You are on page 1of 12

I.

ANATOMI DAN FISIOLOGI
Pergerakan dan kedudukan bola mata dipengaruhi oleh otot-otot ekstraokular.
Ada tujuh otot ekstraokular yang mempengaruhinya, yaitu empat otot rektus, dua otot
oblique, dan satu otot levator palpebra superior. 1

1. Otot Rektus Horizontal

Otot rektus horizontal terdiri dari otot rektus medial dan lateral. Fungsinya
secara berurutan dalam posisi primer adalah aduksi dan abduksi. Dipersarafi oleh
nervus okulomotor (nervus kranialis ke-tiga) dan nervus abdusen (nervus kranialis ke-
enam). Rektus medial adalah satu-satunya otot rektus yang tidak bersinggungan dengan
otot oblique sehingga jika dilakukan tindakan pembedahan disini memiliki komplikasi
paling kecil.

2. Otot Rektus Vertikal

Otot rektus vertikal terdiri dari otot rektus superior dan inferior. Fungsinya
secara berurutan dalam posisi primer adalah elevasi dan depresi. Keduanya dipersarafi
oleh nervus okulomotor (CN III).

3. Otot Oblique

Otot oblique terdiri dari otot oblique superior dan inferior. Fungsinya secara
berurutan dalam posisi primer adalah intorsi dan ekstorsi. Dipersarafi oleh nervus
trochlear (nervus kranialis ke-empat) dan CN III.

4. Otot Levator Palpebra Superior

Otot levator palpebra superior berasal dari lesser wing tulang sphenoid
kemudian bergabung dengan otot rektus superior di bagian inferior dan otot superior
oblique di bagian medial.

1

Anatomi Otot Ekstraokular 2 Terdapat empat posisi dari fungsi pergerakan bola mata. dan kiri. bawah kanan. bawah. Kedua. posisi sekunder ketika gerak bola mata ke atas. kanan. - Rektus lateral Aduksi . pertama posisi primer ketika mata dan kepala pada posisi fiksasi lurus kedepan. 1 Otot Primer Sekunder Tersier Rektus medial Aduksi . Gambar 1. atas kiri. Serta keempat. yaitu posisi tersier ketika gerak bola mata ke atas kanan. Fungsi Otot Ekstraokuler dari Posisi Primer 1 2 . yaitu posisi kardinal ketika gerak bola mata ke semua arah yang sebelumnya telah dijelaskan. - Rektus inferior Depresi Ekstorsi Aduksi Rektus superior Elevasi Intorsi Aduksi Inferior oblique Ekstorsi Elevasi Abduksi Superior oblique Intorsi Depresi Abduksi Tabel 1. Yaitu. Ketiga. dan bawah kiri.

dimana pada Irlandia angka kejadian exotropia lima kali lebih sering daripada esotropia. kelainan kromosom. dan risiko terjadinya esotropia akan semakin tinggi seiring bertambahnya hiperopia. Bentuk akomodatif dari esotropia mungkin bermula dari deviasi intermiten yang dicetuskan dengan kelelahan. 3 III.6 Anak-anak memiliki risiko tinggi mengalami strabismus jika anisometropia dan/atau hiperopia. 4. sehingga manifestasi deviasi muncul secara konstan.8% di populasi yang berbeda. Di Amerika. 9. dan Cina. exotropia lebih sering dari esotropia. II. DEFINISI Strabismus adalah semua keadaan dimana terdapat binocular misalignment. terpapar asap rokok atau alkohol selama kehamilan. PREVALENSI DAN FAKTOR RISIKO Prevalensi strabismus berkisar antara 0. terlahir prematur. atau riwayat keluarga dengan strabismus.10 IV. berat lahir kurang. esotropia dan exotropia memiliki rasio prevalensi yang hampir sama. Risiko lain yaitu pada anak yaitu anak dengan kerusakan neurodevelopmentally. Esodeviasi adalah keadaan misalignment konvergen dari axis visual. Esotropia acquired lebih sering terjadi dibanding dengan esotropia infantil dan umumnya muncul antara usia satu tahun hingga delapan tahun. 7-8 Anak dengan onset esotropia akomodatif yang cepat lebih sering membutuhkan bedah otot ekstraokular daripada koreksi dengan kacamata. Esotropia adalah esodeviasi yang tidak terkontrol oleh mekanisme fusional. nilai APGAR rendah. 1 Esotropia acquired adalah keadaan esotropia yang didapat pada usia lebih dari enam bulan. Singapura.5. Di Australia angka kejadian esotropia dua kali lebih banyak dari exotropia. Jepang. Di Hongkong. Anak dengan esotropia acquired memiliki risiko terjadinya amblyopia. yaitu: 3 .8% sampai 6. sering melihat jarak dekat. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi yang didapatkan pada esotropia acquired pada umumnya sama seperti manifestasi strabismus lainnya. sakit.

