Professional Documents
Culture Documents
CAPITOLUL 3
Urmǎrirea Sarcinii
Normale; Asistenţa
Prenatalǎ
Obiectivele asistenţei prenatale sunt de a asigura evoluţia normalã a oricãrei
sarcini dorite, împlinitã de naşterea unui copil normal dintr-o mamã sãnãtoasã.
În mod obişnuit sarcina este divizatã în trei trimestre egale de câte 3 luni sau 14
sãptãmâni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42
SA). Deşi imprecisã şi inutilã pentru descrierea vârstei gestaţionale, aceastã
împãrţire este determinatã de existenţa unor probleme obstetricale specifice
fiecãrui trimestru.
Atitudinea medicalã implicã:
- Profilaxie primarã - evitarea îmbolnãvirii.
- Profilaxie secundarã - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie terţiarã - evitarea agravãrii şi complicaţiilor.
- Pregãtirea în vederea naşterii.
I. IGIENA SARCINII
A. Exerciţiu şi activitate fizicã
1. MODIFICÃRI POSTURALE
Modificãrile ţesutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea
articulaţiilor bazinului, slãbirea fasciei abdominale, creşterea greutãţii,
protuberanţa anterioarã a uterului, creşterea în greutate a sânilor determinã
împingerea anterioarã a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
hiperlordozã, protruzia anterioarã a capului, cifozã cervicalã, şi aducerea înainte
a umerilor.
2. EXERCIŢIU FIZIC
Creşte tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate
(muşchii drepţi abdominali, romboizi, muşchii spatelui şi gâtului);
31
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
B. Sport
Nu este necesar pentru o femeie, în special în prealabil sportivã, sã limiteze
activitatea fizicã, sub limita oboselii, într-un climat noncompetiţional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu încãlţãminte fãrã toc şi cu
talpã moale, înot, tenis, ciclism, golf.
Contraindicaţii: orice activitate competiţionalã în trimestrul III, cele cu risc de
cãdere (cãlãrie, patinaj, ski), învãţarea de noi sporturi şi, în general, alergarea.
C. Odihnã şi relaxare
Sunt la fel de importante ca şi exerciţiul fizic.
Sunt necesare pauze în timpul activitãţii zilnice cu picioarele supraelevate, cu
relaxarea conştientã a tensiunilor musculare în orice poziţie consideratã
confortabilã - într-un climat de calm - asociatã unor respiraţii ritmice odihnitoare
şi unei linişti psihice.
32
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
D. Cãlãtorii
Nu sunt contraindicate în sarcinã, inclusiv în avion, automobil (conduitã
preventivã cu centura de siguranţã, poziţionatã sub abdomen, confortabil).
E. Activitate profesionalã
Tendinţele legale şi sociale au îmbunãtãţit egalitatea oportunitãţii de muncã
pentru femeile gravide. Activitatea profesionalã în timpul sarcinii poate avea
efect negativ - în special ortostatismul prelungit, efortul fizic susţinut, inducerea
oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihnã. Efectele negative pot consta în
creşterea riscului de hipotrofie fetalã sau naştere prematurã.
Legislaţia este diferitã în fiecare ţarã; în România se acordã 126 zile de
concediu de graviditate (din care, în general, 63 prenatal).
F. Sexualitate
Interesul pentru activitatea sexualã şi orgasmul în general scad în timpul sarcinii.
În mod normal, activitatea sexualǎ este permisã pânã cu 4-6 sãptãmâni înainte
şi dupã 6 sãptãmâni postpartum.
CONTRAINDICAŢII
sângerare postcoitalã;
disconfort fizic;
ameninţare de avort / naştere prematurã;
metroragie;
bacteriurie;
HTA;
placeta praevia;
MST ale partenerului;
avort habitual dupã orgasm.
Se pot adopta noi poziţii. Este importantã discuţia în cuplu cu explicaţia cãtre
pacientã / partener a raţiunilor de abstinenţã şi a unor posibile alte forme de
sexualitate.
