You are on page 1of 19

Suplemento Temático: Psiquiatria I

Capítulo 2

Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes


da área da saúde
Psychotherapies: introductory concepts for healthcare students

Flávia de Lima Osório1, Ana Irene Fonseca Mendes2, Caroline da Cruz Pavan-Cândido3, Uanda Cristina Almeida Silva4

RESUMO
As psicoterapias podem ser definidas como métodos de tratamento, embasados em diferentes conceitos
teóricos e técnicos, que visam influenciar o paciente e auxiliá-lo na modificação de problemas de ordem
emocional, cognitiva e comportamental Objetiva-se apresentar: a) os principais conceitos técnicos e
teóricos associados às psicoterapias, com destaque àquelas baseadas nos conceitos teóricos psicanalí-
ticos/ psicodinâmicos e cognitivo-comportamentais, e b) algumas especificidades da psicoterapia de
grupo. Pretende-se que este material possa servir como referência a alunos iniciantes da área, bem
como a outros de diferentes áreas correlatas do contexto da saúde.

Palavras-Chaves: Psicoterapia. Técnicas. Psicoterapia de Grupo. Psicoterapia Psicodinâmica. Terapia


Comportamental Cognitiva.

ABSTRACT
The psychotherapies can be defined as method of as therapeutic procedures based on different theoreti-
cal and technical concepts, conceived to help the patient to cope with his/her emotional, cognitive and
behavioral problems. The present study aims are: a) to review the main technical and theoretical con-
cepts associated with psychotherapy, especially those based on psychoanalytic/psychodynamic and
cognitive-behavioral theoretical concepts and, b) to discuss some peculiarities of the psychotherapy of
groups. This material is intented to be used as a reference to beginners students of this field of knowl-
edge as well as others specialties of the health-related context.

Key Words: Psychotherapy. Techniques. Psychotherapy, Group. Psychotherapy, Psychodynamic. Behavior


Therapy, Cognitive.

1. Docente, Departamento de Neurociências e Ciências do Com- CORRESPONDÊNCIA :


portamento, FMRP-USP; Coord. do Serviço de Psicoterapia Flávia de Lima Osório
do HC-FMRP-USP. Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
2. Coord. do Ambulatório de Terapia Cognitivo Comportamental Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP
do HC-FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900
3.Doutoranda. Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de CEP: 14049-900 - Ribeirão Preto/SP
Ribeirão Preto - USP.
4. Mestre em Saúde Mental - Coord. do Ambulatório de Psico- Recebido em 08/02/2016
terapia Psicodinâmica do HC-FMRP-USP. Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:3-21 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p3-21


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Aspectos históricos e conceituais tema, além de milhares de artigos científicos.3 Sua


eficácia vem sendo comprovada por meio de estu-
A palavra psicoterapia tem origem nas pala- dos clínicos randomizados, de neuroimagem e
vras gregas Psykê (mente) e Therapeuein (curar), metanálises, colocando-a como um importante
e desde o final do século XIX, vem sendo utilizada método/ recurso de tratamento e ajuda no contex-
como uma forma de tratamento (‘cura pela fala’). to da saúde mental, seja no tratamento dos trans-
Suas origens remetem ao hipnotismo, espe- tornos mentais e dos problemas de saúde e com-
cialmente a Josef Breuer, um médico e fisiologista portamento, seja na busca de autoconhecimento e
austríaco, que começou a utilizar o mesmo, como melhor qualidade de vida.
forma de tratamento de pacientes histéricas por Segundo Schnyder,4 a psicoterapia é uma das
meio da catarse. Sigmund Freud, neurologista de terapêuticas mais eficazes em Medicina. Na mesma
formação, interessado nos estudos e resultados direção, Wampold5 já referia que, considerando-se
obtidos por tal método, passou também a utilizá- as revisões e metanálises sobre o tema, poder-se-
lo, observando, contudo seus efeitos transitórios, ia estimar que o tamanho do efeito deste tratamento
muitas vezes, o fracasso do tratamento e a impor- é de cerca de 0,80.
tância da relação médico-paciente para a efetivida- Prova disto é sua inclusão no Rol dos Proce-
de da técnica. dimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional
Diante disto, abandonou o uso do método de Saúde, tornando-a um benefício cuja cobertura
hipnótico-catártico e passou a evocar os eventos é obrigatória aos usuários de planos de saúde des-
relatados por meio da hipnose, durante os estados de 2008 (Resolução Normativa 167/02 – ANS).
de consciência do paciente, utilizando de estratégi- Segundo estudo realizado em uma institui-
as de associação livre, interpretação dos sonhos e ção pública de saúde,6 os principais motivos para
uso do divã. Em 1905, durante o tratamento de uma busca de psicoterapia são: humor depressivo (53%),
paciente histérica (conhecido como o ‘Caso Dora’) ansiedade (53%), problemas conjugais (53%) e
Freud passou a entender e trabalhar com o papel familiares (47%), stress/ somatização (12%), ano-
da resistência (forças psíquicas que impedem que rexia/ bulimia (12%), perda de peso (6%), álcool e
conteúdos patogênicos tenham acesso à consciên- drogas (24%).
cia) e transferência (deslocamento daquilo sentido
diante de pessoas e situações do passado, às pes- Psicoterapias: semelhanças e diferenças
soas do presente, em especial, o terapeuta), crian-
do uma nova ciência, com referenciais teóricos e Apesar da grande diversidade de modelos e
técnicos próprios, específicos e consistentes. Surge concepções em psicoterapia, pode-se dizer que as
assim, a Psicanálise, reconhecida como a primeira mesmas apresentam alguns importantes elemen-
forma de psicoterapia.1 tos comuns. São eles: a) necessidade de uma rela-
Hoje, a psicoterapia pode ser definida como ção de confiança emocionalmente carregada em
um método de tratamento, embasado em concei- relação ao terapeuta; b) crença por parte do paci-
tos teóricos e técnicos, que deve ser realizado por ente de que o terapeuta irá ajudá-lo e de que os
um profissional treinado. Utiliza-se de princípios objetivos serão alcançados; e c) pressuposição da
psicológicos como a comunicação verbal e a rela- existência de uma modelo conceitual que prevê uma
ção terapêutica e seu objetivo principal é influenci- explicação possível para o sintoma/ problema e um
ar o paciente, auxiliando-o a modificar problemas procedimento para ajudar o paciente a resolvê-lo.7
de ordem emocional, cognitiva e comportamental.2 Contudo, é justamente em função deste mo-
Diferentemente do início do século XX, quan- delo conceitual e técnico que residem as principais
do a psicanálise era a única forma de psicoterapia, diferenças das psicoterapias. Em relação aos mo-
na atualidade depara-se com uma grande diversi- delos/ referenciais teóricos podem-se destacar as
dade de escolas teóricas e técnicas, estimando-se teorias psicanalíticas/ psicodinâmicas (e seus prin-
que existam cerca de 250 modalidades psicoterápi- cipais representantes Sigmund Freud, Melaine Klein,
cas, mais de 10 mil livros publicados sobre este Wilfred Bion, Carl Jung, Donald Winnicott, entre

4 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

outros), comportamentais (Burrhus Skinner), cog- go da evolução da teoria psicanalítica, o inconsci-


nitivas (Aron Beck), existenciais-humanistas (Carl ente freudiano já surge como um ‘lugar’ de grande
Rogers), psicodramáticas (Jacob Levy Moreno), influência sobre o Homem e a partir de ‘onde’ as
sistêmicas (Salvador Minuchin), construtivistas ações, escolhas e formas de compreensão do mun-
(Robert Neimeyer), narrativas (Sluzki) e do do são estabelecidas. O conteúdo deste sistema está
construcionismo social (Knneth Gergen). ligado, fundamentalmente, às pulsões (represen-
Em relação às especificidades técnicas, as tantes mentais da vida instintual) e às primeiras
principais diferenças se relacionam aos objetivos e experiências sexuais infantis.12
recursos utilizados (interpretação, exposição, psi- Segundo Mabilde,9 Freud estabelece que “o
coeducação), frequência das sessões e tempo de inconsciente, como sistema, funciona de acordo com
duração do tratamento, setting (grupal, familiar, leis especiais, que estão desprovidas da lógica da
individual), treinamento exigido aos terapeutas, pré- noção de tempo, espaço e causalidade, formando o
requisitos dos pacientes, alcances e resultados a que se denomina processos primários do psíquico”
serem atingidos. 3 (p.65). O primeiro modelo de mente exclusivamen-
Considerando-se os objetivos deste artigo, te psicanalítico, conhecido como primeira tópica,
destacar-se-ão as psicoterapias psicanalíticas/psi- estabeleceu que a vida mental estava dividida en-
codinâmicas, as cognitivo-comportamentais e as tre os sistemas consciente, pré-consciente (local
psicoterapias de grupo, detalhando-as em termos onde o ato psíquico ainda não é consciente, mas
de seus aspectos teóricos, técnicos e indicações. pode se tornar) e inconsciente.11 Como explica
Laplanche,12 os conteúdos reprimidos inconscien-
Psicoterapias: psicanalíticas/psicodinâ- tes procuram retornar ao sistema consciente e pré-
micas consciente, porém apenas a partir das deformações
causadas pela censura tais conteúdos tem acesso a
O termo psicodinâmica é empregado geral- estes sistemas.
mente como uma forma de compreensão dos fenô- Em 1914, na obra ‘Recordar, repetir e elabo-
menos mentais que tem sua origem nos conheci- rar’, Freud13 estabeleceu que os conteúdos reprimi-
mentos psicanalíticos8. Neste sentido, pode-se fa- dos, ainda que não fossem lembrados pela memó-
zer uma compreensão psicodinâmica dos casos clí- ria, seriam ‘lembrados’ no comportamento (atua-
nicos a serem estudados, pode-se pensar em uma ções, sintomas), de modo que seriam sempre re-
psiquiatria psicodinâmica, ou ainda, em uma inter- petidos com a finalidade de serem elaborados. Neste
pretação de testes psicológicos sobre a luz do refe- sentido, esta repetição seria a responsável pelo
rencial teórico psicodinâmico. Mas quais seriam, estabelecimento da transferência (reedição com o
entretanto, os pressupostos centrais que norteiam terapeuta de relações significativas do passado), em
a psicodinâmica? Para responder a esta questão, uma tentativa de se reviver o que precisa ser ela-
apresentar-se-á os conceitos teóricos fundamentais. borado e, ao mesmo tempo, uma forma de resis-
tência, por favorecer a continuidade dos atos com-
Conceitos teóricos básicos
portamentais atuados.10
em psicodinâmica
Ao longo de suas experiências clínicas e das
A psicanálise tem como marco para seu início produções científicas desenvolvidas entre os anos
o trabalho de Freud intitulado ‘A interpretação dos de 1900 e 1923, Freud passou a conjecturar uma
Sonhos’, considerada, por ele mesmo, sua obra mais nova divisão do aparelho psíquico, complementar à
importante.9,10 Para Freud, os sonhos seriam a for- primeira, porém mais ‘dinâmica’ e que pudesse abar-
ma através da qual se teria acesso à dimensão in- car a complexidade do funcionamento mental. Em
consciente da vida psíquica,11 sendo eles uma ex- 1923, introduz a divisão do aparelho psíquico em
pressão dos desejos mais íntimos do indivíduo e três instâncias: Ego, Superego e Id, conhecida como
dos mecanismos de censura que operam para mas- ‘Segunda Tópica’.10
carar tais desejos, conhecidos como repressão. Em ‘O Eu e o Id’,14 Freud define as três ins-
Embora o conceito de inconsciente se amplie ao lon- tâncias que compõem o aparelho psíquico, estabe-

