You are on page 1of 30

RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS
Mg Huapaya Cabrera Alejandro
2018

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


RPM P-PROM PROM

DEFINICION 20 ss 37 ss

 Es la salida de liquido amniótico después de la semana 20 y antes del


inicio de trabajo de parto
 Periodo de latencia: Tiempo transcurrido entre la salida del liquido y
el inicio de trabajo de parto
 RPM Prolongada: si este tiempo es superior a las 24 horas
 Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la edad
gestacional en tres grupos:
1. RPPM cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura
de membranas entre las 34 y 37 semanas.
2. RPPM lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que
presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las
24 y 34 semanas
3. RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas
o antes del límite de viabilidad, que puede variar según la
institución u hospital donde laboramos.

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
 Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de
trabajo de parto.
 Ruptura Oportuna: cuando sucede espontáneamente al término
del primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo
(dilatación completa).
 Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado por el médico de
manera instrumental Retardada: es aquella que no se presenta
después de 30´ de alcanzada la dilatación completa del cuello
uterino.
 Periodo de latencia:
Inicio de TP 12 h Inicio de TP 124 h
> 37 semanas 79% 95%
28 a 36 sem (1000 a 2500 gr) 51%
22 a 28 sem (500 a 1000 gr) 26%

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


MEMBRANAS OVULARES
AMNIOS CORION
Origen ECTODERMICO 0.04 – 0.12 mm
AVASCULAR Amnios Formado por 3 capas:
0.02 - 0.05 mm 0,02 a 0,5mm 1. Reticular
Formado por 5 capas: 2. Membrana basal
1. Epitelio 3. Capa Trofoblástica
2. Lamina basal Corion Vascular
3. Capa compacta 0.04 a 0.4 mm
4. Fibroblastica Decidua
5. Intermedia o
Esponjosa
Rico en COLAGENO

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


EPIDEMIOLOGIA
 RPM ocurre entre el 5 al 15 % de los embarazos.
 Aproximadamente del 1 al 4 % de las RPM ocurren antes de
las 37 SG y antes de desencadenar T de P.
 La RPM se encuentra relacionada en un 20 al 50% de forma
directa de los casos de Prematuros, Bajo peso al nacer y
nacimientos de productos pequeños para su edad
gestacional.
 Ocurre mas en la noche que en el dia
 Mas frecuente en le sexo masculino fetal en un relación
1.96:1

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


Etiopatogenia de la RPM
Alteración de las propiedades físicas de las membranas:
 Infección local
1. Intramniótica: Listeria
2. Cérvicovaginal: Bacteroides, trichomona, estafilococo.
estreptococo
 Dilatación Cervical: Hipercontractibilidad, incompetencia cervical
 Isquemia
 Metrorragia: acción de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual
que activan proteasas.
 Aumento de la presión intrauterina: E. múltiple, polihidramnios
(sobredistensión de las membranas)
 Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberación de elastasas
 Deficiencia de vitamina C

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


ETIOLOGIA

FACTORES MATERNOS: FACTORES FETALES


 Malformaciones óseas  Presentaciones distócicas
 Hiperdinamias  Macrosomías
 Endometritis anterior al  Embarazos múltiples
embarazo
 Infecciones vaginales y del FACTORES OVULARES
tracto urinario  Alteraciones anatómicas y
 Deficit Nutricional fisiológicas del amnios y del
 Incompetencia cervical. corion (grosor, elasticidad,
 Sobredistension resistencia al despegamiento,
infecciones, traumas)
 Adherencia anormal del polo
inferior del huevo

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


FISIOPATOLOGIA Ureaplasma u, Fusobacterium sp,
Infección Mycoplasma ominis, Estreptococus
Síntesis cervicovaginal grupo B, Estreptococus viridans,
PG Gardnerella vaginalis, y
(Bacteroides f, Bacteroides sp, E.
Coli, Estáfilococo aureus,
Actividad de la Streptococo sp)
Parto fosfolipasa A 2
Prematuro

Estimulación de Síntesis colagenasa Depresión actividad


macrófagos y elastasa bacteriostática del LA

Liberación mediadores
IL-1, FNT, FAP
RPM
Aumenta actividad
colagenasa
Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es
Bax Bid : Prot q Daña
mitocondria
APAF-1 (factor activador
de proteasas de
apoptosis)

Metaloproteinasas de matriz
(MMP), familia de proteasas
inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMP),

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES
ASOCIADAS CON RPM:
 Vaginosis bacteriana
 Infección intrauterina
 Hemorragias durante el embarazo
 Traumatismo
 Parto prematuro previo
 Embarazo con DIU
 Incompetencia ístmica – cervical
 Polihidramnios
 Embarazo múltiple
 Tabaquismo crónico
 Malformaciones y tumores uterinos
 Acortamiento patológico del cérvix

