Professional Documents
Culture Documents
N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV+TB PARU
DI RUANG PIPIT RSU ANUTAPURA PALU
Disusun oleh:
Handrycho Apole
NIM. P0120417009
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sesak nafas di rasakan sejak 1 minggu yang lalu dan
sertai batuk berlendir. Sesak di rasakan klien saat beraktifias dan keluhan
makin bertambah bila bekerja keras. Upaya yang di lakukan klien untuk
sedang minum obat OAT dan ARV namun klien berhenti mengkonsumsi ±
1 bualn yang lalu. Karena keluhan sesak tidak berkurang keluarga klien
yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang
6. Genogram pasien
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-Laki
+ = Meninggal
/// = Klien
A = Orang tua Suami Klien
B = Orang tua Klien
C = Saudara Suami
D = Klien
E = Anak Klien
C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)
sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x dan biasanya
gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 3 kali 500 ml, jernih tidak ada
Selama sakit
Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 5 jam pada malam dan 1 jam
tidur siang
Selama sakit : Klien tidur ± 4 jam pada malam hari, tidur gelisah,
6. Pola Perceptual
a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya
baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat
baik
7. Pola persepsi diri
a.Gambaran diri : Pasien merasa tidak
menjenguk
c.Ideal diri : Pasien mengatakan ingin
anak laki-laki
b.Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit
anaknya jauh.
10. Pola peran hubungan :
a.Sebelum sakit : Klien sebagai ibu rumah tangga
mengurus rumah.
b.Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring
5x sehari di rumah
b.Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit
mastoid.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
(paru-paru)
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
( Jantung )
a. Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat jejas.
b. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4-5. Letak jantung pada batas atas
pada ICS ke III, batas bawah ICS ke V, batas kiri pada mid
c. Perkusi
d. Auskultasi
sternal kiri ICS IV, linea sternal kanan ICS II, linea sternal kiri
ICS II
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka,
bekas luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
- Inspeksi : Jenis kelamin perempuan tidak
terpasang DC
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah
jari, turgor kulit baik, tidak ada lesi. Akral dingin. Tidak ada
tpm.
Akral dingin.
B. Pemeriksaan penunjang
17 desember 2017 jam 11.20
C. Program Terapi
1. Inf RL ; Dex 5% ( 2:1 ) 20 tpm
2. Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
3. Neurodex 1x1 tablet
4. Combivent / 8 jam
5. Nystatin drips 3x 1cc
D. Pola Fokus
1. Data subyektif :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain
- Klien mengatakan badannya panas
- Klien mengatakan sesak bertambah jika beraktifitas
- Klien mengatakan putus minum obat 1 bulan yang lalu
2. Data Obyektif :
TD : 100/60 mmHg
S : 38,5oC
N : 68 x/menit
RR : 28x/menit
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas
- Klien menggunakan oksigen 4 L/m
- Ronch +
- Klien makan hanya 3 sendok
- Dispnoe
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
E. Analisa Data
2 DS : Ketidak Intoleransi
- Pasien
mengatakan seimbangan aktivitas
lemas dan
seluruh aktivitas suplai oksigen
dibantu orang
lain dan kebutuhan
- Klien
mengatakan
sesak bertambah
jika beraktifitas
DO : TD : 90/60
mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Klien
tampak dibantu
keluarga daam
pemenuhan ADL
- Terpasang
oksigen 4 L/m
3 DS : - Proses Hipertermi
- Pasien
mengatakan inflamasi
badannya panas
-
DO :
- SUHU
38,5º
- Palpasi
kulit teraba
hangat
- WBC =
14 ribu kubik
F. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b/d proses inflamasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan secret
3. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidak seimbangan suplai
8. Memenuhi kebutuhan O2
klien
8. Berikan O2 sesuai indikasi 9. Membantu melonggarkan
jalan nafas secara kimiawi
9. Berikan obat
bronchodilator, mukolitik,
antibiotic atau steroid
Setelah diberikan tindakan
keperawatan pasien
diharapkan mampu 1. Menetapkan kemampuan
melakukan aktivitas dalam atau kebutuhan
1. Evaluasi respon pasien
batas yang ditoleransi dengan pasien memudahkan
terhadap aktivitas. Catat
kriteria hasil: pemilihan intervensi
3. laporan dispnea,
- Melaporkan atau
Intoleran aktifitas b/d peningkatan kelemahan 2. Menurunkan stress
ketidakseimbangan supali oksigen menunjukan
atau kelelahan dan rangsanagn
untuk kebutuhan di tandai dengan :
peningkatan toleransi 2. Berikan lingkungan
DS : berlebihan,
- Pasien mengatakan lemas terhadap aktivitas yang tenang dan batasi
meningkatkan istirahat
dan seluruh aktivitas dapat diukur dengan pengunjung selama fase 3. Tirah baring
dibantu orang lain
- Klien mengatakan sesak adanya dispnea, akut sesuai indikasi dipertahankan selama
bertambah jika beraktifitas kelemahan berlebihan, 3. Jelaskan pentingnya
fase akut untuk
DO :
dan tanda vital dalam istirahat dalam rencana
- TD : 90/60 mmHg menurunkan kebutuhan
- N : 78x/menit rentan normal. pengobatan dan perlunya metabolic, menghemat
- S : 36,3oC
keseimbangan aktivitas energy untuk
- RR : 24x / menit
- Klien tampak dibantu dan istirahat penyembuhan
keluarga dalam pemenuhan 4. Pasien mungkin nyaman
ADL
dengan kepala tinggi,
- Terpasang oksigen 4 L/m
tidur di kursi atau
4. Bantu pasien memilih
menunduk ke depan meja
posisi nyaman untuk
atau bantal
istirahat
5. Meminimalkan kelelahan
dan membantu
keseimbangan suplai dan
5. Bantu aktivitas
kebutuhan oksigen
perawatan diri yang 7.
diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan 8.
aktivitas selama fase
penyembuhan.
Hari/Tanggal Waktu No. Tindakan/Respon evaluasi
DP
Senin, 09.00 Dx. 1 Mengobservasi TTV, selasa 19-12-2017
11-12-2017 TD : 100/60 mmHg, S : 38,5oC,
14.00
N : 68 x/menit, RR : 28x/menit
S:
09.05 Dx. 1 Malakukan Observasi suhu kulit klien mengatakan
dan catat keluhan demam dengan badannya masih
hasil klien mengatakan demam panas saat malam hari
naik turun pada saat malam hari O :
dan pagi hari badan klien selalu - Suhu : 37,5 ºC
- Tidak kemerahan
demam
pada kulit
10.10 Dx. 1
Memberikan dan memantau
masukan cairan sesuai dengan A :
kebutuhan perhari melalui infus Tujuan tercapai
RL 20 tetes sebanyak 1500 cc/hari sebagian
(3 kolf)
3. P:
10.30 Dx. 1
Lanjtukan intervensi
melakukan kompres hangat pada
pasien dengan meletakkan kain 1,2,3,5 .
lembab hangat pada daerah
frontalis klien dan segera
mengganti jika kain sudah kering.
10.40 Dx. 1
Memberikan HE pada klien dan
keluarga bahwa peningkatan suhu
tubuh bisa di sebabkan karena ada
infeksi di dalam tubuh.
13.40 Dx. 1
Melakukan kolaborasi dengan tim
dokter untuk penatalaksanaan
terapi anti piretik pada klien.
Senin 19-12-2017
Senin 10.00 dx.2 14.00
18-12-2017 1. Melakukan Auskultasi suara
nafas, dan terdengar bunyi
S:
ronchi pada paru kiri klien
klien mengatakan
10.30 dx.2 masih
2. Memonitor usaha pernfasan
O:
klien dan terlihat fase
- Pernafasan
inspirasi lebih panjang dari 26x/mnt
- Masih
ekspirasi dan ada ekspansi
menggunakan
paru yang tidak maksimal
O2
- Ronchi ber(-)
10.45 dx.2 3. Menghitung frekuensi - Ekspansi paru
pernapasan 28 x/menit belum maksimal
11.00 dx.2
4. mengatur posisi klien dengan A:
posisi semifowler Tujuan tercapai
sebagian
11.30 dx.2
5. memberikan klien air putih
hangat sesuai kebutuhan P:
yaitu sebanya 1 gelas . Lanjtukan intervensi
1,2,3,4,5,6,7
11.45 dx.2
6. memonitor pemberikan O2
klien yaitu sebanyak 4
liter/menit
12.00 dx.2
7. memberikan obat
bronchodilator melalui alat
selasa 19-12-2017
nebulizer
14.00