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 5


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

lecendo que o Id é a parte pulsional/instintual (com taque. Alguns impulsos instintivos não podem ser
conteúdos de natureza libidinal e agressiva, por manifestados, pois sua satisfação também traria
exemplo) e a mais primitiva da mente, a partir da problemas adaptativos para o Ego; como forma de
qual, uma porção se diferenciará pela influência do se opor a estas forças surge a repressão.19 Os me-
mundo externo e que será denominada Ego. Ao Ego canismos defensivos estão a favor da repressão,
são atribuídas as funções de percepção, atenção, ajudando o Ego a se proteger das exigências
motilidade, memória e pensamento, sendo esta ins- instintuais do Id. Segundo Gabbard,8 “todos nós
tância reguladora da vida psíquica que sofre influ- temos mecanismos de defesa, e as defesas que uti-
ência e é influenciado pelo Id.15 Já o Superego, clas- lizamos revelam muito a nosso respeito” (p.37). A
sicamente é definido como uma instância com fun- compreensão destes mecanismos é de grande im-
ções normativas, a partir do qual, os limites e re- portância para a prática clínica, orientando o racio-
gras são estabelecidos internamente.16 cínio diagnóstico psicodinâmico e o planejamento
Numa perspectiva freudiana, é o interjogo terapêutico.
entre estas instâncias, que vai determinar o funcio- Os mecanismos defensivos podem ser orga-
namento mental em um indivíduo: a luta entre o Id nizados de acordo com uma hierarquia que vai das
e o mundo externo, resultaria em uma estrutura de mais primitivas como a negação (de aspectos difí-
personalidade psicótica, cuja vida instintual do Id ceis da realidade) e a somatização (conversão da
se impõe diante da realidade comprometendo a dor emocional em sintomas físicos), até as mais
capacidade de adaptação deste indivíduo que pas- maduras como o humor (encontrar elementos cô-
sa a recriar a realidade por meio dos delírios e alu- micos em situações difíceis) e a sublimação (dar
cinações.17 A neurose, por sua vez, seria o resulta- um destino socialmente aceitável a afetos inaceitá-
do dos conflitos entre o Id e o Ego, a partir do qual veis/desadaptados).8
um impulso instintual poderoso é impedido de ser O modelo freudiano de mente tem sido trans-
descarregado pelo Ego e pelas forças repressivas formado/reformulado/ampliado ao longo dos anos
(Superego), surgindo, então, os sintomas neuróti- de desenvolvimento da teoria, culminando no sur-
cos (p.ex. fobias, pensamentos obsessivos) como gimento de várias ‘escolas psicanalíticas’, dentre as
formações de compromisso.18 Hoje, entendem-se quais se destacam Melanie Klein (1882-1960) e
tais formações como características do funcionamen- Wilfred Bion (1897-1979).20 A partir das contribui-
to mental de todos os indivíduos e, neste sentido, ções de Melanie Klein, a psicanálise com crianças
os próprios traços de caráter são representantes alcançou grandes avanços, com o estabelecimento
destes compromissos que tem nos sintomas neuró- do brinquedo e dos jogos como instrumento de gran-
ticos sua variante patológica.8 de importância para o trabalho psicanalítico.15 Klein
Na atualidade, com o desenvolvimento do ainda reformulou e ampliou vários conceitos psica-
pensamento psicanalítico, observa-se uma amplia- nalíticos freudianos, sendo que sua influência se
ção da compreensão de neurose e psicose. Bion reflete nos trabalhos de vários autores posteriores.
(1897-1979), um dos maiores representantes do Ao contrário de Freud, que não acreditava na
pensamento psicanalítico atual, estabeleceu a ideia possibilidade do trabalho psicanalítico com pacien-
de uma ‘parte psicótica da personalidade’, a partir tes psicóticos, Bion destinou-se a investigar a vida
da qual, todos os indivíduos conservam em sua mental destes pacientes com importantes achados
mente uma fração mais regredida em que predo- que norteiam o pensamento clínico psicanalítico
mina um funcionamento mais primitivo caracteri- atual. Além disso, Bion também se preocupou com
zado por um baixo limiar de tolerância à frustração, a função analítica, estabelecendo conceitos e vérti-
ódio às verdades e predomínio de pulsões agressi- ces que promovem uma maior compreensão do fun-
vas e destrutivas.15 cionamento do par analítico paciente-analista, fun-
Dentre os conceitos centrais da teoria psica- damentando parâmetros novos para o desenvolvi-
nalítica, os mecanismos de defesa têm grande des- mento da própria função psicanalítica.15

6 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Conceitos técnicos básicos uma decodificação do conflito pulsional (...) a in-


em psicodinâmica terpretação consiste na construção de novos senti-
dos, significados e na nomeação das velhas, bem
A técnica psicanalítica foi desenvolvida (e está como das novas, e difíceis experiências emocionais”
em constante desenvolvimento) com a finalidade (p.179). Segundo Gabbard8, é a partir da interpre-
de permitir o acesso ao inconsciente do paciente. tação que se pode (re) estabelecer uma maior co-
Para facilitar este processo, estabeleceu-se como nexão entre um pensamento, um comportamento
regra fundamental da psicanálise, a associação li- e/ou um sintoma com o seu sentido inconsciente.
vre, a partir da qual o paciente deve relatar espon- Segundo Zimerman15, o setting relaciona-se
taneamente tudo o que lhe vem à mente durante a às regras que permeiam o contato psicoterapêutico
sessão, independente do paciente as julgar rele- e, neste sentido, abrange questões que vão desde
vantes ou não.16 Este aspecto se manifesta tanto a quantidade de sessões semanais, horários e ho-
nas verbalizações (escolhas das palavras), como na norários até o uso ou não do divã ou da posição
forma de se expressar e desenvolver o pensamen- frente a frente entre outros acordos que procuram
to, de maneira que o discurso livre permite que o normatizar o processo psicoterapêutico. O mesmo
terapeuta se aproxime dos conteúdos latentes da autor ainda pontua que o setting, por si só, já cons-
dimensão inconsciente da mente. titui um importante fator terapêutico por possibili-
A transferência é um dos pontos centrais na tar o surgimento de um espaço de projeção dos
técnica psicanalítica, representando o ambiente a aspectos inconscientes do paciente e onde o
partir do qual se dá a problemática de um trata- terapeuta pode, entre outros fatores, estabelecer a
mento psicanalítico.12 Ao reencenar através da re- realidade exterior por meio das regras acordadas.
lação com o psicoterapeuta suas formas de relação Todos estes aspectos técnicos são comuns aos
mais primordiais (com pais, irmãos, figuras impor- diferentes tipos de psicoterapia psicodinâmica, num
tantes do passado), cria-se uma condição para o continuum que vai da psicoterapia de apoio à ex-
surgimento de fantasias, desejos e impulsos afetivos pressiva. Embora as questões teóricas e técnicas
que estavam imersos no inconsciente e que devem tratadas até o momento tenham como enfoque o
ser compreendidos, por representarem o mundo contato psicoterápico individual, cabe ressaltar que
interno do paciente, a forma como viveu suas rela- estes mesmo fatores estão presentes em outras
ções e como as vive até o presente.8 modalidades como, por exemplo, as terapias de
A contratransferência pode ser definida como grupo.
um “conjunto das reações inconscientes do analis-
ta à pessoa do analisando e, mais particularmente,
Tipos de psicoterapias psicodinâmicas
à transferência deste” 12 (p.102). Hoje a contratrans- Dentro do extenso grupo de técnicas psico-
ferência também é entendida com um importante terápicas que trabalham com o referencial
canal de comunicação primitiva entre as mentes do psicodinâmico, observa-se um amplo espectro que
paciente e do terapeuta, podendo ser um poderoso vai desde o apoio/orientação até as terapias ex-
instrumento a favor da empatia.16 Tanto a transfe- pressivas, voltadas para o insight, as quais pressu-
rência como a contratransferência são conceitos que põem elaboração e mesmo uma reestruturação da
vem sendo ampliados até o presente e que vão ga- personalidade.21 A Figura 1 destaca os principais
nhar diferenças a partir de cada escola psicanalíti- recursos técnicos, considerando as modalidades de
ca, entretanto, ambos os fenômenos se mostram intervenção neste continuum.
presentes nas relações humanas e devem ser ob- As categorias de intervenções ilustradas na
servados, principalmente nas relações de cuidado. Figura 1, representam estratégias a partir das quais
A terminologia ‘Atividade interpretativa’, pre- o trabalho psicoterápico se desenvolverá, conside-
ferida por Zimerman em seu trabalho ‘Manual de rando que quanto mais uma modalidade
Técnica psicanalítica: uma re-visão’16 oferece um psicoterápica psicodinâmica se localiza próxima do
parâmetro importante para se entender a comple- pólo expressivo, menos reasseguramentos são fei-
xidade desta função dentro da relação psicanalíti- tos e mais se trabalhará com a confrontação e com
ca. Nas palavras do mesmo autor: “mais do que as interpretações.

