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DECLARAÇÃO DE TRABALHADOR AUTÔNOMO

Nome completo
Eu,_________________________________________________________________,
portador do RG: _______ N°do CPF
N° do RG __________ e CPF: ___________________, declaro qu e
exerço atividades profissionais como autônomo na função de função exercida
___________________
rendimento
com renda mensal aproximada de R$ _______ bruto e que resido com o estudante
______
Nome completo do estudante
___________________________________ RG N° do RG
_______________CPF N°do CPF
__________
no endereço Nome do logradouro (igual ao do comprovante de endereço)
_______________________________________________, nº___
N° do____,
imóvel

LO
se houver bairro _________________________,
complemento_________, nome do bairro cidade __________
nome da cidade ,
N° do CEP(igual ao do comprovante de endereço)
CEP ________.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste


instrumento, e de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos
falsos, adulterados ou divergentes , implicam no cancelamento do benefício do
DE
Passe Livre, do estudante acima identificado, além das medidas judiciais cabíveis.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU no caso de alteração da


situação acima, apresentando a documentação comprobatória.
MO

Município
_____________________________, Dia
______ Mês
de ________________ Ano
de 2018
2017.

Assinatura igual a do RG
________________________________________________
Assinatura

Não esqueça de colocar a data e assinar.


Declarações sem data e assinatura não
são aceitas e atrasa a concessão do
benefício.

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