DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI.

Plasenta previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terjadi pada segmen
bawah rahim dan plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum
(oui). Dengan demikian sehubungan dengan luasnya oui yang tertutup oleh plasenta,
maka klasifikasi plasenta previa terdiri atas 1) plasenta previa totalis (menutupi
seluruh oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat (grade) empat , 2) plasenta
previa parsialis (menutupi sebagian oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat
tiga, 3)
plasenta previa marginalis (pinggir plasenta berada ditepi oui) atau sesuai dengan
plasenta previa tingkat dua, dan 4) plasenta letak rendah (low lying placenta) pada
mana pinggir plasenta berjarak 2 sampai 3 cm dari oui atau sesuai dengan plasenta
previa tingkat satu.Chalik
Sesungguhnya klasifikasi ini tidak punya nilai prognostik yang berarti karena pada
semuanya dapat terjadi perdarahan berat yang mengancam jiwa dalam persalinan,
lebih lagi karena seksio sesarea cendrung lebih sering dilakukan pada perdarahan
karena plasenta previa.Scott JR
Insiden plasenta previa dilapurkan 1 dalam 200 kehamilan aterm,
dan meningkat dengan bertambahnya usia ibu dan paritas, dan pada kehamilan yang
pernah mengalami pembedahan pada rahim sebelumnya misalnya bedah sesar,
miomektomi, dsb. Parut bekas bedah sesar merupakan faktor risiko tinggi untuk
plasenta
previa yang adakalanya disertai oleh komplikasi plasenta akreta. Insiden hambatan
pertumbuhan intrauterin dan anomali pada janin dilaporkan meningkat pada kasus-
kasus
dengan plasenta previa. William’s
PATOFISIOLOGI, PERJALANAN KLINIK DAN NASIB FETUS
Plasenta previa
Umumnya dalam trimester ketiga kehamilan dan mungkin juga lebih awal yaitu
sejak usia kehamilan sekitar 20 minggu, tempat dimana plasenta berimplantasi pada
bagian bawah rahim mulai mengalami pelebaran atau peregangan oleh sebab isthmus
uteri telah mulai melebar ke atas dan membentuk segmen bawah rahim. Sebagaimana
diketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian
plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim lambat laun
peregangan pada dinding rahim menyebabkan beberapa pembuluh darah cabang-
cabang
arteria spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basalis
kedalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan. Darah tersebut melalui
oui
memperoleh jalan keluar melalui vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah
rahim
merupakan fenomena tetap pada setiap kehamilan. Oleh sebab itu perdarahan pada
plasenta previa adalah hal yang tidak mungkin dapat dicegah (unavoidable bleeding).
Perdarahan ditempat itu relativ dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen
bawah
rahim dan serviks keduanya mengandung sangat sedikit unsur otot sehingga tidak
mampu
berkontraksi seperti halnya segmen atas rahim (corpus uteri) dan karenanya pembuluh
darah yang terputus tidak mudah bisa tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan
berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, namun jika laserasi mengenai
sinus
yang besar plasenta maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara
bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang
sekalipun tanpa sebab misalnya karena trauma atau koitus. Darah yang keluar
bewarna
merah segar tanpa disertai rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi
lebih
awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih awal pada bagian
terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis
dan
lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu
mendekati
partus atau persalinan baru mulai. Dengan kata lain perdarahan pada plasenta previa
bukan saja tidak dapat dicegah, tapi kejadiannya pun tidak dapat diramalkan
waktunya,
mungkin saja ketika sedang tertidur atau pun sedang duduk atau berjalan. Perdarahan
pertama biasanya sedikit tapi cendrung lebih banyak pada perdarahan ulangan. Oleh
sebab itu untuk mencegah syok perlu diambil tindakan antisipasi. Perdarahan pertama
sudah bisa terjadi pada trimester kedua tapi lebih sering dalam trimester ketiga.
Segmen
bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblast. Oleh karenanya
lebih mudah dan sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta pada kasus
plasenta
previa. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh karena
kekurangan elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi
meningkatkan kejadian perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga
karena
plasenta sukar terlepas dengan sempurna, atau terjadi perdarahan dalam kala empat
karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia.
Prognosis bagi janin tergantung usia kehamilan saat tindakan terminasi kehamilan
perlu diambil. Kejadian prematuritas yang meningkat memegang peran meningkatkan
morbiditas dan kematian perinatal. Dengan adanya kemajuan dalam penanganan yang
lebih intensiv dan kemudahan persediaan transfusi darah disertai adanya fasilitas
ultrasonografi untuk diagnostik, kematian perinatal 40% sampai 80% pada awal abad
20
telah turun menjadi 5% sampai 12% dewasa ini. Sementara itu kematian maternal pun
dapat ditekan dari sekitar 10% menjadi hampir tak ada lagi dewasa ini.Clark
DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN KESEHATAN FETUS
Plasenta previa
Dengan ciri-ciri perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali,
disamping tanda lain seperti bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat
diatas
pintu atas panggul, mengolak dan sering salah letak, persangkaan yang menjurus ke
plasenta previa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi
sekaligus berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin disamping
menetapkan
lokasi plasenta, semuanya mempermudah bila seksio sesarea diperlukan kelak.