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 7


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Encorajamento para elaborar

Validação empática
Clarificação

Conselho e elogio
Confrontação

Reasseguramento Interpretação

Figura 1: Principais recursos técnicos utilizados nas psicoterapias, considerando-se as modalidades de intervenção (adaptado de
Cordioli et al 22).

O termo psicanálise define tanto o arcabouço da posição frente a frente assumida pelo paciente e
teórico a partir do qual se desenvolveram as psico- uma frequência menor de sessões, podendo ser
terapias psicodinâmicas (apresentadas a seguir), semanais, quinzenais, ou mesmo mensais, além da
como uma modalidade terapêutica específica loca- limitação temporal fixada desde o início - geralmente
lizada no extremo pólo da direita como a represen- por algumas semanas e eventualmente se esten-
tante máxima das intervenções expressivas: a aná- dendo por anos.3
lise psicanalítica. Para ilustrar este modelo de intervenção,
A seguir, serão discutidos os tipos de psico- apresentar-se-á uma pequena vinheta clínica: Ra-
terapia psicodinâmica que se destacam a partir dos quel é uma moça solteira, de 25 anos, universitá-
extremos deste continuum apoio-expressivo. Cabe ria, que recebeu um diagnóstico de neoplasia de
destacar que, conforme ressaltado por Gabbard,8 mama. Apesar de contar com o apoio familiar, Ra-
estes extremos são intercambiantes durante o pro- quel ficou muito angustiada diante da notícia, rea-
cesso psicoterapêutico de alguns tipos de pacien- gindo de forma enérgica contra a indicação cirúrgi-
tes, havendo possibilidades de num determinado ca e/ou qualquer possibilidade de tratamento
momento, um paciente que, por exemplo, iniciou a quimioterápico. Parou de frequentar as aulas da
terapia de apoio viver um momento de maior insight faculdade, referindo não ver mais razão em estu-
e vise versa. dar ou buscar uma carreira, terminou seu relacio-
Segundo Fiorini,21 a psicoterapia de apoio namento amoroso de três anos e passou a ser mais
busca reduzir ansiedades em momentos de crise, agressiva com os familiares e os profissionais de
descompensação e atenuar ou mesmo suprimir sin- saúde que a assistiam, não aceitando conversar com
tomas. Neste sentido, conforme o mesmo autor, o ninguém sobre suas decisões. Os pais de Raquel,
terapeuta tem uma posição mais ativa dentro do preocupados com a reação da filha, buscaram aju-
setting, adotando uma postura mais diretiva e da por meio da psicoterapia de apoio. Embora con-
tranquilizadora e visando não estimular o estabele- trariada, Raquel aceitou realizar sessões semanais
cimento de vínculos transferenciais profundos que durante dois meses, a partir dos quais ela pode
possam dificultar o diálogo entre terapeuta e paci- entrar em contato com suas fantasias a respeito da
ente. A terapia é focada nos aspectos conscientes e doença, analisar com maior clareza suas reais pos-
centrada nas dificuldades práticas. A postura mais sibilidades de tratamento e restabelecer seu funcio-
ativa do terapeuta também é manifestada a partir namento prévio.

8 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Nesta intervenção psicoterápica, houve pre- rias situações em que precisava resolver os proble-
domínio de recursos técnicos como o reassegura- mas cotidianos de seus familiares, os quais sempre
mento de suas possibilidades reais de tratamento, recorriam a ela em momentos de apuro. Marília,
orientação, conselho e validação empática de seu por sua vez, sempre se mostrava disponível, des-
sofrimento, como forma de acolher suas dificulda- marcando compromissos pessoais para socorrer a
des e ampliar seus recursos de enfretamento da quem precisasse, emprestando dinheiro ou fazen-
realidade. do empréstimos em banco para seus filhos.
Assim como na análise psicanalítica, na psi- Nas sessões, Marília sempre se mostrava mui-
coterapia de orientação psicanalítica, objetiva-se o to desejosa da companhia da psicoterapeuta, ale-
insight, através do qual o paciente terá a possibili- gava que ninguém em sua família a valorizava e
dade de elaborar conflitos inconscientes, contudo, que todos estavam sempre ‘sugando suas energi-
na psicoterapia de orientação psicanalítica, busca- as’ (sic). Com o desenvolvimento da psicoterapia,
se um foco (associado a uma fonte de sofrimento e foi sendo possível observar as formas de se relaci-
motivação para mudança), a partir do qual o traba- onar de Marília, a qual sempre se mostrava em suas
lho interpretativo se aterá.23 Nesta modalidade de relações como aquela que tudo resolve e que não
psicoterapia, o setting também apresenta algumas encorajava seus filhos a buscar alternativas inde-
características próximas à da psicoterapia de apoio, pendentes (de maneira que estes viviam na depen-
como a posição frente a frente do paciente em rela- dência dela, mesmo a filha casada). Em uma ses-
ção ao terapeuta. Entretanto, utiliza-se um número são, especificamente, Marília chega dizendo à psi-
maior de sessões (uma a três sessões semanais) e coterapeuta que gostaria de lhe dar um presente,
o acompanhamento pode perdurar por meses ou mas não sabia o que. A psicoterapeuta fica incomo-
mesmo anos.3 dada com o desejo de Marília e a questiona sobre
Outro instrumento importante da psicotera- esta ‘necessidade’. Marília diz que gosta de agradar
pia de orientação psicanalítica é o uso da transfe- as pessoas, que assim será lembrada por sua psi-
rência, que embora seja explorada em um grau di- coterapeuta e em seguida, começa a falar de seus
ferente de profundidade do que na análise psicana- filhos e de seu marido, ‘sugadores de energia’. Re-
lítica, é a partir deste vértice que as interpretações fere que sempre tem que deixar seus planos pesso-
se orientam para o foco eleito no trabalho psicote- ais para depois porque tem que agradar alguém de
rapêutico.23 sua família. A psicoterapeuta, então, lembrando-se
Como exemplo desta modalidade de acom- do presente que a paciente pretendia dar a ela,
panhamento apresenta-se a seguinte vinheta clíni- pergunta a Marília se ela sente que precisaria sem-
ca: Marília (nome fictício) era uma senhora casada pre se sacrificar por seus familiares e que caso con-
de 53 anos, com três filhos adultos e que trabalha- trário eles não gostariam/se lembrariam dela (as-
va com serviços de estética. Nos últimos anos, pas- sim como, no passado, quando foi abandonada por
sou a se sentir angustiada, ter problemas para dor- sua mãe e criada por outra família; neste contexto,
mir durante a noite (o que a fazia ingerir álcool com sentia que tinha que fazer tudo o que a família de-
alguma frequência na semana, antes de adorme- sejasse para se sentir parte dela). Ao logo do pro-
cer), relatava sentir uma ‘tristezinha’ (sic) que não cesso psicoterapêutico, foi possível para Marília
conseguia entender de onde vinha e em alguns apropriar-se de sua forma de se relacionar, obser-
momentos apresentava ‘crises de nervoso’ (sic) em vando melhor as fantasias inconscientes desperta-
que tinha seus membros superiores paralisados. das por estas relações e o lugar que ocupa nestas,
Após procurar ajuda psiquiátrica e realizar alguns em sua vida.
exames clínicos, descartou-se a presença de um Nesta modalidade psicoterápica, embora se
quadro orgânico e a paciente recebeu o diagnóstico tenha feito uso de técnicas como a validação
de transtorno conversivo, sendo medicada e enca- empática, houve predomínio de recursos como o
minhada a procurar ajuda psicoterápica. Iniciou encorajamento para elaboração, a clarificação e a
acompanhamento duas vezes por semana em psi- interpretação.
coterapia de orientação psicanalítica. Por sempre A análise picanalítica, principal representan-
ser muito independente e prática, passava por vá- te do extremo ‘expressivo’, enquanto modalidade

