-1-

Model : FIP - 01

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN )

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap : ………..…………………...…………….….……..………..…….…..……………………………………………..……………………………………………………………..

3. Gelar Kesarjanaan : ……………………………………………. (Didepan Nama) …………………………………………. (Dibelakang Nama)

4. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………… Tgl Bln Thn

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 5. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP.LAN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP.LAN DPB
7. ABRI yang ditugaskan Karyakan

9. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Nonstruktural 5. KORPRI

10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Negara
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

12. Alamat Tempat Tinggal : ………..…………………...…………….….……..………..…….…..……………………………………………..……………………………………………………………..

RT. ::………… RW. : ………… Telp. :…………………………………… Kode pos : …….......…………………
Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………………… Kecamatan : ……....………………………………………….
Kab/Kota *) : ………………………………………………………. Propinsi : ……....………………………………………….

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Nomor KARPEG : ………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES : ……....………………………………………….

15. Nomor Kartu TASPEN : ………………………………………………………………… Nomor KARIS/KARSI : ……....………………………………………….

16. N P W P : ………..…………………...…………….….……..………..…….…..……………………………………………..……………………………………………………………..

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor ………………………………………………………… Tgl Bln Thn

2. Pejabat Yang menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ………………………………………………………… Tgl Bln Thn

4. Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn Masa Kerja : ……………….. Tahun : ………………. Bulan

*)Coret yang tidak perlu

 -2-
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Keputusan : Nomor ……………………………………………………. Tgl Bln Thn

3. Pangkat/ Gol. Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. T.M.T PNS : Tgl Bln Thn

5. Sumpah/ Janji/ PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor …………………………………………… Tgl Bln Thn

3. Pangkat / Gol. Ruang : ………………………… T.M.T Pangkat Tgl Bln Thn

4. Masa Kerja Gol. Ruang : …………………………………………………………. Tahun ……………………………………………… Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………………………………………….. Tgl Bln Thn

3. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..………………. Tahun

4. Kantor Pembayaran Gaji : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen/ Prop *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Kabupaten/ Kota *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d. Desa/ Kelurahan *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Lokasi Kerja :

a. Propinsi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Kabupaten/ Kota *) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……………………………………… Tgl Bln Thn

3. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 99. NON ESELON

4. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

6. SK.Pelantikan : Nomor ……………………………………… Tgl Bln Thn

7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*Coret yang tidak perlu

 -3-
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/ GOL. RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN/ PEKERJAAN

NAMA JABATAN / SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON TMT
PEKERJAAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional
3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI
 -4-
J. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/ JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI
1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN THN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI
 -5-
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH PTS/ STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
PTN NOMOR TANGGAL

1. TK

2. SD

3. SMP/ SLTP Sederajat

4. SMU/ SLTA Sederajat

5. DI / DII

6. SARJANA MUDA

7. SARJANA

8. AKTA IV

9. PASCA SARJANA

10. DOKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 -6-
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ TEMPAT LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/
PIAGAM/ SERTIFIKAT
LOKAKARYA/ SEMINAR/ SIMPOSIUM
PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM LOKAKARYA/
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM
 -7-
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/ Tgl. Lahir : ----------------------------------------------------------------------------------- Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………………… RW : …………………… Telp : ………………………………………….. Kode Pos : ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *) : ………………………………………….. Kecamatan : .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *) : ………………………………………….. Propinsi : .……………………………………………………………………..

1. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/ Tgl. Lahir :---------------------------------------------------------------------------------------Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………………… RW : …………………… Telp : ………………………………………….. Kode Pos : ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *) : ………………………………………….. Kecamatan : .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *) : ………………………………………….. Propinsi : .……………………………………………………………………..

V. DATA ISTERI / SUAMI

STATUS
NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/ TGL.LAHIR TGL.KAWIN PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN
TUNJANGAN
 A. SD
B. SMP
C. SLTA
D. D1/ D2/ SARJANA MUDA
E. SARJANA/ PASCA SARJANA
F. DOKTOR

* Coret yang tidak perlu

 -8-
W. DATA ANAK
TEMPAT/ JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL.LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD
2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ………….………………, ……………………..2015

 Atasan langsung Diisi Oleh,

………………………………………………… ……..……………………………………………………
 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

4X6

Foto Berwarna

NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTANSI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identitas Pegawai : - Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto,
bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan
- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK)
- Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP

B. Pengangkatan sebagai CPNS : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

C. Pengangkatan sebagai PNS : -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

D. Pangkat Terakhir : - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

F. Tempat Bekerja : Cukup jelas

G. Jabatan Saat Ini : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

H. Riwayat Kepangkatan : Cukup jelas

I. Riwayat Jabatan/ Pekerjaan : Cukup jelas

J. Keanggotaan Organisasi : Cukup jelas

Jenis organisasi dipilih salah satu

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan : Cukup jelas

L. Penugasan Keluar Negeri : Cukup jelas

M. Penguasaan Bahasa : Cukup jelas

N. Riwayat Pendidikan Umum : Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap
dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah

O. Riwayat Diklat Struktural : Cukup jelas

P. Riwayat Diklat Fungsional : Cukup jelas

Q. Riwayat Diklat Teknis : Cukup jelas

R. Riwayat Penataran : Cukup jelas

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium : Cukup jelas

T. Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri : Cukup jelas

U. Data Orang Tua Kandung : Cukup jelas

V. Data Isteri / Suami : Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu
diantara pilihan yang telah disediakan
W. Data Anak : Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup
dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

NB:
* HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA
* HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)