Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018

A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate

Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental
Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of
Interventional Radiology*

I. Pendahuluan
Panduan praktis ini disusun secara sistematis yang membantu praktisi dan
pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan kesehatan. Rekomendasi ini
dapat diadopsi, dimodifikasi, atau ditolak menurut kebutuhan klinis dan kendala, dan
tidak dimaksudkan untuk menggantikan kebijakan kelembagaan local. Jurnal ini
merupakan perbaharuan dari “Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists: An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists (ASA) Task Force on Sedation and Analgesia by Non-
Anesthesiologists,” adopted in 2001 and published in 2002.

II. Isi
II.1 Definisi

Pedoman ini berlaku untuk sedasi sedang, dan analgesia pada sebelum,
sesaat dan setelah prosedur pembedahan. Terdapat tingkatan sedasi, dimulai dari
sedasi minimal (anxiolysis) hingga anestesi umum. Sedasi sedang atau sedasi yang
disebabkan oleh obat-obatan merupakan sedasi dalam untuk anesthesia umum dapat
diperoleh dari rute baik oral maupun parenteral.

Berdasar panduan ini, analgesia itu sendiri mengacu pada penanganan nyeri
atau ketidaknyamanan pasien, saat prosedur yang membutuhkan sedasi sedang.

1
II. 2 Tujuan

Tujuan dari panduan ini adalah sebagai berikut

- agar dokter dapat mengoptimalkan manfaat dari sedasi sedang,
- untuk membimbing praktisi memilih pilihan yang tepat untuk pasien, dan
untuk mengurangi risiko keadaan pada pasien yang merugikan (misalnya,
apnea, sumbatan jalan nafas, pernapasan, henti jantung, kematian);
- untuk meningkatkan pengetahuan, sedasi, pelatihan, dan penelitian;
- dan untuk memberikan data berdasar bukti ilmiah mengenai sedasi sedang

Sedasi / analgesia sedang membuat pasien merasakan kegelisahan,

ketidaknyamanan, dan / atau rasa sakit. Jika obat menyebabkan hasil respon sedasi
lebih dalam dari itu, ada kemungkinan kaitannya depresi jantung atau pernafasan,
hal itu harus cepat dikenali dan dikelola dengan tepat utnuk menghindari risiko
kerusakan otak hipoksia, henti jantung, atau kematian. Sebaliknya, sedasi atau
analgesia yang tidak adekuat bisa mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien
seperti cedera pasien, perburukan, fungsi fisiologis atau psikologis tanggapan
terhadap stres.

Pilihan terhadap agent yang digunakan teknik, untuk sedasi/analgesi sedang

bergantung pada pengalaman, latihan, keahlian dari praktisioner.

II.3 fokus penelitian

Fokus pada penelitian ini adalah mengenai penggunaan dari obat sedasi dan analgesia
sedang pada dewasa dan anak.
Pasien eksklusi atau yang dikecualikan dari pedoman ini adalah
- Pasien yang sedang menjalani prosedur diagnostik atau terapeutik
(misalnya,analgesia pasca operasi).

2
 - Pasien sedasi minimal (anxiolysis) kurang dari 50% nitrous oxide dalam
oksigen tanpa yang lain
- Pasien dengan obat penenang atau analgesik dengan rute apapun dan obat
penenang oral atau analgesik tunggal dalam dosis yang sesuai untuk
perawatan tanpa pengawasan kecemasan atau rasa sakit.
- Pada pasien yang menerima sedasi dalam, anestesi umum, atau konduksi
utama (yaitu, neuraxial) anestesi.
- Pasien tidak sedang mengonsumsi obat penenang yang diberikan sebelum
atau selama regional dan pusat
anestesi neuraxis, premedikasi untuk anestesi umum, intervensi tanpa obat penenang
(misalnya, hipnosis,
akupunktur)

II.4 Aplikasi

Pedoman ini digunakan untuk semua yang menggunakan sedasi sedang, pemberian
analgesia pada pasien yang baru masuk atau yang baru keluar, pada ambulance,
laboratorium, onkologi klinik, urologi, oftalmologi, surgery suits, dsb.