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 9


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

terapêutica, diferencia-se entre as modalidades que ela dizia e tentando mudar. Carlos tem vários
psicodinâmicas, sobretudo do ponto de vista da téc- interesses dispendiosos, troca de carro pelo menos
nica, a começar pela não exigência de um eixo ini- duas vezes ao ano, mantém um guarda-roupa caro
cial/foco, a partir do qual o trabalho psicoterapêuti- e custeia festas para seus colegas de trabalho,
co deva se concentrar, pela utilização do divã como regadas a muitas bebidas e mulheres.
forma de estimular uma maior regressão para ní- Após vários anos em que se percebeu sozi-
veis inconscientes das associações do paciente e nho, ‘sem poder confiar em ninguém’ (sic), Carlos
por promover o estabelecimento de relações trans- resolve procurar um vínculo analítico, na esperança
ferências mais profundas.1,21,23 de poder contar com ‘o silêncio e a discrição de
A projeção de conteúdos inconscientes, faci- alguém mediante pagamento’ (sic). Assim inicia as
litada pelo setting psicanalítico, traz um maior co- sessões de psicanálise, pois se percebe sempre
nhecimento da realidade interna do paciente e fa- muito insatisfeito, irritado e com frequência entris-
vorece a sua mudança psíquica. Segundo Eizirik e tecido, (embora ele não nomeie como tristeza, pre-
Hauck,1 na análise psicanalítica há um uso de mais fere o termo ‘incomodado’), que o faz ter dificulda-
sessões semanais (de três a cinco vezes) e predo- des para adormecer e se sentir indisponível para
mínio das interpretações transferenciais, a partir dos atividades que antes lhe davam prazer como traba-
quais se pretende uma “elaboração do conflito pri- lhar, ir a festas e fazer viagens. A análise possibili-
mário” (p.159). Este último pode ser entendido tou que Carlos entrasse em contato consigo mes-
como as primeiras experiências fundamentais de mo e com seu modo de funcionar diante do mundo,
vida de um indivíduo (figuras parentais ou substi- tornando aspectos de seu funcionamento que são
tutos destes) e que determinam seus padrões de disfuncionais, porém harmônicos a sua personali-
relacionamentos, a capacidade de lidar com senti- dade, menos automáticos e mais passíveis de so-
mentos, suas fantasias e formas de interpretar o frer a influência do pensar analítico.
mundo. Em análise psicanalítica, a confrontação e o
Como forma de se ilustrar esta modalidade trabalho interpretativo ganham destaque, visando
de psicoterapia, apresentar-se-á uma nova vinheta um maior conhecimento de ‘quem se é’ e ampliar o
clínica, de um paciente com diagnóstico de trans- ‘alcance’ da elaboração psíquica. As mudanças em
torno de personalidade narcisista: Carlos (nome fic- níveis mais profundos, que envolvem a estrutura
tício), 43 anos, solteiro, muito inteligente (o que o de personalidade do indivíduo, tendem a se instau-
fez ocupar um cargo de destaque no universo em- rar de forma mais consistente, possibilitando mu-
presarial) sempre se mostrou impulsivo, autoritá- danças de hábitos e de formas de se escolher na
rio e competitivo. Demonstrava muitas dificuldades vida.
de se relacionar com outras pessoas, tanto social-
mente quanto de forma íntima. Não conseguia man-
Indicações para as modalidades
ter amigos, pois sempre rompia a relação diante do
psicoterápicas psicodinâmicas
pensamento de que ‘as pessoas só querem se apro- Para todos os tipos de psicoterapia é neces-
veitar umas das outras’ (sic), interpretando qual- sário que haja motivação e capacidade de estabe-
quer pensamento diferente do seu como suficiente lecer um bom vínculo terapêutico. Na Tabela 1, des-
para interromper o vínculo. Teve várias namoradas, tacam-se as principais indicações e contra-indica-
pois é um homem de aparência atraente e discurso ções de cada modalidade psicoterápica psicodinâ-
sedutor, porém não conseguiu manter nenhum re- mica, considerando suas especificidades e caracte-
lacionamento duradouro, já que sempre que perce- rísticas técnicas.
bia a companheira de forma realista (menos ideali-
zada), a relação chegava ao fim. Uma dessas na-
moradas teve maior importância para ele, dado que, Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
de forma honesta, tinha o hábito de lhe dizer o que
Conceitos teóricos em TCC
gostava e o que não gostava em seu comportamen-
to. Diante destes apontamentos, Carlos tinha uma Ao longo dos tempos a TCC vem evoluindo
postura surpreendente, fazendo reflexões sobre o em seus modelos conceituais e teóricos na tentati-

10 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Tabela 1: Indicações e contra-indicações das modalidades psicoterápicas.


Tipo de psicoterapia Principais indicações Principais contra-indicações

Psicoterapia de Apoio (*) Situações de crise agudas, dificuldades de Indicação para terapias mais expressivas/
ajustamento a situações de vida (adoeci- de longo prazo e ideação suicida.
mento, perdas), redução ou eliminação de
sintomas, restabelecimento de mecanis-
mos/funcionamentos anteriores à crise.

Psicoterapia de Orientação Transtornos de personalidade (sem pre- Quadros psicóticos agudos; alcoolismo
Psicanalítica (**) sença de comportamento destrutivo e an- crônico ou adição a drogas; síndrome ce-
tissocial) e conflitos neuróticos. rebral orgânica e deficiência mental.

Psicanálise (*) Transtornos de personalidade, indivíduos Presença de importante fragilidade egóica:


com aspectos caracterológicos que não quadros psicóticos proeminentes, crises
configuram um quadro psicopatológico, agudas de transtorno de personalidade,
porém que a mudança traria qualidade de ansiedade e do humor, dependência quí-
vida. mica, transtornos mentais orgânicos.

(*) Adaptado de Cordioli 3; (**) Adaptado de Keidann e Zot 24.

va de aprimorar o entendimento do funcionamento É importante destacar que esta é a história


psicológico humano e aumentar a eficácia dos tra- da constituição das ondas norte-americana, frequen-
tamentos oferecidos. Nos últimos anos, convencio- temente encontrada nas publicações nacionais e
nou-se dividir a história das terapias de base cogni- internacionais. No Brasil, temos uma “cronologia
tiva e comportamental em três períodos - a depen- invertida”,27 pois enquanto nos EUA foi necessária a
der da fundamentação das intervenções emergen- chegada da terceira onda para a popularização das
tes e prevalentes no momento -, que são referidos terapias com foco externalista, no Brasil, as tera-
como “ondas”.25 A ‘primeira onda’ é caracterizada pias deste tipo, representadas pela Terapia Analíti-
por uma confluência de diversas modalidades tera- co-Comportamental, entre outras, já estavam es-
pêuticas comportamentais, que compartilhavam os tabelecidas desde a primeira onda brasileira, por
objetivos de eliminar comportamentos e emoções volta dos anos de 1970.
inadequadas, baseadas nos princípios experimen- Além disso, vale lembrar a inexistência de
tais, que existiam antes da revolução cognitiva dos superioridade das ondas mais recentes em relação
anos 1960. Com o advento dos modelos cogniti- às mais antigas, estando a divisão nestes três mo-
vos, no final da década de 1950 e início de 1960, mentos mais relacionada a uma organização didá-
principalmente com as teorias de Aaron Beck e tica e histórica das ideias.25
Albert Ellis, surge a ‘segunda onda’, com um novo
A primeira onda: terapia comportamental
paradigma cognitivo e novas formas de interven-
ção clínica que hoje são chamadas especificamente O termo Terapia Comportamental foi intro-
de TCCs. Assim, as atuais TCCs caracterizam-se duzido por pelos menos três diferentes grupos de
pelo conjunto de abordagens teóricas e interven- pesquisadores: 1) Lindsley, Skinner e Solomon, nos
ções clínicas embasadas na lógica comum do mo- Estados Unidos, utilizaram-no pela primeira vez em
delo cognitivo. A ‘terceira onda’ retoma a visão 1953, para se referir à intervenção baseada no con-
externalista da primeira onda, mantendo o foco na dicionamento operante, realizada com pacientes
cognição, trazido pelas TCCs, mas passando de seu psicóticos hospitalizados, a fim de reduzir suas alu-
conteúdo para seu contexto, voltando-se para a cinações; 2) Eysenck, na Inglaterra, em 1959, apre-
compreensão e aceitação das sensações e senti- sentou uma nova modalidade de terapia, caracteri-
mentos, integrando, para isso, técnicas de diferen- zada pela aplicação das teorias da aprendizagem
tes abordagens.26 para tratamento dos transtornos psicológicos, por

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 11


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

meio da utilização do condicionamento operante e experimental, a fim de prevê-lo e controla-lo. A in-