Periksa
dalam atau vaginal toucher dilarang lakukan berhubung bisa memperhebat
pengeluaran
darah dan dengan cepat memperburuk keadaan pasien, kecuali pada ketiadaan fasilitas
ultrasonografi tapi pekerjaan tersebut baru boleh dilakukan bila pasien serta staf
operasi
termasuk ahli anestesia serta semua instrumen harus telah dalam keadaan steril dan
transfusi darah telah terpasang semuanya dalam keadaan siap-siaga dalam kamar
bedah
untuk seksio sesarea dan telah mendapat informed consent dari pasien/suami.Clark +
Henry
Bila pada periksa dalam pada forniks teraba bantalan antara jari pemeriksa dengan
bagian
terbawah janin, secara perlahan jari dipindahkan ke ostium uteri internum dan bila
jaringan plasenta teraba menutupi seluruh ostium uteri yang berarti ada plasenta
previa
totalis, segera dilanjutkan dengan seksio sesaria. Bila hanya sebagian ostium uteri
yang
tertutupi jaringan plasenta bisa dipertimbangkan persalinan lewat vagina jika keadaan
pasien dan janin stabil. Pemeriksaan pasien dengan persiapan berlapis yang demikian
diberi sebutan “double-setup examination”. Fetal monitoring dengan kardiotokografi
sangat dianjurkan untuk mendeteksi gawat janin. Pemeriksaan dengan spekulum yang
dimasukkan dengan amat hati-hati kedalam vagina disertai penerangan yang baik
(lampu
sorot vagina) dapat dibenarkan guna menyingkirkan sebab-sebab lain perdarahan pada
serviks, seperti polip, laserasi, kanker, dsb.Henry
PENANGANAN
Plasenta previa.
Dapat bervariasi dari penanganan yang konservativ sampai yang aktiv tergantung
pada jumlah perdarahan yang telah terjadi dan maturitas janin pada saat pasien
pertama
kali ditemui.
Penanganan konservativ
Jika perdarahan sedikit dan janin masih prematur, pasien dirawat dengan sikap
istirahat
baring dirumah sakit dimana terdapat cukup fasilitas untuk memantau keadaan ibu
dan
janin dengan baik serta mampu mendukung tindakan-tindakan jika ini kemudian
ternyata
diperlukan disamping tersedia fasilitas pendukung lain seperti unit transfusi darah,
anestesia, ultrasonografi, electronic fetal monitoring, kamar rawat intensiv neonatus,
dsb
bila sewaktu-waktu fasilitas tersebut diperlukan. Jika perlu ibu diberi transfusi darah
dengan packed red cell untuk menjaga kadar Hb yang normal dan diberi tokolitik
sulfas
magnesikus untuk memperpanjang masa kehamilan serta kortikosteroid untuk
mempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi jika tiba-tiba terjadi
perdarahan ulangan yang biasanya semakin banyak dan terminasi kehamilan terpaksa
dilakukan. Pemeriksaan ultrasonografi serial diperlukan pada pasien dengan
perdarahan
awal dalam kehamilan muda. Dengan uterus yang bertambah besar dan segmen
bawah
rahim bertambah lebar, plasenta akan mengikutinya kearah fundus seolah ikut
bermigrasi/pindah bergerak ke atas. Dengan adanya fenomena ini, plasenta yang pada
kehamilan lebih muda terdeteksi dengan ultrasound menutupi ostium uteri, pada
pemeriksaan ulangan di usia kehamilan yang lebih tua mungkin telah tidak menutupi
ostium lagi. Oleh sebab itu pemeriksaan ultrasonografi ulangan penting untuk
menentukan sikap dalam penanganan sekaligus mengetahui letak dan maturitas janin.
Penanganan konservativ dapat dilanjutkan sampai kehamilan mencapai usia 37
minggu.
Umumnya pada waktu ini janin sudah matur. Kalau perlu dilakukan amniosentesis
untuk
menetapkan rasio lesitin/sfingomielin dalam cairan ketuban sebelum terminasi dengan
induksi dilakukan. Rasio L/S ≥ 2 berarti bahan surfaktan di paru-paru janin telah
cukup
untuk mencegah kolapsnya alveolus setelah bayi lahir dan bayi tidak akan menderita
sindroma kesukaran pernafasan (respiratory distress syndrome) yang dulu dikenal
dengan
sebutan “hyaline membrane disease”. Induksi partus dengan amniotomi dapat
dilakukan
pada kasus dengan plasenta previa parsialis bila tidak ada perdarahan banyak dan
partus
spontan telah mulai. Dengan pemecahan ketuban volume uterus menjadi lebih kecil
dan
his menjadi lebih kuat serta bagian terdepan janin akan terdorong lebih kedepan dan
mentampon plasenta hal mana membantu mengurangi bahkan bisa meniadakan
perdarahan selanjutnya sementara pembukaan serviks bertambah lebar dan kepala
makin
turun.
Penanganan aktiv
Dilakukan terminasi kehamilan dengan bedah sesar pada plasenta previa totalis atau
dengan perdarahan banyak, dan induksi partus pada plasenta previa parsialis dengan
keadaan ibu dan fetus yang stabil bila kehamilan telah mencapai usia 37 minggu tanpa
menunggu partus mulai spontan. Dasarnya adalah untuk menghindari komplikasi
perdarahan pada ibu karena diketahui perdarahan ulangan biasanya semakin banyak
dan
membahayakan kalau sekiranya ini terjadi. Bila induksi ternyata gagal dilanjutkan
dengan bedah sesar. Bedah sesar langsung dilakukan sekali pun janin masih prematur
atau bahkan pada janin yang telah mati jika ibu mengalami perdarahan banyak yang
membahayakan untuk mencegah morbiditas yang lebih berat atau mortalitas maternal.
Bayi yang prematur dirawat dalam unit rawat intensiv neonatus.