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3/3/2018 Hematuria: práctica esencial, antecedentes, fisiopatología

Hematuria
Actualizado: 26 de junio de 2017
Autor: Sanjeev Gulati, MD, MBBS, DNB (Peds), DM, DNB (Neph), FIPN (Australia), FICN, FRCPC
(Canadá); Editor en jefe: Craig B Langman, MD más ...

VISIÓN DE CONJUNTO

Práctica esencial
En general, la hematuria se define como la presencia de 5 o más glóbulos rojos (RBC) por campo de
alta potencia en 3 de 3 especímenes centrifugados consecutivos obtenidos al menos con una
semana de diferencia. La hematuria puede ser macroscópica (es decir, orina abiertamente
sanguinolenta, ahumada o de color té) o microscópica. También puede ser sintomático o
asintomático, ya sea transitorio o persistente, y aislado o asociado con proteinuria y otras anomalías
urinarias. Ver la imagen a continuación.

Microscopía de sedimento urinario.


Apariencia típica en la hematuria no glomerular: los glóbulos rojos son uniformes en tamaño y forma, pero
muestran dos poblaciones de células porque un pequeño número ha perdido su pigmento de hemoglobina.
Ver galería multimedia

Signos y síntomas
El primer paso en la evaluación de la hematuria consiste en una historia detallada y un examen físico
completo. Se deben hacer esfuerzos para distinguir las causas glomerulares de las

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extraglomerulares, de la siguiente manera:

El paso de coágulos en la orina sugiere una causa extraglomerular


Fiebre, dolor abdominal, disuria, frecuencia y enuresis reciente en niños mayores pueden
indicar una infección del tracto urinario como la causa
Trauma reciente en el abdomen puede ser indicativo de hidronefrosis
La hinchazón periorbitaria temprano en la mañana, el aumento de peso, la oliguria, la orina de
color oscuro y el edema o la hipertensión sugieren una causa glomerular
La hematuria debido a causas glomerulares es indolora
La infección reciente de garganta o piel puede sugerir glomerulonefritis postinfecciosa
Dolores en las articulaciones, erupciones cutáneas y fiebre prolongada en adolescentes
sugieren un trastorno vascular del colágeno
La anemia no puede explicarse solo por hematuria; en un paciente con hematuria y palidez, se
deben considerar otras condiciones
Las erupciones cutáneas y la artritis pueden ocurrir en la púrpura de Henoch-Schönlein y en el
lupus eritematoso sistémico.
La información con respecto al ejercicio, la menstruación, el cateterismo vesical reciente, la
ingesta de ciertos medicamentos o sustancias tóxicas, o el paso de un cálculo también pueden
ayudar en el diagnóstico diferencial
Es importante tener antecedentes familiares que sugieran el síndrome de Alport, las
enfermedades vasculares del colágeno, la urolitiasis o la enfermedad renal poliquística

El examen físico debe incluir lo siguiente:

Medición de la presión arterial (con un manguito del tamaño adecuado)


Evaluación de la presencia de hinchazón periorbitaria o edema periférico
Examen de piel detallado para buscar la púrpura.
Examen abdominal para buscar riñones palpables
Examen cuidadoso de los genitales
Evaluación oftalmológica detallada (en hematuria familiar)

Los siguientes hallazgos ayudan a distinguir entre hematuria glomerular y no glomerular:

Hematuria glomerular: orina de color marrón, cilindros de glóbulos rojos, y hematíes dismórficos
(pequeños, deformados, deformes, a veces fragmentados) y proteinuria
Hematuria no glomerular: orina rojiza o rosada, paso de coágulos sanguíneos y eritrocitos
eumórficos (de tamaño normal, forma bicóncava)

Ver presentación clínica para más detalles.