do clássico e da modelação; e 3) Lazarus, que em trospecção, enquanto método para acessar a sub-
1958, patenteou o termo para se referir à incorpo- jetividade, é abandonada, e os aspectos subjetivos
ração de procedimentos objetivos de laboratório à deixam de fazer parte da ciência, já que esta ainda
psicoterapia, considerando a terapia comportamen- não possui métodos confiáveis para acessa-la. O
tal como uma parte dos procedimentos caracterís- Behaviorismo de Watson não deixava de ser dualista,
ticos de sua proposta de intervenção denominada apenas propunha que os aspectos internos fossem
Terapia Multimodal.28 deixados de lado até que a ciência pudesse acessa-
Apesar desta diversidade de intervenções los de forma eficiente.33,34
abarcadas pelo termo Terapia Comportamental du- Os Neobehaviorismos Mediacionais, como o
rante a primeira onda, é possível encontrar algu- Behaviorismo Intencional de Tolman e o de Hull,
mas características compartilhadas por estas pro- também tiveram papel importante nos fundamen-
postas. Seu principal objetivo era a eliminação das tos das Terapias Comportamentais.34 Muitas das
respostas indesejadas e das reações emocionais técnicas respondentes utilizadas por importantes
avaliadas como inadequadas por meio de técni- terapeutas da primeira onda tem origem não só nas
cas.28,29 Além disso, este grupo de terapias era ca- ideias de Pavlov e Watson, mas também destes
racterizado por um rigor experimental que, segun- neobehavioristas. Exemplos são a dessensibilização
do alguns autores, limitou o estudo de questões sistemática, a exposição imaginária/ao vivo e a ex-
humanas menos objetivas, que foram relegadas para posição com prevenção de respostas.35
tradições menos empíricas.30,31 Já a proposta de Skinner, chamada de
O modelo comportamental tem uma de suas Behaviorismo Radical, traz dentre suas inovações o
origens no final do século XIX, com os trabalhos de monismo materialista e a ideia da construção social
Pavlov28 que, ao estudar a digestão em cães, des- do mundo subjetivo.33 Diferentemente de Watson,
creveu o processo mais tarde chamado de Condici- adota uma modelo causal de seleção por consequên-
onamento Pavloviano, Clássico ou Respondente. O cias, ao invés de um modelo mecanicista, e afirma
condicionamento respondente é o processo por meio que a maior parte do repertório comportamental
do qual um estímulo anteriormente neutro para uma humano é do tipo operante e não respondente.34
determinada resposta reflexa, após diversas apre- A noção de operante foi uma de suas maiores
sentações emparelhadas com um estímulo incondi- contribuições para os modelos comportamentais. O
cionado para esta resposta, passa a eliciar uma res- conceito de comportamento operante refere-se à
posta topograficamente semelhante a ela. Este pro- ideia de que aquilo que um organismo faz, ou seja,
cesso de aprendizagem tem um importante valor seu comportamento, tem um efeito no mundo ao
de sobrevivência para os indivíduos, mas se refere seu redor e este efeito retroage sobre o organismo,
apenas a uma parte pequena do repertório com- podendo alterar a probabilidade do comportamen-
portamental humano já que, por meio do condicio- to ocorrer novamente. As consequências reforça-
namento respondente não são aprendidas novas doras são aquelas que, quando seguem uma res-
respostas, apenas novas relações entre estímulos posta, aumentam sua probabilidade futura de ocor-
novos e respostas pré-existentes.32 rência. As consequências punidoras são aquelas que
Outros trabalhos como os de Watson e Mary tem como efeito imediato a supressão da resposta,
Cover Jones, Skinner, entre outros, foram necessá- além de seus efeitos colaterais.
rios para que o desenvolvimento das intervenções Segundo Skinner, é o comportamento do tipo
que mais tarde vieram a ser chamadas de Terapia operante que dá origem à maioria dos problemas
Comportamental se constituíssem como uma mo- humanos.32 Um exemplo típico, no contexto da te-
dalidade de tratamento psicológico. Os trabalhos rapia, é a chamada birra infantil. Este é um com-
de Watson deram origem ao chamado Behaviorismo portamento operante que, quando seguido de con-
Metodológico, que surge como oposição às propos- sequências reforçadoras, como atenção frequente-
tas mentalistas, e se propõe a estudar o comporta- mente é, aumenta de frequência. Outro exemplo
mento observável por meio do método científico são as respostas de esquiva fóbica, em que o paci-

12 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

ente consegue alívio dos sintomas de ansiedade A segunda onda: o modelo cognitivo
evitando a situação fóbica (por exemplo, lugares
fechados e aglomerados). A segunda onda das TCCs surgiu com o mo-
A extinção é um outro conceito apresentado delo cognitivo. O modelo cognitivo propõe que os
por Skinner que consiste na suspensão do reforço transtornos psicológicos são derivados de um modo
produzido pela resposta emitida, ou na quebra da distorcido/disfuncional de perceber a si mesmo, os
relação de contingência entre resposta e consequên- outros/o mundo e o futuro (denominada tríade cog-
cia, levando ao retorno da frequência da resposta a nitiva). Neste sentido, estas distorções de pensa-
seus níveis operantes.36 Este conceito é bastante mento influenciam e são afetadas pelas emoções e
utilizado na clínica comportamental na redução de pelo comportamento.39,40
comportamentos indesejados. Retomando-se o É possível dividir as abordagens da segunda
exemplo da birra infantil, esta resposta pode ser onda em Racionalistas e Construtivistas. As abor-
colocada em extinção, por meio da retirada da con- dagens Racionalistas pressupõem a primazia do
sequência reforçadora (atenção como no exemplo) pensamento sobre a emoção. Sendo assim, a ativi-
após a ocorrência da resposta de birra. Além da dade cognitiva desencadearia uma resposta emoci-
diminuição na frequência da resposta, este proce- onal, fisiológica e comportamental subjacente.40 Já
dimento leva a reações emocionais intensas, o que, as abordagens Construtivistas enfatizam o papel
mais recentemente em levado os clínicos a utiliza- das emoções na atividade cognitiva.41 Entretan-
la em conjunto com o reforçamento diferencial de to, ambas as abordagens são consideradas abor-
outras respostas consideradas adequadas.37 dagens das terapias cognitivas, pois são funda-
No início de 1970 houve um grande questio- mentadas no conceito de influência mútua entre
namento das práticas comportamentais, uma vez razão e emoção.
que eram consideradas demasiadamente rígidas. Tal Alguns principais autores da segunda onda
situação culminou na tentativa de acrescentar com- são Albert Ellis, teórico da Terapia Racional Emotivo-
ponentes cognitivos às técnicas existentes, o que Comportamental; Aaron Beck, autor da Terapia Cog-
facilitou o surgimento das abordagens cognitivas. nitiva; e Michael Mahoney, autor da Terapia Cogni-
Neste movimento, vale ressaltar o trabalho de Albert tiva Construtivista. As abordagens de Beck e de Ellis
Bandura (1925). Seus estudos sobre aprendizagem são consideradas abordagens Racionalistas, pois
social enfatizam a modificação do comportamento visam à reformulação de padrões disfuncionais de
do indivíduo através da interação e observação de pensamentos, responsáveis por alterações no es-
outros indivíduos. Para ele, a aprendizagem pode tado de humor e comportamentos42. Por outro lado,
ocorrer por meio da exposição do indivíduo a con- a abordagem Construtivista de Mahoney prioriza as
tingências sociais (relação de dependência entre emoções como ponto central do entendimento do
variáveis do organismo e do ambiente social), mas funcionamento mental.41
também, sem que o indivíduo tenha sido direta- Dentre as TCCs de segunda onda, dar-se-á
mente exposto às situações, ou seja, indiretamen- ênfase à Terapia Cognitiva (TC) por ser a mais
te, por meio da observação das contingências às pesquisada e com maior número de protocolos de
quais outros indivíduos foram expostos. Segundo tratamentos testados e validados. A TC foi desen-
ele, a maior parte do comportamento humano se- volvida por Aaron T. Beck como uma prática de psi-
ria aprendido pela observação de outros, em pro- coterapia baseada em evidências, inicialmente de-
cesso chamado modelação.38 senvolvida para o tratamento de depressão. Dentre
Após Bandura houve um avanço nas pes- os pressupostos básicos TC tem-se que: a) a cogni-
quisas que acrescentam os processos cognitivos ção afeta as emoções e comportamentos; b) a ati-
aos modelos comportamentais, o que contribuiu vidade cognitiva pode ser monitorada e alterada; e
para o surgimento da abordagem cognitivo-com- c) alterando as cognições pode-se modificar as
portamental. emoções e comportamentos subjacentes.39

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 13


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Segundo a TC, são as interpretações dos fa- pensatórias, que são comportamentos por meio dos
tos, e não os fatos em si, que estão entre as causas quais o indivíduo imagina que suas crenças cen-
das patologias e trazem sofrimento ao indivíduo. A trais negativas serão encobertas ou não se mani-
maneira com que esses fatos são percebidos é ex- festarão. Por exemplo, se uma pessoa com a cren-
pressa na forma de pensamento automático (PA), ça central ‘eu sou incompetente’ ativada e associa-
os quais podem ser definidos como pensamentos da à crença intermediária ‘se eu sou incompetente
espontâneos, diretamente ligados a situações e dis- então tenho que me empenhar o máximo’, pode
poníveis à consciência após um treino adequado. engajar-se em tarefas extremamente difíceis (es-
Os PAs distorcidos são freqüentes nos transtornos tratégia compensatória) para encobrir a crença cen-
psicológicos e apresentam distorções cognitivas, tral ‘sou incompetente’. As crenças intermediárias
como por exemplo, inferência arbitrária (tirar con- refletem ideias ou entendimentos mais resistentes
clusões a partir de poucas evidências), abstração à mudança que os pensamentos automáticos.39,40
seletiva (presta-se atenção em apenas alguns as- Segundo a TC, as distorções cognitivas não
pectos e não se consegue ver o todo), previsão de são os únicos fatores associados aos transtornos
futuro (antecipar o futuro de forma tão horrível que mentais. Outros fatores como predisposição gené-
será insuportável), desqualificação do positivo tica, alterações bioquímicas, conflitos interpessoais
(desqualificar e descontar as experiências e acon- também estão relacionados aos transtornos men-
tecimentos positivos insistindo que estes não con- tais e as distorções cognitivas os agravam ou os
tam), leitura mental (acredita-se tem certeza dos mantém.
pensamentos ou intenções do outro sem evidên-
A terceira onda: abordagens integrativas
cias suficientes).39
A origem dos PAs está nas crenças centrais As abordagens da Terceira Onda foram de-
(ou nucleares). As crenças centrais constituem o senvolvidas no início da década de 1990, quando
modo mais profundo da estrutura cognitiva e são analistas do comportamento norte-americanos pro-
compostas por ideias rígidas e globais que o indiví- puseram um modelo de terapia baseado na análise
duo tem sobre si mesmo, sobre os outros, o mundo do comportamento, com o objetivo de se diferenci-
e também sobre o futuro. Estas crenças se desen- ar dos ecléticos terapeutas comportamentais, dan-
volvem na infância como uma tentativa de organi- do origem à clínical behavior analysis (análise do
zação do mundo interno e externo. Quando essas comportamento clínica).43 São propostas que ado-
crenças são formadas a partir de experiências favo- tam o externalismo da análise do comportamento,
ráveis, o indivíduo desenvolve conceitos positivos mantém o foco na cognição e na emoção, das TCCs,
sobre si como: ‘eu sou competente’, ‘eu sou ade- substituindo a ideia de modificação dos comporta-
quado’. Caso contrário desenvolverá crenças nega- mentos e sentimentos/cognições, característicos da
tivas sobre si como ‘eu sou incapaz’, ‘eu sou indigno primeira e segunda onda, respectivamente, pela
de ser amado’. Mesmo após novas experiências que aceitação dos mesmos, enfatizando a relação do
contestem as crenças centrais, estas permanecem indivíduo com os eventos psicológicos. A ideia é que
convincentes na vida adulta. Elas influenciam o modo os pensamentos não devem controlar diretamente
como indivíduo lida com o mundo, levando-o a sele- a ação, mas sim os valores do indivíduo.29,30
cionar detalhes sobre o ambiente e a lembrar dados Outra característica marcante da terceira onda
relevantes que confirmem esta crença.39 é a integração de diferentes conceitos e técnicas.26
A partir das crenças centrais, desenvolvem- A maioria destas abordagens compartilha os pres-
se outras categorias de crenças denominadas cren- supostos das abordagens de base cognitiva ou com-
ças intermediárias (também denominadas crenças portamental e utilizam suas técnicas. Entretanto,
condicionais ou crenças regra). As crenças inter- integram à sua prática clínica estratégias do tipo
mediárias não estão diretamente ligadas a situa- Mindfulness, técnicas da Gestalt Terapia, aceitação
ções e costumam ocorrer em forma de suposições e outras escolas de psicoterapia. Além disso, mui-
‘se... então...’ ou regras ‘tenho que’, ‘deveria’. As tas delas fundamentam seu entendimento (além das
crenças intermediárias revelam as estratégias com- ciências cognitivas, neurociências e de análise do

