You are on page 1of 87

PROTOKOL PERABOI 2003

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor
dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini
meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di
Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup
tinggi 27/100 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan “porthological based registration” kanker payudara mempunyai
insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal
20.000 kasus baru per tahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus
masih berada dalam stadium lanjut.
Di sisi lain kemajuan “iptekdok” serta ilmu dasar biomolekuler, sangat
berkembang dan tentunya mempengaruhi tatacara penanganan kanker payudara
itu sendiri dari deteksi dini, diagnostic dan terapi serta rehabilitasi dan follow
up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli
Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai Protokol Penanganan
Kanker Payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat:
1. Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung
dalam kanker payudara atau dari Pusat Pendidikan Onkologi
2. Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
3. Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi
4. Mengukur mutu pelayanan
Kemajuan iptekdok yang cepat seperti dijelaskan di atas, membuat
PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui
revisi Protokol Kanker Payudara 1998 dengan Protokol Kanker Payudara
PERABOI 2003.

2
II. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO/JAPANESE BREAST CANCLE
SOCIETY
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
1. WHO Histological Classification of Breast Tumors
2. Japanese Breast Cancle Society (1984)
3. Histological Classification of Breast Tumors

Malignant (carsinoma):
1. Non invasive carsinoma
a. Non invasive ductal carsinoma
b. Labular carsinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
1) Papillabular carsinoma
2) Salid-tubular carsinoma
3) Scirrhous carsinoma
b. Special types
1) Mucinous carcinoma
2) Medullary carcinoma
3) Invasive labular carcinoma
4) Adenold cystic carcinoma
5) Squamous cell carcinoma
6) Spindel cell carcinoma
7) Apocrine carcinoma
8) Carcinoma with cartilaginous and or osseous metoplasia
9) Tubular carcinoma
10) Secretory carcinoma
11) Others
c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi
In situ carcinoma
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Puget’s disease and intraductal

3
Invasive carinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Paplllary (predominantly mircropaplllary pattern)
Tubular
Labular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentlated
Squamous cell
Adenold cystic
Secretory
Cribriform

G : gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi
histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut
“The hottingham combined histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang
merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai
berikut:
Gx : Grading tidak dapat dinilai
G1 : Low grade (rendah)
G2 : Intermediate grade (sedang)
G3 : High grade (tinggi)

III. KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC) 2002


Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
To : Tidak terdapat tumor primer

4
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Labural carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran
tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit
Catatan:
Dinding dada adalah termasuk iga, otot, interkosialis, dan serratus
anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal di atas
T4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional.


Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis,
tanpa adanya metastasis ke kgb aksila)
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain

5
N2b :Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau
tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada
kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb
aksila atau metastasis pad kgb supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna
N3a :Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b :Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c :Metastasis ke kgb supraklavikular
Catatan:
Terdeteksi secara klinis: terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara
imaging (diluar unifoscintigrafi).

Patologi (pN)
pNx :Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya
atau tidak diangkat)
pN0 :Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa
pemeriksaan tambahan untuk “isolated tumor cells” (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak
lebihdari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan
imunahistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi masih dalam
pewarnaan H & E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas
keganasan seperti proliferas atau reaksi stromal.
pN0(-) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif
pN0(+) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif,
tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pN0(mol -) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekular negatif (RT-PCR)
pN0(mol +) :Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekular positif (RT-PCR)
Catatan:
a :klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa
pemeriksaan sentinelnode. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi
sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel
node, contohnya: pN0(+) (sn).

6
b : RT-PCR : neverse transcriptase/polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna
(klinis negatif) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan
sentinel node diseksi
pN1mlc : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1-3 bulan
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna
secara mikroskopis melaui diseksi sentinel node dan secara
klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang
positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai
pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb
aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1
deposit tumor lebih dari 2,0mm)
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa
metastasis kgb aksila
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula
atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih
kgb aksila yang positif; atau pad metastasis mikroskopis kgb
mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurangi satu
deposit tumor lebih dari 2,00mm), atu metastasis pada kg
infraklavikula
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada
kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis
pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi
sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif: adalah tidak terdetek
dengan pencitraan (kecuali limfoscinligrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

7
M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Grup stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1 : T1 N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : Tiap T N3 M0
Stadium IV : TiapT Tiap N M1
Catatan: T1 : termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:


Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran
dan histologi aktifitas keganasan.
Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau
pemeriksaan molekuler
Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang
positif dengan pewarnaan H & E atu imunohistokimia.
Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ad atu tidaknya
metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis
yang terdeteksi melaui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi
pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1.
metastasis secar makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara

8
pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melaui pemeriksaan fisik
dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila,
namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau
suspect KPD, pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan KPD
yang disertai dengan cTNM.

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIC


A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis:
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
1) Benjolan
2) Kecepatan tumbuh
3) Rasa sakit
4) Nipple discharge
5) Nipple retraksi dan sejak kapan
6) Krusta pada areola
7) Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulsrasi, venektasi
8) Perubahan warna kulit
9) Benjolan ketiak
10) Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
1) Nyeri tulang (vertebra, femur)
2) Rasa penuh di ulu hati
3) Batuk
4) Sesak
5) Sakit kepala hebat dan lain-lain
c. Faktor-faktor resiko
1) Usia penderita
2) Usia melahirkan anak pertama
3) Punya anak atau tidak
4) Riwayat menyusukan
5) Riwayat menstruasi
• Menstruasi pertama pada usia berapa
• Keteraturan siklus menstruasi

9
• Menopause pada usia berapa
6) Riwayat pemakaian obat hormonal
7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau
kanker lain
8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
9) Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status
b. Status lokalis:
1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
2) Masa tumor:
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Permukaan
• Bentuk dan batas tumor
• Jumlah tumor
• Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.
pektoralis dan dinding dada
3) Perubahan kulit:
• Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
• Pedu d’orange, ulserasi
4) Nipple:
• Tertarik
• Erosi
• Krusta
• Discharge
5) Status kelenjar getah bening:
• KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
• KGB infraklavikula : idem
• KGB supra klavikula : idem
6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
• Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

10
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm
b. Foto toraks
c. USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis
sangat mencurigai pada lesi >5cm)
b. CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi
Dilakukan pad lesi yang secara klinis dan raiologik curiga ganas
Catatan: belum merupakan Gold Standard, Bila mapu, dianjurkan untuk
diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melaui:
• Care blopsy
• Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm
• Biopsi insisional untuk tumor:
• operabel ukuran > 3 cm operasi definitif
• inoperabel
• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kgb
• Pemeriksaan Imunohistokimia: ER, PR, c-erbm-2 (HER-2 nou),
cathepsin-D, p53, (situsional)
E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.

V. SCREENING
Metode :
1. SADARI (pemeriksaan payudara sendiri)
2. Pemeriksaan fisik
3. Mammografi
• SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu
setelah hari pertama menstruasi terakhir.
• Pemeriksaan fisik : Oleh dokter secara lige artis.
• Mammografi :

11
• pada wanita diatas 35 tahun-50 tahun : setiap 2 tahun
• pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.

Catatan:
Pada daerah yang tidak ada mammogarfi 1 USG, untuk deteksi dini dilakukan
dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

VI. PROSEDUR TERAPI


A. Modalitas terapi
1. Operasi
2. Radiasi
3. Kemoterapi
4. Hormonal terapi
5. Molecular targetting therapi (biologi therapi)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
1. BCS (Breast Conserving Surgery )
2. Simpel mastektomi
3. Radikal mastektomi modifikasi
4. Radikal mastektomi
Radiasi
1. primer
2. adjuvan
3. pallatif
Kemoterapi
1. harus kombinasi
2. kombinasi yang dipakai
a. CMF
b. CAF, CEF
c. Taxane-Doxorubicin
d. Capecetabin
Hormoni
1. Ablative : Bilateral ovarektomi
2. Additive : Tamoxifen
3. Optional :
a. Aromatase Inhibitor

12
b. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.

B. Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0.
Dilakukan: - BCS
- Mastektomi simple
terapi definitif pada TD tergantung pada pemeriksaan blok parafin,
lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging.
Indikasi BCS
a. T: 3 cm
b. Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS
a. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
b. Penderita dapat dilakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
c. Tumor tidak terletak sentral.
d. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCS.
e. Mamografi tidak memperlihatkan mil rokalsifikasi/tanda keganasan
lain yang difus (luas).
f. Tumor tidak multipal.
g. Belum pernah terapi radiasi di dada.
h. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
i. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini/operabel :
Dilakukan:
a. BCS (harus memnuhi syarat di atas)
b. Mastektomi radikal
c. Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
b. Pemberiannya tergantung dari :
1) Node (+) / (-)
2) ER / PR
3) Usia pre menopause atau post menopause
4) Dapat berupa :

13
• Radiasi
• Kemoterapi
• Hormonal terapi
Adjuvant therapi pada node negative (KGB histopalogi negatif)
Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov
ER (-) / PR (-) Ke
Post menopause RT (+) / PR (+) Ke + Kemo
ER (-) / PR (-) Ke
Old Age RT (+) / PR (+) Ke + Kemo
ER (-) / PR (-) Ke

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopalogi positif)


Menopausal status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause RT (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov
ER (-) and PR (-) Ke
Post menopause RT (+) / PR (+) Ke + Tam
ER (-) and PR (-) Ke
Old Age RT (+) / PR (+) Ke + Kemo
ER (-) and PR (-) Ke

High risk group:


• Umur < 40 tahun
• High grade
• ER/PR negatif
• Tumor progesif (Vascular, Lymph Invasion)
• High thymidin index
Terapi adjuvant:
a. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:
1) Setelah tindakan operasi terbatas (BSC)
2) Tepi sayatan dekat (T> T2)/tidak bebas tumor
3) Tumor sentral/medial
4) KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
1) Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksila beserta supraklavikula), kecuali:
• Pada keadan T< T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

14
• Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mamaria interna
2) Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan
sebagai berikut:
• Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atu post BCS)
• Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali
pada aksila 15Gy
b. Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer
• Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorul in 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophgosfamide 500 mg/m2 hari 1
E : Epirublein 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
• Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophgosfamide 100 mg/m2 hari 1 /d 14
M : Melotrexate 40 mg/m2 hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 & 8
Interval : 3 minggu
• Kombinasi AC
Dosis A : Adriamycin
C : Cyclophospamide
• Optional:
- Kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine

15
- Gemcitabine

c. Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
1) Additive : pemberian tamoxi’en
2) Abiative : bilateral oophorectoml (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian :
1) Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ; ER + PR - ; ER – PR +
2) Status hormonal
Additive : Apabila :
ER–PR +
ER+PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER–PR +
Abiasi : Apabila
• Tanpa pemeriksaan reseptor
• Premenopause
• Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
• Perjalanan penyakit slow growing & intermediateo growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)


Operable Locally advanced
• Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi
Inoperable Localy advanced
• Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
• Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
• Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
Ad.4 Kanker payudar lanjut metastase jauh
Prinsip:
• Sifat terapi palilatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal
terapi)
• Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

16
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP
A. Rehabilitasi:
Pra Operatif
1. Latihan pernafasan
2. Latihan batuk efektif
Pasca Operatif
Hari 1-2
1. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari
lengan daerah yang dioperasi
2. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
3. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
4. Latihan relaksasi otot leher dan toraks
5. Aktif mobilisasi
Hari 3-5
1. Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
2. Latihan relaksasi
3. Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
Hari 6 dan seterusnya
1. Bebas gerakan
2. Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema
B. Follow up
1. tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan
2. tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan
3. setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan

• Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol


• Thorax foto : tiap 6 bulan
• Lab, marker : tiap 2-3 bulan
• Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
• USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi
• Bone scanning : tiap 2 bulan atau ada indikasi

17
18
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID

I. PENDAHULUAN
Tumor / kanker tiroid merupakan neoplasma system endokrin yang terbanyak
dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological BasedRegistration”di Indonesia kanker
tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan ;
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien
mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker
tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama
dan dapat :
1. Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid,
2. Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama,
3. Menjadi tolak ukur mutu pelayanan,
4. Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi,
5. Bermanfaat untuk penelitian bersama.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI


Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO :
Tumor epitel maligna
1. Karsinoma folikulare
2. Karsinoma papilare
3. Campuran karsinoma folikulkare-papilare
4. Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
5. Karsinoma sel skuamosa
6. Karsinoma tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
1. Fibrosarkoma
2. Lain-lain
Tumor maligna lainnya
1. Sarkoma
2. Limfoma maligna
3. Haemangiothelioma maligna
4. Teratoma maligna

19
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Rosal J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,
karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors”, “clear cell tumors”, tumor sel
skuamos, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk
dan “undifferentiated carcinoma”
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kankertiroid
atas 4 tipe yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare
dan karsinoma anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002
T-Tumor Primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak didapat tumor primer
T1 : Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada
tiroid
T2 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari
4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
T4a :Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke
tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esophagus,
n. laringeus recurren
T4b : Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis
T4a*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada
tiroid
T4b*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar
kapsul tiroid
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik Intratiroid – resektabel secara bedah
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid – irreektabel secara bedah

20
N : Kelenjar Getah Bening Regional
Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 : Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a : Metastasis pada kelenjar getah bening cervicallevel VI (pretrakheal
dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan delphian)
N1b : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral
atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior

M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat Metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor:


1. Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
2. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 5 Tahun
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur ≥ 5 Tahun danMedulare


Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T2 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)


Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

III. PROSEDUR DIAGNOSTIK

21
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20
tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko
malignansi lebih tinggi
2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada
tiroid kurang lebih 33 – 37%
3. Kecepatan tumbuh tumor
a. Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
b. Nodul ganas membesar dengan cepat
c. Nodul anaplastik membesar sangat cepat
d. Kista dapat membesar dengan cepat
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri
dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor
5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe
medulare
6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik
a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras
bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA)nya
b. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening
regional
c. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria,
tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh
lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk
keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk
fellow up
b. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

22
c. Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma
medulera
2. Pemeriksaan radiologis
a. Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral
dengan metode “soft tissue technique” dengan posisi leher
hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya
mikrokalsifikasi
b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda
adanya infiltrasike esofagus
c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior
yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai
untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan
untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit
dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila
sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) danbila
afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10 – 17%
struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tioridharus dihentikan selama 2 –
4 minggu sebelumnya
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada
fasilitasnya tidak usah dikerjakan
5. Pemeriksaan sitologi melalu biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan bajah tergantung dari 2 hal
yaitu : faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan
interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat
bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare
dan papilare hamper mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare
hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous
goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama,

23
tergantung dari gambaran invasike kapsul dan vaskular yang hanya dapat
dilihat dari gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan histopatologi
a. Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
b. Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari
tindakan biopsi insisi
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila :
1. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
2. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
3. Disfagia, sesak nafas, perubahan suara
4. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
5. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
6. Ada tanda-tanda metastasis jauh

IV. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID


Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bilanodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel
atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan
dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemerikasaan potong beku (VC).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
2. karsionoma papilare
dibedakan atas risiko tinggi dan resiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES.

a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.


b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsionoma medulera
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.

24
5. Karsionoma anaplastik
a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna ataukemo-radioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigma dilakukan tindakan FNAB (biopsy
aspirasi jarum halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. hasil FNAB suspek maligna, “Foliculare Pattern” dan “Hurtle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaaan potong beku
seperti diatas.
2. hasil FNAB benigma
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi
dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar
sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong
beku seperti diatas.
Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong
beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan
pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat
mengikuti bagan dibawah ini.

25
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel Operabel FNAB

Biopsi Isthmoloekto
Insisi mi

Lesi Jinak Suspek maligna Benigna


Folikulare
pattern

Papilare Folikul Medular Anaplasti


are e k

Supresi TSH 6
bulan
Resiko Resiko
Membesar Mengecil
rendah tinggi
tidak ada
perubahan

Debulking
Observasi Tiroidektomi total Radiasi
eksterna/
kemoterapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku
maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan
blok paraffin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan di bawah ini

26
Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel Operabel
Observasi
Biopsi Insisi Lobektomi
Isthmolobektomi - Gejala penekanan
- Terapi konservatif
supresi TSH gagal
- Kosmetik
Lesi Jinak Ganas

Operasi selesai

Papilare Folikulare Medulare Anaplastik

Resiko Resiko
rendah tinggi

Debulking
Observasi Tiroidektomi total
Radiasi eksterna/
kemoterapi

Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional.


Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel.
Bila operabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksternal atau
dengan kemo-radioterapi dengan memakai adriamicin. Dosis 50-60 mg/m 2 luas
permukaan tubuh (LPT).

27
Bila kasus tersebut operabel dilakukan panilaian infiltratif kelenjar getah bening
terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan “Functional RND”
Bila ada inflitrasi pada mAscesorius dilakukan TT + RND standar.
Bila ada infitrasi pada vena dugularis interna tanpa infiltrasi pada mAscesorius
dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Bila ada infiltrasi hanya pada m Sternocleldomastoideus dilakukan TT + RND
modifikasi 2.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Infiltrasi

Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metasasis jauh


Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau
buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan Adriamicin.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I kemudian dinilai
dengan sidik seluruh tubuh bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /
subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid
normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablation
jaringan tiroid itu bias dilakukan dengan pembedahan atau radio ablation dengan
jaringan radioaktif.
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

28
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid denan Metastasis Jauh

V. FOLLOW UP
A. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh
tubuh.
1. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131.
Kemudian dilanjutkan dengan terapi subsitusi / supresi dengan Thyrax
sampai kadar TSHs < 0,1.
2. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi subsitusi /
supresi.
Setelah 6 bulan terapi subsitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi
selama 4 minggu ebelum pemeriksaan.
3. Bila terdapat metatastis jauh, dilakukan radiasi interna I 131 dilanjutkan
terapi substitusi / supresi.
4. Bila tidak ada metastasis terapi substitusi / supresi dilanjutkan dan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 – 3 tahun
dan bila 2 tahun berturut-turut hasilnya tetap negative maka evaluasi
cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

29
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin
dapat dipakai sebagai patanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya
residif tumor.

Bagan Follow Up Pasien kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik

Tiroidektomi
Total
4 minggu
sidik tiroid

Sisa Jar Tiroid Sisa Jar Tiroid (-)


(+)

Ablasi Terapi supresi/ Radiasi


substitusi Interna

6 Bulan
sidik seluruh tubuh

Metastasis (-) Metastasis (+)


roidektomi
Total
B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total +
diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
1. Bila kadar kalsitonin atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi.
2. Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI
untuk mencari rekurensi local atau dilakukan SVC (Selecture Versusu
Catherition) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu
paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3
bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitonin.
2. terdapat residif local, maka harus dilakukan re eksisi
3. terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.
Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperabel tinedakan yang dilanjutkan
hanya paliatif.

30
Bagan follow up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Lampiran
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan
medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare.
Dibedakan atas kelompok resiko tinggi dan resiko rendah berdasarkan
klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Resiko rendah :
a. Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun
Tidak ada metastasis jauh
b. Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun
Tidak ada metastasis jauh
Tumor primer masih terbatas di dalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma
folikulare

31
Ukuran tumor primer < 5 cm
Resiko tinggi :
a. Semua pasien dengan dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun dengan invasi kapsul
yang luas pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun dengan karsinoma
papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan
invasi kapsul yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm.
3. Tiroidektomi totalis, artinya semua kelenjar tiroid diangkat
4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra dan sebliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing satu
sampai dua gram.
5. Tiroidektomi sub total bilateral, artinya mengangkat sebagian besar tiroid
lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri, sisa jaringan tiroid masing-
masing 2 sampai 4 gram.
6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga karena batas isthmus
itu “imaginer” melewati pinggir tepi trakea c.l (kontralateral).
7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :
a. lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra
b. lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian
besar lobus kanan, sisa 3 gram
c. lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a
catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan ke atas
dengan sendirinya bila tumor harus diangkat
Istilah “struektomi” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan
pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.
Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan nodulnya saja, dan cara ini
tidak dibenarkan pada pemberian tiroid.
8. RND (Diseksi Leher Radikal) standar : pengangkatan seluruh jaringan
limfoid di daerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan
n.accesorius,v.juularis ekstrena dan interna, m.sternokleidomastoideus
dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail
parotis”.
9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.accesorius
10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.accesorus dan
v.jugularis interna

32
11. RND functional : RND dengan mmpertahankan n.accesorius, v.jugularis
interna dan m.sternokleidomastoideus.