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


Diagnóstico:
 Se hace a través de la Historia
clínica: una buena anamnesis, la
paciente refiere escape
repentino de liquido.
 Visualizar el flujo trasnvaginal
de liquido amniótico.
 Tacto vaginal no se palpan las
membranas.
 Visualización microscópica de
imágenes en helechos.
 Detección del PH alcalino con
papel de Nitrazina.
 Amnioinfusión con índigo
carmín (patrón de oro)

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


Examen Clínico
 NICE guidelines
1. Ni espéculo si historia evidente
2. EVITAR TACTOS (Riesgo infección x2)
 ACOG
1. Espéculo
2. Valorar cérvix
3. Descartar prolapso cordón
4. Valorar dilatación y borramiento

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


TEST DE NITRAZINA
FUNDAMENTO TÉCNICA FALSO - FALSO +
pH El papel cambia Se coloca el papel por 5% Poca 5% Sangre,
de color con las 15” eliminación, semen, moco
modificaciones 5-6: íntegras infección cervical, orina
del pH 6.5-7.5: rotas alcalina, jabón

Sens: 97 Espec: 99
pH vaginal pH liquido amniotico
3.8 – 4.5 7.0 – 7.7
Sangre
Semen
Jabon
6.5 Tricomoniasis
Vaginosis bact

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


TEST DE FERN
Liquido
 Muestra tomada del fornix amniótico.
posterior y extendida en una Arborización
lamina. fina
 Sensibilidad: 96 – 99 %
 Especificidad:96 – 98 %
Moco cervical
Arborizacion gruesa
FUNDAMENTO TÉCNICA FALSO - FALSO +
La mucina y el Se toma la muestra y Presencia de Elementos que
CRISTALIZACIÓN

ClNA se se coloca en un sangre, cristalizan en


cristalizan al portaobjeto, la meconio, forma parecida:
desecarse, presencia de cristales secreción orina,
normalmente no en forma de helechos vaginal antisépticos, el
se observan hacen el Dx moco cervical
Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es
TEST PARA DETECCIÓN DE RPM
 Test de detección de PAMG-1 (Amnisure): alfa microglobulina-1
placentaria. Producida en la decidua y presente en el liquido
amniótico. Sensibilidad del 98.7%, y una especificidad del 87.5%
 Test de IGFBP-1 (Actim-Prom): Proteína de unión al factor de
crecimiento tipo insulina -1, Producida en la decidua y presente
en el liquido amniótico

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


microglobulina-α-1 placentaria (PAMG-1) Amnisure
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina – 1 (IGFBP-1)

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


ECOGRAFIA
 ECOGRAFIA: NO DIAGNOSTICO,
Tiene valor pronostico
 Oligoamnios
 RPM
 Agenesia renal
 Uropatia
 RCIU
 Aines
 Líquido normal
 RPM alta
 Producción abundante líquido
 Atresia esofágica

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


Diagnóstico Diferencial:
DIAGNOSTICO
FRECUENCIA CARACTERISTICA
DIFERENCIAL
Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento,
infeccioso, asociado a prurito.
Incontinencia Frecuente Frecuente en segunda mitad del
urinaria embarazo, especialmente en multíparas
(por relajación perineal y
rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminación Frecuente Fluido mucoso, a veces algo
tapón mucoso sanguinolento.
Pérdida brusca de líquido cristalino por
Rotura de
Infrecuente vagina. Al examen se observa cavidad
quiste vaginal
pequeña en paredes vaginales (raro).

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


Diagnóstico Diferencial:
DIAGNOSTICO
FRECUENCIA CARACTERISTICA
DIFERENCIAL
Primera mitad del embarazo. Líquido
claro con tinte amarillo, a veces
Hidrorrea
Infrecuente sanguinolento. Desde espacio entre
decidual
decidua parietal y refleja, que se
fusiona entre las 16 y 18 semanas.
Raro; de espacio virtual entre corion y
Rotura de bolsa
Infrecuente amnios; se produce por delaminación
amniocorial
de este último.

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


COMPLICACIONES:
 FETALES:
RIESGOS PERINATALES
 Prematurez.
 Compresion del cordon.  Prematuridad
 Prolapso del cordon o  Infección perinatal
miembros.
 Sufrimiento fetal. OTRAS COMPLICACIONES
 Distocia presentacion.  Prolapso de cordón
 Sepsis.  Hipoplasia pulmonar
 MATERNAS:  Desprendimiento de placenta
 Corioamnionitis normoinserta
 Endometritis.  Malformaciones esqueléticas
 Mayor incidencia de cesareas.
 Embolia amniotica.
 DPPNI

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


CORIOAMNIONITIS
Corioamnioitis: o infección ovular es la presencia de manifestaciones
clínicas maternas asociadas a Infección Intramniótica

 Criterios Dx según Gibbs y col:  Laboratorio


1. Fiebre >38 grados axilar • Prot C reactiva (mas de 2mg dl)
2. Taquicardia materna • Leucocitos (incremento del 30%)
3. Leucocitosis >15.000/mm3 • Leucocitosis con neutrofilia
4. Taquicardia fetal mas de • Bacterias en el LA (Gram)
160 lat x min • Cultivo de LA
5. Sensibilidad uterina
6. LA purulento o de mal olor