14 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

comportamento) em teorias como Teoria Evolucio- O cliente é treinado a identificar e registrar as si-
nista, Teoria do Apego e Psicanálise.26 Exemplos de tuações em que emoções, pensamentos e compor-
modelos integrativos são: Terapia de Aceitação e tamentos disfuncionais ocorrem, dando início a for-
Compromisso,43,44 Psicoterapia Analítca Funcional,45 mulação de sua conceitualização cognitiva. Adicio-
Terapia do Esquema,46 a Terapia Comportamental nalmente, outras técnicas cognitivas podem ser uti-
Dialética,47 e Terapia Cognitiva Processual.48 lizadas como: questionamento socrático, descatas-
trofização, significado idiossincrático, avaliação de
Conceitos da técnicos em TCC vantagens e desvantagens, reatribuição, identifica-
A TCC é um tipo de intervenção psicoterápica ção de distorções cognitivas, registro diário de pen-
breve (de 10 a 20 sessões), com foco na resolução samento disfuncional, continuum cognitivo, gráfico
dos problemas atuais do cliente. Em casos específi- de pizza, cartões de enfrentamento, seta descen-
cos, como determinados transtornos de personali- dente, resolução de problemas e tomada de deci-
dade, a duração do processo terapêutico pode ser são, etc. Dentre as técnicas comportamentais, des-
estendido por até dois ou três anos.40 taca-se treino de respiração diafragmática e treino
Na prática clínica, a TCC enfatiza o estilo te- de relaxamento, exposição (in vivo e cognitiva; gra-
rapêutico colaborativo e psicoeducativo. O terapeuta dual ou inundação), intenção paradoxal, distração,
ensina ao cliente o modelo cognitivo, a natureza de exposição e prevenção de resposta, reversão de
seus sintomas, o processo terapêutico e a preven- hábito, modelação, modelagem, role-play, planeja-
ção de recaída. Além disso, para generalização dos mento de atividades, ensaio comportamental, trei-
efeitos da terapia, utiliza-se da tarefa de casa. Elas no de habilidades sociais, entre outras.
consistem em experimentos e exercícios entre as Exemplificar-se-á o processo terapêutico e o
sessões de terapia.40 uso de algumas das técnicas acima apontadas com
As sessões de psicoterapia possuem uma es- o caso de Raul (nome fictício), 23 anos, estudante
trutura em que o cliente participa ativamente de universitário, solteiro. Raul compareceu à consulta
sua construção. Na estrutura das sessões tem-se: com queixa de taquicardia, sudorese, sensação de
a) verificação do humor (como o paciente sente-se sufocamento e desmaio em situações inespecíficas.
naquele dia e semana anterior); b) discussão da Relatou ainda que não tinha mais controle sobre
agenda para a sessão (organiza-se tópicos a serem suas emoções e que julgava estar ficando louco.
conversados na sessão do dia); c) feedback da ses- Esses sintomas o impediam de viajar, atrapalha-
são anterior (se e como a sessão anterior ajudou o vam seus estudos e sua vida social, pois tinha medo
paciente); d) revisão da tarefa de casa (dificulda- de ter os ataques a qualquer momento. Foram des-
des e aprendizados com a tarefa de casa); e) dis- cartadas quaisquer explicações orgânicas para os
cussão dos itens da agenda e planejamento nova sintomas. Sua meta com a terapia era controlar
tarefa de casa (o cliente elabora ativamente sua esses sintomas e ‘voltar a ter vida normal’ (sic). O
tarefa de casa baseado nos tópicos da sessão); primeiro passo do processo terapêutico caracteri-
f) resumo a sessão e feedback (no início do trata- zou-se pela avaliação e conceitualização do caso em
mento o terapeuta faz o resumo da sessão, posteri- termos diagnósticos, concluindo-se pela presença
ormente o cliente faz o resumo). A estruturação da de Transtorno de Pânico, o que norteou as inter-
sessão visa o aprendizado do cliente na forma da venções planejadas e descritas a seguir.
terapia e a otimização do tempo da sessão.40 O segundo passo relacionou-se ao uso da
O objetivo principal da TCC é a reestrutura- psicoeducação, tendo-se por referência o modelo
ção cognitiva do cliente, envolvendo seus esque- cognitivo (neste processo discutiu-se sobre como a
mas, crenças e atitudes. Para atingir esta meta uti- TCC aborda o tratamento da ansiedade, o ciclo do
liza-se de técnicas cognitivas e comportamentais pânico, como a respiração influencia na fisiologia
como: identificação de distorções cognitivas e cren- da ansiedade e o papel da evitação das situações
ças disfuncionais, busca de evidências, e busca de fóbicas na manutenção do transtorno). O uso da
pensamento alternativo. No início do processo te- técnica da psicoeducação promove a adesão e coo-
rapêutico o objetivo é avaliar e conceitualizar o caso. peração do cliente ao tratamento de TCC.

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 15


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Posteriormente, para manejo dos sintomas Indicações da terapia


fisiológicos do pânico foram ensinadas treino de cognitivo-comportamental
respiração diafragmática (passado como tarefa de
casa até que Raul conseguisse executá-la facilmen- Inicialmente, a TCC fora desenvolvida para
te). Para romper o ciclo do pânico, utilizou-se a es- tratamento de depressão. Atualmente existem di-
tratégia A.C.A.M.E.-S.E., uma estratégia de oito versos estudos demonstrando evidências de sua
passos cujo anagrama consiste em: A: Aceite sua eficácia para diferentes tipos de transtornos men-
ansiedade; C: Comtemple as coisas a sua volta; A: tais, tais como depressão, transtorno de ansiedade
Aja com sua ansiedade; L: Libere o ar de seus pul- generalizada, ansiedade social, transtorno de pâni-
mões; M: Mantenha os passos anteriores; E: Exa- co, tabagismo, transtorno obsessivo-compulsivo,
mine seus pensamentos; S: Sorria, você conseguiu!; fobia especifica, transtornos alimentares, disfunções
E: Espere o futuro com aceitação49,50. sexuais, esquizofrenia, transtornos da personalida-
A partir do momento que Raul passou a apre- de, problemas conjugais, dentre outros. Como tra-
sentar manejo dos sintomas de ansiedade, iniciou- ta-se de uma abordagem que preconiza a partici-
se a conceitualização cognitiva com o registro de pação ativa do paciente, é pré-requisito que estes
situações, PA, emoções e comportamentos nas si- possuam alta motivação, boa capacidade de tole-
tuações de pânico. Em situações em que seu cora- rância àa ansiedade, boa aliança terapêutica. Por
ção disparava, Raul tinha PAs como ‘estou perdendo outro lado, a TCC é contra-indicada para pacientes
o controle e isso é terrível’, ‘vou desmaiar’, ‘vou com alto nível de ansiedade, dificuldade de vínculo,
morrer’, o que remetia a suas crenças centrais de ausência de motivação, psicose aguda e deficiência
vulnerabilidade. Visando a reestruturação cognitiva, mental grave (nesses casos, há necessidade de
o paciente foi treinado a buscar evidências a favor e adaptação das técnicas) 50.
contra seus PAs e sua crença central de vulnerabili-
dade, bem como identificar pensamentos alternati- Psicoterapia de grupo
vos mais adaptativos. Raul passou a questionar o
que mais ‘coração disparado’ poderia significar, le- O interesse pelo estudo do comportamento e
vantando hipóteses como ‘tomei muito café’. Para da psicologia dos grupos data do século 20, onde
habituação aos sintomas fisiológicos do Pânico, foi se destacam as contribuições de Le Bom e Freud, a
feito exposição interoceptiva, que consiste em ex- cerca da influência dos fenômenos sociais/grupais
por o paciente aos sintomas através da hiperventi- na constituição do sujeito.
lação, por exemplo. Com isso, ele passa a perceber Os primeiros relatos do uso psicoterapêutico
que muitos dos sintomas que ele interpretava como dos grupos ocorreram nos EUA, no início dos anos
ameaçadores, são inofensivos. 1900, com as experiências de Pratt, Lazel e Marsh.
No decorrer da terapia, Raul identificou que Em 1908, Joseph Pratt, um médico americano, con-
era perfeccionista e que por isso se engajava em siderado hoje o precursor da psicoterapia de gru-
tentativas de controle das situações e de seus sin- po, adotou o uso de tais grupos no tratamento de
tomas. Durante a conceitualização cognitiva, o pa- pacientes tuberculosos por motivos econômicos e
ciente percebeu como a estratégia de controle in- de ordem prática. Duas vezes por semana, realiza-
fluenciava e mantinha seus sintomas de pânico. Com va encontros com cerca de 20 a 30 pacientes, dis-
essa percepção, Raul decidiu envolver-se mais em cutindo aspectos da saúde e da condição de vida
situações prazerosas, aumentando seu relaxamen- (por meio de conselhos, instruções e apoio), obser-
to físico e mental. À medida que Raul conseguia vando melhoras consideráveis nestes quesitos, so-
manejar seus sintomas de ansiedade e reestrutu- bretudo em função do reconhecimento, por parte
rar sua crença de vulnerabilidade, foi preparada a dos doentes, de que não eram os únicos com vi-
prevenção de recaída que consistiu em registrar as vências de sofrimento, e que o mesmo poderia ser
estratégias aprendidas durante a terapia. Posteri- compartilhado e acolhido.51,52
ormente, as sessões de terapia foram espaçadas E.W. Lazell, em 1921, publicou um artigo
para quinzenais e mensais até finalizar o processo no periódico Psychoanalytic Review intitulado “The
terapêutico com a alta do paciente. group treatment of dementia praecox’, relatando

