You are on page 1of 1

LAMPIRAN 1.

A SURAT EDARAN KEPALA BKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Kepala BKN Regional X Denpasar
Di
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Vinsensius Siku Raja, SKM
b. NIP : 19860422 201001 1 018
c. Pangkat Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana / Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Nita
f. Instansi : Dinas Kesehatan
g. Tempat / Tanggal Lahir : Lela, 22 April 1986
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Alamat : Tada, RT 018 - RW 008 - DESA LELA - KEC. LELA
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,
a. Pada Tanggal : 14 Juli 2015
b. Di : Paroki St. Mikael Nita (Gereja Santo Mikael Nita)
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang wanita sebagai berikut di bawah ini :
a. Nama : Maria Noviana Lora, S.Kep, Ns
b. NIP :-
c. Pangkat Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Instansi : SMK St. Elisabeth Lela
f. Tempat / Tanggal Lahir : RSU Maumere, 17 November 1985
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Alamat : Dusun Tour Orin Bao – RT 004 – RW 003 – Desa Nita
Kecamatan Nita.
II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Akte Perkawinan / Akte Nikah dalam rangkap 2 (dua) Yang dilegalisir
b. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
c. Foto Copy SK 80 % (CPNS) dan SK 100 (PNS) masing-masing 2 (dua) lembar.
d. Foto Copy SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (dua) lembar.
III. Berhubung dengn itu maka saya mengharapkan agar
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian kartu istri bagi istri saya.
IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Maumere, 16 September 2015
Kepala Puskesmas Nita Hormat saya,

Karolus Marfa Vinsensius Siku Raja, SKM
NIP. 19670516 198801 1 002 NIP. 19860422 201001 1 018