You are on page 1of 2

DETECCION Y ATENCION DEL CANCER DE MAMA

SOLICITUD DE MASTOGRAFIA

FOLIO
I. Identificacion de la unidad II.Fecha de solicitud
dia mes año
Unidad Medica _____________ Delegacion ________________ Jurisdiccion _____________

III. Identificacion de la paciente


No.Afiliacion|CURP _______________________||_____________ Consultorio ______ M V
Nombre _______________________________________________________ Edad años
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio_____________________________________________________________________________
Calle y numero Colonia
_______________________ ________________ Tel_____________
Municipio o Delegacion Entidad Federativa Codigo Postal

IV. Resultados de la Exploracion Clinica V.Antecedentes de mastografia [1] Si No.____ [2]No


[1] Normal [2] Anormal 5.2 Fecha de la ultima mastografia
dia mes año
Nombre, Categoria y
Firma del solicitante ____________________________________________Matricula:_______________
RESULTADOS
VI. Fecha de la mastografia VII. Matricula del Tecnico Radiologo______________
dia mes año
VIII. Calidad de la mastografia IX. Fecha de interpretacion
dia mes año
[ ] Imagen completa de mama [ ] Pezon perpendicular a la mama [ ] Compresion adecuada
[ ] Imágenes simetricas de mama [ ] Exposicion apropiada [ ] Inadecuada para interpretacion
Si es inadecuada especifique la causa __________________________________________________
X. Hallazgos radiologicos D I D I
[ ] Densidad mamaria asimetrica [ ] Nodulo o masa
[ ] Casi totalmente grasa (<25% Fibroglandular ) Forma___________
[ ] Fibroglandular dispersa (25-50% Fibroglandular) Tamaño________cm
[ ] Heterogenea (51-75% Fibroglandular) [ ] Microcalcificaciones
[ ] Extremadamente densa (<75% Fibroglandular) [ ] Macrocalcificaciones
XI. Diagnostico (BIRADS) D I D I
[ 0] Estudio no concluyente [ 3] Probablemente benigno
[ 1] Mama normal [ 4] Probablemente maligno
[ 2] Hallazgos Benignos [ 5] Hallazgos malignos

Observaciones ________________________________________________________________________
XII. Conducta a seguir
[ 1] Deteccion en dos años [ 3] Evaluacion en corto tiempo (6 meses)
[ 2] Repetir mastografia por falla tecnica [ 4] Referencia para evaluacion diagnostica
XII. Nombre y firma del radiologo_____________________________ Matricula:_______________
XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 1.5.1 Fecha
dia mes año
1.5.2 Unidad ____________ Delegacion______________
dia mes año
___________

__________

___________