You are on page 1of 4

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama KASMANIDAR, SKM 1 Nama ZULNAMARLINDA
2 NIP 19701006 199101 2 001 2 NIP 19670305 198812 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III-D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III-D
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tanjung Bingkung 4 Jabatan Perawat Penyelian
5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Bingkung 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Bingkung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.170 4.250 25 Pertindakan 100 12 bl -

2 Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0.160 4.000 25 Pertindakan 100 12 bl -
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan

3 Melaksanakan Imunisasi pada Individu 0.100 4.000 40 Pertindakan 100 12 bl -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
4 0.050 7.250 145 Pertindakan 100 12 bl -
asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
5 0.110 10.450 95 Pertindakan 100 12 bl -
tahap pengajian masayarakat

6 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.250 12.500 50 Perkali 100 12 bl -

7 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.250 0.750 3 Perkali 100 12 bl -

8 Melaksanakan supervisi lapangan 0.250 0.750 3 Perkali 100 12 bl -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR
PENUNJANG :

43.95
Tanjung Bingkung, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KASMANIDAR, SKM ZULNAMARLINDA
NIP. 19701006 199101 2 001 NIP. 19791205 200212 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

50 50 Perkali 100 12 bl .25 45 Perkali 90.00 12 bl .00 43.00 12 bl . 252.00 80.59 12 bl .75 2 Perkali 100 12 bl .17 83. 3. 31 Desember 2017 TARGET REALISASI NILAI NO I. KASMANIDAR. 251.00 92.00 Membentuk dan mempertahankan keberadaan 2 kelompok masyarakat pemerhati masalah 4.35 127 Pertindakan 87.24 84 Pertindakan 88.00 12 bl .00 kesehatan 3 Melaksanakan Imunisasi pada Individu 4.74 22 Pertindakan 88.33 4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 7.00 84. 252. 9.00 6 Melaksanakan supervisi lapangan 0.00 92.52 22 Pertindakan 88.42 12 bl .25 25 Pertindakan 100 12 bl . 256.50 12 bl . 11.45 95 Pertindakan 100 12 bl . 31 Desember 2017 Pejabat Penilai.00 12 bl .71 Nilai Capaian SKP (Baik) Tanjung Bingkung.25 145 Pertindakan 100 12 bl .00 85.00 25 Pertindakan 100 12 bl .d. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG : Bendahara pengelauaran Pembantu 1 86. 6. 241.84 84. 19701006 199101 2 001 .95 39. 3.28 tahap pengajian masayarakat 6 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 12.33 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah 5 tertentu 0. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Melaksanakan pendidikan kesehatan 4. 276. 0.75 2 Perkali 100 12 bl .5 2 Perkali 100.72 pemberian asuhan keperawatan 5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 10.00 84.00 40 Pertindakan 100 12 bl . 0. 276.00 12 bl . PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s. 252. 3.5 2 Perkali 100. SKM NIP.73 II.3 33 Pertindakan 82.

7. …………………. Disiplin 86 (Baik) b. ………………….03 1.71 x 60% 52. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal. Integritas 86 (Baik) 3. . UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. ………………….88 86. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN a. Orientasi Pelayanan 86 (Baik) 2. Komitmen 91 (Sangat Baik) 4. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 9. Nilai Perilaku Kerja 87. 4.91 NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 5. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86. Perilaku Kerja 5. Kepemimpinan - Tanggal.20 (Baik) 7. Kerjasama 87 (Baik) 6.20 x 40% 34. Jumlah 436 8. Tanggal. Nilai rata – rata 87.

I /IV-B dr. TMT Penata Tk. SKM 10. N a m a ZULNAMARLINDA b. 4 JANUARI 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI a. 2 JANUARI 2018 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. SRI EFIANTI. SKM 19701006 199101 2 001 2. DIBUAT TANGGAL. Unit Organisasi Puskesmas Tanjung Bingkung 3. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Solok . Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas e. ATASAN PEJABAT PENILAI 11. PEJABAT PENILAI a. 30 DESEMBER 2017 PEJABAT PENILAI c.8. Pangkat. Unit Organisasi Puskesmas Tanjung Bingkung KASMANIDAR.I / III-D d. YANG DINILAI a. Hj.Kes 19690210 200312 2 002 d. M. Golongan ruang. Golongan ruang. Pangkat. SRI EFIANTI. TMT Penata TK. M. N a m a KASMANIDAR. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelian e. TMT Pembina Tk. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tanjung Bingkung ZULNAMARLINDA 19670305 198812 2 002 e. I / III-D d. N I P 19670305 198812 2 002 9. N I P 19701006 199101 2 001 c. DITERIMA TANGGAL. N a m a dr. Pangkat. REKOMENDASI PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK JANGKA WAKTU PENILAIAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017 1. N I P 19690210 200312 2 002 c. Golongan ruang.DITERIMA TANGGAL.Kes b. Hj.