II.5 Pedoman

II.5.1 Pasien evaluasi dan rekomendasi pasien evaluasi

- Melihat catatan rekam medis pasien, lihat komorbid yang menyertai pasien
(organ besar yang abnormal, pbes, obstruktif sleep apneu, masalah airway
karena anatomi, kongenital, sedasi sebelumnya, penyakit pernapasan, alergi,
inflamasi usus, riwayat operasi, toleransi nyeri
- Pemeriksaan fisik
- Tes pemeriksaan laboratorium

3
 Rekomendasi evaluasi pasien
- Melihat catatan rekam medis pasien,
o lihat komorbid yang menyertai pasien (organ besar yang abnormal,
obesitas, obstruktif sleep apneu, masalah airway karena anatomi,
kongenital, sedasi sebelumnya, penyakit pernapasan, alergi, inflamasi
usus, riwayat operasi, toleransi nyeri
o Riwayat operasi dan sedasi/analgesi sebelumnya
o Riwayat sulit airway, malampati
o Pengobatan yang sedang dijalankan, aleri
o Memakai sedasi anelgetik/tidak
- Pemeriksaan fisik vital signh auskultasi pada jantung, paru, evaluasi airway,
abnormaitas major yang lain
- Laboratorium berdasarkan kondisi pasien, pemeriksaan fisik, dan keadaan
yang berhubungan pada managemen sedasi/analgesi sedang
- Preprosedur evaluasi dari beberapa hari sebelumnya
- Reevaluasi lagi sesaat sebelum prosedur

II.5.2 Persiapan Pasien Preprosedur

- Konsultasi pada spesialis jika dibutuhkan

- Persiapan pasien memberikan informasi keuntungan dan resiko dari sedative
dan analgesi, preprosedur instruksi, obat apa yang dipakai, dan konseling
- Preprosedur untuk puasa dari makanan padat dan cair
Rekomendasi persiapan pasien preprosedur
- Konsultasi pada spesialis terkait anestesiologis, kardiologi, endokrinologi,
pulmonology, nefrologi, anak, obstetric, atau otolaringologi
o Konsultasi spesialis diperlukan berdasarkan kondisi dan situasi urgensi
pada pasien

4
 o Dilakukan pada pasien yang tidak stabil (status ASA 4,antisipasi sulit
airway, CAD, CHF, dan jika sedasi dilakukan dan membutuhkan
penanganan adekuat konsutasi dengan anestesiologis
- Sebelum prosedur, informasikan ke pasien mengenai keuntungan, resiko,
keterbatasan sedasi/analgesi, alternative lain
- Informasikan ke pasien sebelum akan dilakukan prosedur, tidak boleh minum
cairan atau makanan padat untuk beberapa waktu, untuk mengosongkan
lambung sebelum prosedur
- Saat waktu prosedur, Tanya kapan terakhir intake oral
o Evaluasi resiko aspirasi pulmonar dari cairan lambung, tentukan target
level sedasi, apakah prosedur harus ditunda atau tidak
o Untuk situasi emergensi saat lambung tidak bisa dikosongkan, jangan
tunda prosedur sedasi sedang hanya karena waktu puasa saja

II.5.3 Monitoring pasien

Beberapa komplikasi yang berhubungan dengan sedasi sedang dan analgesia dapat
dihindari jika sudah diketahui respons obat adverse respons dan sudah dilakukan
penanganan di waktu yang tepat. Pasien yang tidak di monitoring dapat
meningkatkan resiko komplikasi0komplikasi tersebut (dekompensasi kardiovaskular,
hipoksia serebral)
Monitoring pasien didalamnya termasuk
- Level kesadaran pasien, di lihat dari respon pasien spontan atau tidak, apakah
merespon perintah atau tidak selama prosedur dengan sedasi/analgesi sedang
- Monitoring ventilasi dan oksigenasi pada pasien : fungsi ventilator, lihat tanda
klinis, kapnografi, dan oxymetri
- Monitoring hemodinamik oasien : tekanan darah, denyut janutng, EKG
- Catat parameter pada monitor secara kontinu
- Cek respons selama monitoring

5
Rekomendasi monitoring pasien
Level kesadaran
- Secara periodic (tiap 5 menit) monitoring respon pasien terhadap
perintah verbal selama sedasi sedang, kecuali pada pasien yang
memang tidak dapat merespon sebelumnya
- Selama prosedur, jika respon verbal tidak bisa dilakukan (pembedahan
pada faring, oral, atau dilakukan endoskopi) berikan perintah pasien
untuk mengangkat jempolnya, berikan perintah pada pasien untuk
mengontrol airway dan bernapas dalam
Ventilasi dan oksigenasi
- Secara kontinu monitoring fungsi ventilasi dengan observasi tanda
klinis yang bersifat kualitatif
- Secara kontinu monitoring fungsi ventilator pada kapnografi , pada
pasien yang tidak koperatif, kapnografi dilakukan setelah sedasi
sedang
- Secara kontinu monitoring pulse oxymetri, dengan alarm
Monitoring hemodinamik
- Cek tekanan darah sebelum sedasi/analgesi,
- Saat sudah dicapai sedasi/analgesi, secara konitu monitoring tekanan
darah (interval 5 menit) dan denyut jantung selama prosedur,
monitoring apakah tanda itu dipengaruhi tidakan prosedur atau tidak
- Gunakan monitoring EKG selama sedasi sedang pada pasien dengan
penyakit kardiovaskuler, untuk menngantisipasi terjadinya disaritma.
Catat parameter-parameter yang telah di monitoring
- Catat level kesadaran pasien, ventilator dan oksigenasi status, variable
hemodinamik
o Minimal 1. Pencatatan sebelum diberikan sedative/analgesi, 2.
Setelah diberikan sedasi dan analgesi 3. Pada waktu interval
selama prosedur 4. Selama initial recovery 5. Sesaat sebelum
dipulangkan

