Professional Documents
Culture Documents
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan ini bahwa saya bersedia dilakukan tindakan Bed Side
Teaching / Penyuluhan oleh mahasiswa atas nama Bangkit Fandana S.Kep,
setelah diberi penjelasan mengenai tujuan dan prosedur tindakan. Demikian
pernyataan dibuat.
Mahasiswa Klien
(……………….) (…………………….)
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Menyatakan dengan ini telah melakukan tindakan Bed Side Teaching Penyuluhan
kepada:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Mengetahui,
CI Lahan CI Akademik
(……………………...) (…………………………..)