16 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

sua experiência na condução de um grupo de pa- gráficas, entre outras), ter duração pré-determina-
cientes internados com demência precoce (hoje de- da ou não, número de participantes e periodicidade
nominada esquizofrenia), onde temas diversos eram (diário, mensal) variados. A opção por alguma des-
discutidos com um enfoque psicanalítico. Ele apon- tas especificidades se associa diretamente aos ob-
tou que a participação dos pacientes nos grupos fa- jetivos terapêuticos do grupo e às características
vorecia um avanço no tratamento do transtorno.52 da população-alvo.3,55
Marsh, se apropriando destas experiências Os grupos terapêuticos são vistos como um
prévias, iniciou uma atividade de grupo com pa- contexto privilegiado para o aprendizado do relaci-
cientes psicóticos internados, reunindo cerca de 200 onamento humano. Segundo Bechelli e Santos52 os
a 400 deles, três vezes por semana com o objetivo grupos “facilitam a identificação, a revelação de
de “integrar a mente, a emoção e a atividade mo- particularidades e intimidades, o oferecimento de
tora” 52 (p.3). Posteriormente estendeu este tipo de apoio ao semelhante, o desenvolvimento de um
trabalho aos familiares dos pacientes, trazendo esta objetivo comum, e a resolução das dificuldades e
contribuição inovadora. dos desafios que se assemelham” (p.6).
Com o passar do tempo, esta prática foi sen- Fora isto, os grupos apresentam fatores te-
do apropriada por outros psiquiatras, no tratamen- rapêuticos específicos e únicos conforme apontado
to de pacientes psiquiátricos institucionalizados, e brilhantemente na obra de Vinogradov e Yalon.54
posteriormente a nível ambulatorial. Destaca-se a Estes autores destacaram a presença de pelo me-
grande expansão desta modalidade de tratamento nos 11 fatores terapêuticos grupais: instilação de
durante e pós 2ª Guerra Mundial, em função da gran- esperança, universalidade, oferecimento de infor-
de demanda de problemas emocionais associados mação, altruísmo, desenvolvimento de técnicas de
à guerra e a escassez de equipes de tratamento, socialização, comportamento imitativo, catarse,
sendo importantes os trabalhos desenvolvidos por reedição corretiva do grupo primário, fatores exis-
S.H. Foulkes, W. Bion e Moreno,52,53 estimulando e tenciais, coesão e aprendizagem interpessoal.
expandindo o uso de tal recurso para uso com ou- A efetividade das psicoterapias de grupo é
tras populações específicas nas áreas da saúde, também comprovada por inúmeros estudos e sua
social, educacional e organizacional. aplicação tem espaço consolidado no tratamento,
Assim como na psicoterapia individual, as psi- sobretudo dos sintomas/transtornos mentais, seja
coterapias de grupo são realizadas tendo-se por re- como terapia primária ou coadjuvante.3 Destaca-se
ferência diferentes abordagens teóricas e técnicas, também o fator econômico associado à efetivação
e diferentes objetivos, entre eles: alívio de sinto- de tal modalidade de tratamento, onde a taxa cus-
mas, informação, auto-ajuda, reestabelecimento do to/benefício é quase sempre vantajosa
funcionamento psicossocial (intervenção em crise),
acolhimento, treinamento de habilidades sociais e
Aplicações práticas das
manejo de situações/ doenças médicas específicas.3
psicoterapias de grupo
Sob a perspectiva da técnica, os grupos po- Baseado nas experiências prévias de uma das
dem ser fechados ou abertos (número fixo ou não autoras e nos relatos da obra de Mello Filho et al. ,55
de membros), homogêneos ou heterogêneos (quan- destacar-se-á na Tabela 2, algumas experiências
to às queixas, características clínicas, sociodemo- com a psicoterapia de grupo.

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 17


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Tabela 2: Caracterização dos objetivos e aspectos técnicos de algumas experiências com psicoterapia de
grupo

Grupo Objetivos Aspectos Técnicos

Grupo de reflexão “Ensinar, via reflexão grupal, os funda- - Público alvo: cerca de 20 estudantes do
com alunos de mentos e as vicissitudes da relação mé- 3º ano médico;
Psicologia Médica 46
dico-paciente, a estudantes de medici- - Grupo institucional;
na que trabalham diretamente, pela pri- - Homogêneo;- Fechado;
meira vez, com pacientes na enfermaria - Tempo de duração pré-estabelecido: um
do hospital, além de abrir espaços para ano
discussão dos problemas e das ansieda-
des emergentes de tais atividades”
(p.87)

Grupo de apoio ao Oferecer acolhimento, apoio e orienta- - Público alvo: pacientes internados
paciente internado ção ao paciente internado em enferma- - enfermarias clínicas e cirúrgicas do HC-
(Osório et al. 2006, rias clínicas e cirúrgicas, visando otimizar FMRP-USP;
comunicação pessoal) o processo de internação - Heterogêneo;
- Aberto;
- 2 sessões semanais – 1 hora;
- Tempo de duração: contínuo/ indetermi-
nado

Grupo de sala de “Otimizar o tempo de espera pela con- - Público alvo: pacientes diabéticos que
espera para pacientes sulta, transformando-o em um espaço aguardam consulta clínica;
com diabetes 47
de reflexão sobre o processo de saúde- - Homogêneo
doença” (p.218). - patologia;
- Sessão semanal – 1 hora

Grupo para pacientes Dar suporte ao paciente com lúpus, bus- - Público alvo: pacientes com lúpus e seus
com Lúpus Eritematoso cando a elevação da auto-estima e a familiares;
Sistêmico48 conscientização de si próprio; Favorecer - Participação ocasional: médicos reumato-
espaço para trocas relativas à origem da logistas;
enfermidade, sofrimento e fantasias, - Homogêneo - patologia;
permitindo o compartilhar de temores, - Aberto;
dificuldades e angústias. - Sessões quinzenais - 2 horas.

Grupo de apoio aos Oferecer espaço para manejo do estresse - Público alvo: profissionais de enfermagem
profissionais de enferma- peculiar à situação de trabalho e às re- com atuação em enfermarias clínicas e ci-
gem (Osório et al. 2006, lações profissional-paciente, profissional- rúrgicas do HC-FMRP-USP;
comunicação pessoal) equipe. - Fechado, máximo de 8 participantes;
- Sessões semanais - 90 minutos;
-Tempo de duração pré-estabelecido: 8 ses-
sões

18 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Mensagens-chave

• Psicoterapia é um método de tratamento, embasado em conceitos teóricos e técnicos, que

utiliza-se de princípios psicológicos como a comunicação verbal e a relação terapêutica;

• o objetivo principal de uma psicoterapia é influenciar o paciente, auxiliando-o a modificar

problemas de ordem emocional, cognitiva e comportamental;

• a psicoterapia é uma das terapêuticas mais eficazes em Medicina: revisões e metanálises

sobre o tema estimam o tamanho do efeito deste tratamento em 0,80;

• as principais diferenças entre as diferentes formas de psicoterapia relacionam-se aos pres-

supostos teórico-filosóficos, objetivos e recursos utilizados (interpretação, exposição, psi-

coeducação), frequência das sessões e tempo de duração do tratamento, setting (grupal,

familiar, individual), treinamento exigido aos terapeutas, pré-requisitos dos pacientes,

alcances e resultados a serem atingidos;

• a psicoterapia de grupo oferece um contexto privilegiado para o aprendizado do relaciona-

mento humano e fatores terapêuticos específicos e únicos.

Questões para debate

1) Quais as principais semelhanças e diferenças entre as diferentes abordagens e modalida-


des de psicoterapia?

2) A psicoterapia é considerada uma modalidade terapêutica bastante eficiente. Discuta

seu papel no tratamento dos transtornos psiquiátricos como terapêutica principal ou

coadjuvante.

3) Procure ilustrar os principais recursos técnicos utilizados nas psicoterapias psicodinâmi-

cas.

4) Quais as principais diferenças entre as psicoterapias psicodinâmicas e aquelas com base

nas teorias cognitivo-comportamentais?

