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Giédre Berretin-Félix
Kátia de Freitas Alvarenga
Magali de Lourdes Caldana
Nicolle Carvalho Sant´Ana
Maria Jaquelini Dias dos Santos
Pricila Reis Jokura

(Re)Habilitação
Fonoaudiológica
avaliação da eficácia

Audiologia
Linguagem
Motricidade Orofacial
Voz
e Conteúdo Interdisciplinar

2
Copyright © 2009 by Pulso Editorial Ltda. ME
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estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

Editor responsável: Vicente José Assencio-Ferreira


Diagramação e capa: Dimitri Ribeiro Ferreira
Impressão e acabamento: Editora Parma Ltda.

Dados Internacionais da Catalogação na Publicação (CIP)

Berretin-Félix, Giédre; Alvarenga, Kátia de Freitas; Caldana, Magali de


Lourdes; Sant’Ana, Nicolle Carvalho; Santos, Maria Jaquelini Dias
dos; Jakura, Pricila Reis. / (Re)habilitação fonoaudiológica: avaliação
da eficácia. Giédre Berretin-Félix, Kátia de Freitas Alvarenga, Magali
de Lourdes Caldana, Nicolle Carvalho Sant’Ana, Maria Jaquelini Dias
dos Santos e Pricila Reis Jakura (organizadoras). — São José dos
Campos: Pulso Editorial, 2009.

ISBN 978-85-89892-65-0
288p

Vários colaboradores
Referências bibliográficas

1. Fonoaudiologia
2. Terapia
3. Reabilitação

3
Prefácio
Apesar de sempre ler o prefácio de um livro escolhido para a
leitura, só fui pensar em sua natureza, na penúltima 5ª feira do mês de
agosto de 2009, quando recebi o convite de uma das professoras
organizadoras desta obra, Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, para
prefaciar este livro que tem como temática (Re)Habilitação
Fonoaudiológica.
Dizem que a felicidade é feita de momentos, tenho certeza que
este, para mim, foi um deles.
Aprendi que uma das formas de se alcançar a imortalidade é
repartindo nossos conhecimentos, assim ao folhear as páginas deste livro e
ao o ler sem pressa, pude desfrutar de um enriquecedor e prazeroso saber
acumulado ao longo das vivências clínicas de seus colaboradores “imortais”.
O leitor encontrará um texto prático, abrangente e atualizado,
cujos temas são abordados em uma linguagem acessível. O livro está dividido
em cinco seções com 20 capítulos, contemplando as evidências científicas
resultante de métodos fonoaudiológicos nas Ciências Fonoaudiológicas
Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Voz e um Conteúdo
Interdisciplinar, referentes à documentação de resultados de procedimentos
utilizados por fonoaudiólogos nas suas intervenções nos distúrbios da
comunicação e nas funções orofaciais.
No que se refere à Audiologia, considerações são feitas quanto à
contribuição da Eletrofisiologia no diagnóstico da deficiência auditiva no
adulto e na criança; aos principais avanços tecnológicos nos dispositivos
eletrônicos de amplificação, relacionando-os com a satisfação e os benefícios
gerados para o usuário; à saúde auditiva do trabalhador na geração de
conhecimento científico, bem como nas ações de proteção com o objetivo
de prevenção de alterações auditivas decorrentes de exposições ocupacionais.
Na seção dedicada à Linguagem, experiências são relatadas quanto
ao uso e sucesso da Comunicação Alternativa com objetivo de capacitar
pessoas que não fazem uso da comunicação verbal para satisfazer suas
necessidades para se comunicar; e no que se refere às intervenções
fonoaudiológicas em diferentes entidades clínicas.

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Na Motricidade Orofacial ênfase é dada na precisão do
diagnóstico, visando determinar à necessidade de intervenção terapêutica
e na definição de metas e condutas a serem adotadas.
O capítulo dedicado à Voz incorpora muitos avanços significativos
no campo dos distúrbios vocais, além de nos brindar com sugestões de
raciocínios clínicos norteadores para o trabalho com o canto; destaque
também é dado à reabilitação nas disartrofonias.
O fechamento do livro é destinado ao Conteúdo Interdisciplinar, no
qual inicialmente é ressaltada a importância da integração de pediatras,
fonoaudiológicos e da família na intervenção precoce dos distúrbios da
linguagem oral que afetam as crianças pequenas e, nas disfagias orofaríngeas,
assim contribuindo para um melhor prognóstico; segue-se com o tema Implante
Coclear, no qual são enfatizados os aspectos teóricos/práticos na seleção à
reabilitação do sujeito com deficiência auditiva; importantes inovações na
intervenção relacionadas com a doença de Parkison são apresentadas no que se
refere à intervenção medicamentosa e fonoaudiológica; realce é apresentado
na intervenção fonoaudiológica nas paralisias faciais, seguido pela terapia da
disfonia infantil e o desenvolvimento das habilidades auditivas e, finalizando
esta seção, enfoque é dado ao tratamento em fissura labiopalatina contemplando
a prática fonoaudiológica nas alterações auditivas e na fala desta população
com malformação craniofacial.
O livro (Re)Habilitação Fonoaudiológica representa para nós
fonoaudiólogos, profissionais da saúde, uma ação coordenada e contínua
direcionada ao sujeito com distúrbios da comunicação e/ou alterações das
funções orofaciais, a fim de auxiliá-lo em suas potencialidades, refletindo
assim em sua melhor qualidade de vida.
Meus agradecimentos aos colaboradores desta obra pelo acréscimo
que ela proporciona ao conhecimento do aprimoramento das técnicas de
intervenção terapêutica refletindo na dinâmica do tratamento de sujeito
com distúrbios da comunicação e alterações das funções orofaciais.
Aos organizadores, fica aqui o meu obrigado por ter-me oferecido
a rara oportunidade de prefaciar um livro.

Profa. Dra. Mariza Ribeiro Feniman


Profa. Associada e Chefe de Depto. de Fonoaudiologia da FOB-USP
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Apresentação
O constante surgimento de conhecimentos científicos na área
fonoaudiológica torna necessária a atualização profissional continuada de
forma a manter a qualidade dos serviços prestados. É com esta concepção
e buscando promover o intercâmbio e a atualização científica entre
estudantes e profissionais da área fonoaudiológica e afins que se originou,
a partir da iniciativa dos acadêmicos do Curso de Fonoaudiologia, a Jornada
Fonoaudiológica de Bauru. O evento, criado em 1994, ocorre anualmente
nas dependências do Campus da FOB/USP e recebe apoio de docentes e
da administração da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade
de São Paulo. Atualmente a organização da Jornada é realizada por docentes
e discentes de graduação e pós-graduação da FOB/USP, com apoio da
direção, da Coordenadoria Administrativa do Campus de Bauru e do
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC).
No ano de 2009, a XVI Jornada Fonoaudiológica de Bauru Profa.
Dra. Kátia de Freitas Alvarenga apresentou diferentes atividades
estruturadas de modo a permitir atualização e discussão de aspectos clínicos
e de pesquisa relevantes, desde a identificação dos distúrbios da
comunicação até sua (re)habilitação, com foco na investigação na eficácia.
Assim, os conteúdos apresentados nos cursos nacionais e
internacionais, minicursos, mesas redondas, conferências, fóruns científicos,
workshops e oficinas por profissionais com destacada contribuição em suas
áreas de atuação se encontram reunidos nesse livro, foram distribuídos em
quatro áreas de concentração: Audiologia, Linguagem, Motricidade
Orofacial e Voz, além de um conteúdo voltado à atuação interdisciplinar.
Espera-se que a leitura dos capítulos apresentados auxilie na
formação de jovens estudantes, proporcionando, ainda, a atualização e
capacitação de profissionais no que se refere à atuação fonoaudiológica
respaldada pela comprovação cientifica.

Giédre Berretin-Félix
Kátia de Freitas Alvarenga
Magali de Lourdes Caldana
Nicolle Carvalho Sant´Ana
Maria Jaquelini Dias dos Santos
Pricila Reis Jokura
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Organizadores
Giédre Berretin-Felix (gfelix@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Odontologia pela Universidade Estadual de
Campinas. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora
da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e
Tutora do Programa de Educação Tutorial em Fonoaudiologia.
Coordenadora Científica da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra.
Kátia de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Kátia de Freitas Alvarenga (katialv@fob.usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-doutora em
Avaliação Audiológica Infantil pela University of Manchester e em
Eletrofisiologia pela University of Michigan. Professora Associada da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Fonoaudióloga da equipe de Implante Coclear do Centro de Pesquisas
Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, USP.
Coordenadora Geral da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia
de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Magali de Lourdes Caldana (mcaldana@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Linguística e Língua
Portuguesa pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo. Coordenadora Social da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa.
Dra. Kátia de Freitas Alvarenga da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Nicolle Carvalho de Sant’Ana (nicolle.santana@gmail.com)
Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo. Presidente da XVI Jornada
Fonoaudiológica de Bauru “Profª. Drª. Kátia de Freitas Alvarenga”, da
Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Maria Jaquelini Dias dos Santos (majadisa@hotmail.com)
Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo. Presidente da Comissão Científica
da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga,
da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
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Pricila Reis Jokura (prijokura@hotmail.com)
Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo. Vice-presidente da Comissão
Científica da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas
Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Colaboradores
Adriana Maria Romão (driromao@uol.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Bases Gerais da Cirurgia pela Faculdade de
Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho. Fonoaudióloga do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade do Sagrado Coração.
Ana Claudia Fiorini (acfiorini@pucsp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de
São Paulo. Professora Doutora da Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo.
Ana Paula Fukushiro (anapaulaf@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Ciências da Reabilitação pelo
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de
São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga do Hospital de Reabilitação
de Anomalias Craniofaciais-USP.
Claudia Maria de Felicio (cfelicio@fmrp.usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Educação pela Universidade Federal de São
Carlos. Doutora em Psicobiologia pela Universidade de São Paulo.
Professora Doutora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
Cristiane Moço Canhetti de Oliveira (cmcoliveira@marilia.unesp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Educação no Programa de Distúrbios da
Comunicação Humana pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Doutora em Ciências Biológicas (Genética) pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora da Faculdade de Filosofia
e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

8
Deborah Rolim (deborahrolim@cefac.br)
Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Especialista em Linguagem pelo Centro de Fonoaudiologia Clínica. Mestre
em Ciências pela Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga e Professora
do CEFAC Saúde e Educação.
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica (dionelam@uol.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Educação Especial pela Universidade Federal
de São Carlos. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo. Professora Associada da Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Egberto Reis Barbosa (egbertob@8415.com.br)
Neurologista. Mestre e Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade
de São Paulo. Médico Assistente do Hospital das Clinicas da Universidade
de São Paulo e Coordenador do Grupo de Estudo de Distúrbios do
Movimento da Clínica Neurológica do Hospital das Clinicas-USP.
Elisabete Carrara-Angelis (eangelis@terra.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação
Antônio Prudente, Professora do Centro Universitário São Camilo.
Professora do CEFAC Saúde e Educação.
Fausto Viterbo de Oliveira Neto (fv@faustoviterbo.com.br)
Cirurgião Plástico. Mestre e Doutor em Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia
Experimental pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Pós-doutor pela Plastic Reconstructive Surgery Department University Of
Pittsburgh Medical. Professor Doutor da Faculdade de Medicina de
Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Flávia Ferreira de Sá Benevides Foz (fbfoz@terra.com.br)
Fonoaudióloga. Doutora em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do CEFAC Saúde
e Educação.
Flávia Yuri Shimizu (flayum@terra.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Pediatria pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho. Professora da Universidade do Oeste Paulista.
Fonoaudióloga do setor de Pediatria do Hospital das Clínicas de Botucatu-
UNESP.

9
Glaucya Madazio (glaumadazio@uol.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo. Pós-graduanda em Ciências da
Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora
do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz, do
Instituto da Voz em Maringá e da Universidade de Fortaleza.
Haydée Fiszbein Wertzner (hfwertzn@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Linguística pela Universidade de
São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
Ingrid Gielow (ingrid@bighost.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Centro de Estudos
da Voz. Coordenadora da Plataforma de Fonoaudiologia do Instituto de
Tecnologia da Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora do
atendimento fonoaudiológico do Grupo de Estímulo e Solidariedade ao
Tratamento Oncológico de São José dos Campos.
Janaína Gheissa Martinello (jana_martinello@uol.com.br)
Fonoaudióloga. Especialização em Voz pelo CEFAC Saúde e Educação.
Mestranda em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru
da Universidade de São Paulo.
Jeniffer de Cássia Rillo Dutka-Souza (jdutka@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em e Doutora em Communication Processes and
Disorders pela University of Florida. Pós-doutora pelo Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo e
pela University of Florida Craniofacial Center. Fonoaudióloga do Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.
Kandace Penner (kandypenner@mac.com)
Education Specialist (EdS) in Special Education at the University of Florida,
Gainesville. Post Graduate studies in Special Education and Speech/Language
Pathology at the University of California, Berkeley and San Francisco State
University. M.A. in Speech/Language Pathology University of Texas at Austin,
B.S. in Speech Pathology and Audiology - University of Texas at Austin.
Consultant to UF Craniofacial Center in the area of augmentative
communication.

10
Kátia de Almeida (kalmeida@terra.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Adjunta da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Kátia de Freitas Alvarenga (katialv@fob.usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Pós doutora em Avaliação
audiológica infantil pela Universidade de Manchester, Inglaterra e
Eletrofisiologia pela Universidade de Michigan, Estados Unidos. Professora
Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo. Fonoaudióloga da equipe de Implante Coclear do Centro de
Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais-USP.
Lídia Cristina da Silva Teles (alegria.teles@gmail.com)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e Doutora em Ciências da
Reabilitação pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais.
Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.
Leandra Tabanez do Nascimento (leandracpa@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais. Doutora em
Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos. Fonoaudióloga
da Equipe Interdisciplinar em Implante Coclear do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.
Lucia Figueiredo Mourão (lumourao@fcm.unicamp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Medicina (Neurologia) pela
Universidade Federal de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Luzia Maria Pozzobom Ventura (luziampv@hotmail.com)
Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Faculdade de
Odontologia de Bauru. Fonoaudióloga da Equipe Interdisciplinar em
Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais-USP.

11
Mara Behlau (mbehlau@uol.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutora em Audiology and
Speech Sciences pela University of California. Presidente da International
Association of Logopedics and Phoniatrics. Professora Colaboradora do
Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal
de São Paulo. Diretora do Centro de Estudos da Voz.
Maria Cecília Bevilacqua (cecília@implantecoclear.com.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Psicologia da Educação
pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professora Titular da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Coordenadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.
Maria Inês Pegoraro-Krook (mikrook@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenadora do
Programa de Mestrado em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru-USP. Responsável pelo Setor de Prótese de Palato e Laboratório de
Fonética do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.
Mariza Ribeiro Feniman (feniman@usp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Ciências dos Distúrbios
da Comunicação Humana pela Universidade de São Paulo. Pós-doutora
em Audiology pela University of Cincinnati. Professora Associada da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Marta Maria Resegue-Coppi (marta@resegue.com)
Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Equipe
Interdisciplinar em Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais-USP.
Mônica Santoro Haddad (haddad.monica@yahoo.com.br)
Neurologista. Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Médica Assistente do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina-USP.
12
Orozimbo Alves Costa (cpa@centrinho.usp.br)
Otorrinolaringologista. Doutor em Ciências em Otologia pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Professor Titular da Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenador do
Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais-USP.
Plínio Marcos Duarte Pinto Ferraz (clinicaneuro1@hotmail.com)
Neuropediatra. Médico da Associação de Pais e Amigos de Excepcionais –
APAE/Bauru-SP e do Centro de Apoio Psicossocial-CAPSi II de Bauru.
Neuropediatra do Hospital Estadual de Bauru.
Roberta Gonçalves da Silva (rgsilva@marilia.unesp.br)
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Fisiopatologia em Clínica
Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Formação em Disfagia Orofaríngea no James Haley Veterans Hospital
Tampa, Flórida-EUA. Pós-Doutoranda pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Filosofia
e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Coordenadora do Ambulatório de Disfagia do Centro de Estudos da
Educação e da Saúde da UNESP-campus Marília. Coordenadora do
Grupo de Estudos Multicêntrico em Disfagia Orofaríngea.
Simone Aparecida Lopes-Herrera (lopesimone@gmail.com)
Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Educação Especial pela Universidade
Federal de São Carlos. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo.

13
14
Sumário
Seção I - Audiologia
Capítulo 1 18
A eletrofisiologia na avaliação audiológica infantil
Capítulo 2 31
Novas tecnologias auditivas voltadas à satisfação do
usuário
Capítulo 3 42
Questões atuais em saúde auditiva do trabalhador

Seção II - Linguagem
Capítulo 4 54
Alternative communication
Capítulo 5 66
Diagnóstico interdisciplinar nos transtornos invasivos do
desenvolvimento (TID): fonoaudiologia e neurologia
Capítulo 6 77
Intervenção fonoaudiológica nos transtornos globais do
desenvolvimento
Capítulo 7 91
Reabilitação dos distúrbios de linguagem escrita: uma
proposta dialógica interativa
Capítulo 8 105
Terapia dos transtornos fonológicos
Capítulo 9 113
Terapia para Gagueira

Seção III - Motricidade Orofacial


Capítulo 10 126
Evidências na reabilitação da disfagia orofaríngea

15
Capítulo 11 136
Aplicação da eletrofisiologia na motricidade orofacial
Capítulo 12 150
Reabilitação em Paralisia Facial

Seção IV - Voz
Capítulo 13 160
Atualização em voz
Capítulo 14 171
Práticas em voz cantada
Capítulo 15 183
Reabilitação das Disartrofonias

Seção V - Conteúdo Interdisciplinar


Capítulo 16 194
Fonoaudiologia e pediatria
Capítulo 17 212
Implante coclear: da seleção à reabilitação
Capítulo 18 228
Inovações na intervenção da doença de Parkinson:
neurologia e fonoaudiologia
Capítulo 19 262
Terapia da disfonia infantil e o desenvolvimento das
habilidades auditivas
Capítulo 20 276
Tratamento em Fissura Labiopalatina: audição e fala

16
Seção I - Audiologia

17
Capítulo I

A ELETROFISIOLOGIA NA
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
INFANTIL
Kátia de Freitas Alvarenga

Introdução

A ampla aceitação de que o diagnóstico e a intervenção na defi-


ciência auditiva deve ocorrer nos primeiros meses de vida baseia-se nas
evidências científicas de estudos clínicos, que demonstraram o desempe-
nho na percepção de fala e linguagem da criança deficiente auditiva
usuária do dispositivo eletrônico de forma semelhante ao de uma criança
com audição normal1-3 assim como, em estudos eletrofisiológicos em
crianças implantadas precocemente, nos quais fica evidenciado que o
sistema auditivo apresenta seu maior potencial de modificação
(plasticidade) nos primeiros anos de vida, com destaque para os primei-
ros dois anos4,5. A privação sensorial no período crítico do processo
maturacional do sistema auditivo, leva à alterações orgânicas e funcio-
nais irreversíveis que não serão suprimidas5, impedindo que a criança se
beneficie efetivamente dos recursos disponíveis atualmente para trata-
mento, como o implante coclear. Assim, atualmente esforços têm havido
para a implantação de programas de triagem auditiva neonatal (TAN),
por serem considerados o principal instrumento para que a identifica-
ção da deficiência auditiva aconteça precocemente.
18
Desta forma, a triagem auditiva neonatal (TAN) está modifican-
do gradativamente o perfil da população atendida em centros para diag-
nóstico audiológico e o alcance de programas de implante coclear, pois os
recém-nascidos identificados na TAN, ou seja, considerados de risco para
apresentar a perda auditiva, estão chegando com uma idade para avalia-
ção audiológica, na qual não há desenvolvimento cognitivo e motor sufici-
ente para a realização de testes comportamentais.
Esta realidade está exigindo que o profissional que atua na área de
audiologia amplie sua formação em procedimentos eletrofisiológicos que ne-
cessariamente devem fazer parte do protocolo de avaliação audiológica infan-
til, pois, como são métodos objetivos auxiliam em determinar o diagnóstico
audiológico e prover adequada intervenção antes dos seis meses de idade.
A pesquisa do limiar auditivo é possível de ser realizada a partir
dos seis meses de idade por meio da audiometria com reforço visual6, po-
rém, não há dados sobre a fidedignidade desta técnica em determinar o
limiar psicoacústico real em idade inferior a um ano7. Assim, a eletrofisiologia
vem auxiliar não apenas a predizer o limiar auditivo nos primeiros meses
de vida, mas também confirmar aqueles obtidos por meio de procedimen-
tos comportamentais.
Neste contexto, o método mais utilizado na avaliação audiológica
infantil tem sido a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco
encefálico (PEATE).

Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico

O PEATE representa a atividade elétrica no nervo auditivo e tron-


co encefálico frente à estimulação, caracterizado por cinco ondas denomi-
nadas por algarismo romano, sendo as ondas I e II geradas no nervo coclear,
a onda III gerada nos neurônios que saem do complexo dos núcleos
cocleares8,9, as ondas IV e V nos lemniscos laterais ipsi e contralateral e o
contingente negativo subsequente a onda V, denominado slow negative 10
(SN10) na despolarização do colículo inferior10.
O sistema auditivo apresenta um padrão de maturação e desenvol-
vimento que se reflete tanto na possibilidade do registro do potencial evocado
auditivo (PEA), amplitude, quanto na latência da resposta. Assim, mudanças

19
fisiológicas no sistema auditivo relacionadas à idade refletem no PEA, sendo
possível determinar a relação existente entre estas mudanças que ocorrem
da porção periférica para a central e o desenvolvimento das habilidades
auditivas comportamentais11.
O processo maturacional dos PEATE, apesar de não estar com-
pleto antes dos dois anos de idade, observa-se que as diferenças na resposta
quando comparada à do adulto são progressivamente mais difíceis de se-
rem percebidas após um ano e meio de idade12. A Figura 1 apresenta o
registro dos PEATE obtidos em uma criança no primeiro ano de vida,
caracterizando o processo maturacional do nervo auditivo e tronco
encefálico por meio da diminuição nas latências absolutas das ondas I, III
e V com o aumento da idade cronológica.
Assim, é possível pela pesquisa dos PEATE avaliar o processo
maturacional do nervo auditivo e tronco encefálico auditivo (mielinização),
por meio da análise das latências absolutas e interpicos, e consequentemente
verificar a ocorrência de um processo anormal de desenvolvimento em
neonatos prematuros ou com indicadores de risco13.

Figura 1. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico registrado


em uma criança durante o primeiro ano de vida.
20
Contudo, na prática clínica, a maior contribuição dos PEATE
está em auxiliar a predizer o limiar psicoacústico14,15 por meio da determi-
nação do limiar eletrofisiológico, uma vez que a base para o início de qual-
quer intervenção é a determinação do limiar auditivo, ou seja, o mínimo
que a criança escuta.
O limiar eletrofisiológico é determinado na menor intensidade
na qual a onda V é registrada (Figura 2), em nível de audição (dBNA). O
estímulo comumente utilizado é o clique, que por ser abrupto garante o
disparo sincrônico das fibras do nervo auditivo, base para o aparecimento
do potencial de ação do nervo auditivo (onda I). O limiar eletrofisiológico
obtido tem mostrado boa correlação com a média dos limiares psicoacústico
entre 1-4 kHz16. Entretanto, por possuir um espectro de frequência am-
plo, o clique resulta em uma ativação de uma larga área da membrana
basilar na cóclea, não sendo possível obter informações detalhadas sobre o
tipo e grau da perda auditiva em função da frequência comprometida.
Na prática clínica, o limiar eletrofisiológico normal para a idade,
em torno de 20 dBNA, sugere audição periférica normal, uma vez que as

Figura 2. Limiar eletrofisiológico obtido em 20 dBNA na pesquisa dos


potenciais evocados auditivos de tronco encefálico com estímulo clique.
21
perdas auditivas ao nascimento acometem a base da cóclea, na qual estão
localizadas as frequências agudas. É claro que pode existir uma perda au-
ditiva sensorial com curva ascendente e caberá ao fonoaudiólogo, de acor-
do com o histórico da criança, definir a necessidade de exames comple-
mentares e/ou acompanhamento do desenvolvimento da criança.
Por outro lado, o limiar eletrofisiológico rebaixado demonstra a
necessidade de continuidade na avaliação audiológica para caracterizar a
deficiência auditiva existente. De forma complementar é possível pesquisar
o limiar eletrofisiológico por frequência específica ou por condução óssea.
O PEATE por frequência específica fornece informações sobre a
configuração da curva auditiva, visto que o estímulo utilizado é o tone
burst, que por ser um clique filtrado, apresenta especificidade de frequência,
com razoável acurácia em predizer o limiar psicoacústico14.
As desvantagens dos PEATE por frequência específica referem-
se inicialmente ao tempo necessário para a realização do procedimento,
uma vez que para se obter o limiar eletrofisiológico para cada frequência
leva o mesmo tempo que para obter o limiar eletrofisológico para o clique17.
Outro aspecto é a dificuldade na análise do registro pelo examinador. O
PEATE é um teste objetivo na sua realização, mas extremamente subjetivo
na sua análise, o que pode implicar na existência de erros. No caso do tone
burst, pequenas áreas da cóclea estão sendo estimuladas, com menos estru-
turas neurais participando da resposta, o que leva a uma morfologia mais
difícil de ser analisada quando comparada ao clique. Importante ressaltar
que, as latências absolutas das ondas I, III e V diferem das obtidas com
estímulo clique e entre frequências do estímulo18.
Com relação à definição do tipo de perda auditiva, nos casos em
que há malformação de orelha externa e/ou média impossibilitando a pes-
quisa das emissões otoacústicas ou que a timpanometria não demonstra
precisamente as condições de orelha média, principalmente nos primeiros
meses de vida, a pesquisa dos PEATE por condução óssea fornece infor-
mações sobre a integridade funcional da orelha interna, auxiliando a defi-
nir a presença de perda auditiva condutiva, sensorioneural ou mista. A
técnica difere da pesquisa por condução aérea pelo transdutor utilizado,
no caso o vibrador ao invés do fone de ouvido. A presença de artefatos no
registro pelo campo elétrico criado entre o vibrador e os eletrodos, exige
maior experiência do examinador na realização do teste e na análise do
22
registro. Estratégias para a redução deste artefato tornam o registro possí-
vel, como por exemplo, a utilização de polaridade alternada e registro
contralateral à orelha estimulada. Estudos anteriores demonstraram cor-
relação significante entre o limiar eletrofisiológico obtido com o estímulo
clique e o limiar psicoacústico19.
Importante ressaltar o uso do mascaramento na pesquisa dos
PEATE. Na pesquisa por condução aérea, a utilização do fone de inserção
está reduzindo a necessidade do mascaramento, apenas para os casos de
perda auditiva unilateral ou bilaterais com assimetria acentuada. No caso
da pesquisa por condução óssea, a princípio, o mascaramento deveria ser
sempre utilizado, devido à estimulação de ambas as cócleas simultanea-
mente. Contudo, a presença da onda I no registro descarta o uso do
mascaramento, pois a resposta registrada é da orelha estimulada, pois caso
fosse da orelha contralateral, haveria o registro apenas das ondas III e V.
Apesar de amplamente utilizado para definição da presença de
perda auditiva, com forte correlação entre o limiar eletrofisiológico e o
comportamental, o PEATE apresenta baixa sensibilidade para as perdas
auditivas de grau severo para profundo20. Os equipamentos no mercado
apresentam o máximo de intensidade para avaliação clínica 130 dBNPS
ou 94-100 dBNA. No caso de perda auditiva de grau profundo acima de
90 dBNA, o PEATE estará ausente porém, não exclui a possibilidade de
audição residual.
Com esta finalidade, a resposta auditiva de estado estável (RAEE)
tem se apresentado como um procedimento bastante promissor, pois per-
mite o uso de intensidades 30 dB acima do PEATE e de 20–30 acima da
audiometria em campo livre. Considerando as limitações do máximo de
saída do estímulo entre PEATE, RAEE e audiometria em campo livre, a
RAEE é a única técnica que fornece informações sobre a audição residual
da criança deficiente auditiva.

Resposta Auditiva de Estado Estável

A RAEE caracteriza-se por ser respostas elétricas periódicas do cére-


bro para o estímulo auditivo apresentado em uma taxa de frequência rápida o
suficiente para causar uma sobreposição das respostas sucessivas. O tom

23
contínuo apresentado pode ser modulado em frequência e/ou amplitude, e
esta modulação evoca potenciais que podem ser registrados por meio de
eletrodos na região cefálica e acompanham a modulação do envelope da
onda. Os tons utilizados contêm energia em uma faixa de frequência muito
menor quando comparada ao clique, por exemplo, frequência portadora de
1 kHz modulada em 80 Hz, significa uma faixa de frequência entre 920 Hz
e 1080 Hz. Assim, a estimulação com estes tons resultarão em uma resposta
com maior especificidade de frequência na cóclea.
Semelhante ao PEATE, as RAEE não são influenciadas pelo esta-
do do indivíduo: sono natural, sedação com hidrato de cloral ou anestesia21.
Na avaliação audiológica infantil, a frequência de modulação uti-
lizada é de 80-110 Hz, pois não são influenciadas pelo sono e são possíveis
de serem registradas em crianças pequenas, pois refletem a resposta neural
da porção mais baixa do sistema auditivo, ou seja, o tronco encefálico. Na
RAEE ao contrário dos PEATE, a presença e ausência da resposta são
analisadas no domínio da frequência.
A RAEE apresenta inúmeras vantagens quando comparada aos
PEATE. Inicialmente a possibilidade de pesquisar as duas orelhas simulta-
neamente para várias frequências, por exemplo, 0,5 a 4 kHz, visto que
cada frequência portadora é modulada com uma frequência, e a resposta
ocorrerá exatamente na frequência de modulação, permitindo o registro
de cada resposta separadamente. Esta possibilidade de realizar de forma
dicótica múltiplas frequências reduz o tempo do teste, sendo de duas a três
vezes mais rápido do que a estimulação com um estímulo único. A
estimulação dicótica e multifrequencial não diminui a correlação com o
limiar psicoacústico22.
Outras importantes vantagens das RAEE incluem, como citado
anteriormente, a intensidade de saída do estímulo permitindo determinar
limiares auditivos na perda auditiva de grau profundo e um sistema de
detecção automática da resposta que elimina a necessidade da análise sub-
jetiva do examinador.
A RAEE permite caracterizar melhor a perda auditiva de grau
profundo, informação importante nos programas de implante coclear (IC),
visto que o resultado deste dispositivo eletrônico está relacionado entre vários
aspectos, a quantidade de células ganglionares remanescentes. Determinar

24
os limiares auditivos com precisão é de suma importância porque permite
uma adaptação precisa do aparelho de amplificação sonora individual (AASI)
e consequentemente um teste mais real sobre os benefícios que este dispositivo
está fornecendo para a criança. A ausência de RAEE no máximo de
intensidade do equipamento indica pouco resíduo auditivo, o qual prediz
pobres resultados com o AASI e reforça a indicação do implante coclear.
Mas as respostas obtidas devem ser analisadas cuidadosamente,
visto que não existem estudos que demonstrem a relação entre o limiar
comportamental e a estimulação acústica em fortes intensidades23.
Contudo, as RAEE têm mostrado alta exatidão para caracterizar
o grau da perda auditiva em crianças, principalmente nas perdas auditivas
de grau mais severo, sendo constatada uma correlação de 10 dB entre o
limiar obtido na RAEE e o limiar psicoacústico em 96% das crianças com
perda auditiva de grau profundo e a ausência de resposta da RAEE indi-
cou perda auditiva com limiar em 115 dB ou mais em 93% das crianças24.
Entretanto, esta correlação diminui nos indivíduos com audição normal e
nas perdas auditivas de grau leve25. A RAEE fornece informações sobre a
configuração audiométrica, porém, semelhante ao PEATE, esta correla-
ção diminui para a frequência de 500 Hz25.
De forma geral, as informações obtidas por meio do PEATE e
RAEE irão auxiliar na decisão do implante coclear, principalmente, em
crianças muito novas, nas quais os limiares obtidos nos métodos
eletrofisiológicos passarão a ser o critério primário24, visto que os testes de
percepção de fala não apresentarão muitas informações. Entretanto, isto
não significa que as crianças não serão avaliadas por outros métodos
eletroacústicos e comportamentais.
Além das crianças nos primeiros meses de vida, os procedimentos
eletrofisiológicos também auxiliam na avaliação audiológica de pacientes
difíceis de serem testados por apresentarem outro problema cognitivo além
da perda auditiva. As crianças que apresentam atraso no desenvolvimento
de fala e linguagem são sempre encaminhadas para avaliação audiológica,
sendo necessário um diagnóstico preciso para definir se existe uma perda
de audição que justifique o quadro apresentado ou se o encaminhamento
para avaliação neuropsicológica é necessária. Não existe idade mínima para
encaminhamento da criança para avaliação audiológica.

25
Desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva

A desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva será discutido


separadamente, devido às peculiaridades nos achados eletrofisiológicos
obtidos na avaliação audiológica destas crianças. A desordem do Espectro
da Neuropatia Auditiva caracteriza-se pela presença de funcionalidade das
células ciliadas externas demonstrada pelo registro das emissões otoacústicas
e/ou microfonismo coclear, acompanhada de ausência de resposta neural,
com reflexos acústicos aumentados ou ausentes e potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico muito comprometido ou ausentes26.
As causas são diversificadas podendo ser de ordem genética, as-
sociadas à síndromes26, mutação do gene OTOF que codifica a síntese da
proteína encontrada nas células ciliadas internas e sinapses27, assim como,
doenças infecciosas na mãe, prematuridade e hiperbilirrubinemia.
O modelo fisiopatológico apresentado propõe que o defeito en-
contra-se na sincronia temporal dos disparos neurais iniciais28, isto por-
que, pequenas variações no tempo dos disparos das fibras nervosas (< 0,5
ms) já resultam na ausência do registro dos potenciais evocados auditivos
de tronco encefálico20.
A presença das emissões otoacústicas demonstrando a funcionali-
dade das células ciliadas externas na ausência de resposta neural permite o
diagnóstico da desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva. Entretanto,
algumas crianças com o tempo podem perder as emissões otoacústicas, o
que poderia representar uma disfunção associada do amplificador coclear29.
Nestas situações, a única forma de se realizar o diagnóstico diferencial entre
a perda auditiva profunda coclear e da desordem do Espectro da
Neuropatia Auditiva é pela pesquisa do microfonismo coclear30.
O microfonismo coclear pode ser registrado na pesquisa dos po-
tenciais evocados auditivos de tronco encefálico ou na eletrococleografia,
que se apresenta com duração aumentada31.
Com relação às respostas auditivas de estado estável, os resultados
apresentados na literatura são diversos, desde a ausência do registro, simi-
lar aos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico32 à limiares
audiométricos incompatíveis com o limiar psicoacústico 20,33,34. A
confiabilidade do teste-reteste da resposta obtida é baixa25.

26
Considerações Finais

Com o descrito, é possível perceber a contribuição da


eletrofisiologia no diagnóstico da deficiência auditiva na criança. O
audiologista deve ter em mente que a diferença maior entre a avaliação da
criança e do adulto não está apenas em alguns parâmetros para realização
do teste, mas principalmente na análise dos resultados, na qual a informa-
ção obtida deve ser analisada dentro de um contexto considerando o pro-
cesso maturacional e o desenvolvimento da criança.
Na avaliação audiológica infantil para se evitar erros, a mesma
deve ser realizada por meio de uma bateria de testes comportamentais,
eletroacústicos e eletrofisiológicos, na qual nenhum procedimento deve
ser considerado redundante ou desnecessário. A criança deve ser acompa-
nhada periodicamente e os resultados checados periodicamente, analisan-
do a congruência entre os mesmos.

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30
Capítulo 2

NOVAS TECNOLOGIAS
AUDITIVAS VOLTADAS À
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO
Katia de Almeida

Introdução

Quando se trata de adultos, os objetivos do uso de próteses


auditivas não se restringem apenas a corrigir ou minorar a perda da
sensibilidade auditiva, garantindo a audibilidade dos sinais menos intensos
e o conforto daqueles de moderada e forte intensidade; mas também reduzir
ou eliminar as limitações causadas pela perda auditiva; e restaurar ou
expandir a participação em atividades do indivíduo.
Na última década os avanços tecnológicos ocorridos possibilitaram
o desenvolvimento de dispositivos eletrônicos de amplificação cada vez
menores, mais potentes e eficientes. A tecnologia mudou de circuitos
analógicos com ajustes em potenciômetros para a programação das
características de processamento digital de sinal, gerando uma consequente
melhora na qualidade do som amplificado.
A motivação principal do usuário de próteses auditivas é ouvir
melhor e eles têm sido levados a acreditar que isso pode ser obtido com o
uso de tecnologia mais avançada (e mais cara). Mas será que as mudanças
nos circuitos das próteses auditivas realmente proporcionam ao indivíduo

31
melhor audição? E a satisfação e o benefício do usuário têm aumentado
proporcionalmente ao custo da nova tecnologia?
Assim sendo, tem-se como objetivo descrever os principais avanços
tecnológicos ocorridos nos dispositivos eletrônicos de amplificação
relacionando-os com os a satisfação e os benefícios gerados para o usuário.

Processamento digital de sinal

Nos últimos anos os avanços tecnológicos que ocorreram no design


das próteses auditivas e nos procedimentos de seleção levaram a uma
melhora importante na adaptação de próteses auditivas.
O processamento digital de sinal revolucionou, na ultima década,
a indústria de próteses auditivas. No momento de sua introdução, os
possíveis benefícios dessa nova tecnologia não eram completamente
compreendidos e desde então estudos têm sido realizados para determinar
se há benefício com o uso de próteses auditivas digitais comparativamente
as analógicas.
As vantagens da tecnologia digital sobre a analógica são inúmeras
e incluem: capacidade superior de processamento de sinal, o que aumenta
as possibilidades das fontes externas de ruídos serem removidas,
favorecendo melhor captação e reconhecimento do sinal de fala; redução
e cancelamento ativo do ruído levando a um maior conforto em situações
de escuta desfavorável; maior flexibilidade na adaptação de próteses
auditivas com maior individualização das características da amplificação;
redução do ruído interno do aparelho graças à supressão da realimentação
mecânica e acústica; otimização dos microfones nas próteses auditivas com
uso de tecnologia direcional; melhor ajuste da resposta em frequências;
capacidade de por meio do registro de dados, usar o processamento digital
de sinal para monitorar a próteses auditiva, o que auxiliará o processo de
sintonia fina; e melhor qualidade sonora do som amplificado5.
A tecnologia aplicada às próteses auditivas mudou
significativamente na última década, primariamente devido à maturidade
da tecnologia digital. Na fase pré-digital, as próteses auditivas eram
basicamente amplificadores eficientes do sinal sonoro. Atualmente, são
dispositivos de amplificação mais complexos com diversas características

32
mais avançadas que incluem: múltiplos programas com mudanças que
podem ser manual ou automática; compressão de área dinâmica ampla;
bandas múltiplas de compressão; estratégias de controle da realimentação
acústica, redução de ruído e ênfase de fala; múltiplos microfones e
tecnologia direcional adaptativa; registro e monitoramento de dados; análise
do cenário acústico e conexão sem fios com outros sistemas de comunicação.
Hoje, sabe-se que as vantagens do processamento digital de sinal
são devidas a sua habilidade de implementar algoritmos (como redução
de ruído, cancelamento de realimentação, classificação ambiental e registro
de dados) que não poderiam ser implementados com a tecnologia
analógica3.
De modo geral, a maioria das próteses auditivas digitais atuais
possui um conjunto similar de algoritmos de processamento de sinal. No
entanto, os três algoritmos que indubitavelmente trouxeram mais benefícios
aos usuários da amplificação e que não poderiam ser obtidos sem o
processamento digital de sinal são os esquemas de redução de ruído, os
microfones direcionais adaptativos e os sistemas de cancelamento de
microfonia. A seguir discorreremos sobre cada um deles, ressaltando suas
características, vantagens e benefícios para o usuário.

Redução de ruído

Um dos maiores problemas encontrados pelo usuário da


amplificação é escutar satisfatoriamente em ambientes ruidosos. Com o
advento da tecnologia digital esperava-se que o processamento digital por
si só melhorasse significativamente o reconhecimento de fala na presença
de ruído, o que de fato não ocorreu.
Esquemas para a redução de ruído estão disponíveis nas próteses
auditivas desde 1970. Suas versões iniciais incluíam os controles de
tonalidade que havia nos retroauriculares que acionavam um filtro de
frequências baixas para reduzir a amplificação do ruído ambiental. As
tentativas analógicas subsequentes de redução de ruído sofriam as restrições
impostas pelas limitações tecnológicas da época. Com exceção do Zeta Noise
Blocker os esquemas tendiam a ser implementados em um único canal,
com redução de ganho restrita às capacidades dos filtros analógicos usados,
e a redução de ganho era baseada apenas no sinal de entrada2.

33
Na metade da década de 90 com a introdução da tecnologia digital,
muitas das próteses auditivas lançadas comercialmente já possuíam alguma
forma de redução de ruído. Todos os sons captados pela prótese auditiva
podiam agora ser analisados e definidos quanto ao seu nível, espectro e
características temporais. Em virtude dos padrões temporais da fala –
modulações – os algoritmos de redução de ruído mudaram de filtragens
analógicas em determinadas regiões de frequências para filtragens digitais
baseadas nas características temporais dos sinais ambientais. A partir de então,
iniciou-se uma evolução de algoritmos cada vez mais complexos que utilizam
regras de tomada de decisão capazes de definir o que do sinal sonoro captado
pelo microfone do aparelho é ruído, quanto de redução de ganho é adequada,
e em quais regiões de frequências o ganho deve ser reduzido.
Dessa forma, o objetivo geral da maioria dos algoritmos de redução
de ruído é reduzir o ganho da prótese auditiva em ambientes ruidosos sem
produzir qualquer efeito sobre o sinal de fala. A razão para esse tipo de
processamento é facilitar a escuta, melhorar o conforto auditivo, a qualidade
sonora e potencialmente propiciar melhor compreensão de fala no ruído10.
As regras para a tomada de decisão dos algoritmos de redução de
ruído variam de fabricante para fabricante no que se refere a quanto haverá
de redução de ganho e em quais frequências ou canais; a velocidade com
que isso ocorrerá (constantes de tempo) e a relação sinal ruído que ativará
a redução de ganho.
As evidências relativas ao real benefício do uso dos algoritmos
digitais de redução de ruído, esparsas ao inicio da era digital, estão cada
dia mais numerosas. Ricketts e Hornsby (2005)11 estudaram a preferência
do usuário por próteses auditivas com características direcionais e de
redução de ruído. Ainda que não houvesse melhora na percepção de fala,
os resultados indicaram uma preferência significante do usuário pela
redução de ruído tanto para níveis de entrada fracos quanto para intensos
de ruído, sugerindo maior conforto auditivo. Bentler et al. (2004)1
realizaram um estudo duplo-cego com 25 indivíduos para verificar os efeitos
da redução de ruído, tanto em condições laboratoriais com em situação de
uso diário. Os resultados demonstraram que em condições laboratoriais
houve preferência do usuário pela redução de ruído ativada sobre a
desligada. Em situações de vida diária não houve diferenças significantes
entre as condições ativação ou não da redução de ruído.

34
Assim sendo, há evidências que sugerem que os redutores de ruído
digitais apesar de não produzirem melhora na inteligibilidade de fala,
também não degradam o sinal, proporcionam maior conforto auditivo e
reduzem o incômodo do usuário em situações de ruído.

Cancelamento de microfonia

Dentre os vários desenvolvimentos ocorridos nas próteses auditivas


digitais, aquele que trouxe maior impacto foi o controle da realimentação
acústica ou microfonia. Realimentação acústica ocorre em todas as próteses
auditivas quando o som escapa através da ventilação ou por pequenas folgas
existentes entre o molde auricular e o meato acústico externo. Na maioria
dos casos, a microfonia não é audível. Mas quando o ganho in situ é
suficientemente elevado ou quando uma ampla ventilação é utilizada , a
saída da prótese auditiva gerada no meato acústico externo pode exceder a
atenuação oferecida pelo molde auricular ou cápsula do aparelho, tornar-
se instável e um apito agudo antes inaudível torna-se então audível6.
A realimentação acústica limita o ganho acústico disponível para
o usuário além de provocar nele e naqueles que estão a sua volta, incômodo
e embaraço. Outra limitação imposta pela realimentação acústica é que os
moldes auriculares no caso dos retroauriculares ou a cápsula dos aparelhos
intra-aurais devem ser possuir boa vedação acústica para reduzir o escape
do som amplificado entre o receptor e o microfone. Moldes auriculares
muito justos são desconfortáveis para serem utilizados por longos períodos
e causam o indesejável efeito de oclusão. Além disso, a prótese auditiva
pode ser incapaz de fornecer o ganho necessário na região de altas
frequências (no caso de perdas auditivas com configurações descendentes
ou perdas mais severas nas altas frequências) uma vez que frequentemente
o ganho necessário não é obtido sem que ocorra a microfonia. É importante
ressaltar que quando a microfonia está presente as características gerais de
ganho acústico da prótese auditiva são alteradas.
Métodos analógicos para o controle da realimentação acústica
reduziam o ganho das próteses auditivas nas regiões de frequências altas
em que a microfonia torna-se instável. Entretanto, nesse tipo de
abordagem há um decréscimo do ganho acústico em altas frequências e

35
frequências adjacentes com consequente comprometimento da
inteligibilidade da fala.
O processamento digital do sinal propiciou novas abordagens de
controle da realimentação acústica sem sacrificar o ganho acústico, a
audibilidade do sinal e a inteligibilidade de fala. Entretanto, em virtude
das necessidades computacionais desses algoritmos, muitas próteses auditivas
digitais ainda utilizam os métodos convencionais de redução de ganho em
altas frequências descritos anteriormente.
Uma importante vantagem do processamento de sinal é que filtros
digitais podem ser programados para fornecer ajustes independentes de
amplitude e de fase. Essa capacidade possibilitou o desenvolvimento de
técnicas para o cancelamento da realimentação acústica. Mais do que
manipular o ganho, os algoritmos de cancelamento de realimentação
acústica introduzem um sinal adicional para cancelar o escape acústico. Se
a realimentação acústica ocorre é porque a amplificação do sinal resultou
em instabilidade do sistema. Se as características desse sinal são conhecidas,
um filtro pode gerar um sinal com características similares ao da microfonia.
Pela subtração do sinal estimado de microfonia do sinal de entrada, pode-
se obter um sistema sem realimentação6. Uma vez que tais algoritmos
simplesmente cancelam a realimentação acústica, isso pode resultar em
um aumento adicional de ganho máximo utilizável comparativamente a
condição sem o algoritmo.
Esse tipo de sistema envolve mais do que simplesmente evitar a
microfonia por meio da redução do ganho, permitindo o uso de moldes
abertos e controle mais ativo das características de frequência. Com o
cancelamento digital de microfonia, uma vedação perfeita do molde
auricular ou cápsula do aparelho não é mais necessária. Em casos de perdas
leves ou moderadas moldes abertos, mais confortáveis para o usuário, podem
ser utilizados uma vez que reduzem o efeito de oclusão. Uma vantagem
adicional do cancelamento de microfonia é que não há alteração das
características de ganho por frequência da prótese auditiva.
Entretanto, o cancelamento digital de microfonia não é perfeito
em virtude de limitações na complexidade dos filtros, mas esse tipo de
processamento realmente possibilita mais ganho acústico sem a ocorrência
de microfonia. Além disso, se o cancelamento não é utilizado, a

36
realimentação suboscilatória (aquela que não é forte o suficiente para causar
oscilações instáveis) alterará as características de ganho por frequência da
prótese auditiva quando for usado pelo indivíduo7.
Os sistemas de cancelamento de microfonia atuais não modificam
a resposta em frequências quando atuam para aumentar o ganho disponível
antes do início da microfonia, ao contrário dos sistemas anteriores que
reduziam a audibilidade dos sons de altas frequências. Um estudo recente
demonstrou que o ganho acústico antes da ocorrência da microfonia pode
ser aumentado em 10 dB ou mais, em quatro dentre seis próteses auditivas
avaliadas8.
Essa característica sozinha pode ser extremamente benéfica para
muitos usuários, pois é possível obter a saída desejada sem limitação de
ganho ou ocorrência de microfonia. Esse tipo de cancelamento beneficiou
não apenas aqueles portadores de perdas auditivas mais severas como
também os usuários de aparelhos com adaptação aberta. Indivíduos com
audição conservada em frequências baixas podem agora usar aparelhos
sem experimentar efeito de oclusão, um efeito colateral indesejável causado
pela inserção de um corpo estranho que bloqueia a entrada do meato
acústico externo.

Tecnologia direcional

O microfone direcional é uma abordagem simples para melhorar


o reconhecimento de fala na presença de ruído. Microfone direcional não
é nenhuma novidade tecnológica, uma vez que tem sido utilizado nas
próteses auditivas, há mais de 30 anos. Introduzido nos EUA em 1971,
seu uso foi declinando gradualmente na década de 80 tendo reaparecido
em 1992, quando a Phonak introduziu o AudioZoom, uma prótese auditiva
que permitia ao usuário escolher por meio de uma chave seletora entre
dois microfones, omnidirecional ou direcional7.
A direcionalidade fixa fornece um padrão de resposta estático
focalizando o que se encontra a frente do ouvinte. Essa estratégia baseia-se
na suposição de o ouvinte encontra-se de frente para o falante e que o
ruído está espacialmente distante do falante. Obviamente, essa premissa
não acontece sempre e em situações de vida diária o ruído pode vir de

37
qualquer direção no ambiente, mesmo da frente do ouvinte, e o sinal alvo
pode não se originar necessariamente da frente do ouvinte. Assim, um
dos problemas dos microfones direcionais é que em muitos ambientes
acústicos quando a fala e o ruído vêm da mesma direção não há benefício
em utilizá-los.
Uma vez que estudos demonstraram que abordagens para o
processamento do sinal usando um único microfone – direcionalidade
fixa – não resultavam em melhoria da inteligibilidade da fala na presença
de ruído, isso fez com que surgissem as próteses auditivas com
direcionalidade adaptativa que modificam o padrão polar do microfone
dependendo das características do ambiente.
Microfones direcionais adaptativos tentam localizar tanto o sinal
quanto o ruído, focalizando a direcionalidade para o sinal deixando o ruído
ao longe. O princípio desse sistema é aliviar o ouvinte da tarefa de ter que
olhar em direção a fonte sonora, uma vez que frequentemente o sinal de
fala desejado pode se originar de outras direções. Esse sistema funciona
baseado no princípio de que o ruído é um som constante enquanto a fala
varia em frequência, intensidade e duração. Uma vez que o sinal é
identificado como “fala” o sistema será ajustado de modo que o microfone
demonstrará seu efeito direcional mais forte para a fonte sonora alvo9.
Próteses auditivas com microfones direcionais adaptativos são
designadas para identificar as direções dos sons mais sobressalentes e se
esses sinais são fala ou ruído ajustando as características direcionais da
entrada sonora.
Na realidade, as tecnologias com múltiplos microfones e a
direcionalidade controlada oferecem importantes opções para melhorar
a relação sinal-ruído, sem perdas na qualidade sonora e da audibilidade.
Enquanto que para a troca manual entre microfones não é necessário uma
tecnologia avançada, para a mudança automática ou ajuste adaptativo
serem efetivos, há necessidade de um processamento de sinal mais
sofisticado.
Estudos realizados não verificaram diferenças significantes no
benefício objetivo obtido com o uso de microfones fixos ou adaptativos,
demonstrando não haver preferência do usuário por qualquer tipo de
direcionalidade. Quanto às preferências do ouvinte, o microfone

38
omnidirecional foi o preferido em situações de silêncio enquanto que 30%
a 40% dos usuários preferiram a tecnologia direcional nas situações
ruidosas. Quanto a inteligibilidade de fala parece haver um maior benefício
no ruído de 3 a 6dB quando o falante encontra-se a frente do ouvinte em
ambientes pouco reverberantes1,11.
O benefício limitado obtido de uma entrada direcional nas
situações de vida diária continua gerando novos desenvolvimentos de
técnicas de processamento de sinal para reconhecer e classificar o ambiente
acústico e, automaticamente, ajustar parâmetros direcionais nas próteses
auditivas.

Há melhora na satisfação e no benefício do usuário com o processamento


digital de sinal?

O principal motivo do indivíduo deficiente auditivo para usar


próteses auditivas é ouvir melhor. Será então que as mudanças nos circuitos
das próteses auditivas realmente proporcionam ao indivíduo melhor
audição? E a satisfação e o benefício do usuário têm aumentado
proporcionalmente ao custo da nova tecnologia? Acredito que a resposta
às duas perguntas são afirmativas.
Nos Estados Unidos, Kochkin (2005)5 realizou um estudo sobre
a satisfação de 1500 usuários de próteses auditivas (metade das quais
eram digitais) e verificou que o índice de satisfação geral foi de 71%
para aparelhos com tempo de uso de até cinco anos. Cerca de 85% dos
consumidores estavam satisfeitos com a melhora da audição obtida com
o uso da amplificação. Com relação à qualidade do som amplificado,
dentre 11 itens avaliados, o que recebeu maior pontuação (74%) foi
“clareza sonora”. Em 15 diferentes situações de escuta, a satisfação do
usuário variou de 90% (comunicação face a face) a 59% (telefone celular).
Seis em cada dez consumidores estavam satisfeitos com seus aparelhos
em 80% das situações de escuta pesquisadas. O uso de próteses auditivas
digitais foi associado significantemente com índices elevados de satisfação
geral e benefício, melhora na qualidade sonora, redução de microfonia,
melhor desempenho em situações de ruído, maior utilidade em diferentes
situações de escuta.