G. Nutriţie
1. DIETA, echilibratã, este individualizatã şi adaptatã:
situaţiilor particulare (pirozis, constipaţie, greţuri, vãrsãturi);
greutãţii (pacientǎ sub- supraponderalǎ);
adolescenţei;
activitǎţii fizice;
obiceiurilor culturale / etnice.
33
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
H. Creştere ponderalã
Variabilã, creşterea medie corporalã normalǎ este de 12,5 kg (se recomandã
creşterea în greutate între limitele 11,5-16 kg):
1,3 kg în primele 12 SA;
4,5 kg pânã la 20 SA;
0,5 kg / sãptãmânã dupã aceea.
În postpartum, femeia pleacã cu 4,4 kg peste greutatea pregestaţionalã şi
rãmâne în general cu o suprapondere de 1,4 4,8 kg.
34
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
CAZURI PARTICULARE
Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m2, < 95% greutate standard)
- creştere recomandatã de 12,5-18 kg;
- (risc de hipotrofie fetalã).
Creştere micã în greutate (< 4,5 kg în primele 20 SA)
- reexaminarea dietei, greţuri vãrsãturi;
- adiţia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.
Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m2, > 120% peste greutatea
standard, > 150% - foarte obezã)
- restricţie la cantitãţile recomandate;
- 76 g proteine;
- 2200 kcal;
- creştere recomandatã de 7-11,5 kg;
- (risc de macrozomie / creşterea probabilitãţii de naştere prin cezarianã).
I. Fumat
RISCURI
Suferinţã fetalã;
Naştere prematurã;
Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
Deficienţe ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
Scãderea creşterii fetale şi a vârstei de gestaţionare la naştere;
Modificãri placentare (îngroşarea membranelor viloase, creşterea rezistenţei
vasculare placentare - datoritã creşterii rezistenţei arteriale uterine,
calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat în timpul sarcinii (ca de altfel şi în afara ei).
Programele de abstinenţã, terapia substitutivã cu nicotinã trebuie începute
pregestaţional.
J. Alcool
Gravida trebuie sã se abţinã de la ingestia de bãuturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare,
ale membrelor, întârzierea creşterii pre- şi postnatale, întârziere mentalã.
K. Cofeinã
Limitarea ingestiei.
35
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
L. Droguri
Derivaţi opiacei, barbiturice, amfetamine, în doze mari induc efecte negative
severe:
suferinţã fetalã;
hipotrofie fetalǎ;
sindrom grav de abstinenţã dupã naştere.
Programul de întrerupere a utilizãrii lor poate implica întreruperea voliţionalã a
sarcinii în primul trimestru.
M. Medicaţie
Cu rare excepţii, orice substanţã cu efect sistemic la mamã va trece placenta
cãtre embrion / fãt.
Sunt publicate liste cuprinzãtoare de substanţe cu potenţial dovedit
malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice,
antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
Înaintea administrãrii unui medicament, medicul trebuie sã investigheze
posibilitatea unei sarcini iar, în cazul acesteia, se verificã inocuitatea substanţei şi
/ sau prevalenţa avantajelor faţã de riscuri.
N. Baie
Este neindicatã în ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare şi cãdere.
O. Dentiţie
Examenul dinţilor trebuie inclus în consultaţia generalã prenatalã.
P. Spãlãturi vaginale
Indicate datoritã secreţiilor vaginale / cervicale crescute.
Precauţii: prevenirea presiunii mari a lichidului şi a inserţiei canulei mai mult de 7
cm în vagin.
R. Îmbrãcãminte
Practicã / nerestrictivã.
Necesitatea unui sutien solid şi adaptat creşterii mamare.
Jartele - neconsiliate - împiedicã întoarcerea venoasã şi agraveazã varicele.
Centurã / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea
dorso-lombarã consecutivã.