Diagnóstico
Las pruebas de laboratorio ordenadas para la evaluación de la hematuria deben basarse en la
historia clínica y el examen físico. Las pruebas que pueden ser útiles incluyen las siguientes:

Análisis de orina con una cuidadosa revisión microscópica de la muestra de orina


Microscopía de contraste de fases para ayudar a determinar la fuente del sangrado
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y niveles séricos de creatinina
Estudios hematológicos y de coagulación (p. Ej., Recuento sanguíneo completo [CBC] y, a
veces, recuentos de plaquetas)
Excreción de calcio en la orina
Pruebas serológicas (p. Ej., Complemento, antiestreptolisina [ASO], anti-DNasa B, anticuerpo
antinuclear [ANA] y ADN bicatenario [ADN de doble cadena])
Cultivo de orina por sospecha de infección del tracto urinario (ITU)

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Los siguientes estudios de imágenes pueden ser útiles:

Ecografía renal y vesical


CT en espiral
Cistouretrografía miccional
Estudios de radionúclidos

La urografía IV rara vez aporta información adicional en la evaluación de la hematuria y puede


provocar una exposición innecesaria a la radiación ionizante.

La biopsia renal rara vez se indica en la evaluación de hematuria asintomática aislada. Las
indicaciones relativas para realizar una biopsia renal en pacientes con hematuria son las siguientes:

Proteinuria significativa
Función renal anormal
Hematuria persistente recurrente
Anomalías serológicas (complemento anormal, ANA o niveles de ADN de doble cadena)
Hematuria macroscópica recurrente
Antecedentes familiares de enfermedad renal en etapa terminal

En la mayoría de los pacientes, una biopsia renal es normal o revela cambios menores, como
membranas del sótano glomerular delgadas, glomerulonefritis focal o hipercelularidad mesangial leve.
En una minoría de pacientes, los hallazgos histológicos, junto con datos históricos o serológicos,
pueden apuntar a condiciones específicas.

Los pacientes con hematuria pueden clasificarse en 1 de los siguientes 4 grupos:

Hematuria macroscópica
Hematuria microscópica con síntomas clínicos
Hematuria microscópica asintomática con proteinuria
Hematuria microscópica (aislada) asintomática

Ver Workup para más detalles.

administración
Los principios generales de tratamiento son los siguientes:

La hematuria es un signo y no una enfermedad en sí misma; por lo tanto, la terapia debe


dirigirse al proceso que lo causa
La hematuria asintomática (aislada) generalmente no requiere tratamiento
En condiciones asociadas con estudios clínicos, de laboratorio o de imagen anormales, puede
ser necesario el tratamiento, según corresponda, con el diagnóstico primario
La intervención quirúrgica puede ser necesaria con ciertas anomalías anatómicas (p. Ej.,
Obstrucción de la unión ureteropélvica , tumor o urolitiasis importante)
La modificación de la dieta generalmente no está indicada, excepto en niños que pueden tender
a desarrollar hipertensión o edema como resultado del proceso primario de la enfermedad (p.
Ej., Nefritis)
Los pacientes con hematuria microscópica persistente deben controlarse cada 6-12 meses para
detectar la aparición de signos o síntomas indicativos de enfermedad renal progresiva.

Vea Tratamiento y medicación para más detalles.

Las directrices sobre hematuria del American College of Physicians (ACP) informan que los médicos
deben incluir hematuria macroscópica en su revisión de rutina de los sistemas y específicamente
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preguntan a todos los pacientes con hematuria microscópica sobre cualquier historia de hematuria
macroscópica. [ 1 , 2 ]

La ACP también recomienda que [ 1 , 2 ] :

Los médicos no deben usar el análisis de orina de detección para la detección del cáncer en
adultos asintomáticos.
Los médicos deben confirmar los resultados hemopositivos de las pruebas con tiras reactivas
con análisis de orina microscópicos que demuestren 3 o más eritrocitos por campo de alta
potencia antes de iniciar una evaluación adicional en todos los adultos asintomáticos.
Los médicos deben derivar para una evaluación urológica adicional en todos los adultos con
hematuria macroscópica, incluso si son autolimitados.
Los médicos deben considerar la referencia de urología para la cistoscopia y las imágenes en
adultos con hematuria confirmada microscópicamente en ausencia de alguna causa benigna
demostrable.
Los médicos deben buscar la evaluación de la hematuria incluso si el paciente está recibiendo
terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
Los médicos no deben obtener citología urinaria u otros marcadores moleculares basados en la
orina para la detección del cáncer de vejiga en la evaluación inicial de la hematuria.