5) Quais as principais indicações para realização de psicoterapia de grupo? Como avaliar se o

paciente poderá se beneficiar mais ou menos desta abordagem?

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 19


Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

Referências 23. Mondrzak VS. Teorias da ação terapêutica. In: Eizirik CL,
Aguiar RW, Schestatsky SS, editores. Psicoterapia de ori-
entação analítica: fundamentos teóricos e clínicos. 3ed.
1. Eizirik CL, Hauck S. Psicanálise e Psicoterapia e Orientação
Porto Alegre: Artmed; 2014. p.115-127.
Analítica. In: Cordioli AV, editor. Psicoterapias: abordagens
atuais. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p.151-66. 24. Keidann CE, Zot JSD. Avaliação. In: Eizirik CL, Aguiar RW,
Schestatsky SS, editores. Psicoterapia de orientação ana-
2. Strupp HH. Psychoterapy research and practice: na over-
lítica: fundamentos teóricos e clínicos. 3ed. Porto Alegre:
view. In: Garfield SL, Bergin AE. Handbook of psycho-
Artmed; 2014. p.177-193.
therapy and behavior change: an empirical analyses. New
Your: John Willey & Sons; 1978. 25. Vandenberghe L. Terapia comportamental de casal - uma
retrospectiva da literatura internacional. Rev Bras Ter
3. Cordioli AV. As principais psicoterapias: fundamentos te-
Comport Cogn., 2006; 8: 145-60.
óricos, técnicas, indicações e contra-indicações. In:
Cordioli AV, editor. Psicoterapias: abordagens atuais. 3 26. Melo WV. Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em
ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p.19-41. terapia cognitiva. Novo Hamburgo: Sinopsys; 2014.
4. Schnyder V. Future perspectives in psychotherapy. Eur 27. Leonardi JL. O lugar da terapia analítico-comportamental
Arch Psychiatr Clin Neurosci. 2009; Suppl2: S121-8. no cenário internacional das terapias comportamentias:
uma panorama histórico. Rev. Persp. em An. do Compo.,
5. Wampold BE. The great psychotherapy debate: models,
2015; 6(2): 199-131.
methods and findings. Mahwah: Laurence Erlbaum; 2001.
28. Franks C. M. Origens, história recente, questões atuais e
6. Jung SI, Nunes MLT, Eizirik CL. Avaliação de resultados da
estados futuros da Terapia Comportamental: uma revisão
psicoterapia psicanalítica. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2007;
conceitual. In VE Caballo (Org.), Manual de Técnicas de
29: 184-96.
Terapia e Modificação do Comportamento (pp. 3-22). São
7. Frank JD. Persuasion and healing: a comparative study of Paulo: Santos Livraria Editora; 1996.
rd
psychotherapy. 3 ed. Baltimore: Johns Hopkins
29. Vandenberghe L, Sousa ACA. Mindfulness nas Terapias
Unniversity; 1973.
Cognitivas e Comportamentais. Rev. bras.ter. cogn, 2006;
8. Gabbard GO. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. 2: 35-44.
4ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.
30. Barbosa LM, Murta SG. Terapia de aceitac’ aÞo e com-
9. Mabilde LC. Conceitos psicanalíticos freudianos fundamen- promisso: histoìria, fundamentos, modelo e evide ncias.
tais. In: Eizirik CL, Aguiar RW, Schestatsky SS, editores. Rev Bras Ter Comport Cogn., 2006; 16: 34-49.
Psicoterapia de orientação analítica: fundamentos teóri-
31. Barbosa JIC, Borba A. O surgimento das terapias cogniti-
cos e clínicos. 3ed. Porto Alegre: Artmed; 2014. p.62-76.
vo-comportamentais e suas consequências para o desen-
10. Quinodoz J-M. Ler Freud: guia de leitura da obra de S. volvimento de uma abordagem clínica analítico-compor-
Freud. Porto Alegre: Artmed; 2007. tamental dos eventos privados. Rev Bras Ter Comport
11. Freud S. A psicologia dos processos oníricos (capítulo VII). Cogn., 2010; 12: 60-79.
In: obras psicológicas completas de Sigmund Freud edição 32. Skinner BF. Science and Human Behavior. The Macmillan
standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago; 1996. v. 5. Company; 1953.
12. Laplanche J. Vocabulário de psicanálise: Laplanche e 33. Figueiredo LCM, Santi PLR. Psicologia: uma
Pontalis. 4 ed. São Paulo: Martins Fontes; 2001. (nova)introdução – uma visão histórica do psicologia como
13. Freud S. Recordar, repetir e elaborar (1914). In: Freud S. ciência. São Paulo: Educ; 2008.
Obras completas. São Paulo: Companhia das letras; 2010. 34. Costa N. Terapia Analítico-Comportamental: dos funda-
v. 10. mentos filosóficos à relação com o modelo Cognitivista.
14. Freud S. O Eu e o Id (1923). In: Freud S. Obras comple- Santo André: ESETec Editores Associados; 2002.
tas. São Paulo: Companhia das letras; 2010. v. 16. 35. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. England:
15. Zimerman DE. Fundamentos psicanalíticos: teoria, técni- Pergamon Press Limited; 1973
ca e clínica- uma abordagem didática. Porto Alegre: 36. Keller FS. Aprendizagem: teoria do reforco. São Paulo:
Artmed; 1999. EPU; 1973.
16. Zimerman DE. Manual de técnica psicanalítica: uma re- 37. Abreu CN, Guilhardi HJ. (Orgs.). Terapia Comportamental
visão. Porto Alegre: Artmed; 2004. e Cognitivo-Comportamental: práticas clínicas. São Pau-
17. Freud S. A perda da realidade na neurose e na psicose lo: Rocca; 2004.
(1924). In: Freud S. Obras completas. São Paulo: Com- 38. .Bandura A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ:
panhia da letras; 2010. v. 16 Prentice Hall, 1977.
18. Freud S. Neurose e psicose (1924). In: Freud S. Obras 39. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva da
completas. São Paulo: Companhia das letras; 2010. v.16. depressão. Porto Alegre: Artmed; 1997.
1924b)
40. Beck JS. Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre:
19. Freud S. Inibição, sintoma e angústia (1926). In: Freud S. Artmed; 1997.
Obras completas. São Paulo: Companhia da letras; 2010.
41. Abreu CN, Valle LG, Roso MC. Terapia cognitiva
v.17.
construtivista. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001; 28:
20. Calich JC. Modelos psicanalíticos da mente. In: Eizirik CL, 356-60.
Aguiar RW, Schestatsky, SS. editores. Psicoterapia de ori-
42. Brown LA, Gaudiano BA, Miller IW. Investigating the simi-
entação analítica: fundamentos teóricos e clínicos. 3 ed,
larities and differences between practitioners of second-
Porto Alegre: Artmed; 2014. p.150-174.
and third-wave cognitive-behavioral therapies. Behav
21. Fiorini HJ. Teoria e técnica de psicoterapias. 2 ed. São Modif. 2011; 35:187-200.
Paulo: Editora WMF Martins Fontes; 2013.
43. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational
22. Cordioli AV, Wagner CJP, Cechin EM, Almeida EA. In: Cordioli frame theory, and the third wave of behavioral and cogni-
AV, editor. Psicoterapias: abordagens atuais. 3 ed. Porto tive therapies. Behav Ther. 2004; 35: 639-55.
Alegre: Artmed; 2008. p.188-203.

20 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
Osório FL, Silva UCA, Mendes AIF, Pavan-Cândido CC.
Psicoterapias: conceitos introdutórios para estudantes da área da saúde

44. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and Com- 50. Rangé B, Borba A. Vencendo o pânico: Terapia integrativa
mitment Therapy: an experiential approach to behavior para quem sofre e para quem trata o Transtorno de Pâni-
chamge. New York: the Guilford Press; 1999. co e Agorafobia. Rio de Janeiro: Cognitiva; 2008.
45. Kohlenberg RJ, Tsai M. Functional Analytic Psychotherapy: 51. Cordioli AV, Goes FA. As condições do paciente e a esco-
creating intense and curative therapeutic relationships. lha da psicoterapia. In: Cordioli AV, editor. Psicoterapias:
New York: Plenum Press, 1991. abordagens atuais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
46. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Terapia do Esquema: p.103-24.
Guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. 52. Bechelli LPC, e Santos MA. Psicoterapia de grupo: como
Porto Alegre: Artmed; 2008. surgiu e evoluiu. Rev Latinoam. Enferm. 2004;12: 242-9.
47. Linehan M. Terapia cognitivo-comportamental para o trans- 53. Ramadan ZBA. . Psicoterapia de grupo: teoria e prática -
torno da personalidade Borderline: Guia do terapeuta. Irvin D. Yalon e Molyn Leszcz. Rev Psiquiatr Clín (São
Porto Alegre: Artmed; 2010. Paulo). 2007; 34: 254-55
48. De Oliveira IR. Trial-Based Cognitive Therapy (TBCT): A 54. Vinogradov S, Yalon ID. Manual de Psicoterapia de Grupo.
New Cognitive-Behavior Therapy Approach. In De Oliveira Porto Alegre: Artes Médicas; 1992.
IR, Schwartz T, Stahl SM. Integrating Psychotherapy and 55. Mello Filho J. Grupo e Corpo – Psicoterapia de grupo com
Psychopharmacology: A Handbook for Clinicians (Clinical pacientes somáticos. Porto Alegre: Artmed Editora; 2000.
Topics in Psychology and Psychiatry). New York: Routledge;
2013, p. 24-65.
49. Range B, Sousa CR. Terapia Cognitiva. In: Cordioli AV,
editor. Psicoterapias: abordagens atuais. 3 ed. Porto Ale-
gre: Artmed; 2008. p.263-84.

Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1), jan-fev.: 3-21 21