36
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
S. Imunizãri
Vaccinarea împotriva diferitelor infecţii enumerate mai jos este posibilã,
acceptatã sau contraindicatã dupã cum urmeazã:
asemãnãtor perioadei pregestaţionale - rabie, pneumococ, tetanos,
difterie;
patologii specifice / la cererea pacientului - gripã;
profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatitã B, rabie, tetanos,
varicelã, hepatitã A, rujeolã;
cãlãtorii în arii cu risc - febrã galbenã, holerã, febrã tifoidã;
risc crescut de expunere - poliomielitã, hepatitã B, leprã;
CONTRAINDICATE - rujeolã, oreion.
37
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
A. Conţinut / organizare
Educaţia variazã în funcţie de statusul marital, economic, educaţional, motivaţie,
culturã, religie, etnie, paritate.
Consistã într-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
decizia de a avea un copil;
alegerea felului naşterii;
impactul noului membru al familiei (îngrijire, educaţie, proiecte).
Optim, trebuie sã înceapã înaintea naşterii (consiliere preconcepţionalã,
planificare familialǎ) şi sã continue, într-o manierã organizatã, pe parcursul
gestaţiei în funcţie de modificãrile fiziologice, afective şi posibilele semne de
alarmã specifice fiecãrui trimestru - dupã cum vor fi expuse la asistenţa
prenatalã.
B. Metode
Informaţiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta /
moaşa, broşurile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de “şcoalã a
mamei” existente în comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una
dintre aceste surse nu înlocuieşte consilierea oferitã de specialist.
Existã numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
tehnici de respiraţie;
tehnici de relaxare – concentrare;
metoda psihoprofilacticã Lamaze.
38
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
C. Efecte, beneficii:
Asistenţã medicalã prenatalã / igienã superioare în timpul sarcinii şi naşterii;
Reducerea la naştere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietãţii /
tensiunii;
Diminuarea procentului extracţiei prin forceps;
Experienţã pozitivã a naşterii;
Recuperare postpartum mai rapidã;
Îngrijire superioarã a nou-nãscutului;
Relaţie mai apropiatã mamã-copil - cu urmãrile de duratã: dezvoltare fizicã,
socialã, independenţã personalã.
39
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
40
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
41
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
42
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
6. PLAN DE CONDUITÃ
Pentru pacienţii cu o sarcinã necomplicatã, cu risc scãzut, este adaptatã
asistenţa standard (prezentatã mai sus). Riscurile şi problemele specifice sunt
documentate şi stau la baza unui plan de investigaţii şi de asistenţã adaptate
individual.
43
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
- serologie HIV
- ecografie
- teste biofizice - pânã la naştere
Unele situaţii particulare, mai frecvente, indicã o anumitã cronologie a
examenelor paraclinice.
3. EDUCAŢIE / CONSILIERE
a) Trimestrul II
Modificãri fiziologice, psihiologice, creşterea volumului abdominal, vergeturi,
masca de sarcinã;
Mici neplãceri: dureri lombosacrate, constipaţie, hemoroizi, indigestie, dureri
articulare, leucoree, modificãri afective – remedii;
Creştere / dezvoltare fetalã – MAF;
Indicaţii generale: trimestrul I + consilierea pentru alãptare;
Semne de alarmã: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de
lichid), febrã, frison, metroragie, disurie, modificãri semnificative în
frecvenţa / intensitatea MAF;
Examene paraclinice;
Prezentarea unor soluţii alternative: educaţie (şcoala mamei), asistenţã
socialã, renunţare la unele obiceiuri / droguri.