39
Apesar de estudos demonstrarem que houve aumento dos índices
de satisfação geral do usuário, o numero de usuários insatisfeitos não se
alterou ao longo dos últimos anos5.
Embora existam evidências que demonstrem que os avanços
tecnológicos trouxeram benefícios aos seus usuários, uma questão
fundamental ainda permanece. O processo de adaptação de próteses
auditivas não se resume apenas aos aspectos tecnológicos. Como é que os
profissionais estão selecionando e ajustando essa tecnologia as necessidades
individuais de seus pacientes? É tentador pensar que todas as características
encontradas nas próteses auditivas digitais atuais com seus algoritmos
automáticos sejam suficientes para aumentar o benefício e a satisfação do
usuário. Como profissionais temos responsabilidade e o dever de buscar
atualizar nossas práticas porque certamente não importa qual a tecnologia
utilizada, se não a selecionarmos e ajustarmos apropriadamente às
necessidades do nosso paciente.
Temos hoje a possibilidade de acesso a uma enorme quantidade
de dados relativos aos estudos e pesquisas mais recentes que podem ser
extremamente úteis para auxiliar na tomada de decisões em nossa prática
clínica. A partir da evidência científica, a cada novo avanço tecnológico,
protocolos clínicos sistemáticos e rigorosos devem ser estabelecidos para
seleção e adaptação da amplificação, o que certamente levará a maior
uniformidade e padronização de procedimentos, bem como maior
benefício e satisfação do usuário.
Para finalizar, não há dúvidas de que as próteses auditivas digitais
atuais diferem substancialmente das analógicas uma vez que incorporam
características que vão além das capacidades dos circuitos analógicos
convencionais. A tecnologia digital ainda tem muito a oferecer para o
desenvolvimento de próteses auditivas cada vez melhores. De acordo com
Levitt (2007)7 entre os muitos benefícios propiciados pela tecnologia digital,
o mais importante deles é que nosso modo de pensar sobre os princípios
da amplificação acústica mudou drasticamente e para melhor.

40
Referências Bibliográficas

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41
Capítulo 3

QUESTÕES ATUAIS EM SAÚDE


AUDITIVA DO TRABALHADOR
Ana Claudia Fiorini

A Fonoaudiologia tem considerado o termo “saúde auditiva” como


uma atual possibilidade de assistência à população no sentido de identificar o
mais cedo possível uma alteração auditiva para garantir não somente o
diagnóstico e intervenção adequada, mas, também, a criação de subsídios para
prevenção e controle destas perdas auditivas. Normalmente a área de saúde
auditiva incorpora ações de promoção de saúde, proteção, recuperação e
reabilitação. Assim, representa uma importante e fundamental ação da área
da saúde coletiva, uma vez que engloba todos os segmentos populacionais.
Dentre os diversos riscos para a audição podemos destacar os fatores ambientais,
também chamados de fatores exógenos. Tais fatores representam os possíveis
agressores que são externos ao homem, ou seja, que estão presentes no meio
ambiente. Podemos destacar a poluição sonora, os produtos químicos, as
variações na temperatura e as vibrações; como potenciais riscos à audição. Nesta
vertente, os sujeitos que exercem atividades profissionais em ambientes com
estes agentes de risco têm uma chance maior de desenvolverem perdas auditivas,
quando comparados a outros que não estão sob tais condições. Portanto, a
saúde auditiva do trabalhador merece destaque tanto na geração de
conhecimento científico, quanto nas ações de proteção com o objetivo de
prevenção de alterações auditivas decorrentes de exposições ocupacionais.
42
A perda auditiva relacionada ao trabalho representa uma das
doenças de maior prevalência dentre os trabalhadores dos mais diferentes
segmentos. Considerando que a prevalência implica no número de casos
da doença em uma população, acredita-se que a taxa de perda auditiva em
trabalhadores é superior a 20%. A variabilidade na prevalência deve-se
aos diferentes tipos e tempo de exposição aos riscos ambientais. O ruído é
conhecido como o principal risco à audição, porém, existem outros agentes
físicos como vibração, temperatura e pressão, além dos químicos como
metais, gases asfixiantes e solventes orgânicos; com igual potencial para
desencadearem perdas auditivas.

Riscos para a audição

Nos ambientes de trabalho podemos encontrar riscos físicos, químicos,


biológicos e organizacionais. As exposições a estes fatores, normalmente
simultâneas, podem desencadear uma série de efeitos na saúde dos
trabalhadores. A perda auditiva é considerada como uma doença relacionada
ao trabalho e, portanto, não é inerente a uma função. Assim, qualquer
trabalhador pode vir a ter uma perda auditiva, dependendo de sua condição
de trabalho. A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) não é a única doença
que pode acometer a audição dos trabalhadores. Existem outros riscos que
associados ou não ao ruído podem desencadear perdas auditivas.Desta forma,
apesar da legislação trabalhista do Brasil considerar apenas o ruído como agente
causador de perdas auditivas, há de se considerar que outras exposições podem
ser tão ou mais perigosas para a audição dos trabalhadores.
Segundo a Norma Regulamentadora 15, do Ministério do
Trabalho e emprego, nos ambientes de trabalho podemos encontrar os
seguintes riscos físicos: ruído, temperatura, pressão, radiação e vibração10.
Dentre estes, alguns como o ruído não se restringe apenas ao ambiente de
trabalho. O ruído é considerado um problema de saúde pública uma vez
que está presente no cotidiano de toda a população. Atualmente não é
possível encontrar sujeito sem nenhuma exposição, pois em praticamente
todas as atividades de lazer há algum tipo de nível sonoro. Assim, podemos
encontrar sujeitos mais e menos expostos e, portanto, as empresas têm uma
preocupação adicional que é o reconhecimento e a orientação no que diz
respeito às exposições extraocupacionais.

43
O ruído pode desencadear efeitos na saúde geral dos
trabalhadores. Os indivíduos expostos a ruído podem apresentar queixas
de nervosismo e irritabilidade, alterações na atenção e concentração,
distúrbios de sono, tonturas, zumbido e desconforto para som intenso,
entre outras. Além de tais queixas, o ruído pode provocar três efeitos
distintos na audição, a saber: trauma acústico, alteração temporária do
limiar (ATL ou temporary threshold shift - TTS) e perda auditiva induzida
por ruído (PAIR). Há diferenças fundamentais entre os três efeitos, pois
são de natureza diferente. O trauma acústico é um efeito agudo ocasionado
por uma única exposição a nível sonoro elevado, já a TTS ou ATL é um
fenômeno temporário que ocorre após um período de exposição a
determinados níveis sonoros. Porém, a PAIR, diferentemente dos demais,
é uma doença crônica decorrente da exposição continuada a ruído. Assim,
enquanto o trauma acústico e a TTS pode ocorrer em qualquer exposição
ocasional a ruído, a PAIR somente será desencadeada após uma exposição
prolongada.
A vibração também representa um risco físico com potencial para
gerar efeitos na saúde dos trabalhadores. A vibração transmitida pelas mãos
ou pelo corpo todo pode ocasionar, entre outros, a síndrome de vibração
de mãos e braços e outras alterações musculo-esqueléticas. Quanto à perda
auditiva, há de se considerar a carência de estudos que estabeleçam uma
relação direta, uma vez que as exposições a vibrações normalmente são
simultâneas a ruído e, desta forma, existe a possibilidade de interação entre
os riscos15,21.
As possíveis relações entre as exposições combinadas a ruído e
temperaturas elevadas ou rebaixadas ainda não estão totalmente esclarecidas
em estudos científicos. Porém, estudos com animais indicam possível interação
entre a temperatura elevada e o ruído, principalmente elevando o estresse
oxidativo e, consequentemente, aumentando a produção de radicais livres
que tornam certas regiões do sistema auditivo mais vulneráveis5.
Além dos riscos físicos, há de se considerar os riscos químicos, pois
principalmente os solventes orgânicos, gases asfixiantes e alguns metais
podem desencadear perdas auditivas sensórioneurais, independentemente
da exposição a ruído. No caso de agentes químicos é necessário
compreender a relação entre dose/resposta e as exposições para
compreender os efeitos deletérios à saúde. As misturas químicas podem

44
gerar diferentes efeitos mesmo na condição de baixa exposição, pois tudo
depende se a combinação entre os produtos gera efeito aditivo,
potencialização ou interação sinérgica. Sob o ponto de vista da toxicologia,
mesmo quando os níveis de exposição estão abaixo dos limites permitidos
há de se considerar a possibilidade de efeitos à saúde, principalmente pelo
fato dos químicos estarem sempre sob condição de misturas8.
Nos ambientes de trabalho ocorrem, com frequência, exposições
simultâneas ao ruído e a produtos químicos. Em determinados ambientes
industriais é muito comum o uso constante de solventes orgânicos em locais
extremamente ruidosos. Pode-se considerar que a perda auditiva seja um
possível efeito dessa exposição combinada. Estudos comprovaram que o
ruído pode acarretar, entre outros efeitos, perdas irreversíveis na audição.
Também se sabe que alguns produtos químicos têm grande poder de
ototoxicidade. Assim, ao se pensar em exposição combinada, resta verificar
a possibilidade de interação sinérgica entre esses agentes1.
Diversas pesquisas tentaram elucidar os efeitos dos solventes
orgânicos na audição. O estireno representa um dos produtos largamente
utilizado na indústria de manufatura e recentes evidências comprovam
efeitos deletérios no sistema auditivo de animais. As células ciliadas externas
(CCE) assim como no caso de exposição a ruído, são as primeiras a serem
afetadas. Além disso, o estireno também é comprovadamente neurotóxico
o que pode agravar os efeitos na audição. Os resultados de pesquisas indicam
interação sinérgica entre estireno e ruído tanto em humanos, quanto em
animais11.
Os efeitos das exposições a solventes na audição dos trabalhadores
começaram a ser vastamente investigados a partir da década de 80 do século
passado. Inicialmente os mais pesquisados foram o tolueno e as misturas de
solventes. Os estudos com grupos com diferentes exposições indicaram que
os solventes têm poder ototóxico independente da exposição a ruído e,
também, comprovaram a interação sinérgica nas exposições combinadas. As
pesquisas apontam evidências clínicas e epidemiológicas dos efeitos deletérios
dos solventes orgânicos (tolueno, estireno, n-hexano, tricloroetileno, misturas
e outros) nos sistemas auditivos periféricos e centrais. Além disso, também
comprovaram a interação sinérgica nas exposições simultâneas a ruído e
solventes devendo, desta forma, ser considerada nas ações para prevenção
de perdas auditivas relacionadas ao trabalho3,6,12,20.

45
Além dos solventes orgânicos há também evidências científicas
dos efeitos dos químicos asfixiantes, como o monóxido de carbono e o
cianido, na audição de humanos e animais. Os mecanismos de toxicidade
são semelhantes aos do ruído, ou seja, estão associados ao aumento na
produção de radicais livres e, consequentemente, vulnerabilidade da cóclea.
Os estudos com animais também indicam que tais asfixiantes têm o poder
de potencializar as perdas auditivas induzidas por ruído2.
Desta forma, ao implementar um sistema de prevenção de perdas
auditivas ocupacionais deve-se considerar, sobremaneira, as exposições
simultâneas ou isoladas a produtos químicos como solventes orgânicos, gases
asfixiantes e metais, além dos demais riscos físicos para a audição. Além
disso, recentes pesquisas elucidaram os mecanismos de toxicidade do ruído
no sistema auditivo, devendo também ser considerados quando os objetivos
são de proteção da audição dos trabalhadores.

Ruído e audição: mecanismos fisiopatológicos e estratégias de proteção


e recuperação

A perda auditiva induzida por ruído foi primordialmente


explicada por meio da teoria mecânica de lesão coclear. Com o passar do
tempo e os avanços científicos, as alterações na microcirculação coclear
passaram a compor o mecanismo fisiopatológico da PAIR. Atualmente,
com o importante incremento de achados de estudos experimentais, o
mecanismo da PAIR passa a ser compreendido a partir do processo de
estresse oxidante e, consequentemente, aumento na produção de radicais
livres no sistema auditivo.
O mecanismo de toxicidade do ruído no sistema auditivo está
vinculado à produção de espécies reativas de oxigênio (ROS = reactive oxigen
species) que são produtos derivados do processo natural de respiração celular,
realizada pela mitocôndria. Porém, como consequência da exposição
prolongada a ruído há a possibilidade das células produzirem ROS acima
do normal e, desta forma, gerarem níveis considerados como tóxicos para a
cóclea. O aumento da produção de ROS está diretamente relacionado ao
aumento na produção de radicais livres que torna a orelha interna mais
susceptível a lesões. As primeiras regiões mais susceptíveis são justamente a
das células ciliadas externas, a estria vascular e as células ciliadas internas14,16,17.
46
Outras pesquisas subsequentes elucidaram também os mecanismos
de morte celular ocasionada pela exposição a ruído. A constatação de que
a grande maioria das células sensoriais localizadas na orelha interna morre
por apoptose não por necrose, trouxe importante contribuição para o
desenvolvimento de intervenções com o objetivo de proteger o ouvido
humano. No processo de apoptose, considerado uma morte programada,
a célula se subdivide em várias partes preservando a morfologia mitocondrial
e mantendo as membranas intactas. Desta forma, há possibilidade tanto
de recuperar a célula que foi subdividida, quanto de evitar que ela
programe um processo de morte por apoptose. Os estudos com animais
mostraram resultados positivos por meio do uso de agentes antioxidantes e
antiapoptóticos (d-metionina, n-acetil-cisteína, inibidores de apoptose e
bloqueadores da produção de radicais livres). Certamente ainda serão
necessários diversos estudos para que possamos compreender
detalhadamente os mecanismos de lesão coclear e, futuramente, utilizar
tais agentes para proteção auditiva de trabalhadores4,7,14,19.
As consequências do aumento da produção do ROS decorrente
da exposição a ruído também tem sido objeto de estudos genéticos. Existem
duas importantes enzimas antioxidantes na cóclea que podem regular a
formação de ROS no sistema auditivo. Pesquisa com animais indicam a
relação entre bases genéticas para formação destas enzimas e susceptibilidade
para a PAIR. Porém, outros estudos devem ser realizados no sentido de
elucidar a existência de bases genéticas na susceptibilidade do sistema
auditivo para exposição ruído8,9,22.
A PAIR pode gerar diversas limitações funcionais, além de
alterações psicossociais que influenciam a qualidade de vida dos
trabalhadores. Os avanços científicos na tentativa de elucidar todos os
fatores associados ao desencadeamento desta perda auditiva são
fundamentais para a geração de subsídios na implementação de ações de
proteção auditiva para prevenção da PAIR.

Prevenção de Perda Auditivas Relacionadas ao Trabalho

Considerando todos os aspectos já abordados neste capítulo,


enquanto o uso de medicamentos otoprotetores ainda não é uma realidade
viável, os Sistemas de Prevenção de Perda Auditivas são estratégias
47
fundamentais para a proteção dos trabalhadores. Segundo Fiorini (2004)1
os sistemas ou programas de prevenção de perdas auditivas (SPPA ou
PPPA), também conhecidos como programas de conservação auditiva
(PCA), referem-se a um conjunto de ações com o objetivo de minimizar e
gerenciar os riscos, evitando, assim, o desencadeamento e/ou agravamento
das perdas auditivas relacionadas com o trabalho. A prevenção de perdas
auditivas envolve um conjunto de ações, principalmente de vigilâncias
sanitária e epidemiológica, com o grande objetivo de evitar tanto o
desencadeamento, quanto o agravamento de perdas auditivas.
O SPPA deve ter como principal diretriz o gerenciamento de três
grupos de variáveis, a saber: riscos presentes no ambiente de trabalho, riscos
extra-ocupacionais e indicadores biológicos. Os dois primeiros grupos
envolvem ações de reconhecimento e controle dos riscos ambientais, além
de estratégias de educação ambiental. O terceiro grupo implica na
implementação de um sistema de gerenciamento dos efeitos que estes riscos
podem ocasionar na audição dos trabalhadores. Normalmente tal controle
dá-se por meio do gerenciamento das audiometrias realizadas como
cumprimento da Legislação. Porém, além do gerenciamento audiométrico,
há a possibilidade de utilização de exames complementares que pode
auxiliar a equipe de saúde no diagnóstico e acompanhamento da situação
auditiva dos trabalhadores.
O teste de emissões otoacústicas (EOA) pode ser um instrumento
complementar a audiometria e representar um importante instrumento
de vigilância epidemiológica, principalmente para a identificação precoce
de uma alteração auditiva. As EOA medem a atividade motora da cóclea
e as principais responsáveis são as células ciliadas externas, justamente as
primeiras a serem lesadas na exposição a ruído. Assim, podemos destacar
três objetivos para o uso deste teste em trabalhadores, a saber:
• Identificação precoce de alterações antes do início da perda
auditiva induzida por ruído;
• Estudo da alteração temporária da audição e;
• Monitoramento das perdas auditivas induzidas por ruído.
Além das EOA outros testes como as medidas de imitância acústica
e as avaliações eletrofisiológicas por meio de potenciais evocados podem
contribuir sobremaneira no gerenciamento da audição dos trabalhadores
expostos a riscos ambientais.
48
Além do uso de indicadores biológicos as empresas devem adotar
medidas de proteção coletiva e individual para os risco presentes nos
ambientes de trabalho. No caso de exposição a ruído, a proteção Individual
deve ser aplicada apenas quando as medidas de controle coletivo, para
atenuação dos níveis de pressão sonora elevados nas fontes de emissão ou
na sua propagação, não conseguem reduções abaixo do Nível de Ação.
Porém, é fato que as empresas acabam investindo mais na proteção
individual em detrimento da coletiva, principalmente por razões
econômicas. Assim, é claro que atenção deverá se voltar para o avanço
técnico e científico na área de protetores auditivos para torná-los aliados
na prevenção de perdas auditivas e não utilizá-los apenas como medidas
paliativas para cumprimento da legislação vigente.
Muitas evidências científicas devem permear as ações de um SPPA
para que objetivos de controle da prevalência e ausência de incidência de
perdas auditivas sejam alcançados. Assim, conclui-se que as ações de
proteção do trabalhador devem ser implementadas em consonância com
os avanços na produção do conhecimento científico aliadas às viabilidades
econômicas das empresas.

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Basic Mechanisms, Prevention and Control, 31-54, First publication,
London, 2001.

51
52
Seção II - Linguagem

53
Capítulo 4

ALTERNATIVE COMMUNICATION
(Key Elements for Success in Augmentative/
Alternative Communication (AAC): Impact of AAC and
Communication Development Literature on the
Author’s Clinical Practice)

Kandace Penner

Maria is an 11 year-old girl who has significant developmental


delays and is nonverbal. She has a bright smile and usually uses it when
familiar people come near to her. Due to her cerebral palsy and severe
cognitive impairment, she needs assistance with all aspects of her daily
routine. Maria goes in a wheelchair and attends school, enrolled in a class
for students with disabilities. Her parents and teachers report that Maria
communicates her needs by vocalizing to get attention, by looking in the
direction of what she is trying to communicate about, and by reaching
out even though it is unclear what she is reaching or trying to point toward.
However, she doesn’t try to communicate much, as her needs are well met
by the caring people in her environment.
Maria’s team decides to introduce some AAC into her
environments. We could start today by showing her a photograph of what
we are going to do next, to support her comprehension of our speech.
Also, we know Maria likes to listen to music and to play with bubbles, so
we will show her a photgraph of her music player and of the bubbles and
see if she can let us know with eye gaze or reaching what she wants to do.
This diagnostic intervention will guide our development of meaningful
AAC goals for Maria.
54
Lucas is a 5 year-old boy who has autism. He often repeats
dialogue from his favorite movies, Lion King and Cars, and will sometimes
imitate words and phrases that are said to him by a communication partner.
However, he doesn’t use those same words in meaningful contexts when
he has an opportunity or needs to say them. Lucas often is unsuccessful in
communicating to his partner what he wants and is developing some
negative behaviors due to his frustration. In school, he has learned 10
signs (sign language) that he can produce on demand but his teacher and
mom report that he rarely uses them.
After further evaluation, Lucas’ team decides to add to his AAC
plan. His teachers and family will use picture supports to improve
comprehension and to regulate behavior. They will also introduce an
electronic voice output communication aid (VOCA) within targeted
activities at school and at home.
Lisa is a young woman, aged 29, who lives with her parents. She
has cerebral palsy and goes in a power wheechair that she controls with a
joystick. She is cognitively intact, but due to dysarthria, she is unable to
produce intelligible speech. When she was younger, she used a picture/
word and alphabet manual communication board. With the board, she
could communicate the concepts that were pictured and spell words that
were not on the board by pointing to the letters, as long as she had a
willing communication partner. When she was a teenager, she received
her first high-tech dynamic screen VOCA, and she has just received a
new updated replacement VOCA. She is busy exploring the device to see
where vocabulary is located and how to use the “quick comments” pages.
These clients are representative of the broad array of individuals
who benefit from Augmentative/Alternative Communication or AAC.
Augmentative/Alternative Communication is defined as “the
supplementation and/or replacement of natural speech and/or writing
using aided and/or unaided symbols …. and the related means of selection
and transmission of such symbols” (Lloyd, et al, 1997).

There are two categories of AAC systems:

Unaided AAC systems are those that do not use any external
device, rather they are nonverbal means of natural communication, using
55
only the body to transmit information. These include gestures, pointing,
and signed languages. In general, unaided forms of communication require
adequate fine-motor coordination abilities. It is also necessary for the
communication partner to know the system1.
Aided AAC systems are those that use something external to the
body to represent, select, or transmit messages. Aided AAC is any “device,
either electronic or non-electronic, that is used to transmit or receive
messages”2.The skills, barriers and communication requirements vary
greatly among AAC users, and there is a wide and diverse range of
communication aids to meet these demands.
For typical speakers, effective communication is multimodal (i.e.,
speech, gestures, facial expression) and likewise, AAC users most often
should and do use multiple means of expression. Multimodal
communication should be encouraged and facilitated in our clients.
AAC is best thought of as an intervention approach rather than
as a device identification process. As an intervention approach for an
individual who is not using oral speech adequately, there are no
prerequisite skills for AAC. Rather, there is a continuum of AAC systems.
One of these may ultimately become a primary means of communication,
or they may serve as a temporary bridge for later speech development.
AAC interventions can provide a foundation for language development,
a tool for social participation, and a facilitation for development of natural
speech9.
The overall goal of AAC is to enable non-verbal or low-verbal
persons to meet their needs for communication and social closeness in all
environments. This can be accomplished by using AAC for these general
purposes:
1. To communicate with others
2. To regulate behavior
3. To support learning (ex: by providing visual support for
comprehending speech; as visual support for completing a
sequential task.).
In the remainder of this paper, I will focus on what I have found to
be the key elements in the AAC and language development fields that have
led to successful intervention with clients who are non-verbal or low-verbal.

56
1. The most important consideration is the question “What is
communication?” As Bloom and Lahey (1978)4 outline, Communication
is comprised of Content, Function and Form. These terms can be
translated in this way:
Content = the individual’s cognitive understanding of the world.
Function = the individual’s back and forth social interaction
patterns with or without communicative intent (this includes joint attention
and interactional turn-taking). These patterns develop into the pragmatics
or communication intent of communication behaviors.
Form = communication behaviors, that is, the observable
communication behavior produced by the individual, which can include
speech, gestures, sign language, manual communication boards, electronic
communication devices, etc.
Sometimes parents and others are very anxious that their loved
one should talk and they concentrate all their efforts on having the
individual imitate speech (adult says, “say I want a cookie”). Then the
parents are disappointed when the child still doesn’t use that speech
spontaneously, robustly or meaningfully. Speech is simply one form of
communication behavior (Form) and by focusing only on the production
of speech, we are ignoring: 1) the value of other forms of communication
(ex: gestures) b) the person’s social interaction patterns (Function) which
form the basis for effective communication. Evaluation of the child’s play
(or, if an adult, the way he interacts with objects in his environment)
(Content), his social interaction patterns with a partner (Function), and
his prelinguistic gestural communication skills (Form) can provide a wealth
of information about the appropriate level at which to provide
intervention. Instead of focusing on speech, encouraging more robust
prelanguage gestures and introducing aided AAC in the form of simple
pictures can provide a rich and stable support for successful communication
experiences and later meaningful speech development.
Another common situation is one in which parents, teachers or
others insist that their child needs a communication device, thinking that
if they just had the AAC device, they would communicate. In terms of
the Content-Form-Function aspects of communication, any AAC device
is simply a form of communication, a potential communication behavior.

57
If the team does not also evaluate and program intervention for the child’s
cognitive and social interaction development as well as functional use of
the device, the AAC device is likely to be a disappointment.

2. Communication skills training should be done in meaningful


activities within naturalistic environments. AAC should be implemented
in natural environments rather than in a therapy room as much as possible.
Natural environments and typical activities emphasize the functional nature
of communication. Learning to use an AAC system during regular activities
of the day allow the user to receive natural reinforcement for
communication. In addition, appropriate vocabulary can be programmed,
unforeseen problems can be recognized and dealt with immediately, and
peers and other people significant to the AAC user are able to be involved
more directly in facilitating communication with the AAC user.
Furthermore, by working within the client’s normal activities in his natural
environments, the SLP can influence educators, parents and other persons
involved in those activities to carry out the same facilitation procedures
they observed.
The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)
position statement on roles and responsibilities of the SLP in early
intervention states that services should be implemented in a comprehensive,
community-based setting that is family centered and coordinated with
other services17. This statement not only mandates that services be done
across team goals but that they should be integrated into natural settings
and activities.

3. Communication partners must be trained in responsive


interaction strategies. In working with AAC clients, you are a
communication partner not a “teacher”. If parents, educators, speech/
language pathologists or others think of themselves as a “teacher” in
relationship to the client, there will be a real potential for unintended
consequences. A “teacher” typically feels a responsibility to be in control
and to have an agenda to follow. This often results in a tendency to talk
too much and thereby lose the balance in communicative turn-taking.
Research has found that during therapy sessions, speech/language
pathologists tend to talk too much and to fill in any interaction silences

58
with talk. This tendency is especially harmful with non-verbal and low-
verbal clients, who can’t compete with a speech user. The unintended
consequence can be that the child feels powerless and gives up trying to
communicate. This state is termed “learned helplessness.”
A “teacher” sometimes feels a need to fulfill his/her agenda or
lesson plan, even if the client is not responding optimally to the activity or
content of the lesson. By contrast, the teacher who is a partner has goals
and objectives for any interaction or activity with an AAC learner, but
focuses on providing “contingent responses” to the client’s communicative
behaviors. This requires flexibility in lesson plans and a willingness to follow
the client’s lead. Binger et al (2008)3 explain that “when communication
partners respond contingently to communicative attempts, this teaches
the child that his or her communication has the power to make an impact
on others.”
Binger et al (2008)3 go on to say, “To look at it another way, if
communication partners do not respond to the communicative attempts
that a student makes, the student may fail to continue to make those
attempts…..” resulting in unintended “learned helplessness.” Another
potential unintended consequence is the student who resorts to negative
behaviors to relay messages if his original message is not acknowledged.
There are well-designed programs that train parents and others
how to be effective facilitators of interaction and communication with
individuals with disabilities. The Hanen Centre provides family-focused
early communication intervention programs. The Centre’s program It
Takes Two to Talk highlights the need for communication partners to 1)
Let your child lead, 2) Follow your child’s lead, 3) Take turns to keep the
interaction going, and 4) Add language to the interaction. This program
can be used with a child learning to speak or to use AAC. Similarly, the
Relationship Development Institute provides programs that focus on
training partners to be responsive to the interactive or communicative
behaviors of individuals with autism.

4. Build on current communication behaviors (Form) and intents


(Function). Client-initiated interactions set the stage for teaching functional
communication. By responding to the individual’s attempt to
communicate, we can encourage or facilitate a communication behavior
59
that is slightly above his current level. For example, if the child extends his
cup to indicate that he wants more juice, this is the “teachable moment”
to help him use his new AAC device to request “more juice please.” The
child has the intent (Function) to request more juice and he expressed the
intent through the communication behavior (Form) of extending his cup.
We used that teachable moment to introduce the functionally equivalent
communication behavior of pressing the AAC device to produce a spoken
request. It is important to take advantage of existing communication skills
and teach replacement behaviors. “Responding to students’ initiations
and teaching language during everyday routines or activities increase the
likelihood that children will be motivated to learn and practice new
communication skills”15.

5. Use a Least-to-Most cueing hierarchy as an intervention


technique. A least-to-most cueing or prompt hierarchy starts with the least
invasive prompt by the partner. If that prompt is not a successful cue for
the client to initiate a communicative behavior, the partner provides a
slightly more invasive prompt, and so on. The Least-to-Most prompt
hierarchy usually consists of first, a natural cue (we’re eating chips, it’s
your turn, you need to use your AAC to request a chip, the chip and the
AAC are available, you will probably initiate a communication behavior).
If you don’t, then an expectant delay by the partner (usually an extended
wait time accompanied by eye contact and an expectant facial expression)
is provided. If no communication behavior occurs, the partner then makes
a point toward the AAC device or the client and waits. The next step is
usually an aided AAC model (the partner uses the AAC device and then
takes a chip). This prompt hierarchy has been used successfully in natural
environments and role play situations10.
The least-to-most continuum gives more communication initiation
power to the individual. It starts with a natural cue in the natural context and
therefore encourages the client to depend on his own internal cue to
communicate, rather than developing a reliance on the partner as to when to
produce a communication behavior16. As the partner goes across the prompt
continuum, the prompts become more external to the client and more obvious.
This prompt system is preferable to the traditional most-to-least system
associated with the more behaviorist approaches. In the most-to-least
continuum, the partner begins with a physical partner-hand-over-client-hand
60
technique and subsequently backs off on prompts as the behavior becomes
more established. However, many students with ASDs or cognitive
challenges who have been physically prompted to use AAC consider the
physical prompt to be an integral part of the communication behavior5.
Similarly, many such clients who have received extensive or long-term verbal
prompts now wait for the verbal prompt before engaging their device.
This prompt-dependence is a serious barrier to independent
communication.

6. Focus on Communicative Function along with implementation


of AAC Communication Behaviors. Early Communicative Function
includes the social interaction skills of joint attention and turntaking. Joint
attention is “attending simultaneously with another individual to an event
or object, with each partner understanding that the other is sharing the
same focus”14. The role of joint attention in the development of language
has been increasingly identified in recent research. The ability to respond
to adult bids for joint attention has been found to be associated with
vocabulary development in children with autism, Down syndrome and
developmental delay as well as in typical children7,12,13. Children with ASD
(autism spectrum disorder) demonstrate that deficits in joint attention are
a primary aspect of their communication disorder18. Approximately 50%
of children with ASDs do not develop functionally adequate speech and
language skills (Lord et al, 2004). Placing focus on social interaction patterns
along with AAC can result in more effective communicators whether or
not they eventually rely on speech.
In working with both Maria and Lucas, or any client who is
developmentally or chronologically young, joint attention should be
assessed. Through observation of behavior, determine whether the child/
adult is able to follow an adult’s lead and share a focus of attention, make
a bid for the adult’s attention or share attention with gaze shift between
the adult and the object of attention. Carol Miller describes methods for
assessing joint attention in her article on theory of mind11.

7. Use Augmented input strategies when communicating with


your AAC client. This means that the speaking communication partner
uses the AAC device too. The partner selects symbols on the client’s AAC

61
device while also speaking. For example, while saying “Clifford the Dog
climbed up on the chair” the partner also selects and presses the symbols
for “Clifford” and “chair”. This provides a model for the client on how to
use the device. This idea has been in the literature for some years, under
various names, including Aided Language Stimulation8 and Natural Aided
Language5. By using augmented input within meaningful activities and
contexts at home and school, the client can more easily learn how to
communicate in those natural activities. This strategy also has the potential
to increase the client’s comprehension of speech directed to him, by
providing the visual support of the AAC device.

8. For competent users of high tech devices, you will focus mostly
assisting the client to develop speed and efficiency in commuication. For
example: a) quick communication of frequently used utterances concerning
needs, desires and comments, b) quick communications to keep an interaction
going, such as “uh-huh” or “no way” or using a programmed conversation
script such as discussing goint out to eat, and c) the organization and location
of general vocabulary in order to produce novel sentences.

9. Be part of a Team Approach When considering AAC for an


individual, it is important to have a collaborative team for both evaluation
and training. There are two primary reasons for having a team: one is the
need for the special skills provided by various professions. These are
certainly important for AAC evaluations in complex cases, when the
expertise of SLPs, OTs, PTs, Educators, Rehab Engineers and wheelchair
specialists as well as the parents may be needed. The team is needed also
during times of transition, such as when the individual is transitioning
from elementary to middle school, or from school to a work setting. In
these situations, the input of each team member is important. The other
reason for having a team in place with individuals who use AAC is that
commitment is needed from key persons across the individual’s
environments. While a parent or an SLP might take primary responsibility
for the person’s AAC needs, everyone else must also be on board. AAC
devices have to be charged, new pictures or overlays need to be made for
upcoming activities, information must be shared so that generalization of
skills can occur. It takes only one or two persons who may not actually
believe the client needs to use AAC for the AAC intervention to fail.
62
Failure of AAC intervention leads to what has been termed “AAC
Abandonment or Underutilization”. These are AAC devices (such as
manual communication boards and VOCAs) which are left on a shelf and
not used. These failures are often due to a lack of facilitation by
communication partners, a lack of engineering the individual’s environment
for communication to be needed, or a lack of learning support by
communication partners. When the AAC device is misunderstood to be
communication itself, rather than the form part of Content/Form/
Function, the need for facilitation, engineering and support may be
overlooked. Subsequently, the team may say that the child (or adult) wasn’t
ready for AAC, or he didn’t generalize the skills, when the failure was
actually our own for not supporting and facilitating the person
appropriately to learn to use AAC. Communication breakdowns may be
due not only to limited expressive communication skills but also by minimal
partner skills19.
The field of Augmentative/Alternative Communication has made
tremendous strides over a relatively short time period. Today our clients
have a wide array of augmentative or alternative ways to communicate. As
AAC professionals, we have a rich body of theoretical and clinical research
on which to base our interventions. The field is actively involved in efficacy
research to further define what interventions are most effective.
We celebrate the power and beauty of human communication
while simultaneously being aware of how difficult it is at times to be an
effective communicator, even with speech. Individuals who are unable to
use speech adequately are faced with a tremendous challenge to be listened
to and to be taken seriously. It has been my experience that these
individuals’ successful use of Augmentative/Alternative Communication
can be enhanced by incorporating the key elements described in this paper.

63
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65
Capítulo 5

DIAGNÓSTICO INTERDISCIPLINAR
NOS TRANSTORNOS INVASIVOS
DO DESENVOLVIMENTO (TID):
FONOAUDIOLOGIA E
NEUROLOGIA
Dionísia Aparecida Cusin Lamônica e Plínio Marcos Duarte Pinto Ferraz

Os transtornos invasivos do desenvolvimento (TID)


compreendem um amplo espectro de entidades diagnósticas marcados pelo
início precoce de atrasos e desvios do desenvolvimento, com diferentes
níveis de gravidade que se caracterizam pela presença de prejuízos
significativos na comunicação, interação social e comportamentos1. Nos
TID estão previstos os seguintes quadros: autismo, síndrome de Asperger,
síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da infância e uma categoria
residual denominada transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra
especificação2. A diversidade de manifestação dos TID também pode ser
designada por alterações do “Espectro Autista”, indicando uma gama de
possibilidades dos sintomas.
Trata-se de um grupo de transtornos caracterizados por alterações
qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação
e por repertórios de interesses restritos, estereotipados e repetitivos. Estas
anomalias qualitativas constituem uma característica global do
funcionamento do sujeito, em todas as situações de vida diária3.
Apresenta incidência de sete casos para cada dez mil crianças para
casos de autismo clássico e de vinte para dez mil crianças nos casos de

66
transtornos invasivos do desenvolvimento, com predomínio para o genero
masculino de 4:1. Contudo, estudos apresentam grande variação nos dados
epidemiológicos devido às dificuldades na conceituação, avaliação e
diagnóstico4. Geralmente têm início antes dos três anos de idade, decorrentes
de uma vasta gama de fatores etiológicos.

Diagnóstico

Critérios padronizados mundialmente pelo DSM-IV, TR-20021:


A) Um total de seis (ou mais) itens dos grupos 1, 2 e 3, com pelo
menos dois do grupo 1, um do 2 e um do 3:
Grupo 1. Prejuízos na interação social -
1a. Prejuízo no uso de comunicação não verbal;
1b. Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares;
1c. Falta de compartilhar prazer, interesse e realizações;
1d. Falta de reciprocidade social/emocional.
Grupo 2. Prejuízos na comunicação -
2a. Atraso ou ausência de desenvolvimento da linguagem (não
compensado por outras formas de comunicação);
2b. Inabilidade de iniciar ou manter uma conversação;
2c. Uso inadequado e repetitivo da linguagem idiossincrática;
2d. Falta de jogos imaginativos.
Grupo 3. Atividades e interesses restritos -
3a. Excessiva preocupação com interesses estereotipados e restritos;
3b. Inflexibilidade a rotinas ou rituais;
3c. Maneirismo motor estereotipado e repetitivo;
3d. Preocupação insistente com partes de objetos.
Frente a quadros de heterogeneidade sintomatológica, cada vez
mais, pesquisas apontam para recursos diagnósticos que diferenciem
características5. Para Gadia e colaboradores6 uma compreensão completa
do transtornos invasivos do desenvolvimento envolve vários níveis de
67
conhecimento, relacionados aos fatores etiológicos, as estruturas e processos
cerebrais, a neuropsicologia e aos sintomas e comportamentos.

Fatores Etiológicos

Apesar de sua etiologia não estar totalmente estabelecida, trata-se


de um transtorno orgânico. Estudos atuais sugerem como fatores etiológicos
causas genéticas, neurobiológicas, fatores imunológicos, bioquímicos,
infecciosos e ambientais que podem ocorrer de maneira isolada ou
combinada7,8.
Dentre as possibilidades de ocorrência das manifestações dos TID
estão algumas síndromes genéticas como, por exemplo: síndrome do
cromossoma X-Frágil, síndrome de Noonan, síndrome de Hurler, síndrome
de Joubert, síndrome de Goldenhar, síndrome de Cornélia de Lange,
Esclerose Tuberosa, Hipomelanose de Ito, Fenilcetonúria não tratada,
dentre outras9-11.
As causas neurobiológicas, associadas, podem estar relacionadas à
epilepsia; deficiência intelectual; alterações estruturais, tais como: redução
de células neuronais e sinapses na amígdala, hipocampo e cerebelo,
disfunção de estruturas nervosas bilaterais, incluindo anel do córtex
mesolímbico, localizado nos lobos mesial frontal e temporal, neoestriado e
grupos anterior e medial do tálamo; envolvimento do tronco cerebral e
formação reticular, alterações ventriculares, alterações de
neurotransmissores como a concentração de serotonina circulante,
alterações do sistema dopaminérgico e alterações das endorfinas10-12.

Quadro clínico

Normalmente o autismo é identificado por volta dos dois anos e


meio de idade, quando os pais notam que a criança ainda não está falando,
que resiste aos seus cuidados e pouco interage com outras pessoas ou
apresentam comportamentos estranhos. Estudos têm apresentado que
crianças com TID podem apresentar sinais ainda na mais tenra infância. A
seguir, são compilados da literatura e aqui apresentados, os sinais, os sintomas
e as características comumente descritas, nas diferentes faixas etárias:

68
Quadro clínico nos Lactentes
• Déficits no comportamento social, com tendência para evitar
contato visual e pouco interesse na voz humana;
• Não demonstram expressão facial ao serem acariciados;
• Postura antecipatória inexistente;
• Não se aninham;
• Ausência de balbucio;
• Reações exacerbadas aos estímulos;
• Não demonstram reconhecer a mãe;
• Ausência de comunicação por meio do choro;
• Não se interessam por objetos;
• Distúrbios do sono;
• Falta de acompanhamento de objetos com olhar;
• Reagem à mudança da rotina;
• O desenvolvimento neuropsicomotor pode seguir parâmetros
da normalidade
Quadro clínico em Pré-escolares e escolares
• Suas ações podem se limitar a movimentos estereotipados e
repetitivos, como mover tronco para frente e para trás, apresentar flapping,
cheirar e lamber;
• Fascinação por sons, luzes, movimentos, textura, forma, cheiro e
cor de objetos;
• Incômodo por quebra de rotinas;
• Resistência em aprender e praticar uma nova atividade;
• Usam as pessoas como instrumentos;
• Problemas na alimentação com dificuldade quando a dieta é
alterada, ou seja, demonstram preferência de cardápio;
• Dificuldade para aprendizagens de interação social como, por
exemplo, acenar para outros, fazer tchau, bater palmas, sorrir para pessoas
conhecidas, solicitar auxílio por meio de apontar, dentre outros;
69
• Fracasso em iniciar e sustentar as interações interpessoais;
• Quanto à comunicação, raramente vocalizam, não se voltam
para fonte sonora, reagem como se fossem surdos; não acatam ordens
simples; não acompanham objetos com o olhar. A comunicação não verbal
é geralmente limitada às circunstâncias. Dificuldade para compreender
palavras e verbos de ação;
• Tendência a andar nas pontas dos pés com transferência de peso;
• Aparecem “maneirismos”, autoestimulação, riso e choro
inapropriados, ou seja, sem razão aparente;
• Dificuldade para identificar perigos reais;
• Interesse por objetos que giram;
• Dificuldade para aquisição de atividades imaginativas, realizar
brincadeiras simbólicas e para generalizar o que foi aprendido;
Quadro clínico em adolescentes e adultos -
• As dificuldades de comunicação e relacionamento continuam;
• Mantidas as rotinas de vida diária tendem a se organizar e as
reações exacerbadas aos estímulos melhoram, entretanto podem demonstrar
relações anormais entre eventos, pessoas e objetos;
• Apesar das dificuldades de relacionamento interpessoal, há
descaracterização dos sintomas autísticos;
• As deficiências cognitivas e sociais são marcantes. Cabe lembrar
que a literatura apresenta que 70% apresentam déficit intelectual;
• Nesta época podem adquirir sintomas obsessivos, ritualísticos,
comportamentos compulsivos, mudanças dos maneirismos e
autoestimulação;
• Alguns indivíduos aprendem linguagem escrita;
• A comunicação continua prejudicada e restrita, mas podem
acatar ordens em contextos de vida diária, alguns fazem uso de ecolalia
para se comunicar, entretanto, a grande maioria não se comunica
verbalmente a não ser por poucas palavras ou frases curtas em contextos
concretos e imediatos;
• Um dos aspectos marcantes nesta fase da vida é a dificuldade na
ocupação de seu tempo em atividades produtivas.
70
Habilidades de Comunicação

A aquisição e o desenvolvimento da linguagem e comunicação


em indivíduos com TID têm sido alvo de muitos estudos, visto suas
implicações no desenvolvimento global destes indivíduos e por ser um
dos aspectos cruciais deste diagnóstico. Cabe ressaltar, entretanto, que
os TID envolvem uma vasta gama de quadros clínicos e, portanto, deve-
se ter cautela na descrição de modelos de desempenho de linguagem e
comunicação13.
Geralmente, a primeira avaliação fonoaudiológica que a criança
se submete é a avaliação da audição, para descartar perdas auditivas. Assim,
fonoaudiólogos que atuam nesta área devem estar atentos para os critérios
diagnósticos dos transtornos invasivos do desenvolvimento, a fim de auxiliar
na orientação do diagnóstico.
Outro aspecto relevante, diz respeito à queixa dos pais de que as
habilidades de linguagem iniciais de seus filhos regrediram ou desapareceram,
geralmente na faixa etária média entre 18 a 24 meses, em geral, de modo
gradual, mas em alguns casos, também de forma abrupta14,15.
Quanto ao autismo clássico a literatura apresenta que cerca de
50% das crianças não se comunicam por meio da fala, ou seja,
aproximadamente metade das crianças diagnosticadas com autismo são
consideradas “funcionalmente mudas”, ou por não verbalizarem ou por
apresentarem produções verbais com pouco ou nenhum significado
comunicativo14-17. Usam geralmente repertório de sons restrito, sem função
comunicativa ou com função de expressar desejos ou aversões. Das 50%
que verbalizam, muitas fazem uso da ecolalia, mediata ou imediata nas
suas necessidades comunicativas. A ecolalia pode representar a intenção
da criança de manter interação social face às falhas para compreender a
mensagem. Um estudo, considerado clássico na literatura, sobre ecolalia18
apresentou que a ecolalia pode representar várias funções comunicativas,
como protestos, pedidos, afirmações, chamamentos e narrativa. Poucos
indivíduos com autismo chegam a se comunicar normalmente. Estes são
aqueles considerados de alto funcionamento. Na comunicação destes
indivíduos são descritas as seguintes características: estruturas gramaticais
imaturas, reversão pronominal, inabilidade para usar termos abstratos,
vocabulário restrito e alterações da prosódia.

71
Quando se aborda as habilidades comunicativas de indivíduos
com a síndrome de Asperger, estudos5,16,19,20 apontam as seguintes
características: atraso na fala, mas com desenvolvimento fluente da
linguagem verbal antes dos 5 anos; apego a interesses restritos, muitas vezes,
de modo obsessivo e compulsivo, sobre determinado assunto em
detrimento de assuntos sociais ou cotidianos; presença de habilidades
incomuns (hiperlexia, cálculos, memorização de sequências, ouvido musical,
entre outros); dificuldades no uso do olhar, nas expressões faciais, nos gestos
e nos movimentos corporais como comunicação não verbal; dificuldade
para entender e expressar emoções; interpretação literal dos conteúdos,
justificada pela alteração do nível pragmático da linguagem, apresentando
dificuldade para interpretar frases com duplo sentido, metáforas ou ironias;
características de fala “pedante”; com uso de palavras pouco usuais e
expressões rebuscadas com alterações da prosódia; uso monótono da voz e
pouca inflexão vocal, estereotipias, neologismos e automatismos; déficits
importantes no contato social, com inabilidade no estabelecimento de jogos
sociais ou relações interpessoais, bem como comportamentos inadequados
e rotinas estereotipadas. Os distúrbios da comunicação verbal e não-verbal
são apontados como a segunda característica mais importante deste quadro
clínico, pois estes parecem não utilizar a linguagem no processo
comunicativo socio-interacional. Szatmari19 apresentou que os indivíduos
com síndrome de Asperger demonstram grande habilidade em preencher
os “espaços vazios” com estereotipias, jargões, automatismos utilizando sua
excelente memória e interesses específicos para criar discursos fluentes,
mas pouco contextualizados e por vezes, pouco coesos.
A síndrome de Rett (SR), para muitos autores, deveria ser descrita
como um capítulo á parte dos transtornos invasivos do desenvolvimento,
pois diferentemente dos outros transtornos do espectro autístico,
caracteriza-se por um transtorno de caráter progressivo, já que entre 6 a
18 meses de idade, nota-se um quadro de regressão do desenvolvimento,
após período de normalidade do lactente, atingindo predominantemente
meninas1,2,7,21. A SR é dividida em quatro estágios do desenvolvimento. A
seguir serão descritos os estágios e a sintomatologia envolvida,
principalmente, nas atividades comunicativas1,2,7,21:
- No estágio I, o desenvolvimento motor começa a regredir e se
estagnar, há perda progressiva das habilidades atencionais, redução

72
significativa da capacidade de se comunicar (oral e gestual), inatividade e
prejuízo no interesse por brinquedos, brincadeiras, ações e eventos. Surgem
episódios de estereotipias das mãos alternadas com dificuldades do uso
funcional das mesmas. A criança não mais faz uso de balbucio ou reduz
sua produção de sons.
- No estágio II ocorrerá deteriorização geral do desenvolvimento
e regressão das habilidades adquiridas, tornado evidente a perda do uso
funcional das mãos e apraxias. Ocorrem episódios de hiperventilação,
convulsões e perda do padrão de sono. As habilidades comunicativas estão
prejudicadas tanto pela redução da produção de sons quanto pela disposição
para atividades comunicativas.
- No estágio III, estabiliza-se o nível de desenvolvimento alcançado
e é observado melhora, principalmente, do contato visual. Mantêm-se as
alterações da coordenação motora, ataxia e apraxia. Convulsões, perda de
peso, hiperventilação e bruxismo são frequentes.
- No estágio IV aumenta a deterioração da coordenação motora.
Perda de peso, alteração tônica, escoliose, padrão equino dos pés conduzem
a perda da marcha. Há melhora do contato visual. Estudos apresentam
que crianças com SR desenvolvem deficiência intelectual grave2,5, o que
trará reflexos marcantes nas habilidades comunicativas. Autores5,21 relataram
que a compreensão destas meninas corresponde a habilidades de crianças
de aproximadamente doze meses, que não apresentam vocabulário útil,
embora poucas possam fazer uso de ecolalia e compreender contextos
concretos e de vida diária. Um estudo21 discutiu a afirmação de pais de
que suas filhas apresentavam compreensão maior da linguagem do que
podem fazer uso para comunicação. Segundo estes, são observados risos
contextualizados, direção do olhar, mesmo que breves, para fonte sonora,
objeto ou pessoas; emissão de sons, choro e aumento das estereotipias
manuais e movimentos corporais para a manifestação de seus desejos. Com
a presença da apraxia verbal, estas meninas não conseguem planejar e
executar os movimentos necessários para a produção dos sons da fala com
significado. Ressalta-se que a capacidade de comunicação, por meio de
linguagem de sinais, gestos ou outro tipo de linguagem corporal, estará
extremamente prejudicada pela falta do uso voluntário das mãos e apraxias.
O transtorno desintegrativo da infância é considerado uma
condição rara. O indivíduo apresentará perdas clinicamente importantes
73
de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos), em pelo menos duas das
seguintes áreas: linguagem expressiva e/ou receptiva; habilidades sociais
ou comportamento adaptativo; controle esfíncteriano e habilidades
motoras. A literatura apresenta que estes indivíduos apresentarão
comprometimento qualitativo da interação social, fracassos para iniciar e
manter atividades dialógicas ou interativas com interesse em atividades
restritas, incluíndo dificuldades nas habilidades imaginativas,
comprometimento de comportamentos não-verbais, estereotipias motoras,
maneirismos e falta de reciprocidade social2,22-24.
Os transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra
especificação é uma categoria diagnóstica de exclusão e não possui regras
especificadas para sua aplicação. Alguém pode ser classificado nesta
categoria se preencher critérios no domínio social e mais um dos dois outros
domínios: comunicação ou comportamento2. Nas duas últimas categorias
descritas, há poucos estudos que abordam especificamente as alterações
comunicativas pelas próprias características destas entidades.

Considerações finais

Este tema ainda é complexo e demanda muitos estudos adicionais


para a compreensão etiológica, favorecendo o diagnóstico precoce e
adequado com delimitação dos quadros clínicos e construção de
procedimentos que possam auxiliar estes indivíduos a obter ganhos
terapêuticos, favorecendo sua integração social e melhoria de qualidade
de vida.

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76
Capítulo 6

INTERVENÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA NOS
TRANSTORNOS GLOBAIS DO
DESENVOLVIMENTO
Simone Aparecida Lopes-Herrera

Definição

A categoria “Transtornos Globais do Desenvolvimento” (TGD) é


referente aos transtornos que se caracterizam por prejuízos em diversas
áreas do desenvolvimento como habilidades de interação social recíproca,
de comunicação e presença de comportamentos, interesses e atividades
estereotipados. Os prejuízos qualitativos que definem estas condições
representam um desvio em relação ao nível de desenvolvimento/idade do
indivíduo, o que afeta sua adaptação social e educacional. Em geral, as
alterações se manifestam nos primeiros anos de vida e podem aparecer
associadas a vários quadros (neurológicos ou sindrômicos), variando em
grau e intensidade de manifestações. Entram nesta categoria os transtornos
autistas, de Asperger, de Rett e desintegrativos da infância1,2.
Nos manuais diagnósticos e estatísticos em transtornos mentais
(DSM-IV, DSM-IV-TR, CID-10), não há categoria específica para o
autismo de alto funcionamento (AAF), sendo que os estudos que optam
por classificá-lo como entidade nosológica diferenciada do autismo,
consideram a hipótese de AAF para indivíduos com diagnóstico de autismo

77
antes dos 30 meses de idade, tenham desenvolvido habilidades de interação
social e comunicação e que, na época do diagnóstico atual, não tenham se
encaixado nos critérios propostos para nenhum outro TGD, nem qualquer
outro quadro psiquiátrico8.
Desde 1990, o autismo vem sendo considerado uma síndrome
comportamental com etiologias múltiplas e curso de um distúrbio do
desenvolvimento, sendo caracterizado sucintamente por déficits de
interação social visualizado pela inabilidade em relacionar-se com o outro,
usualmente combinado com déficits de linguagem e alterações de
comportamento9,25.
Muitas são as discussões a respeito do autismo, o AAF e da síndrome
de Asperger (SA) comporem o mesmo quadro ou serem desordens
diferenciadas. Wing (1992)31 sugeriu a hipótese de ser o autismo parte de
um contínuo ou espectro de desordens que teria, como problema central,
prejuízo intrínseco no desenvolvimento da interação social recíproca e na
linguagem, sendo que tais características variariam na tipologia e na
severidade com que se manifestariam. Desta forma, o AAF e a SA fariam
parte de um grau mais elevado dentro do espectro autístico.
Como a tríade diagnóstica dos TGD se refere aos déficts de
comportamento, interação social e linguagem, a comunicação é um dos
aspectos em que se baseiam as observações clínicas mais relevantes, sendo
que a análise das alterações de linguagem proporcionará a diferenciação
dos TGD (diagnóstico diferencial) e influenciará o estabelecimento de metas
de intervenção clínica e educacional, assim como o prognóstico30.