33
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR AIR
LIUR

I. PENDAHULUAN

A. Batasan (Sesuai ICD X)

Neoplasma kelenjar air liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang
berasal dari sel epitel kelenjar air liur.
Kelenjar air liur mayor :
- Glandula parotis

- Glandula submandibula

- Glandula sublingual
Kelanjar air liur minor :
- Kelenjar yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (rongga
mulut, rongga hidung, faring, laring) dan sinus paranasalis
B. Epidemiologi

Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos


radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor resiko lain yang
memepengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur seperti pekerjaan,
nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan
permepuan.
Kelenjar air liur mayor paling sering terkena adalah glandula parotis
yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar air liur minor yang paling sering
terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis,
35-40% dari tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan 95-100%
dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur
meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia
<16 Tahun
Pleomorphic odenoma lebih sering idarita pasien usia rata-rata 40
tahun, permepuan lebih banyak darpada laki-laki. Warthin tumor lebih
sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub
bawah parotis.

34
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Klasifikasi hispopatologi WHO/AJCC

1. Tumor jinak

Plemorphic odenma (mixed beningn tumor)


Monomorphic adenoma
Papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor)
2. Tumor ganas

Mucoepidermoid carcinoma
Acinic cell carcinoma
Adenoid cysctic carcinoma
Adenocarcinoma
Epidermoid carcinoma
Small cell carcinoma
Lyphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleimorphic adenoma (carcinosarcoma)
B. Kalsifikasi Menurut Grade (WHO/AJCC)

1. Low grade malignancies

Acinic cell tumor


Mucoepidermoid carcinoam (grade I atau II)
2. High grade malignancies

Mucoepidermoid carcinoma(grade III)


Adenocarcinoma, poorly differentiated carcinoma, anaplastic
carcinoma
Squamous cell carcinoma
Malignant mixed tumor
Adenoid cysctic carcinoma
Tumor ganas yang tersering adalah mucoepidermoid dan adenocarcinom,
disusul dengan adenoid cystic carcinoma.
Laporan Patologi Standar
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologi dari hasil spesimen
operasi meliputi :

35
1. Tipe histologis tumor

2. Derajat diferensiasi (grade)

3. Pemeriksaan TNM untuk mengetahui stadium patologi (pTNM)


T = Tumor primer
• Ukuran tumor
• Adanya infiltrasi ke dalam pembuluh darah/limfe
• Radikalitas operasi
N = nodus regional
• Ukuran k.g.b
• Jumlah k.g.b yang ditemukan
• Level k.g.b yang positip
• Jumlah k.g.b yang positip
• Invasi tumor keluar kapsul k.g.b
• Adanya metastasis ekstranodal
M = metastasis jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Penentuan satadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi


TNM
TNM Keterangan ST T N M
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1 N0 M0
T2 N0 M0
T0 Tidak ada tumor primer II T3 N0 M0
T1 Tumor ≤2 cm, tidak ada ekstensi III T1 N1 M0
ekstraparenkim T2 N1 M0
T2 Tumor >2-4 cm, tidak ada ekstensi IV T4 N0 M0
ekstraparenkim T3 N1 M0
T4 N1 M0
T3 Tumor >4cm-6 cm, atau ada Tiap N2 M0
ekstensi ekstraparenkim tanpa T N3 M0
terlibat n VII Tiap Tiap M1
T N
Tiap
T
T4 Tumor >6cm atau ada invasi ke n
VII atau dasar tengkorak
Nx Metastasis k.g.b tidak dapat

36
ditentukan
N1 Metastasis k.g.b tunggal <3 cm,
ipsilateral
N2 Metastasis k.g.b tunggal/multiple
>3cam-6
cm,ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-
6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b. multiple >6
cm,ipsilateral
N2c Metastase k.g.b >6 cam
bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6 cm
Mx Metastase jauh tidak dapat
ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau


keluarganya tentang:
a. Keluhan

1) Pada umunya hanya benjolan soliter,tidak nyeri, di


pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula
(tumor submandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur
minor)

2) Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganas parotis atau


submandibula

3) Paralisis n.fasialis, 2-3 % (pada keganasan parotis)

4) Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus


profundus parotis terlibat)

5) Paralisis n.glossofaringeus, vagus, acessorius, hipoglosus,


pleksus simatkus (pada karsinoma arotis lanjut)

6) Pembesaran kelenjar getah benging leher (metastase)

37
b. Perjalanan penyakit (progresifitas penyakit)

c. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala, leher, ekspos radiasi

d. Pengobatan yang telah diberikan dan responnya

e. Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik

a. Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :


1) Penampilan (karnofski, WHO)

2) Keadaan umum

3) Adakah anemia,ikterus, periksa T, N, R, t, kepla, thorax,


abdomen, ekstremitas, vertebrae, pelvis

4) Adakah tanda dan gejala metastase jauh (paru, tulang,


tengkorak,dll)

b. Status lokal

1) Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pendesakan tonsil/uvula)

2) Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,


permukaan, mobilitas terhadap jaringa sekitar.)

3) Pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.

c. Status regional

Palpasi adakah pembesaran kelenjar getah bing ipsilateral dan


kontralateral, bila adapembesran tentukan lokasi, jumlah, ukuran
terbesar dan mobilitasnya.
B. Pemeriksaan radiologis (atas indikasi)

1. X foto polos

X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor mendekati tulang


Sialografi, dibuat bila diagnosis banding kista parotis/submandibula
X foto thorax, untuk mencari metastase jauh
2. Imaging

38
CT Scan/MRI pada tumor yang mobilitasnya terbatas, untuk
mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT Scan perlu dibuat
pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke
orofaring.
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase
jauh
C. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti dahar , urine, SGPT/SGOT, alkali


fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal
hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan kesiapan operasi.

D. Pemerikasaan Patologi

1. FNA

Belum merupakan pemeriksaan yang baku


2. Biopasi insisional

Dikerjakan ada tumor ganas yang inoperabel


3. Biopasi eksisional

a. Pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi


superfisial

b. Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi


submandibula

c. Pada tumor sublingual dan kelenjar air liur minor yang operabel
dilakukan eksisi luas (minimal 1 cm dari batas tumor)

4. Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)


5. Pemeriksaan spesimen operasi

Yang harus diperiksa lihat Laporan Patologi Standar


Macam diagnosis yang ditegakkan:
1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelenjar air liur

39
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya
2. Diagnosis komlikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbid)

V. PROSEDUR TERAPI

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar air liur adalah pembedahan.
Radioterapi sebagai terapi adjuvan paska bedah hanya dilakukan atas indikasi,
atau diberikan pada tumor kelenjar air liur yang inoperabel. Kemotarapi hanya
diberikan sebagai adjuvan, meskipun masih dalam penelitian dan hasilnya
belum memuaskan.
Tumor Primer
A. Tumor Operabel

1. Terapi utama (pembedahan)

a. Tumor parotis

1) Parotidektomi superfisial, dilakukan pada : tumor jinak parotis


lobus superfisialis

2) Parotidektomi total, dilakukan pada :

a) Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi


ekstraparenkim dan n VII

b) Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

3) Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada : Tumor ganas


parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim dan mengenai
n VII

4) Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada : ada metastase


k.g.b leher yang masih operabel.

b. Tumor gl. Submandibula

Eksisi gl.submandibula --> Periksa potong beku


1) Bila hasil potong beku jinak --> operasi selesai

2) Bila hasil potong beku ganas -->deseksi submandibula -->


potong beku

a) Bila metastase k.g.b (-) --> op selesai

40
b) Bila metastase k.g.b (+) --> RND

c. Tumor glandula sublingual atau kelenjar air liur minor

Eksisi luas (1 cm dari tepi tumor).


Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan palatum, misalnya
palatumdurum, ginggiva, eksisi luas disertai tulang di bawahnya.)
2. Terapi tambahan
Radioterapi paskabedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur
dengan kriteria :
1. High grade malignancy
2. Masih ada residu makroskopis dan mikroskopis
3. Tumor menempel pada saraf (n fasialis, n lingualis, hipoglosus,
dan accecorius)
4. Setiap T3, T4
5. Karsinoam residif
6. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk
memberian penyembuhan luka operasi yang adekuat, terutama bila
dikerjakan tandur saraf.
 Radioterapi lokal dilakukan pada lapanganoperasi meliputi bekas
insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau
high grade malignancy.

B. Tumor inoperabel

1. Terapi utama

Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu


2. Terapi tambahan

Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,
adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

1) Adriamisin 50 mg/ m2 iv pada hari 1

2) 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu

3) Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

41
b. Untuk jenis carcinoma sel skuamous ( squamous cell carcinoma,
mucoepidemoid carcinoma)

1) Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3


minggu

2) Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

C. Metastase kelenjar getah bening (N)

1. Terapi utama

a. Operabel : deseksi leher radikal (RND)

b. Inoperabel : redioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif, kemudian


dievaluasi

1) Menjadi operabel --> RND

2) Tetap inoperabel --> radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy

2. Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy


D. Metastasis jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi


1. Untuk jenis adenkarsinoma (adenoid cystic carcinoma,
adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

a. Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1

b. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu

c. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

2. Untuk jenis karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma,


mucoeidemoid carcinoma)

a. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu

b. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2.