dan accomodative non refractive esotropia with a high AC/A ratio.  Pengelihatan ganda  Pengelihatan kabur  Sakit kepala  Sulit membaca  Sulit belajar membaca  Sulit konsentrasi  Nistagmus V. Accomodative esotropia dibagi lagi menjadi accomodative refractive esotropia. partially esotropia. Klasifikasi Esotropia Acquired  Akomodatif Esotropia o Komponen akomodatif: biasanya hiperopia o Onset biasanya usia satu hingga delapan tahun 4 . dan nonaccomodative esotropia. accomodative esotropia with a high AC/A ratio. Acquired Esotropia Partially Non Accomodative Accomodative Accomodative Esotropia Esotropia Esotropia Accomodative Accomodative Accomodative Refractive Non Refractive Refractive Esotropia with a Esotropia with a Esotropia High AC/A Ratio High AC/A Ratio Bagan 1. KLASIFIKASI Terdapat tiga klasifikasi dari esotropia acquired yaitu accomodative esotropia.

Kemungkinan penyebab restriktif. namun terjadi esotropia ketika melihat jarak dekat. kelainan neurologi lainnya juga perlu dipertimbangkan. dan tidak ada perbaikan derajat esotropia meski jarak jauh maupun dekat VI. dan akomodatif.11 Pemeriksaan fisik yang komprehensif meliputi:  Pemeriksaan ophthalmology secara lengkap. refraktif. 3.  Accomodative Non Refractive Esotropia with a High AC/A Ratio: Paling jarang. DIAGNOSIS Tujuan dari evaluasi yang komperhensif terhadap strabismus adalah untuk menegakkan diagnosis. atau trauma minor o Fungsi visual binokuler bisa normal. pemeriksaan juga dilakukan dengan koreksi maupun tanpa koreksi. Pemeriksaan meliputi seluruh pemeriksaan mata yang komperhensif termasuk sensorik.  Akomodatif parsial: esotropia yang sedikit membaik jika diberikan lensa korektif untuk hiperopia  Non akomodatif: esotropia yang tidak memiliki kelainan refraktif.  Accomodative Refractive Esotropia with a High AC/A Ratio: Membaik dengan koreksi. terjadi esotropia ketika melihat jarak jauh. fusion dan stereoakuiti 5 . paralitik. terutama dapat ditemukan: o Pemeriksaan visus dapat ditemukan hiperopia o Hirschberg’s test dapat ditemukan deviasi (esotropia)  Koreksi kacamata dengan lensometer  Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata dari jarak jauh maupun dekat.  Melihat adanya nistagmus laten ataupun manifes  Pemeriksaan sensorik meliputi. dan menentukan terapi. Jika pasien menggunakan kacamata. motorik. berhubungan dengan onset dewasa.  Accomodative Refractive Esotropia: biasanya akibat konvergen eksesif dengan bilateral hiperoipa (> dua diopter) yang membaik dengan koreksi. menilai status. kelainan refraksi normal atau minimal. o Bisa disebabkan oleh penyakit. demam.

