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CR n°3 – GROUPE PROJET

-

REFERENTIEL QUALITE
Guide pour une autoévaluation des activités et de la qualité
des prestations
ARIMC - RA
(Version 3)

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire Juin 2008
CR n°3 – GROUPE PROJET

SOMMAIRE

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire JUIN 2008
CR n°3 – GROUPE PROJET

LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE
Afin d’évaluer les activités et la qualité des prestations de l’établissement, le présent guide d’autoévaluation (ou
référentiel qualité) propose l’analyse de six dimensions spécifiques :

DIMENSION I. LA PERSONNE ACCUEILLIE

DIMENSION II. CADRE DE VIE

DIMENSION III. DROIT ET PARTICIPATION DES USAGERS

DIMENSION IV. LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT

DIMENSION V. MANAGEMENT

DIMENSION VI. GESTION ADMINISTRATIVE ET COMPTABLE

Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme
d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du
niveau de réalisation de l’indicateur.

Une auto évaluation guidée

La démarche d’évaluation consiste à rendre compte du fonctionnement de l’établissement en terme de
conformité : conformité aux obligations légales et réglementaires, conformité aussi aux « bonnes pratiques
professionnelles ». L’autoévaluation (ou « évaluation interne ») est la première étape de la démarche
d’amélioration continue mise en œuvre au sein de l’établissement.

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L’autoévaluation se déroule de la façon suivante :
1) Analyse du référentiel
Le référent qualité (ou toute autre personne chargée de la conduite de l’autoévaluation) présente chaque
indicateur du référentiel aux personnels concernés (groupe(s) d’autoévaluation) : présentation du cadre
réglementaire et/ou des enjeux en terme de qualité du point de vue de la personne accompagnée.
2) Observation de la réalité
Le référent qualité fait un état des pratiques actuelles : il « laisse la place à l’échange, au débat et à la
confrontation des points de vue1 » ; il sollicite des commentaires pour justifier les différents constats.
3) Comparaison de la réalité au référentiel
Il recueil et analyse les autoévaluations ; il compare avec le groupe ces évaluations aux exigences en
matière de « bonnes pratiques professionnelles ».

Le principe de notation
La notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de
l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le
principe de notation est le suivant :
1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.
2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :
• Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée.
• Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est
non : aucun point n’est affecté.
3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.

1
Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux,
version n°1 – septembre 2006

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Dimension I : LA PERSONNE ACCUEILLIE

Critère 1 : L’admission
Critère 2 : Le projet personnalisé
Critère 3 : le dossier de l’usager
Critère 4 : La sortie

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Critère 1 : l’admission

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Les étapes de l’admission sont identifiées Procédure d’admission
dans une procédure
2 La recevabilité de la demande, étudiée au Procédure d’admission
regard du dossier médical, est
communiquée à l’usager
3 Les critères d’admissibilité et les - Procédure d’admission
modalités de l’admission sont rédigés et - Livret d’accueil
communiqués à l’usager
4 L’adéquation besoins de - Procédure d’admission
l’usager/prestation offerte est vérifiée :
 Etude du dossier de l’usager
 Consultation médicale
 Stage de pré admission
5 Le service est présenté à l’usager : une - Livret d’accueil, règlement de
visite du site est organisée et un dossier fonctionnement, Charte des
d’accueil est lui remis. droits et des libertés de la
personne accueillie
- Planning des visites
6 Le service s’assure que l’usager ait Livret d’accueil
compris le contenu du livret d’accueil et

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soit informé de ses droits.
7 Un retour d’informations concernant une Courrier
éventuelle non admissibilité est expliquée
et argumentée. Une réponse claire est
donnée à l’usager.
8 La personne est informée des possibilités Courrier
qui lui sont offertes dans le cadre d’une
réorientation
9 Le directeur prononce l’admission, un avis Courrier
consultatif est demandé à l’équipe
10 Dans la phase d’admission, une procédure Procédure « Dossier
définit le circuit du dossier de la personne -admission »
11 A son arrivée dans l’établissement, la Procédure d’admission
personne est attendue. Tous les membres
de l’équipe sont informés de l’arrivée du
nouvel usager et veillent à la qualité de
son intégration dans l’établissement.
12 Les informations sur l’usager ont été CR réunion
transmises à l’équipe Dossier avec feuille
émargement
13 Accueil d’urgence : Une réflexion est Prc partenaire
conduite dès l’arrivée de l’usager afin
d’organiser sa sortie, en partenariat avec
le service social, partenaires internes ou
externes