6
 o Nyalakan alarm agar team alert terhadap perubahan kritis pada
pasien
Menilai pasien monitoring
- Lihat apakah ada tanda apneu dan obstruksi saluran napas, mencari
bantuan bila dibutuhkan
- Individu yang dapat menilai pasien monitoring bukan yang melakukan
prosedur pembedahan, tetapi yang dapat mengecek level
sedasi/analgesi pasien, menstabilisasi tanda vital pasien, dan
memaintain monitoring yang adekuat.
Rekomendasi suplemen oksigen
- Oksigen diberikan selama sedasi/anelgesi sedang kecuali ada
kontraindikasi pada pasien dan prosedur pembedahan

II.5.4 Suport terhadap emergensi

Support emergensi termasuk didalamnya adalah
- Tersedianya antagonis dari farmakologi yang diberikan
- Tersedianya alat-alat untuk airway yang sesuai umur, berat badan
pasien
- Tersedia individu yang dapat mempertahankan airway dengan baik,
melakukan ventilasi dan resusitasi
- Tersedia individu yang dapat melakukan akses intravena
- Tersedia support untuk pertolongan
Rekomendasi emergensi support
- Antagonis farmakologis dari benzodiazepine, dan opioid
- Individu yang mengerti mengenai farmakologi obat sedative analgesic,
dan interaksinya terhadap obat lain
- Tersedia alat untuk airway dengan bermacam ukuran
- Individu yang dapat mempertahankan dan menstabilisasi airway
dengan baik, yang dapat melakukan tekanan ventilasi positif
- Suction, alat airway, oksigen, tersedia

7
 - Individu dapat mengetahui dan menangani komplikasi airway seperti
pada apneu, spasme laring, obstruksi airway, membuka airway,
melakukan suctioning secret, dan melakukan bag-valve-mask ventilasi
- Individu dapat melakukan akses intravena
- Individu dapat melakukan kompresi dada
- Defibrillator, atau eksternal defibrillator tersedia
- Tersedia individu yang mempunyai keahlian dalam life support
(intubasi trakea, defibrilasi, dan obat-obat resusitasi
- Emergensi servis pada ruangan prosedur (telefon, call button)

II.5.5 Obat Sedativ/analgesic tidak di tujukan untuk anastesi umum (General

Anasthesi)

Pada pedoman ini, obat sedatives tidak ditujukan untuk anestesi umum termasuk
benzodiazepin (midazolam, diazepam, flunitrazepam, lorazepam, temazepam), dan
dexmedetomidine. Analgesik diberikan dengan sedative termasuk fentanyl, alfentanil,
remifentanil, meperidin, morfin, dan nalbuphine. Pedoman mengacu pada:
- Benzodiazepine dan dexmedetomidin
- Kombinasi Sedative/opioid
- Obat IVdan non IV sedatives/analgesi yang tidak ditujukan untuk
general anestesi
- Titrasi sedative/analgesi yang tidak ditujukan untuk general anestesi.
Rekomendasi
- Pemberian kombinasi dari sedasi dan analgesi untuk mencapai efek
kondisi pasien yang diinginkan
o Penambahan analgesic untuk mengurangi nyeri
o Penambahan sedative untuk menutunkan kecemasan
- Dexmedetomidin sebagai alternative dari sedative benzodiazepine

8
 - Pada pasien dengan IV sebagai obat sedasi dan analgesi, maintain
akses vascular selama prosedur, sampai pasien tidak beresiko untuk
depresi cardiorespirasi
- Pada pasien dengan sedasi/analgesi nonIV atau pada akses IV line
yang terblock, buka kembali akses intravena
- Pemberian intravenous obat sedative dan analgesic dalam dosis kecil,
lewat infus, titrasi
o Beri waktu yang cukup antara dosis sehingga efek puncak
setiap dosis dapat dinilai sebelum pemberian obat selanjutnya
- Bila obat diberikan melalui oral, perectal, IM dan transmukosal
berikan waktu yang cukup memadai untuk penyerapan dan efek
puncak dari dosis tersebut sebelum pertimbangan suplementasi