Estudos sobre habilidades comunicativas verbais (HCV) no AAF e na SA

Antes de se abordar diretamente a intervenção com a linguagem


oral nos TGD, deve-se deixar clara a importância das HCV, principalmente
em quadros nos quais a linguagem oral se faz presente, como no caso do
AAF e da SA.
Lopes (2000)16, ao levantar as HCV (dialógicas, regulatórias,
narrativo-discursivas e não-interativas) de dois indivíduos com AAF e SA,
demonstrou ser homogêneo o perfil comunicativo de ambos, havendo
prevalência no uso de habilidades dialógicas e dificuldade no uso de

78
habilidades narrativo-discursivas em decorrência da produção de
enunciados pouco extensos, embora funcionais.
Szatmari et al (2003)27 realizaram um estudo longitudinal para
avaliar as HCV de crianças com AAF e SA e comparar o desenvolvimento
destas habilidades em avaliações posteriores (com intervalos de 2 e 6 anos).
Os resultados mostraram que haveria relação entre a capacidade cognitiva
e o futuro desenvolvimento das habilidades de comunicação, sociais e da
independência: quanto maior fossem o desenvolvimento destas, mais
diminuiriam os sintomas autísticos.
Botting e Conti-Ramsden (2003)3 afirmaram haver alterações
semânticas no AAF e na SA que gerariam alterações na esfera pragmática.
As alterações semântico-pragmáticas se caracterizariam pela capacidade
de formar sentenças muitas vezes complexas, mas não necessariamente
garantindo sua compreensão. Envolveriam dificuldades em iniciar e manter
diálogos, uso de um limitado número de tópicos de conversação e tendências
em fornecer informações em demasia ou poucas informações sobre
determinados assuntos (dependendo de seu interesse no tópico abordado).
Dennis et al (2001)5 realizaram um estudo com quatro grupos de
crianças (autistas, AAF, SA e desenvolvimento típico de linguagem) e os
resultados mostraram que crianças com AAF e SA seriam capazes de definir
palavras e identificar múltiplos significados para palavras ambíguas, assim
como compreenderiam palavras que envolvessem estados mentais; no
entanto, falhariam em inferir estados mentais implicados por verbos
utilizados no contexto de conversa espontânea ou em metáforas. Portanto,
os resultados sugeriram que estes indivíduos possuiriam algum grau de
competência e flexibilidade linguística dentro de situações conduzidas, o
que indicaria que também poderiam utilizar estas habilidades em situações
espontâneas, desde que isto fosse trabalhado de forma direcionada –
reafirmando que abordagens comportamentais resultariam em melhores
progressos na intervenção em linguagem oral nos TGD.
A diferenciação quanto ao tipo de resposta que se obtém dos
indivíduos com AAF e SA em dependência da forma de apresentação de
estímulos e a situação em que eles são apresentados (se em contextos
estruturados ou naturais) é uma grande fonte de questionamentos. Tem-se
como exemplo a questão da compreensão de situações de humor. O
desenvolvimento do humor estaria relacionado ao desenvolvimento
79
intelectual, social e emocional. Haveria relação entre os processos cognitivos
e o desenvolvimento da compreensão das situações de humor, já que uma
resposta apropriada a estímulos humorísticos seria determinada por vários
fatores, inclusive de como este estímulo fosse apresentado e quais habilidades
cognitivas e linguísticas são requisitadas. Especificamente, dada a natureza
das piadas (que envolveriam, muitas vezes, ambiguidade e uso de duplo
sentido), as habilidades metalinguísticas seriam mais exigidas, uma vez que
a própria linguagem seria necessária à compreensão da situação apresentada
verbalmente. Desta forma, déficits na integração de informações durante
narrativas de fatos e/ou histórias também afetariam a compreensão de
situações de humor6.
Klin (2000)12 defendeu a idéia de que os indivíduos com boas
habilidades verbais, como os com AAF e SA, quando submetidos a situações
de testes apresentados de forma verbal e que exigissem respostas verbais,
utilizariam suas HCV com eficiência e demonstrariam um nível de
desempenho satisfatório; porém, quando estas mesmas habilidades fossem
exigidas em situações da vida real, eles apresentariam dificuldade de
generalização. Isto ocorreria porque, em situações naturais, dificilmente
seria apresentado ao indivíduo um problema de forma tão diretiva. Desta
forma, situações naturais exigiriam a análise de diversos elementos sociais
do contexto e incluiriam a necessidade de uma decisão por parte do
indivíduo e, por isso, deveriam ser priorizadas nas situações interventivas.

Propostas de intervenção em linguagem oral nos TGD

A seguir serão apresentadas algumas pesquisas científicas que


propõem estratégias para trabalhar as HCV ou são por elas estimuladas –
com especial ênfase aos estudos na área de linguagem realizados no AAF e
na SA.
Primeiramente, no entanto, seria necessário fazer uma distinção
entre intervenção e tratamento. O termo tratamento seria referente aos
métodos que buscam a cura de uma doença. No caso dos TGD, os sintomas
seriam persistentes e, em sua própria definição, contínuos e vitalícios na
grande maioria dos casos. Em contrapartida à ideia de cura, o termo
intervenção poderia ser compreendido como a busca por um
desenvolvimento melhor das habilidades dos indivíduos com vista nas
80
próprias dificuldades. Deste modo, o termo intervenção é mais adequado
nos casos dos indivíduos com AAF e SA29.
Como já citado, Klin (2003)13 acredita que qualquer intervenção
com indivíduos com AAF e SA deve ter como prioridade o fornecimento
de situações naturais. O trabalho com a comunicação deveria abranger a
comunicação não-verbal (expressões faciais, uso de gestos), a linguagem
não-literal (uso de metáforas, ironias, absurdos, humor), traços
suprasegmentais da fala (padrões de inflexão e modulação vocal),
pragmática (troca de turnos, sensibilidade sobre as reações do interlocutor)
e, finalmente, conteúdo e contingência da conversação. Atenção especial
deve ser dada quanto à perseveração nos mesmos tópicos de conversação,
nas habilidades metalinguísticas e na reciprocidade comunicativa na
conversação. Os interesses específicos deveriam ser utilizados na criação
de situações sociais em que fosse adequado usá-los, dentro do contexto
terapêutico individualmente ou em pequenos grupos.
Rhea (2003)24 fez um estudo revisando programas de intervenção
aplicados em crianças e jovens com AAF e SA desde a idade pré-escolar
até a adolescência. Crianças entre 3 e 5 anos (idade pré-escolar) com
desenvolvimento típico desenvolveriam nesta fase uma gama de habilidades
de interação social em decorrência dos estímulos a ela fornecidos em
contextos de interação lúdicos. Por estas razões, programas de
desenvolvimento social e de comunicação no período pré-escolar
utilizariam tipicamente as brincadeiras como contexto primário, sempre
conduzidas por um adulto. Na realidade, o que estaria envolvido nestas
brincadeiras seria a representação simbólica. As situações utilizadas
poderiam envolver pequenos grupos e ser trabalhadas em “setting” fechado
ou em ambiente natural. De forma geral, incluiriam o arranjo ambiental
(organização do ambiente) para facilitar a participação e cooperação da
criança, com cuidadosa seleção de materiais e atividades estruturadas para
promover a participação verbal da criança.
Durante a idade escolar, a criança começaria a usar a linguagem
para adquirir novas informações sobre o ambiente que a cerca e sobre
fatos ou eventos com os quais ela, necessariamente, não teve contato direto
ou experiência. Esta seria a época em que crianças com AAF e SA se
sentiriam mais isoladas e, por isso, os programas de intervenção nesta fase
deveriam abranger diversos locais de uso natural das HCV, utilizando

81
estratégias com mediação feita por adultos ou pares. Nestes tipos de
procedimento, seriam utilizadas instruções diretas com reforços naturais e
estratégias com tempo de espera – utilizadas de forma combinada ou isolada.
Uma estratégia eficiente nesta fase seria o uso de histórias, utilizadas para
abordar e/ou reduzir comportamentos que atrapalhassem a interação social.
Poderiam ser propostas situações-problema e, logo após, o adulto forneceria
uma resposta aceitável ou esperaria que a criança o fizesse; em seguida,
havendo a mediação do adulto, esta resposta seria avaliada em sua
adequação. Este tipo de estratégia poderia ser usada como forma de reduzir
a ansiedade em situações que ocorreriam em sala de aula ou em outros
contextos comunicativos4,21.
Losh e Capps (2003)19 realizaram estudo no qual examinaram as
habilidades narrativas de crianças com AAF ou SA e com desenvolvimento
típico de linguagem. A avaliação ocorreu em dois contextos discursivos
diferentes: narrativas em livros de histórias e de experiências pessoais.
Comparadas com as crianças com desenvolvimento típico, o grupo de
crianças com AAF ou SA teve performance relativamente boa no contexto
de narrativas de livro de histórias, mas exibiu dificuldades em narrar
experiências pessoais com detalhes, construir relações de causalidade e de
organização temporal.
É por meio da narrativa que as pessoas podem definir a si mesmas
e aos outros, definir papéis diferentes a interlocutores/personagens e
atribuir-lhes emoções, sentimentos e ideias. Reviver experiências por meio
da representação narrativa seria uma importante atividade sociocultural,
que possibilitaria a organização de experiência e eventos muitas vezes
desconexos e a consequente reflexão sobre eles. Considerando estas funções,
é importante deixar claro que a dificuldade em formular narrativas limitaria
uma rica forma de interação e afetaria a competência comunicativa. Por
isso, a abordagem das habilidades narrativas na intervenção com os TGD
é de suma importância para o desenvolvimento comunicativo e inserção
social5,19,20,28.
Na adolescência, os jovens se engajariam na interação social
simplesmente para conversar, isto é, utilizariam a linguagem como um canal
para interação e aceitação social. Como esta seria a dificuldade específica
do AAF e da SA, adolescentes com estas patologias tenderiam a se sentir
isolados, o que geraria sentimentos de impotência e frustração13.

82
Estas limitações não afetariam somente a capacidade de fazer
amigos, mas também limitariam oportunidades nas quais as habilidades
específicas dos adolescentes com AAF e SA pudessem ser utilizadas
funcionalmente. Sendo assim, para estes adolescentes, a intervenção deveria
se direcionar ao desenvolvimento de estratégias em que eles se engajassem
e estendessem suas conversações com os outros, utilizando variadas HCV,
como a solicitação de informação e as habilidades narrativas.
Kyparissos (1997)14 desenvolveu uma estratégia para trabalhar –
com adolescentes com AAF e SA – o uso de perguntas como “o quê”,
“onde”, “por quê” e “como” em situações dramatizadas com o adulto em
contexto natural de conversação. Foram trabalhadas estratégias de auto-
monitoramento com gravações em áudio e/ou vídeo (vídeomodelação).
Este automonitoramento era iniciado pelo adulto, que fazia questões diretas
ao adolescente e solicitava argumentações para que estes refletissem sobre
seu desempenho e para que não apresentassem apenas comportamentos
imitativos. Posteriormente, era proporcionado aos adolescentes,
propositalmente, um abundante número de oportunidades para praticar
as habilidades adquiridas em contextos naturais de conversação, para
garantir a manutenção e generalização do comportamento.
Portanto, as intervenções com crianças e jovens com AAF e SA
devem abordar as HCV de forma direta, mas – como estas implicam em
habilidades sociais – estas também deveriam ser foco dos programas de
intervenção. Porém, para trabalhar as HCV de forma adequada, haveria
necessidade de se fazer, inicialmente, um levantamento de quais habilidades
o indivíduo utilizaria, de que forma e com que frequência24.
Para Lopes-Herrera e Hage (2008)18, programas de intervenção
são frutos de processos de avaliação, pois é necessário compreender o tipo
de alteração apresentada para que se determine a hierarquia ou a
concomitância dos aspectos a serem trabalhados, ou mesmo o modelo mais
pertinente a ser utilizado. Em linhas gerais, há dois modelos de intervenção
distintos quanto à forma de conduzir o trabalho: modelos funcionais
(centrados/dirigidos pela criança) e modelos formais (centrados/dirigidos
pelo terapeuta). Os modelos funcionais têm como primeira meta fazer
com que as crianças se comuniquem de forma eficaz, não importando os
meios de comunicação utilizados ou o quanto há de desvios nas formas
linguísticas expressadas. São os interesses da criança que direcionam os

83
objetivos da sessão e, por meio deles, o fonoaudiólogo organiza as dimensões
da linguagem (pragmática, fonologia, sintaxe, semântica), que são
enfocadas todas ao mesmo tempo. Nos modelos formais, os objetivos são
centrados nas dimensões da linguagem individualmente e nos processos
envolvidos com aquelas dimensões. Quem seleciona e dirige os objetivos é
o terapeuta. Ele elege um aspecto da linguagem a ser enfocado e constrói
previamente estratégias que levem a cabo aquele fim, sendo que – neste
modelo – especifica-se de antemão a resposta a obter por parte da criança.
Segundo Lahey (1988)15, um dos princípios mais amplamente
aceitos para intervenção em linguagem é o de possibilitar ao indivíduo
descobrir as regras e regularidades das unidades linguísticas, conceitos e
contextos que ocorrem no ambiente, havendo – para isto – a necessidade
de elaboração de estratégias que possibilitem a criação de situações naturais.
O melhor foco para reabilitação seria a produção com a compreensão
incluída como meta concomitante, pois quando todos os aspectos da
linguagem (conteúdo/forma/uso) são utilizados num plano de intervenção,
um foco primário em um aspecto pode facilitar o desenvolvimento de
outros aspectos concomitantemente.
De forma geral, algumas das recomendações gerais para a
intervenção em linguagem nos casos de TGD são23,26: minimizar o uso de
instruções ou perguntas curtas porque favorecem respostas também curtas;
aumentar o uso de comentários (a medida que as instruções e perguntas
diretas vão diminuindo, crescem os comentários); utilizar estratégias com
tempo de espera (isto é, se solicitar uma informação, esperar por ela ou
então fazer a solicitação de diversas formas até que se obtenha resposta);
promover um ambiente comunicativo favorável e aumentar o uso das HCV
desejadas, utilizando-as de forma a levar o indivíduo a produzi-las; utilizar
abundantemente gestos, expressões faciais e variações entonacionais, pois
elas direcionariam a atenção do interlocutor; utilizar a modelação ou
expansão das produções verbais do indivíduo (isto é, se a resposta for
considerada inapropriada ou incorreta, não a corrigir diretamente, mas
refazer a produção, por exemplo e, em seguida, promover situações similares
para que o indivíduo possa reproduzi-las); utilizar reforços para promover
a produção verbal espontânea e desenvolver o uso de HCV (poderia ser
um reforço verbal ou social); por fim, deveria-se fazer das sessões algo
divertido, demonstrando-se prazer na voz, no sorriso e mostrando que as

84
situações de comunicação são positivas e, para isso, o desenvolvimento de
estratégias deve ser realizado de forma programada a utilizar a imaginação,
a criatividade e a diversidade.
Lopes-Herrera (2004)17 realizou um trabalho no qual propôs e
verificou a eficácia de estratégias terapêuticas fonoaudiológicas para
desenvolver HCV em indivíduos com AAF e SA, em um levantamento
pré e pós-intervenção. As estratégias foram selecionadas de forma que
estimulassem uma gama variada de HCV e, para isto, foram divididas em
blocos, sendo (1) atividades que estimulassem a conversa espontânea, (2)
jogos e/ou outras atividades que privilegiassem a estimulação de algumas
das dificuldades específicas de linguagem nestes quadros, (3) atividades
que favorecessem a interação verbal e a clareza na exposição de fatos,
características e/ou argumentos por meio de jogos de regras, (4) relato de
histórias ou acontecimentos de forma direta, a partir de elementos ou
mediante a descrição de figuras e (5) atividades que envolvessem atividades
metalinguísticas.
Nas sessões pré-intervenção, o adulto-interlocutor não forneceu
aos participantes um ambiente comunicativo favorável, uma vez que
manteve a postura dialógica de apenas responder às tentativas de interação
verbal dos participantes, utilizando-se – portanto – de enunciados verbais
pouco extensos, mais concretos e com a menor variação possível de HCV.
Em resposta, o perfil comunicativo dos participantes também foi de
enunciados curtos e pouca utilização de HCV. A gama de HCV utilizadas
pelos participantes só ficou mais variada e completa após o início da
intervenção. Isto mostra a importância do ambiente comunicativo favorável
e estimulador, pois, assim como no estudo de Lopes (2000)16, houve
reciprocidade comunicativa entre adulto e participantes, sendo que eles
apresentaram um perfil comunicativo semelhante no que se refere a
utilização das HCV.
De forma geral, como resultado do trabalho de Lopes-Herrera
(2004), ficou clara não somente a importância de um ambiente
comunicativo favorável e estimulador, mas também da utilização de
atividades programadas e situações estruturadas. O adulto-interlocutor,
quando se coloca na posição de mediador e modelo, oferecendo uma gama
variada de HCV, deve partir do pressuposto de que há sempre e em
qualquer interação, com qualquer indivíduo, o princípio da reciprocidade

85
comunicativa. A utilização de uma gama variada de HCV pelo adulto,
assim como a utilização por parte deste de estratégias terapêuticas
selecionadas especificamente para estimulá-las, favoreceu o uso de uma
maior variabilidade das HCV por parte dos participantes da pesquisa. O
achado mais relevante é, sem dúvida, o da importância do adulto-
interlocutor fornecer apoio e suporte constituído de pistas adicionais ao
indivíduo, auxiliando-o na compreensão de estratégias específicas, com
exemplificações e demonstrações concretas. Para isto, é necessário que o
adulto esteja atento a toda e qualquer pista do indivíduo e, também, dos
interesses específicos e das situações de vida diária (ambiente natural) deles
(como rotina escolar, social, entre outras).
Foster-Johnson e Dunlap (1993)7 defenderam que as estratégias
utilizadas dentro de uma abordagem funcional deveriam se basear no uso
de consequências, mas estas deveriam estas associadas ao comportamento
(no caso, às HCV), uma vez que, se o indivíduo não visse a relação entre
comportamento e consequência, ele não veria a funcionalidade do processo.
A mudança de um comportamento deveria ser realizada no ambiente em
que ocorre, visto que os comportamentos ocorrem em respostas a vários
estímulos e situações que poderiam e deveriam ser observados. A mudança
destas circunstâncias associadas à mudança de comportamento poderia
ser um ingrediente importante na individualização dos programas de
intervenção. Contexto poderia ser aqui entendido como todo evento e
sensação que afetasse o indivíduo e incluísse eventos ambientais (como
instruções específicas e interações) que ocorressem imediatamente antes
da modificação do comportamento; também incluiria as condições gerais
às quais o indivíduo fosse exposto, como atividades e estratégias pré-
programadas e arranjos ambientais.
Como recurso clínico e de pesquisa, é possível isolar áreas de
comportamento, etapas de desenvolvimento e priorizar este ou aquele assunto.
A intervenção em linguagem, mesmo quando baseada apenas no modelo
funcional, é beneficiada quando associada a procedimentos mais diretivos e
formais. Quando combinados apropriadamente, ambos modelos podem se
complementar e promover o aumento da eficácia de uma intervenção.
Especificamente, no que se refere ao desenvolvimento de estratégias, poderiam
ser mapeados os locais ou situações em que determinadas HCV seriam utilizadas
para maximizar as oportunidades de comunicação10,23.

86
Considerações finais sobre as abordagens de intervenção em lgem oral
nos TGD

Há uma grande variedade de propostas de abordagens


terapêuticas nos TGD, quando se trata da intervenção na linguagem oral.
Os enfoques e estratégias podem ser diversos, porém, os objetivos finais
são os mesmos: melhorar as habilidades comunicativas. Dois dos principais
pressupostos teóricos que podem ser utilizados na área da intervenção com
linguagem oral nos TGD são a abordagem de base formal (comportamental)
e a funcional.
Como demonstrado por este texto, quando a abordagem de base
formal/comportamental é utilizada na área de linguagem, em conjunto a
uma abordagem funcional da comunicação, pode-se utilizar estratégias
pré-estabelecidas e selecionadas de acordo com o que se necessita abordar
naquele indivíduo em específico, mas utilizadas dentro de contextos amplos
de comunicação e não somente em situações direcionadas. Tais estratégias
são extremamente facilitadoras no direcionamento de um processo
terapêutico, muitas vezes considerado complexo por muitos
fonoaudiólogos, como é o de crianças com TGD.
De maneira geral, nada impede que as situações naturais sejam
trabalhadas em um contexto mais direcionado e com controle de
comportamento, assim como todos os aspectos da linguagem (fonético,
fonológico, sintático, semântico e pragmático) podem ser trabalhados em
situações naturais e contextualizadas, em prol do desenvolvimento da
comunicação e da linguagem.

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Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de
Deficiência (CORDE), 1992.

90
Capítulo 7

REABILITAÇÃO DOS DISTÚRBIOS


DE LINGUAGEM ESCRITA: UMA
PROPOSTA DIALÓGICA
INTERATIVA
Flávia Benevides Foz

Quando discutimos processos de reabilitação, está implícita a


importância da adequada avaliação. É, a partir dos dados coletados, que se
confirma a queixa, elegem-se os sintomas significativos, imprime-se o raciocínio
clínico, chega-se ao diagnóstico e/ou às hipóteses diagnósticas e estabelecem-se
os objetivos a serem trabalhados. Este processo só é possível quando se assumem
modelos teóricos que possam embasar tais procedimentos. Felizmente, a
fonoaudiologia, ainda uma ciência jovem, tem buscado referenciais teóricos e
protocolos cada vez mais adequados à realidade brasileira.
A proposta de reabilitação dos distúrbios de linguagem escrita, de
forma mais ampla, de todos os transtornos de aprendizagem que envolvem
os processos de leitura e escrita, a ser discutida, tem como base princípios
neurocientíficos. Fundamentos que buscam um referencial nas teorias de
processamento de informação, como os modelos conexionistas1,2, e nos diversos
estudos de mapeamento das funções cerebrais1,3,4, estudadas e descritas através
das modernas técnicas de imageamento funcional do cérebro.
Alguns princípios básicos regem a proposta de reabilitação a ser
apresentada: “Intervenção Dialógica Interativa”. O primeiro princípio em
que nos baseamos pressupõe que vários processamentos estão envolvidos no

91
aprendizado da leitura e da escrita e, portanto, a intervenção deve ser
balanceada5,6. Busca-se desenvolver tanto a linguagem escrita quanto a oral.
O segundo, a necessidade de se propor uma intervenção
multiestímulo, já que nosso cérebro trabalha em rede, estabelece relações
e pode usar mais de um caminho na resolução de um mesmo problema7,8.
Trabalhamos com as habilidades envolvidas, funções superiores e executivas:
auditivas, visuais, atenção, memória, organização, capacidade de estabelecer
relações, abstração e pensamento criativo, planejamento, desenvolvendo a
capacidade metacognitiva e metalinguística.
O terceiro, significar o aprendizado9, promovendo a valorização
do aprendiz, principal protagonista da sua história. É muito importante
ele estar motivado para o trabalho, conhecer e reconhecer tanto suas
dificuldades como suas habilidades.
Nosso quarto princípio é a valorização das quatro principais bases
comprometidas com o processo10,11: o indivíduo, sua família, a escola e os
profissionais envolvidos.
Priorizaremos, neste capítulo, a discussão da prática clínica
elegendo estratégias e atividades – que incluem o uso da tecnologia
informática12 – no trabalho específico com leitura que, didaticamente,
subdividimos em processamento, compreensão e interpretação - e com
escrita - ortografia e produção textual.

Leitura-Processamento

Na avaliação da leitura de indivíduos com transtornos de leitura e


escrita, incluindo a dislexia e outros distúrbios de aprendizagem, observa-se,
com frequência, um tipo de leitor decodificador que processa uma leitura
silabada, lenta e pouco eficiente que utiliza predominantemente a rota
fonológico-simbólica2,13. Geralmente a velocidade da leitura oral é igual ou
superior a sua leitura silenciosa e apresenta comprometimento de compreensão.
Encontramos, também, outro leitor típico que processa a leitura
utilizando uma rota lexical-associativa2,13, porém não eficiente, com
prejuízos significativos na compreensão. Geralmente tem velocidade melhor
que a do decodificador, mas abaixo do que é esperado para a idade.
Apresenta melhor desempenho de velocidade na leitura silenciosa. Ao ler
92
oralmente, observam-se erros frequentes de acurácia – processa errado e
não retoma, mesmo quando lê palavras que não estão de acordo com o
contexto e/ou palavras que não existem.
Para cada um desses leitores estabelecem-se objetivos diferentes e
propõem-se estratégias apropriadas.
O leitor predominantemente decodificador-simbólico, que

⇒ utiliza a via fonológica, precisa ser estimulado a desenvolver


a leitura lexical-associativa. Sendo assim, é importante
trabalhar com os seguintes aspectos:
Previsão Textual: tomar ciência sobre o assunto a ser lido ajuda
tanto no processo de decodificação quanto na compreensão do texto.
Portanto:
• Trabalhar com o conhecimento prévio da história/assunto.
• Levantar questionamentos anteriores à leitura.
• Pressupor o conteúdo lendo o título.
• Pressupor o conteúdo vendo as figuras/ilustrações.
• Utilizar textos com rima – as rimas ajudam na previsão textual.
• Utilizar textos lacunados com rima, com o objetivo de estimular a
previsão vocabular. As parlendas e as poesias são adequadas para
essa estratégia.
• Texto lacunado em diferentes níveis de complexidade, promovendo
a previsão textual.

Redundância Textual: textos em que aparecem palavras que se


repetem ajudam a promoção da leitura associativa, justamente devido à
repetição.
• Utilizar textos que favorecem a redundância.
• Destacar – na leitura – as palavras que se repetem.
• Leitura oral compartilhada – mediador e leitor aprendiz – com
vocábulos pré-escolhidos. Determina-se, antes da leitura do texto,
qual a palavra que o leitor aprendiz irá ler. A cada pausa maior do
mediador, tem o conhecimento prévio do que deve “ler” e a
fluência é mantida.
• Leitura e/ou trabalho prévio com lista de palavras do texto.
• Leitura e/ou trabalho posterior com lista de palavras do texto.

93
Fluência na leitura: estratégias de facilitação da leitura com
utilização da tecnologia informática que une imagem, texto e som.
Apresentar atividades que utilizem concomitantemente:
• Figura + texto + som
• Figura + texto
• Texto com figura/texto – textos mesclados com pictogramas.
• Leitura “relâmpago” – apresentação de palavras para leitura rápida.
• Leitura “na pausa” – leitura silenciosa rápida de palavras e posterior
verbalização, isto é, “ler” quando a palavra não estiver mais “presente”.
• Leitura concomitante – mediador e leitor aprendiz leem juntos.
• Leitura de legenda e/ou Karaokê – músicas, parlendas, poesias, textos,
textos próprios. Produzir com auxílio de ferramentas multimídias.
• Leitura com monitoramento da própria leitura. Produzir com
auxílio de ferramentas multimídias.
• Repetir a leitura. Ler mais de uma vez auxilia a promoção da
fluência – velocidade e acurácia.
O leitor predominantemente lexical/associativo NÃO
eficiente falha na acurácia, lê errado as palavras, não retoma
o contexto ou, quando tenta reler, demonstra dificuldade
⇒ de decodificação (associação grafema-fonema). Precisa
melhorar a condição de perceber seus erros e sua capacidade
de decodificação. Para esse leitor propomos o trabalho com:
Previsão textual: ter conhecimento do assunto auxilia tanto o leitor
decodificador, como o leitor predominantemente lexical sem eficiência,
contribuindo para a melhora da compreensão.
Além dos tópicos já discutidos, pode-se ainda trabalhar com:
• Conhecimento prévio de vocabulário. Selecionar as palavras de
baixa frequência e/ou difíceis e formalizar um trabalho com elas.
Leitura com auto monitoramento:
• Leitura concomitante com monitoramento - mediador e leitor
aprendiz.
• Retomar quando não entende, o contexto não combina, não
conhece...
• Provocar a retomada do texto, utilizando frases ou texto com
palavras descontextualizadas/embaralhadas/lacunadas.
94
• Trabalhar a previsão contextual usando frases com modelo posterior
para checagem.
• Usar repetição de frases, com preenchimento oral, utilizando
sinônimos.

Busca rápida por palavras: promover diferentes exercícios de


varredura, diminuindo o contexto e exigindo maior acurácia na
decodificação.
• Ler pulando palavras ou trechos. Pré-determinar.
• “Pescar” palavras. Determina-se qual palavra deve ser encontrada
no texto.

Processo de decodificação: promover o trabalho com


decodificação eficiente, reforçar a associação grafema-fonema.
• Leitura de palavras lacunadas, faltando letras e/ou segmentos.
• Leitura de lista de palavras curiosas, difíceis e de interesse.
• Leitura de lista de palavras do treino ortográfico.
• Leitura de palavras semelhantes encadeadas. Usar a multimídia
para promover a leitura rápida.
• Decodificação de palavras com sílabas embaralhadas.
• Decodificação de palavras dentro de outras.
• Decodificação de frases com sílabas embaralhadas.
• Segmentação de palavras na frase.
Ainda, utilizar as listas de palavras e/ou conteúdo textual do
trabalho com consciência fonológica, as listas do trabalho com ortografia e
evoluir no grau de complexidade.
Manter controle da evolução do leitor aprendiz quanto à
velocidade da leitura silenciosa e oral (taxa – medida em palavras por
minuto - ppm) e acurácia (medida do número de palavras lidas
corretamente por minuto pcpm).

Leitura – Compreensão e Interpretação

O trabalho deve ser integrado, pois é necessário significar a


aprendizagem9 (3º princípio). As tarefas de promoção da velocidade e
acurácia necessariamente devem estar relacionadas com leituras de interesse.
95
O mediador deve conhecer bem o material que será utilizado para
enriquecer a intervenção. Além do trabalho com o estímulo da previsão sobre
a leitura e/ou comentários favoráveis, podemos eleger algumas perguntas
que conduzem o aprendiz a pensar sobre o texto, a manter a curiosidade e a
atenção, além de auxiliar na compreensão. Interagir com o leitor ou leitores
que estão compartilhando o texto, dialogar, ir além do texto.
Para favorecer a compreensão, facilitando também a demanda
de memória de trabalho, pode-se:
• Compartilhar a leitura – mediador lê um trecho e aprendiz outro.
Retomar o conteúdo durante o processo.
• Ler “passo a passo”: Ler junto com o aprendiz fazendo paradas
após pequenos trechos e mediando a compreensão dialogicamente.
O próprio texto propicia as paradas. Na interação, fazer perguntas
objetivas que favoreçam o entendimento e numa sequência que
ajude a organização e o resgate das informações. Retomar os
tópicos principais, sempre que necessário, antes de voltar ao texto.
• Solicitar o reconto, gravar, ouvir, fazer perguntas e/ou comentar
estimulando a complementação do relato, promovendo a
compreensão e a interpretação.
• Compartilhar as perguntas referentes ao texto antes da leitura;
em seguida, ler uma vez. Depois, retomar uma a uma as perguntas,
ler as partes até encontrar a resposta e, assim, sucessivamente.
• Interagir e dialogar após as leituras, buscando opinião, comparação,
crítica, argumentação... referências com o que já leu, com
experiências pessoais, com seu conhecimento.
Além do trabalho de intervenção, criar uma “cultura” de
valorização da leitura no ambiente terapêutico. Estimular o interesse
pela leitura, deixar livros expostos, aguçar a curiosidade, diversificar o
material a ser lido, emprestar livros. Mostrar interesse nas leituras que
o aprendiz comenta, pedir indicações de livros, solicitar resenhas e
deixá-las expostas.
Pesquisar os hábitos de leitura da casa e orientar. Reforçar que o ato
de ler deve ser prazeroso, relacionado ao lazer e não ao dever, e não “avaliativo”
e “corretivo”. A intenção é compartilhar informação e conhecimento. Essa
atitude é um ato afetivo10. Os pais devem ler para seus filhos, ler com eles,
partilhando trechos e expectativas das histórias. O modelo dos pais é essencial:
96
devem demonstrar seu prazer pela leitura e fazer comentários de valorização,
constituindo-se leitores motivados. Guardar os livros em lugares de destaque
e de fácil acesso. Incentivar visitas às bibliotecas e livrarias.
Lembrar que as propostas de leitura devem estar adequadas à faixa
etária, escolaridade, habilidade de leitura e desenvolvimento cognitivo-
linguístico do leitor.
Quando, não raro, nos depararmos com leitores desmotivados,
há necessidade de mudanças. É possível mudar, mas para isso o apoio da
família e da escola é essencial10 (4º princípio).

Escrita – Ortografia

O aprendizado da ortografia envolve conhecimentos linguísticos


e cognitivos elaborados e sua complexidade é dependente das características
de cada língua6,14,15,16.
A apropriação da ortografia é gradativa, os erros fazem parte do
aprendizado e tendem a diminuir ao longo do processo. Alguns aspectos
são mais facilmente assimilados e outros exigem maior maturidade e/ou
tempo de assimilação17. Percebem-se diferenças individuais e influências
do meio incluindo a exposição às metodologias de alfabetização16.
O aprendiz percebe a relação entre os sons e as letras e inicia seu
processo baseando-se em informações fonológicas. Busca os símbolos
gráficos que representam os sons da fala e, aos poucos, vai incorporando
informações ortográficas que envolvem regras contextuais e habilidades
linguísticas mais complexas como as informações morfossintáticas14,16-18.
A construção do léxico ortográfico mental é gradativa e
dependente da exposição ao texto. Conceitos e regras que alguns alunos
facilmente assimilam, outros demoram mais, especialmente os com
transtornos de aprendizagem. Estes têm dificuldades para compreender
hipóteses; constroem hipóteses atípicas17. Portanto, o processo deve ser passo
a passo explicitado, a intervenção tem que ser estruturada, sequencial,
cumulativa e multissensorial19.
Vários estudos apontam para o fato de que os disléxicos e os
indivíduos com transtornos de aprendizagem com alterações de escrita
cometem os mesmos erros que os indivíduos com desenvolvimento
97
esperado, porém a quantidade é maior e o tempo para superá-los também15.
O que alguns aprendem e apreendem sem esforço, outros necessitam de
explicitação, maior exposição e tempo para o aprendizado.
A análise dos erros mais frequentes, e sua relação com a língua,
permitiu uma classificação estruturada de acordo com as hipóteses
envolvidas14,16,17. Assim, podemos classificar em:
• Múltiplas Representações – correspondem às várias representações
gráficas de um mesmo fonema - som igual, letra diferente –
exemplo: SS e Ç; X e CH...
• Regras de Contexto – o grafema anterior e/ou posterior influencia
o fonema em questão – exemplos: _R_ e _RR_, GE e GUE ...
• Apoio da Oralidade – quando a escrita se apoia na fala - “escrevo
como falo”: engenhero/engenheiro, leiti/leite.
• Omissão de letras – são comuns as omissões de consoantes finais
de sílaba – ceta/cesta, traço de nasalização – pote/ponte; entre
outras. Algumas tipologias também sofrem a influência da
oralidade.
• Aglutinação e Segmentação – o limite da palavra não é respeitado
– amenina – a menina ou a miga – amiga. Envolve o padrão
acústico, valor da tonicidade e conhecimento lexical.
• AM/ÃO – confusão entre essas terminações, envolve o referencial
fonológico – tonicidade da palavra e o aspecto morfossintático –
tempos verbais.
• Generalização ou Hipercorreção – generalização de regras
aplicadas em contextos errôneos – aprende “vassoura” e generaliza
incorretamente para “professoura”.
• Trocas surdo-sonoras ou traço de sonoridade: trocas entre os
fonemas surdos - /p/ /t/ /k/ /f/ /s/ e ch/x – e os sonoros /b/ /d/
/g/ /v/ /z/ e j/ge-gi. Envolve habilidade perceptual, adequada
discriminação auditiva, imagem acústica e relação fonema/
grafema.
• Inversão de Letras – inverte a posição do grafema na palavra –
sepada/espada - tarbalho/trabalho (comum a confusão dos grupos
consonantais) - influenciado pelo apoio da oralidade, sujeito a
contaminações, regionalismos, pode ser consequência também de
imagem ortográfica mental distorcida.

98
• Acréscimo de Letras ou Inserção – acrescenta letras – ingnorante/
ignorante – também influenciado pelo apoio da oralidade, sujeito
a contaminações, regionalismos e imagem ortográfica mental
distorcida.
• Letras Parecidas – letras visualmente parecidas, envolve habilidade
visuo-espacial – b d p q - m n - a e ...
• Outras – comum aparecerem trocas diferentes das categorias
citadas. Devem ser analisadas cuidadosamente na busca de algum
critério ou hipótese atípica.
Cada um dos grupos especificados deve ser trabalhado de acordo
com suas especificidades, levando o aprendiz a construir ou reconstruir
hipóteses adequadas, generalizando-as – quando for o caso –
automatizando-as, ampliando cada vez mais seu léxico ortográfico mental.
Toda a atividade deve ser significativa e contextualizada como apresentada
nos princípios norteadores desta proposta. O planejamento deve respeitar:
• O desenvolvimento cognitivo e linguístico do aprendiz.
• A sequência de aquisição ortográfica.
• O que fará maior diferença no contexto atual do aprendiz.
• O interesse do indivíduo ou do grupo.
O trabalho com o léxico ortográfico envolve seleção cuidadosa
do vocabulário a ser apresentado. Essa escolha deve priorizar, além da etapa
do desenvolvimento do aprendiz, suas necessidades e as dificuldades a serem
trabalhadas. Importante selecionar o vocabulário, construindo listas bem
elaboradas, estruturadas e equilibradas, que respeitem a frequência de
exposição e pertinência lexical para a faixa etária. Incluir textos, poesias,
parlendas, músicas, que contemplem as características ortográficas a serem
exploradas11,16,18.
Nossa escrita é de base alfabética. Portanto o trabalho com a
consciência fonológica é extremamente importante e necessário11,16,17,18,20.
Trabalham-se todos os níveis, a palavra na frase, a sílaba na palavra, os
fonemas na palavra, a tonicidade das palavras. Propor atividades que
envolvam a manipulação fonológica consciente das palavras, sílabas e fonemas:
identificação, segmentação, exclusão, permutação, combinação... Deve-se
reforçar os aspectos perceptivos auditivos, apoio da imagem articulatória e
da análise acústica da fala. Trabalhar com figuras, figuras e texto juntos e
texto reforçado pela fala e/ou imagem mental desta. O trabalho com a
99
consciência fonológica reforça a associação fonema/grafema e os aspectos
fonológicos da escrita. Promove a melhora da escrita de palavras de todas as
categorias descritas, sobremaneira às associadas à base fonológica da escrita.
O trabalho com a escrita de palavras que se opõem pelo traço de
sonoridade, além do estímulo para o desenvolvimento da consciência
fonológica, necessita de abordagem multissensorial – auditivo, táctil-
cinestésico, visual. Reforçar a imagem articulatória21 com apoio perceptivo
auditivo-tátil e também o uso de softwares que permitem a visualização
diferenciada da análise acústica do traço de sonoridade. Deve ser trabalhado
aos pares e em oposição. Trabalhar com figuras, texto e figura, só texto,
com não palavras (palavras inventadas) e também com contextos maiores e
significativos como as parlendas, trava-línguas, poesias e histórias. Oferecer
diferentes formas de processar a informação sonora, partindo de menor
para maior complexidade: o modelo é dado pelo mediador ou outra fonte
com e sem modelo da figura e, posteriormente, do texto, até um modelo
mental – sem oralização – do próprio indivíduo.
A estimulação da escrita correta envolvendo as regras de contexto
deve partir das descobertas dessas regras, da influência de uma letra sobre
a outra. Importante descobrir, classificar e registrar a descoberta - explicitar.
Trabalhar em oposição, com não palavras, em contextos diversos de forma
sistemática e contínua favorecendo a fixação.
Compreender que um mesmo som/fonema pode ter mais de
uma representação gráfica/grafema é o primeiro princípio a ser
trabalhado com as trocas referentes às múltiplas representações. O
aprendiz deve compreender a importância da necessidade de se
respeitar a escrita convencional e ser capaz de perceber, antecipar as
situações de conflito, detectar as palavras/contextos de risco e identificar
as diferentes possibilidades17,22. O mediador – a partir das prioridades
estabelecidas – ajuda o aprendiz a classificar e organizar as diferentes
situações de risco. Constrói-se um registro dessas possibilidades,
incluindo as descobertas de pistas morfológicas, sintáticas, etimológicas
além de “dicas” mnemônicas. Propor um trabalho significativo e
contextualizado, priorizar as palavras de alta frequência, iniciando pelo
par de menor prevalência na nossa língua23 – evitar, inicialmente, o
trabalho em oposição, pois não facilitará a fixação. A intenção é reforçar
a formação do léxico mental que, nesses casos, envolve processo de

100
memorização. Portanto usar critérios de ordenação, classificação e
repetição facilitarão a fixação.
Além do trabalho com cada uma das dificuldades ortográficas da
língua, respeitando as características de cada hipótese a ser construída e
consolidada, é necessário trabalhar com o processo de revisão e correção,
também de forma significativa, contínua, oferecendo estratégias de apoio16,22.

Escrita – Produção Textual

Envolver o aprendiz em situações prazerosas de escrita é outro


grande desafio. O desenvolvimento de projetos, particularizando o interesse
de cada um, costuma ser motivador e leva ao envolvimento positivo com a
produção textual. Permite o trabalho balanceado com escrita, leitura e
oralidade e contempla os princípios básicos dessa metodologia. Os projetos
são compartilhados com outros leitores e, assim, cria-se a oportunidade de
interlocução real. Ao dar significado à atividade, conquista-se o aprendiz:
ele demonstra interesse e motivação. O sujeito constitui-se autor real, produz
um texto que pode ser lido, ouvido e compartilhado com outros24. A
intervenção dialógica interativa promove o processo criativo e seu
planejamento, propicia de forma dinâmica o desenvolvimento do tema e
da coerência na articulação das idéias, fornece os subsídios para o
desenvolvimento dos aspectos linguísticos em defasagem. O processo
criativo envolve várias etapas25: preparação, incubação, “brainstorming”,
edição, verificação de conteúdo, revisão e correção. Em cada uma dessas
etapas faz-se a mediação e utilizam-se estratégias facilitadoras.
Podemos ressaltar três tipos de projetos: pessoais, interpessoais e
coletivos. A escolha do tema define o gênero26: textos informativos,
narrativos, argumentativos...
Os projetos pessoais partem de interesse específico do “escritor”.
Geralmente, são desenvolvidos em curto espaço de tempo e envolvem todo
o processo de criação, desde a discussão do tema, busca pela informação
até a produção final.
Os interpessoais partem do interesse de alguém do grupo que,
durante o período de preparação, cria espaço para a participação “formal”
de outros leitores. Geralmente, envolvem conteúdos mais complexos, maior
dedicação e tempo de preparo.
101
Os projetos coletivos partem de assuntos de grande interesse,
geralmente associados a eventos sazonais como Copa do Mundo, eleições,
datas comemorativas. São desenvolvidos pelo grupo, mesmo que os
aprendizes não se encontrem pessoalmente. Essa coletividade é gerenciada
pelo mediador.
Este capítulo abordou os princípios básicos da “Intervenção
Dialógica Interativa”, exaltando a importância da parceria “mediador-
aprendiz” num processo dinâmico em constante evolução, onde agimos e
construímos.

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104
Capítulo 8

TERAPIA DOS TRANSTORNOS


FONOLÓGICOS
Haydée Fiszbein Wertzner

Introdução

O transtorno fonológico é definido como uma alteração de fala


caracterizada pela produção incorreta dos sons e uso inadequado das regras
fonológicas da língua quanto à distribuição do som e ao tipo de sílaba, que
resultam no colapso de contrastes fonêmicos e que afetam o significado1,2.
Trata-se de um distúrbio de causa desconhecida e com gravidade
e inteligibilidade de fala de graus variados3-10. Crianças com Transtorno
Fonológico são heterogêneas no que diz respeito às suas manifestações de
fala e de linguagem. Algumas distorcem um som, outras substituem este e
outras ainda o omitem, sendo que muitas vezes um único som representa
diferentes sons. Em alguns casos, tais crianças são inconsistentes em sua
produção, mas são capazes de produzir os sons; outras vezes são consistentes
nos seus erros e não conseguem produzir o som. Tal heterogeneidade indica
que, em determinados casos, pode demonstrar possíveis déficits no
processamento da fala8 ou na programação fonológica.
Crianças com dificuldades nesse processamento se diferenciam
pelos erros inconsistentes que apresentam. Estudos a respeito da resposta

105
de crianças ao tratamento com transtorno fonológico de acordo com o
tipo de erro (consistente ou inconsistente) apontam que a variabilidade de
erros parece ter um impacto negativo na medida em que evidencia a
imprecisão articulatória associada à imaturidade do sistema. Assim sendo,
muita variabilidade restringe o desenvolvimento de categorias que podem
ser pré-requisito para a emergência de novos fonemas no inventário da
criança11-15 .
Por outro lado como é possível demonstrar 16, durante o
desenvolvimento da criança , para que a produção do som ocorra, há ajustes
no controle motor do trato vocal que propiciam o desenvolvimento
fonológico. Assim, a consistência fonética depende em grande parte da
consistência motora, que vai aumentando durante o desenvolvimento e
que se reflete numa maior variabilidade de fala na criança. A produção de
cada palavra requer que várias trajetórias sensóriomotoras se combinem
num gesto articulatório. Há ainda que se considerar a percepção auditiva,
que em função da exposição a uma língua, seleciona algumas categorias
para preservar enquanto outras são desprezadas.
A interrelação entre os processamentos da linguagem, fala e
audição pode ser observada na criança durante a avaliação funcional, que
é a única forma para se verificar o controle motor da fala e a maturação
neural17. Paralelamente à questão fonológica ocorre o crescimento das
estruturas envolvidas na produção dos sons, bem como o amadurecimento
do planejamento motor da fala. Assim, os movimentos vão se ajustando e
aos poucos se tornando independentes 16,18-20. A literatura mostra ainda
que a habilidade motora da fala começa a ser refinada a partir dos oito
anos estendendo-se até os dezesseis anos17,21. Portanto, as crianças no início
da fala não apresentam controle neuromuscular para produzir os sons e,
consequentemente, precisam adotar estratégias para se aproximar do
modelo adulto de fala20.
Diante da variedade de fatores relacionados ao transtorno
fonológico bem como das suas implicações, classificá-lo constitui-se num
grande desafio. Alguns estudiosos propõem que se classifique o transtorno
fonológico de acordo com a manifestação lingüística7,12. Especificamente12
propõem uma classificação dos sujeitos com Transtorno fonológico em
quatro categorias de acordo com o tipo de erro encontrado: consistente e
correto; consistente e incorreto; variável e incorreto e variável e correto.

106
Outros autores classificam os diferentes tipos de transtorno
fonológico de acordo com o processo subjacente que o explica8 e, bastante
estudada e aprimorada aos longos dos últimos anos 22-30. As últimas revisões
desse sistema de classificação apontam como causa o ambiente e fatores
genéticos que interferem no desenvolvimento neurológico. Pode-se ainda
se destacar que há cinco processos que explicam o transtorno fonológico:
cognitivo-linguístico, percepção auditiva, controle motor da fala,
psicossocial e refinamento fonológico. Indica ainda como entidades
nosológicas correspondentes aos processos a alteração genética, alteração
com otite media com efusão, alteração com comprometimento motor da
fala, com envolvimento do desenvolvimento psicossocial, e erros de fala31.
Uma forma de a classificação5 baseia-se no tipo de alteração
encontrada no transtorno fonológico, que é essencial para o diagnóstico e
o planejamento do tratamento. Portanto, há a necessidade de se identificar
seus fatores causais correlatos32, suas características linguísticas8 e as
habilidades do falante 9.
Para tentar compreender o que acontece com uma criança que
não consegue aplicar corretamente o sistema fonológico de sua língua deve-
se considerar tanto o processamento da linguagem como o motor e o
auditivo.
Durante o processo de intervenção é possível perceber que um
mesmo modelo não é adequado a duas crianças que têm um quadro de
fala e linguagem parecido, mas que têm dificuldades diferentes em
percepção auditiva. Portanto, as evidências clínicas presentes no transtorno
fonológico, que englobam o gesto motor, a percepção auditiva e a fonologia,
apontam que existem diferenças importantes entre os casos, que devem ser
respeitadas na escolha do modelo de intervenção.
Na literatura há vários modelos de intervenção. Nota-se que
aqueles propostos até por volta de 1950 tinham um enfoque mais
direcionado às questões motoras da fala e percepção auditiva. Em seguida
os modelos começam a introduzir alguns aspectos psicolinguísticos, mas
somente por volta de1970 há um maior direcionamento para o
entendimento do transtorno fonológico como um distúrbio envolvendo o
que hoje se denomina de processamento da linguagem. Ao longo dos
últimos anos, em função dos avanços no diagnóstico, variados tratamentos
têm sido experimentados e relatados.
107
Percebe-se que ao longo do tempo os fonoaudiólogos foram
agregando ao tratamento informações importantes resultantes de pesquisas,
mas que tinham alguma evidência clínica. Assim, a experiência dos
fonoaudiólogos clínicos contribui muito para a verificação da adequação
de propostas de tratamento. É importante destacar que os resultados dos
tratamentos propostos sempre alcançam um resultado positivo, porém às
vezes são mais demorados e cansativos para a criança, além de preocupar o
clínico com a demora no avanço da criança4,6.
Atualmente, os conhecimentos agregados à descrição do transtorno
fonológico permitem que o fonoaudiólogo seja mais diretivo na seleção do
modelo terapêutico bem como na seleção do som alvo e de outras estratégias
que sejam necessárias em função do caso. De forma geral, há algumas
questões importantes relacionadas à seleção do modelo fonológico de
tratamento a ser empregado em uma criança. Entre essas estão: identificação
de qual(is) processamento(s) está comprometido; escolha do modelo; seleção
do som alvo.
O modelo de ciclos7 tem como princípio básico que a aquisição
fonológica é gradual e que devem ser potencializadas as habilidades
adequadas da criança que permitem a generalização. Nesse modelo
considera-se que a criança é capaz de absorver ou incorporar
gradativamente novos padrões fonológicos sendo que um padrão facilita o
outro. Um ciclo é o período de tempo necessário para que se enfoque com
a criança o padrão fonológico alterado. O ciclo tem uma duração variável
em função do número de sons que precisam ser trabalhados no padrão ou
classe de som alterada. Cada som alterado é trabalhado por duas sessões de
uma hora. Ao final do ciclo realiza-se a reavaliação e verifica-se a necessidade
de retomada do ciclo ou a mudança de padrões alvos. O ciclo pode ser
repetido se a criança ainda apresentar inadequações nos padrões abordados
no ciclo. As autoras comentam que em geral as crianças precisam de mais
de um ciclo, sendo que o segundo é essencial para a retomada dos padrões
e facilita a generalização.
No modelo de ciclos a escolha do padrão de som a ser tratado está
vinculada àquele que mais interfere na inteligibilidade de fala em função de
sua maior ocorrência. O som alvo é aquele ao qual a criança é estimulável.
Durante as sessões são feitas atividades que envolvem a percepção auditiva, a
articulação dos sons bem como o emprego do som alvo em palavras e frases.

108
Outro modelo de tratamento muito citado na literatura é o de
oposições contrastivas. Vários estudos com oposições foram realizados,
sempre buscando quais as características que provocam maior generalização.
A primeira modalidade de tratamento aplicou contrastes com pares
mínimos procurando eliminar os homônimos mediante a apresentação
pares de palavras que contrastam o erro da criança com o alvo numa
comparação um a um 6,33.
As propostas iniciais com o modelo de oposições contrastivas
visaram os pares mínimos, ou seja, aquelas palavras que diferem por um
único som. Em primeiro lugar o fonoaudiólogo precisa caracterizar o
sistema fonológico da criança, localizando o que ela conhece do sistema, o
que inclui a estimulabilidade aos sons ausentes, a inteligibilidade de fala e
a organização do sistema fonológico6. Para os precursores desse modelo, as
crianças com alterações fonológicas têm um sistema consistente, porém
diferente do esperado. Portanto o principal objetivo da intervenção é
reorganizar o sistema fonológico da criança.
Algumas variações na apresentação das oposições contrastivas
foram aplicadas. Inicialmente as oposições mínimas foram usadas em
pesquisas e na prática clínica6,34. Posteriormente foi proposta a aplicação
de oposições máximas35 e, as oposições múltiplas36. Tanto as oposições
máximas como as múltiplas têm como meta encurtar a duração do
tratamento na medida em que se apóiam no fato de usarem um contraste
maior que expõe a criança a um amplo e extenso treinamento da aplicação
de uma regra fonológica.
Outra proposta de tratamento11 propõe que os erros inconsistentes
devem ser inicialmente estabilizados para depois serem trabalhadas ao nível
fonológico. Assim, sugere que a criança com erros inconsistentes seja
submetida inicialmente ao que denomina de Core Therapy, em que 50
palavras são estimuladas com o intuito de se tornarem consistentes e em
seguida inicia-se a intervenção fonológica.

Sumário

Foi apontado que o transtorno fonológico é uma alteração de fala


e linguagem bastante ocorrente na população infantil e que se manifesta
de forma heterogênea. A avaliação diagnóstica, com a aplicação de
109
instrumentos e procedimentos aprimorados, auxilia na seleção do modelo
de tratamento mais adequado para atender as principais dificuldades da
criança. Portanto, a escolha do modelo de tratamento deve levar em
consideração os aspectos dos processamentos da linguagem, incluindo a
programação fonológica, motor da fala e o auditivo.

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112
Capítulo 9

TERAPIA PARA GAGUEIRA


Cristiane Moço Canhetti de Oliveira

Gagueira é um distúrbio da fluência caracterizada por interrupções


no fluxo da fala do indivíduo, impossibilitando, em alguns momentos, a
produção da fala contínua, suave e sem esforço. A produção da fala
disfluente, tensa e com esforço pode acarretar consequências sociais e
emocionais no indivíduo que gagueja, prejudicando sua qualidade de vida.
Neste sentido, a intervenção fonoaudiológica se faz necessária para
promover a fluência na fala das pessoas que gaguejam e para prevenir o
desenvolvimento de possíveis reações emocionais.
Antes de iniciar o processo terapêutico, o fonoaudiólogo necessita
realizar uma avaliação, registrando e medindo os aspectos quantitativos e
qualitativos da fluência, para nortear a elaboração do planejamento
terapêutico, acompanhar a melhora do quadro clínico e investigar a eficácia
da intervenção. Um terapeuta especialista em fluência necessita desenvolver
ouvidos clínicos que possam identificar a tipologia das disfluências, bem
como seus aspectos quantitativos, além de possível tensão audível e respiração
ruidosa. Os olhos clínicos do terapeuta também deverão estar atentos aos
concomitantes físicos, as tensões visíveis e as reações emocionais e fisiológicas
que poderão ser manifestadas pelas pessoas que gaguejam.