BAGAN PENANGANAN TUMOR PAROTIS OPERABEL DENGAN (N)


SECARA KLINIS NEGATIF

42
BAGAN PENANGANAN TUMOR SUBMANDIBULA OPERABEL DENGAN
(N) SECARA KLINIS NEGATIF

43
Bagan Penanganan Tumor Sublingualis/Kelenjar Liur Minor

44
45
N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi
v.jugulasris interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
Indikasi radioterapi adjuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

46
M Positif

Sitostatika
+
Paliatif (bila perlu)
Operasi (trakeotomi, gastrostomi)
Radioterapi
Medikamentosa

BAGAN PENATALAKSANAAN TUMOR KELENJAR LIUR YANG RESIDIF

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut :


1. Dalam 3 tahun pertama : tiap 3 bulan
2. Dalam 3-5 tahun : tiap 6 bulan
3. Setelah 5 tahun sekali : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X foto
toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita
tersebut betul bebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan :
1. Lama hidup dalam tahun atau bulan
2. Lama interval bebas kanker dalam tahun atau bulan
3. Keluhan penderita

47
4. Status penyakit :
a. Bebas kanker
b. Residif
c. Metastase
d. Timbul kanker atau penyakit baru
5. Komplikasi terapi
6. Tindakan atau terapi yang diberikan

48
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari
mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut:
• Depan : tepi vermilion bibir atas dan bawah
• Atas : palatum durum dan molle
• Lateral : bukal kanan dan kiri
• Bawah : dasar mulut dan lidah
• Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri, dan uvula, arkus
glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah,
papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik di bawah ini:
1. bibir
2. lidah 2/3 anterior
3. mukosa bukal
4. dasar mulut
5. ginggiva atas dan bawah
6. trigonum retromolar
7. palatum durum,
8. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah:
1. sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula
2. sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi
3. karsinoma kulit bibir atau kulit pipi
B. Epidemiologi
1. Insidens dan frekuensi relatif
Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita
ketahui dengan pasti. Frekuensi relative di Indonesia diperkirakan 1,5-5%
dari seluruh kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi
terdapat di Perancis yaitu 13,0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu
0,5 per 100.000, sedangkan perempuan yang tinggi berada di India yaitu 5,8
per 100.000 dan yang rendah berada di Yugoslavia yaitu 2,0 per 100.000
(Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-
25 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan di

49
Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5 % dari seluruh kanker.kanker rongga
mulut paling serng mengenai lidah (40%), mulut (15%), dan bibir (13%).
2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 3/2-2/1
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).
4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas diseluruh dunia. Yang tinggi insidensnya
di Perancis, India sedang yang rendah di Jepang
5. Etiologi dan faktor resiko
Etiologi kanker rongga mulut adalah paparan dengan karsinogenik yang
banyak terdapat pada rokok dan tembakau.
Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada perokok,
nginag/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI


A. Tipe Histologi
No. TIPE HISTOLOGI ICD. M
1. Squamous cell carc. 5070/3
2. Adenocarcinoma 8140/3
3. Adenoid cyst. Carc 8200/3
4. Ameloblastic carc 9270/2
5. Adenolymphoma 8561/3
6. Mal. Mixed tumor 8940/3
7. Pleomorphic carc 8941/3
8. Melanoma maligna 8720/3
9. Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa
karsinoma epidermoid atau karsinoma se skuamosa dengan differensiasi baik,
tetapi dapay juga berdifferensiasi sedang, jelek, atau anaplastik. Bila gambaran
patologis menunjukan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant
fibrokistoma, ataupun jaringan tumor lunak lainnya, perlu diperiksa dengan teliti
apakah tumor tersebut benar tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah
suatu tumor ganas jaringan pipi, kulit, atau tulang yang mengadakan invasi ke
rongga mulut.

B. Derajat Diferensiasi
Derajat differensiasi
Grade Keterangan
G1 DIFFERENSIASI BAIK
G2 DFFERENSIASI SEDANG
G3 DIFFERENSIASI JELEK
G4 TANPA DIFFERENSIASI

50
ANAPLASTIK

C. Laporan Patologi Standart


Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari specimen operasi
meliputi:
1. tipe histology tumor
2. derajat diferensiasi (Grade)
3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)
T : tumor primer
• ukuran tumor
• adanya invasi ke dalam pembuluh limfe/ darah
• radikalitas operasi
N : nodus regional
• ukuran kgb yang ditemukan
• level kgb yang positif
• jumlah kgb yang posiif
• invasi tumor keluar kapsul kgb
• adanya metastase ekstra nodul
M : metastas jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS


Menentukan stdium kanker rongga mulut dianjurkan memakai system TNM dari
UICC 2002. tatalaksana terpi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium
untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai pola luas ekstensi
penyakit.
Stadium karsinoma rongga mulut:
St T N M TNM KETERANGAN
0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
Tis Tu mor insitu
1 T1 N0 M0 T1 ≤ 2cm
T2 2-4cm
II T2 N0 M0 T3 ≥ 4cm
T4a Bibir : infiltrasi tulang, n.
Alveolaris inferior, dasar mulut dan
kulit.
Rongga mulut: infiltrasi ke tulang,
otot lidah(ekstrinsik/deep), sinus
T4b maksilaris,kulit
Infiltrasi musticator space,
pterygoid plates, dasar tengkorak, a.
Karotis interna
III T3 N0 M0

51
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional
T2 N1 M0 N1 Kgb ipsilateral single, ≤ 3cm
T3 N1 M0 N2a Kgb ipsilateral singel, ≥ 3cm-6cm
N2b Kgb ipsilateral multipel, ≤ 6cm
IV A T4 N0, N1, M0 N2C Kgb bilateral/kontralateral, ≤6cm
TIAP T N2 M0
N3 Kgb > 6cm
IV B TIAP T N3 M0
IV C TIAP T TIAP N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh
M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker


No. Luas ekstensi
1. Kanker insitu
2. Kanker lokal
3. Ekstensi lokal
4. Metastase jauh
5. Ekstensi lokal disertai metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK


A. Pemeriksaan klinis
1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kuisioner kepada penderita dan keluarganya.
a. keluhan
b. perjalanan penyakit
c. factor resiko dan etiologi
d. pengobatan yang telah diberikan
e. bagaimana hasil pengobatan
f.berapa lama keterlambatan
2. Pemeriksaan fisik
a. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala hingga kaki

Tentukan tentang :
1) Penampilan
2) Keadaan umum
3) Metastase jauh
b. Status lokalis
Dengan cara : inspeksi dan palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan
palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan dengan
menggunakan lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut
dilihat mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga
mulut dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke salam rongga mulut.

52
Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil.
Satu- dua jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut
dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.
Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang
telah diberi kasa 2x2 inchdipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan
ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk
melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut, dan
orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi jika menggunakan cermin
pemeriksa.
Tentukan lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa
besar dalam sentimeter, berapa luas infiltrasinya, bagaimana
operabelitasnya.
c. Status regional
Palpasi apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening
leheripsilateral atau kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan
lokasinya, jumlahnya, ukurannya (yang terbesar), dan mobilitassnya
B. pemeriksaan radiografi
1. X-foto polos
a. X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramic, oklusal, dikerjakan
pada tumor ginggiva mandibula, atau tumor yang melekat pada
mandibula
b. X-foto kepala lateral, waters, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva,
maksila, atau tumor yang melekat pada maksila
c. X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum
d. X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru
2. Imaging (dibuat hanya atas indikasi)
a. USG hepar untuk melihat metastase di hepar
b. Ct-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional
c. Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

C. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali
fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis,
untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.
D. Pemeriksaan patologi
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga sebagai kanker rongga
mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Specimen harus diambil dari
biopsy tumor
Biopsy jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan
pada tumor primer atau pada tumor metastase kelenjar getah bening leher.

53
Biopsy eksisi bila tumor kecil, 1cm, atau kurang eksisi yang dikerjakan adalah
eksisi luas seperti tindakan opersi definitive (1cm dr tepi tumor). Biopsy insisi
atau biopsy cakot ( punch biopsy) menggunakan tang alligator, bila tumor besar
atau inoperable.
Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologi ialah tipe, differensiasi,
dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan operable :
Biopsy sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat
dikerjakn eksplorasi bimanual untuk menentukan luas infiltrtif tumor (staging)
Tumor besar yang diperkirakan inoperable:
Biopsy dikerjakan dengan anestesi blok local pada jarigan normal di sekitar
tumor. (anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah
penyebaran sel kanker.
Macam diagnosis yang ditegakkan :
1. diagnosa pertama: gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang
merupakan diagnosa klinis.
2. diagnosa komplikasi: penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu.
3. diagnosa sekunder: penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker
yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan, atau prognosa
4. diagnosa patologi : gambaran mikroskopis dari kanker tersebut.

V. PROSEDUR TERAPI
Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisiplin
yang melibatkn beberapa bidang spesialis, yaitu:
1. Oncologic surgeon
2. Plastic and reconstructive surgeon
3. Radiation oncologist
4. Medical oncologist
5. Dentist
6. Rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga
mulut ialah dengan eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut
serta aspek kosmetik/penampilan penderita.
Beberapa factor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi
adalah :
1. umur penderita
2. keadaan umum penderita
3. fasilitas yang tersedia
4. kemampuan dokternya
5. pilihan penderita

54
Untuk lesi kcil (T1-T2), tindakan operasi atau radiasi saja dapat memberikan
angka kesembuhan yang tinggi. Dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2
memberikan angka kekembuhan yang cukup tinggi daripada tindakan operasi.
Untuk T3-T4 trapi kombinasi operasi dan radioterpi memberikan hasil yang
paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterpi dan atau kemoterapi sebelum
tindakan operatif dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3-T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstitial atau eksternal, tumor yang
eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang
endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak,
dalam tahap penelitan, kemoterapi hanya dipakai sebagai neo-adjuvant preoperatif
atau adjuvant post operative untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikrometastase.
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut:
Anjuran Terapi Untuk Kanker Rongga Mulut
ST T.N.M OPERASI RADIOTERAPI KEMOTER
API
I T1N0M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak
dianjurkan

II T2N0M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak


dianjurkan

III T3N0M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy (DAN) CT


T1,2,3N1M0

IVA T4N0M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy


TIAP T,N2M0
IVB TIAP T N3M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy (DAN) CT
-OPERABEL Paliatif, 50-70 GY
-INOPERABEL
IVC TIAP T TIAP N paliatif Paliatif PALIATIF
M1

RESIDIF LOKAL Operasi u/ residif RT u/ residif post op CT


post RT
METASTASE Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT

1. Karsinoma bibir
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan
dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3 : eksisi luas +deseksi suprahioid+radioterpi pasca bedah
a. Karsinoma dasar mulut
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : tidak lekat dengan periosteum → eksisi luas
Lekat dengan periosteum → eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