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13 Accueil « temporaire » des usagers d’un Procédure « Accueil temporaire
bis autre établissement : la continuité de la interne »
prise en charge est garantie
14 Une contractualisation des modes Contrat de séjour, contrat
d’accompagnement est formalisée dans le d’aide et de soutien
mois qui suit l’admission de l’usager DIPC
(contrat de séjour, contrat d’aide et de
soutien ou DIPC)
15 Dans les 6 mois qui suivent l’admission de Procédure d’élaboration du
l’usager, un projet personnalisé est mis en projet personnalisé
place. Les points importants du projet d’accompagnement (PPA)
individualisé font l’objet d’un avenant au
contrat de séjour
16 Un référent est nommé dès l’arrivée de Procédure d’élaboration du
l’usager projet personnalisé
d’accompagnement (PPA)

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Critère 2 : le projet personnalisé

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve
1 Chaque usager2 bénéficie d’un PPA
accompagnement individualisé. Les
objectifs de l’accompagnement ainsi que les
moyens de leur mise en œuvre sont
formalisés dans un projet incluant le PSP3
2 L’usager est associé à la définition des Procédure d’élaboration du
axes du projet d’accompagnement. La mise projet personnalisé
en œuvre du projet est conforme à la Loi d’accompagnement
du 4 mars 20024.
3 Une copie du document projet est remise à Procédure d’élaboration du
l’usager projet personnalisé
d’accompagnement
4 Une évaluation pluridisciplinaire annuelle CR réunion bilan
permet l’actualisation du projet
4 La participation de l’usager au bilan du
2
Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons :
 Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli)
 Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
3
Projet de Soin Personnalisé
4
La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son
accompagnement (principe du consentement éclairé)

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bis projet est modulable en fonction de son
état de santé
5 En cas d’absence, la restitution du contenu
de la réunion bilan est assurée auprès de
l’usager principal et/ou secondaire
6 La planification des réunions bilan permet Planning des réunions
aux professionnels de préparer la réunion
7 Des partenaires extérieurs sont sollicités
pour mettre en œuvre les réponses
spécifiques non couvertes par les missions
de l’établissement.

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Critère 3 : le dossier de l’usager

N Indicateurs Sources Points Score Commentaires
° d’information/éléments de
preuve / outils
1 Procédure « gestion du dossier
Une procédure de constitution et de
gestion du dossier de l’usager est définie de l’usager »
et appliquée par l’ensemble des
professionnels
2 Procédure «gestion du dossier
Le dossier de l’usager, individuel et unique,
regroupe l’ensemble des documents de l’usager »
relevant des domaines administratif,
paramédical, socio éducatif et de soins
3 Procédure «gestion du dossier
Les éléments du dossier de l’usager sont
consultables en interne par l’équipe de l’usager »
pluridisciplinaire, conformément à la
procédure
4 Les écrits professionnels prennent en
compte le droit d’accès des usagers à leur
dossier
5 Procédure « Consultation du
La consultation des éléments du dossier
par l’usager principal et / ou secondaire dossier »
est définie dans une procédure écrite
6 Procédure « Consultation du
Les règles de consultation des données
médicales d’un usager sont connues par les dossier »

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différents intervenants

7 Lieu de classement
Le dossier est classé dans un lieu sécurisé
qui en garantit la confidentialité
8 Le dossier papier et le dossier
informatique sont identiques
9 Les dossiers sont déclarés à la CNIL,
conformément à la loi du 6 janvier 1978
10 Une « revue » de dossier est organisée CR de revue de dossiers
une fois par an

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Critère 4 : la sortie

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Une procédure organise le processus de Procédure « sortie »
sortie
2 Le projet de sortie est un support à la
prise de décision de la CDPH et en tant
que tel il fait l’objet d’un travail
approfondi en équipe pluridisciplinaire
3 En cas de départ (rupture de contrat)
l’usager est informé des orientations
possibles
4 Les liens avec les partenaires extérieurs Procédure « sortie »
sont garantis
5 Le départ de l’usager s’effectue
seulement si l’usager dispose d’une
solution alternative
6 L’organisation de la sortie respecte le
rythme de l’usager
7 L’accompagnement des usagers en fin de Procédure « Accompagnement
vie fait l’objet d’une procédure de l’usager en fin de vie »
Protocole « Prise en charge des
troubles psychologiques »