113
A utilização de testes padronizados durante esta avaliação pode
facilitar tanto a aplicação, como a análise dos dados que poderão ser
comparados com os dados normativos. No Brasil o Teste de Fluência do
ABFW1 é amplamente utilizado e identifica três medidas, a saber, a tipologia
das disfluências, a velocidade de fala e a frequências das rupturas.
A caracterização da tipologia das disfluências possibilitará
distinguir se as rupturas estão mais relacionadas com o processamento da
linguagem ou mais relacionadas com o processamento da fala2. O fluxo de
palavras por minuto representa a taxa de velocidade com a qual a pessoa é
capaz de produzir o fluxo de informação. O fluxo de sílabas por minuto
representa a velocidade articulatória, ou seja, a velocidade na qual a pessoa
pode mover as estruturas da fala. Quanto à frequência de rupturas, a
porcentagem de descontinuidade de fala mede a taxa de rupturas no
discurso, enquanto que a porcentagem de disfluências gagas mede a taxa
de rupturas consideradas como sugestivas da gagueira2.
Para atribuir um grau de gravidade da gagueira, e verificar se este
diminui após a intervenção, o terapeuta pode utilizar o Instrumento de
Gravidade da Gagueira (Stuttering Severity Instrument – SSI)3. Este teste,
de fácil aplicação, é baseado na pontuação da frequência de disfluências
gagas, na duração das rupturas e nos concomitantes físicos. Os graus de
gravidade são: muito leve, leve, moderado, grave e muito grave.
O terapeuta realizará o registro audiovisual da amostra de fala
para ser transcrita e analisada. Os resultados obtidos por meio desta
avaliação pré-intervenção auxiliarão o desenvolvimento de um raciocínio
clínico, de forma a facilitar a elaboração do planejamento terapêutico
mais adequado para cada caso. Por exemplo, a quantidade excessiva de
disfluências gagas prejudicará o fluxo de informação, pois, as disfluências
gastam tempo sem transmitir mensagem. Neste sentido, a terapia deverá
ter como objetivo reduzir a ocorrência de disfluências gagas e diminuir a
duração das rupturas para que a pessoa que gagueja possa melhorar seu
fluxo de informação.
Para comprovar a eficácia terapêutica, é importante reduzir a
gravidade da gagueira. Portanto, a promoção da fluência será obtida por
meio da redução da frequência de rupturas gagas, da duração das
disfluências e dos concomitantes físicos ou movimentos associados. Na
intervenção fonoaudiológica o profissional deve considerar os aspectos
114
relevantes da história clínica, os fatores que geram, mantém e agravam as
disfluências, bem como as diversas manifestações4.
Neste sentido, independente da idade da pessoa que gagueja, o
objetivo geral da terapia fonoaudiológica é promover a fluência ou reduzir
a gagueira. E quais são os parâmetros da fluência? Continuidade, suavidade
e velocidade da fala são os principais parâmetros que devem ser alcançados
durante o processo terapêutico. A fala fluente é contínua, por isso devemos
reduzir o número de descontinuidade ou disfluências da fala de uma pessoa
que gagueja. Um falante fluente também apresenta uma fala pronta, rápida
e sem pausas inadequadas. Todas disfluências gagas apresentam tensão e,
por este motivo, a intervenção visa suavizar os contatos articulatórios no
sentido de prevenir a gagueira. Como relatado anteriormente, a redução
na quantidade de disfluências irá propiciar um maior fluxo de informação
e uma fala mais rápida.
O processo de intervenção também visa uma fala mais natural
possível, que soe normal tanto para o falante como para o ouvinte. Por isso
o terapeuta deve tomar cuidado na prática das técnicas para que a promoção
da fluência não prejudique a naturalidade da fala. O conceito de
comunicador efetivo deve ser considerado neste contexto, tendo em vista
que o falante deve ser capaz de comunicar o que deseja, quando deseja e
para quem deseja, independente da forma de sua fala. Alguns pacientes
poderão alcançar a fluência espontânea, outros a fluência controlada,
porém, para alguns o máximo que atingirão é a gagueira aceitável, que
representa a fala com disfluências notáveis, mas não graves5.
Existem diversas abordagens terapêuticas no trabalho da gagueira,
como a terapia de modificação da gagueira6, terapia de modelar a
fluência7,8 e terapia integrada5, entre outras. A terapia de modificação da
gagueira consiste em modificar seus momentos de disfluência (por exemplo,
trabalhar a redução da tensão da gagueira propiciando uma gagueira mais
relaxada). Na terapia de modelar a fluência o objetivo é aumentar
sistematicamente a fala fluente, por meio da modificação da sentença inteira
(por exemplo, reduzindo a velocidade da fala e suavizando os movimentos
articulatórios) prevenindo o aparecimento da gagueira, pelo
monitoramento da atividade motora. A terapia integrada, por sua vez,
trabalha nos dois aspectos, tanto para modificar o padrão de fala visando a
obtenção da fluência, como para modificar os momentos disfluentes.

115
A definição dos objetivos terapêuticos organizados numa sequência
hierárquica adequada é fundamental para a redução da gravidade da
gagueira. Inicialmente, serão apresentados os principais objetivos da terapia
fonoaudiológica na gagueira, independentemente da idade do paciente.
Os objetivos da intervenção fonoaudiológica na gagueira foram
elencados9:
• reduzir a frequência da gagueira, sem aumentar o uso de outros
comportamentos que não fazem parte da produção da fala normal;
• reduzir a gravidade e duração dos comportamentos da gagueira;
• reduzir o uso de comportamentos de evitação;
• eliminar ou reduzir os fatores que propiciam, agravam ou mantém
a gagueira;
• auxiliar o gago a tomar decisões na intervenção decidindo como
manipular a fala e as situações sociais de sua fala diária;
• aumentar a frequência das atividades comunicativas e sociais;
• reduzir as atitudes e crenças que interferem na produção da fala
fluente ou que retarda a obtenção de outros objetivos da intervenção;
• reduzir as reações emocionais para estímulos específicos quando
estes apresentam um impacto negativo na gagueira;
• quando necessário, nos casos em que além da gagueira, ocorram
outras desordens como taquifemia, da linguagem ou da voz unir
e sequencializar os objetivos terapêuticos das diversas patologias;
• fornecer informações e diretrizes para o paciente, os familiares e
outras pessoas sobre a natureza da gagueira, fluência e disfluência
normal, intervenção e prognóstico.
Motivar o paciente para a terapia pode ser um objetivo necessário
para aqueles pacientes que não apresentam motivação para a mudança na
sua fala. Os resultados a serem alcançados dependerão muito da
colaboração do paciente e, por isso, é necessário que a pessoa que gagueja
tenha motivação para aumentar a fala fluente.
Favorecer o aprendizado sobre a anatomia e fisiologia do processo
da fala é importante para que o paciente possa compreender os aspectos
evolvidos na fala. Desta forma, auxiliará o paciente a identificar os pontos de
tensão, a incoordenação pneumo-fono-articulatória, bem como conhecer
sua capacidade articulatória10. Também auxiliará o paciente a ter o controle
sobre sua fala, pelo aumento da consciência da produção da fala e da gagueira.

116
Na abordagem de modificação da gagueira 6, sugere-se a
identificação da fluência, das disfluências, dos concomitantes físicos, das
emoções envolvidas na gagueira e de todos os comportamentos utilizados
na tentativa de evitar as rupturas. Esta etapa é chamada de entendimento
e confronto com a gagueira na abordagem integrada5. Visa possibilitar o
paciente conhecer e aceitar sua gagueira, bem como entender que esta é
feita de comportamentos que podem ser controlados, também favorecendo
o paciente a acreditar na sua habilidade de mudança. Nesta etapa do
processo terapêutico, a meta não é reduzir a frequência das rupturas e sim
reduzir a tensão e a duração das rupturas2. A autora também descreve a
importância, nos casos infantis, da família e criança identificarem os fatores
que desencadeiam e mantêm as rupturas (como por exemplo, excesso de
tensão, dificuldade de respirar, entre outras) e buscarem um padrão de
fala mais confortável.
No caso de pacientes com o auto-conceito de gago e com a
presença de sentimentos negativos, o terapeuta precisa considerar estes
aspectos no planejamento terapêutico. O objetivo específico, portanto,
será reduzir os sentimentos e atitudes negativas e eliminar os evitamentos.
Neste sentido, estabelecer e manter o contato visual são fundamentais desde
o início do atendimento. Alguns pacientes evitam o contato de olhos, pois
têm vergonha de sua gagueira. O terapeuta deve oferecer um modelo
adequado que favoreça o contato ocular, como manter uma posição de
frente ao paciente e com sua cabeça na mesma altura da cabeça do paciente.
No caso infantil, recomenda-se que o terapeuta use a cadeira infantil
deixando a cadeira de adulto para uso do paciente, o que irá possibilitar
uma posição mais favorável ao objetivo proposto.
A redução da tonicidade muscular será trabalhada, se necessário,
visando a diminuição das áreas de tensão que prejudicam a produção da
fala. Frequentemente, este trabalho é desenvolvido no início das sessões,
devendo ser adaptado a cada paciente, ou seja, dependendo da região do
corpo acometida, realiza-se o exercício.
O prolongamento das vogais de cada sílaba, bem como o aumento
do tempo e do número das pausas pode ser utilizado para reduzir a taxa de
elocução e, consequentemente, melhorar o controle motor da fala, gerando
mais fluência11,12. A velocidade de fala mais lenta propiciará a diminuição
da pressão do tempo, o aumento da coordenação pneumofônica e da

117
amplitude articulatória, além de facilitar o planejamento da linguagem e
da coordenação motora13.
A prática negativa propicia a redução da tensão 14. Neste
procedimento o paciente é encorajado a imitar sua gagueira, inicialmente
com 100% de tensão, depois reduzindo em 50% a tensão e, finalmente,
falando a palavra de forma suave. Inicialmente, o treino é realizado com
palavras isoladas. O terapeuta oferece o modelo, depois faz junto com o
paciente para, finalmente, o paciente realizar sozinho. Os três momentos
das emissões devem ser feitos seguidos para possibilitar o contraste do nível
de tensão. Esta técnica permite ao gago a percepção da possibilidade de
modificação da fala pelo relaxamento da tensão. Como resultado do uso
da prática negativa a pessoa que gagueja faz da gagueira o objeto de estudo,
sendo o primeiro passo para monitorar as sensações associadas com a tensão
da gagueira.
Suavizar o início da fala (Easy Relaxed Approach, Smooth Movement
- ERA-SM)14 possibilita inícios de fala sem tensão, com contato suave dos
articuladores e dos músculos relacionados com a fala, reduzindo as disfluências.
Primeiramente, a prática é realizada com palavras isoladas nas quais o paciente
realiza o som inicial com movimento mais suave e um pouco mais lento do
que o normal. O restante da palavra é produzido com uma taxa de elocução
normal. No caso de frases, o ERA-SM é enfatizado no começo da primeira
palavra e os demais sons e palavras devem ser emitidos juntos. No discurso, o
Phrasing8 é usado junto com o ERA-SM15.
A continuidade da emissão verbal por meio da redução do
número de inícios da fala deve ser enfocada, apesar de já ter sido também
utilizada desde o início da terapia pelo terapeuta. A técnica do Phrasing 8,
na qual o paciente aprende a usar a respiração, utilizando pausas e
quebrando a fala em unidades linguísticas significativas, possibilita transições
suaves entre as palavras, diminuindo as disfluências. Para que a criança em
idade pré-escolar compreenda esta noção de continuidade ou de “emendar
os sons”, o terapeuta pode utilizar objetos e massa de modelar, envolvendo
o objeto com a massa para mostrar que os nomes deles devem ser emitidos
unidos, por exemplo: envolvendo um carrinho vermelho com uma massa
vermelha, o terapeuta oferece o modelo “ca_rro_ver_me_lho_”,
prolongando as vogais e enfatizando a continuidade entre as palavras. Para
facilitar a aprendizagem do novo modelo de fala, o terapeuta apresenta o

118
modelo em três momentos: primeiro o paciente apenas escuta o terapeuta,
depois repete junto com o terapeuta e, posteriormente, fala sozinho.
Resistir ao tempo de pressão é um objetivo que propiciará à pessoa
que gagueja coragem para evitar a pressa ao falar14. Os gagos percebem
que os outros estão esperando ele falar e, frequentemente, experienciam
estresse devido à dificuldade de iniciar a fala. O terapeuta pode praticar a
espera de dois segundos antes de iniciar a fala. Neste momento, o paciente
deve se lembrar de usar o ERA-SM.
Nesta etapa final da terapia, o fonoaudiólogo deve estar atento,
pois alguns pacientes acreditam que vão alcançar a fluência perfeita.
Estratégias que estimulem o uso de disfluências comuns, semelhantes as
utilizadas por qualquer falante, tais como repetições de palavras, interjeições
e hesitações, devem ser oferecidas. Neste sentido, o paciente irá aprender
que ele, como qualquer falante, apresentará disfluências comuns em sua
fala, mesmo após a alta fonoaudiológica.
Atividades que promovam a transferência e manutenção da
fluência devem ser enfocadas, lembrando que este objetivo é trabalhado
desde o início da terapia. No caso de adolescentes e adultos, o foco do
trabalho é na auto-avaliação e solução de problemas, que são importantes
para o sucesso do paciente como sendo seu próprio terapeuta. Grupos de
suporte ou de auto-ajuda para a prática das habilidades também são
indicados nesta etapa. Na gagueira infantil, os familiares auxiliarão a criança
a transferir e manter a fluência para o ambiente domiciliar. O uso da
hierarquia na amostra de fala também é uma estratégia que facilita a
transferência e manutenção da fluência, independente da idade do
paciente. Como exemplos de hierarquia podemos utilizar unidades de fala
menores para maiores, afirmações de menor significado para maior,
situações menos estressantes para mais estressantes.
Finalmente, aspectos específicos da gagueira infantil e do
atendimento de adolescentes serão abordados. O objetivo da terapia com
crianças pré-escolares é eliminar a gagueira ou prevenir o desenvolvimento
de comportamentos de gagueira mais avançados, por meio da intervenção
mais precoce possível após o início do distúrbio16.
Na intervenção da gagueira infantil o trabalho deve ser integrado
com a família, pois os familiares são os principais interlocutores da criança,

119
e podem determinar o ambiente comunicativo. Quanto mais cedo a família
for orientada, menor a possibilidade da criança de desenvolver uma auto-
estima de mau falante e da gagueira evoluir com o surgimento de
movimentos associados, evitações e reações emocionais. O trabalho
conjunto do terapeuta com a família, portanto, propiciará melhores
resultados terapêuticos e facilitará a transferência e manutenção da fluência
obtida na terapia para o ambiente domiciliar. Para que os familiares
forneçam um modelo de fala adequado à fluência e para que saibam reagir
diante da gagueira, é preciso que eles recebam orientações específicas.
Intervenções terapêuticas realizadas após 15 meses do início da
gagueira parecem ser menos efetivas do que tratamentos que começam
mais precocemente, mesmo conhecendo sobre a possibilidade de
recuperação espontânea durante os primeiros meses de duração da
gagueira17. A terapia da gagueira depois dos seis anos de idade tem sido
descrita como menos efetiva quando comparada à terapia aplicada com
crianças menores17. Neste sentido, o fonoaudiólogo precisa estar pronto
para realizar o diagnóstico e a intervenção o mais precoce possível para
otimizar os resultados a serem alcançados.
Várias estratégias são sugeridas para o trabalho com os familiares:
• orientações verbais, com entrega de folhetos explicativos;
• discussão dos tópicos;
• oferecimento de modelos e sugestões para os familiares melhorarem
seus comportamentos verbais e não verbais na interação
comunicativa com a criança e
• atividades práticas com treino dos comportamentos favoráveis à
fluência.
Um dos fatores que incomodam os terapeutas ao trabalharem com
crianças em idade pré-escolar é a dificuldade que apresentam em como
lidar com o distúrbio, como nomear, além do receio de agravar o quadro
clínico. Inicialmente ressalto que a terapia da gagueira para crianças pré-
escolares tem se mostrado efetiva conforme descrito
anteriormente18,19,20,21,22, porém, é evidente que o clínico precisa conhecer
o nível de consciência da criança em relação a sua fala disfluente, bem
como desenvolver um trabalho que atenda às reais necessidades de uma
criança em idade pré-escolar. A intervenção precoce na gagueira é possível,
necessária e efetiva.

120
A manipulação lingüística é utilizada para diminuir a
probabilidade de disfluências e facilitar a generalização da fluência. Vários
autores utilizam este trabalho na gagueira infantil: Aumento Gradual da
Complexidade Lingüística e do Tamanho das Emissões (Gradual Increase
in Length and Complexity Utterance - GILCU) (23), manipulação lingüística
(iniciando com emissões pequenas e simples até emissões mais longas e
naturais) (11), e aumento do tamanho das emissões fluentes (Extended Length
of Fluent Utterances – ELU) (24). Esta proposta de trabalho visa promover
uma base hierárquica da fala para aplicação dos princípios de controle de
respiração, diminuição da velocidade de fala, planejamento do sistema
motor oral, suavização dos contatos articulatórios, facilitando seu
monitoramento.
No processo terapêutico com o adolescente, o fonoaudiólogo deve
colocá-lo como figura principal da terapia (25). A autora também destaca
que o atendimento com sigilo e interesse geralmente o transforma em pessoa
participativa e responsável pelo processo terapêutico, elementos estes
considerados fundamentais para o bom desenvolvimento do trabalho.
Outros pontos importantes destacados pela autora são: promover reuniões
periódicas com o adolescente e os pais durante todo o processo terapêutico;
traçar objetivos do tratamento a partir dos dados obtidos na entrevista
inicial e na avaliação; elaborar o planejamento terapêutico de forma a
respeitar suas necessidades e prioridades, e; direcionar o trabalho para a
promoção e/ou valorização da auto-estima e da auto-confiança.
Para finalizar, vale ressaltar o processo de alta. De acordo com a
melhora do paciente, o intervalo de retorno às terapias deve ir aumentando.
Quando o retorno for mensal, um período mínimo de doze meses é
indicado visando à transferência e manutenção da fluência e a redução da
possibilidade de recidiva da gagueira. A gagueira infantil apresenta uma
grande variabilidade, podendo algumas vezes desaparecer e em outros
momentos reaparecer por dias ou semanas, portanto, a mensuração da
fluência no final da terapia, mostrando que a criança não está gaguejando,
não é suficiente para demonstrar que o tratamento foi efetivo (26). Outra
dica importante antes de dar a alta definitiva é monitorar a fala da criança
fora da clínica em situações diversas das vivenciadas em terapia. A alta não
é sinônimo de fluência plena, mas de possibilidade de aceitar suas
dificuldades e de estar apto a lidar com elas (27).

121
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124
Seção III - Motricidade Orofacial

125
Capítulo 10

EVIDÊNCIAS NA REABILITAÇÃO
DA DISFAGIA OROFARÍNGEA
Roberta Gonçalves da Silva

Introdução

Histórico das Evidências na Reabilitação Fonoaudiológica em


Disfagia Orofaríngea Neurogênica.
A reabilitação da disfagia orofaríngea foi tema de estudo deste a
década de 701-3, porém a eficácia da reabilitação na disfagia orofaríngea
neurogênica foi estudada somente a partir do final da década de 80 e
início dos anos 904-6. As décadas de 70, 80 e 90 concentraram suas
pesquisas nos métodos de investigação da disfagia, no estudo de protocolos
de avaliação e na comprovação da eficiência das técnicas terapêuticas
disponíveis para a reabilitação do quadro disfágico7-15.
Assim sendo, nossa compreensão sobre a eficácia da intervenção
fonoaudiológica na reabilitação da disfagia orofaríngea, especificamente a
neurogênica, ainda é permeada por inúmeras questões que merecem
investigação. No entanto, algumas destas questões possuem consenso16-20,
outras ainda necessitam de estudos delineados com populações neurológicas
específicas, bem como de parâmetros para análise dos resultados da
reabilitação, para que encontremos as evidências.
Na população disfágica neurogênica a grande maioria dos estudos
sobre eficácia da reabilitação foram realizados com indivíduos pós-acidente
vascular encefálico21, o que pode parecer, a princípio, bastante interessante,
resguardadas as possibilidades de distintos topodiagnósticos nesta população
e, portanto, da eficácia ser co-dependente de inúmeras variáveis.
126
Nas doenças neurodegenerativas as dificuldades têm sido maiores
com a comprovação da eficácia da reabilitação, exceto na Doença de
Parkinson onde os estudos estão mais avançados22, em meu ponto de vista
por uma questão teórica. Os objetivos da reabilitação nas disfagias
neurogênicas em doenças degenerativas também são distintos e, assim, um
controle sobre a eficácia da reabilitação que valorize os mesmos marcadores
pode comprometer o estudo. Para exemplificar basta direcionar nosso olhar
para outra população, a pediátrica neurogênica, onde o valor do ganho
nutricional pode ser predominantemente mais importante como marcador
para o controle da eficácia terapêutica que em adultos.
Para exemplificar como os marcadores do controle de eficácia
podem ser distintos e co-dependentes da etiologia da disfagia, basta
direcionar nosso olhar para outra população, a pediátrica neurogênica.
Neste população o valor do perfil nutricional e do perfil bioquímico pode
ser predominantemente mais importante como marcador para o controle
da eficácia terapêutica que em adultos.
Por fim, é preciso avançar na questão da eficácia da reabilitação
na disfagia orofaríngea neurogênica, lembrando que não basta investigar
distintas populações disfágicas, uma vez que já estamos cientes que estudos
não controlados auxiliam pouco na generalização de evidências. Neste
momento é necessário eleger quais marcadores são sensíveis para determinar
os resultados da reabilitação e quais são as peculiaridades de cada população
disfágica.

Evidências da eficácia da reabilitação para disfagia orofaríngea


neurogênica.
Nos quadros a seguir estão agrupados os distintos estudos de revisão
sistemática sobre a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea
neurogênica na Doença de Parkinson, no Acidente Vascular Encefálico
(AVE) e nas Doenças Neuromusculares, apontando as evidências atuais.
O ranking utilizado para a classificação do nível de evidência foi
baseado em Siwek et al (2002)23. O nível de evidência dos estudos
selecionados nos artigos de revisão sistemática foi considerado nível A
quando os estudos foram controlados, nível B para os estudos não
controlados e nível C para consensos ou opiniões de especialistas.

127
128
O impacto das evidências no planejamento terapêutico fonoaudiológico
em disfagia orofaríngea neurogênica.

A presença de maior ou menor nível de evidência científica na


área da saúde não isenta o profissional de propor, com competência e ética,
um plano de tratamento. Na verdade, a presença de evidências facilita a
definição de conduta, o prognóstico e a exata compreensão sobre a eficácia
do tratamento, porém, a ausência dela pode significar apenas que
tratamentos distintos ainda não foram estudados da forma correta. O único
capaz de avaliar estas possibilidades é o profissional especialista na área.
Portanto, passo a apresentar questões relacionadas á intervenção
fonoaudiológica na disfagia orofaríngea neurogênica. Passarei a refletir,
não somente nas disfagias neurogênicas com determinadas etiologias onde
as evidências são maiores, mas também naquelas onde a eficiência dos
procedimentos terapêuticos e a especialidade do terapeuta podem ser
suficientes para propor um planejamento pautado nas possibilidades já
descobertas cientificamente ou que reflitam embasamento teórico.
Para que a reabilitação na disfagia orofaríngea neurogênica seja
eficaz, é necessário que no mínimo o planejamento elaborado siga as etapas
abaixo descritas:
1. Conclusão diagnóstica etiológica do caso: a reabilitação na
disfagia orofaríngea neurogênica não pode ser planejada de forma eficaz
129
na ausência de fechamento diagnóstico médico etiológico. As várias doenças
que permeiam o espectro neurológico comprometem o controle
neuromotor da deglutição de forma distinta27-30, provocando resultados e
interferências que podem ser antecipadamente conhecidas quando se
domina os prejuízos neurofisiológicos de cada caso. Além disto, doenças
neurológicas progressivas precisam ser monitoradas do ponto de vista da
eficácia da reabilitação mediante parâmetros especiais.
2. Delineamento de hipótese sobre a biomecânica da deglutição
orofaríngea para cada caso: ao término da avaliação clínica e instrumental
de indivíduos disfágicos é necessário concluir quais mecanismos
comprometem as fases da deglutição. É importante lembrar que embora
haja na literatura uma marcante valorização dos achados referentes a escape
oral posterior, resíduos faríngeos, penetração laríngea e aspiração
laringotraqueal, na disfagia orofaríngea neurogênica não há terapia para
estes sinais. Estes são mera consequência. A terapia fonoaudiológica deve
priorizar a causa destes achados, o que só é possível mediante análise
funcional da deglutição, oportunizando assim o treinamento para a
deglutição funcional.
3. Seleção de um conjunto de técnicas terapêuticas fonoaudiológicas
e orientações reconhecidamente eficientes para compensar ou treinar a
biomecânica da deglutição: a seleção das técnicas terapêuticas em disfagia
é baseada no efeito que o procedimento provoca na biomecânica da
deglutição e foram recentemente revisadas por Silva (2007) 31 .
Considerando que cada técnica propõe modificar questões distintas na
biomecânica da deglutição, somente o estudo do delineamento desta
fisiopatologia poderá auxiliar o terapeuta a selecionar o conjunto de técnicas
e orientações indicadas para cada caso.
4. Formação e treinamento do cuidador para a execução do
treinamento de forma diária e frequente por tempo determinado: a
reabilitação em neurologia pressupõe que as atividades desenvolvidas pelo
terapeuta sejam realizadas de forma frequente para que haja resultados.
Não seria diferente em disfagia orofaríngea. É prioritário que a terapia
seja diária, frequente e, portanto, por tempo determinado. Assim, o
cuidador possui papel de suma importância32,33, dependendo muitas vezes
dele a frequência da terapia e a rapidez dos resultados. Os programas de
orientação e treinamento deste indivíduo são a chave da eficácia em disfagia

130
orofaríngea neurogênica, principalmente em um país subdesenvolvido
como o Brasil, onde o sistema público e os convênios de saúde ainda não
compreenderam a necessidade da terapia diária e por tempo determinado
para esta população, objetivando a diminuição de custos.
5. Definição dos acompanhamentos interdisciplinares: a
reabilitação interdisciplinar básica, que inclui fisioterapia respiratória,
terapia ocupacional e nutrição, são os co-responsáveis pela possibilidade
de manter em treinamento fonoaudiológico para via oral parcial ou total
os pacientes disfágicos.
6. Aplicação de um protocolo de controle de eficácia terapêutica:
esta etapa da reabilitação é responsável por manter, redirecionar ou encerrar
a conduta. A ausência deste instrumento acaba por impossibilitar o
terapeuta de avaliar com precisão os resultados da reabilitação e,
consequentemente, optar pela conduta correta. Silva et al (2009)34
propuseram um protocolo para controle de eficácia em disfagia orofaríngea,
aplicado pré e pós-fonoterapia, que incluiu a Functional oral intake scale
(FOIS)35, escalas para definir o grau de comprometimento da disfagia
orofaríngea36-40 e a realização de videofluoroscopia de deglutição com
análise quantitativa do tempo de trânsito oral e faríngeo (Spadotto et al,
2008; Cola, 2007). Entendo ainda que outros parâmetros, como a avaliação
nutricional, pulmonar, escalas de percepção e protocolos de qualidade de
vida aplicados pré e pós-fonoterapia são fundamentais. Além disto, a eficácia
deve ser monitorada á longo prazo após a alta.
Portanto, somente o delineamento de um processo de mensuração
para o controle de eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea
neurogênica, associado á atuação profissional especializada em disfagia,
será capaz de contribuir para que as evidências desta atuação aumentem
no decorrer das décadas.

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135
Capítulo 11

APLICAÇÃO DA
ELETROFISIOLOGIA NA
MOTRICIDADE OROFACIAL
Cláudia Maria de Felício

Introdução

Muitos avanços têm ocorrido na área de motricidade orofacial


nas últimas décadas, principalmente em decorrência da introdução de
métodos comprovadamente válidos de avaliação clínica e exames
complementares, para o diagnóstico e para a análise dos resultados da
terapia em motricidade orofacial (TMO), segundo critérios científicos.
A eletromiografia (EMG) de superfície é uma importante
ferramenta para a análise do desempenho da musculatura durante as
atividades orofaciais, bem como para a análise de mudanças fisiopatológicas
que afetam músculos, articulações e estruturas relacionadas.
A EMG é uma técnica de alta sensibilidade para quantificar o
comportamento muscular1 em diferentes funções e condições, comparar
diferentes grupos de músculos, além de permitir avaliar a simetria3 e a
quantificar a coordenação da contração muscular no tempo entre pares
de músculos do lado direito e esquerdo do corpo4. Os músculos masseter e
temporal são frequentemente avaliados por estarem mais na superfície, e
serem os únicos acessíveis ao exame de EMG de superfície5.

136
Em distúrbios da comunicação, a EMG tem permitido evidenciar
alterações nos níveis de atividade muscular, que podem ser uma resposta
adaptativa1,6. Na gagueira, tem representado uma importante linha de
investigação7. Ainda na área fonoaudiológica, a EMG tem sido empregada
para investigar a função mastigatória em pacientes com DTM8 e para
analisar os efeitos da TMO em crianças9,10 e adultos11,12. Todavia, os estudos
envolvendo recursos tecnológicos para a avaliação sistemática dos resultados
da TMO ainda são escassos.
Embora nem todos os investigadores concordem com o uso clínico
da EMG de superfície, ela tem sido usada para suplementar o diagnóstico
de desordem temporomandibular (DTM) e para monitorar a efetividade
de tratamentos 13. A EMG é particularmente útil quando dados
normalizados/padronizados são usados, como destacado recentemente14.
Tendo como base uma bem fundamentada avaliação clínica e
considerando cuidadosamente as recomendações metodológicas, a EMG
possibilita a aquisição de dados quantitativos válidos e confiáveis sobre a
condição funcional dos músculos mastigatórios como uma “análise
neuromuscular funcional”15.
A EMG tem sido utilizada em nossa equipe como adjunto no
diagnóstico, no controle clínico e na análise dos resultados de tratamentos
de pacientes com distúrbios do sistema estomatognático, dentre eles os
distúrbios miofuncionais orofaciais que acometem pacientes com DTM,
como será explicado na seqüência deste texto.

DTM e os Músculos da Mastigação

As desordens temporomandibulares (DTM) são caracterizadas por


um conjunto de sinais e sintomas, dentre eles dor nas articulações
temporomandibulares (ATMs) e na musculatura mastigatória, limitação nos
movimentos mandibulares, ruídos articulares16 e sintomas auditivos17, sendo a
dor a razão mais comum para a busca de tratamento. O desconforto no sistema
mastigatório também é uma queixa comum no repouso e/ou na função18.
A partir de uma revisão da literatura baseada em evidência,
Lobbezzo, van Selms and Naeije19 explicaram que a dor nos músculos
mastigatórios tem pronunciado efeito nas funções motoras, como o máximo

137
apertamento dentário e a mastigação, pelo menos em condições agudas.
Os efeitos da dor nos comportamentos motores mandibulares podem ser
estratégias para proteger o tecido muscular dolorido de futuros danos e
permitir a sua cura por imobilização do sistema mastigatório. Contudo,
para a condição de dor crônica, na qual a dor em si, mais que o tecido
danificado constitui a doença, esta explicação é menos aplicável19.
O recente modelo integrado de adaptação à dor propõe que, na
presença de dor, a experiência multidimensional de dor do indivíduo
interage com o seu sistema sensório-motor. Indivíduos com dor nos
músculos mastigatórios podem desenvolver estratégias musculares para
manter a homeostase e minimizar a dor e/ou o custo metabólico. O padrão
particular de ativação que é selecionado pode ser determinado pela
complexidade anatômica e funcional do sistema sensório-motor
mandibular tão bem como a experiência multidimensional de dor20.
O sistema sensório-motor, as experiências de dor e as respostas
comportamentais são complexos e individuais, e as variáveis genéticas e
psicossociais desempenham um papéis cruciais 21 . A natureza
multidimensional da dor influenciaria o sistema sensório-motor através das
conexões que o sistema sensório-motor periférico e central tem com o
sistema límbico20.
Partindo desta concepção, é possível inferir que as experiências passadas
de dor, mas também como a dor e outros sintomas são percebidos, podem
estar relacionados à função motora dos músculos mandibulares. Desta maneira,
desvelar as múltiplas dimensões da dor exige um enfoque biopsicossocial.
Assim, em nossa equipe, o protocolo de diagnóstico, bem como
de acompanhamento clínico e de controle de resultados do tratamento de
pacientes com DTM, envolve a anamnese, a investigação sobre a percepção
do paciente sobre a sua sintomatologia, os exames clínicos odontológicos e
fonoaudiológicos, bem como a EMG de superfície.

Investigação da auto-percepção dos sinais e sintomas de DTM

As informações obtidas com o paciente sobre a história de saúde


e seus sintomas são importantes, desde que somente ele próprio pode referir
o que sente e quando uma sensação desagradável ocorre.

138
O protocolo para centros multiprofissionais para a determinação
de sinais e sintomas de DTM (ProDTMmulti) permite definir a presença
de um dado sinal/sintoma, bem como a sua severidade de acordo com a
percepção dos pacientes18, o qual também pode ser usado por clínicos
individualmente.
O paciente responde ao questionário sobre sinais e sintomas de
DTM - ProDTMmulti - Parte I (12 questões), que admite apenas
respostas positivas e negativas e na Parte II (10 questões), indica quanto
cada sinal ou sintoma é severo ou grave, ao acordar, ao mastigar, ao falar
e em repouso, usando uma escala numérica da seguinte maneira: zero é
considerado a ausência completa do sintoma ou sinal e 10 a maior
severidade possível. A escala de severidade/gravidade da DTM é
composta pela somatória dos escores atribuídos nas quatro situações
questionadas, cujo valor máximo para cada sinal ou sintoma pode ser
quarenta e o escore máximo total para o conjunto da Parte II,
quatrocentos.
O ProDTMmulti foi recentemente validado22. O critério de
validade é analisado comparando o instrumento que se pretende validar a
um outro instrumento reconhecido como “padrão ouro”23. Desde que tal
padrão não existe em DTM, a análise do critério de validade exigiu a
comparação do DTM (parte II) a um índice amplamente aceito na área24,
que foi Índice de Disfunção de Helkimo25.
A correlação significante verificada entre os dois instrumentos
indicou que o grau de severidade/gravidade de disfunção obtido no exame
clínico, a partir do Índice de Disfunção de Helkimo, concorda com a
percepção dos sujeitos em relação aos seus sinais e sintomas, obtidos pelos
escores do ProDTMmulti-parte II22.
Também foram analisados os requisitos do construto de validade,
isto é, a habilidade do instrumento para diferenciar sujeitos sintomáticos
de assintomáticos e a habilidade para medir as mudanças nos pacientes
sintomáticos após o tratamento24 e foi constatado que o ProDTMmulti-
parte II atende a ambos22. Portanto, com este protocolo podemos
determinar qual a gravidade do quadro de DTM de um dado paciente,
qual ou quais são os sintomas mais relevantes, isto é, com mais altos escores,
e em quais situações apresentam maior gravidade.

139
Exame Clínico

O exame clínico do paciente com DTM envolve, pelo menos, a


avaliação odontológica e a fonoaudiológica. De modo geral, compõem o
exame: a análise da oclusão estática e dinâmica, as medidas dos limites de
movimentos mandibulares, como abertura bucal máxima, lateralidade
direita, lateralidade esquerda e protrusão; a palpação das articulações
temporomandibulares (ATMs), dos músculos craniomandibulares e
cervicais. A partir dos dados obtidos, é importante determinar que tipo de
DTM o paciente apresenta, se muscular ou articular, e qual a classificação26
desde que condutas terapêuticas diferenciadas serão adotadas na terapia
de motricidade orofacial de acordo com a classificação27.
Especificamente a avaliação miofuncional orofacial é realizada
pelo fonoaudiólogo. Para tanto empregamos o protocolo de avaliação
miofuncional orofacial com escalas numéricas (AMIOFE), que tem como
finalidade a caracterização das condições musculares e funcionais,
permitindo, com base nos escores, definir não apenas a presença ou ausência
de algum distúrbio miofuncional, mas também a graduação deste28.
O AMIOFE foi primeiramente validado para crianças.
Atualmente estamos trabalhando na validação do mesmo para jovens e
adultos e já foi possível, por meio de análise estatística, verificar que o mesmo
é capaz de diferenciar sujeitos com e sem distúrbios miofuncional orofacial
e medir as mudanças nos pacientes decorrentes da TMO. Além de
apresentar boa confiabilidade intra e entre examinadores.
A precisão de um método é maior quanto maior a sua capacidade
de discriminar entre os sujeitos saudáveis e aqueles afetados por um dado
distúrbio24,26. É importante que o método também permita diferenciar
entre indivíduos cujo problema é mais ou menos grave, o que pode
esclarecer sobre a necessidade imediata ou não de intervenção.

Eletromiografia de Superfície

A eletromiografia (EMG) tem se constituído como um importante


método de análise da musculatura durante os comportamentos orofaciais1.
A EMG permite medir o potencial elétrico produzido por músculos
mastigatórios individuais e a atividade dada no tempo, brm como verificar

140
e quantificar o equilíbrio muscular, tanto entre os músculos dos dois lados
do corpo, como entre pares de músculos e avaliar a coordenação muscular
em atividades dinâmicas29,30.
Nos casos de DTM, a EMG tem sido empregada para avaliar as
alterações neuromusculares e, associada aos métodos clínicos, tem permitido
a melhor compreensão dos problemas e, também, a avaliação os efeitos de
tratamentos4,12,30.

Registro eletromiográfico

Para o registro EMG, eletrodos bipolares de superfície são


posicionados paralelos às fibras dos músculos, além destes um eletrodo de
referência (terra) é fixado para eliminar ruídos. Os sinais EMG são gravados
e, posteriormente, calculados como a atividade muscular avaliada como
raiz da média dos quadrados (“root mean square” - RMS) da amplitude
(ìV), um recurso hoje presente na maioria dos equipamentos.
Com base nos dados obtidos é possível: comparar a atividade de
diferentes músculos; a atividade muscular em diferentes provas como, por
exemplo, na mastigação de alimentos com texturas variadas; sujeitos de um
mesmo ou de diferentes grupos; bem como diferentes etapas de tratamento.
Além de trabalhar com os dados brutos, ou normalizados pela
máxima atividade, é possível transformar os dados em índices, como o índice
de assimetria (IA) entre os pares de músculos, que é calculado da seguinte
maneira: a atividade de um dado músculo no máximo apertamento com
roletes de algodão é normalizada pela atividade do mesmo músculo no
máximo apertamento dental voluntário e aplicada a fórmula: IA = (MD -
ME)/(MD + ME), onde MD é o valor da atividade do músculo à do lado
direito, ME o valor da atividade do lado esquerdo31.
O protocolo de eletromiografia padronizado por Ferrario et al
(2000; 2006) fornece diretamente os índices EMG, o que o diferencia de
outros programas de EMG. Os registros e as análises são realizados com o
equipamento Freely-De Götzen4,5.
São examinados os músculos masseteres e temporais anteriores. É
solicitado que o sujeito realize a máxima contração voluntária com roletes
de algodão, de 10 mm de espessura, posicionados entre os dentes posteriores
141
(MCVA), sendo este o registro de padronização. Em seguida, é registrada a
máxima contração voluntária (MCV), isto é, o máximo apertamento dentário
voluntário é realizado em intercuspidação habitual (MIH) dos dentes. A
duração de cada prova é de 5 segundos. As atividades dos músculos em
MCVA e MCV são determinadas e são computadas as médias dos sinais
sobre 25 ms, com a atividade muscular avaliada como RMS da amplitude
em micro-volts (µV). Os sinais EMG são gravados para as futuras análises.
As ondas EMGs de pares de músculos são comparadas, computando
o coeficiente de porcentagem de sobreposição (POC), um índice para a
avaliação da simetria muscular que varia de zero (nenhuma simetria) a 100%
(completa simetria). Também são computados o potencial de deslocamento
dos componentes (atividade contrátil desequilibrada dos músculos masseter
e temporal contralateral, TORS, cujos limites de normalidade são ±10%) e
a atividade relativa (o mais prevalente par de músculos, ATTIV – este índice
é positivo, quando o potencial padronizado dos músculos masseteres é maior
que o dos temporais, negativo quando o potencial dos temporais é maior
que o dos masseteres e nulo quando eles são iguais) e o total de atividade
(área integrada dos potenciais eletromiográficos no tempo, IMPACT).
Na TMO, a partir destes índices, são estabelecidas as seguintes
metas: propiciar a simetria entre os pares de músculos da direita e esquerda;
equilibrar a atividade dos músculos temporal e masseter, a fim de evitar
sobrecarga das ATMs.
Na Figura1 é possível observar que antes da TMO os valores de
POC Temporal (80,5%) e POC Masseter (80,3%) estão distantes dos
valores observados no grupo controle e são inferiores ao limite mínimo de
normalidade (83%). Após a intervenção, realizada exclusivamente por
TMO, os índices atingiram valores de normalidade tanto para o POC
Temporal (85,3%) como para POC Masseter (84,4%), deixando de
apresentar diferença significante em relação ao grupo controle.
Na Figua 2 são apresentadas as comparações dos índices TORS e
ATTIV, cujos valores de normalidade variam de 0±10%. Ambos os índices
são normais no grupo controle, isto é, TORS (8,78%) e ATTIV (-0,33%)
e é possível observar a evolução positiva do grupo DTM após a terapia,
embora apenas o TORS estivesse fora do limite de normalidade antes da
terapia neste grupo.

142
Figura1. Valores de POC Temporal e POC Masseter dos grupos controle
e DTM pré e pós terapia miofuncional orofacial.

Figura 2. Valores de TORS e ATTIV dos grupo controle e DTM pré e


pós terapia miofuncional orofacial.

Análise da mastigação pelo método de eletromiografia diferencial


Lissajous

Para a análise da mastigação, os registros são realizados nas


condições: 1. máxima contração voluntária com dois rolos de algodão de
10 mm de espessura posicionados entre os dentes posteriores (MCVA)
com 5 segundos de duração e 2. mastigação de goma Trident® à direita e
depois à esquerda, por 15 segundos cada. Para cada músculo, a média do
potencial EMG na MCVA é considerado como 100%, e os registros
seguintes são parametrizados por estes valores.
143
Um método gráfico para estudar a coordenação entre atividades
musculares simultâneas é plotá-las, usando as duas atividades como
coordenadas perpendiculares em um gráfico cartesiano. Denominado como
“differential Lissajous EMG figure” (DL-EMG), o método foi previamente
empregado para analisar a mastigação humana33, em pacientes com DTM
unilateral e dor miofascial34, em sujeitos controle29, sujeitos com mordida
cruzada e sujeitos com próteses sobre implante30.
O desenvolvimento de um programa computadorizado facilitou
a utilização do método, permitindo a representação em elipses, bem como
a determinação do número de ciclos mastigatórios, a frequência da
mastigação (Hz), o módulo máximo da atividade (µ V) para a mastigação à
direita e esquerda29, o índice de simetria da mastigação entre os lados
SMI(%)32, a porcentagem relativa de atividade do lado de trabalho e
balanceio e a área das elipses de confiança direita e esquerda30.
Para a aplicação clínica em motricidade orofacial, merecem
destaque os índices de simetria (SMI), a porcentagem relativa de atividade
do lado de trabalho e balanceio; bem como da acrofase, em grau, que
representa a relação entre a atividade do masseter e do temporal durante a
mastigação unilateral em coordenadas cartesianas. Nessa representação,
em condições consideradas normais, a elipse da mastigação do lado direito
aparece no primeiro quadrante e da mastigação do lado esquerdo no
terceiro quadrante, portanto na mastigação do lado direito a acrofase pode
variar de 0 a 90º e na mastigação do lado esquerdo de 180º à 270º29,30.
Nos gráficos a seguir podemos observar a comparação de um grupo
controle (20 sujeitos) e outro com DTM (29 sujeitos). Na Figura 3 é possível
observar a diferença na frequência da mastigação à direita, que foi
estatisticamente diferente entre os grupos, apesar dos desvios padrão. Na Figura
4 estão representadas as distribuições dos sujeitos dos grupos controle e DTM,
de acordo com o valor da acrofase da mastigação à direita. No grupo controle,
85% dos sujeitos apresentaram valores da acrofase dentro dos limites de
normalidade (0 a 90º a direita) e 15% fora da normalidade. No grupo DTM
65% dos sujeitos apresentaram valores da acrofase dentro dos limites de
normalidade e 35% fora da normalidade. Em coordenadas cartesinas, a
mastigação à direita desses 35% do grupo DTM estaria representada nos
quadrantes 2º, 3º ou 4º, quando o normal seria no 1º quadrante, representando
o desequilíbrio no recrutamento dos músculos durante a mastigação à direita.

144
Durante a mastigação é esperado que o lado de trabalho atue
mais do que o lado de balanceio e não o contrário. A porcentagem de
atuação dos músculos do lado de trabalho em relação ao lado de balanceio
também evidencia maior desequilíbrio mastigatório no grupo DTM em
que 48,28% apresentaram valores inferiores a 60% do lado de trabalho,
isto é, os músculos do lado de balanceio foram igualmente recrutados, ou
até mais recrutados do que lado de trabalho. No grupo controle esse desvio
ocorreu em apenas 10% dos sujeitos.

Figura 3. Frequência da mastigação à direita dos grupos controle e DTM

Figura 4. Valores da acrofase (grau) da mastigação à direita dos grupos


controle e DTM
145
Figura 5. Porcentagem relativa de atuação dos músculos do lado de trabalho
na mastigação à direita dos grupos controle e DTM

Tais informações são relevantes no momento de determinar as


metas e condutas terapêuticas para cada paciente.

Considerações Finais

Na área de motricidade orofacial, assim como em todas as outras,


a precisão no diagnóstico é extremamente importante para determinar se
a terapia é necessária, e em caso positivo, para definir quais metas e condutas
terapêuticas que deverão ser adotadas. Portanto, devemos também investigar
a precisão e a confiabilidade de cada método para o diagnóstico pretendido,
bem como para avaliar os resultados. No momento atual, esses temas têm
merecido especial atenção em nossas pesquisas.

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149
Capítulo 12

REABILITAÇÃO EM PARALISIA
FACIAL
Adriana Maria Romão e Fausto Viterbo

A comunicação permite a interação entre as pessoas através de


diferentes sistemas. Entretanto, vivemos em uma sociedade, na qual a
comunicação verbal é essencial e predominante. Contudo, existem outras
formas de transmitirmos nossos pensamentos, sentimentos, emoções e, neste
caso, a expressão facial ocupa um lugar de destaque3.
A expressão facial é uma das formas mais importantes de comunicação
não-verbal, através dela nos apresentamos ao mundo e à sociedade3.
Várias patologias acarretam déficit na expressão facial, podendo
prejudicar o processo de comunicação e o desequilíbrio do sistema
estomatognático. Dentre elas, podemos citar as paralisias faciais,
queimaduras na região da cabeça e pescoço, desordens na articulação
temporomandibular, traumas de face, afasia, doenças degenerativas,
síndromes genéticas e tumores cerebrais1-3,9-11.
A paralisia facial é uma enfermidade que provoca paresia ou
paralisia total de todos, ou alguns, músculos da face, podendo ser classificada
como central ou periférica17.
Na paralisia facial central as estruturas lesionadas estão acima do
núcleo do nervo facial, ocasionando lesão no córtex cerebral. Este tipo de
lesão é comumente encontrada nos casos de acidentes vasculares cerebrais18.
150
Já na paralisia facial periférica a lesão ocorre do núcleo para
periferia sem atingir o córtex cerebral. É causada pela paralisia dos nervos
faciais, com incapacidade de fechar o olho e mover os lábios do lado afetado.
Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes da paralisia facial incluem a
sensação de dormência ou fraqueza na hemiface afetada, alterações no
paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões intraorais,
intolerância a barulhos, olhos ressecados e dores em torno do mesmo, assim
como no ouvido do lado afetado17.
As lesões de nervos periféricos podem ser incapacitantes,
interrompendo abruptamente uma profissão. É improvável imaginar uma
paralisia facial acometendo um ator de cinema ou televisão. Da mesma forma,
uma lesão de nervos da mão, acometendo um cirurgião ou um pianista8.
A lesão de nervo facial determina temporária ou definitiva atrofia
dos músculos da face. A paralisia facial é uma patologia que tem várias
etiologias, tais como: congênita, infecciosa, tumoral, traumática e idiopática.
A paralisia de Bell ou idiopática é a mais frequente, estimada em 15-40
casos novos/100.000 habitantes por ano, sem distinção geográfica ou racial,
com recuperação espontânea na maioria dos casos. Nos demais, a
recuperação não ocorre ou é parcial, com sequelas importantes, as quais
acarretam déficits na expressão facial, podendo prejudicar o processo de
comunicação e o desequilíbrio das funções orofaciais2,4,11.
Inúmeras técnicas têm sido propostas como recursos paralelos ao
tratamento médico da paralisia facial, tais como biofeedback, compressão
isquêmica, ultrassom, calor, laser e estimulação elétrica, senda esta última a
mais utilizada, porém sem comprovação científica quanto à sua eficácia2-4, 8.
No campo fonoaudiológico, a área de motricidade oral busca
habilitar e/ou reabilitar possíveis desordens nas estruturas musculares que
envolvem a região da cabeça e do pescoço, proporcionando o reequilíbrio
destas estruturas, com o objetivo de adequar o padrão das funções como
respiração, mastigação, deglutição, sucção, fonação e expressão fisionômica3,10.
A intervenção fonoaudiológica na paralisia facial busca reorganização
das estruturas responsáveis pela expressão facial e sistema estomatognático,
respeitando as limitações do paciente e a estabilização das desordens9.
As estratégias de trabalho incluem a terapia com exercícios,
utilizações do método de biofeedback e massagens, quando necessário.