55
T3,4 :eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+
radioterapi pasca bedah
2. Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas dan radioterapi
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
3. Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan
kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
4. Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+
radioterapi pasca bedah
T4(Infiltrasi tulang/ cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan
mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
5. Karsinoma palatum:
T1 : eksisi luas sampai periosteum
T2: eksisi luas sampai tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid+ radioterapi
pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) : maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi +
diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 penanganan N0 dapat dilakukan diseksi leher
selektif atau radioterapi regional pascabedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada
setiap T harus dilakukan diseksi leher radikal. Bila memungkinkan eksisi luas tumor
primer dan diseksi leher tersebut harus dilakukan secara end-blok.
Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis
metastase kelenjar getah bening tersebut(jumlah kelenjar getah bening yang positif
metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ekstra getah bening)
1. Terapi Kuratif
Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut
stadiumI,II,III.
a. Terapi utama
Terapi utama untuk stdium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang
masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Sedangkan untuk
stadium III, IV yang masih operable ialah kombinasi antara operasi dengan
radioterapi pasca bedah.
Pada terapi kuratif harus diperhatikan :
• menurut prosedur yang benar, karena jika salah maka hasilnya tidak
menjadi kuratif
• fungsi mulut untuk bicara, minum, makan, menelan, bernafas tetap baik

56
• kosmetis cukup untuk diterima
1) operasi
Indikasi operasi :
a) kasus operabel
b) umur relatif muda
c) keadaan umum baik
d) tidak terdapat ko-morbiditas yang berat
Prinsip dasar operasi tumor rongga mulut:
a) pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruhbtumor
dengan ekstensinya
b) eksplorasi tumor, untuk menilai luas ekstensi tumor
c) eksisi luas tumor
• tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor
• menginvasi tulang eksisi luas disertai reseksitulang yang terinvasi
d) diseksi KGB regional (RND = radical neck Disection atau
modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini
dikerjakan secara enblok dengan tumor primer jika memungkinkan.
e) tentukan radikalitas opersi durante operasi dar tepi sayatan dengan
pmeriksaan potong beku. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru
yang lebih luas sampai bebas tumor
f) rekonstruksi defak yang terjadi
2) radioterapi
indikasi radioterapi :
a) kasus operabel
b) T1,2 tempat tertentu ( lihat diatas)
c) kanker pangkal lidah
d) umur relatif tua
e) menolak operasi
f) ada ko-morbiditas yang berat
radioterapi dapat diberikan engan cara:
60
a) Teleterapi memakai ortovoltase, cobalt , Linec dengan dosis
5000-7000rads
b) Brakiterapi , sebagai booster dengan implantasi intratumoral,
jarum irridium192 atau radium 224 dengan dosis 2000-3000rads
b. Terapi tambahan
1) radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus dengan terapi utamanya
operasi.
a) radioterapi pasca bedah

57
diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat
dilakukan eksisi radikal, radikalitas diragukan atau terjadi
kontaminasi lapangan operasi dengan sel kanker.
b) radioterpi pre-bedah
radioterpi pre-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya
diragukan atau yang inoperabel.
2) operasi
operasi dilakukan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang
setelah operasi radioterapi menjadi operabel atau timbul esidif setelah
radioterapi
3) kemoterapi
kemoterapi dilakukan pada kasus kontaminasi lapangan operasi oleh sel
kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan
atau radioterapi.
c. terapi komplikasi
1) terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi
dapat menjadi komplikasi karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misal:
a) nyeri; analgetik
b) anemia; hematinik
c) infeksi; antibiotik
d) dll
2) Terapi komplikasi terapi
a) komplikasi operasi; menurut jenis komplikasi
b) komplikasi radioterapi; menurut jenis
komplikasi
c) komplikasi kemoterapi; menurut jenis
komplikasi
d. terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb
e. terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder, diberikan terapi sesuai jenis penyakitnya
2. Terapi Paliatif
Terapi paliatif adalah untuk memperbaiki kualitas hidup penderrita dan mengurangi
keluhannya terutama untuk penderita yang tidak dapat disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang :
a. stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
b. terdapat komordibitas yang berat dengan haprapan hidup yang pendek
c. terpi kuratif yang gagal

58
d. usia sangat lanjut
keluhan yang harus dipaliasi antara lain:
a. loko regional
1) ulkus di mulut atau di leher
2) nyeri
3) sukar makan, minum, menelan
4) mulut berbau
5) anoreksia
6) fistula oro-kutan
b. sistemik
1) nyeri
2) batuk
3) sesak nafas
4) BB menurun
5) Sukar berbicara
6) Badan lemah
a. Terapi utama
1) tanpa meta jauh, radioterp dengan dosis 5000-7000rads, kalau perlu
kombinasi dengan operasi
2) ada metastase jauh, kemoterapi
kemoterapi yang dapat dilakukan adalah
a) karsinoma epidermoid
obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, methotrexate, bleomycin,
Cyclophosphamide, adryamycin dengan angka remisi 20-40 % misal:
o Obat tunggal : metrotrexate 30 mg/m2 2xseminggu

o Obat kombinasi:
V : Vincristin : 1,5 mg/m2 hl
B : Bleomycin: 12 mg/m2 hl diulang tiap 2-3 minggu
2
M : Metrotrexate : 20 mg/m h3, 8
b) adenokarsinoma:
obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C,
Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%. Misal:
• Obat tunggal : Flourouracil
dosis permulaan : 500 mg/m2
dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu
• Obat kombinasi:
F : flourouracil : 500 mg/m2 h1,8,14,28

59
A : adryamycin : 50 mg/m2 h1,21 diulang tiap 6 minggu
M : Metrotrexate : 10 mg/m2 h1
b. Terapi tambahan
Kalau perlu: operasi, kemoterapi, radiasi
Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0, M0
c. Terapi komplikasi
1) nyeri; analgetik sesuai dengan ”Step Ladder WHO”
2) sesak nafas; trakeostomi
3) sukar makan; gastrostomi
< 1 cm < 1 cm
4) infeksi; antibiotik
5) mulut berbau; obat kumur
6) dsb
Biopsybantuan
d. Terapi eksisional (eksisi luas) Biopsy insisional

1) nutrisi yang baik


2) vitamin
Ganas
e. Terapi sekunder Tak Ganas Tak
ganas ganas
Jika terdapat penyakit sekunder maka terapinya sesuai penyakit yang
bersangkutan
Tak radikal Radikal Leukoplakia/ Eritroplakia Eksisi

Hilangkan factor penyebab


Re-eksisi/ Sitologi eksfoliatif(papanicoleau)
Radiotherapi Operabel Inoperabel/
lokal meragukan
Klas 1
klas II klas III klas IV Klas V

T1 T2 T3,
3bln 4a
Kemo dan/ radiotherapy
Ulangan sitologi local preoperatif
Bila 2x ulangan sitologi biopsy
Hasil tetap klas I –III
Radiothera Eksisi luas
pi
Operabel Inoperabel

Tak radikal Radikal


Eksisi luas +
deseksi KGB leher selektif*/
radiotherapy lekoregional
Re-eksisi/
Radiotherapi
lokal
Radiotherapi
lekoregional
Meta KGB Meta KGB +
(+) (-) sitostatika

Radiotherapi T low T high


lekoregional grade grade
+ 60
sitostatika
Radiothera Radiothera
pi pi
lokal lekoregion
N. POSITIP

N 1,2 N3
Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir.
Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut.
T di operasi T di radiotherapi Radiotherapi preoperatif
Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah.

Deseksi leher radikal Radotherapi


Operable Inoperabel
(RND) dengan/ tanpa lekoregional
raditherapilokoregional

T di operasi T di radiotherapi
Sisa (+) Sisa (-)

Diseksi leher radikal Radotherapi


T (-) T (-) (RND) + radiotherapy Lekoregional +
lokoregional + (sitostatika) (sitostatika)

61
ND parsial/ sitostatika Radotherapi
RND modifikasi Lekoregional +
(sitostatika)
Letak lesi di tengah (midline) : Ur. Uk T 3,4  penanganan N negative bilateral N
posterior bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. jugularis
interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
*) Indikasi radiotherapy ajuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah.
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy.

M POSITIF

Sitostatika
+
Paliatif (bila perlu)
Operasi (trakeostomi,
gatrostomi)
Radioterapi
medikamentosa
TUMOR
RESIDIF

Terapi primer Terapi primer


operatif radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

Operasi Radioterap Operasi sitostatik


+ i + a
Radioterapi + sitostatika
+ (sitostatika
sitostatika ) 62
Residif lokal / regional / jauh (metastase)  penanganannya dirujuk ke penanganan
T/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

Tumor lekat mandibula Jarak dengan tumor < 1cm

radiologis

Infiltrasi tulang (-) Infiltrasi tulang (+)

Reseksi segmental enblok

Reseksi marginal enblok

Rekonstruks
i

Jaringan mandibula maksilla


Lunak

Rekonstruksi Rekontruksi temporer Protese (obturator)


segera Dengan kawat Kirschner/plat

1 tahun

Residif (-) Residif


VI. PROSEDUR FOLLOW UP (+)
Jadwal follow up dianjurkan sebagai
Rekonstruksi berikut :
permanen Penanganan tumor
1. Tandur
dalam 3 tahun tulang
pertama : setiap 3 bln residif
2. dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3. setelah 5 tahun : setiap tahun s/d seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita harus diperiksa secara lengkap, fisik, x-foto
thorax, USG hepar dan bone scan untuk menentukan penderita benar-benar terbebas
dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan:
1. lama hidup dalam tahun atau bulan
2. lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3. keluhan penderita

63
4. status umum dan penampilan
5. status penyakit :
a. bebas kanker
b. metastase
c. residif
d. timbul kanker atau penyakit baru
6. komplikasi penyakit
7. tindakan atau terapi yang telah diberikan

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT

Kanker kulit dibedakan menjadi kelompok melanoma dan kelompok non melanoma.
Kelompok non-melanoma dibedakan menjadi karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa,
dan karsinoma adneksa kulit. Dalam penatalaksanaan kanker kullit harus pula diketahui lesi
pra kanker antara lain actinik keratosis, kerati acantoma, bowen’s disease, erytroplasia of
Queyrat, xeroderma pigmentosum.

PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA


I. PENDAHULUAN

64
Merupakan neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, disamping pada
kulit dapat pula terjadi pada nukosa.
Dapat terjadi pada berbagai usia, terutama paling banyak pada usia 35-55 tahun,
insidensi pada pria=wanita.
Faktor resiko terjadinya melanoma maligna antara lain : congenital nevi > 5% dari
luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplasia nevi
syndrom, terdapat 5 nevi dengan diameter > 5 mm, terdapat 50 nevi berdiameter >2mm,
riwayat terpapar sinar matahari, terutama pada masa kanak-kanak, ras kulit putih, rambut
berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal didaerah tropis,
psoralen sunscreen, xeoderma pigmentosum.
Melanoma merupakan kanker kulit yang sangat ganas, dapat metastase luas dalam
waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
1. Lentigo melanoma maligna (LMM)
2. superficial spreading Melanoma(SSM)
3. Nodular malgnant Melanoma (NMM)
4. Acral Lentigenous melanoma (ALM)
5. Melanoma yang tidak terklasifikasi
III. STADIUM KLINIS
AJCC EDISI 2002
TUMOR PRIMER (T)
Tx :Tumor primer tidak dapat diperiksa
T0 : tidak ditemukan tumor primer
Tis : melanoma insitu
T1 : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm atau tanpa ulserasi
T1a : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm, dan level II atau III tanpa ulserasi
T1b : melanoma dengan tebal ≤ 1,0mm, dan level IV atau V atau ada ulserasi
T2 : melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, dengan atau tanpa ulserasi
T2a: melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, tanpa ulserasi
T2b: melanoma dengan tebal 1,01 - 2,0 mm, dengan ulserasi
T3 : melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, dengan atau tanpa ulserasi
T3a: melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, tanpa ulserasi
T3b: melanoma dengan tebal 2,01 - 4,0 mm, dengan ulserasi
T4 : melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, dengan atau tanpa ulserasi
T4a: melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, tanpa ulserasi
T4b: melanoma dengan tebal ≥ 4,0mm, dengan ulserasi

KELENJAR GETAH BENING REGIONAL (N)


Nx : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ada metastase kelenjar getah bening regional
N1 : metastase ke 1 kGB

65
N1a: metastase mikroskopis, occult secara klinis
N1b: metastase makroskopis tampak secara klinis
N2 : Metastase ke 2-3 KGB regional atau metastase intra limfatik regional tanpa
metastase ke KGB
N3 : metastase > 4 KGB regional, atau metastase kgb yang bersatu atau metastase in-
transit atau lesi satelit dengan metastase KGB regional

METASTASIS JAUH (M)


Mx : Metastase jauh tidak dapat diperiksa
M0 : tidak ditemukan metastase jauh
M1 : metastase jauh
M1a : metastase ke kulit, jaringan subkutan, atau ke KGB yang jauh
M1b : Metastase ke paru
M1c : Metastase ke tempat visceral lainnya atau metastase ke tempat manapun yang
disertai peningkatan kadar LDH (Lactic Dehydrogenase) serum

Stadium klinik Stadium histopatologik


Stadium 0 Tis N0 M0 ST.0 pTis N0 M0
Stadium 1A T1a N0 M0 St. 1A PT1a N0 M0
Stadium 1B T1b N0 M0 St. 1B PT1b N0 M0
T2a N0 M0 PT2a N0 M0
Stadium IIA T2b N0 M0 St. IIA PT2b N0 M0
T3a N0 M0 PT3a N0 M0

Stadium IIB T3b N0 M0 St. IIB PT3b N0 M0


T4a N0 M0 PT4a N0 M0

Stadium IIC T4b N0 M0 St. IIC PT4b N0 M0

Stadium III Tiap T N1 M0 St. IIIA PT1-4a N1a M0


Tiap T N2 M0 PT1-4a N2a M0
Tiap T N3 M0 PT1-4b N1a M0
St. IIIB
Tiap T tiap N M1 PT1-4b N2a M0
Stadium IV
PT1-4a N1bM0
PT1-4a N2b M0
PT1-4a/b N2c M0
PT1-4b N1b M0
St. IIIC PT1-4b N2b M0
Tiap PT N3 M0
Tiap PT tiap N M1
St. IV

Klasifikasi clark

66
Tingkat 1 : sel melanoma terletak diatas membrana basalis epidermis (insitu)
Tingkat 2 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan papila dermis
Tingkat 3 : invasi sel melanoma sampai ke perbatasan antara lapisan papilaris dengan
retikularis dermis
Tingkat 4 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan retikularis dermis
Tingkat 5 : invasi sel melanoma sampai ke lapisan jaringan subkutis

Klasifikasi Breslow
Golongan 1 : Kedalaman (ketebalan) tumor < 0,76 mm
Golongan 2 : Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm
Golongan 3 : Kedalaman (ketebalan) tumor > 1,5mm

IV. PROSEDUR DIAGNOSIS


A. Anamnesa
Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar, tumbuh progresif, gatal, mudah
berdarah, dan disertai tukak
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tumor dikulit, berwarna coklat muda sampai hitam, bemtuk nodul, plaque,
disertai luka
2. Terkadang tidak berwarna
3. Lesi bersifat : asimetris (tidak teratur) atau Border ( tepi tidak teratur), colour
(bervariasi), Diameter ( Umumnya > 6mm), Elevation ( Permukaaan tidak
teratur)
4. Pemeriksaan KGB regional
5. Pemerikasaan ke metastase jauh ke paru dan hati
C. Pemerikasaan penunjang
1. radiologi
a. Rutin : X foto Thorax, USG abdomen(hati, para aorta, para iliaca)
b. Atas indikasi : X foto tulang di daerah lesi dan CT-scan
2. sitologi : FNA, inprint sitologi
3. patologi :
a. biopsi : jenis histologi dan differensiasi sel
b. pemeriksaan spesimen operasi:
1) tumor primer : besar tumor, jenis histopatologi,derajat differensiasi sel,
luas dan dalamnya infiltrasi, radikalitas operasi
2) nodus regional : jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi
tumor ke kapsul atau ke ekstra nodul, tinggi level metastase
4. biopsi, prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan
informasi mengenai kedalaman tumor, biopsi tergantung dari anatomical sitenya.
1).Bila diameter > 2Cm

67
Bila secara anatomi sulit, (terutama didaerah wajah) dilakukan insisional
biopsi
2). Bila < 2cm dilakukan eksisi tumor, dengan savety margin 1 cm, Spesimen
dikirimkan dengan mapping dengan diberi tanda-tanda sayatan

V. PROSEDUR TERAPI :
A. Lesi Primer
Tindakan : Eksisi luas

No. Keterangan Safety Margin


1 Melanoma maligna in situ 0,5 cm
2 < 0,76 mm 1 cm
3 0,76 – 1,5 mm 1,5 cm
4 > 1,5 mm 2 cm
5 Subungual Amputasi proksimal dari
interphalangan joint

Bila telah infiltrasi sampai ke tulang, tindakan terpilih adalah amputasi


B. Metastasis regional

No. Lokasi lesi primer Tindakan


1 Ekstremitas bawah Diseksi inguinal superfisial
2 Ekstremitas atas Diseksi aksila sampai level II
3 Leher Diseksi leher radikal

Bila kelenjar getah bening teraba secara klinis dan terbukti metastasis secara
PA, dilakukan tindakan limfadenektomi atau diseksi radikal, sebagai berikut:
 Bila lesi primer 0,76 . 1,5 mm dianjurkan diseksi kelenjar getah bening
regional
 Bila fasilitas memungkinkan, dapat dilakukan diseksi kgb selektif
dengan bantuan sentinel node mapping
C. Kasus Rekuren
Lesi primer :
 Operabel  reeksisi
 Inoperabel  radiasi
Metastasis regional :  radiasi
Adjuvant terapi : pada stadium III dapat diberikan berupa raditerapi,
kometarapi atau imunoterapi
Metastasis jauh : diberikan terapi paliatif
D. In Transit Metastasis
Lokasi tersering di ekstremitas bawah
Terapi yang dianjurkan :

68
IN TRANSIT
METASTASIS

SOLITER MULTIPEL

EKSISI Isolated limb perfusion


LUAS Intra arterial therapy
Local ablation
Local immunotherapy
radotherapy

E. Metastasis Jauh
Terapi tergantung dari tempat metastasis
Tempat metastasis Tindakan
Paru-paru Reseksi
Gastro intestinal Operasi paliatif
Tulang Radioterapi paliatif
Otak kortikosteroid

Bila tindakan di atas tidak memungkinka, dapat diheri terapi berupa


kemotrapi dan atau imunoterapi sebagai berikut :
a. – Dacarbazine
– Dazarbazine + Tamoxifen
– Dacarbazine + IFN . α2b
– Cisplatin / Vinblastine / Dacarbazine
b. – IL-2
– IFN . α2b
– Vaksinasi “melanosomal proteins”

KARSINOMA SEL BASAL


I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari
“nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan
karsinoma kulit non melanoma terbanyak.
Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan
sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen
supresor. Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor
keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell
carcinoma sydrome, Bazex syndrome, Rombo syndrome dan Unilateral basal cell

69
nevus syndrome. Dipelajari pula paran “Immuno suppressor dalam patogenesis
basalioma, tetapi mekanisme pastinya belum diketahui.
Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung, sifatnya sangat jarang
bermetafisis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi.
Faktor preisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang
(tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama,
paparan sinar X untuk terapi arsen yang kronik, LE kronik, Ulkus kronik dan
fistula.