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8 Les salariés sont formés aux
problématiques d’accompagnement des
usagers en fin de vie
9 Un soutien psychologique adapté est
organisé pour les usagers et les
professionnels

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Dimension II : LE CADRE DE VIE

Critère 1 : Locaux et gestion des espaces
Critère 2 : Les abords de l’établissement
Critère 3 : L’accessibilité
Critère 4 : La restauration
Critère 5 : La lingerie

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Critère 1 : Locaux, gestion des espaces

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Chaque usager dispose d’une chambre
individuelle avec sanitaires privatifs
(secteur adulte)
2 Le matériel médical adapté aux besoins de
l’usager est installé dans chaque chambre
3 L’établissement propose aux usagers de
personnaliser leur chambre en matière de
mobilier et de décoration.
4 Les portes des chambres sont fermées à Badge – commande à distances
clefs. Les dispositifs d’ouverture, en approche…
fermeture ainsi que l’aménagement de la
chambre sont adaptés au handicap de
l’usager
5 Les locaux sont adaptés aux différentes
prises en charge (toilette, change, lieux
de vie…)
6 Les espaces de soin sont identifiés. Les
surfaces des locaux permettent une prise
en charge de qualité. Des espaces de
rangement pour le matériel de soin sont

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prévus
7 L’usager accueille librement sa famille
conformément aux dispositions prévues
dans le règlement de fonctionnement
8 Les lieux collectifs sont conformes aux
normes d’aisance du code de la
construction
9 Dans les lieux collectifs, des espaces
personnels de rangement sont aménagés
10 Une chambre est réservée à l’accueil
d’urgence
11 Le service garantit à l’usager la liberté de Recommandations de HAS –
se déplacer dans l’établissement Nov. 2004
12 L’ensemble des locaux est en conformité
par rapport aux normes de sécurité et aux
normes sanitaires
13 Les locaux répondent à des normes de
confort en matière d’insonorisation,
climatisation, ventilation, chauffage,
lumière
14 Les principes de différenciation et de
modularité permettent une articulation
entre les espaces singuliers et les espaces
collectifs
15 L’établissement prend en compte les

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besoins en matière de réparation des
locaux et matériels dans les 48h
16 La maintenance est réalisée par des
personnels habilités
17 Des contrats de maintenance garantissent
le bon fonctionnement et la sécurité des
installations (chaufferie, VMC …)
18 L’entretien des locaux se fait Guide des bonnes pratiques
conformément aux normes HACCP HACCP
19 Le personnel d’entretien veille au respect
des affaires personnelles de l’usager
20 Un plan de nettoyage assure la sécurité
des usagers et la traçabilité des activités
21 Le traitement des déchets spéciaux fait Procédure traitement des
l’objet d’une procédure déchets
22 Un coin repos est prévu pour le personnel

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Critère 2 : Les abords de l’établissement
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Les lieux de vie sont ouverts vers
l’extérieur
2 Les espaces extérieurs sont délimités
3 Les abords sont sécurisés (pas de danger
routier)
4 Un plan de circulation des véhicules est Plan
défini
5 Un parking est mis à disposition des
usagers
6 Des espaces sportifs sont aménagés
7 Les abords disposent d’espaces verts et
sont entretenus

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Critère 3 : L’accessibilité
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Une signalétique adaptée permet
d’identifier les services de l’établissement
2 Les plages horaires d’accueil des visiteurs
sont définies, explicites et accessibles
pour l’accueil présentiel et pour l’accueil
téléphonique des personnes
3 Un système d’appel depuis les chambres
est mis en place
4 La chambre étant un lieu privé fermé à
clef, chaque usager y accède librement à
tout moment de la journée
5 Les usagers participent à des groupes
projets en lien avec les partenaires locaux
(commune) afin de faire évoluer
l’aménagement urbain en matière
d’accessibilité aux personnes à mobilité
réduite
6 Les véhicules sont entretenus et soumis Carnets d’entretien
aux révisions réglementaires Contrats de maintenance

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Critère 4 : La restauration
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le matériel de restauration est adapté
aux usagers
2 Les normes d’hygiène sont appliquées Normes HACCP
3 Les personnels de l’établissement en lien Normes HACCP
avec la restauration sont formés aux
exigences de la norme HACCP
4 Les menus intègrent systématiquement
des produits frais et de saison
5 Les critiques de l’usager concernant les
repas sont recueillies, traitées. Une
réponse est apportée
6 Les repas sont servis aux usagers Règlement de fonctionnement
conformément à leurs besoins spécifiques
(texture, régimes alimentaires ou
confessionnels…)
7 Les personnels nouveaux arrivants sont
formés aux techniques de déglutition et
de manutention dans le mois qui suit la fin