II.5.6 Sedative/analgesic yang ditujukan untuk General anestesi

Pada pedoman ini, sedative yang ditujukan untuk General anestesi adalah propofol,
ketamine, dan etomidaten sedative yang tidak ditujukan untuk general anestesi adalah
benzodiazepine, nitrous oxide, chloral hidrat, barbiturate, dan antihistamin
Analgesik yang diberikan kombinasi dengan sedative untuk general anestesi adalah
opioid, NSAID, dan anestesi local.
Pedoman mengacu pada :
- Propofol dan sedative/analgesic lain
- Ketamine dan sedative/analgesic lain
- Kombinasi dari sedative yang ditujukan untuk general anestesi dan
sedative/analgesic lain tunggal atau kombinasi
- IV atau non IV sedative/analgesic yang ditujukan untuk general
anestesi dan titrasi IV sedative.analgesic yang ditujukan untukan
general anestesi
Rekomendasi dari obat sedative/analgesic yang ditujukan untuk general anestesi

9
 - Untuk prosedur sedasi dengan sedative/analgesi sedang yang ditujukan
untuk general anestesi via manapun, berikan perawatan sesuai dengan
yang dibutuhkan untuk anestesi umum
- Obat yang ditujukan untuk anestesi umum adalah yang mampu untuk
mengidentifikasi dan menyelamatkan pasien dari deep sedation yang
tidak diinginkan, atau general anesthesia
- Bagi pasien yang menerima obat penenang intravena / analgesik obat
yang ditujukan untuk anestesi umum, pertahankan akses vaskular
selama prosedur dan sampai pasien tidak lagi berisiko terkena depresi
kardiorespirasi
- Pada pasien yang telah menerima obat penenang / analgesik ditujukan
untuk anestesi umum dengan nonintravenous rute atau jalur intravena
telah terlepas atau diblokir, tentukan kelayakan untuk membangun
kembali akses intravena
- Berikan obat penenang / analgesik intravena ditujukan untuk anestesi
umum dalam dosis kecil, bertahap, infus, titrasi ke titik akhir yang
diinginkan
- Beri waktu yang cukup antara dosis sehingga efek puncak setiap dosis
dapat dinilai sebelum pemberian obat selanjutnya
- Bila obat diberikan melalui oral, perectal, IM dan transmukosal
berikan waktu yang cukup memadai untuk penyerapan dan efek
puncak dari dosis tersebut sebelum pertimbangan suplementasi

II.5.7 Agent reverse

- Yakinkan bahwa antagonis spesifik segera tersedia di ruang prosedur
setiap kali analgesik opioid atau benzodiazepin diberikan secara sedasi
/ analgesia prosedural sedang.
- Jika pasien mengalami hipoksemia, hipoventilasi atau apnea selama
sedasi / analgesia: (1) dorong

10
 atau secara fisik merangsang pasien untuk bernafas dalam, (2) berikan
oksigen tambahan, dan (3) sediakan ventilasi tekanan positif jika
ventilasi spontan tidak memadai
- Gunakan agen reverse dalam kasus di mana kontrol saluran napas,
ventilasi spontan atau ventilasi tekanan positif tidak memadai
◦ Berikan naloxone untuk membalikkan opioid-inducee sedasi dan
depresi pernapasan
◦ Berikan flumazenil untuk membalik benzodiazepin yang
diinduksi sedasi dan depresi pernafasan
• Setelah agen reverse, amati dan monitor pasien untuk waktu
yang cukup untuk memastikan sedasi dan depresi kardiorespirasi
tidak kambuh saat efek antagonis diberikan

II.5.8 Perawatan pemulihan

Pasien yang menerima sedasi sedang dapat beresiko untuk terjadi komplikasi setelah
prosedur selesai. Penurunan stimulasi dari penyerapan obat yang tertunda setelah
pemberian nonintravenous, dan eliminasi obat lambat dapat menyebabkan sedasi
residual dan depresi kardiorespirasi selama periode pemulihan. Bila sedasi / analgesia
diberikan, dari lakukan perawatan pemulihan berikut ini:
(1) melanjutkan pengamatan dan pemantauan sampai efek obat hilang
dan (2) tentukan kriteria efek obat yang sudah hilang

Rekomendasi Perawatan saat pemulihan

- Setelah sedasi / analgesia, amati dan monitor pasien di area dengan staf
yang memadai dan lengkap hingg kesadaran tercapai dan pasien tidak lagi
berisiko tinggi terkena kardiorespirasi
Depresi
- Pantau oksigenasi terus menerus sampai pasien tidak lagi beresiko terkena
hipoksemia

11
- Pantau ventilasi dan sirkulasi secara berkala (mis., setiap 5 sampai 15
menit) sampai pasien sesuai untuk dilepas
- Menentukan kriteria pelepasan pasien untuk meminimalkan risiko sistem
saraf pusat atau depresi kardiorespirasi Setelah keluar dari pengamatan
dengan dilatih personil
.

12