II. KLASIFIKASI HITOPALOGI


1. Superficial basal cell barcinoma
2. Nodular basal cell carcinoma
3. Infltrative (morpheaform, aggressive growth) basal cell carcinomia
4. Pigmented basal cell carcinoma
5. Cystic basal cell carcinoma
6. Fibroepithelioma of Pinkus (FEP)

III. STADIUM KLINIS


TNM – AJCC 2002
T. diperiksa dengan pemeriksaana fisik
N. diperiksa dengan pemeriksaaan fisik dan imaging
M. diperiksa dengan pemeriksaaan fisik dan imaging
Staging :
Stadium TNM T Tumor Primer
O TNM T Tidak dapat dievaluasi
T0 Tidak ditemukan
I T Kanker insitu
T1 Tumor ukuran terbesar < 2 cm
II T2 Tumor ukuran 2 s/d 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor menginvasi struktur
ekstradermal dalam, misalnya
kartilago, otot skelet atau tulang
III N Nodus regional
N Tidak dapat diperiksa
N0 Tidak ada metastasis nodus regional
N1 Ada nodus regional
IV M Metastasis jauh
M Tidak dapat diperiksa
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSIS

70
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula lesi
tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh.
2. Pemeriksaan Fisik
Gambaran klasik dikenal sebagai “ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi
tidak rata, warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan
disentral tampak ulkus. Bentuk lain yang tidak klasik, tergantung dari
variasi klinis, yaitu :
a. Jenis Nodulo ulseratif (paling serint)
Lesi : mula-mula papul/nodul, diameter < 2 cm, tepi
meninggi,permukaan mengkilat, sering ada telangkiektasi, kadang
dengan skuama halus dan krusta tpis. Warna seperti mutiara kadang
translusen keabu-abuan atau kekuning-kuningan. Tumbuh lambat,
bagian tengah timbul cekungan  ulserasi (ulkus rodens).
b. Jenis berpigmen
Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat/hitam
bintik-bintik atau homogen.
c. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang)
Lesi : bentuk plakat, warna kekuningan, tepi tidak jelas, kadang tepi
meninggi. Pada permukaan tampak beberapak folikerl rambut yang
mencekung (gambaran klinik, seperti sikratik), kadang tertutup krusta
yang melekat erat (jarang ulserasi).
d. Jenis Superficial
Lokasi : badan, leher, kepala.
Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus, tepi meninggi seperti
kawat. Dapat meluas secara lambar, ulserasi (.) biasanya multiple.
e. Jenis Fibroepitelial
Lokasi : punggung.
Lesih : soliter, nodul keras, sering bertangkal pende.
Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma).
f. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt).
Autosomal dominan, sindroma terdiri dari :
1) Kelainan kulit :
- Ca sel basal multiple jenis nevoid
- Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki.
- Milia, lipoma, fibroma.

71
2) Kelainan tulang :
- Kista pada rahang
- Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis,
spinabifida)
3) Kelainan system saraf :
- Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller
meduloblastoma)
- Retardasi Mental
4) Kelaninan mata : katarak buta congenital.
5) Lain-lain :
- Kalsifikasi falks serebri
- Fibroma ovary denga kalsifikai
- Kista limfatik di mesenterium
g. 1). Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang).
Sejak lahir.
Lesi : jenis linier, berupa nodul + komedo dan kista
epidermal tersusun seperti garis unilateral.
Lesi ttap dengan bertambah usia.
2). Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat
kerusakan folikerl rambut karena pertumbuhan tumor

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi, kalau perlu dilakukan CT
Scan
2. Biopsy insisi/eksisi untuk menentukan diagnosisi histopatologis.

V. PROSEDUR TERAPI
Dalam penatalaksanaan basalioma, kita harus mencapai
1. Eksisi lesi primer yang radikal
2. Rekonstruksi dengan memperhatikan fungsi dan kosmetik yang di daerah
wajah
Terapi yang dianjurkan adalah eksisi luas dengan safety margin 0,5 – 1 cm bila
radikalitas tidak tercapai, diberi terapi adjuvant radioterapi. Unutk lesi di daerah
canthus, naslabial fold, peri orbital dan peru auricular, dianjurkan untuk

72
melakukan Mohs micrographic surgery (MMS). Bila tidak ada dapat diberikan
radioterapi.
Rekonstruksi daerah lesi dapat dikerjakan dengan :
1. Penutupan primer
2. Penutupan dengan tandur kulit secara STSG / FTSG (split / full tchicknees
skin graft)
3. Pembuatan flap
Untuk lesi rekuren dianjurkan tindakan eksisi luas. Atau bila memungkinakan
dilakukan MMS
LESI PRIMER
BCC

Tubuh & Cantus, nasolabial fold Ear & eyelids


Ekstremitas peri orbital, peri
auricular

Eksisi luas safety Mohs micrographic


margin 0,5-1 cm surgery

Radioterapi
Eksisi
luas
LESI REKUREN
BCC
MMS

PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA


I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cull
dengan karakterisk anaplasia, tumbuh cepat, invasi lokal dan berpotensi
metastasis.
Patogeneisis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal
yaitu : adanya erpan paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang mebyebabkan
terjadinya mutasi gen supresor, disamping itu terdapat pula peran imunosupresi
bakar, yang disebut sebagai marjolin ulcer.
Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita
kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosium, kertosis senilis, compound nevus,
multiple dysplatic nevi), bangsa kulit putih, terbakar sinar matahari, terpaar sinar

73
pengion, arsen, jelaga, keloid luka bakar, penderita dengan fistula, immune
superesi, dsb.
Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun, paling sering pada kulit
berwarna di daerah tropic. Laki-laki banyak dari wanita, lesi dapat timbul dari klit
normal atau dari lesi prakanker, pada orang kulit putih hal ini diduga akibat
ransangan sinar ultraviolet, karsinogen kimia (coal tar, arsen, hidrokarbon
polisklik). Sedangkan pada kulit berawarna : pradisposisi trauma, ulkus kronik,
jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh.
Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari, membrane mukosa, lokasi
terbanyak (orang kulit putih : wajah, ekstremitas atas, kulit berwarna : ekstremitas
bawah badan, dapat pada bibir bawah, dorsum manus).

II. KASIFIKASI HISTOPATOLOGI


Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya, yaitu
Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa
G1 Diferensiasi baik
G2 Diferensiasi sedang
G3 Diferensiasi buruk
G4 tidak berdiferensiasi (undifferentiated)
III. STADIUM KLINIS
Klasifikasi TNM
T : Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa
T0 Tidak ditemukan tumor primer
Tis Karsinoma insitu
T1 Tumor dengan ukuran terbesar < 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d < 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5cm
T4 Tumor menginvasi struktur esktradermal dalam, seperti kartilago, otot, skelet
atau tulang

N : Kelenjar getah bening regional


Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa
N0 Tidak ditemukan metastasi kelenjar getah bening
N1 terdapat metastasis kelenjar getah bening regional

M : Metastasis jauh

74
Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2, T3 N0 M0
Stadium III T4 N0 M0
Tiap T N1 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
A. Anamnesis
1. Anamnesis
Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol, mudah
berdarah, bagian atasnya
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofilik, endofilik, infiltratif, tumbuh
progresif, mudah berdarah dan pada bagian akral terdapat ulkus dengan
bau yang khas.
Selain pemeriksaan pada lesi primer, perlu diperiksa ada tidaknya
metastasis regional dan tanda metastasis jauh ke paru-paru, hati, dll.

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi: x-fot toraks, x-foto tulang di daerah lesi, dan CT Scan/MRI
atas indikasi
2. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi :
- Lesi < 2 cm dilakukan biopsi eksisional
- Lesi > 2 cm dilakukan bipsi insisional

V. PROSEDUR TERAPI
Terapi untuk SCC hampir sama dengan basalioma. Jenis tindakan tergantung dari
ukuran lesi, lokasi anatomi, kedalaman invasi, gradasi histopatologi dan riwayat
terapi.

75
Prinsip terapi yaitu eksisi radikal untuk lesi primer dan rekonstruksi penutupan
defek dengan baik. Penutupan defek dapat dengan cara penutupan primer, tandur
kulit atau pembuatan flap. Untuk lesi operabel dianjurkan, untuk eksisi luas
dengan safety margin 1 – 2 cm. Bila radikalitas tidak tercapai, diberikan
radioterapi adjuvant.
Untuk lesi di daerah cantus, nasolabial fold, peri orbital dan aurikular, dianjurkan
untuk mohs micrographic surgery (MMS), bila tidak memungkinkan maka
dilakukan eksisi luas.
Untuk lesi di kepala dan leher yang menginfiltrasi tulang atau kartilago dan belum
bermetastasis jauh, dapat diberikan radioterapi.
Untuk lesi di penis, vulva dan anus, tindakan utama adalah eksisi luas, radioterapi
tidak memberikan respon yangbaik. Untuk kasus inoperable dapat diberikan
radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan eksisi luas atau MMS.
Bila terdapat metastasis ke kgb regional, dilakukan diseksi kgb, yaitu diseksi
inguinal superfisial, diseksi aksila sampai level II atau diseksi leher modifikasi
radikal.
LESI PRIMER
SCC

LESI PRIMER
Operabel
SCC

Tubuh & Cantus, nasolabial


Ekstremitas fold, peri orbital,
periaurikular

Eksisi luas MMS Radioterapi


Safety margin 1-2
cm

PENATALAKSANAAN SARKOMA JARIGAN LUNAK

I. PENDAHULUAN
Sarkoma jaringan lunak SJL tergolong keganasan yang relatif jarang
ditemukan. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir
50% meninggal akibat penyakitnya. Di Indonesia belum ada data tentang SJL,
baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi.
Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi
diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia, riwayat trauma dan mutasi
genetik pada “stem cell mesenchymal”.

76
Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama bawah dan 30% kasus
terjadi di visceral dan retropreitoneal. Kelakuna klinis tipe-tipe SJL hampir sama
dan dibedakan dari letak anatomis, ukuran gambaran spesifik hispatologi dan
gradasi hispatologi.