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de la période d’essai
8 Un service en chambre est assuré pour les
usagers qui en ont besoin
9 Les horaires des repas sont adaptés aux
rythmes des usagers
10 Des points d’eau fraîche et de boissons
chaudes sont accessibles à tous les
usagers

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Critère 5 : La lingerie
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le linge plat est mis à disposition de
l’usager
2 L’entretien du linge de l’établissement est
externalisé
3 Les prestataires externes appliquent les
protocoles de désinfection du linge
4 Un matériel est mis à disposition de
l’usager pour l’entretien de son linge
(lavage, séchage, repassage). Ce matériel
est entretenu
5 Les réceptacles du linge sale sont
identifiés
6 Les placards de rangements sont
facilement utilisables par l’usager

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Dimension III : DROITS et PARTICIPATION DES
USAGERS

Critère 1 : La Charte des droits et des libertés de la personne accueillie
Critère 2 : Les outils de la Loi 2002
Critère 3 : La participation des usagers

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Critère 1: La Charte des droits et des libertés de la personne accueillie
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 La Charte est mise en œuvre - La Charte des Droits et des
conformément aux modalités prévues dans Liberté de la personne accueillie
le livret d’accueil
2 Elle est diffusée et expliquée auprès de
chaque usager
3 Les professionnels connaissent et
appliquent les articles de la Charte
4 Les valeurs associatives ainsi que les réactualisation du PE
principes d’action qui fondent les
pratiques professionnelles sont
régulièrement revus
5 Les règles de déontologie sont réactualisation du PE
régulièrement travaillées avec les
professionnels
6 L’information est hiérarchisée et
l’essentiel est transmis à l’usager sous une
forme adaptée
7 L’établissement veille à l’accessibilité des
informations par tous les usagers
8 L’ensemble du personnel est soumis à la

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règle de confidentialité
9 L’établissement propose aux équipes des
temps d’information et de réflexion sur
les différents aspects de l’intimité et de
l’intégrité des personnes accueillies
10 L’usager a le droit de ne pas répondre ou
de ne pas participer aux consultations
organisées

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Critère 2: Les outils de la Loi 2002
N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Les professionnels veillent à
l’appropriation par l’usager des documents
institutionnels
2 L’utilisation des outils de la Loi 2002 est
régulièrement évaluée. Les outils font
l’objet d’une réactualisation
3 Chaque usager connaît les modalités à Le livret d’accueil
suivre pour mettre en oeuvre l’exercice
effectif de ses droits
4 Dans un souci de prévention, les Le règlement de
professionnels relisent périodiquement fonctionnement
avec les usagers le règlement de
fonctionnement. Ces séances permettent
de délimiter les droits et les devoirs
réciproques dans le domaine de l’intimité
et des libertés individuelles
5 L’établissement a un projet Le projet d’établissement
d’établissement
6 Le projet d’établissement est validé par le
CA de l’Association

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7 Le projet d’établissement, révisé tous les
5 ans, décline des missions et des
objectifs qui s’inscrivent dans les finalités
associatives et les cadres réglementaires
définis par les politiques publiques
8 Les différents secteurs d’activité et les
professionnels de l’établissement sont
associés à la réflexion précédant la
réactualisation du projet d’établissement
9 La liste des personnes
Une personne qualifiée peut, en cas de
qualifiées
besoin, aider l’usager ou son représentant
légal à exprimer et faire valoir ses droits.

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Critère 3 : La participation des usagers

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le cadre et la fonction du CVS sont
clairement expliqués à l’usager
2 Chaque usager est invité à participer aux
élections des représentants du CVS
3 Après les élections, chaque usager reçoit
les coordonnées des représentants
4 Pour tous les CVS, l’ordre du jour est
communiqué aux représentants
5 Les professionnels accompagnent l’usager
principal dans la phase de préparation du
CVS
6 Un retour d’informations est assuré :
Auprès de l’usager principal par les
professionnels
Auprès de l’usager secondaire par les
représentants
7 L’association met à disposition des
parents un lieu de parole

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8 L’usager participe aux commissions de
mobilité
9 L’établissement met au service de l’usager
des moyens d’expression adaptés
10 Chaque usager donne son avis sur le
fonctionnement du service
11 Les propositions formulées par l’usager
sont traitées et reçoivent une réponse

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