You are on page 1of 6

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : ________________________NIM : ______________________
Tgl Praktek : ________________________Tgl Pengkajian : ______________________
Ruang Praktek : ________________________Rumah Sakit :______________________

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : ____________________________________________________
b. No. Rekam Medis : ____________________________________________________
c. Tanggal Lahir : ____________________________________________________
d. Usia :____________________________________________________
e. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________
f. Pekerjaan : ____________________________________________________
g. Agama : ____________________________________________________
h. Suku/bangsa : ____________________________________________________
i. Alamat : ____________________________________________________
j. No. Telp : ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)
a. Nama : ____________________________________________________
b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________
c. Usia :____________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________
e. Pekerjaan : ____________________________________________________
f. Agama : ____________________________________________________
g. Suku/bangsa : ____________________________________________________
h. Alamat : ____________________________________________________
i. No. Telp : ____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak
Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan : ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS : Beri tanda (V). RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU : N Tgl/Bln/Th Tempa Umur Jenis Penolong Penyuli BB Hidup o n Partus t Hami Persalina Persalina t Lahi / Partus l n n r Mati Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________ VII. Taksiran Partus (TP) : ____________ Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________ b. sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada VI. Diabetes mellitus ( ) c. Riwayat kontrasepsi terdahulu : Metode yang pernah dipakai : 1. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________ f. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn) c. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun) 4. Lain –lain. V. Asma ( ) e. Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari) Lama haid : ______hari. jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini : a. Hipertensi ( ) c. Diabetes mellitus ( ) d. Kehamilan ganda ( ) d. Riwayat Operasi ( ). Mual dan Muntah : ____________________________________________________ e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Beri tanda (V). RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) : a. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun) b. jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini : a. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________ g. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________ c. Keluhan lainnya : ____________________________________________________ VIII. Riwayat Menstruasi : Umur Menarche : ______tahun. Hipertensi ( ) b. Keluhan KB : ( ) Ada. Sebutkan : ______________________________________________ f. sebutkan : _________________________________________________________ IX. Kelainan kongenital ( ) Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2 . Ganti pembalut : _________x/hari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG : a. Penyakit jantung ( ) b. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun) 3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun) 2. Keputihan : ____________________________________________________ d.

Rongga mulut : ( ) bersih ( ) kotor ( ) radang 2. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________ f. Distribusi rambut : ( ) merata ( ) tidak 2. PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ XI. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada 3. Edema wajah : ( ) Ya ( ) tidak ada 2. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ d. Nadi : _____________ x/menit Pernafasan : ____________x/menit Suhu : _____________ ºC XII. Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : ____________mmHg. Lesi/pembengkakan : ( ) Ya ( ) tidak ada 3. Konjuntiva anemis : ( ) Ya ( ) tidak 3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ c. Mata : 1. Mulut dan Bibir : 1. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu b. Wajah : 1. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3 . Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ b. PEMERIKSAAN UMUM : a. Polip : ( ) Ya ( ) tidak 3. Berat Badan : ______________ Kg. Sekret : ( ) Ya ( ) tidak 2.Tinggi Badan : _________________ cm e. Cloasma gravidarum : ( ) Ya ( ) tidak ada 4. Keadaan Umum : ____________________________________________________ c. Bibir : ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis 3. Caries gigi : ( ) Ya ( ) tidak ada 4. Kesadaran : ____________________________________________________ d. Sklera ikterik : ( ) Ya ( ) tidak 2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ e. Nyeri saat diraba : ( ) Ya ( ) tidak ada 4. Hidung : 1. X. Kepala : 1. PEMERIKSAAN FISIK : a.

Irama nadi : ( ) reguler ( ) irreguler 9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ i. Leopold III : ______________________________________________ d. Leopold I : ______________________________________________ b. Abdomen : 1. Irama nafas : ( ) reguler ( ) irreguler 3. Leopold II : ______________________________________________ c. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : _____________________________________________ Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4 . Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada 2. Uterus : Tinggi fundus uteri : __________cm Kontraksi : ( ) Ya ( ) Tidak a. Payudara : 1. f. Capilary refil : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik 6. frekuensi nadi :______________________________________________ 8. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa 6. Sekresi : ( ) Ya ( ) tidak ada 3. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing 4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : _____________________________________________ j. Suara jantung S1-S2 : ( ) normal ( ) murmur ( ) galop 5. Denyut Jantung Janin : ______________________________________________ 5. Tekanan darah :______________________________________________ 7. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada 4. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak 2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ g. Telinga : 1. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada 3. Leopold IV : ______________________________________________ 4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : _____________________________________________ k. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada 2. Leher : 1. Oksigenasi dan ventilasi : 1. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak 3. Ketiak : : 1. Frekuensi pernafasan (RR) : ______________________________________________ 2. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet 2. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris 5. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra ( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada 3. Serumen : ( ) Ya ( ) tidak ada 2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : ____________________________________________________ h.

Extremitas : 1. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada 4. Genetalia : 1. Keadaan Psikologis : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. Persiapan persalinan : ( ) Senam hamil ( ) Rencana tempat melahirkan ( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu ( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga ( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan ( ) cara menangani nyeri persalinan ( ) Perawatan payudara XIII. Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak ada 5. Kebersihan : ( ) Ya ( ) tidak 2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : _____________________________________________ m. Nutrisi dan cairan : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Ektremitas Bawah : a) Edema : ( ) Ya ( ) tidak b) Varises : ( ) Ya ( ) tidak c) Reflek patela : ( ) Positif ( ) Negatif 3. Istirahat dan kenyamanan : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Mobilisasi dan latihan : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. l. Varises : ( ) Ya ( ) tidak 3. Eliminasi : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Ektremitas Atas : a) Edema : ( ) Ya ( ) tidak b) Varises : ( ) Ya ( ) tidak 2. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5 . Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada Sebutkan : _____________________________________________ n. Masalah Khusus : 1.

Lain-lain : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6 . Pemeriksaan laboratorium : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ b. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.XIV.