151
Todos os aspectos relacionados à comunicação são abordados de
forma detalhada em uma avaliação fonoaudiológica, aspectos estes
anatômicos, funcionais e estéticos. Primeiramente são realizados anamnese e
avaliação fonoaudiológica. Na anamnese são abordados dados relevantes
como tempo de lesão, alterações na comunicação oral e na expressão facial,
dificuldades na alimentação e aspectos audiólogicos. Na avaliação são descritos
os possíveis comprometimentos dos órgãos fonoarticulatórios: lábios,
bochechas, língua e mentalis, quanto à mobilidade, motricidade e tonicidade/
tensão; avaliação da comunicação oral quanto à recepção, compreensão e
emissão; avaliação dos aspectos anatômicos: lábios, língua, palato, dentes e
oclusão; avaliação da sensibilidade intra e extraoral e gustação9-10.
A atuação fonoaudiológica deve ser precoce, pois o grau de
recuperação da função motora após a lesão é descrito pela análise de vários
fatores como tipo de comprometimento do nervo, grau e duração do período
de reinervação e suas respectivas conexões: motoras e sensoriais11.
A abordagem mioterápica é utilizada para o trabalho da
musculatura orofacial nos aspectos como relaxamento e exercícios específicos
convencionais, dentre eles: protrusão do lábio e sorriso sem mostrar os dentes,
protrusão do lábio e sorriso mostrando os dentes, protrusão do lábio e posterior
lateralização para direita e esquerda, expressão de mau cheiro, eversão do
lábio inferior, inflar e suflar o ar nas bochechas, lateralizar o ar nas bochechas,
expressão de brava, elevar a testa, protruir o lábio e estalar, retrair o lábio e
estalar, vibração de lábios e língua, dentre outros1,3,10.
Quanto aos recursos terapêuticos, o biofeedback é um método que
permite a percepção dos movimentos por meio de um aparelho. Em paralisia
facial utiliza-se aparelho de eletromiografia com eletrodos de superfície4.
Os eletrodos são colocados na hemiface paralisada. Cada
movimento realizado pelo paciente é captado pelo aparelho, que emite
um ruído característico associado a um gráfico, indicando na tela os
respectivos movimentos4-5.
Alguns estudos sobre a verificação da disposição dos eletrodos na
musculatura orofacial, incluindo os localizados na região mandibular, indicam
que o procedimento não é simples. A participação dos músculos adjacentes e o
grau do trabalho simultâneo têm sido confirmados. Esta limitação poderá
atender apenas um músculo isolado. Portanto, o ideal é selecionar a função

152
muscular com objetivo de adquirir melhor atividade funcional e não apenas
trabalhar isoladamente a atividade de um músculo4-7,9.
O profissional e/ou fonoaudiólogo deve estar atento na disposição
dos eletrodos, pois a má colocação dos eletrodos pode ser maléfica ao
paciente9.
Através do biofeedback pode-se ensinar o paciente a relaxar os
músculos, a tensionar ou contraí-los realizando um trabalho de conscientização,
pois o prognóstico na fase das sequelas não está relacionado ao tempo de evolução
da paralisia, mas ao grau de conscientização do paciente4-6.
Independentemente do grau e tipo de paralisia facial otreinamento
em biofeedback pode ser utilizado, pois melhora a identidade muscular do
paciente intra e extraoral, adequando-se a tonicidade, mobilidade e
motricidade dos órgãos responsáveis pela expressão facial, comunicação oral
e pelo processo alimentar, proporcionando assim melhor qualidade de vida
social, emocional e profissional9.
Vale ressaltar que o biofeedback de eletromiografia de superfície
(EMGs) também tem sido utilizado como técnica adjunta em vários
distúrbios do movimento da musculatura da cabeça e do pescoço. Entre
estes encontramos os distúrbios da voz, a disartria, os espasmos hemifaciais,
o trismo e as disfagias7.
Contudo, são prescrições frequentes, as massagens circulares com
os dedos, na face e região frontal, repetidas várias vezes por dia, durante
alguns minutos na hemiface paralisada. Além disso, na grande maioria dos
casos há necessidade de introduzir massagens e relaxamento na hemiface
não afetada, pois frequentemente observa-se a sobrecarga de tensão do
lado contralateral à lesão9.
A programação da reabilitação ou de habilitação deve ser
precedida pela avaliação das potencialidades, pelos diferentes setores da
equipe, tais como fonoaudiólogo, cirurgião plástico, fisiatra, psicólogo,
dentista, otorrinolaringologista, que discutem e delineiam um planejamento
terapêutico individualizado. Reavaliações frequentes deverão ser feitas para
seguimento evolutivo9, 11.
O objetivo do trabalho fonoaudiológico é reprogramar o
movimento, onde o paciente possa buscar sua fisionomia original, de forma
controlada e simétrica.
153
Em alguns indivíduos podemos encontrar um prognóstico
reservado, devido ao grau e tempo de comprometimento do nervo, ao
grau avançado de contratura e limitação da reinervação. Nesses casos há
necessidade de intervenção microcirúrgica para reparação nervosa11.
As técnicas cirúrgicas mais utilizadas atualmente para a
reanimação da face paralisada são o Cross-face nerve, a transposição de
músculo temporal, a neurorrafia entre o nervo hipoglosso e o nervo facial
lesado e o transplante microcirúrgico de músculo grácil12,13-15.
O Cross-face nerve com neurorrafia término-lateral consiste em
um enxerto de nervo sural cruzado na face, suturado na face lateral de
ambos os ramos bucais, direito e esquerdo, transferindo fibras nervosas do
nervo facial íntegro para o lesado contralateral, sem secção de nenhum
nervo da face e, portanto, nenhum prejuízo a este nível12,15.
Outro tipo de cirurgia utilizada é o transplante microcirúrgico de
músculo grácil. O músculo gracillis pode ser utilizado de duas maneiras. A
primeira maneira, e mais frequentemente usada, é realizado um Cross-face num
primeiro tempo. Quando o sinal de Tinél é detectado na hemiface paralisada,
faz-se então a transferência muscular. O retalho do músculo gracillis é elevado,
faz-se a ligadura do pedículo e a secção do nervo motor, um ramo do nervo
obturador. A seguir, por técnica microcirúrgica, faz-se anastomose dos vasos
do pedículo do músculo grácil aos vasos faciais, geralmente artéria e veia facial
ou temporal superficial. Faz-se também a neurorrafia do enxerto, previamente
colocado, ao coto do nervo do músculo grácil. A outra maneira é transplantar
o gracillis sem o Cross face numa única vez e suturar o nervo do gracillis num
dos ramos do nervo massetérico que inerva o masseter. Neste último caso o
paciente aprende a morder e contrair o gracillis12,15.
Nos casos de paralisias com longo período de evolução é indicada a
transposição do temporal, fazendo-se uma dissecção do músculo e de seus
tendões, através de uma incisão preauricular estendendo-se na região temporal.
Um túnel na região malar, estendendo-se até a comissura labial, permite a
passagem de enxerto de fáscia lata, que é suturada aos tendões do temporal e
ao músculo orbicular da boca, através de uma incisão no sulco nasogeniano12,15.
Independentemente da etiologia, tipo e grau de paralisia facial, o
fonoaudiólogo proporciona ao indivíduo a capacidade de diferenciar os
movimentos faciais enquanto ocorre ou não a regeneração nervosa, com o

154
intuito de poder controlá-los voluntariamente no futuro. A atuação abrange
os pacientes com paralisia facial submetidos ou não à cirurgia de
reconstrução nervosa1,3,9.
Neste capítulo, atribuiremos maior ênfase ao tratamento da
paralisia facial em pacientes submetidos às seguintes cirurgias de
reconstrução nervosa: Cross-face nerve com neurorrafia término-lateral,
transplante microcirúrgico de músculo grácil e a transposição do temporal,
devido à experiência profissional dos autores.
Nos casos de cirurgia de Cross-face nerve são utilizados os exercícios
específicos convencionais de motricidade, tonicidade e mobilidade referidos
anteriormente e para a obtenção da simetria facial há necessidade de
respeitar e acompanhar o crescimento axonal. Sabe-se que o neurônio
cresce a uma velocidade média de 1,0 mm/dia, variando de 0,5 a 3,0
mm/dia. Portanto, os exercícios e os movimentos são gradativos enquanto
os axônios caminham para o lado paralisado9,12,15.
O diferencial após as cirurgias de transplante microcirúrgico de
músculo grácil sem Cross face e a transposição do temporal é a necessidade
de modificar a maneira de sorrir. Além dos exercícios para adequação do
tônus muscular, o paciente aprende outra forma de sorrir, ou seja, para
distender o canto da boca, o mesmo tem que realizar o movimento de mordida
do lado operado. Assim, toda vez que morde estira o canto da boca. A
automatização deste novo conceito só terá sucesso com o treino. Para isso são
realizados exercícios de mímica facial frente ao espelho e a utilização do método
de biofeedback. O equipamento utilizado é o Myotrac 2, composto por dois
canais com eletrodos de superfície. Cada canal possui três eletrodos: referência,
ativo e terra. Após aproximadamente 90 dias da cirurgia, iniciam-se os
exercícios. Quando o paciente faz o movimento de mordida, o mesmo não
visualizará tal movimento através do espelho. Portanto, com a utilização do
aparelho de biofeedback, os eletrodos são dispostos na hemiface paralisada e
todo movimento realizado pelo paciente mesmo que não vistos serão ouvidos,
através de um ruído emitido pelo aparelho. Quanto mais forte for o
movimento maior será o ruído. Através desta técnica, ensina-se o indivíduo
a contrair e relaxar os músculos mesmo sem visualizá-los9.
Nos quatro primeiros meses após a cirurgia, a prioridade é a
aprendizagem deste novo conceito: morder para distender o canto da boca.
O paciente é orientado a realizar este exercício por aproximadamente uma
155
hora por dia, divididos em três etapas, de 20 minutos cada, em frente ao
espelho visando a plasticidade cerebral e, consequentemente, a utilização do
músculo temporal em substituição aos músculos zigomáticos maior e menor,
para a obtenção de um sorriso mais espontâneo. Alguns pacientes após a
reabilitação conseguem um sorriso satisfatório dissociado do movimento de
mordida, com boa contração do músculo temporal. Após este treino, os
exercícios de adequação do tônus e de mímica facial devem ser incluídos9,11.
O fonoaudiólogo deve estar atento quanto às orientações e
supervisões dos exercícios, pois nesta etapa o importante não é quantidade
de exercícios e sim a qualidade da movimentação. Nesses casos o excesso de
atividade muscular pode ser nocivo aos músculos, podendo provocar fadiga,
espasmos e contraturas.
Vale ressaltar que no primeiro mês após a cirurgia a alimentação é
líquida, de consistências finas e/ou grossas. Após quatro semanas ocorre a
cicatrização do enxerto de fáscia lata e a liberação para ingestão de alimentos
sólidos. O início da fonoterapia deve ser aproximadamente no final da
oitava semana após a intervenção cirúrgica. Os exercícios no início do
tratamento devem ser acompanhados com muita atenção, sem manipulação
e movimentos bruscos, respeitando o processo de cicatrização9,16.
A atuação fonoaudiológica precoce favorece por meio de exercícios
estéticos e funcionais a aprendizagem de novos conceitos após a cirurgia.
Estes exercícios modificam o padrão de sorrir e para que este novo conceito
se automatize há necessidade de treino. O trabalho miofuncional dependerá
da idade do paciente, do tipo de cirurgia realizada e da cooperação do
paciente, pois o paciente além de realizar os exercícios nas sessões de
fonoterapia terá de exercitá-los diariamente em casa.
O acompanhamento fonoaudiológico nestes casos de cirurgias
reparadoras de nervos periféricos é de suma importância, pois a intervenção
cirúrgica sem o treino para o aprendizado da nova maneira de sorrir, não
traz os resultados esperados.
Independentemente da cirurgia realizada, exercícios de
relaxamento devem ser realizados na hemiface não afetada. É frequente a
hipertonia muscular do lado contralateral à lesão.
O trabalho fonoaudiológico tanto no período pré como no pós-
cirúrgico deve ser precoce, pois a intervenção adequada modificará o
prognóstico do paciente.
156
Existem diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da
paralisia facial. Estas técnicas variam de acordo com o tempo, grau e tipo
de paralisia. O paciente é encaminhado para fonoterapia no período pré-
cirúrgico e é acompanhado no pós-cirúrgico até o processo de alta14-16.
No início do tratamento o paciente é orientado quanto ao processo
alimentar, cuidando para que a ausência de lateralização não se perdure,
promovendo a mastigação bilateral3,9-10.
Independentemente da etiologia, tipo e grau de paralisia facial, o
fonoaudiólogo proporciona ao indivíduo a capacidade de diferenciar os
movimentos com o intuito de poder controlá-los voluntariamente no futuro.
A área de atuação fonoaudiológica, na reabilitação da paralisia
facial, vem se expandindo a cada ano. Atualmente encontramos
atendimento fonoaudiológico em hospitais, clínicas médicas, odontológicas,
dentre outras.
A intervenção fonoaudiológica na paralisia facial busca a
reorganização das estruturas responsáveis pela expressão facial e do sistema
estomatognático, respeitando as limitações do paciente e da estabilização
das desordens1,3,10.
A abordagem interdisciplinar nestes casos contribui para o sucesso
terapêutico, possibilitando um tratamento integral e efetivo propiciando
melhor qualidade de vida ao indivíduo.

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Fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. Editora Lovise. 30
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158
Seção IV - Voz

159
Capítulo 13

ATUALIZAÇÃO EM VOZ
Glaucya Madazio e Mara Behlau

A área de voz tem sido extremamente favorecida pela evolução dos


sistemas de análise de som. O objetivo do presente texto é ressaltar alguns
desses avanços, destacando contribuições quanto à classificação dos distúrbios
vocais, análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal, análise acústica com o
uso do diagrama de desvio fonatório, análise da função vocal pelo perfil de
extensão vocal e de fala e a utilização do dosímetro para avaliação real do
comportamento vocal.

Classificação dos Distúrbios Vocais

O diagnóstico vocal recebeu grande atenção ao se desenvolver um


sistema de caracterização dos distúrbios da voz, que inclusive prevê a relativa
independência dos aspectos vocais em relação ao diagnóstico laríngeo no
Classification Mannual of Voice Disorders I – CMDV-I1. O CMVD-I é um
esforço sistêmico em organizar a literatura das variadas alterações que podem
produzir problemas vocais e criar uma referência padrão, tendo profissionais
de diversas formações como público-alvo. O manual pretende ainda oferecer
uma perspectiva para classificar os distúrbios vocais e facilitar a comunicação

160
entre os profissionais. Cada uma das entradas deste manual contém uma
descrição da condição ou lesão, distinguindo as características essenciais das
associadas, com a descrição do impacto vocal produzido, aspectos
demográficos dos pacientes, curso clínico, fatores desencadeantes, além de
dados sobre diagnóstico diferencial e critérios de classificação.
O CMVD-I não se propõe a ser um guia de diagnóstico e tratamento
e sim um esforço puramente descritivo. A contribuição extrapola a classificação
das alterações laríngeas que geralmente se mantêm nos limites do órgão e inclui
as alterações vocais sistêmicas ou extralaríngeas, como as doenças neurológicas
e psicológicas. É importante ressaltar a distinção entre diagnóstico e classificação:
o diagnóstico refere-se a um rótulo que um profissional qualificado aplica,
indicando a presença de determinada condição médica ou uma condição de
outra natureza; já a classificação de um distúrbio vocal, no presente manual,
refere-se à atribuição de um problema de voz como pertencente a uma categoria
específica de distúrbios. O CMVD-I usa cinco dimensões e a dimensão 1
refere-se às categorias das condições que podem contribuir para um problema
de voz. Tais condições incluem: alterações estruturais, inflamações, trauma ou
lesão, doenças sistêmicas, distúrbios aerodigestivos não laríngeos, transtornos
psiquiátricos, distúrbios neurológicos e condições não especificadas de outra
forma. A dimensão 2 refere-se ao nível de certeza da classificação efetuada. A
dimensão 3 codifica a gravidade da condição atual em termos médico e vocal;
assim, a avaliação da gravidade atual tem dois aspectos, sendo o primeiro o
reflexo da gravidade da doença ou condição subjacente e o segundo relacionado
ao grau de alteração do problema vocal. A avaliação do problema vocal deve
refletir a integração dos sinais e sintomas, assim como da qualidade de vida em
relação à voz. A dimensão 4 codifica a percepção do paciente sobre o impacto
de seu funcionamento vocal na qualidade de vida. Para tanto são usados
questionários como instrumentos que refletem a percepção dos pacientes
sobre o problema. Os dois protocolos exemplificados no manual são o
IDV e o QVV. Finalmente, a dimensão 5 codifica as informações sobre o
curso clínico da condição médica ou de outras condições e, em separado, o
curso da função vocal. Todas as entradas são codificadas por números, o que
auxilia no registro eletrônico dos pacientes, oferecendo a possibilidade de se
obter um mapeamento multicêntrico, nunca antes possível sobre os distúrbios
vocais. O esforço é único e nunca antes se chegou a uma clareza tão grande
na área, apesar das limitações inerentes a toda e qualquer proposta de
taxonomia.

161
Análise Perceptivo-auditiva da Qualidade Vocal

A análise da voz é tradicionalmente feita por avaliação perceptivo-


auditiva, considerada o padrão-ouro na avaliação vocal, tradicional na rotina
clínica e soberana em relação às outras formas de avaliação. Essa forma de
análise permite a caracterização da qualidade vocal e a quantificação do
desvio vocal em um dado estímulo. Por ser um fenômeno essencialmente
auditivo e de caráter subjetivo depende do material de fala empregado, da
tarefa envolvida, da experiência do avaliador e do tipo de protocolo
utilizado2. O protocolo mais comumente empregado é a Escala GRBAS3,
contudo, a recente contribuição do CAPE-V 4 trouxe uma melhor
organização nos parâmetros de análise auditiva.
O CAPE-V (Consensus Auditory–Perceptual Evaluation of Voice)
foi desenvolvido por um grupo de fonoaudiólogos americanos especialistas
em voz, que fazem parte da SID-3 da ASHA (Special Interest Division 3 –
Voice and Voice Disorder, American Speech-Language and Hearing
Association) e já está adaptado ao português4. O desenvolvimento deste
protocolo contou com a contribuição de profissionais convidados,
pesquisadores da percepção humana. O CAPE-V avalia seis parâmetros
pré-determinados, com a possibilidade de inclusão de dois adicionais, em
três tarefas diversas: vogais sustentadas, frases específicas e conversação
espontânea. São parâmetros deste protocolo: grau de severidade global
(impressão global da alteração vocal), rugosidade (irregularidade na fonte
sonora), soprosidade (escape de ar audível na voz), tensão (esforço vocal
excessivo), pitch (correlação perceptiva da frequência fundamental,
determinando-se se está adequada ao gênero, idade e cultura do indivíduo)
e loudness (correlação perceptiva da intensidade do som, determinando-se
se está adequada ao gênero, idade e cultura do indivíduo). Uma das soluções
interessantes deste protocolo é que, além dos seis parâmetros selecionados,
se necessário pode-se marcar até dois parâmetros extras, característicos da
emissão do paciente em questão, que devem ser submetidos ao mesmo
julgamento dos itens propostos pelo consenso. O grau de desvio de cada
aspecto é avaliado por meio da escala analógico-visual - EAV, com 10 cm
(100 mm) de extensão. Cada milímetro corresponde a um grau de desvio
e, portanto, a escala oferece 100 possibilidades de graduação5. Um estudo
finlandês6 utilizou uma escala de 10 cm, em uma tarefa de triagem de
jovens universitário (avaliação do “G”), definindo o valor de 34 mm como

162
limite de triagem para vozes normais e alteradas. A EAV demonstra ser uma
forma de análise robusta, sem sofrer influência de aspectos culturais, visto
que os resultados brasileiros foram bastante próximos, estabelecendo-se o
valor de 35,5 mm7, como limite para triagem, denominando essa faixa de
extensão de variabilidade normal da qualidade vocal (VNQV). O estudo
brasileiro7 também verificou a correspondência entre a escala analógico-visual
(EAV) e a escala numérica (EN) de quatro pontos da percepção auditiva da
voz (Figura 1), por representar a prática corrente na clínica vocal8,9.

Figura 1. Correspondência entre a EAV e a EN7

A determinação dos valores de corte para os diferentes graus de


alteração vocal mostrou-se possível e apresentou, na EAV, limites de 35,5
mm para a variabilidade normal da qualidade vocal, correspondente ao
grau 1 na escala numérica. A VNQV pode expressar tanto manifestações
de estilo vocal, preferência de uso de voz, caracterização profissional, quanto
um desvio vocal de grau leve. O grau 2 corresponde a uma região estreitada
para os desvios de leve a moderado (35,5 a 50,5 mm), seguida pelo grau
3, a faixa mais ampla desta escala, para a categoria de desvios moderados a
intensos (50,5 a 90,5 mm) e, uma faixa exígua para os desvios intensos
(acima de 90,5 mm), que corresponde ao grau 4. Portanto, os resultados
mostraram que as diferenças entre essas 4 categorias não obedecem a uma
partição matemática de quatro quartos (com 25 pontos cada).

Análise Acústica com o Uso do Diagrama de Desvio Fonatório – DDF

Apesar da avaliação da qualidade vocal ser de natureza


essencialmente perceptiva, a análise acústica, quantitativa, oferece informações
importantes, atualmente disponível ao fonoaudiólogo clínico com opções
163
confiáveis de programas de baixo-custo. Embora as medidas acústicas não
tenham conseguido categorizar adequadamente vozes normais e alteradas,
as estratégias da análise do sinal e a compreensão das inter-relações entre as
diferentes medidas oferecem dados valiosos sobre o desvio vocal, tanto para
a proposição de um tipo de tratamento como para a análise de seus resultados.
Propostas com medidas combinadas têm sido apresentadas como
uma alternativa superior à avaliação de parâmetros isolados. Uma dessas
possibilidades é o Diagrama de Rouquidão, proposto por pesquisadores
alemães10,11,12, chamado no Brasil de Diagrama de Desvio Fonatório – DDF.
O DDF é um gráfico bidimensional que oferece uma representação gráfica
das características vocais, baseado em quatro medidas acústicas10-13, três delas
relacionadas a diferentes aspectos da periodicidade do sinal (jitter, shimmer e
coeficiente de correlação), apresentadas na ordenada, e uma quarta
relacionado ao componente de ruído da voz (GNE), apresentada na abscissa.
O diagrama de rouquidão é capaz de diferenciar vozes adaptadas e alteradas,
além de permitir a descrição do grau de desvio de uma voz11,13,14.
O programa brasileiro Voxmetria (CTS Informática), dentre
outras modalidades de análise acústica, oferece a distribuição da voz no
diagrama de desvio fonatório da emissão sustentada de uma vogal.
Um estudo recente, com 196 vozes brasileiras, com e sem alteração
vocal, concluiu que o DDF é uma excelente ferramenta na correlação com a
avaliação perceptivo-auditiva de vozes predominantemente adaptadas,
rugosas, soprosas e tensas15. O DDF foi capaz de discriminar vozes alteradas
e adaptadas, sendo que estas se localizam na área de normalidade previamente
estabelecida pelo programa (Figura 2). A distribuição das amostras vocais

Figura 2A. Amostra vocal dentro da área de normalidade do DDF,


Vometria (CTS Informática). Figura 2B – Amostra vocal fora da área de
normalidade do DDF, Vometria (CTS Informática).
164
em quadrantes relacionou-se com o tipo de voz e o grau de severidade da
disfonia. Vozes rugosas tenderam a localizar-se no quadrante inferior direito,
as soprosas no quadrante superior direito e, as tensas, no inferior esquerdo.
Baseado na EAV proposta por Yamasaki7, vozes com grau 1 de desvio, e
algumas vozes grau 2, localizaram-se no quadrante inferior esquerdo, e aquelas
com grau de desvio elevado, no quadrante superior direito, independente
do tipo de voz predominante (Figura 3).

Figura 3. Correlação entre o DDF e o tipo e o grau de vozes alteradas15


Embora a descrição de qualidades isoladas de um contexto
complexo como a qualidade vocal seja pouco viável, a importância do
entendimento de diferentes mecanismos fonatórios, somado à melhor
compreensão da percepção da qualidade vocal, auxilia no direcionamento
e prognóstico da reabilitação vocal.

Análise da Função Vocal pelo Perfil de Extensão Vocal e de Fala

O Comitê da IALP, em 1992, sugeriu o nome Perfil de Extensão


Vocal – PEV Figura 4A), também conhecido como fonetograma ou
fonograma, para designar um gráfico bidimensional, que apresenta a extensão
máxima de intensidades de um indivíduo verso sua extensão máxima de
freqüências. O PEV reflete os limites da capacidade vocal fisiológica de um
indivíduo e tem sido considerado um teste de performance máxima. O PEV
é descrito para distinguir vozes saudáveis e disfônicas, para documentar
165
mudanças por fadiga vocal e para avaliar mudanças na voz após fonoterapia.
Contudo, a extração do PEV requer grande habilidade vocal por parte do
indivíduo a ser investigado. Uma alternativa recentemente sugerida é o Perfil
de Extensão de Fala – PEF (Figura 4B), que apresenta graficamente a
interação entre as diversas freqüências e intensidades durante uma atividade
de fala funcional, considerando voz fraca, média, forte e muito forte. Por ser
realizado com contagem de números e não exigir habilidades musicais, o
PEF é mais fácil de ser extraído que o PEV16,17.
Um programa brasileiro recentemente desenvolvido para a
mensuração do PEV e PEF na clínica vocal, chamado VOCALGRAMA
(CTS Informática) propõe-se a facilitar a obtenção dessas medidas e a oferecer
um mapeamento claro da funcionalidade vocal (Figuras 4A e 4B) . As
produções vocais para a obtenção do PEF são realizadas com relativa facilidade
quando comparadas às do PEV, refletindo dados importantes sobre a função
vocal. De modo geral, o estudo inicial feito com o VOCALGRAMA17
reforçou que a curva dos sons muito fortes apresenta valores mais amplos
para indivíduos com vozes dentro da faixa de variabilidade normal da
qualidade vocal, espelhando sua condição de saúde vocal. Também se
observou uma extensão maior na curva dos médios e fortes para indivíduos
vocalmente saudáveis, seguidos pelos pacientes com disfonia funcional e,
finalmente, pelos indivíduos com disfonia orgânica, que mostraram maior
limitação funcional. O PEF auxilia a caracterizar as dificuldades vocais e
apresenta provável especificidade quanto ao tipo de disfonia.

Figura 4A. Perfil de Extensão Vocal – PEV, extraído do software Vocalgrama


(versão beta, CTS informática). Figura 4B – Perfil de Extensão Fala –
PEF, extraído do software Vocalgrama (versão beta, CTS informática)17
166
Quando comparados, o PEV e o PEF demonstraram que as
medidas individuais do PEF são menos sensíveis que as correspondentes
medidas do PEV para discriminar vozes disfônicas de saudáveis16. Entretanto,
as análises de regressão logística revelaram que a combinação de duas medidas
do PEF foi quase tão efetiva quanto a combinação de três medidas do PEV
para prever a existência da disfonia. Portanto, o PEF pode ser um
procedimento clínico alternativo, apresentando uma melhor relação custo-
benefício, em função do menor tempo necessário para a sua execução16.

Utilização do Dosímetro para Avaliação Real do Comportamento Vocal


Apesar de toda a evolução nos métodos atuais de avaliação da
qualidade vocal, tanto auditivos como acústicos, as informações oferecidas sobre
as características do uso da voz são consideradas insuficientes. Desta forma, há
necessidade de se desenvolver uma nova medida que seja automaticamente
derivada do sinal acústico e ao mesmo tempo consistente com a percepção
humana. Considerando-se tal necessidade, um dos avanços que parece ser
mais promissor é um instrumento digital chamado Monitor de Fonação -
Ambulatory Phonation Monitor- APM18,19, já comercializado pela Kay
Elemetrics, em outra versão conhecido como Dosímetro Vocal20, um
equipamento para uso individual, desenhado para medir a quantidade de
vibração das pregas vocais em longos períodos de fonação, ou seja, as chamadas
doses de vibração. Além de oferecer dados de longo-prazo sobre o uso
continuado de voz, o monitor de fonação permite obter inúmeras informações
durante o próprio uso da voz, monitorando o usuário sobre limites vocais
seguros. Vários dados podem ser obtidos com esse equipamento, como o tempo
de fonação ao longo de um dia, assim como o nível de pressão média, máxima
e a cada 15 minutos, ao longo do monitoramento contínuo de um sujeito.
O sistema pode ser programado para situações específicas e há três
principais medidas de doses vocais: dose de tempo, que corresponde ao tempo
de sonorização no período analisado; dose dos ciclos, que é o número
acumulado de oscilações de pregas vocais; e, dose de distância, que é a extensão
acumulada pelo deslocamento das pregas vocais na trajetória de vibração.
Este sistema é portátil, para uso com uma faixa no colo, dotado
de um acelerômetro, que é um pequeno sensor colocado com fita adesiva
no pescoço, na altura das pregas vocais, sobre uma das alas da cartilagem
tireóidea. Este sensor capta informações importantes sobre um período de
167
oito a doze horas de uso de voz e transfere os dados à unidade digital, onde
as informações são digitalizadas, armazenadas e posteriormente calculadas
(níveis de aceleração da pele por minuto; frequência e energia radiada por
minuto; doses por minuto; avaliação de voz suave, esforço e desconforto;
doses acumuladas e valor total). Pode-se assim definir o Índice de Demanda
Vocal - Voice Loading Index (VLI).
Com esse sistema pretende-se obter medidas de voz que indiquem
quais as faixas limites de um uso saudável de voz, para estabelecer critérios
de uso para os profissionais da voz. Por exemplo, no caso de digitação,
sabe-se que o critério máximo permitido de distância é de 520m/dia para
as mãos, acima do qual é possível desenvolver problemas articulares.
Uma das principais aplicações desse sistema é a avaliação e o
monitoramento dos níveis de fadiga vocal. O número das vibrações das
pregas vocais é comparado com o relato de fadiga do indivíduo e, com
isso, pretende-se compreender o grau de treinamento vocal necessário, a
dose de vibração em um dia de trabalho e a recuperação pelo descanso na
noite e no final de semana21.
O primeiro estudo multi-dias, com dados de cantores clássicos,
foi publicado por Carrol22. Neste trabalho, sete cantores foram submetidos a
um treinamento intenso, por duas semanas, usando diariamente o dosímetro,
para serem obtidos dados das doses de tempo, distância e ciclos. Houve relação
inversamente proporcional entre a qualidade e a demanda vocal, assim, quanto
maior a demanda vocal pior a qualidade da emissão, tanto no mesmo dia como
também de 24 a 72 horas após o uso de voz. Um dos dados mais interessantes
é que quando os cantores fizeram 48h de repouso vocal pré-demanda elevada,
a avaliação subjetiva e as medidas pós-demanda foram melhores. O estudo
mostrou associação entre medidas objetivas e subjetivas de fadiga vocal.
Embora haja problemas com o uso confortável do sistema por um
longo tempo de atividade profissional, como durante um período de aulas
ou uma ópera, as informações derivadas podem abrir outra dimensão de
compreensão dos problemas de voz e definir os limites para um uso seguro
da voz, oferecendo dados para uma reabilitação realmente individualizada.
Em resumo, verificam-se avanços na área de voz desde os aspectos
mais tradicionais, como a análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal,
até a introdução de novos sistemas de mensuração do uso vocal, em situação
de uso habitual, como o dosímetro.
168
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170
Capítulo 14

PRÁTICAS EM VOZ CANTADA


Janaína Gheissa Martinello e Lídia Cristina da Silva Teles

Introdução

O mundo da música e do canto fascina as pessoas de geração em


geração. Nos primórdios dos tempos, a música cantada tinha a função de
celebrar a vida e agradecer a Deus. Com o passar dos séculos surgiram
vários estilos musicais e consequentemente variadas formas de canto. Podem-
se perceber diferentes estilos vocais, que foram e continuam sendo
desenvolvidos de acordo com a época e a cultura na qual o cantor está
inserido: canto lírico, canto coral, blues, rock, bossa nova, belting, sertanejo,
rap, entre outros.
Neste universo de cantores com diversos estilos vocais, a
fonoaudiologia pode contribuir tanto para a reabilitação vocal dos cantores,
quanto para uma melhor habilitação e aperfeiçoamento do canto. As
práticas fonoaudiológicas em voz cantada visam não só a tratar uma
patologia vocal já instalada, mas também educar, treinar e orientar o cantor
a obter sempre uma melhor performance. Muitos cantores buscam o
fonoaudiólogo ao perceber uma diminuição do seu desempenho vocal, o
que muitas vezes pode ser consequência de uma patologia vocal instalada.
Outros cantores recorrem ao fonoaudiólogo para melhorar seu
171
desempenho vocal, adquirir melhor resistência vocal ou simplesmente para
conhecer melhor sua voz e ouvir um parecer sobre sua produção vocal.
As queixas vocais mais comuns dos cantores relacionam-se com tom vocal
(grave/agudo) e a qualidade vocal (rouquidão, dureza, entre outras). É
comum cantores com as seguintes queixas: “Estou com dificuldade para
cantar as notas agudas”, ou “Depois dos shows minha voz está ficando rouca”,
ou “Minha voz está ‘dura’ para cantar”. Queixas específicas da voz cantada
só acontecem com cantores bem treinados e com conhecimento musical:
“Minha voz quebra na passagem da nota mi 4 para fá 4” ou “Ultimamente
está difícil cantar os pianíssimos”.
Para o fonoaudiólogo trabalhar com cantores é necessário que
tenha habilidades e conhecimentos específicos, pois é necessário que
conheça a linguagem do universo em que atua. Esta necessidade em
adquirir diversas habilidades também acontece em diferentes áreas da
fonoaudiologia. Por exemplo: fonoaudiólogos que atuam em escolas acabam
por estudar os diferentes métodos de ensino; fonoaudiólogos que atuam
com a motricidade orofacial detêm conhecimentos específicos da
odontologia; os que atuam com locutores necessitam conhecer a linguagem
técnica do radialismo. O ideal é que o fonoaudiólogo que trabalha com
cantores adquira, além dos conhecimentos de anatomofisiologia do canto,
noções de terminologia musical, dos estilos musicais, de equalização de voz
e de expressão corporal.
O trabalho fonoaudiológico com cantores visa, além de tratar
patologia vocal quando necessário, a auxiliar no aprimoramento do canto
e prevenir alterações possibilitando longevidade vocal.

Habilidades do fonoaudiólogo para atuação com cantores

A primeira habilidade do fonoaudiólogo a ser colocada em prática


é a de terapeuta. Nesta função o fonoaudiólogo estabelece um vínculo de
confiança com o paciente: ouve e investiga a queixa do cantor, propõe
avaliações, estabelece condutas e encaminhamentos. Ao investigar a queixa
do cantor é necessário que o fonoaudiólogo realize um levantamento do
perfil do canto: qual o estilo vocal desse profissional, se ele tem ou teve um
professor de canto, sua demanda vocal, condições de trabalho, se tem no
canto sua principal fonte de renda, se acumula dois trabalhos, o quanto
172
está envolvido emocionalmente com o canto, entre outros. O levantamento
do perfil é importante para a conduta e planejamento terapêutico.
Além da atuação do fonoaudiólogo como terapeuta é desejável
que o especialista que se propõe a trabalhar com a voz cantada desenvolva
outras três funções: a de educador, pois ensina ao cantor a anatomofisiologia
da voz cantada e como cuidar da voz; a de treinador vocal ou personal
vocal, pois treina o cantor a adquirir condicionamento vocal e a maximizar
e balancear todo o sistema vocal para o canto; e a de “resolvedor” de
problemas, pois o especialista analisa as condições de trabalho do cantor e
propõe soluções, sendo fundamental acompanhar in loco a atuação do
cantor11.
As funções de terapeuta e de educador são práticas que o
fonoaudiólogo está acostumado a desempenhar. Como educador, o
fonoaudiólogo é solicitado a assumir muitas vezes a postura de um professor,
fornecendo respostas às perguntas dos cantores. Nessa função, o
fonoaudiólogo esclarece dúvidas e ensina fisiologia e cuidados com a voz.
Como exemplo destas atividades, cita-se o fonoaudiólogo explicando ao
cantor como funciona um exercício, ou qual músculo o cantor está
utilizando quando está no registro de cabeça, ou porque fumar pode
prejudicar as pregas vocais. Os conceitos de higiene e saúde vocal ensinados
aos cantores são os mesmo ensinados a outros profissionais da voz falada.
Indica-se o trabalho de Pinho (1997)8 e Behlau e Rehder (1997) 2 para
maiores esclarecimentos sobre higiene vocal.
A função de “resolvedor” de problemas e personal vocal são novas
habilidades que o fonoaudiólogo pode desenvolver para atuar no canto.
Para ser um “resolvedor” de problemas é necessário que o
fonoaudiólogo esteja inserido no universo do canto, conheça um pouco
sobre sistema de amplificação sonora, estilo musical, dinâmicas de ensaio e
apresentação. Além disso, é necessário que o fonoaudiólogo esteja sempre
atento as condições de trabalho do cantor. É a avaliação in locu do cantor
que permite ao fonoaudiólogo observar, por exemplo, se há esforço vocal
durante o canto, ou se a voz está abafada e com pouco volume devido à
qualidade da amplificação sonora. Ainda como “resolvedor” de problemas
compete ao fonoaudiólogo analisar juntamente com o cantor com
diagnóstico de alteração vocal, os benefícios e os malefícios que uma
restrição das atividades vocais pode provocar em sua carreira e na sua vida.
173
Como “resolvedor” de problemas, o fonoaudiólogo poderá encaminhar o
cantor a outras especialidades como otorrinolaringologia, nutrição, fisioterapia,
psicologia e professores de canto, buscando auxílio para melhorar a performance
deste profissional. O fonoaudiólogo poderá ajudá-lo também a encontrar
tempo e local apropriado para realizar aquecimento e desaquecimento do
aparelho fonador, visto que muitos locais de apresentação não apresentam
camarim para o cantor se preparar. Poderá buscar juntamente com o cantor,
um horário adequado para que este se alimente, durma, ensaie, entre outras
atividades. Enfim, o fonoaudiólogo poderá ajudar o cantor a lidar com fatores
do trabalho e da vida que afetam diretamente sua voz.
A função de personal vocal, ou treinador vocal, exige que o
fonoaudiólogo conheça as estruturas envolvidas na fonação e seu
funcionamento dinâmico no canto. Os fonoaudiólogos que visam a
trabalhar com o canto precisam conhecer anatomia e fisiologia dos músculos
da respiração, dos músculos intrínsecos e extrínsecos da laringe, além dos
demais músculos do aparelho fonador. Como personal vocal, o
fonoaudiólogo pode ajudar o cantor a adquirir um bom condicionamento
vocal, que corresponda à sua demanda e estilo musical. O personal vocal
treina um cantor, como um personal trainer treina um atleta11. É comum
haver cantores populares, de rock, de samba, de pagode, que nunca fizeram
aula de canto e, portanto, possuem pouco ou quase nenhum conhecimento
da própria voz. Em geral, muitos cantores não desenvolvem um estilo
próprio e acabam imitando as vozes de cantores que fazem sucesso. É função
do fonoaudiólogo observar se estas imitações podem ou não prejudicar o
aparelho fonador do cantor, verificar se estão sendo realizadas com esforço
e fora da tessitura vocal, garantindo assim a saúde vocal do cantor.

Treinamento Vocal para Cantores – Abordagem Fonoaudiológica

No treinamento vocal com cantores é essencial o trabalho com


respiração, fonte glótica, ressonância e articulação. O enfoque muitas vezes
difere do trabalho com a fala, visto que há diferenças entre a produção da
voz no canto e na fala. No canto, é essencial que o suporte respiratório seja
realizado de forma adequada; há maior exigência da fonte glótica quanto
a flexibilidade e produção de variados tons; há maior amplitude dos
movimentos articulatórios e maior exigência de foco de ressonância alto.

174
Compete ao fonoaudiólogo realizar o planejamento dos exercícios
vocais que atenda as necessidades do cantor, levando em consideração a
intensidade e frequência que os exercícios devem ser realizados, compete
também propor um programa de aquecimento e desaquecimento das
estruturas dos órgãos de fonação para o canto. Neste capítulo traremos
algumas sugestões de exercícios que podem ser realizados com cantores.
Porém o fonoaudiólogo deve ampliar seus conhecimentos e sempre ter em
mente o raciocínio clínico ao propor atividades vocais aos cantores. De
acordo com Costa e Silva (1998)3 o terapeuta tem que experienciar os
exercícios consigo mesmo e, posteriormente, observar como cada paciente
os realiza e como reage diante desses exercícios. Dúvidas que surgem no
atendimento com cantores precisam ser investigadas e respondidas tanto
pelo fonoaudiólogo, como pelo paciente.
Costa e Silva (1998)3 também salientam que o fonoaudiólogo não
deve apenas trabalhar centralizado na patologia laríngea, ou no distúrbio da
fonação, e sim observar como o cantor está utilizando seu aparato vocal para
produção da voz dentro do estilo e interpretação desejados. Além disso, o
fonoaudiólogo deve estabelecer as possibilidades de cada voz, demonstrando
aspectos anatomofisiológicos existentes, mas muitas vezes desconhecidos, que
facilitam ou limitam a produção de algum tipo de voz cantada.

Treino da Respiração
Quanto à respiração, o tipo respiratório recomendado para o
canto é o costo-diafragmático3 também denominado costodiafragmático-
abdominal1.
Sugere-se que o trabalho com a respiração costo-diafragmática seja
realizado em três etapas. Na primeira etapa trabalha-se a respiração
diafragmática, por meio do movimento do músculo diafragma. Na segunda
etapa, trabalha-se a respiração intercostal, mais especificamente com os
músculos intercostais, haverá o movimento de abertura da caixa torácica
com predomínio da porção inferior. Na terceira etapa, trabalha-se a respiração
costo-diafragmática. O cantor deverá associar os dois tipos respiratórios,
diafragmático e intercostal, tanto na inspiração como na expiração.
O fato de uma pessoa ter domínio da respiração costo-
diafragmática não quer dizer que está apta a pôr em prática este tipo de

175
respiração no canto. Pois, no canto deve haver a associação entre a respiração
e a fonação. Por isso, faz-se necessário realizar as etapas do treino respiratório
nas seguintes emissões: no sopro; em sons fricativos surdos; fricativos sonoros;
passagem de sons fricativos surdos para sonoros; passagem de fricativos
para vogais e sustentação de vogais. Estas etapas possibilitarão ao cantor
realizar a associação da respiração costo-diafragmática com a emissão vocal
no canto.
Pode-se aumentar o tempo de emissão vocal controlando o
movimento do diafragma e dos músculos intercostais na expiração.

Treino da Fonte Glótica


O treino da fonte glótica tem como objetivo aumentar a amplitude
da vibração da mucosa, melhorar a flexibilidade e fortalecer os músculos e
ligamentos envolvidos na fonação.
Quanto maior a amplitude de vibração da mucosa, melhor será a
distribuição da energia ao longo de toda a extensão das pregas vocais.
Consequentemente, há melhor fechamento glótico e as emissões terão maior
quantidade de harmônicos e menor quantidade de ruído vocal. Para
aumentar a amplitude de vibração da mucosa em cantores, o fonoaudiólogo
poderá utilizar os exercícios conhecidos pelos especialistas de voz como
vibração de língua e/ou lábios.
O trabalho de flexibilidade das pregas vocais para os cantores é
essencial, uma vez que no canto a variação de tons é muito maior que na
fala, o que exigirá alongamento e encurtamento (contração) das pregas
vocais. O alongamento e o encurtamento se dão pela ação dinâmica entre
os músculos tiroaritenoideo (TA) e cricotireoideo (CT). Por isso, é
recomendado o fortalecimento destes músculos. Exercícios nos extremos
da tessitura vocal como vocal fry, onde ocorre contração máxima de TA e
os exercícios com os sons hiperagudos, onde ocorre a contração de CT,
promovem aumento da força muscular. Convém ressaltar que o TA é mais
fatigável devido a grande concentração de fibras brancas9. Assim, cabe ao
fonoaudiólogo avaliar quais os músculos vocais que precisam ser fortalecidos
para ponderar a necessidade em se aplicar determinados exercícios.
Os músculos CT e TA exercem importante papel na produção
dos registros vocais.

176
Para o fonoaudiólogo, o conceito de registro vocal está
fundamentado na dinâmica da fisiologia da fonação. Para o professor de
canto, o registro vocal corresponde às características ressonantais da voz.
De acordo com Hollien (1974)6 a definição de registro depende
de evidências perceptivas, acústicas, fisiológicas e aerodinâmicas. O autor
define registro vocal como uma série de tons homogênios que se
caracterizam por um especial timbre sonoro, distinto dos outros registros e
independentemente da frequência do tom emitido. É um evento
totalmente laríngeo consistindo de uma série de frequências ou, de uma
faixa de frequências vocais que podem ser produzidas com qualidade
aproximadamente idênticas.
Hirano, Vennard e Ohala (1970)5 classificam os registros vocais
em: fry ou basal; modal (subdividido em peito, médio e cabeça); falsete ou
registro leve de cabeça. Pinho e Pontes (2008)9 relatam também os registros
de flauta e assobio alcançados apenas por alguns indivíduos.
No registro modal ocorre grande atividade de ambos os músculos
tensores TA e CT, sendo o TA mais solicitado a modificar seu tônus.
Entretanto, no sub-registro modal de peito (também referido como registro
pesado), há predomínio da atividade do músculo TA, enquanto no sub-
registro modal de cabeça (também referido como registro leve) ocorre
predomínio da atividade do músculo CT9.
A região onde há trocas de registros, isto é, troca de predomínios
musculares, é denominada zona de passagem, ou passagem de registro.
Cada cantor pode realizar a passagem de registro em notas diferentes
quando comparado a outro cantor. Isso porque cada ser humano tem suas
características anatômicas e fisiológicas individuais.
Em geral, é nítida a mudança de timbre nos diferentes registros
em indivíduos sem treino. À medida que o cantor vai se desenvolvendo,
vai homogeneizando seu timbre, até disfarçar a troca de registros. Apesar
do controle de registros ser um atributo da fonte glótica, sofre influências
do filtro (trato vocal) à medida que o cantor domina a técnica9.
Sugere-se para o fonoaudiólogo que realize também exercícios
em escalas musicais, em diferentes intensidades para promover a
flexibilidade vocal. Como exemplo sugere-se a realização de exercícios como
vibração de língua, vibração de lábios, /m/ prolongado, /b/ prolongado.

177
Os exercícios realizados com as escalas musicais, também denominados
de vocalizes, permitem diferentes ajustes das pregas vocais, pois as
vibrações das pregas vocais em tons graves são diferentes das vibrações
em notas agudas, havendo alterações na aerodinâmica e biomecânica
da laringe. Dessa forma o cantor adquire maior força, resistência e um
controle refinado na produção dos tons em toda a sua tessitura vocal, o
que pode auxiliar nas passagens de registro. O professor de canto
também realiza os vocalizes, porém o fonoaudiólogo os realiza com
enfoque fisiológico. Para Sataloff (2000)12 os exercícios com cantores
tornam-se eficazes quando realizados com fonemas nas escalas musicais
e nos arpejos, no intuito de desenvolver e manter saudáveis os órgãos
fonoarticulatórios.
Os exercícios com enfoque na intensidade vocal proporcionam
fortalecimento dos feixes dos músculos da prega vocal, o TA interno e o
TA externo. Os ramos interno e externo do TA possuem características
anatômicas diferentes. Quando se aumenta a intensidade vocal, há
predomínio do feixe TA externo. Na emissão de fraca intensidade há
predomínio do feixe TA interno. Quando um cantor não realiza com
qualidade emissões em piano (baixa intensidade), especialmente nas notas
agudas que são as mais difíceis, deve-se também maximizar a ação do feixe
interno do TA. Assim é recomendável realizar exercícios em baixa
intensidade e também exercícios isométricos, como a sustentação de uma
nota vocal, mantendo-se a força, sem mudar a extensão da fibra muscular.
Na avaliação vocal do cantor, considera-se adequada fisiologia do
fechamento glótico, quando o cantor apresenta boa qualidade na emissão
vocal em notas agudas com baixa intensidade (piano ou pianíssimo, na
terminologia musical).
Alguns exercícios vocais podem ser realizados tanto de forma
isométrica, quanto isotônica. No trabalho de forma isométrica, realiza-se o
exercício escolhido sustentando a emissão numa mesma nota, o que
favorecerá a resistência e a força, com melhora na qualidade vocal. Este
trabalho deve ser realizado em diferentes notas da tessitura do cantor. Nos
exercícios isotônicos, há na mesma emissão variações de tons da escala, o
que exige ajustes dinâmicos do comprimento das pregas vocais.
Sabol, Lee e Stemple (1995)11 comprovaram a eficácia dos
exercícios isométricos e isotônicos em escalas com cantores.

178
Treino da Ressonância, Articulação e Projeção Vocal
A abordagem fonoaudiológica da ressonância em cantores objetiva
manter o foco vertical alto, favorecendo o alívio da sobrecarga muscular
da laringe com a utilização de ajustes musculares adequados. Para Dinville
(2001) 4 a ressonância no canto é geralmente alta, havendo maior
concentração do foco de energia sonora na parte superior do trato vocal,
enquanto na fala, a ressonância caracteriza-se como média.
No canto, os principais ajustes das caixas de ressonância para
amplificar os diferentes tons produzidos nas pregas vocais, correspondem
à abertura vertical da boca, posicionamento de palato mole e
posicionamento da língua. Por exemplo, numa emissão em tom agudo a
abertura da boca deve ser maior do que a abertura da boca na emissão de
um tom grave, pois nos tons agudos há maior dificuldade em manter o
foco de ressonância alto.
Pinho e Pontes (2008)9 comentam que a melhor maneira de driblar
as quebras de passagem de registro da fonte glótica consiste em mudanças do
trato vocal, ou seja, elevar progressivamente o palato mole e, consequentemente,
abaixar a laringe ao aproximar-se da zona de passagem nas escalas ascendentes
(do tom grave para o tom agudo). Este fenômeno também é conhecido como
cobertura. Nas escalas descendentes (do agudo para o grave) recomendam
realizar o processo inverso (“des”cobertura), isto é, comprimir progressivamente
a faringe abaixar o palato mole e elevar a laringe discretamente.
É importante o fonoaudiólogo ter em mente, no momento de
trabalhar com cantores, a teoria fonte-filtro. A frequência fundamental e
os harmônicos produzidos nas pregas vocais sofrem ressonância no trato
vocal. Por isso, o trabalho com fonte glótica é completado com o trabalho
de configurações do trato vocal.
Para Andrade, Fontoura e Cielo (2007)1 as configurações oro-
faríngeas criam peculiaridades singulares para a formação de palavras,
incluindo o abrandamento ou reforço de certas consoantes e a
neutralização/fusão de vogais em determinados pontos da extensão vocal.
Fatores como distância do público, uso de microfone, objetivo a ser
alcançado determinam o tipo de projeção vocal.
Aconselha-se que o trabalho com articulação seja realizado com
vogais em escalas musicais, para que o cantor possa sentir o movimento de
abertura e colocação da voz em diferentes tons.
179
Os sons nasais são excelentes para o trabalho da ressonância vocal,
podendo também ser realizados em vocalizes. Quando associados a vogais
sustentadas favorecem uma maior projeção da voz no espaço. Para Huche
e Allali (2005)7 a voz projetada é um instrumento de apropriação do espaço.
Os exercícios que auxiliam no abaixamento da laringe
proporcionam melhora da qualidade vocal, suavização da coaptação glótica
e facilitam a emissão nas cavidades de ressonância superiores, por permitir
o movimento vertical livre da laringe, tanto nos graves, como nos agudos3.

Treinamento corporal para cantores


As práticas corporais, como exercícios de relaxamento e
alongamento, auxiliam a musculatura ligada diretamente à produção vocal.
É o caso da musculatura extrínseca da laringe e músculos da respiração,
que necessitam de adequada tonicidade e alongamento para atuarem
livremente no canto.
No trabalho com o cantor, o fonoaudiólogo deve observar
atentamente as posturas corporais. A produção vocal se inscreve em um
comportamento corporal global. Não se pode melhorar produção vocal
sem um trabalho corporal que inclui ao mesmo tempo a voz, o gesto, a
postura e o estado emocional. A voz depende do corpo e, portanto, dos
limites impostos por este.
Costa e Silva (1998) relatam que uma postura adequada para a
fonação favorece a livre movimentação da laringe no sentido vertical.
Quando o corpo se encontra em posição inadequada com curvatura da
coluna vertebral e retração torácica, torna-se evidente a diminuição da
capacidade respiratória e dificuldades no apoio respiratório.
Alongamento e flexibilidade do corpo são essenciais para a
expressividade do cantor. Para isso, o fonoaudiólogo pode recomendar
exercícios corporais globais, com movimentação de todas as articulações
do corpo, bem como trabalhos corporais como danças, yoga, pilates,
caminhada, corrida, natação, ou qualquer tipo de exercício físico que lhe
proporcione satisfação e prazer.
A resistência vocal para o canto tem grande associação com a
resistência corporal. Se o corpo do cantor tem energia, haverá também
energia para o canto. É isso que explica porque os cantores de axé cantam
180
por tanto tempo com mínimo de fadiga vocal. Atualmente, a preparação
de um cantor de axé inclui além do fonoaudiólogo e nutricionista, um
personal trainer e um professor de dança.
Deve-se estar atento também às expressões faciais do cantor, pois
este pode estar demonstrando desconforto físico no canto, principalmente
na emissão de tons agudos. É necessário solicitar ao cantor o relaxamento
do rosto, incluindo a região entre as sobrancelhas.
Ser cantor não é apenas ter uma voz bonita. Ele precisa ter atitude
de cantor, personalidade, energia, voz como instrumento de ação.
É muito importante que o cantor tenha propriocepção corporal,
que se reaproprie do seu corpo, para que possa cantar sentindo prazer.
Assim, com a integração corpo-voz é mais fácil o cantor entrar em contato
com sua essência, transmitindo sua felicidade e seu prazer ao público. E é
por isso que o canto encanta desde os primórdios dos tempos e continuará
encantando a humanidade.

Considerações Finais

Este capítulo não tem a preocupação de esgotar o assunto


sobre práticas cantadas, são sugestões de raciocínios clínicos para nortear o
trabalho do fonoaudiólogo com cantores. Ao fonoaudiólogo que busca
trabalhar mais diretamente com o canto, aconselha-se que estude de forma
prática noções de música e escalas musicais. Além disso, sugere-se que o
fonoaudiólogo treine sua percepção auditiva para os diferentes estilos vocais
e busque conhecer sobre história da música. Ouvir e identificar registros,
ajustes do trato vocal e ornamentos vocais no canto são excelentes formas
de aprendizagem. Pode-se dizer que o trabalho fonoaudiológico com
cantores representa a parceria entre a ciência e a arte.

Referências Bibliográficas

1. Andrade SR, Fontoura DR, Cielo CA. Inter-relações entre


fonoaudiologia e canto. Musicahodie. 2007; 7(1):83-98.
2. Behlau M; Rehder MI. Higiene Vocal para o Canto Coral. Rio de
Janeiro: Revinter, 1997.
181
3. Costa HO, Silva M AA. Voz cantada- evolução, avaliação e terapia
fonoaudiológica. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1998.
4. Dinville C. Os distúrbios da voz e sua reeducação. Rio de Janeiro:
Enelivros: 2001.
5. Hirano M, Vennard W, Ohala J. Regulation of register, pitch, and
intensity of voice. Folia Foniatr. 1970; 22:1-20.
6. Hollien H .On vocal registers. J. Phonetic. 1974; 2:125-43.
7. Huche FL, Allali AA. Voz. Tratamento dos distúrbios vocais. São Paulo:
Artmed Editora, vol. 4, 2005.
8. Pinho SMR. Manual de higiene vocal para profisionais da voz. Barueri:
Pro-fono, 1997.
9. Pinho SMR, Pontes P. Músculos intrínsecos da laringe e dinâmica vocal
. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, v 1, 2008.
10. Radionoff SL. Preparing the singing voice specialist revisited. J Voice.
2004; 18 (4): 513-21.
11. Sabol JW, Lee L, Stemple JC. The value of vocal function exercises in
the practice regimen of singers. J Voice. 1995; 9 (1):27-36.
12. Sataloff R. Evaluation of Professional singers. Otolayngol Clin Noth
Am. 2000; 33 (5):923-56.
13. Disponível em: www.musicahodie.mus.br/7_1/Musica% 20Hodie7-
1%20 (Andrade-Fontoura-Cielo).pdf.

182
Capítulo 15

REABILITAÇÃO DAS
DISARTROFONIAS
Elisabete Carrara-de Angelis

Introdução

As alterações do controle motor da voz associada aos déficits


neurológicos são descritas desde o século passado na literatura neurológica,
mas na literatura fonoaudiológica este estudo teve seu início apenas na
década de sessenta. Os princípios de sua reabilitação, consequentemente,
são ainda mais recentes.
As alterações de fala de origem neurológica são denominadas
disartrias. Literalmente o termo vem do grego dys + arthroun, significando
a inabilidade de produzir os sons de maneira distinta. Portanto, as primeiras
definições consideravam a disartria como uma alteração específica da
articulação da fala. Em 1911, Gutzmann questiona esta definição,
considerando-a imprecisa e inadequada, pelo fato da disartria poder
abranger não apenas alterações articulatórias, mas também a respiração, a
qualidade vocal, a frequência e a velocidade de fala. Peacher sugere o termo
disartrofonia como o mais apropriado, devido à associação frequente de
alterações da articulação e da fonação.
Ainda hoje é comum a crença de que o tratamento
fonoaudiológico das disartrofonias tem um valor limitado, quando não
183
nulo. Uma atitude comum, entre os profissionais de saúde, é que o distúrbio
vocal deve seguir o curso natural da degeneração ou da recuperação
neurológica. Felizmente esta visão está mudando. As pesquisas demonstram
a efetividade da fonoterapia não apenas em casos isolados quanto com
grupos de pacientes15. Mesmo doenças degenerativas como esclerose lateral
amiotrófica ou esclerose múltipla podem se beneficiar de orientações e
seleções apropriadas de técnicas comportamentais, instrumentais ou
protéticas.
A abordagem fisiológica refere-se a uma série de ideias, incluindo
uma visão neurobiológica da fala humana e sua resposta às lesões, e é
utilizada para formar hipóteses sobre as bases biológicas e comportamentais
de cada falante disártrico2. A abordagem fisiológica está essencialmente
focada nos sintomas e sinais neurológicos que se manifestam
diferenciadamente nos componentes funcionais.
Depois de realizada a avaliação fonoaudiológica, é importante levar
em consideração alguns fatores que podem interferir direta ou indiretamente
nas decisões terapêuticas. São eles: a gravidade da disfunção e/ou lesão
neurológica, a fisiopatologia subjacente e consequente prognóstico da
doença, o estado geral do paciente, métodos e ferramentas disponíveis, o
tempo disponível e a necessidade de comunicação do paciente.
Os pacientes com distúrbios neurológicos da voz podem ser
tratados com métodos comportamentais, instrumentais, ajustes posturais e
próteses. Nenhuma abordagem é superior à outra e é imprescindível que
o profissional da comunicação humana, o fonoaudiólogo, conheça as
opções disponíveis para realizar, juntamente ao paciente e família, a melhor
opção, ou combinação de opções. Embora o conhecimento da doença
subjacente seja imprescindível para a compreensão do quadro, o
planejamento terapêutico deve ser realizado para cada paciente e não para
categorias de diagnóstico.
Desde a década de 80 que se estabeleceram alguns princípios de
reabilitação das disartrofonias que se mantém até hoje. O primeiro deles é
a substituição da abordagem tradicional destes pacientes através de terapias
prolongadas e a longo prazo, por terapias breves e intensivas. Outra
modificação foi a substituição da terapia generalista, onde se trabalhavam
todos os componentes fonoarticulatórios, por terapias direcionadas,
centradas no componente funcional que mais impacta a comunicação.
184
Além disso, desde então se discute a importância da motivação, das
avaliações objetivas e sistemáticas controlando a evolução da reabilitação,
bem como a importância das diversas formas de feedback.
A seguir, comentaremos algumas formas de tratamento que, como
forma de organização, serão apresentadas para cada componente funcional.
Os critérios para a escolha dos mesmos devem estar baseados numa
avaliação fonoaudiológica completa e raciocinada.