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


CONDUCTA OBSTETRICA EN LA
RPM
 Edad gestacional
 Condición fetal y materna existente al momento de la
ruptura de las membranas
 Tiempo de la RPM
 Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de
complejidad neonatal)

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


AB: Ampicilina + Gentamicina+ Clindamicina

Si Ampicilina
Infección Alto riesgo de
No Si PARTO
Infección

No

Amenorrea > de 34
Amenorrea <
semanas Si
27 semanas
Peso Fetal > 2000 gr

No

Morfología
Peso Fetal Ecografía normal No
Placenta
Análisis
Si
Individual
Betametasona
Manejo Tocolíticos
Conservador Control de Infección

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


> 37 Semanas Manejo expectante VS
Inducción
EXPECTANTE ACTIVO
Corioamnionitis 9.8 % 6.8 %
Endometritis 8.3 % 2.3 %
Ingreso uci neonatal 17.0 % 12.6 %
Infección neonatal 2.9 % 2.3 %
Tasa cesárea Similar ambos grupos Similar ambos grupos
“En este contexto y teniendo en cuenta que aproximadamente en el
79% de los casos de RPM a término el parto se desencadenará de
forma espontánea en las primeras 12 horas tras la amniorrexis, cabe
la posibilidad de tomar tanto una actitud activa
(maduración/inducción del parto), como una actitud expectante
durante las primeras 24 horas”
Hay que evaluar el riesgo de infección perinatal
CONDUCTA GENERAL CUANDO NO
HAY SIGNOS CLÍNICOS
DE INFECCIÓN OVULAR
 Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón
 Higiene perineal y apósitos estériles cada 4 horas.
 Proscribir Tacto Vaginal, especuloscopía diagnóstica
 Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de
corioamnionitis)
 Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La
hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son
signos tardíos)
 Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la
infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas
 Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7
días.

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


CONDUCTA SI HAY INFECCIÓN
OVULAR
 Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en
cuenta la edad gestacional.
 Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de
inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal).
 Extracción de muestra para cultivo y antibiograma.
 Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12
g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7
días)
 Iniciar las primeras 48 hs con:
 Ampicilina 2gr EV c/6hs + Eritromicina 250mg EV c/6hs
 Continuar con
 Amoxicilina 250mg VO c/8s + Eritomicina 333mg VO c/8hs
 Duración total del tratamiento: 7 días

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN
OVULAR
INTERRUMPIR EL CONDUCTA DURANTE EL
EMBARAZO PUERPERIO
 Si las condiciones están  Control de signos vitales
dadas inducción: oxitocina  Involución uterina y loquios
o prostaglandina  Mantener
 Mínimos TV (inicio – DC) antibioticoterapia
 Antibióticoterapia
 Fracaso inducción
operación cesárea
 Nacimiento dentro de las
24 horas de decidida la
interrupción del embarazo.

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


PROCEDIMIENTOS DE SELLADO
PARA LA RPM
 Se han intentado varios tratamientos para volver a sellar las
membranas, con un éxito variable.
a) Factores de la coagulación inyectables y otros fármacos en el
orificio en la matriz para crear un parche sobre el área donde
ocurren las pérdidas;
b) Comprimidos que pueden estimular al sistema inmunológico del
cuerpo para cerrar el área que se ha roto;
c) Colocación de una esponja sobre el orificio del RPM;
d) Colocación de un sello por encima del cuello de la matriz para
evitar que se pierda líquido y prevenir la infección.
Las pruebas actuales proporcionan información limitada sobre la efectividad
y la seguridad de las intervenciones descritas

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


AMNIOINFUSIÓN PARA LA
RPM, EN 3er TRIMESTRE
 La amnioinfusión transabdominal redujo la mortalidad neonatal, las
infecciones neonatales y la hipoplasia pulmonar.
 La amnioinfusión transabdominal redujo la septicemia puerperal y la
probabilidad de dar a luz en el lapso de los siete días posteriores a la
rotura de membranas.
 La amnioinfusión transabdominal no influyó en el peso al nacer, la edad
gestacional al momento del parto, el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales o las complicaciones neurológicas.
 La amnioinfusión transcervical redujo las desaceleraciones variables
persistentes durante el trabajo de parto y mejoró el pH arterial del
cordón umbilical al momento del parto.
 La amnioinfusión transcervical no influyó en las tasas de cesárea, los
puntajes de Apgar bajos, la mortalidad neonatal o la morbilidad
infecciosa.
23 mayo 2016 Resumen de la BSR

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es


25 Apr 2017 An extra-uterine system to physiologically
support the extreme premature lamb

Los corderos prematuros,


de una edad equivalente
a las 23 semanas en los
humanos, maduraron en
la bolsa durante varias
semanas.

Dr Huapaya Cabrera Alejandro - opcionmedica@yahoo.es