Fondo
La hematuria es uno de los hallazgos urinarios más comunes que hacen que los niños se presenten a
nefrólogos pediátricos. En general, la hematuria se define como la presencia de 5 o más glóbulos
rojos por campo de alta potencia en 3 de 3 especímenes centrifugados consecutivos obtenidos al
menos con una semana de diferencia. En el consultorio, una reacción positiva en la prueba de tira
reactiva de orina suele ser la primera indicación de la presencia de hematuria. La hematuria puede
ser macroscópica (es decir, la orina es abiertamente sanguinolenta, ahumada o de color té) o
microscópica. Puede ser sintomático o asintomático, transitorio o persistente, y aislado o asociado
con proteinuria y otras anormalidades urinarias. El papel del médico de atención primaria en el
tratamiento de un niño con hematuria incluye lo siguiente:

Reconocer y confirmar el hallazgo de hematuria.


Identificar etiologías comunes.
Seleccione pacientes que tengan una enfermedad importante del sistema urinario que pueda
requerir más experiencia en el diagnóstico o el tratamiento y la derivación.

Fisiopatología
La etiología y fisiopatología de la hematuria varían. Por ejemplo, la hematuria de origen glomerular
puede ser el resultado de una alteración estructural en la integridad de la membrana basal glomerular
causada por procesos inflamatorios o inmunológicos. Los productos químicos pueden causar
alteraciones tóxicas de los túbulos renales, mientras que los cálculos pueden causar erosión
mecánica de las superficies de las mucosas en el tracto genitourinario, lo que produce hematuria.

Frecuencia
Estados Unidos
La prevalencia de hematuria macroscópica en niños se estima en 0.13%. En más de la mitad de los
casos (56%) esto se debe a una causa fácilmente identificable. La causa más común parece ser la

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cistitis (20-25%). La hematuria microscópica asintomática es, en promedio, 10 veces más prevalente
que la hematuria macroscópica (1.5%, rango 0.4-4.1%, dependiendo de los criterios utilizados para
definir la hematuria). Con evaluaciones repetidas, la prevalencia de hematuria microscópica
asintomática disminuye a menos del 0.5%, lo que respalda la noción de que la mayoría de los casos
de hematuria en niños son transitorios. La incidencia de hematuria y proteinuria simultáneas se
estima en solo 0,06%, pero su coexistencia indica enfermedad renal significativa.

Morbilidad mortalidad
En general, los niños con hematuria microscópica asintomática aislada tienden a tener buenos
resultados, mientras que aquellos con hallazgos asociados (p. Ej., Hipertensión , proteinuria, niveles
anormales de creatinina sérica) tienen más probabilidades de tener problemas graves. Debido a que
la hematuria es el resultado final de varios procesos, las tasas de morbilidad y mortalidad de la
enfermedad dependen del proceso primario que la inició.

Carrera
La incidencia de hematuria en grupos raciales específicos está determinada por la causa primaria.
Por ejemplo, la hipercalciuria idiopática es infrecuente en los niños negros y asiáticos, pero es
relativamente común en los blancos. Por el contrario, la hematuria causada por la enfermedad de
células falciformes es más común en los negros que en los blancos.

Sexo

El sexo puede predisponer a un niño a enfermedades específicas que se manifiestan como


hematuria. Por ejemplo, la forma del síndrome de Alport vinculada al sexo tiene una preponderancia
masculina, mientras que la nefritis lúpica es más común en las adolescentes.

Una opinión del Comité Americano de Obstetras y Ginecólogos del 2017 sobre hematuria
microscópica asintomática en mujeres concluyó que el sexo del paciente debería influir en el
diagnóstico diferencial ya que la hematuria microscópica asintomática en las mujeres tiene menos
probabilidades de asociarse con malignidad del tracto urinario que en los hombres. El riesgo de
malignidad en el tracto urinario es ≤ 0,5% en mujeres de bajo riesgo que nunca fuman, menores de
50 años sin hematuria macroscópica y con menos de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia. [ 3
]

Años

La prevalencia de ciertas afecciones varía con la edad. [ 4 ] Por ejemplo, los tumores de Wilms son
más frecuentes en niños en edad preescolar, mientras que la glomerulonefritis postinfecciosa aguda
es más frecuente en la población en edad escolar. En los adultos, la hematuria es a menudo un signo
de malignidad del tracto genitourinario (p. Ej., Carcinoma de células renales, tumores de vejiga,
tumores de próstata). Estas condiciones son raras en niños.

Presentación clínica

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