Respiração

O objetivo do trabalho respiratório deve ser o aumento, a


manutenção, e o controle da pressão aérea subglótica. Obviamente deve-
se anteriormente diferenciar as alterações respiratórias primárias de sintomas
respiratórios decorrentes de funções laríngeas, velofaríngeas e orofaciais
incompetentes.
O tratamento comportamental consiste de técnicas posturais que
facilitam o controle respiratório, o trabalho direto de conscientização e o
treino das fases inspiratórias e expiratórias, bem como sua coordenação, e
o aumento do fluxo inspiratório. De preferência, sempre que possível,
associar tarefas fonatórias inicialmente e fala, aos exercícios respiratórios.
Dentre os comportamentos inadequados que os disártricos costumam
apresentar, é muito comum a perda de ar expiratório antes do início da
emissão, e a perda do controle, anteriormente automático, de aumento do
fluxo inspiratório de acordo com o aumento do volume desejado da emissão.
O trabalho é direcionado para o melhor aproveitamento do fluxo
e da pressão aérea do indivíduo, independentemente das condições gerais
do paciente e quanto mais alterada, mais difícil obter-se um bom
prognóstico de forma geral. O sucesso da reabilitação respiratória depende
do trabalho multidisciplinar que tem que contar com a fisioterapia
respiratória, que através de técnicas específicas, corrige posturas respiratórias
inadequadas e proporciona o aumento da mobilidade e força da
musculatura inspiratória e expiratória. O fonoaudiólogo auxiliará através
de orientações e conscientização do aumento do número de palavras a
cada grupo respiratório, mantendo uma estabilidade da qualidade e
intensidade vocal e pausas (respiratórias e fonatórias) aceitáveis para uma
boa prosódia.
185
Para o tratamento instrumental, podem ser utilizadas técnicas de
biofeedback, como o monitoramento do controle indireto da pressão aérea
subglótica pelo volume da emissão. Equipamentos mais sofisticados incluem
o manômetro. As próteses incluem suportes na região do abdômen
geralmente adaptados em cadeiras de rodas, na qual o paciente inclina-se
para frente, comprimindo o abdômen contra o suporte, quando no
momento da fala.

Fonação

Quando um distúrbio laríngeo é o principal contribuinte para a


redução da inteligibilidade de fala, a terapia de voz está indicada para
maximizar a inteligibilidade ou compensar a patologia física laríngea.
O principal objetivo da fonoterapia em pacientes sem fonação
voluntária é a obtenção de uma sonoridade regular e sob demanda.
Isto pode ser obtido evocando o comportamento reflexo (tosse, pigarro,
risada) de maneira repetitiva, com estimulação simultânea da pressão
subglótica através de pressão abdominal. Sapir e Aronson relataram
que a manipulação digital de laringe e a tosse foram eficazes na obtenção
de fonação de dois pacientes com voz sussurrada após traumatismo
cranioencefálico. Para pacientes com redução da adução glótica, devido
a uma alteração neural ou muscular, o principal objetivo deve ser o
aumento da intensidade e a redução da qualidade vocal rouca e soprosa
com o aumento da adução das pregas vocais, através de técnicas de
empuxe19. Nestas, maximiza-se a adução glótica através do reforço da
ação esfinctérica dos músculos laríngeos envolvido na fonação. Quando
os pacientes fazem os exercícios sistematicamente, permite-se o
fortalecimento dos músculos adutores. Outras técnicas de aumento de
adução glótica incluem o ataque vocal brusco, exercícios de resistência
glótica, técnicas de mudança de postura (para aumentar a tensão da
corda vocal paralisada), manipulação digital da cartilagem tireóide (para
aproximar as pregas vocais mais firmemente) e falar numa frequência
aguda (para fazer uso da função adutora do músculo cricotireóideo).
Carrara-de Angelis observou melhoras significativas na intensidade
vocal e nas medidas fonatórias, indicando maior coaptação glótica, em
20 pacientes com doença de Parkinson, após um programa de

186
reabilitação vocal em grupo durante um mês. A videolaringoscopia pode
e deve ser utilizada para obtenção de feedback visual com relação à
adução glótica.
Para facilitar o objetivo de aumento da intensidade vocal e melhora
da qualidade vocal, observa-se que o trabalho com a maximização do sistema
respiratório frequentemente favorece bons resultados nos casos de
hipoadução. O objetivo do trabalho respiratório é atingir uma pressão
aérea subglótica constante durante a fala, produzida com mínimo esforço
e com tamanho de grupos respiratórios adequados. O paciente com
hipoadução também pode ser encorajado a maximizar a ressonância oral,
a fim de aumentar a intensidade e melhorar a qualidade vocal, através de
exercícios de sobrearticulação e ressonância.
Em certos casos de hipoadução, uma combinação de tratamento
médico e fonoterápico irá oferecer os melhores resultado. Após o paciente
ter atingido a melhor voz possível dentro dos limites fisiológicos do seu
sistema, pela fonoterapia, pode ser necessária a intervenção cirúrgica para
maximizar a adução glótica. Após a cirurgia (por exemplo, as tireoplastias),
a fonoterapia pode ensinar ao paciente como atingir a máxima eficiência
dentro da nova gama de função permitida por seu mecanismo laríngeo
modificado, o que nem sempre ocorre espontaneamente após a cirurgia.
O principal foco da fonoterapia para pacientes com hiperadução
é diminuir a voz comprimida e estrangulada através da redução da
hiperadução das pregas vocais. O tratamento inclui procedimentos
designados a relaxar a musculatura laríngea e facilitar o inicio de uma
fonação mais suave. Estas técnicas frequentemente começam com
relaxamento específico envolvendo a musculatura cervical e podem envolver
a massagem dos músculos extrínsecos da laringe.
Algumas abordagens como o método mastigatório, técnica de
bocejo-suspiro e voz salmodiada são baseadas na hipótese de que, quando
a fonação é produzida no contexto destas atividades, será mais relaxada e
menos hiperaduzida. O “suspiro” pode ser modificado para a emissão de
vogais relaxadas e palavras que comecem com vogais. Em alguns casos,
observamos uma melhora evidente da qualidade vocal tensa-estrangulada
quando o indivíduo eleva a frequência, leva a cabeça para trás e inicia as
produções com um volume pulmonar alto, comportamentos estes associados
à redução da resistência da via aérea.
187
Ainda com relação à hiperadução, o trabalho respiratório, no
sentido de atingir um fluxo aéreo estável e constante, com a musculatura
respiratória relaxada, pode oferecer bons resultados em casos selecionados.
Um exemplo são as distonias focais laríngeas, onde é frequente observarmos
pacientes com uma redução do volume inspiratório e expiratório, associados
a extrema hipertonia cervical.
Em alguns casos, a combinação de fonoterapia e tratamento
médico propiciará os melhores resultados, como na disfonia espasmódica
adutora, normalmente com respostas limitadas à fonoterapia, podendo se
beneficiar da injeção de toxina botulínica, resultando em alívio importante
dos sintomas.
O principal objetivo para pacientes com instabilidades fonatórias
é reduzir a qualidade vocal instável, rouca e áspera, através de uma fonação
mais estável e clara. Os pacientes são encorajados a maximizar a
coordenação respiratória e laríngea. O trabalho enfocando uma adução
glótica mais eficiente geralmente propicia efeitos positivos também na
estabilidade laríngea. Em pacientes com fonação ventricular, as técnicas
de fonação inspiratória, bocejo-suspiro e elevação da freqüência sempre
devem ser tentadas.
Alguns pacientes com instabilidades fonatórias necessitam do
tratamento integrado de fonoterapia e tratamento médico, como, por
exemplo, em alguns pacientes com doença de Parkinson, cujas mudanças
na estabilidade fonatória parecem estar relacionadas ao tratamento
neurofarmacológico.
Enquanto a melhora da interação respiratória e fonatória pode afetar
positivamente os comportamentos secundários (compensatórios) que
acompanham o tremor vocal, as técnicas de fonoterapia não têm sido efetivas
na redução do sintoma primário de tremor vocal. A intervenção médica
(cirúrgica ou farmacológica), por sua vez, pode oferecer algum alívio.

Ressonância/Sistema Velofaríngeo

É frequente encontramos pacientes com alterações múltiplas dos


componentes funcionais, associadas à incompetência velofaríngea. Nestes
casos, nem sempre é fácil determinar a importância de tratar o componente

188
velofaríngeo como objetivo principal do tratamento. Em casos de
hipernasalidade severa, é evidente a importância do trabalho, uma vez
que há normalmente comprometimento da inteligibilidade de fala pela
falta de pressão oral associada. Em casos de hipernasalidade discreta,
geralmente o trabalho com o sistema velofaríngeo está contraindicado,
num primeiro momento, ao menos. Há, entretanto, vários pacientes com
graus moderados de hipernasalidade e que devem ser avaliados
individualmente. Nestes, a decisão de se focar o sistema velofaríngeo deve
se basear em pelo menos quatro fatores: 1- severidade do envolvimento
dos outros componentes funcionais; 2- provas terapêuticas específicas para
o sistema velofaríngeo e consequente avaliação de sua efetividade na
inteligibilidade de fala; 3- se a função velofaríngea pode ser melhorada
tratando outros componentes antes e; 4- se o tratamento velofaríngeo pode
melhorar a função dos outros sistemas.
O tratamento comportamental da disfunção velofaríngea para os
casos discretos e moderados costuma ser bastante gratificante. Algumas
orientações indiretas podem melhorar instantaneamente a função
velofaríngea, como uma maior abertura de boca durante a articulação dos
fonemas, falar mais lentamente ou com um pouco mais de esforço.
Exercícios de maior abertura mandibular e aumento dos movimentos de
lábios e língua durante a fala podem ajudar a reduzir a percepção da
nasalidade. Estimulação direta através de toques, ou indireta por meio de
sopro, sucção e assobio costumam ser ineficientes para a reabilitação destes
pacientes, em função das vias neurológicas responsáveis por estas funções
serem diferente das eliciadas durante a atividade de fala. Shprintzen,
MCCall e Skolnick sugerem a associação destas atividades com atividades
fonatórias.
Pacientes com disfunções velofaríngeas associadas a quadros
hipocinéticos ou flácidos costumam apresentar excelentes resultados com
as técnicas de empuxo e aumento da resistência glótica, ou vocal fry. Todas
estas atividades aumentam a amplitude de movimento dos músculos
envolvidos no fechamento velofaríngeo.
A técnica de direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral
pode ser efetiva se a hipernasalidade não for severa, nos casos onde a
alteração transpõe grande impacto na inteligibilidade da fala é indicada a
reabilitação protética associada a fonoterapia tradicional. Orientamos o

189
paciente a desenvolver a autopercepção do fluxo nasal através da sustentação
das vogais /i/ e /u/ no dorso da mão (local mais sensível comparado com a
palma da mão), dando o feedback sensitivo com a emissão oral do terapeuta
(ele terá que sentir a emissão dele e posteriormente a do terapeuta). O
paciente iniciará a reabilitação com a sustentação das vogais tentando a
distribuição do fluxo para a cavidade oral e subsequentemente o treino
passará para o direcionamento do fluxo com as fricativas surdas e sonoras
associadas as vogais /i/ e /u/ e posteriormente para a emissão do fluxo aéreo
com os fonemas plosivos surdos e sonoros. Dá-se o início com monossílabos,
dissílabos, trissílabos e frases balanceadas foneticamente com estes fonemas,
sempre sobrearticulando e mantendo o fluxo predominante oral.
O tratamento instrumental consiste basicamente de técnicas de
feedback visual, como a nasofibroscopia, ou auditivo, com respostas positivas,
mas nem sempre permitindo a generalização para a fala espontânea.
Embora o tratamento protético, essencialmente as próteses
elevadoras palatinas, seja desconhecido por muitos, ou mesmo
negligenciado ou relegado para segundo plano devido à sua invasibilidade,
incompetências moderadas a severas podem se beneficiar muitíssimo com
este tratamento.

Articulação Oral

Quando a disartria era previamente definida como um “transtorno


articulatório”, seu tratamento frequentemente iniciava e terminava com o
treino articulatório dos componentes orofaciais2. Muitos pacientes
neurológicos continuam a necessitar deste treino, mas mais frequentemente
como uma parte de um programa mais extensivo e integrado.
O objetivo da reabilitação articulatória geralmente se divide em
maximizar os movimentos existentes das estruturas orofaciais e facilitar
movimentos mínimos ou inexistentes de outras estruturas. Netsell2 propõe
a realização de dois tipos de exercícios: de diferenciação e de maximização.
O tratamento instrumental pode ser realizado através do feedback
obtido através da eletromiografia. O trabalho fonoaudiológico com
metrônomo tem se mostrado uma excelente ferramenta para alterações de
velocidade de fala, como também, para o auxílio da automatização do treino

190
articulatório realizado. Além disso, aparelhos que fornecem um atraso no
feedback auditivo (DAF – delayed auditory feedback) propiciam excelentes
respostas no aumento da precisão articulatória, redução da velocidade de
fala e consequente aumento da inteligibilidade de fala. O tratamento
protético, por sua vez, embora pouco utilizado, pode oferecer auxílio, como
por exemplo, bloqueadores de mandíbula e próteses rebaixadoras de palato
para minimizar o espaço intrabucal, para pacientes com redução da
mobilidade de língua.
A imprecisão articulatória é a alteração mais encontrada e a
orientação da precisão dos fonemas através da sobrearticulação costuma
dar bons resultados funcionais. Porém o paciente com alteração do neurônio
motor inferior que evolui com flacidez severa pode apresentar omissão de
alguns fonemas. Nestes casos, iremos reabilitar através da compensação
articulatória dos pontos e maximizar os fonemas não atingidos pela flacidez,
para que, no contexto da comunicação, o indivíduo maximize o seu grau
de inteligibilidade.
Quando lidamos com pacientes com doenças degenerativas e
progressivas, possivelmente existirá o momento da limitação das técnicas de
reabilitação. O papel do fonoaudiólogo é identificar a situação e, idealmente,
o quanto antes partir para a comunicação alternativa, com o objetivo de
manter o paciente comunicando-se e dentro de um contexto social.

Referências Bibliográficas

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P.A.L., Andrade, L.A.F. Effect of Voice Rehabilitation on Oral
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phonetic feature analysis of misarticulation. J. Speech Hear. Dis.:
46:348-52, 1981.
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(doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
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16. Shprintzen, R., Mccall, G., Skolnick, M. A new therapeutic technique
for the treatment of velopharyngeal incompetence. J. Speech Hear.
Dis., 40:69-83, 1975

192
Seção V - Conteúdo Interdisciplinar

193
Capítulo 16

FONOAUDIOLOGIA E PEDIATRIA
Deborah Basile Rolim e Flávia Yuri Shimizu

Parte I
A IMPORTÂNCIA DA INTEGRAÇÃO FONOAUDIOLOGIA,
PEDIATRIA E FAMÍLIA

Deborah Basile Rolim

O intuito deste capítulo é abordar a importância da integração


de pediatras, fonoaudiólogos e da família na intervenção precoce dos
distúrbios da linguagem oral que afetam crianças pequenas. O enfoque
maior será para as crianças que apresentam dificuldade no processo de
aquisição da linguagem. Contudo, a descrição do desenvolvimento normal
se faz necessário para melhor compreensão dos distúrbios da linguagem.
O aparecimento da linguagem é grande indicador de um bom
desenvolvimento infantil, evidenciando uma evolução favorável dos aspectos
comunicativos, sociais, cognitivos e afetivos. Por meio da linguagem as
crianças aprendem que podem influenciar o que a outra pessoa faz,
conseguir o que querem, rejeitar o que não querem, chamar a atenção
sobre o que consideram interessante ou importante, manifestar suas
necessidades, desejos e ideias, estabelecer e manter relações interpessoais1.
194
Para que a criança expresse suas intenções, experiências e desejos
ela precisa lançar mão de alguma forma de comunicação. Esta forma de
comunicação evolui de forma gradativa e pode ser dividida em duas fases
distintas: a não verbal que é considerada a precursora das habilidades
conversacionais e se estende até aproximadamente 12 meses; e, logo a seguir,
a verbal, que inicia com o aparecimento das primeiras palavras e irá se
consolidar a partir do momento que assume função representativa,
possibilitando que a linguagem não só se refira ao presente imediato como
também ao passado e futuro.
O desenvolvimento da comunicação pré-verbal pode ser dividido
em quatro níveis2:
• Nível I. Comunicação não intencional – comportamentos
reativos: Corresponde aos dois primeiros meses de vida do bebê, período
em que ele mais reage ao mundo do que age sobre ele. A sua comunicação
não tem caráter de intencionalidade. Na realidade, os adultos se esforçam
para atribuir intenções e significações para as reações que o bebê ainda
não é capaz de organizar espontaneamente.
• Nível II . Comunicação não intencional – comportamentos
ativos: Refere-se ao período dos dois aos oito meses de idade,
aproximadamente. Observamos, neste intervalo de tempo, um aumento
na atividade e comportamento exploratório do bebê. Ele está mais receptivo
para o mundo e quer experimentá-lo, atuar sobre ele de diferentes formas.
O aumento do interesse por objetos e pessoas, maiores recursos interativos
e melhor domínio motor compõem características importantes desta etapa.
Apesar de tais progressos, ainda não existe uma comunicação intencional
propriamente dita. Porém, o fato do bebê agir sistematicamente sobre as
coisas ao seu redor demonstrando nitidamente alegrias e frustrações frente
às situações, facilita a tendência interpretativa dos adultos.
• Nível III. Comunicação pré-linguística intencional elementar:
Graças aos progressos de sua inteligência, a criança começa a compreender
que pode utilizar determinados comportamentos como meio de expressar
seus desejos e, desta forma, agir sobre os outros para poder satisfazê-los. O
aparecimento destas condutas comunicativas novas revela a
intencionalidade da criança. Tais procedimentos comunicativos intencionais
são ainda elementares (apontar o objeto desejado, levar a mão do adulto
em direção ao que deseja) e muitas vezes são acompanhados de vocalizações,
que estão distante de poderem ser consideradas palavras. Comportamentos
195
deste tipo começam ser observados a partir dos oito meses sendo que tal
fase se prolonga até os doze meses, aproximadamente.
• Nível IV. Comunicação pré-linguística intencional convencional
– Este nível de desenvolvimento corresponde a um desdobramento da
fase anterior, inicia aos doze meses e se estende até os dezoito meses. É um
período de transição entre a fase não verbal e verbal da comunicação. A
comunicação intencional ganha um impulso significativo, a criança começa
a incorporar novas formas ou atos comunicativos que têm caráter
convencional. As primeiras palavras podem aparecer nesta época
inaugurando o início do desenvolvimento da comunicação verbal.
A fase verbal, como descrito acima, tem seu início com o
aparecimento das primeiras palavras. Entretanto, neste momento inicial, a
linguagem está ligada à situação presente e depende de indícios concretos
para que possa ser utilizada. Com o desenvolvimento da capacidade
simbólica global, a linguagem verbal, além de sua função social, começa a
desempenhar uma função representativa. Esta capacidade representativa
da linguagem tem seu início por volta dos dois anos de idade e vai se
aprimorando no decorrer dos anos seguintes. Em torno dos cinco anos de
idade a criança já tem um bom domínio dos aspectos semânticos, sintáticos
e fonológicos da língua. É surpreendente pensarmos que uma conduta,
tão complexa, surja em um espaço tão curto de tempo e não represente
obstáculo para maioria das crianças.
Como vimos, existe um caminho a ser percorrido no curso normal
do desenvolvimento da linguagem que nos permite prever o que deve ser
esperado em cada momento do crescimento. Quando tal padrão evolutivo
não ocorre com uma determinada criança podemos estar frente a problemas
de aquisição da linguagem. As razões que propiciam essa diferença podem
estar centradas na própria criança devido às alterações de natureza orgânica
(déficits anatômicos, genéticos, sensoriais, neurológicos ou
neuropsiquiátricos) ou ambientais.
Os programas de acompanhamento do desenvolvimento infantil
contribuem significativamente para a identificação precoce dos problemas
da linguagem. Da mesma forma, o pediatra que está atento às etapas da
aquisição da linguagem desempenha um papel de suma importância, pois
como tem a oportunidade de acompanhar o crescimento e desenvolvimento
global da criança desde os primeiros anos de vida pode orientar e encaminhar
para o serviço adequado quando suspeitar de problemas nesta área. Sabemos
196
que quanto mais cedo os problemas puderem ser detectados maiores serão
as possibilidades de intervenção e consequente superação dos mesmos.
O trabalho de puericultura favorece o estabelecimento de uma
relação de confiança entre os pais da criança e o pediatra, uma vez que nos
dois primeiros anos as consultas são frequentes. É a ele que a família recorre
quando surgem dúvidas sobre qualquer aspecto do desenvolvimento do
seu filho. As alterações de linguagem desequilibram significativamente a
relação pais/filhos. Os adultos geralmente se tornam mais silenciosos, pouco
interativos, alteram suas habilidades comunicativas assumindo posturas
pouco facilitadoras para a aquisição da linguagem. Muito são os autores
que descrevem que crianças com alterações nesta área são expostas a um
ambiente linguístico diferente daquelas sem alterações. Acredita-se que as
crianças com problemas de linguagem recebem menos estímulos verbais e
estão envolvidas em um número maior de atividades paralelas que as crianças
com linguagem normal3. Estudos mostram também que mães de crianças
com problemas de linguagem usam mais gestos e comandos que as de
crianças com desenvolvimento normal4. O pediatra que exerce seu trabalho
de maneira integrada com o fonoaudiólogo é capaz de mensurar o quanto
as alterações da linguagem geram quebra na dinâmica familiar. Assim
sendo, ao realizar o encaminhamento adequado estará beneficiando não
somente a criança como também os pais que, em geral, apresentam uma
quebra nos recursos que possuem para interagir com seus filhos.
O fonoaudiólogo é o profissional indicado para realizar um estudo
evolutivo da criança, diagnosticar e tratar os problemas de linguagem. A
realização de um trabalho sistemático de orientação fonoaudiológica a família
da criança que apresenta alterações da linguagem tem se mostrado um
procedimento extremamente eficaz nas intervenções precoces. No trabalho
com os pais o fonoaudiólogo procura orientá-los para que assumam seus
papéis como membros atuantes no processo de reabilitação de seu filho.
O recurso principal utilizado na orientação familiar é a filmagem
periódica, realizada separadamente, da interação mãe/criança e pai/criança.
Esta é a forma mais efetiva de intervenção, pois promove o envolvimento
ativo dos familiares. A análise das filmagens não só permite aos pais a
elaboração de um quadro claro das aptidões comunicativas da criança, como
também contribui para uma melhor avaliação dos aspectos positivos e
negativos da interação social. Desta forma, todo direcionamento do trabalho,
as discussões e a elaboração de estratégias são pautadas nestas análises.

197
A realização de um trabalho personalizado permite ao profissional
fornecer aos pais informações detalhadas sobre a natureza e as implicações
da alteração da linguagem no perfil comunicativo do seu filho. De posse
destes conhecimentos, os pais melhoram sua capacidade de observação e
aprendem a reconhecer as sutilezas do jogo comunicativo estabelecido pela
criança. Aprendem também que estimular não é bombardear a criança
para que faça alguma coisa, mas é oferecer situações, pessoas, objetos, entre
outras atividades, que tenham um significado para ela, despertando, desta
forma, seu desejo de agir sobre os estímulos que lhe foram oferecidos. Assim,
conseguem selecionar atividades motivadoras, bem como criar rotinas
estruturadas que favoreçam experiências positivas e excitantes com a
comunicação.
Com base no tipo de acompanhamento proposto, os pais recebem
informações contextualizadas, aumentam seu envolvimento com a criança
e conseguem incorporar com naturalidade as estratégias aprendidas,
melhorando o intercambio comunicativo e recuperando muito da
espontaneidade perdida.
Podemos concluir que a parceria pediatria e fonoaudiologia
favorece a intervenção precoce e contribui para um melhor prognóstico.
Uma das bases fundamentais desta intervenção é a orientação familiar,
uma vez que nos primeiros anos de vida são os pais que têm maior contato
com a criança e exercem grande influência sobre ela. O trabalho conjunto
trás frutos positivos para todos os envolvidos.

Referências Bibliográficas

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infantil.Revinter,1999.
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4. Lasky EZ, Kloop K- Child interaction in normal language impaired
and normally developing children. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 1982;47: 7-18.

198
Parte II
DISFAGIA OROFARÍNGEA EM PEDIATRIA

Flávia Yuri Shimizu

Deglutição

O ato de deglutir é realizado por nós de maneira constante,


automática e, aparentemente, simples; com a finalidade de conduzir o
alimento da cavidade oral até o estômago sem que haja aspiração de material
sólido ou líquido para as vias aéreas. Essa ação ocorre desde a vida
intrauterina quando o feto a inicia por volta da 16a semana gestacional24.
O feto desenvolve, ainda intraútero, a sucção por volta da 20a semana
e a coordenação com a deglutição ocorre em torno da 32a gestacional.
Após o nascimento, o recém-nascido deverá coordenar a sucção e
a deglutição com a respiração.
A deglutição envolve muitos músculos e estruturas intra e
extraorais, além de um complexo comando neuromotor, que, em conjunto,
devem agir de maneira sincronizada e harmônica para que não ocorra
intercorrências na saúde.
Os elementos do controle neural abrangem as fibras motoras eferentes
dos nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI e XII), as fibras sensoriais aferentes dos
nervos cranianos (V, VII, IX, X), as fibras neurais sinápticas, que conectam os
centros da deglutição com o córtex cerebral e o cerebelo.
Além disso, no recém-nascido, em particular, a proximidade das
estruturas aerodigestivas (língua, palato mole, faringe e laringe) favorece o
predomínio da respiração nasal e é mais especializada para a deglutição do
que para a fonação, sendo que, segundo Morris & Klein (1987)12, a alteração
anatômica e fisiológica da cavidade oral e faringe, que se inicia entre o 3o e
o 6o mês de vida, somente ocorrerá com os atos de sugar, respirar e deglutir.
Estes autores, ainda, enfatizam a diferença entre os padrões de
sucção suckling e sucking. De acordo com Xavier (2000)25, o suckling indica
que o bebê não tem maturidade neurológica para movimentos mais
refinados, considerando-se, também, que a língua ocupa todo o espaço da
cavidade oral. Levy (2003)10, por sua vez, o define como “movimento
199
primário da língua”, caracterizado pelo movimento anterioposterior da
língua e a protrusão da língua não ultrapassa a rima da boca.
O sucking, como segundo padrão de sucção, desenvolve-se,
geralmente, entre os 6 e os 9 meses de vida. A língua realiza movimentos
de cima para baixo, com atividade da musculatura intrínseca e a excursão
da mandíbula torna-se mais limitada. Há maior aproximação e apreensão
labial que permitem maior pressão negativa dentro da cavidade oral.
A sucção, posteriormente substituída pela mastigação, será,
juntamente com a respiração, um dos fatores importantes na promoção
do crescimento craniofacial da criança.
Fases da deglutição
O processo de deglutição é dividido didaticamente em quatro fases:
a) Fase antecipatória: engloba todos os atos que precedem a
incisão do alimento, ou seja, o estímulo sensorial para a vontade de
alimentar-se (visão e olfato) e a consequente salivação. Num nível mais
elaborado, engloba a capacidade de formar a imagem simbólica do alimento
e sua escolha quanto ao aspecto atrativo ou não. Leopold e Kagel, referiram
que, nesta fase, existem fatores que podem influenciá-la como fome, grau
de saciedade, aspectos dos alimentos, ambiente alimentar, estado
emocional, influências sociais, utilização de utensílios, coordenação mão e
boca, posturas cervicais, entre outros;
b) Fase oral e de transporte: colocação do alimento na cavidade
oral com a realização das fases da mastigação (incisão, trituração e
homogeneização do bolo alimentar) até a centralização do bolo alimentar
em dorso médio da língua, elevação da ponta de língua em papila palatina,
condução de o bolo alimentar para a região posterior da cavidade oral,
por meio de propulsão anteroposterior da língua, e desencadeamento do
reflexo de deglutição;
c) Fase faríngea: considerada a fase mais complexa que envolve a
sincronização de várias estruturas como a elevação do palato mole com
fechamento velofaríngeo, elevação e anteriorização da laringe com
fechamento glótico e abaixamento da epiglote, contração da parede
posterior da faringe, movimentos semelhantes de pistão que conduzirá o
bolo alimentar para o esôfago com a abertura do Esfíncter Superior do
Esôfago (ESE);
200
d) Fase esofagiana: presença de movimentos peristálticos do
esôfago que conduzem o bolo alimentar até o estômago com a abertura do
Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE).

Disfagias Orofaríngeas

As alterações que ocorrem em uma ou mais fases da deglutição


causam a denominada disfagia orofaríngea (se a alteração ocorrer entre a
primeira e a terceira fase da deglutição) ou a disfagia esofagiana (se a
alteração ocorrer na quarta fase da deglutição).
As disfagias orofaríngeas na infância têm etiologias variadas,
ocorrendo em período pré, peri ou pós natal, e podem ser classificadas
como condições agudas ou crônicas, estáticas ou progressivas.
Segundo Arvedson e Rogers (1997)1 podemos classificar estas
etiologias de acordo com a localização da doença:
• sistema nervoso central;
• corno anterior da medula espinal;
• sistema nervoso periférico;
• junção neuromuscular;
• músculos;
• sistema respiratório;
• alterações cardiovasculares;
• sistema digestório;
• psicológicos.
Burklow et al (1998)2 referem a natureza da complexidade dos
distúrbios de deglutição em pediatria:
• anormalidades estruturais;
• alterações neurológicas;
• problemas comportamentais;
• problemas cardiorrespiratórios;
• disfunção metabólica.
Os sintomas mais frequentes da disfagia orofaríngea detectados
pelos médicos pediatras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
- Botucatu são:

201
• incoordenação sucção/deglutição/respiração;
• imaturidade na coordenação sucção/deglutição/respiração;
• pneumonias de repetição;
• tosse/engasgo/cianose durante a deglutição;
• regurgitação nasal;
• recusa alimentar ou restrição alimentar;
• vômitos;
• baixo ganho pondero-estatural.
Sabe-se que o seu impacto na vida da criança é grande, pois as
aspirações constantes do bolo alimentar e da saliva “contaminada” para os
pulmões causam problemas respiratórios de repetição, diminuição da
ingestão alimentar, desnutrição, desidratação e consequentemente aumento
da mortalidade. Em alguns casos, a solução para melhora na qualidade de
vida é a utilização de via alternativa para nutrição como sondas oro ou
nasoenterais, até mesmo a conduta para a colocação da gastrostomia.
Avaliação
A avaliação da criança com disfagia orofaríngea inicia-se com a
realização de anamnese detalhada contendo todo histórico alimentar, as
impressões que a família ou cuidador(a) possui sobre os fatores de melhora
ou de piora da deglutição no momento da refeição, além das informações
referentes às condições de saúde, uso de medicamentos, nível de
compreensão e seguimentos realizados.
Na avaliação devem-se considerar dois momentos:
1. Sem dieta: a observação de possíveis alterações ou anormalidades
das estruturas extra e intraorais, eficiência dos reflexos protetivos de vias
aéreas, comportamento da criança, grau de compreensão, ausculta laríngea
na deglutição de saliva.
2. Com dieta: a observação do cuidador(a) no fornecimento da dieta
a criança verificando a postura em que ela se encontra, os utensílios utilizados,
ritmo de fornecimento da dieta, temperatura, consistência e textura alimentar,
volume alimentar oferecido, sabor, ausculta laríngea durante a dieta.
A realização das primeiras condutas fonoaudiológicas já podem
ser estabelecidas após esses dois momentos.
A suspeita de aspiração silente, febre sem etiologia e ocorrência
de pneumonias de repetição reforçam a realização de exame complementar.
202
Exames complementares
• Videofluoroscopia da deglutição: este exame tem por finalidade
avaliar a eficiência do paciente em deglutir diferentes consistências (sólido,
pastoso com resíduos, pastoso sem resíduos, pastoso fino, líquido) em
quantidades crescentes e de maneira dinâmica. Os alimentos são misturados
ao contraste de sulfato de bário, procedimento este que permite a
visualização do bolo alimentar ao ser deglutido nas diferentes fases da
deglutição, tanto na posição perfil quanto na anteroposterior. Esse exame
envolve radiação e necessita que o paciente se desloque até o setor de
radiodiagnóstico por imagem.
• Avaliação videoendoscópica da deglutição: trata-se de outro
exame utilizado na avaliação da deglutição, no qual se utiliza as mesmas
consistências alimentares, porém com a utilização de corante inorgânico de
anilina azul para contrastar com a coloração rosada da mucosa. Não envolve
radiação e sua realização é adequada para pacientes que estão impossibilitados
de se locomoverem ao setor de radiodiagnóstico por imagem.
• Manometria esofágica: o objetivo deste exame é avaliar a
atividade motora do esôfago e a funcionalidade do ESE e do EIE por meio
de análise das pressões intraluminares. Esse exame possibilita o
entendimento de vários fatores envolvidos na fisiopatogênese da DRGE,
como funcionalidade e posicionamento do EIE e a importância do poder
de clareamento esofágico14. Segundo Oliveira (2001)15, a manometria
esofágica pode fornecer informações com impacto no diagnóstico e/ou na
condução terapêutica nas seguintes situações:
- disfagia de causa obscura;
- avaliação da DRGE;
- dor torácica de origem não coronariana;
- doença sistêmica com possível envolvimento esofágico;
- posicionamento de dispositivos na luz do esôfago (por exemplo,
eletrodo de pH).
• EED: o exame contrastado de esôfago, estômago e duodeno,
conhecido como EED, tem a finalidade de detectar anormalidades nessas
estruturas. É realizado com a ingestão do contraste de sulfato de bário e
consiste em manobras para verificação de retorno do contraste para o
esôfago, utilizando-se, para tanto, o Raio-x. Alguns serviços indicam esse
exame para detecção de refluxo gastroesofágico.
203
• pHmetria 24h: para o melhor diagnóstico da DRGE existe o
exame de pHmetria 24h. Além disso, o exame permite quantificar a
exposição esofágica ao ácido gástrico e também correlacionar os sintomas
apresentados pelo paciente com os episódios de refluxo que ocorreram
durante a monitoração (Junior, Mattos e Fontes). Em 10% do tempo total
de exame, conforme a idade e diversos autores, não se observam sintomas
associados às quedas de pH abaixo de 4,0, além de eventual regurgitação,
nem episódios muito longos (Callahan, Toma, Orenstein).

Disfagia Orofaríngea em crianças não neurológicas

Atualmente a maioria das equipes médicas reconhece a


importância da fonoaudiologia diante da contribuição na realização do
diagnóstico diferencial nos casos de distúrbios de deglutição e na discussão
clínica para melhor conduta.
Para isso, é relevante o conhecimento da DRGE, cujos sintomas
mesclam-se com os da disfagia orofaríngea, o que leva à confusão diagnóstica
e a condutas terapêuticas equivocadas.
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é definido como retorno passivo
do conteúdo gástrico para o esôfago. É considerado fisiológico quando
não ocorrem manifestações clínicas além de regurgitação, não havendo
desconforto ou alteração do estado geral.
O EIE, em condições de repouso, permanece fechado e seu
relaxamento ocorre durante a deglutição de saliva e/ou alimentos. Quanto
menor for a pressão basal do esfíncter, maior será a probabilidade de
ocorrência do refluxo. Porém, no refluxo, ocorrem principalmente
relaxamentos transitórios e inadequados do EIE, de etiopatogenia ainda
não totalmente esclarecida.
Tendo ocorrido o refluxo do conteúdo gástrico, passa a ser
importante a eficiência do clareamento esofágico, que consiste na
capacidade do esôfago em propulsionar o conteúdo refluído, mediante
contrações peristálticas, para o estômago. O esôfago é frequentemente
“lavado” pela saliva, que auxilia no clareamento esofágico e, ademais,
apresenta pH alcalino, o que contribui, ainda que de forma discreta, para
a neutralização do ácido refluído.

204
Quando a regurgitação se associa a certo grau de desconforto e,
principalmente, a sinais clínicos, como vômitos, problemas pulmonares de
repetição e dificuldade de ganhar peso, há suspeita da existência de DRGE,
a qual ocorre quando os mecanismos de barreira anti-refluxo e/ou de
clareamento se apresentam insuficientes.
Sialorréia, irritabilidade, choro, recusa alimentar, pirose, dor
retroesternal e anemia inexplicada são alguns sintomas indicativos que
sugerem esofagite associada. Em alguns casos, a regurgitação é tão intensa
que o conteúdo alimentar volta pelas narinas, principalmente em lactentes
pequenos, confundindo-se com disfagia orofaríngea; e, em outros, pode
surgir disfagia, principalmente para alimentos sólidos, pela esofagite.
Por outro lado, também pode ocorrer disfagia orofaríngea, como
manifestação secundária à DRGE intensa com esofagite4,13,23. No entanto,
não se sabe, ainda, se manifestações que simulam a disfagia orofaríngea,
que ocorrem em lactentes ou crianças sem encefalopatia, são decorrentes
de manifestações muito intensas da DRGE, ou se existe um componente
primário de disfagia orofaríngea associado. O que se sabe e já foram descritas
são, isto sim, alterações existentes no Esfíncter Superior do Esôfago (ESE)
em crianças com DRGE não encefalopatas, que regridem após o tratamento
da esofagite13. Por outro lado, Tagliarini (2000)22, em estudo experimental
em cão, não observou alteração na amplitude da pressão ou no
comprimento do ESE antes e após a perfusão esofágica com ácido clorídrico
0,1N, mas, neste estudo, não se levou em conta o aspecto crônico da doença.
Diversos trabalhos demonstraram a presença da DRGE em
crianças com encefalopatias 2,5-8,17-19,21.
No trabalho realizado por Shimizu e Maffei (2002)20, foram
estudadas prospectivamente 73 crianças de 1 mês a 6 anos incompletos,
pareadas quanto à idade e ao gênero, distribuídas em três grupos: 25 –
Controle (C), 25 – Encefalopatia crônica não progressiva com disfagia
orofaríngea aparente (ECNP-DOF) (E) e 23 – Suspeita de Doença do
refluxo gastro-esofágico (DRGE) (R). Os objetivos foram: a) aplicar
questionário incluindo, entre outros dados, as características da ingestão
alimentar e tentativas para favorecer a deglutição; b) realizar a avaliação
clínica da deglutição, sem dieta, nestes grupos de crianças; c) verificar a
frequência com que a DRGE foi diagnosticada no grupo com encefalopatia.

205
As crianças dos grupos DRGE e ECNP-DOF apresentaram, em
frequência semelhante, grande parte de manifestações clínicas (choro/
irritabilidade, dor epigástrica/azia, chiado/broncopneumonia de repetição),
menor ingestão de pedaços alimentares, regurgitação nasal, rouquidão após
ingestão alimentar e mudanças de temperatura e de consistência alimentar,
principalmente de líquido para pastoso, para favorecer a deglutição.
Quanto à realização de mudança corporal para a ingestão alimentar, esta
ocorreu com maior frequência no grupo DRGE.
Conforme a tabela 1, as crianças do grupo ECNP-DOF
apresentaram alterações em todos os aspectos avaliados significativamente
diferente dos demais grupos (p<0,001), que se apresentaram normais, com
exceção de uma criança do grupo DRGE que apresentava dificuldade na
deglutição de saliva, o que isto, na verdade, sugere, numa análise
interpretativa mais crítica, a presença somente de baba intensa.

a,b
Mesma letra para dados semelhantes
Tabela 1. Alterações durante deglutição de saliva.

Os grupos foram comparados entre si com testes paramétricos e


não paramétricos, considerados significativos quando p<0,05. As letras
entre parênteses (C, R, E) são utilizadas com análise estatística.

Situações que podem piorar a deglutição

Alguns fatores podem contribuir para a dificuldade na ingestão


alimentar, tais como:
206
Higiene Oral
A higiene oral deve ser lembrada e enfatizada ao responsável pela
criança, pois sabe-se que a presença de cáries pode levar a pneumonias,
problemas cardíacos até infecções generalizadas, ocasionando redução da
ingestão alimentar e comprometimento do estado geral da criança. Portanto,
torna-se imprescindível o seguimento periódico odontológico.
Problemas Respiratórios
Alergias alimentares e inalatórias podem contribuir para a
dificuldade respiratória da criança, como ocorre nos quadros de rinite
alérgica associadas, às vezes, às patologias respiratórias como asma e
bronquite. Assim, quando presentes na criança com disfagia orofaríngea
seria fator de agravamento na coordenação entre respiração e deglutição.
Traqueostomia
Para algumas famílias, a aspiração do traqueostoma é um
procedimento frequente, o que, quando realizada de forma excessiva, acaba
estimulando ainda mais a produção de secreção, dificultando a respiração
e, possivelmente, a deglutição segura. Outras crianças, nesses casos, podem
apresentar infecções respiratórias frequentes, acarretando o adiamento da
introdução de dieta via oral.
Além disso, somente a presença da traqueostomia associada ao
crescimento anatômico da laringe pode ocasionar dificuldade para
realização da deglutição.
Crises Epilépticas
As crises epilépticas não controladas ou as de difícil controle
(Síndrome de West e de Lennox Gastaut) contribuem, muitas vezes, para
a conduta de gastrostomia, pois ocorrem de maneira inesperada, o que
ocasiona aspirações em grandes quantidades, necessitando, muitas vezes,
de conduta médica para as denominadas pneumonias aspirativas, muito
embora a criança apresente deglutição segura, às vezes, até adequada, na
ausência das mencionadas crises.
Medicação
O horário e a ingestão de medicação podem influenciar o grau
de consciência e/ou comportamento da criança, bem como o aumento de
secreção na região laríngea, dificultando a administração da dieta e na

207
qualidade de deglutição da criança. Nesse caso, faz-se necessário discutir
horário e tipo de medicação com o médico responsável.
Medidas Antirrefluxo
O conhecimento de medidas anti-refluxo pode contribuir para
minimizar os sintomas de disfagia orofaríngea secundária, até que haja o
atendimento médico especializado.
Medidas anti-refluxo:
• engrossar a dieta;
• evitar achocolatados, café, refrigerantes, doces em calda, alimentos
cítricos;
• evitar chás, principalmente, o de hortelã;
• evitar frituras e condimentos;
• elevar cabeceira da cama em pelo menos 35°.

Atendimento Fonoaudiológico e a Importância da Equipe


Multidisciplinar

A criança com dificuldade na deglutição e/ou na alimentação


deve ser encaminhada para a avaliação fonoaudiológica com o intuito de
detectar as alterações nas funções alimentares.
Para que o atendimento fonoaudiológico nos casos de disfagia
orofaríngea seja eficiente é necessário o conhecimento do quadro clínico
da criança (diagnóstico e prognóstico médico). Na hipótese de internação,
a alta hospitalar da criança depende da integração de uma equipe
multidisciplinar composta por profissionais da área médica e da saúde,
com compartilhamento de informações.
Muitas vezes, durante o quadro agudo da criança, a intervenção
fonoaudiológica não é possível, sendo necessário aguardar a melhora do
quadro clínico, a realização de exames complementares ou a resposta da
ação medicamentosa.
Nas patologias progressivas e degenerativas, a gastrostomia é a mais
indicada, não tornando dispensável o trabalho fonoaudiológico.
Noutros casos de gastrostomia, a sua retirada é possível se houver
o seguimento fonoaudiológico adequado e frequente. Para isso, a
208
colaboração e a interação da família e/ou do cuidador(a) dessa criança se
faz imprescindível, de modo que todas as orientações estabelecidas pelo
fonoaudiólogo sejam seguidas em casa, o qual deverá, também, ser
informado, com a brevidade possível, acerca de qualquer mudança ou
dificuldade na deglutição.
Portanto, deve-se ressaltar que o atendimento ao paciente com
disfagia orofaríngea não se faz de forma isolada, devendo haver o
comprometimento multiprofissional, com a execução de um programa de
educação continuada, que compreende orientações freqüentes à família
e/ou cuidador(a), quanto aos cuidados, manobras e consciência das
alterações apresentadas pela criança.

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fono, 2000.

211
Capítulo 17

IMPLANTE COCLEAR:
DA SELEÇÃO À REABILITAÇÃO
Maria Cecília Bevilacquz, Orozimbo Alves Costa Filho, Leandra Tabanez do
Nascimento, Luzia Maria Pozzobom Ventura e Marta Maria Resegue Coppi

O implante coclear (IC) é um dispositivo eletrônico biomédico,


biocompatível e durável, desenvolvido para realizar a função das células
ciliadas que estão danificadas ou ausentes, transformando a energia sonora
em baixos níveis de corrente elétrica e proporcionar a estimulação elétrica
das fibras remanescentes do nervo auditivo1,2.
Os implantes cocleares são constituídos por um componente
interno e um componente externo.
O componente interno é inserido cirurgicamente no osso da
mastóide, sendo composto por uma antena transmissora, um feixe de
eletrodos ligado a um receptor estimulador, no qual está o imã para a
conexão com o componente externo.
O componente externo é composto por um microfone direcional,
por um processador de fala, por uma antena transmissora e por cabos que
ligam o processador de fala ao compartimento de bateria e à antena externa.
O modelo do componente externo pode ser retroauricular ou de caixa.
O sistema de implante coclear funciona da seguinte forma:
O microfone direcional capta o som, gerando um sinal elétrico
que é enviado ao processador de fala. Este analisa continuamente o sinal
212
de entrada e pela codificação dos sinais de fala em estímulos elétricos, por
meio das estratégias de codificação de fala. Estes sinais são enviados do
processador de fala à antena transmissora que, por sua vez, os transmite
transcutaneamente como sinais de rádio por frequência modulada à antena
interna, que libera energia elétrica para o receptor estimulador. O receptor-
estimulador decodifica o sinal e libera quantias variadas de corrente elétrica
para o feixe de eletrodos inserido cirurgicamente, estimulando as fibras
remanescentes do nervo auditivo, as quais enviam os impulsos nervosos
resultantes para o cérebro para sua interpretação2-5.
Os diferentes modelos de IC multicanal, apesar de assemelharem-
se quanto aos seus componentes e funcionamento, podem diferir em alguns
aspectos como a localização do microfone externo, o número dos eletrodos,
o modo e padrão de estimulação e as estratégias de codificação de fala,
além do design do componente externo.

Número de eletrodos

Corresponde ao número de contatos elétricos inseridos na cóclea,


por meio dos quais passa a corrente elétrica e o número de canais
corresponde ao número de filtros independentes de informação do sinal6.

Modo de estimulação

A estimulação elétrica ocorre entre um eletrodo ativo e um


indiferente, chamado terra ou referência. O modo de estimulação varia
de acordo com a localização do eletrodo indiferente em relação ao eletrodo
ativo intracoclear1, podendo ser monopolar, bipolar ou commom ground.

Padrão de Estimulação

O padrão de estimulação pode ser simultâneo, no qual um ou


mais eletrodos são estimulados ao mesmo tempo, ou sequencial, em que a
informação é liberada em forma de pulsos para os eletrodos, o que diminui
o efeito de interação entre canais4.

213
Estratégias de Codificação de Fala

A estratégia de codificação de fala é a forma pela qual as


informações de frequência, intensidade e tempo do sinal acústico são
codificadas e transformadas em sinais elétricos.

As estratégias atualmente mais utilizadas são

• SPEAK (Spectral Peak) – Objetiva representar melhor a


informação de frequência dos sons, enfatizando as pistas espectrais e
aproveitando a tonotopia da cóclea. Utiliza velocidade adaptativa.
Disponível nos implantes Nucleus 22 e 24.
• CIS (Continuous Interleaved Sampling) – Baseia-se na
estimulação de poucos canais em velocidades altas e fixas, objetivando
oferecer informação temporal detalhada, preservando, assim, as variações
de amplitude do sinal7. Disponível nos implantes Nucleus 24, Combi 40 e
40+, Clarion e HiRes90K.
• ACE (Advanced Combination Encoder) – Estratégia híbrida.
Combina as vantagens da SPEAK (grande número de eletrodos para
estimulação, seleção dinâmica dos canais, melhor representação de
frequências) com as vantagens da CIS (alta velocidade de estimulação e
melhor resolução temporal). Disponível nos implantes Nucleus 24.
• Fidelity 120 – Baseia-se no fundamento da criação de canais
virtuais, possibilitando que maior informação espectral possa ser obtida
em relação à tecnologia de número fixo de canais, proporcionando maior
percepção de fala em ambientes ruidosos e melhor percepção de música8.
• FSP (Fine Structure Processing) – Essa tecnologia enfoca a
representação de estrutura fina existente nas baixas frequências, visando
melhorar a codificação tonotópica e, particularmente, temporal dos sons
pelo sistema de IC por meio do uso de sequências de amostragem específicas
por canal para a faixa de frequências baixas e médias, aumentando a
amostragem desses sinais, o que resulta em um padrão de estimulação
diferente para os eletrodos apicais9. Essa estratégia permite melhor
percepção de música e reconhecimento de fala na presença de ruído.
Disponível nos ICs Pulsar e Sonata da Medel.

214
Critérios de Seleção de Candidatos ao Uso do Implante Coclear

Os critérios de seleção do Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA)


do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de São Paulo baseiam-se nos propostos pela Portaria 1.278/GM em 20 de
outubro de 1999 do Ministério da Saúde10.

Tabela 1. Critérios de seleção de candidatos (crianças ou adultos) ao uso do


Implante Coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

215
Etapas de um Programa de Implante Coclear

Etapa Pré-cirúrgica
Requer a atuação integrada de profissionais de diversas áreas,
visando uma avaliação interdisciplinar para definição da realização da
cirurgia.
216
Avaliação Audiológica: para a caracterização do tipo e grau da DA.
• avaliação audiológica completa (anamnese, observação do
comportamento auditivo, audiometria de reforço visual,
audiometria tonal condicionada, imitanciometria, emissões
otoacústicas evocadas, potenciais evocados auditivos de tronco
encefálico);
• resposta auditiva de estado estável, quando possível, para a
configuração da DA;
• testes de percepção de fala;
• teste de AASI (seleção e indicação de AASI);
• testes vestibulares, quando possível;
• filmagem da criança e análise por avaliadores, para a classificação
das habilidades de audição e linguagem.
Avaliação com AASI:
• ganho funcional e de inserção;
• observação do comportamento auditivo;
• audiometria de reforço visual;
• resposta auditiva de estado estável em campo livre, quando possível;
• testes de percepção da fala12-17;
• escala de integração auditiva significativa IT-MAIS (idade inferior
a 4 anos) e MAIS18 (idade superior a 4 anos).
Avaliação da Linguagem Oral:
• observação da comunicação oral em situações lúdicas e
direcionadas.
• questionário MUSS19 (adaptado de Meangiful use of speech scales).
Avaliação Médica:
Objetiva acompanhar a evolução das avaliações audiológicas e
complementares, determinar a necessidade de encaminhamento para outras
áreas médicas pertinentes, avaliar nos exames por imagem a permeabilidade
para a inserção total ou parcial dos eletrodos e a presença de malformações
do ouvido ou patologias que impeçam a cirurgia, realizar avaliação clínica
e do estado cardiovascular para determinação do risco cirúrgico.
Avaliação Psicológica:
Avaliação dos aspectos cognitivos e emocionais do indivíduo e da
família, auxiliando na identificação de comprometimentos que possam
217
impossibilitar o tratamento, bem como a motivação e expectativa quanto
ao uso do IC.
Procedimentos na Área de Serviço Social:
Avaliar a infra-estrutura para o tratamento e auxiliar a família a
buscar os recursos disponíveis em sua região para o tratamento com o IC.

Etapa Cirúrgica
Além de equipe qualificada, composta por médicos cirurgiões,
anestesistas e serviço de enfermagem, aspectos particulares à cirurgia de IC
comumente realizados no HRAC são: raios X intra-operatório para controle
do número de eletrodos introduzidos, realização de telemetria de impedância
para verificar a integridade do dispositivo interno do IC e de telemetria de
respostas neurais para averiguar o resultado funcional do IC e oferecer
informações que ajudarão na programação do dispositivo na ativação.

Etapa Pós-cirúrgica
Realizada para programar e ativar o dispositivo externo do IC
(ativação), realizar ajustes nos parâmetros de estimulação para que o
processador de fala converta efetivamente a energia acústica em uma área
dinâmica elétrica adequada para cada eletrodo (mapeamento) e
acompanhar o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem
dos pacientes usuários de IC. Para a ativação e mapeamento dos eletrodos,
utilizam-se medidas objetivas e subjetivas de avaliação psicofísica.
Medidas Subjetivas: pesquisa dos níveis T e C e balanceamento
dos eletrodos.
• Nível T (treshold) - limiar de estimulação elétrica – nível mínimo
de estimulação elétrica necessário para eliciar uma sensação auditiva,
medido em unidade de corrente elétrica (CU)20. Pesquisado em crianças
pela apresentação do estímulo elétrico, iniciando-se numa intensidade
média, de forma decrescente e, em adultos, iniciando-se em intensidade
fraca de maneira crescente. São consideradas respostas: respostas motoras
condicionadas e respostas comportamentais, no caso de crianças.
• Nível C (confort level) - nível de máximo conforto – nível mais
alto de estimulação elétrica que permita uma sensação de conforto, medido
218
em unidade de corrente elétrica (CU)20. São consideradas respostas em
crianças pequenas: presença de reflexo cócleopalpebral, choro, retirada
da antena externa e outras.
• Balanceamento: julgamento da loudness para um dado eletrodo,
relacionando-o a loudness de outros eletrodos adjacentes4. Realizado em adultos
e crianças que já apresentam respostas confiáveis na pesquisa do nível C.
Medidas objetivas: telemetria, telemetria de respostas neurais,
reflexo estapediano eliciado eletricamente e potencial auditivo de tronco
encefálico evocado eletricamente.
• Telemetria (de impedância) – avalia a resistência entre dois
pontos do circuito, e no caso do IC, como está a passagem da corrente
entre o eletrodo ativo e o de referência, a fim de identificar curtocircuitos
e circuitos abertos. Valores de impedância maiores que 20KOhm sinalizam
circuito aberto e valores menores que 200Ohm, curtocircuito.
• Telemetria de respostas neurais (TRN): permite a medida direta
do potencial de ação composto do nervo coclear, caracterizado por um
pico negativo (N1) seguido por um positivo (P2), em usuários de IC4. O
sistema de TRN envia um sinal elétrico para um eletrodo intracoclear
selecionado e, quando este sinal é suficiente para eliciar uma resposta neural
sincronizada das células espirais ganglionares, o potencial de ação é
registrado por um eletrodo adjacente, amplificado, codificado e
retransmitido por radiofrequência para o processador de fala21, aparecendo
na tela do software.
• Reflexo estapediano eliciado eletricamente: menor nível de
estimulação elétrica, apresentada pelo dispositivo do IC, capaz de eliciar
uma contração confiável do músculo estapédio da orelha contralateral à
implantada em resposta à estimulação elétrica. Pode ser um indicador do
nível de máximo conforto para a estimulação elétrica que um dado paciente
pode suportar22, podendo estar próximo do nível C, abaixo ou acima, ou,
até mesmo, próximo do nível de desconforto.
• Potencial auditivo de tronco encefálico evocado eletricamente:
utilizado para teste de integridade do componente interno do IC e para
auxiliar a programação do processador de fala, visto que os limiares são
próximos aos valores do nível C, chegando a excedê-lo em alguns casos.
Representados pelos potenciais eI, eII, eIII, eIV e eV.

