónico degenerativas o de otra índole que le impidan realizar cualquier actividad física; mencione cual es el
diagnostico emitido por el médico.
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Informe por este medio si esta limitante es temporal (es decir por un periodo corto); o Permanente (para todo
el ciclo escolar)______________________________________________________________________________

Anexe a esta información el Certificado Medico que informe y justifique a la escuela las limitantes y
probables consecuencias de realizar las actividades de Educación Física.
NOTA:
EN CASO DE OMITIR DICHA INFORMACION DAREMOS POR ENTENDIDO QUE EL ALUMNO NO PRESENTA
LIMITANTE ALGUNA Y NO SERA JUSTIFICABLE NINGUN PRETEXTO PARA QUE EL ADOLESCENTE NO
REALICE LA CLASE DE EDUCACION FISICA.

INFORMACION PSICOLOGICA

¿El ciclo escolar pasado su hijo o hija fue canalizado a Atención Psicológica? Sí__________________
No________________
Si su respuesta fue SI anexe al presente la CONSTANCIA DE ATENCION DEL PSICOLOGO TRATANTE
Mencione cuales han sido las acciones que usted como padre o madre han tomado en apoyo al desarrollo de
su hijo desde el momento que fueron canalizados a la atención del Psicólogo.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Tache según la respuesta que corresponda.
Actualmente la situación Familiar es:
Familia Integrada (papá, mamá, hijos viviendo en la misma casa ) ________________________
Familia Separada (papá y mamá viviendo en casas diferentes o en ciudades diferentes)
_____________________________
Familia Reconstruida (mamá y papá con nuevo esposo o esposa según sea el caso y los hijos viviendo con
alguno de los dos padres con la nueva pareja) _________________________________________________
Otra (especifique) ____________________________________________________________________________
Actualmente recibe su hijo o hija alguna atención Neurológica Sí ______________ No ___________________
Si su respuesta es Sí explique la situación y anexe el certificado médico
____________________________________________________________________________________________________________
Actualmente su hijo o hija recibe alguna atención de Psiquiatra Sí _______________ No____________
Si su respuesta es Sí explique la situación y anexe el certificado médico.
____________________________________________________________________________________________________________
Su hijo ha sido diagnosticado con Trastorno de Déficit de Atención o Hiperactividad? : Sí_____ No_____
Si su respuesta es Sí anexe el documento con el diagnóstico del especialista que le atiende, más la
receta médica del tratamiento farmacológico que está llevando. EN CASO DE HABER SIDO
DIAGNOSTICADO Y HABER ABANDONADO EL TRATAMIENTO ESPECIFIQUE LOS MOTIVOS O AGREGUE EL
ALTA DEL NEUROLOGO.___________________________________________________________________________________
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Durante los seis años de primaria su hijo requirió Apoyo Psicopedagógico o atención de USAER? Sí____ No____
NOTA:
Si usted no responde honestamente la información psicológica requerida; y su hijo presenta
dificultades de aprendizaje durante el presente ciclo escolar, la escuela no se compromete a
prestarle la ayuda que él o ella requieran.