b) Trimestrul III
Modificãrile fiziologice şi psihologice în trimestrul III + pregãtirea psihologicã
pentru naştere;
Mici neplãceri: constipaţie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;
Creştere / dezvoltare fetalã, teste pentru bunãstarea fetalã: ecografie, NST,
CST, MAF;
Examene paraclinice;
Indicaţii generale: trimestrul II +
- semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uşoarã
sângerare;
- analgezie / anestezie pentru travaliu / naştere;
- prezentarea naşterii: proceduri de rutinã - perfuzia, monitorajul fetal,
tuşeul vaginal, epiziotomia, operaţia cezarianã;
- contactul cu specialistul pentru naştere (+ locaţie);
- rolul familial şi modificarea acestuia;
Semne de alarmã: edem sever (faţã, degete), cefalee severã / continuã,
tulburãri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura
prematurã a membranelor, modificãri semnificative de frecvenţã / intensitate
a MAF
4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUITÃ
Aprecierea riscului fetal şi managementul în continuarea sarcinii sunt revãzute,
completate şi adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezintã data intrãrii în concediul prenatal, decizia asupra locului
naşterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanicã.
44
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
A. Consilierea geneticã
Este procesul prin care un individ / familie obţine informaţii legate de o problemã
geneticã, realã / posibilã - realizat de obstetricieni speciali pregãtiţi care fac
apel sau transferã responsabilitatea unui specialist în geneticã clinicã.
Scopuri: asistenţa individului / familiei sã:
1. înţeleagã informaţiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluţia probabilã a bolii
şi posibila conduitã;
2. înţeleagã felul în care ereditatea contribuie la patologie şi riscul de
transmitere ereditarã;
3. înţeleagã posibilitatea riscului de recurenţã;
4. aleagã o conduitã adaptatã riscului şi scopurilor familiale şi sã acţioneze în
concordanţã;
5. acţioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat şi / sau la
riscul recurenţei patologiei.
Situaţii specifice de consiliere: sarcina la adolescenţi, patologia cu declanşare
tardivã (Huntington), alãturi de celelalte indicaţii de consiliere şi screening (tabel
3.1.).
45
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
46
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
Tehnicã Indicaţie
- Vârstã maternã / paternã înaintatã
- Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
- Feţi morţi, avorturi spontane, feţi cu anomalii cromozomiale
- Întârzierea creşterii intrauterine, activitate fetalã diminuatã,
anomalii ecografice
Analizã cromozomialã
- Expunere la iradiere sau chimioterapie
- Fertilizare întârziatã, inducerea ovulaţiei sau inseminare
artificialã
- Screening matern plasmatic anormal: hCG (în special dacã
+ AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural
Diagnosticul - Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism -
anomaliilor glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor,
mendeliene hemoglobinopatii, fibrozã chisticã, anomalii tegumentare,
(mutaţia unigenicã pe un displazie scheleticã, boli renale
autozom / gonozom, - Anomalii autozomal dominante: porfirii, boalã Huntington,
manifestatã dominant / displazie scheleticã, boli renale
recesiv) - Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie
muscularã, granulomatozã cronicã, hidrocefalie, anomalii
metabolice
Prelevare de sânge - Analizã cromozomialã fetalã
ombilical, fetal - per - Anomalii structurale fetale
cutanat (T I, T II) - Întârzierea creşterii uterine
Boli tegumentare ereditare (genodermatoze):
- displazie ectotermalã anhidroticã
- eritrodermie ichtiosiformã congenitalã buloasã
(hipercheratozis epidermolitic)
- epidermolizã buloasã distroficã (Hallopean-Siemens)
Biopsie tegumentarã
- epidermolizã buloasã letalã
fetalã
- ichtiozis
- displazie ectodermalã hipohidroticã
- eritroderma ichtioziformã nonbuloasã
- albinism oculocutanat
- sindrom Sjögren-Larsson
Biopsie hepaticã fetalã Erori metabolice - enzimatice exprimate numai în celulele
47
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmãrirea sarcinii normale / asistenţa prenatalǎ.
parenchimului hepatic:
- deficienţa de glucozo-6-fosfat
(17-20 SA)
- hiperglicemia noncetogenã
- deficienţã de carbamoilsintetazã
48