219
O acompanhamento de pacientes usuários de IC é necessário para
verificar os benefícios relacionados ao uso do implante, para a programação
do dispositivo, a avaliação da percepção da fala, da aquisição e desenvolvimento
da linguagem, além de orientação e aconselhamento aos pacientes e aos pais. É
realizado por equipe interdisciplinar, com retornos periódicos para avaliação
otorrinolaringológica, audiometria em campo livre, testes de percepção de
fala, avaliação de linguagem oral e orientação fonoaudiológica.

Reabilitação auditiva

Com as tecnologias dos dispositivos eletrônicos aplicados às


deficiências auditivas, os sons passaram a ser perceptíveis para indivíduos
com diversos tipos e graus de deficiência auditiva. No entanto, perceber o
som não garante o desenvolvimento da linguagem oral. A criança necessita
ser habilitada para que faça uso dos sons percebidos e lhes atribua
significado23. Por esse motivo, a sociedade não fica isenta de suas
responsabilidades como provedora de programas efetivos de intervenção,
organizados e fundamentados, com suporte de profissionais competentes
e especializados no desenvolvimento da linguagem oral com ênfase na
função auditiva24.
Dentre as abordagens que enfatizam o desenvolvimento da função
auditiva, a abordagem Aurioral25 fundamentou-se como uma das opções
no tratamento fonoaudiológico das crianças implantadas. Segundo os
princípios dessa abordagem, o profissional deve priorizar o input auditivo
nas situações de interação e estimulação da linguagem oral, envolvendo
no processo de terapia fonoaudiológica os responsáveis pela criança, a fim
de que estes sejam executores dos modelos lingüísticos apresentados nas
sessões fonoaudiológicas23, 25-30. Dessa forma, experiências auditivas intensas
proporcionadas por meio de um programa desenvolvido na clínica, em
casa e na escola devem ser o ponto de partida no trabalho de habilitação
auditiva31. Para que esse processo seja eficiente, faz-se necessária uma
orientação constante aos pais, a fim de que estes deem continuidade ao
trabalho em casa, procurando garantir que a criança conviva com o mundo
auditivo durante todo o tempo em que esteja acordada.
A habilitação dos indivíduos implantados tem início no momento
da ativação dos eletrodos e na realização do mapeamento do IC. O processo

220
terapêutico fonoaudiológico não difere daquele utilizado com usuários de
AASI, sendo também norteado pelo treino das habilidades auditivas para
o desenvolvimento da percepção auditiva e da aquisição de linguagem29.
No entanto, a terapia fonoaudiológica do indivíduo implantado requer
do profissional conhecimento prévio sobre a habilitação auditiva e sobre
os princípios da abordagem oral29.
As situações de terapia fonoaudiológica devem replicar as atividades
diárias reais, de maneira a possibilitar que, quando a criança e os pais voltem
para casa, tenham amplas oportunidades de praticar as habilidades e as
atividades que aprenderam nas sessões de terapia fonoaudiológica23.
A diferença entre o processo de habilitação auditiva de crianças
com deficiências auditivas severas a profundas usuárias de AASI e aquelas
usuárias de IC se evidencia na velocidade com que as crianças implantadas
desenvolvem as habilidades auditivas e, consequentemente, a linguagem.
Isto porque elas têm menor dificuldade de acesso ao sinal acústico da fala,
vivenciando os sons de maneira mais natural6,32, o que favorece o
aprendizado incidental, ou seja, a generalização de aspectos trabalhados
sem a necessidade do ensino formal de cada habilidade e conceito.
A proposta do processo terapêutico não é ensinar à criança cada
habilidade de que necessita, mas selecionar metas que irão permitir a
generalização para outras habilidades33.
Considerando o canal auditivo como a principal via para o
aprendizado da fala e as habilidades auditivas essenciais para que esse
processo ocorra, faz-se de grande importância o trabalho efetivo para seu
desenvolvimento em crianças deficientes auditivas cuja opção de habilitação
seja a comunicação oral34.
As etapas de desenvolvimento auditivo a serem percorridas pela
criança deficiente auditiva já protetizada (com AASI e/ou IC) são as
mesmas também percorridas pelas crianças ouvintes34 e o trabalho deve
seguir uma sequência gradativa de dificuldade35-36:
Detecção auditiva:
É o primeiro passo para aprender a ouvir, pois é a base para o
desenvolvimento das demais habilidades – a habilidade de percepção da
presença e ausência do som.

221
O trabalho de detecção auditiva tem vários objetivos, tais como
desenvolver a atenção auditiva, checar o funcionamento do implante
coclear, ajudar a criança a aprender a escutar os sons que ocorrem ao seu
redor, estimular a vocalização da criança e desenvolver a atenção para sons
de diferentes intensidades, frequências e modulações.
Discriminação auditiva:
Discriminar dois ou mais estímulos dizendo se são iguais ou
diferentes. A discriminação visa preparar a criança deficiente auditiva a
perceber as pequenas diferenças acústicas do mundo sonoro, possibilitando
um trabalho de percepção acústica mais refinado, que viabilize perceber
as diferenças sutis dos estímulos sonoros, como fonemas ou entonação.
Reconhecimento auditivo:
Identificar o som, classificando e nomeando o que ouviu, repetindo
ou apontando o estímulo. O reconhecimento pode ser dividido em duas
etapas:
Reconhecimento auditivo introdutório – as tarefas são realizadas
em um conjunto fechado de opções de respostas, ou seja, a criança deve
selecionar dentre alternativas possíveis o que ouviu.
Reconhecimento auditivo avançado – as tarefas são realizadas em
um conjunto aberto de respostas, ou seja, as opções de resposta não são
definidas e incluem todo o contexto da linguagem. A criança deve repetir
o que ouviu, e a resposta depende de seus componentes internos.
Compreensão auditiva:
Entender os estímulos sonoros sem repeti-los. Responder a
perguntas, seguir instruções e recontar histórias. É a habilidade de entender
diferentes mensagens acústicas, como perguntas, instruções, piadas,
diálogos, histórias, entre outros. O indivíduo tem o domínio da
comunicação, compreendendo o discurso oral e fazendo-se entender.
Os processos de atenção e memória permeiam todas as habilidades
e são essenciais para o desenvolvimento destas.
É importante compreender que, didaticamente, é possível destacar
o desenvolvimento das habilidades auditivas e das habilidades linguísticas
separadamente; porém, na intervenção estes processos se integram e são

222
trabalhados simultaneamente. Cabe aos profissionais guiar os pais e os
cuidadores da criança no conhecimento específico das diferentes estratégias
para que a criança desenvolva o máximo do seu potencial auditivo para a
construção da linguagem oral37. O trabalho auditivo ideal é aquele que
integra as metas de desenvolvimento da audição com as metas de
desenvolvimento de produção de fala, aquisição de linguagem e atividades
acadêmicas38.
Com base nas metas terapêuticas traçadas, o fonoaudiólogo deve
selecionar estratégias, isto é, atividades através das quais possa trabalhar as
habilidades pretendidas dentro de um contexto lúdico. As palavras,
inicialmente, devem ser escolhidas de acordo com a etapa de
desenvolvimento linguístico e cognitivo da criança, e são utilizadas para o
desenvolvimento das habilidades auditivas; mas é necessário que a
complexidade vá se modificando para a criação de novos conceitos39.
Na terapia fonoaudiológica aurioral prioriza-se a apresentação dos
sons de fala para a criança, sempre inseridos em contextos linguísticos
significativos e apropriados à sua idade e ao seu interesse. O cenário
terapêutico, composto por situações lúdicas significativas e prazerosas, é
criteriosamente preparado para despertar a atenção da criança aos sons da
fala e aos sons do ambiente. A linguagem oral deve sustentar e fundamentar
toda a interação entre a criança, o fonoaudiólogo e os pais durante as
atividades e brincadeiras.
A brincadeira espontânea é muito rica, mas a brincadeira
planejada pode adicionar conteúdos importantes e variados ao
desenvolvimento da criança.
Para a expansão da competência linguística, as exigências devem
ser aumentadas gradualmente durante as atividades terapêuticas.
É recomendável que na fase inicial do processo terapêutico os
pais acompanhem a criança durante a sessão de terapia, para que as situações
proporcionadas pelo fonoaudiólogo possam ser observadas e
compartilhadas com os mesmos.
Os pais e os profissionais devem estar engajados em providenciar
para a criança todas as condições necessárias para o acesso à linguagem
oral, que abarca desde o uso efetivo dos aparelhos de amplificação sonora
individuais e/ou do implante coclear, até a criação de um ambiente favorável

223
ao desenvolvimento das habilidades auditivas e linguísticas da criança, no
qual cada momento da vida diária possa ser um momento de escuta e de
apreensão da linguagem oral.
Apesar de o desenvolvimento da linguagem oral ser o resultado
primário do uso do IC, o acesso à informação auditiva pode ter efeitos
positivos no desenvolvimento cognitivo, comportamental e social dos
indivíduos. À medida que as crianças começam a responder ao input
auditivo, sua habilidade de regular a atenção e o comportamento irá
aumentar, o que, por sua vez, levará a melhoras na relação pais-criança e a
experiências mais ricas de comunicação40.

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227
Capítulo 18

INOVAÇÕES NA INTERVENÇÃO
DA DOENÇA DE PARKINSON:
NEUROLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
Mônica Haddad, Egberto Reis Barbosa e Lucia Figueiredo Mourão

Parte I - ASPECTOS CLÍNICOS

Mônica Santoro Haddad

O parkinsonismo, termo usado para designar a síndrome


parkinsoniana de diversas etiologias é dos mais frequentes distúrbios motores
na prática clínica neurológica.
A prevalência da doença de Parkinson (DP), que é a forma mais
comum de parkinsonismo (correspondendo a praticamente 75% dos casos),
varia entre 50 e 150 casos por 100 mil pessoas; entretanto, quando se
considera isoladamente a faixa da população acima de 60 anos, essa taxa
aumenta em cerca de 10 vezes.

Quadro Clínico

Na síndrome parkinsoniana, o quadro clínico basicamente é


constituído pelos seguintes sinais cardinais: acinesia, rigidez, tremor e
instabilidade postural. Classicamente, a manifestação destes sintomas na
228
DP é inicialmente sempre assimétrica, envolvendo primeiro um lado do
corpo e só após três a cinco anos atingindo o outro dimídio.
A acinesia é um distúrbio caracterizado por pobreza de
movimentos e lentidão da iniciação e execução de atos motores voluntários
e automáticos, associada à dificuldade na mudança de padrões motores,
na ausência de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar
ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade
anormal e dificuldade de realizar atos motores simultâneos. Clinicamente,
isto se traduz por pobreza de movimentos manifestada por redução da
expressão facial (hipomimia), diminuição da expressão gestual corporal,
incluindo a diminuição ou ausência dos movimentos associados dos
membros superiores durante a marcha e redução da deglutição automática
da saliva, levando a acúmulo da mesma e perda pela comissura labial
(sialorréia), assim como redução do tamanho da letra (micrografia).
Outro distúrbio motor relacionado à acinesia é a aceleração
involuntária na execução de movimentos voluntários rítmicos e a sua
manifestação mais conhecida é a festinação, que se caracterizada por uma
aceleração involuntária da marcha. Já a acinesia súbita ou congelamento
(freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou
sustentar uma atividade motora específica, mantendo-se as demais
inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente durante a marcha e pode,
portanto, ocorrer como uma hesitação no seu início ou determinar uma
parada súbita dos movimentos dos membros inferiores, às vezes levando à
queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movimento. Pode surgir
quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena
elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras
vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno.
Determinados estímulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer
essa dificuldade e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-no para
controlar a acinesia súbita. Esse tipo de quadro motor nos parkinsonianos
é incomum nos primeiros anos de evolução da doença, mas tende a surgir
com a progressão da mesma, podendo agravar consideravelmente a
incapacidade motora.
A acinesia e os distúrbios correlatos mencionados interferem
decisivamente na atividade motora voluntária, sobretudo automática,
e levam a dificuldades que se manifestam nos atos motores básicos da

229
vida diária como a marcha, a fala e as atividades que requerem a
conjugação de atos motores como a alimentação, o vestir-se e a higiene
corporal. A marcha desenvolve-se a pequenos passos, às vezes arrastando
os pés e, como já mencionado, há perda dos movimentos associados
dos membros superiores (marcha em bloco), hesitações no seu início,
interrupções e aceleração involuntária. Na fala há comprometimento
da fonação e da articulação das palavras, configurando um tipo de
disartria denominada hipocinética. Nessa disartria sobressaem: redução
do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro; perda da
capacidade de inflexão da voz que se torna monótona; e distúrbios do
ritmo, que podem consistir em episódios de hesitação inicial e cadência
lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações
involuntárias (semelhantes à festinação da marcha), levando ao
embaralhamento dos sons.
A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente
na síndrome parkinsoniana. Trata-se de uma forma de hipertonia
denominada plástica, em que a resistência à movimentação passiva é
uniforme ao longo de toda a excursão do segmento mobilizado.A resistência
pode ser intermitente, configurando o fenômeno da roda denteada. Outra
característica da hipertonia plástica é o acometimento preferencial da
musculatura flexora, determinando, nos parkinsonianos, alterações típicas
da postura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros.
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como sendo de
repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforço mental e em
situações de tensão emocional, diminuindo com a movimentação voluntária
do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequência varia de
quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as
mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação.
Eventualmente pode estar presente nos parkinsonianos um tremor postural,
de frequência entre sete e 12 ciclos por segundo, com características
semelhantes às do tremor essencial.
A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de
readaptação postural. Esse distúrbio que não é comum em fases iniciais de
evolução do parkinsonismo, podendo manifestar-se apenas durante
mudanças bruscas de direção durante a marcha e vir a agravar-se
determinando quedas frequentes.

230
Além dos sintomas motores, os distúrbios mentais, como
demência e depressão, e os distúrbios autonômicos, como obstipação
intestinal, alterações da micção, seborréia e tendência à hipotensão e os
distúrbios do sono , são frequentes na doença de Parkinson. Essas alterações
são decorrentes em grande extensão do envolvimento de estruturas fora
do circuito dos gânglios da base.
A depressão pode estar presente em até 60% dos pacientes com DP,
inclusive precedendo o início dos sintomas motores. Habitualmente costuma
responder de forma satisfatória aos tratamentos com as drogas antidepressivas
disponíveis comercialmente. Já a demência ocorre em fases mais avançadas da
DP, em 20 a 50% dos pacientes e, caracteristicamente, compromete as funções
executivas, com lentificação de pensamento, dificuldades na tomada de decisões
e estratégias, e diminuição da fluência verbal. Entretanto, desde fases precoces
da DP pode-se observar alguns distúrbios cognitivos leves, especialmente
relacionados a funções visuoespaciais.
Os sintomas autonômicos prejudicam a qualidade de vida do
paciente e podem agravar-se ao longo da evolução da doença. A obstipação
intestinal é bem precoce, podendo também preceder até em anos os sintomas
motores. Embora a hipotensão postural seja frequente, apenas
excepcionalmente o paciente tem síncopes. Entre os distúrbios do sono, o
mais comum é o distúrbio comportamental do sono REM, no qual o paciente
tem vocalizações e movimentação durante o sono dos sonhos, por falta de
inibição motora nesta fase do sono. Este sintoma também pode ser precoce.
Vale ressaltar que a perda do olfato é extremamente comum na
DP, acontecendo muito antes do diagnóstico clínico ser possível. Há diversos
estudos tentando utilizar o teste de olfato como marcador biológico para
DP, ou ao menos para diferenciá-la das demais síndromes parkinsonianas,
nas quais isto não acontece.

Diagnóstico Diferencial

A identificação de síndromes parkinsonianas manifestadas através


do quadro clínico clássico, descrito anteriormente, geralmente não oferece
dificuldades. Porém, em fases iniciais, o quadro pode apresentar-se de forma
fragmentada, nas quais alguns dos sintomas predominam sobre os demais,
que podem até estar ausentes,dificultando o seu reconhecimento.
231
A apresentação do parkinsonismo pode ser dividida em dois tipos
básicos: a forma rígido/acinética, caracterizada pela presença de acinesia
e/ou rigidez e a forma tremulante, onde está muito mais evidente apenas
o tremor.
Nas formas rígido/acinéticas, a diferenciação deve ser feita em
relação a vários grupos de doenças. Em um primeiro grupo pode-se incluir
quadro depressivo e hipotireoidismo.
Na síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o
diagnóstico diferencial deve ser feito em relação ao tremor essencial, tremor
fisiológico exarcebado e tremor cerebelar.
Estabelecido o diagnóstico sindrômico de parkinsonismo, passa-
se à identificação de sua causa. Os diversos tipos de parkinsonismo podem
ser classificados em quatro tipos básicos: parkinsonismo idiopático ou
primário (que corresponde a própria doença de Parkinson); parkinsonismo
secundário; parkinsonismo-plus (ou atípico) e parkinsonismo
heredodegenerativo.
Entre as causas de parkinsonismo secundário se destacam as drogas
que bloqueiam os receptores dopaminérgicos como os neurolépticos, os
antivertiginosos (bloqueadores de canais de cálcio) como a flunarizina e a
cinarizina e os antieméticos, como a metoclorpramida. O parkinsonismo
secundário geralmente tem instalação simétrica em poucos meses e , após a
suspensão do agente causador, pode demorar até dois anos para reverter-se.
O parkinsonismo-plus ou atípico é a denominação empregada
para caracterizar quadros neurológicos em que há uma síndrome
parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem
tremor), associada a mais alguma alteração neurológica (distúrbios
autonômicos precoces e intensos, cerebelares, piramidais, de neurônio
motor inferior ou, ainda, de motricidade ocular extrínseca). Essa
combinação de manifestações neurológicas pode ser encontrada em certas
afecções de caráter degenerativo, das quais as principais são a atrofia de
múltiplos sistemas e a paralisia supranuclear progressiva. Essas doenças
podem ter seu quadro clínico inaugurado por uma síndrome parkinsoniana
e, por vezes, somente com a evolução do quadro e o aparecimento das
manifestações mais típicas o diagnóstico pode ser estabelecido.
Frequentemente, ao contrário da DP, a resposta a reposição dopaminérgica

232
não é satisfatória e nem sustentada ao longo do tempo nesta forma de
parkinsonismo.
Pela observação do quadro acima se pode concluir que, na maior
parte dos casos, a etiologia de uma síndrome parkinsoniana pode ser
identificada por dados de anamnese e exame neurológico, mas
eventualmente podem ser necessários exames complementares, como
tomografia de crânio, ressonância magnética do encéfalo e avaliação
bioquímica e metabólica. Entretanto, devemos realçar que o diagnóstico
de DP é eminentemente clínico e não há exame complementar para
confirmá-lo. A tomografia por emissão de pósitrons permite o estudo da
atividade dopaminérgica ao nível estriatal e a identificação de insuficiência
dopaminérgica, mesmo em indivíduos assintomáticos. Contudo, pela
sofisticação tecnológica que esse método envolve, tem sido utilizado apenas
como instrumento de investigação científica.

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233
Parte II - INTERVENÇÃO MEDICAMENTOSA NO
TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON

Egberto Reis Barbosa

Introdução

Entre as moléstias que afetam o sistema nervoso central a doença


de Parkinson (DP) apresenta importância especial, pois se inclui entre as
mais frequentes enfermidades neurológicas, com prevalência na população
ao redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes. A DP é uma moléstia
crônica e progressiva do sistema nervoso central que acomete
principalmente o sistema motor, porém manifestações não motoras como
distúrbios do sistema nervoso autônomo, alterações do sono, de memória
e depressão, também podem ocorrer. O início da doença ocorre geralmente
próximo dos 60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os gêneros
e diferentes raças.

Tratamento

No conjunto de anormalidades bioquímicas presentes na DP o


dado de maior relevância é o desequilíbrio entre a atividade dopaminérgica
e a atividade colinérgica, com redução da primeira e preponderância da
segunda. Portanto, as drogas empregadas no tratamento DP têm como
mecanismo básico de ação o aumento da atividade dopaminérgica e a
redução da atividade colinérgica.
As principais drogas utilizadas no tratamento da DP são: a
levodopa, os agonistas dopaminérgicos, os anticolinérgicos e a amantadina16.
Drogas que bloqueiam a metabolização da dopamina, como inibidores da
monoamino-oxidase (selegilina e rasagilina) ou da catecol-orto-metil-
transferase - COMT - (tolcapone e entacapone) podem potencializar o
efeito da levodopa (Quadro 1).
O tratamento da DP pode ser dividido em duas categorias:
sintomático e neuroprotetor. A terapia sintomática visa o controle das
manifestações clínicas da doença através de intervenções farmacológicas

234
ou cirúrgicas, que atuem nas disfunções do circuito estriato-pálido-tálamo-
cortical, decorrentes da insuficiência dopaminérgica na via nigroestriatal,
A terapia protetora persegue o objetivo, ainda não atingido, de impedir a
perda progressiva de neurônios nigrais ou promover a sua reposição, tópico
que não será abordado nesta exposição.

Terapia Sintomática

O tratamento sintomático farmacológico da DP deve objetivar


através do aumento da atividade dopaminérgica e a redução da atividade
colinérgica, minimizar o desequilíbrio de neurotransmissores a nível
estriatal. A quase totalidade das drogas empregadas no tratamento da DP
atua através desses dois mecanismos, conforme mostra o quadro 1. Neste
quadro estão relacionadas drogas utilizadas para o tratamento da DP.

Quadro 1. Tratamento Sintomático da Doença de Parkinson.


Drogas que Aumentam Atividade Dopaminérgica:
Precursores de dopamina: Levodopa
Bloqueadores da degradação de dopamina: Selegilina, Rasagilina,
Tolcapone e Entacapone
Bloqueadores da recaptação de dopamina: Amantadina e
Antidepressivos Tricíclicos
Agonistas dopaminérgicos: Piribedil, Bromocriptina, Lisuride,
Pergolide, Apomorfina, Cabergolina, Pramipexol e Ropinirol

Drogas que Reduzem a Atividade Colinérgica:


Anticolinérgicos: Biperideno, Trihexifenidil

Levodopa
A introdução da levodopa (LD) representou um avanço
terapêutico enorme e trouxe benefícios a praticamente todos os pacientes
com a DP. A LD é transformada em dopamina sob a ação da enzima dopa-
carboxilase. Essa transformação, porém, pode ocorrer perifericamente,
antes do SNC ser alcançado. A dissipação periférica da LD, além de
determinar efeitos colaterais (naúseas, vômitos, diminuição do apetite,
hipotensão postural e arritmia cardíaca) decorrentes da formação de

235
dopamina, leva à necessidade do uso de doses elevadas, cerca de 3-4g por
dia. O emprego de inibidores periféricos da dopa-descarboxilase (carbidopa
e benserazida) permite o controle da maioria desses efeitos colaterais e a
redução da dose para aproximadamente 1g por dia. As doses utilizadas
atualmente de LD variam de acordo com a gravidade do quadro, oscilando
entre 250-1.500mg, em doses fracionadas, administradas em intervalos
de quatro horas.
Embora a LD continue sendo o “padrão-ouro” no tratamento da
DP, seu uso em longo prazo é associado com uma série de efeitos adversos,
tais como perda de eficácia, flutuações do desempenho motor, discinesias
e complicações neuropsiquiátricas. Além disso, ocorrem na DP sintomas
que não respondem bem à levodopaterapia, como instabilidade postural,
acinesia súbita (bloqueio ou freezing).
No início da DP, o tratamento com LD leva a uma resposta
sustentada, possivelmente refletindo a capacidade de armazenamento
adequada de dopamina nos terminais nigroestriatais. Entretanto, com o
tempo, a maioria dos pacientes, experimenta flutuações motoras em relação
a sua resposta a LD, devido a diversos fatores: avanço da DP, com redução
progressiva da população de neurônios nigrais e, portanto, diminuição da
capacidade de armazenamento da LD exógena; extensão do processo
degenerativo a outros sistemas neuronais; e fatores farmacocinéticos e
farmacodinâmicos relacionados à LD.
Admite-se que entre os fatores diretamente relacionados ao uso
crônico da LD e implicados no aparecimento de algumas das complicações
acima referidas, está a estimulação intermitente dos receptores dopaminérgicos
exercida pela dopamina gerada a partir dessa droga. A estimulação
intermitente de receptores dopaminérgicos pela LD decorre de oscilações
de sua biodisponibilidade: meia vida curta, condições variáveis de
esvaziamento gástrico, absorção intestinal e passagem pela barreira
hematoencefálica. A estimulação intermitente de receptores dopaminérgicos
estriatais, através de mecanismos interativos entre esses receptores e receptores
de glutamato, gera respostas anormais a partir de neurônios estriatais cuja
expressão clínica são as discinesias induzidas por LD.
A partir desses dados pode-se inferir que todas as intervenções
farmacológicas que melhorem a biodisponibilidade de LD devem
contribuir para minimizar as complicações crônicas da levodopaterapia.
236
Entre essas intevenções podemos incluir: medidas dietéticas objetivando
reduzir a competição dos aminoácidos ingeridos; formulações de LD de
liberação gradual; e inibidores enzimáticos com capacidade de poupar
LD e evitar a formação de 3-OMD.
As principais alterações mentais decorrentes do uso crônico da
LD são: distúrbios do sono, alucinações visuais e delírios. Esses efeitos
colaterais são mais frequentes em pacientes com idade avançada e evidências
de comprometimento de funções cognitivas. Nessa situação é recomendável
a redução da dose. Caso essa medida acarrete piora inaceitável do
parkinsonismo é recomendável manter a dose e introduzir um neuroléptico
com baixa afinidade por receptores dopaminérgicos estriatais (D1 e D2)
como a quetiapina e a clozapina.

Inibidores da Catecol - Orto-Metiltransferase


A catecol-orto-metiltransferase (COMT) é uma enzima com
distribuição ubiquitária nos diversos tecidos, que cataliza a transferência do
radical metil da S-adenosil-L-metionina para os substratos alvo. No SNC tem
papel relevante na inativação extraneuronal através de ortometilação de
catecolaminas (dopamina e noradrenalina ) e seus metabólitos deaminados
(ácido 3,4-dihidroxifenilacético, DOPAC e 3,4-dihidroxifeniletilglicol ). A ação
da COMT sobre a LD ocorre a nível periférico, antes da droga atingir o SNC
acarretando sua dissipação.
Com base nesses dados, têm sido desenvolvidos inibidores da
COMT com a finalidade de otimizar o efeito da LD. Duas drogas deste
grupo, já tiveram sua eficácia e tolerabilidade comprovadas: o tolcapone,
com ação central e periférica e o entacapone, com ação predominantemente
periférica. O tolcapone é empregado em dose habitual de 300 mg por dia
dividida em três tomadas. As indicações mais precisas para o emprego dessa
droga, cujo efeito está condicionado ao uso concomitante com a LD, são
para o tratamento do “wearing-off ” (encurtamento da duração do efeito
de cada dose) e perda de potência da LD. O seu uso em fases mais precoces
da DP, por ocasião da introdução da LD, com a finalidade de proporcionar
níveis plasmáticos mais estáveis e possivelmente reduzir, em longo prazo, a
incidência de complicações da levodopaterapia, ainda é matéria
controversa. Os efeitos colaterais mais comuns do tolcapone estão
relacionados ao aumento da atividade dopaminérgica e, portanto, são os
237
mesmos da levodopa. Há, porém, alguns efeitos colaterais próprios da droga
tais como: anorexia, náuseas e diarreia. Devido à ocorrência de casos de
hepatotoxicidade fatal, os níveis de enzimas hepáticas dos pacientes em
uso de tolcapone devem ser monitorados.
O entacapone deve ser usado juntamente com a LD, em doses de
200 mg a cada tomada. Suas indicações são similares às do tolcapone, porém
sua potência parece ser menor. Os efeitos colaterais são similares, exceto o
potencial de hepatotoxicidade.

Agonistas Dopaminérgicos
Os agonistas dopaminérgicos (AD), drogas que estimulam
diretamente os receptores dopaminérgicos, têm sido desenvolvidos na
tentativa de superar as limitações da levodopa (LD) no tratamento da DP.
Numerosos agonistas dopaminérgicos foram testados no
tratamento da DP nas últimas décadas, porém as drogas desse grupo
que já foram definitivamente incorporadas ao arsenal terapêutico são:
a bromocriptina, a lisurida, a pergolida e a cabergolina (derivados
ergolíneos); o piribedil, o pramipexol, o ropinirol e, mais recentemente,
a rotigotina, de uso transdérmico, ainda não disponível em nosso meio
(AD não derivados do ergot). Além destes, inclui-se também no grupo
dos AD a apomorfina, o mais antigo deles, cujo uso é limitado pelas
suas características farmacológicas, e não está disponível no mercado
brasileiro. Os AD disponíveis no mercado brasileiro são: a
bromocriptina, cabergolina o piribedil e o pramipexol. Os receptores
dopaminérgicos são classificados, dois tipos básicos: D1 e D2. Os
receptores D1 têm sua ação mediada pelo sistema da adenilciclase,
enquanto que os receptores D2 atuam de forma independente desse
sistema e em certas circunstâncias determinam sua inibição. Além dos
receptores D1 e D2, que se expressam principalmente em neurônios
estriatais, há ainda os receptores D3, D4 e D5. Os receptores D3 e
D4 são farmacologicamente similares a D2 e estão localizados
principalmente em estruturas componentes do sistema límbico, no
tubérculo olfatório, no hipotálamo (D3), no córtex frontal, no bulbo e
no mesencéfalo (D4); os receptores D5, relacionados aos de tipo D1
são encontrados no hipocampo e hipotálamo.

238
O Quadro 2 resume a atividade dos diferentes AD, sobre os
subtipos de receptores dopaminérgicos e receptores para noradrenalina
(NA) e serotonina (5-HT).

Quadro 2. Perfil farmacológico dos agonistas dopaminérgicos (AD).

DROGA Receptores DA NA 5-HT


Bromocriptina D2 + +
Lisuride D2 + +
Pergolide D2>D1 + +
Cabergolina D2>D1 + +
Pramipexol D3>D2>D4 + -
Ropinirol D3>D2>D4 - -
Piribedil D3>D2 - -

As doses habituais dos AD constam na Quadro 3. Diante da baixa


tolerância observada na fase de introdução dos AD, as doses terapêuticas
devem obrigatoriamente serem atingidas após um período de titulação
cumprido ao longo de algumas semanas. Ensaios clínicos, como veremos
adiante, têm demonstrado resultados promissores quanto à eficácia,
tolerância a longo prazo e segurança dessas drogas, seja em monoterapia
ou terapia inicial na DP, visando retardar o início do uso da levodopa, ou
em associação com essa droga, em fases mais avançadas da doença.
Entretanto, em que pesem os efeitos benéficos conferidos pela terapia
isolada ou adjunta, os AD podem apresentar ou exacerbar os mesmos
efeitos colaterais da levodopa tais como certos tipos de discinesias,

Quadro 3. Doses usuais dos agonistas dopaminérgicos.

Bromocriptina 5-40
Cabergolina 0.5-1
Lisuride 2-4,5
Pergolide 0.75-5
Pramipexol 1.5-4.5
Ropinirol 0.75-8
Piribedil 40-300
239
hipotensão ortostática, naúseas e sintomas gastrointestinais e distúrbios
psiquiátricos. O Quadro 4 mostra os principais efeitos colaterais dos AD.
Um importante aspecto que diferencia os novos AD não ergolíneos é que
essas drogas, ao contrário dos derivados do ergot, não atuam
significativamente sobre receptores alfa-adrenérgicos ou serotoninérgicos,
conferindo a este grupo um perfil mais favorável quanto a efeitos colaterais,
principalmente quanto à ocorrência de fibrose retroperitonial, pleural e
de válvulas cardíacas, que pode eventualmente ser observada durante o
uso dos ergolíneos mas não com o uso de pramipexol e ropinirol. Por esta
razão a tendência atual é de se empregar apenas estes AD.

Quadro 4. Efeitos colaterais dos agonistas dopaminérgicos derivados do


Ergot.
Constipação
Fadiga/Sonolência
Náuseas/Vômitos
Hipotensão postural
Flutuações Motoras/Discinesias
Distúrbios Psiquiátricos
Eritromelalgia*
Fibrose Retroperitonial e Pleural*
Vasoespasmo Digital*
Retirada Abrupta: Rigidez e Hipertermia
*específicos dos derivados do ergot

O objetivo do tratamento com AD na fase inicial da DP,


quando a incapacidade motora é leve a moderada, é retardar o
aparecimento de flutuações motoras. Pacientes podem ser mantidos
em monoterapia com AD por até mais de três anos. Entretanto, todos
os pacientes acabam por necessitar dos benefícios adicionais da LD,
em fases mais avançadas da evolução da moléstia. Atualmente, com
base em alguns estudos clínicos comparativos entre AD e LD, há uma
tendência em considerar-se que o emprego dos AD isoladamente ou
em associação com LD em fases iniciais da DP pode reduzir a incidência
de flutuações motoras e discinesias.

240
No Quadro 5 constam as principais vantagens e desvantagens
dos AD em relação à LD. Atuando em receptores dopaminérgicos estriatais,
os AD não dependem, como a LD, da ação de sistemas enzimáticos
presentes nos neurônios nigrais. Outro aspecto favorável na ação dos AD
é o fato de diferentemente da LD, não aumentarem o turnover de dopamina.
Por essa razão, não aumentam a geração de radicais livres, decorrentes da
metabolização de dopamina, que poderia contribuir para o processo
degenerativo que afeta os neurônios nigrais na DP. Os AD tem meia-vida
mais longa que a dopamina, o que implica em estimulação mais tônica dos
receptores dopaminérgicos. Desde que a estimulação intermitente dos
receptores dopaminérgicos, exercida pela dopamina formada a partir da
LD exógena, tem sido implicada como o principal fator responsável pela
gênese das complicações da levodopaterapia, essa vantagem farmacológica
poderia ser relevante para reduzir a tendência a provocar discinesias e
flutuações motoras.

Quadro 5. Agonistas dopaminérgicos.


Vantagens em relação a L-dopa
• Meia vida mais longa
• Estimulam receptores DA específicos
• Independem de conversão enzimática
• Não sofrem competição no transporte (intestinal e
BHE)
• Menor incidência de flutuações motoras
Desvantagens em relação à Levodopa
• Menor eficácia na reversão do parkinsonismo
•Menor tolerância em relação à náuseas/vômitos,
Distúrbios cardiovasculares e psiquiátricos
• Custo mais elevado

Anticolinérgicos
Os anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidila), a mais antiga
modalidade farmacológica utilizada no tratamento da DP, podem ser
empregados em doses de 2 a 12 mg/dia, com intervalos de quatro horas.
O seu mecanismo de ação tem como base a redução da atividade

241
colinérgica, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio
acetilcolina/dopamina em nível estriatal Os anticolinégicos vêm
progressivamente perdendo espaço no arsenal terapêutico empregado nessa
moléstia por duas razões: 1) reduzida capacidade de controlar a bradicinesia,
embora apresentem ação satisfatória sobre o tremor; 2) frequentemente
induzem efeitos colaterais anticolinérgicos sistêmicos (sialosquese, obstipação
intestinal e retenção urinária) e em pacientes mais idosos e/ou com disfunção
cognitiva podem comprometer o desempenho cognitivo ou mesmo
provocarem estado confusional ou alucinações. Além dessas limitações há
certa preocupação quanto a efeitos mais permanentes dessas drogas sobre
áreas cerebrais que integram processos cognitivos. Embora esse tipo de
ação deletéria não tenha sido definitivamente comprovado, em estudo
recente Perry e colaboradores17 demonstraram maior densidade alterações
anátomopatológicas de tipo Alzheimer (placa amilóide e emaranhado
neurofibrilar) em pacientes com DP que haviam recebido tratamento com
anticolinérgicos por mais de dois anos do que naqueles tratados com essas
drogas por período inferior.
Portanto, atualmente, os anticolinérgicos são drogas de segunda
linha no tratamento da DP e melhor indicadas para pacientes mais jovens
que apresentam tremor como manifestação predominante da doença.

Amantadina
A atividade antiparkinsoniana dessa droga, que é um agente
antiviral, foi descoberta casualmente. A sua potência é consideravelmente
menor que a da LD e as investigações sobre seu mecanismo de ação
evidenciam uma atividade dopaminérgica, principalmente através de
bloqueio da recaptação de dopamina na fenda sináptica e atividade
anticolinérgica. Estudos recentes têm demonstrado que a amantadina atua
como antagonista de receptor N-Metil-D-aspartato (NMDA), um dos tipos
de receptor para ácido glutâmico. Portanto, a amantadina poderia atuar
reduzindo a hiperatividade de projeção glutamatérgica do núcleo
subtalâmico sobre o segmento interno do globo pálido, aspecto crucial na
fisiopatologia da DP. Além disso, estudos clínicos recentes mostraram menor
ocorrência de discinesias induzidas pela LD em pacientes que faziam uso
de amantadina, sugerindo um efeito protetor desta em relação às
complicações motoras da levodopaterapia.
242
A amantadina pode ser administrada em doses de 100mg a
300mg por dia, divididas em três vezes. Os efeitos colaterais mais
importantes são confusão mental, alucinações, insônia e pesadelos,
especialmente em pacientes muito idosos. Efeitos colaterais periféricos
incluem livedo reticular e edema de membros inferiores.

Estratégias de Tratamento na Doença de Parkinson

A avaliação dos benefícios das medicações antiparkinsonianas


disponíveis e de seus riscos, para cada indivíduo, deve guiar o início do
tratamento da DP. Em geral, os objetivos do tratamento de pacientes com
DP são o controle dos sintomas funcionalmente prejudiciais, devendo-se
levar em conta: se o lado afetado é o dominante ou não; se o paciente tem
vida profissional ativa ou não; o tipo de sintoma parkinsoniano presente
(por exemplo, a bradicinesia pode ser mais incapacitante que o tremor);
idade e condições mentais do paciente.
O primeiro item a ser considerado no paciente recém
diagnosticado é a neuroproteção. Não há, até o presente momento agente
farmacológico que seja comprovadamente eficaz em estacionar ou retardar
o processo degenerativo da DP. Entretanto, baseados em evidências
experimentais, comentadas anteriormente, a selegilina continua sendo
empregada com essa finalidade, na dose de 10mg/dia. Brevemente
deveremos ter no mercado brasileiro a rasagilina, também com potencial
efeito neuroprotetor.
Como terapia sintomática, nesta fase inicial, podem ser associados à
selegilina, um anticolinérgico e/ou amantadina. Pacientes com menos de 70
anos, com funções cognitivas preservadas geralmente toleram bem os
anticolinérgicos. Porém, em pacientes acima de 70 anos ou com déficit
cognitivo, os efeitos colaterais dessas últimas drogas pode impedir ou seu uso.
Quando na evolução da DP torna-se necessária introdução de
drogas mais potentes de efeito sintomático surge nova controvérsia
concernente à introdução precoce ou tardia da levodopa e o papel dos
agonistas dopaminérgicos no tratamento da DP. Os principais argumentos
contra o uso precoce da levodopa são a sua possível toxicidade e o maior
risco de induzir flutuações motoras ou discinesias quando comparada com
agonistas dopaminérgicos.
243
A postergação da terapia dopaminérgica, seja com LD ou AD,
recentemente é contestada por Schapira e Obeso44 que consideram que os
mecanismos compensatórios que se instalam no circuito dos núcleos da
base como decorrência da insuficiência dopaminérgica acabam por agravar
a evolução da DP. Esses mecanismos representados pelo aumento do turnover
estriatal da dopamina, aumento da sensibilidade dos receptores
dopaminérgicos, upregulation dos níveis de encefalina estriopalidal e
aumento da atividade glutamatérgica do núcleo subtalâmico (inclusive nas
suas projeções para a substância negra pars compacta) poderiam exercer
efeito deletério para os neurônios nigrais através de aumento da demanda
metabólica, estresse oxidativo e excitotoxicidade. Portanto, com base nessas
premissas esses autores sugerem que a introdução precoce da terapia
dopaminérgica poderia ter efeito benéfico sobre a evolução da DP.
Entretanto, como réplica a essa nova proposta de estratégia para tratamento
da DP, Aminoff45 considera que o efeito neuroprotetor da terapia
dopaminérgica é apenas hipotético e as complicações a longo prazo,
especialmente motoras, decorrentes do uso de drogas dopaminérgicas é
um fato concreto e propõe a manutenção da conduta habitualmente
adotada que consiste no retardo do uso de AD e LD para fases da doença
em que essas drogas são indispensáveis.
A hipotética toxicidade da LD estaria relacionada à teoria do “stress”
oxidativo, na qual a metabolização oxidativa da dopamina em neurônios
nigrais estaria intimamente relacionada ao processo degenerativo presente
na DP. Corroborando essa hipótese alguns estudos “in vitro” têm mostrado
que a LD e a dopamina são tóxicas para neurônios em cultura46,47. Por
outro lado, os argumentos contra a neurotoxicidade da levodopa são mais
consistentes e incluem evidências de natureza experimental, anátomo-
patológica e clínica48-54.
No mais recente estudo clínico conduzido, desenhado para avaliar
a interferência da LD sobre a evolução da DP, o ELLDOPA55, essa droga
comparada com placebo e os pacientes foram avaliados por escala de
quantificação do parkinsonismo (UPDRS). Após 40 semanas de uso da
LD essa droga foi suspensa e os pacientes avaliados após um período de 15
dias para permitir o desaparecimento do seu efeito (wash-out). Os resultados
mostraram que mesmo após a retirada da droga os pacientes apresentavam
menor grau de parkinsonismo que aqueles que receberam placebo.

244
Portanto, ainda que pese a crítica à duração do wash-out (muito curto?),
esses dados indicam que a LD não acelera a evolução da moléstia e pode
mesmo retardar o seu curso.
Portanto, conforme assinalam Agyd e col.56 está firmado um
consenso contra a toxicidade da LD. Contudo, a despeito da opinião
corrente de que a LD não é neurotóxica os efeitos colaterais a longo prazo
dessa droga, principalmente as flutuações motoras e as discinesias devem
ser ponderados quando se coloca a questão da sua introdução precoce.
Nesse aspecto insere-se outro debate: o uso de AD em monoterapia ou em
associação com LD minimizaria essas complicações?
Nos últimos anos foram realizados três estudos com metodologia
científica rigorosa (duplo-cegos, randomizados e multicêntricos) que
compararam os resultados do uso a longo prazo de levodopa isoladamente
com os agonistas dopaminérgicos pramipexol39,57 ou ropinirol41,58. O estudo
de Holloway e col. 57 foi uma extensão do iniciado em 2000 pelo Parkinson
Study Group39 .
Nestes três estudos era permitido aos pacientes recebendo o AD
em monoterapia, a qualquer momento, associar o uso da LD. Nos três
estudos os pacientes recebendo o AD em monoterapia ou em associação
apresentaram menor frequência de complicações motoras (flutuações
motoras e discinesias). Admite-se que as complicações motoras induzidas
pela LD estão estreitamente vinculadas à estimulação pulsátil de receptores
dopaminérgicos. Dessa forma a menor incidência das mesmas em pacientes
sob o uso de AD é atribuída à meia vida mais longa destas drogas, que,
portanto, teriam uma atuação mais tônica sobre os receptores
dopaminérgicos estriatais.
Entretanto cabem ainda algumas observações sobre os estudos
acima citados. Primeiramente é preciso frisar que os mesmos mostraram
que a LD foi mais eficaz no controle do parkinsonismo que os AD. Deve-
se também considerar que o custo do tratamento com AD é mais alto
comparado com o da LD. Por fim, deve ser ressaltado que nos estudos
comparando LD com AD associado ou não à LD a frequência de
complicações psiquiátricas foi sempre menor no grupo recebendo LD em
monoterapia. Não há dúvida, portanto, de que para pacientes com a
doença iniciada em idade mais avançada, especialmente acima de 70 anos,
a LD é a droga de escolha.
245
Quando o controle clínico não é obtido com o uso das medicações
atualmente disponíveis, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. O
papel da reabilitação motora e da fala na DP será abordado no próximo
capítulo.

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250
Parte III - INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA DOENÇA
DE PARKINSON

Lucia Figueiredo Mourão

A doença de Parkinson (DP) manifesta-se pela tétrade clássica:


tremor, rigidez, acinesia e alteração dos reflexos posturais. A
responsabilidade das alterações encontradas na fonoarticulação e na
deglutição de pacientes com DP é atribuída tanto à bradicinesia – lentidão
para iniciar e executar os movimentos – quanto à rigidez – redução na
amplitude do movimento2,12,19. A literatura ao longo dos anos não é
consistente em determinar qual dos sintomas é responsável pelas alterações
fonoaudiológicas na DP, até momento nenhum estudo foi capaz de
determinar um único sintoma como o principal responsável.

Fonoarticulação

A alteração da fonoarticulação é denominada de disartrofonia


hipocinética. A fonoarticulação na disartrofonia hipocinética caracteriza-
se por articulação imprecisa, voz monótona, redução da intensidade vocal,
redução da entonação e do ritmo, além de alterações na qualidade vocal,
como rouquidão e soprosidade13.
De acordo com Forrest et al (1989)7, após pesquisa comparando
pacientes com a doença de Parkinson com sujeitos que não tem a doença,
verificou que o paciente com Parkinson tem a tendência a apresentar redução
da loudness, imprecisão na pronúncia de consoantes e hipernasalidade. A
amplitude e a velocidade do movimento da mandíbula podem estar limitadas,
chegando à metade do encontrado em sujeitos sem a doença. Em média, o
tempo máximo de fonação é menor do que a duração encontrada no grupo
controle. Além disso, a voz do paciente com Parkinson pode ter uma
frequência fundamental alta em comparação com o sujeito sem a doença5.
Os sujeitos também apresentam a hipomímica facial, ou seja, a
fisionomia se torna menos expressiva e há a diminuição de movimentos
automáticos espontâneos, como por exemplo, gesticular ao falar, estes
sintomas contribuem para dificultar ainda mais a comunicação19.

251
As disfunções laríngeas encontradas nos pacientes com DP são:
arqueamento das pregas vocais causando fendas glóticas denominadas
fendas fusiformes, há redução da mobilidade das pregas vocais e
hiperfunção supraglótica. Pode-se encontrar também tremor nas estruturas
laríngeas1,3.
A presença das alterações acima descritas pode resultar em uma
fala ininteligível ou parcialmente inteligível, o que compromete o sujeito
em suas relações sociais se tornando, muitas vezes, a causa do isolamento
social e um agravante nos quadros de depressão.
Autores descrevem características vocais que se agravam com o
decorrer da doença. Desde o estágio inicial pode se observar redução da
amplitude de frequência e intensidade, soprosidade, rouquidão e loudness
reduzida, porém algumas destas alterações modificam-se pouco nos
diferentes estágios da doença, tais como: rouquidão e fraca intensidade,
além da variabilidade na frequência fundamental8.
Uma forma de avaliação da evolução das alterações de voz e fala
nas doenças neurológicas é a prova da diadococinesia fonoarticulatória,
que se refere à habilidade na execução de movimentos alternados.
A diadococinesia fonoarticulatória pode ser definida como a
habilidade de realizar rápidas repetições de segmentos simples de fala,
constituindo um índice acústico de velocidade dos movimentos
articulatórios, como a repetição rápida e precisa das sílabas /pa/, /ta/ e /ka, e
em nível laríngeo a diadococinesia pode ser pesquisada a partir da repetição
da vogal /a/1.
Na literatura pesquisada o termo diadococinesia é também
denominado como tarefa motora de fala alternada (TMFA), em inglês:
alternate motion rate (AMR). Por compreender que o termo TMFA expressa
com mais objetividade a tarefa de realização da repetição do segmento
consoante-vogal (C-V) analisadas por medida de tempo (segundos), para
o presente relato optou-se por utilizar este termo.
As medidas de duração da TMFA das sílabas /pa/ /ta/, /ka/ e da
vogal /a/ na DP encontram-se alteradas, descreve-se na literatura piora da
habilidade neuromotora, com a evolução da doença, afetando primeiramente
as emissões do ponto mais interno, a laringe para, posteriormente, acometer
ponto articulatório mais externo, ou seja, o fonema bilabial11.

252
Deglutição

A incidência de disfagia na DP é bastante variável, principalmente


pelo fato dos pacientes parkinsonianos raramente relatarem dificuldades
na deglutição15.
As alterações da fase oral da deglutição do parkinsoniano
compreendem tremor dos órgãos fonoarticulatórios, alterações na formação
inicial do bolo alimentar, diminuição da taxa de secreção salivar, tempo de
deglutição lentificado, limitação da excursão da língua e mandíbula durante
a mastigação e presença de movimentos anteroposteriores repetitivos de
língua para a propulsão do bolo, denominada festinação lingual10. Na fase
faríngea observa-se atraso do reflexo da deglutição, o que resulta em estase
do bolo no espaço valecular e seios piriformes, com riscos de penetração e
aspiração laríngea, e alterações da motilidade faríngea e da função
cricofaríngea9,19. Com principal causa de morte na DP, a aspiração de
alimentos, decorrente de alterações neste processo.
Autores descrevem a severidade da disfagia na DP em uma escala
de sete pontos: 7- deglutição normal; 6- disfagia mínima: discreto desvio da
deglutição normal avaliado pela videofluoroscopia, ausência de modificação
da dieta; 5- disfagia leve: disfagia orofaríngea com pequenas modificações
na consistência da dieta; 4- disfagia leve-moderada: potencial para aspiração
mínimo com diminuição após modificação da dieta (consistência e forma de
introdução), tempo de alimentação aumentado, pode ser indicado
suplemento alimentar; 3- disfagia moderada: potencial significativo para
aspiração, sinais de aspiração para uma ou mais consistências, necessidade
de manobras para facilitar a deglutição e prevenir aspirações, necessidade
de alimentação assistida e complementação alimentar com via alternativa de
alimento; 2- disfagia moderadamente/severa: potencial de aspiração para
todas as consistências, aspirações minimizadas com uso de manobras, tosse
reflexa ausente ou não eficiente, alimentação primordial por via alternativa.
Condições pulmonares podem indicar restrição para alimentação via oral;
1- disfagia severa: restrição para alimentação via oral18.
Como a doença de Parkinson é classificada no grupo das doenças
neurodegenerativas, ou seja, não há nada que impeça sua evolução, o
tratamento clínico tem caráter paliativo4, objetiva-se a melhora da qualidade
de vida em todas as esferas: físicas, sociais e psicológicas. Desta forma, o

253
tratamento sugerido envolve a terapia medicamentosa, cirúrgica,
fonoaudiológica, fisioterapêutica e de terapia ocupacional.

Tratamento fonoaudiológico

Um método terapêutico elaborado pela fonaudióloga Lorraine


Ramig para diminuir os efeitos da doença de Parkinson na voz é o Lee
Silverman Voice Treatment (LSVT®), no qual o paciente é submetido a
16 sessões de 50 minutos ao longo de 4 semanas, ou seja, 4 sessões por
semana14. A proposta do método segue a teoria do aprendizado motor,
cujo objetivo é re-treinar o sistema motor da fala por meio da repetição
de exercícios vocais que levam o paciente a exercer um esforço fonatório
máximo.
Estudos que avaliam a eficácia do método comprovam a melhora
da comunicação do paciente, por meio do aumento da intensidade vocal e
do tempo máximo fonatório, em decorrência da melhor adução das pregas
vocais, aumento da amplitude dos movimentos da língua e da mandíbula
e maior extensão fonatória6,14,17, com resultados positivos por um período
de até dois após a intervenção13.
Estudos dos efeitos do LSVT® em indivíduos com DP produziram
evidência classe 1, estudo do tipo randomizado e controlado, sobre o efeito
dos tratamentos fonoaudiológicos nesses pacientes. Além das melhoras na
voz e na fala documentadas, alterações adicionais incluem melhor adução
das pregas vocais e maior expressividade facial.
Em virtude de dificuldades na locomoção do paciente na
frequência de quatro vezes por semana, desenvolveu-se o LSVT®-X, método
que utiliza dos mesmos exercícios que o LSVT® original e com 16 sessões
também, porém ao invés de 4 sessões semanais no período de 1 mês, a
proposta do LSVT®-X é a aplicação do tratamento em 2 sessões semanais
ao longo de 8 semanas. Para que o tratamento mantenha o caráter intensivo,
o paciente é orientado para que nos dias em que ele não tenha uma sessão
presencial ele pratique os exercícios por quinze minutos duas vezes por
dia. A efetividade do LSVT®-X é comprovada, uma vez que indivíduos
que passaram pelo LSVT®-X apresentaram um aumento de intensidade
semelhante daqueles que receberam LSVT®14.

254
A fim de destacar inovações na atuação fonoaudiológica na DP,
optou-se por apresentar neste capítulo estudos recentes vinculados ao
projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (Processo No 05/60548-3)
realizados no Curso de Fonoaudiologia da Unicamp e pela equipe que
integra o Ambulatório de Otorrinolaringologia/Disfagia do HC –
Unicamp.