II. KLASIFIKASI HISPATOLOGI


No Jaringan Asal Bentuk Maligna
1. Fibrous Fibrosarcoma
2. Fibroshisliocytic Malignant fibrous histiocytoma
3. Lipomatous liposarcoma
4. Smooth muscle lelomyosarcoma
5. Skeletal muscleq Rhabdomyosocarcoma
6. Blood vessel Anglosarcoma
7. Lymph vessel Lumphangiosarcoma
8. Perivascular Malignant hemagio pericatoma
9. Synovial Synovial sarcoma
10. Paraganglionic Malignant paraganglioma
11. Mesothelial `mulignnant schannoma
12. Extra skeletal cartilaginous and Extraskeletal chondrosarcoma
asseous Extraskeletal osteosarcoma

13. Pluripotential mesenchymal Malignant mesencymonic


14. Neural - Neuroblastoma
- Extraskeletal Ewing’sarcoma
15. Miscellaneous - Alveolar soft parsarcoma
- Epitheliaoid sarcoma
- Malignant extra renal
rhabdoid tumor
- Desmoplastic small cell
tumor

Gradasi hispatologi
Termasuk dalam penilaian gradasi adalah “
1. Tingkat selularitas
2. Diferensiasi
3. Pleomorfi
4. Nekrosis
5. Jumlah mitosis
American Joint Commision on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-
Kettring Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi.
Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan hispatologi berupa :
1. Ukuran tumor

77
2. Tipe dan sub-tipe
3. Batas sayatan (margin)
4. Invasi

III. STADIUM KLINIK


Berdasarkan UICC dan AJCC 2002
T : Primary Tumor
T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor < 5 Cm in greatest dimension
T1a Superficial tumor
T1b Deep tumor
T2 Tumor > 5 Cm in greatest dimension
T2a Superficial tumor
T2b Deep Tumor

N : Regional lymp nodes


N0 No Regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis

M : Distant Metastasi
M0 No distant metastasi
M1 Distant metastasi

G: Histopatologic grade
Low grade
High grade
Stage Grouping (TNM System 6th edition, 2002)
Stage IA Low grade T1a N0 M0
Low grade T1b N0 M0
Stage IB Low grade T2a N0 M0
Low grade T2b N0 M0
Stage IIA High grade T1a N0 M0
High grade T1b N0 M0
Stage II B High grade T2a N0 M0
Stage III High grade T2b N0 M0
Stage IV Any Any T N1 M0
Any Any T Any N M1

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK


A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis

78
a. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh,
benjolan keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas teresering
adalah setelah terjadi trauma di daerah tersebut. Untuk SJL lokasi di
visceral/retroperitoneal umumya dirasakan ada benjolan abdominal
yang tidak nyeri, hanya sedikir kasus yang disertai nyeri, kadang-
kadang terdapat pula pendarahan gastro intestinal, obstruksi usus atau
berupa gangguan neuro vaskular.
b. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya.
c. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap
jaringan sekitar
d. Keluhan yang berhubungan dengan melastasis jauh.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita
dan tanda-tanda metastasis pada paru, hati dan tulang.
b. Pemeriksaan status lokalis meliputi :
1) Tumor Primer :
o Lokasi tumor
o Ukuran tumor
o Batas tumor, tegas atau tidak
o Konsistensi dan mobilitas
o Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa fungsi motorik
/ sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah.
Obstruksi usus, dan lain-lain sesaui dengan lokasi lesi.
2) Metastasi regional
Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional.
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.
2. MRI / CT Scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya.
3. Anglografi atas indikasi
4. Foto thorakss untuk menilai metastasi paru
5. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasi
6. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.
7. Biopsi :
a. Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi)
b. Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih
dianjurkan untuk dilakukan biopsi terbuka, yaitu bila ukuran tumor <
3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi insisi.

79
c. Untuk kasus-kasus tertentu bila pemeriksaan histo PA meragukan,
dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.
Setelah dilakukan pemeriksaan di atas diagnosis klinis onkologis telah
dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan stadium klinik SJL sesuai tabel di
atas kasus SJL tersebut kurabel atau tidak, resektabel atau tidak dan harus
dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi, radiasi, khemoteraphi)
serta kemungkinan tindakan rehabilitasi.

80
V. PROSEDUR TERAPI
Dibedakan atas lokasi SJL, yaitu :
1. Ekstremitas
2. Visceral / retroperitoneal
3. Bagian tubuh lain
4. SJL dengan metastase jauh

1. Ekstremitas
Pengelolaan SJL daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan
tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant
(radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan
terakhir. Tindakan yagn dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah
dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hypertotmia dan “limb
perfusion”
a. SJL Pada Ekstramitas yang Resektabel
Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan
secara blopsi inchi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium
klinisnya, maka dilakukan tinakan eksisi luas. Untuk SJl yang masih
operabel/resentabel, eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan
curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona
reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar
tumor yang terlihat secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan
yang vasular, degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik.
1) Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan
ajuvants setelah tindakan eksisi luas
2) Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendha, perlu ditambahkan
radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan
3) Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan
radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan
4) Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi perlu dipertimbangkan
pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping
pemberian radioterapi eksterna atau bralhiterapi.

81
Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel

Diagnosis Klinis
Onkologis Diagnosis
Histopatologis
Gradasi/Stadium

SJL yang Resektabel

Gradasi Tinggi Gradasi Rendah

Eksisi Luas Eksisi Luas

>10cm 5-10cm >5cm <5cm

BT/RE BT/RE RE Observasi

Khemoterapi BT : Brakhiterapi
pre/pos op RE : Radiasi Eksterna

Bila terdapat metastasis pada kgb regional, dilakukan diseksi kgb regional

b. SJL pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel


Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan yaitu :
1) Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi
preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali
2) Pilihan lain adalah dilakukan terelbih dahulu eksisi kemudian
dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.
Eksisi yang dapat dilakukan :
1) Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif
2) Eksisi marginal margin yaitu apda batas pseudo capsul
3) Eksisi intraleslonal margin yaitu memotong parenchim tumor atau de
buling, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan
tumornya harus berspon terhadap radioterapi atau khemoterapi.
Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap
raditerapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi.

82
Bagan Pengelolaan SJl pada Ekstremitas yang Tidak Resektabel

Diagnosis Klinis
Onkologis Diagnosis
Histopatologis
Gradasi/Stadium

SJL yang tidka Resektabel

Radioterapi preoperatif Eksisi

Neoajuvan khemoterapi

Eksisi Luas Radioterapi postoperatif


Khemoterapi ajubvan

c. SJL pada Ekstremitas yang Residif


Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan
radioterapi/khemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan,
perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk
khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan
modalitas yang lain.
Untuk kasus residif yang tideak resektabel dilakukan amputasi, bila
pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer
yang tidak resektabel.
2. SJL P/Daerah Viseral/Retroperitoneal
Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah tiposarkoma dan
lelomlosarkoma, bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan diagnosis SJl
viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan
pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum opersi dilakukan “persiapan
kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang
utama untuk SJL viseral, retroperitoneal adalah tindakan operasi.
Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui
ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus
disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah mnginfiltasi klon, maka
dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisiluas yang dilakukan tidak dapat mencapai
reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena cava

83
dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan terbatas
pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi
ajuvan, berupa khemoteapi dan atau radioterapi.
Bagan Pengelolaan SJL Viseral/Retroperitoneal

Diagnosis Klinis,
Pemeriksaan Penunjang =
SJl Viseral/retroperitoneal

Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal

Gradasi Gradasi Gradasi Khemoterapi ajuvan


Rendah Tinggi Tinggi dan atau Radioterapi
< 10 >10 cm
cm

Observasi

Setelah dialkukan pemeriksaan laboratorium/permeriksaan penunjang


ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi
luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau
marginal margin atauintra lesional.
1. Bila tidnakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan
ukuran tumor
 Bila gradasi rendha, selanjutnya cukup di follow up
 Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up
 Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan
tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi
2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan
khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi

3. SJL di Bagian Tubuh Lain


a. Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan marginal
margin dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan
b. Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan
dengan tindakan eksisi marginal margin
c. Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan
radioterapi primer atau khemoterapi

84
d. Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas
maka dapat diberikan khemoradiasi.

4. SJL Dengan Metastasis Jauh


Bila lesi metasis tunggal masih operabel/resektabel dapat dilakukan tindakan
eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan
Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi,
yaitu Doxorubicin, ifosiamide, terutama untuk pasien dengan status
performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
a. Doxorubicin + Dacarbazine
b. CyVADIC
c. Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazire

85
PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK

I. PENDAHULUAN
Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang, yaitu
sekitar 7,4% dari seluruh keganasan anak. Jenis SJLA yang sering dijumpai
adalah Rhabdomyosarcoma yaitu ± 40% dari kasus SJLA.
Faktor Prognostik tergantung dari beberapa hal yaitu: stadium, ukuran, letak
anatomi, umur dan tipe histologis.
II. RHABDOMYOSARKOMA
A. Epidemiologi dan Etiologi
Rhabdomyosarcoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan,
yaitu ± 60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan ± 23% pda anak 15-20 th,
dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak laki-laki.
Faktor etiologi adalah multifaktor dan faktor familial telah diteliti
peranannya karena Rhabdomyosarcoma pada anak sering dihubungkan
dengan Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann syndrome dan
Neurofibromatosis-1 (NF-1).
B. Tipe Histopatologi
Rhabdomyosarcoma pada anak dibedakan atas:
1. embryonal rhabdomyosarcoma
2. alveolar rhabdomyosarcoma
3. spindle cell rhabdomyosarcoma
4. botryoid rhabdomyosarcoma
5. undifferentiated rhabdomyosarcoma
6. rhabdomyosarcoma with rhabdoid features
C. Stadium Klinik
Berdasarkan stadium preterapi TNM
D. Prosedur Diagnostik
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi
tersering rhabdomyosarcoma anak, termasuk pemeriksaan pada kgb
regional dan metastasi jauh. Lokasi tumor diretrobulbar dapat berupa
protopsis atau benjolan dengan kulit di atasnya normal, dapat tanpa
keluhan atau didesrtai nyeri. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos
atau CT scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Kalau perlu
dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Diagnosis pasti adalah
biopsi insisi/eksisi.
E. Prosedur Terapi

86
Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe
histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan
multimodalitas dan multidisiplin, tidak dianjurkan melakukan mutilasi
yang agresif.
1. Lokasi di orbita dan parameningen termasuk telinga tengah dan
nasofaring. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau kemoterapi
dengan kombinasi Vincristine, Dactinomycin dan Doxorubin.
2. Lokasi di non orbita dan non parameningen meliputi regio parois,
laring, palatum, tonsil, glotis/lidah, buccal/pipi, nasal/hidung, kepala
dan leher. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan
dengan radioterapi adjuvant sampai 4000-5000 cGy atau diberikan
kemoterapi dengan Vincristine, Dactinomycin dan
Cyclophosphamide (VAC).
3. Lokais di dinding thoraks, intrathoraks, dinding abdomen, paraspinal
dan retroperitoneal. Terapi utama adalah eksisi kalau perlu diberikan
adjuvant radioterapi bila tipe embryonal.
4. Lokasi di ekstremitas. Dianjurkan untuk eksisi radikal samapai batas
sayatan bebas mikroskopis. Tidak dianjurkan untuk tindakan
amuptasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. Bila perlu
dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000 cGy. Kemoterapi
tidak dianjurkan karena respon kurang baik.
5. Lokasi di genitor-urinari. Bila memungkinkan dilakukan reseksi
radikal, bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan
dengan radioterapi adjuvant. Bila tidak dapat dilakukan reseksi, dpat
dilakukan radioterapi preoperatif atau nonadjuvan kemoterapi
dengan Vincristin+Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi.

87