Objetivos

O presente capítulo propõe-se a apresentar dois estudos recentes


envolvendo as avaliações na disartrofonia hipocinética e o estudo da
deglutição pré e pós a aplicação do método LSVT®-X.

- Estudo da TMFA na doença de Parkinson


O primeiro estudo refere-se à avaliação da TMFA na DP
comparada com um grupo controle pareado por idade.
O estudo foi realizado com 18 pacientes com doença de Parkinson
idiopática, entre 51 e 81 anos, média de 62,6 anos. Para compor o grupo
controle, foram agrupadas 15 pessoas sem doença neurológica vigente, sem
queixas de fala e voz, na faixa etária entre 53 e 79 anos, média de 66,3 anos.
Os sujeitos foram orientados a emitir repetitivamente as sílabas
/pa/, /ta/, /ka/ e a vogal /a/, na mesma ordem, o mais rapidamente e durante
o maior tempo possível, em sua frequência e intensidade habituais, após
modelo oferecido pelo avaliador. Estas emissões foram gravadas diretamente
em sistema digital.
As amostras de fala foram registradas em computador PC3200,
marca Samsung, processador AMD 939P, monitor 19 polegadas, marca
Samsung, placa de som Móbile-pré, marca M-audio, microfone SM-58,
marca CAD. As gravações foram realizadas em cabina acústica situada no
CEPRE/Curso de Fonoaudiologia/FCM/Unicamp. O software utilizado para
registro das vozes foi o Praat. As vozes foram gravadas na velocidade 44kHz,
microfone posicionado a 5 centímetros da boca do falante. Para a análise da
tarefa motora de fala alternada foi utilizado o software Motor Speech Profile,
modelo 5141, da Kay Pentax. Foram realizadas as seguintes medidas de

255
duração: DDKavp – média do período, refere-se a média do período entre a
C-V (por exemplo /pa/), em milisegundos; DDKavr – média da velocidade –
é a velocidade média da duração desta vocalização, ou seja, o número de sílabas
por segundo; DDKsdp é o desvio padrão do período; DDKcvp – coeficiente
de variação do período, refere-se ao grau de variação da velocidade no período,
em porcentagem; DDKjitt – perturbação do período, refere-se ao grau de
variação ciclo a ciclo no período, em porcentagem. Para a análise estatística
foi utilizado o teste Mann-Whitney.
Com o resultado foi possível observar valores reduzidos para
todas as medidas analisadas em todas as tarefas solicitadas, porém,
diferença estatisticamente significante, foi observada apenas na TMFA
da sílaba /ka/ nas medidas, AVP e AVR, que se referem a duração da
sílaba e a velocidade do segmento – número de sílabas por segundo –,
respectivamente. Os achados descritos são diferentes do encontrado em
alguns estudos. Provavelmente, por utilizarem grupo controle heterogêneo
em relação à faixa etária, visto que a população com DP apresenta idade
acima de 50 anos. Sabe-se que a habilidade em realizar os movimentos
alternados labiais, linguais e laríngeos decai com o passar da idade.
Além disso, foi possível observar que a TMFA no grupo controle
difere da progressão descrita na literatura, ou seja, menor habilidade para os
sons mais internos (laringe) e melhor para os sons mais distantes (labiais). No
presente grupo controle foi verificada maior habilidade para o segmento línguo-
alveolar (/ta/) seguido do bilabial (/pa/). No grupo com DP observa-se
semelhante habilidade (quando a duração do segmento) para emitir a sílaba /
pa/ e /ta/ e pior habilidade para a sílaba /ka/ seguida da vogal /a/, sugerindo
que a doença pode interferir mais significativamente na habilidade neuromotora
da ponta de língua, não seguindo a progressão sugerida pela literatura1,11.
Conclui-se que os pacientes com DP apresentam
comprometimento na TMFA na emissão do segmento /ka/ nas medidas
de duração e velocidade do segmento.

- Estudo preliminar da videoendoscopia da deglutição pré e após


a aplicação do método LSVT-X realizado em grupo.
O objetivo deste estudo foi analisar a deglutição de sete pacientes
com DP pré e após a aplicação do método LSVT®-X em grupo.

256
A videoendoscopia da deglutição (VED) foi realizada pelos
residentes do setor de Otorrinolaringologia do hospital, acompanhados
por um fonoaudiólogo. Para a realização do exame foram utilizadas as
seguintes consistências de acordo com os padrões da American Dietetic
Association (ADA). De acordo com sua viscosidade os diferentes parâmetros
alimentares são classificados em líquido: 10-50cP, néctar: 5-350cP, mel:
351-1750cP e pudim: acima de 1751cP.
Para os procedimentos de avaliação foi utilizado suco de limão
em pó, corado com anilina de cor verde, nas consistências líquida, néctar,
mel, pudim e sólida (¼ de biscoito “maizena”) na temperatura fria. A
consistência de néctar foi obtida através da adição de duas colheres de chá
de espessante (Thicken-easy®) em 100ml de água, a consistência de mel foi
obtida com a adição de três colheres de chá do mesmo produto em 100ml
de água e a de pudim com a adição de quatro colheres. A consistência de
sólido foi obtida com o oferecimento de biscoito “maizena”. Os bolos
alimentares foram oferecidos aos indivíduos conforme a sequência: líquidos
(3, 5 e 10ml); néctar e mel (3, 5 e 10ml); pudim (colher de sobremesa,
colher de sopa); sólidos (¼ de biscoito “maizena”). Os bolos alimentares
líquidos, néctar e mel foram oferecidos em seringa de 20ml, com a amostra
colocada diretamente na cavidade oral do indivíduo. A progressão da
quantidade do alimento oferecido, ou seja, a introdução de 10 ml foi
mediante a análise de competência do sujeito para tal, ao se identificar
dificuldades no processo da deglutição foram efetuadas manobras
protetoras das vias áreas e/ou de mudança de postura de cabeça que
pudessem auxiliar na alimentação via oral de forma segura. As alterações
da deglutição foram analisadas de acordo com os seguintes critérios:
penetração, aspiração, estases e escape posterior com fase faríngea
desencadeada em valécula e seio piriforme.
Os pacientes com DP foram submetidos ao método LSVT®-X
variante do método original com diferença no período de realização do
método de quatro semanas para oito semanas, realizada nas dependências
do CEPRE/Curso de Fonoaudiologia em grupo de três e quatro pacientes
com DP, coordenados por uma fonoaudióloga certificada pelo método.
Como resultado pode-se observar que antes da aplicação do
método a consistência de pudim resultou em uma menor ocorrência de
alterações da deglutição. Após a realização do método observou-se melhora

257
da deglutição de todas as consistências, porém mais evidente na consistência
néctar. Os parâmetros analisados revelam melhora dos escapes posteriores,
das estases e da penetração laríngea (gráfico). Os gráficos abaixo ilustram
as alterações da deglutição nas diferentes consistências testadas nos
momento pré e pós- LSVT®-X
Conclui-se que o estudo preliminar da deglutição faríngea em
pacientes com DP pré e após a aplicação do método LSVT®-X realizado
em grupo, propiciou melhora da deglutição faríngea com redução das
penetrações, estases e escapes posteriores.

258
Gráficos. Alterações da deglutição nas consistências líquida, néctar, mel,
pudim e sólida pré e pós aplicação do LSVT®-X
259
Conclusões

A presente apresentação demonstra que a TMFA na DP encontra-


se alterada apenas para o segmento C-V /ka/ quando o estudo é realizado
com grupo controle pareado por idade, o estudo preliminar da deglutição
faríngea na DP pré e pós LSVT®-X realizado em grupo revela redução das
alterações da deglutição encontradas. Desta forma, reforça-se que apesar
de a DP ser uma das doenças neurológicas mais estudadas, muitas pesquisas
na área da atuação fonoaudiológica ainda precisam ser realizadas,
especialmente, estudos do tipo randomizado e controlado.

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p2-51

261
Capítulo 19

TERAPIA DA DISFONIA INFANTIL


E O DESENVOLVIMENTO DAS
HABILIDADES AUDITIVAS
Ingrid Gielow

A terapia vocal em crianças é, muitas vezes, um desafio para o


fonoaudiólogo, para a criança e para sua família. A alta incidência de
disfonia infantil relatada na literatura – cerca de 6% – reforça a necessidade
de intervenção fonoaudiológica na avaliação, reabilitação e prevenção deste
problema. Entretanto, o insucesso nestes casos é uma realidade acima dos
níveis desejados, principalmente quando nos referimos aos nódulos nas
pregas vocais. Apesar de os resultados clínicos serem muitas vezes
satisfatórios, infelizmente a literatura científica não apresenta publicações
baseadas em evidências, o que torna a indicação de terapia fonoaudiológica
para disfonia infantil uma questão ainda controversa.
Existe uma estreita correlação entre o desenvolvimento da fonação
e da capacidade perceptiva verbal na criança, principalmente durante o
primeiro ano de sua vida. Já nos primeiros meses de vida, a criança é capaz
de distinguir diferenças no tempo de início de sonorização de plosivos,
além de identificar pausas suprassegmentares, que delimitam elementos
sintáticos nas frases, e modulações impostas sobre som verbal pela prosódia.
O balbucio inicia-se com padrões definidos, que mudam no decorrer dos
meses, em função das características dos sons da língua que a criança ouve
262
em seu ambiente. À medida que a criança ganha a competência de seu
balbucio em relação à língua materna, ela também especializa seu sistema
perceptivo em função dos sons verbais presentes no ambiente1. Ela sofre
uma redução concomitante nas capacidades de identificar e de produzir
os sons não utilizados na língua materna e especializa, assim, tanto seu
aparelho perceptivo, como o fonador. A fala das pessoas próximas à criança
é o modelo no qual o desenvolvimento de sua fala se espelhará.
De um modo geral, a abordagem dos problemas vocais na infância
pode seguir três linhas de orientação filosófica gerais: comportamental,
cognitiva e de aconselhamento. A abordagem comportamental geralmente
inclui orientação familiar, higiene e treinamento vocal2,3, prevendo que
tanto a família como a criança desenvolvam condições de uma
comunicação mais saudável e reduzam a ocorrência de episódios de disfonia,
contribuindo para o estabelecimento de um novo padrão vocal. No âmbito
escolar, cabem as orientações aos professores e às crianças, bem como a
sugestão de práticas vocais saudáveis, inclusive a sugestão de realização de
aquecimento vocal antes do uso intensivo de voz ou exercícios de
“desaquecimento vocal” após práticas esportivas ou outras atividades com
intensa demanda vocal.
Considerando que a identificação dos abusos vocais seja
fundamental para controle e modificação do comportamento vocal, a
terapia vocal de aconselhamento tem por objetivo abordar de modo
direcionado a orientação à família, à escola e ao paciente. Sabe-se que
abordagem de aconselhamento isolada não tem força na remissão de
problemas vocais, mas é importante na prevenção e até como fator de
redução da manifestação do problema vocal4. Como depois da família, a
escola geralmente é o local de referência para o desenvolvimento de
habilidades comunicativas da criança; assim sendo, justifica-se a atuação
do fonoaudiólogo nesse meio, orientando professores e pais, triando
possíveis problemas e conscientizando as próprias crianças das noções de
higiene e saúde vocal. Além dos aspectos gerais, para cada escola o
fonoaudiólogo pode realizar um diagnóstico das condições acústicas e do
perfil comunicativo dos professores e das dinâmicas com os alunos,
sugerindo, em discussões para consenso de viabilidade, abordagens e
modificações ambientais que favoreçam a comunicação eficiente naquele
ambiente escolar específico.

263
A orientação cognitiva5,6 enfatiza a necessidade de se atuar sobre
a competência comunicativa, ou seja, ao domínio das regras de
comunicação, o que pode ser explorado em casa e na escola. Na abordagem
cognitiva, a criança é considerada disfônica por um problema de
comunicação, não utilizando estratégias eficientes para a transmissão da
mensagem, o que a deixa tensa. Em terapia, atua-se de forma lúdica sobre
aspectos relacionados ao domínio das regras de comunicação. A abordagem
também pode ocorrer com o auxílio do desenvolvimento de histórias que
passem a ser referência interna para o jovem paciente disfônico. Existem
livros nacionais que abordam dessa forma vários aspectos vocais e que podem
ser utilizados não apenas em terapia, mas também por professores, desde
que orientados a como utilizá-los na rotina escolar. Sugere-se o uso de fitas
de vídeo e gravações de áudio para treinamento auditivo e percepção das
características do discurso e da voz presentes em animais e personagens
infantis, abordando-se suas diferenças de impacto no ouvinte.
Na prática, a terapia deve ser conduzida de acordo com o perfil
de cada caso. Proibições não são, de um modo geral, estratégias eficientes;
Elaborar alternativas com aceitação da criança, sim. Ensinar a gritar com
voz projetada e suporte respiratório, reduzindo a tensão à fonação, ou
perceber, ao imitar vozes ou sons, os aspectos nocivos e compará-los aos
adequados, são algumas possibilidades. Mas mesmo com todas essas
abordagens, há casos que não evoluem, ou que apresentam retorno dos
sintomas vocais pouco tempo após o término da terapia. As justificativas
apontadas geralmente incluem a não colaboração em terapia, a falta de
envolvimento dos pais ou a manutenção dos abusos vocais.
Por outro lado, crianças com problemas vocais ou outras
dificuldades que comprometam sua competência comunicativa devem ser
avaliadas quanto à possibilidade de ocorrência de distúrbios relativamente
comuns na primeira infância, como problemas frequentes de vias aéreas,
déficit de atenção e hiperatividade e distúrbios de processamento auditivo.
Se considerarmos que o sentido da audição é um dos principais responsáveis
pelo estabelecimento do padrão de emissão vocal, e que a qualidade da voz
de um indivíduo depende diretamente de sua capacidade de
monitoramento auditivo, poderemos incluir na lista de justificativas de
insucesso a falha nesse monitoramento. Além das perdas auditivas, uma
das causas dessa falha pode ser um distúrbio no processamento auditivo

264
(DPA), ou seja, no conjunto de mecanismos e processos do sistema auditivo
responsáveis pelos seguintes fenômenos comportamentais: localização da
fonte sonora e lateralização; discriminação auditiva; reconhecimento de
padrões auditivos; aspectos temporais da audição, incluindo resolução
temporal, mascaramento, integração e ordenação temporal e desempenho
auditivo com sinais acústicos competitivos7. As crianças que apresentam
tais alterações podem ser identificadas por suas características
comportamentais, como dificuldade ou histórico de dificuldade de
emissão de alguns fonemas, principalmente R e L, queixa de esquecer
rapidamente o que foi dito, dificuldade de atenção ou audição em
presença de ruídos, de seguir instruções verbais e dificuldades escolares
relacionadas à leitura e à escrita, podendo apresentar comportamento
hipo ou hiperativo8.
Para alguns autores9, um transtorno do processamento auditivo é
a consequência de uma disfunção dos processos e mecanismos destinados
à audição; para outros, é proveniente de alguma disfunção mais geral,
sendo também possível que haja uma combinação desses dois tipos de
disfunções.
Apesar de os autores na área de voz não se referirem
especificamente ao processamento auditivo, é comum a referência de que
alguns pacientes com distúrbios da voz demonstram dificuldades com a
discriminação da frequência do som e na memória tonal10, o que seriam
aspectos relacionados ao processamento auditivo.
Andrews5,6, no desenvolvimento de sua abordagem cognitiva,
reforça que a verdadeira comunicação envolve a interação entre um
orador e um ouvinte. Uma mensagem tem que ser recebida e processada,
bem como transmitida; um bom comunicador deve ser um orador e
um ouvinte efetivo. Um ouvinte efetivo é um ouvinte ativo, que recebe,
processa e reconhece as mensagens recebidas. Assim sendo, as respostas
de audição, verbais e não verbais, que indicam que a mensagem foi
processada, são desenvolvidas mais tardiamente, na sequência de
aquisição da linguagem5,6. Crianças com mais de oito anos, assim como
adultos, normalmente fornecem evidências de audição ativa através de
expressões faciais, gestos, interjeições, perguntas e confirmações, tais
como “sei”, “entendo” ou “hum-hum”. Isso pode ser devido ao fato de
que à medida que a competência comunicativa aumenta, a consciência

265
da pessoa sobre a necessidade de fornecer um monitoramento mais
explícito ao ouvinte desenvolve-se. Quando as crianças falam
incessantemente e ignoram as respostas dos ouvintes, é importante
considerar as razões que podem estar causando tal comportamento.
Em crianças novas, com menos de oito anos de idade, é possível que
elas ainda não tenham desenvolvido a perícia de prestar atenção e
interpretar os sinais não verbais. Podem não ter aprendido a transmitir
ou interpretar uma variedade de respostas auditivas explícitas. Crianças
com mais de oito anos às vezes podem, também, demonstrar uma falta
de consciência e habilidade nesta área de competência comunicativa,
necessitando aprender os comportamentos em questão. Crianças
disfônicas podem não demonstrar uma sequência bem desenvolvida
de respostas da audição. Elas podem estar tão envolvidas com suas
próprias ansiedades ou necessidades que não são capazes de se focar
nas exigências dos variados ambientes ou necessidades de comunicação
dos outros. O uso frequente da fala para a autoexpressão pode ser
encontrado em crianças com abuso vocal. Fala incessante e em forte
intensidade, assim como comportamentos vocais abusivos podem, às
vezes, estar relacionados às habilidades imaturas da audição, ou podem
ainda ser um sintoma de necessidades psicológicas não satisfeitas4.
Em um estudo11, foram aplicados testes de processamento
auditivo em 19 crianças com nódulos, subdivididas em dois grupos, de
acordo com presença ou não de desatenção e agitação motora. As tarefas
auditivas avaliavam figura/fundo auditivo e localização sonora, duas
habilidades auditivas centrais. O grupo de crianças disfônicas como um
todo e o grupo de crianças disfônicas com agitação e/ou desatenção
revelaram tendência à alteração do PAC, o que não ocorreu com o grupo
de crianças disfônicas sem queixa de desatenção e/ou agitação e com o
grupo controle. Posteriormente, o outro estudo12 comparou as habilidades
auditivas de crianças com disfonia organofuncional, portadoras de nódulo
vocal e crianças sem alteração vocal, por meio de diversos testes: localização
sonora, memória para sons verbais e não verbais em sequência, fala com
ruído branco, dicótico não-verbal e dicótico de dígitos, concluindo que o
grupo de crianças disfônicas apresentou tendência à alteração de
processamento auditivo em relação às habilidades auditivas de memória
para sons verbais em sequência e atenção seletiva e figura/fundo para sons
verbais familiares em tarefa dicótica.

266
Evidentemente, o reconhecimento de alterações do processamento
auditivo em crianças disfônicas exige uma proposta diversa na reabilitação
vocal. Neste sentido, sugere-se o investimento em estratégias específicas
para transtornos do PA em crianças disfônicas com queixa de desatenção,
hiperatividade, história de distúrbios de fala, linguagem e/ou
aprendizagem, caso o transtorno auditivo se confirme.
A prática clínica e os comunicados da literatura, mesmo que
de forma indireta, reforçam a hipótese da relação entre a disfonia infantil
de origem funcional ou organo-funcional e transtornos do PA, o que é
coerente considerando-se que para que se tenha uma boa voz, no mínimo
é preciso conseguir ouvi-la e monitorá-la.
Quando um transtorno do processamento auditivo é
identificado, a abordagem do clínico deve abranger a orientação aos pais
e professores sobre as dificuldades que a criança enfrenta, oferecendo
sugestões para seu melhor desempenho. A estimulação em casa por uma
família adequada e bem orientada pode ser muito benéfica na evolução
da criança, mas nem sempre a estrutura familiar permite tal condição.
Dar espaço para a criança se comunicar, oferecendo situações onde ela é
o centro da atenção dos ouvintes, assim como disponibilizar uma área de
estudos silenciosa são atitudes que tornam o ambiente acústico familiar
favorável. Se o silêncio é difícil de ser administrado na casa, existe a opção
de oferecer tampões ou protetores auriculares para a criança utilizar
enquanto estuda, pois chegam a reduzir o som ambiental em até 30 dB.
Cuidados especiais na escola, como posicionar a criança longe de janelas
e portas, próxima ao professor, que deve falar com o rosto voltado para
sua direção, tendo o cuidado de chamar a atenção da criança com toques
gentis quando ela não responde à solicitação auditiva, complementam as
estratégias que visam favorecer o ambiente de audição14,15. Desta forma,
na presença de alterações no processamento auditivo, é necessário incluir
o treinamento auditivo na terapia de voz, preferencialmente como
primeira etapa na terapia, associada ao controle paralelo de abusos vocais
e ao desenvolvimento de uma higiene vocal adequada12,4. Por outro lado,
a prática clínica e alguns autores10 sugerem que indivíduos que não têm
boa percepção do seu controle laríngeo e/ou têm deficiência na percepção
tonal ou na memória auditiva, também se beneficiam com treinamento
auditivo.

267
Princípios da estimulação das habilidades auditivas: considerações
aplicáveis à reabilitação de crianças disfônicas.

Na terapia de voz existem muitos precedentes para o treinamento


auditivo, particularmente em casos de transtornos do processamento
auditivo. Graças à plasticidade funcional do sistema nervoso central, é
possível obtermos respostas à estimulação das habilidades auditivas16. O
treinamento auditivo consta de experiências intensivas para melhorar a
habilidade da audição, fortalecendo os processos e habilidades envolvidas
e facilitando as estratégias de compensação. No caso de um indivíduo
com disfonia e transtorno do processamento auditivo, a intervenção
terapêutica deve ser abrangente. Sugere-se que inicialmente a terapia de
voz seja inserida no contexto da estimulação das habilidades auditivas da
criança; com o desenvolvimento das habilidades prejudicadas, estratégias
vocais mais específicas, sempre de forma lúdica, podem ser incorporadas
à terapia. Desde o início do processo terapêutico, a família e a criança
podem e devem ser orientadas quanto às noções de higiene vocal, para
posteriormente serem engajadas em um programa de redução dos abusos
vocais.
A terapia dos transtornos do processamento auditivo inclui a
necessidade de promover modificações ambientais no ambiente familiar e
escolar, como citado anteriormente. À medida que a intervenção direta
ocorre em terapia, estratégias compensatórias vão sendo desenvolvidas pela
criança ao lidar com suas dificuldades auditivas.
Para se estabelecer um plano de terapia, devemos considerar quais
os níveis alterados a serem estimulados. A seguir, tais possibilidades serão
sintetizadas, acrescidas de algumas sugestões de estratégias, inspiradas em
informações disponíveis na literatura16-20. Como os pacientes em questão
são crianças disfônicas, direcionaremos muitos dos estímulos para serem
vocais ou verbais, mas os casos que envolvem dificuldades de processamento
de sons não verbais merecem especial atenção, iniciando-se
preferencialmente por estímulos não verbais. As habilidades auditivas a
serem consideradas em terapia e descritas a seguir são: detecção,
discriminação, reconhecimento e identificação, memória auditiva,
compreensão, figura/fundo auditivo, fechamento, integração inter-
hemisférica, as quais devem ser incorporadas, gradativamente, a estratégias
metalinguísticas e metacognitivas.

268
Detecção: é a habilidade em responder à presença ou à ausência
do som. Ao detectar um determinado tipo de voz ou de entonação, a
criança certamente terá o registro de uma sensação. Se a sensação for
positiva, mesmo que o tipo de voz não seja saudável ao seu aparelho fonador,
provavelmente será por ela evocado. A detecção pode ser avaliada e
estimulada em atividades que exigem repostas lúdicas condicionadas e em
tarefas de localização da fonte sonora, inicialmente próxima, depois afastada
da criança.
Discriminação: é a habilidade de perceber semelhanças e
diferenças entre sons; a discriminação das diferenças de intensidade,
frequência e duração são habilidades auditivas fundamentais para aspectos
de percepção não verbais, como a localização sonora, traço de sonoridade
e prosódia, assim como para aspectos verbais. Gradativamente, aumenta-
se a semelhança entre os sons apresentados na estimulação, sejam eles sons
ambientais, onomatopéicos, palavras, sílabas ou sons da fala. A
discriminação verbal em nível fonêmico é facilitada com a percepção de
pistas táteis, cinestésicas e visuais. Crianças disfônicas podem ser estimuladas
a discriminar, por exemplo, vozes graves e agudas, fortes e fracas, com
esforço e sem esforço, e assim por diante.
Reconhecimento e identificação: são habilidades em identificar
o estímulo verbal, apontando figuras, palavras escritas ou repetindo o
estímulo; para estimular o reconhecimento de traços segmentais, a criança
deve identificar onomatopeias, vogais, consoantes, palavras e frases. Os
aspectos suprassegmentais, como a tonicidade das sílabas, a extensão, o
modo e o ponto de articulação, bem como o traço de sonoridade devem
tornar-se conscientes. Pode-se trabalhar a importância da voz na definição
desses aspectos suprassegmentares. Por exemplo, a sílaba tônica de uma
palavra é mais longa, mais aguda e mais intensa que as demais sílabas da
palavra; se a criança tem dificuldade em perceber variações de intensidade,
frequência ou de duração, certamente não identificará a silaba tônica.
Convém, além de estimular estas percepções, reforçar a propriocepção
relacionada às emissões tônicas.
Memória auditiva: é o processo que permite arquivar informações
para podermos recuperá-las quando houver necessidade; a memória
sequencial imediata pode ser estimulada com o treino de repetição de sons
não verbais, sejam eles sons ambientais, onomatopeias, ou padrões rítmicos.

269
O treino com sons verbais pode envolver a memorização de sequências de
números aleatórios ou de telefones de amigos e familiares da criança,
sequências de sílabas, seqüência de palavras, logatomas, frases e ordens.
Compreensão: é a habilidade de entender o significado da fala,
sendo trabalhada direta ou indiretamente em todos os momentos do contato
com a criança. Responder questões, seguir instruções e ordens numa
determinada sequência, perceber silogismos, responder perguntas sobre
histórias ou recontá-las, parafrasear, assim como entender metáforas e piadas
são atividades que exigem e estimulam a compreensão auditiva. Entender
o mecanismo da produção da voz e porque alguns hábitos vocais são nocivos
precedem um programa eficiente de redução de abusos vocais. No caso de
dificuldades de compreensão em ambiente ruidoso, muito frequente nas
crianças com transtorno do processamento auditivo, a sensibilização da
habilidade de figura/fundo auditivo, descrita a seguir, faz-se necessária
para a efetividade das orientações terapêuticas.
Figura/fundo auditiva: é a habilidade de eleger um estímulo
auditivo como informação principal, em detrimento a outros estímulos
competitivos; quando alterada, a criança deve ser exposta a situações em
que a competição sonora vai sendo incrementada gradativamente. Todas
as habilidades auditivas aqui referidas podem ser abordadas seguindo tal
princípio. A forma de estimulação inicial deve ocorrer em ambiente
silencioso, com oclusão monoaural alternada. A oclusão auricular pode
ser feita manualmente ou, de preferência, pelo uso de protetores auriculares
ou tampões de silicone usados para natação. A alternativa ideal seria a
confecção de moldes auriculares para prótese, sem abertura e sem a
necessidade de atingirem o meato acústico externo com muita
profundidade, propiciando maior conforto ao paciente em treinamento.
As assimetrias auditivas devem ser consideradas, sendo que o lado pior
deve ser mais estimulado que o melhor. As estratégias devem ser repetidas
com a introdução de diferentes sons e ruídos de fundo, como ruído branco,
música orquestrada, música cantada e fala competitiva; assim, fitas com
histórias gravadas e outras situações, como a narração de jogo de futebol,
uma festa infantil, o ruído de uma rodovia, etc, podem ser preparadas. Os
sons e ruídos são apresentados ora com o fone de um aparelho de
reprodução sonora, como discman, mp3 ou similar, em orelhas alternadas,
ora em campo. Em casa, sugerimos que a criança assista a seu programa de
televisão favorito com o fone do aparelho ligado de 15 a 30 minutos em

270
cada orelha. As crianças disfônicas beneficiam-se do treino de
monitoramento da intensidade e da frequência de fala em ambiente ruidoso,
o que pode ser realizado com o auxílio do monitoramento visual via medidor
de pressão sonora (conhecido por decibelímetro) ou via programas de
análise de voz, por meio de espectrografia de banda estreita.
Fechamento: é a habilidade de completar subjetivamente e
transformar em completa uma forma incompleta. No caso do fechamento
auditivo, existem pelo menos três níveis a serem trabalhados:
• Nível auditivo: habilidade em reconhecer uma palavra completa,
mesmo na ausência de alguns elementos. Identificação de gravações de
fala com filtragem de determinadas frequências (como a gravação de
mensagens transmitidas pelo telefone) ou de fala em ambiente de
competição sonora são situações que estimulam tal habilidade.
• Nível gramatical: habilidade em completar frases e sentenças,
mesmo faltando palavras ou morfemas.
• Nível auditivo-verbal: habilidade de usar informações contextuais
faladas para facilitar o reconhecimento de fala. A percepção de nuanças
de ênfase e prosódia deve ser trabalhada na fala do outro e na produção
vocal da própria criança, chamando-se atenção às variações de frequência,
intensidade e duração. Uma sugestão é a repetição de frases com diferentes
palavras enfatizadas, comentando-se as respectivas alterações implícitas no
conteúdo. Por exemplo:
- Ontem fui ao parque com Maria (fui ao parque, não a outro lugar).
- Ontem fui ao parque com Maria (fui com Maria, não com outra pessoa).
- Ontem fui ao parque com Maria (fui ontem, não em outro dia).
No caso das crianças disfônicas, convém trabalhar a coordenação
respiratória associada às palavras enfatizadas, reduzindo a tensão fonatória
que geralmente empregam nessas emissões. Com sons facilitadores favoráveis
à fonação da criança em questão, como som nasal, vibração de lábios ou de
língua, pode-se treinar a modulação de cada frase antes de sua verbalização.
Integração inter-hemisférica: a transferência inter-hemisférica,
realizada via corpo caloso, ocorre quando se requisita a integração entre
informações processadas entre hemisférios diferentes18. A criança com
transtorno de processamento auditivo, com alteração na codificação ou
271
com atraso na maturação neurológica pode se beneficiar com exercícios
que estimulem a integração inter-hemisférica de informações 17,18. Exercícios
que fortalecem tal integração devem envolver funções processadas em
hemisférios diferentes, tais como a identificação verbal de objetos com pista
na mão esquerda, a descrição de uma figura enquanto ela é desenhada,
atividades com música e canto e a solicitação de respostas motoras a comando
verbais, realizadas com o lado esquerdo do corpo.
Análise e síntese binaural: são habilidades que envolvem a
possibilidade de separação ou fusão de informações apresentadas ao mesmo
tempo. A apresentação de estímulos distintos simultaneamente em ambas
as orelhas, direcionando a atenção a um lado determinado, em detrimento
ao outro lado, ou dividindo a atenção entre ambas as informações, são
estratégias que envolvem integração inter-hemisférica, além das habilidades
de análise e síntese binaural. Se a criança for solicitada a associar o que
ouve a figuras, conceitos ou julgamentos, estimula-se, também, a habilidade
de associação de ideias, o que favorece a flexibilidade cognitiva.
Estratégias metalinguísticas e metacognitivas: apenas o
treinamento auditivo não é suficiente para que a criança supere suas
dificuldades. Falar em treinamento auditivo sem estimulação de linguagem
é o mesmo que falar de terapia de voz restrita a exercícios, sem a transferência
de seus benefícios para a fala espontânea. Quando metalinguísticas, as
estratégias envolvem consciência fonológica, a organização e o estoque de
palavras, a eleição do significado de palavras com múltiplo sentido, além
da compreensão da linguagem figurativa.
A metacognição refere-se à consciência e ao uso apropriado do
conhecimento, bem como à consciência das tarefas e das variáveis que podem
alterar seu desempenho. É uma fase ativa e consciente no desenvolvimento
do conhecimento, incluindo a atenção, o aprendizado, o uso da linguagem
e o planejamento, a monitoração e a regulagem do desempenho.
Para que a criança disfônica julgue o que ocorre com sua própria
voz e tome consciência de qual ajuste motor ou emissão é adequado ou não
para sua saúde vocal, precisa ter desenvolvidas as habilidades metalinguísticas
e metacognitivas. Para tanto, são indicadas atividades que estimulam a
memória, os aspectos cognitivos (percepção, generalização e abstração,
dedução e inferência, raciocínio e solução de problemas hipotéticos com o
uso da imaginação) e os níveis léxicos e sintáticos da linguagem4,18. A exposição
272
da criança a histórias lidas ou gravadas diariamente, alternando-se situações
em que ocorre oclusão monoaural com momentos em que a história é contada
em silêncio, com sons ou com ruídos competitivos é uma das melhores
estimulações que podem ser solicitadas aos pais20.
A autoanálise e a consciência vocal permitem à criança, com ajuda
do terapeuta, identificar as dificuldades, elaborar alternativas e lidar com
suas frustrações. É importante que o terapeuta, a família e a escola reforcem
os aspectos positivos da criança, ajudando a aumentar sua autoestima e a
motivação no processo terapêutico.
Alguns textos considerados clássicos na reabilitação de crianças
sugerem o treinamento auditivo. Wilson3, por exemplo, relaciona uma
série de procedimentos para se alcançar os objetivos de uma terapia de voz
na infância. São eles:
1. A consciência das diferenças nas vozes de outros.
2. A discriminação grosseira das diferenças em vozes de outros.
3. A discriminação fina das diferenças nas vozes dos outros.
4. Ouvir a própria voz.
Tornando a criança um ouvinte ativo, podemos investir num
programa de redução dos abusos vocais, tendo em vista que assim ela pode
identificar e monitorar suas produções vocais.
Todos os aspectos que forem trabalhados no treinamento auditivo
terão repercussão no desenvolvimento de uma comunicação mais efetiva, desde
a percepção de diferentes frequências, intensidades e durações, até a melhor
compreensão e coerência do discurso. O processamento auditivo íntegro e
desenvolvido, afinal, é uma das condições que viabiliza a percepção de todas as
requintadas emoções que a voz pode transmitir4. A reabilitação fonoaudiológica
de uma criança disfônica é, em alguns casos, um verdadeiro trabalho de
competência comunicativa em que o binômio voz/audição deve ser
valorizado21.
Monitorando melhor sua voz e compreendendo melhor o que
ouve, a criança terá mais condições de se comunicar eficientemente e ser
mais feliz. Outrossim, segundo a IALP (International Association of
Logopedics and Phoniatrics), no lema veiculado na divulgação do Composium
de março de 2007, “quem se comunica melhor é menos violento e sofre
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Capítulo 20

TRATAMENTO EM FISSURA
LABIOPALATINA: AUDIÇÃO E
FALA
Maria Inês Pegoraro-Krook, Mariza Ribeiro Feniman, Ana Paula Fukushiro e
Jennifer de Cássia Rillo

Fonoterapia preventiva das articulações compensatórias

A fissura labiopalatina (FLP) e a disfunção velofaríngea (DVF)


afetam o desenvolvimento de crianças de diferentes formas. O acoplamento
das cavidades oral e nasal pode levar a dificuldades para gerar e manter a
pressão intraoral necessária para a produção dos sons, resultando em
produções nasalizadas e no uso de pontos articulatórios atípicos. Se a
extensão da fissura for muito ampla a criança pode evitar contatos da língua
com o palato duro, priorizando sons que não requerem pontos articulatórios
linguopalatais. A percepção do fluxo e da pressão orais podem estar
alteradas desde o balbucio, uma vez que as produções da criança com
fissura são diferentes às de outras pessoas de seu meio1.
Vários pesquisadores investigaram a aquisição de fala em crianças
com fissura de palato aberta assim como o desenvolvimento de fala após a
cirurgia de palato2-10. Sabe-se que as primeiras vocalizações de bebês com e
sem fissura de palato começam na região da faringe e da laringe. Bebês
com integridade das estruturas orofaríngeas passam gradativamente a usar
outras regiões articulatórias do trato vocal, iniciando produções de
276
consoantes mais anteriores (labiais e alveolares) por volta dos seis meses de
idade. O mesmo, no entanto, não é observado em crianças com fissura de
palato que usam produções orais com menor frequência e ainda apresentam
inventário consonantal restrito, alta proporção de produções glóticas e
menor quantidade de produções multissilábicas.
Das várias alterações de fala associadas à FLP e à DVF, o uso de
pontos articulatórios atípicos (articulação compensatória) é um dos mais
resistentes ao tratamento fonoterápico. Se presente, e dependendo da
gravidade, estas compensações podem comprometer a fala de um indivíduo
de forma a torná-lo ininteligível até mesmo para seus familiares mais
próximos11.
Segundo Golding-Kushner (2001) 12 , num programa de
intervenção precoce (nos primeiros anos de vida) um dos objetivos
principais deve ser o de prevenir o desenvolvimento de compensações que
envolvam o uso de pontos articulatórios atípicos, como o golpe de glote ou
a fricativa faríngea, por exemplo. Entre os aspectos citados pela autora
para serem abordados num programa de fonoterapia preventiva inclui-se,
além da educação dos pais quanto à estimulação do desenvolvimento da
fala, da audição e da linguagem, o preparo dos cuidadores quanto às formas
de prevenir o desenvolvimento das articulações compensatórias (AC).
Muitas vezes os pais são instruídos a estimular e a reforçar a linguagem,
porém como as instruções não são específicas para bebês que têm uma
probabilidade grande de desenvolver o uso de AC, os pais acabam
reforçando o aparecimento deste distúrbio ao invés de evitá-lo. Importante,
portanto, que os pais/cuidadores aprendam a reconhecer e a distinguir
entre o uso de pontos articulatórios orais e o uso de pontos articulatórios
realizados na faringe e na glote, como a plosiva e a fricativa faríngeas e a
plosiva glótica (conhecida como glope de glote), respectivamente.
Autoras como Altman et al (1997)13 acreditam que bebês com
FLP apresentam comprometimento no feedback sensoriomotor oral o qual
induzirá a movimentos compensatórios na fala. Por este motivo, sugerem a
necessidade de um trabalho com a sensibilidade oral (tátil, térmico e
gustativo) destes bebês durante todo o primeiro ano de vida de forma que
o mesmo possa adquirir um controle muscular efetivo.
Concordamos quanto ao fato de as crianças com FLP
apresentarem um feedback sensorial oral distinto das crianças sem fissura.
277
Entendemos que devido as fibras dos músculos do palato mole e do lábio
terem direcionamento e inserções atípicas (com ambas as inserções aderidas
à estrutura óssea o que não possibilita funcionamento muscular adequado),
existe uma adaptação da fisiologia oral de forma a permitir a realização das
funções orais e da fala. Discordamos, porém, com a abordagem proposta
pelas autoras13 para a estimulação da sensibilidade oral em bebês com fissura
labiopalatina isolada.
Observamos, em primeiro lugar, que não existe literatura científica
ou mesmo uma fundamentação teórica que ampare a suposição de que a
causa do aparecimento de movimentos compensatórios durante a fala, em
particular o uso de AC, seja decorrente da falta de estimulação térmica e
gustativa. Os bebês com FLP apresentam compensações inevitáveis e até
mesmo necessárias para que possam ser alimentados como, por exemplo,
obter o leite por meio do amassamento do bico da mamadeira contra o
rebordo alveolar ao invés da sucção. A estimulação térmica e gustativa,
nestes casos, ocorre naturalmente durante o processo alimentar assim como
ocorre com os bebês sem fissura.
Não há trabalhos científicos na literatura que comprovem a relação
entre o trabalho com a sensibilidade tátil envolvendo massagens (toque) e a
prevenção do desenvolvimento de movimentos compensatórios. Importante
considerar que existem várias modalidades sensoriais e, portanto, vários tipos
de terminações nervosas distribuídos por todo o corpo. Devido à existência
de vários tipos de mecanorreceptores14, sistemas diferentes são responsáveis
pela sensibilidade tátil cutânea, pela sensibilidade tátil profunda e pela
sensibilidade a mudanças da pressão. A produção da fala envolve vários
sistemas sensoriais incluindo sensores táteis, mais especificamente os
mecanoreceptores responsáveis pela percepção das diferentes pressões aéreas
durante a produção da fala15. Estes sensores são encontrados em grande
número na traqueia, área onde é essencial a percepção de mudanças
repentinas e sutis da pressão subglótica necessárias para fonação. Tais
receptores são também essenciais na cavidade oral, influenciando de forma
importante a produção dos diversos sons da fala, os quais envolvem diferentes
níveis de pressão intraoral. Em muitos bebês com FLP, enquanto a atividade
dos sensores da pressão intraoral está reduzida (especialmente naquelas
crianças onde a resistência nasal é baixa e existe uma grande perda de ar
nasal), a atividade dos sensores da pressão intranasal está aumentada.
Sugerimos que os bebês com FLP necessitam de um programa de estimulação
278
precoce da sensibilidade das diferentes pressões aéreas no trato vocal, ou
seja, um programa que permita a estimulação dos mecanorreceptores
responsáveis pela percepção de pressão e fluxo aéreos.
Tal sugestão tem como respaldo científico a teoria proposta por
Warren (1986, 2004)16,17 a qual sugere que a produção de fala depende
da existência de um mecanismo de regulação e de controle das várias
mudanças de pressão que ocorrem no trato vocal durante a produção dos
diversos sons da fala. O desenvolvimento da AC, segundo o autor, pode
ser explicado por uma alteração no funcionamento dos sensores da pressão
área, condição que leva o indivíduo a buscar pontos alternativos/atípicos
no trato vocal para gerar e manter, de forma compensatória, a pressão
necessária para produção de plosão e de fricção. A presença da FLP ou da
DVF, portanto, não permite o aumento ou a manutenção da pressão
intraoral, mesmo durante as atividades mais precoces de balbucio e de
jogo vocal, situações nas quais o bebê deveria estar experienciando diferentes
níveis de pressão aérea, necessários para a aquisição dos sons plosivos,
fricativos e africados (sons de alta pressão), os quais por sua vez, não deveriam
estar sendo associados com a presença de pressão nasal.
Apesar da relação entre a estimulação dos receptores de pressão
aérea intraoral e a produção da fala ainda não ser totalmente compreendida,
a experiência12 com o uso das manobras de oclusão das narinas e a
fundamentação teórica proposta por Warren16,17 baseiam o trabalho norte-
americano realizado na área de prevenção do desenvolvimento das ACs.
Golding-Kushner12 por exemplo, sugere que o uso da manobra de oclusão
das narinas deve ser proposto aos pais e cuidadores a partir da fase de
balbucio como uma forma de possibilitar a estimulação dos sensores de
pressão intraoral. O reparo da fissura e o estabelecimento de um mecanismo
velofaríngeo adequado, o mais breve possível, por sua vez, é necessário
para prevenir que os sensores de pressão intranasal sejam inadequadamente
estimulados durante tentativas de produção dos sons de alta pressão, uma
vez que a plosão e a fricção aéreas, tipicamente usadas na fala, não envolvem
pressão ou fluxo nasal.
Devemos considerar ainda que são muitos os aspectos que podem
favorecer o desenvolvimento das ACs, incluindo as perdas auditivas
(temporárias, condutivas e de repetição), o desenvolvimento precoce da
fala (antes da correção primária da fissura), a idade na palatoplastia primária,

279
a relação entre DVF e resistência nasal após a palatoplastia primária e o
reforço do meio às produções atípicas. Para um melhor entendimento são
necessários estudos prospectivos do desenvolvimento da fala de crianças
com FLP, os quais envolvam controle da amplitude da fissura (se o palato
ainda estiver aberto), do funcionamento velofaríngeo (após a palatoplastia
primária), da resistência nasal e do uso das manobras de oclusão da narina.
Tais trabalhos são essenciais para substanciar a prática fonoaudiológica
baseada em evidência científica justificando-se o trabalho com a
sensibilidade das pressões aéreas visando um maior controle/prevenção da
ocorrência das ACs.
Quando prevenir não é possível e o desenvolvimento das ACs
ocorre, a criança desenvolve representações mentais atípicas do sistema
sensoriomotor da fala. O uso da glote ou da faringe como ponto
articulatório para produção da plosão ou da fricção não são típicos no
português e são de difícil identificação para o ouvinte. O golpe de glote,
por exemplo, pode ser facilmente confundido com a omissão da consoante
alvo. A partir do momento em que as ACs são associadas a um significado
linguístico, passando a fazer parte do sistema fonético/fonológico da criança,
a fonoterapia passa a ser necessária para que o indivíduo deixe de usar as
produções atípicas após a introdução dos pontos articulatórios típicos/orais
da língua em questão. ACs não são decorrentes de alterações
neuromusculares ou da motricidade oral, como observa-se nos casos de
distúrbios articulatórios associados à disartria, por exemplo. Assim,
estratégias para estimular atividade e tônus muscular desvinculadas da fala
podem melhorar atividade e tônus muscular sem ter qualquer efeito no
uso das ACs. Estratégias específicas para o trabalho com ACs serão descritas
a seguir.

Tratamento das Articulações Compensatórias

A eliminação das ACs só é possível por meio de fonoterapia. O


objetivo principal é a colocação do ponto articulatório correto e o
direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral. Várias são as técnicas
terapêuticas e estratégias descritas com o objetivo de melhorar a
inteligibilidade de fala e favorecer o fechamento velofaríngeo13,18-20. Todas
apresentam como princípio básico o aprendizado dos fones alterados a

280
partir do direcionamento da corrente aérea expiratória para a cavidade
oral, uma vez que na produção da AC a corrente expiratória é bloqueada
em pontos posteriores, não exigindo o funcionamento do mecanismo
velofaríngeo. Para tanto, é necessário que a nova atividade motora a ser
desenvolvida inclua atividades que favoreçam o fechamento velofaríngeo,
por meio de estímulos auditivos, visuais e táteis-cinestésicos.
A fonoterapia para eliminação das ACs deve ser direta, intensiva
e frequente, ocorrendo após a palatoplastia primária e antes da correção
secundária do palato, na presença de DVF. O plano terapêutico deve ser
individualizado, considerando aspectos da audição, da linguagem, do nível
cognitivo, da idade e das condições sociais e emocionais do paciente, visto
que poderão interferir no processo de aprendizagem dos novos padrões
motores da produção de fala. O envolvimento dos pais ou responsáveis
também é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Os
familiares podem ser treinados a reconhecer o comportamento de fala
alterado e estimular, de forma positiva, a produção correta.
A intervenção em pacientes com ACs deve ocorrer o mais precoce
possível, preferencialmente quando se é possível detectar a presença dos
distúrbios no início do desenvolvimento da fala. Melhores resultados podem
ser obtidos em crianças de até 7 anos de idade, uma vez que conseguem
modificar seus engramas neuromotores e atingir um monitoramento de nível
inconsciente e automático com maior facilidade e em menor tempo20. Assim,
o grau de dificuldade de automatização dos novos padrões articulatórios
aumentará proporcionalmente à idade. Na maioria dos adultos, quando o
tempo de convivência com as alterações é maior, é comum observar
dificuldades para monitorar a produção correta da fala, de forma sistemática
e inconsciente. A idade, portanto, pode ser o fator principal que interfere
no sucesso do processo terapêutico. Na busca pela melhora da qualidade da
comunicação oral, o trabalho com pacientes adultos deve enfatizar maior
conscientização quanto às habilidades, limitações e expectativas, a fim de se
evitar frustrações. Ainda assim, a prática diária dos exercícios propostos tem
relação direta com a evolução terapêutica11.
Em qualquer planejamento terapêutico, o perfil de fala do paciente,
obtido a partir do “Teste de Estimulabilidade”21 deve determinar a sequência
da terapia. Também conhecida como prova terapêutica ou terapia diagnóstica,
o teste consiste em estimular cada um dos fones alterados para a observação de

281
uma possível mudança no padrão de produção dos sons da fala12,20,22. Para
tanto, são utilizadas pistas sensoriais que auxiliam na percepção da produção
correta do fone20,21,23. Como exemplo de pistas visuais que auxiliam no
monitoramento do fluxo aéreo oral tem-se o remo de ar, o scape scope, o copo
com bolinhas de isopor e o nasômetro (Kay Elemetrics). Para as pistas auditivas,
o modelo sonoro fornecido pelo terapeuta pode se originar de um gravador,
fone de ouvido, estetoscópio, tubinhos plásticos ou de borracha como o garrote.
Como pista tátil-cinestésica pode-se utilizar alguma parte do corpo como mãos
e braços, retalho de hóstia, estímulo gustativo ou espátula. Uma vez testadas, a
melhor via sensorial e as estratégias que facilitarem a produção adequada da
fala deverão fazer parte das sessões terapêuticas.
Após o aprendizado do som alvo e o treino hierárquico de sua
produção (sons isolados, sílabas, vocábulos, automatismos, diálogos curtos
e narrativas), o uso da produção correta na fala espontânea deve ser
estimulado, a fim de facilitar a generalização da aprendizagem e a
automatização. Sendo assim, o trabalho do fonoaudiólogo visa eliminar as
alterações compensatórias da fala e a sistematização dos padrões corretos
para o uso na fala espontânea, favorecendo a função velofaríngea adequada.
Vale ressaltar que, em indivíduos com ACs na presença de DVF é possível
identificar um agravamento dos distúrbios obrigatórios, tais como
hipernasalidade e emissão de ar nasal, após a eliminação do componente
compensatório. A presença desses sintomas indica que um procedimento
físico para a correção da DVF, como a cirurgia ou o obturador faríngeo,
deve ser considerado, após o tratamento fonoaudiológico.

Audição: alterações auditivas e intervenções

Os distúrbios auditivos, principalmente as alterações de orelha


média são encontrados mais frequentemente na população com FLP,
quando comparados aos não portadores desta malformação craniofacial.
Isto se deve, provavelmente, ao mau posicionamento dos músculos tensor
e elevador do véu do palato, assim como à hipoelasticidade e à função
inadequada da tuba auditiva.
Nas malformações craniofaciais, especialmente na FLP não
operada, observa-se um contato direto entre as cavidades nasal e orofaríngea
com o orifício tubário. Portanto, a disfunção tubária, inerente nessa
282
população, torna-se um risco para o desenvolvimento de otite média
secretora24, otites médias recorrentes e otite média crônica25, que podem
melhorar após a palatoplastia,26 ou mesmo, persistir após o reparo cirúrgico
da fissura palatina. Crianças com fissura de palato ou malformação do
terço médio da face apresentam tendência para desenvolver episódios de
otite média aguda, cujo tratamento é feito com base na antibioticoterapia25.
Assim, tratamento medicamentoso, cirúrgico, o uso de dispositivos
eletrônicos e as intervenções alternativas são fatores que podem contribuir
para o processo de prevenção e terapia dessas alterações auditivas. A
timpanotomia com ou sem colocação de tubo de ventilação (drenos ou
tubinhos), a timpanotomia a laser e a miringotomia térmica estão entre os
tratamentos cirúrgicos sugeridos pela literatura para alguns tipos de otite
média encontrados nesta população.
Na presença da otite média com efusão procedimentos com
timpanotomia, aspiração da efusão e aplicação tópica de um antibiótico
antineoblástico (mitomicina C) demonstram pouco efeito quando
comparados ao obtido com a colocação do tubo de ventilação (TV), tendo
em vista o benefício ocasionado pela presença do TV no escoamento da
efusão, na equalização da pressão da orelha média e na melhora da audição.
No entanto, a inserção do tubo de ventilação não é isenta de complicações
como timpanoesclerose, perfuração da membrana timpânica, retrações,
otorreia e colesteatoma27. Pesquisadores observaram que a inserção de tubos
de ventilação, durante os três primeiros anos de vida, esteve associada com
complicações em pelo menos 80% de seus pacientes28. Enfatiza-se, quando
da realização desta microcirurgia otológica, a necessidade de
acompanhamento otorrinolaringológico e fonoaudiológico. Assim,
orientação e cuidados são essenciais, especialmente quanto ao uso de hastes
de plástico ou de madeira, revestidas de algodão nas extremidades para
limpar ou secar as orelhas. O cuidado quanto a entrada de água na orelha
durante o banho de imersão deve ser considerado, assim como deve-se
evitar banhos de banheira com água e sabão, uma vez que a presença de
um tubo de ventilação representa uma abertura artificial mantida na
membrana timpânica.
Com a finalidade de proporcionar ao paciente com FLP com perda
auditiva, melhor audibilidade nas situações de comunicação diária, sem causar
desconforto, o uso de dispositivo eletrônico - aparelho de amplificação sonora

283
individual (AASI), vem sendo indicado. No entanto, esta indicação pode ser
dificultosa, uma vez que o tipo de perda presente nesta população, geralmente
é secundário à presença de otite média, sendo a perda auditiva
predominantemente do tipo condutiva bilateral, de grau leve a moderado e
de caráter flutuante. No caso da presença de otite média crônica, a utilização
de prótese de vibração óssea tipo tiara, assim como o BAHA (Bone Anchored
Hearing Aid – Prótese Implantável de Condução Óssea) estão entre as opções
de uso. Crianças com perda auditiva leve bilateral podem ser mais afetadas
por ambientes acústicos pobres, que aquelas com audição normal29. Assim, o
uso de Sistema de Frequência Modulada (FM) está entre as estratégias
alternativas para a perda de audição diagnosticada nesta população. O sistema
FM tem muitas aplicações úteis para estas crianças, uma vez que o microfone
fica próximo a boca do falante, permitindo que a escuta esteja acima do
ruído de fundo e sem efeitos de reverberação no sinal.
Alterações morfológicas da tuba auditiva, hipoplasia do torus
tubarius, diminuição do orifício tubário, anormalidades na cartilagem tubária
contribuem para o aparecimento de efusão da orelha média nos indivíduos
com FLP, assim intervenções alternativas são propostas com intuito de
melhorar a função tubária. Autoinflação é uma técnica alternativa, por meio
da qual a tuba auditiva é reaberta, pelo aumento da pressão no nariz. Isto
pode ser conseguido por exalação forçada com a boca e o nariz fechados. O
alvo é introduzir o ar na orelha média, por meio da tuba auditiva, igualando
as pressões e permitindo uma drenagem melhor do fluido30. Hábitos
deletérios, como respiração oral, oclusão dental alterada e posição interdental
da língua, a qual requer pouca contração dos músculos elevadores da
mandíbula, e uma contração reduzida da aponeurose palatina, resulta na
perda de ação da tuba auditiva. Assim, aumentar a frequência de deglutir
contribui para a abertura da tuba auditiva. Exercícios miofuncionais como
sopro, sucção, respiração nasal associados aos procedimentos de limpeza nasal
e manobra de Valsalva, mostraram-se eficazes para a melhora da função
tubária e prevenção da otite média de repetição31.

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