lalu pada saat mata yang tertutup dibuka kemudian mengalami pergerakan maka mengindikasi adanya heterophoria. Dagu pasien difiksasi supaya menstabilisasi kepala untuk tidak bergerak. HESS Screen Test Pemeriksaan ini menggunakan sebuah tabel berukuran 120 cm x 120 cm. 3 Pada cover-uncover test. Pemeriksaan ini dilakukan pada jarak jauh maupun dekat. Pergerakan yang terjadi disebabkan oleh adanya pengelihatan binokuler yang terganggu. dimulai dengan deviasi mata sebelum dan sesudah di tutup. Pemeriksaannya terdiri dari cover-uncover test dan alternate cover test. Dengan pergerakan pada mata yang tertutup diasumsikan tidak ada. satu mata pasien ditutup kemudian fiksasi akomodasi pada target satu titik lalu pemeriksa melihat apakah adanya pergerakan dari mata yang tidak tertutup. 6 . maka hasil akan tidak valid. Cover Test Pemeriksaan ini hanya bisa dilakukan pada pasien yang dapat melakukan fiksasi yang konstan pada target akomodasi tertentu. jika tidak bisa. Pemeriksaan khusus strabismus. dapat menentukan nilai deviasi. meskipun deviasi laten atau manifest. Sedangkan pada pasien dengan heterotropia. Jika terdapat pergerakan pada mata yang terbuka maka mengindikasi adanya heterotropia. Prinsip pemeriksaan sama seperti cover-uncover test namun menggunakan lensa prisma. Cyclopegic retinoscopy/refraksi  Pemeriksaan funduskopi  Additional testing. 3 Pada alternate cover test (prism and cover test). maka kedua mata akan tetap lurus sebelum dan setelah mata di cover. Pada pasien dengan heteroforia. meliputi: 1. yaitu monokuler dan binokoler optokinetik nistagmus. Pemeriksaan dilakukan dengan prisma horizontal dan prisma vertical yang ditempatkan didepan masing-masing mata. 3 2. Kekuatan dari prisma yang dapat membuat kedudukan mata sejajar menjadi nilai seberapa besar deviasi yang terjadi. jarak antara hidung pasien dengan titik tengah dari tabel adalah satu meter.

Titik yang memberi gambar outline yang paling kecil menunjukan adanya paralisis otot pada daerah tersebut. Lalu akan terbentuk titik poin yang saling terkoneksi pada kertas yang telah ditandai tersebut. Kamar pemeriksaan harus gelap supaya tidak ada detil tembok yang dapat terlihat selain tabel pemerikaan. Kemudian pasien menggunakan kacamata dengan kaca berwarna merah dan satu lagi berwarna hijau. makan outline akan lebih kecil dari salah satu kertas (deviasi primer). Jika mata kiri yang 7 . 12 Jika terjadi palsy dari salah satu oto mata. Worth 4-Dot Testing Pemeriksaan ini dilakukan dengan alat yang dapat memberi proyeksi empat cahaya. 12 Pemeriksaan yang sama juga diulangi dengan kaca hijau pada mata kanan. begitu pula sebaliknya. Mata dengan kaca berwarna merah hanya bisa melihat warna merah tidak hijau. Sisi dari persegi diukur 30 derajat. dua garis hijau menyilang dengan dua garis hijau lainnya sehingga membentuk persegi. karena kaca tersebut menghalangi panjang gelombang warna hijau. Dengan membandingkankan hasil dari kedua lapang mata. Mata kiri hanya melihat marker hijau. Hess dapat memmberikan hasil deviasi yang akurat dan mudah untuk menjelaskan fungsi otot ekstraokular. Hanya pasien yang dapat menggunakan kedua mata bersamaan yang dapat melihat ke empat proyeksi cahaya tersebut. maka pasien akan melihat terdapat tiga cahaya hijau (karena cahaya putih akan tampak berwarna hijau). Mata kanan hanya melihat marker merah. Pasien memberitahu pemeriksan pada saat marker merah melewati garis hijau dan kemudian bagian tersebut diberi tandak dengan pensil merah pada kertas yang digambar garis hijau yang membentuk persegi tadi. 12 3. Lalu pemeriksa menggerakkan pointer hitam dimana tempat terletaknya tanda merah. Mata kanan melihat melalui lensa merah dan merupakan mata yang terfiksasi. Pasien memberitahu pemeriksan saat mereka melihat marker merah melewati garis hijau dan titik tersebut diberi tanda pada kertas kedua yang memberi gambar sama seperti sebelumnya. Jika terdapat supresi pada mata kanan (deviasi). Pasien menggunakan kacamata merah-hijau. Empat garis hijau digambar dalam tabel.

Pasien dengan diplopia akan melihat lima warna secara bersamaan. namun koreksi hiperopia dapat menurunkan risiko kelainan akomodatif esotropia dan/atau amblyopia. maka pasien akan melihat dua cahaya merah dan tiga cahaya hijau. TATALAKSANA Pencegahan. batasan threshold untuk hiperopia yang membutuhkan terapi belum ditemukan. dan mengembalikan kosmetik normal. Terapinya meliputi:  Koreksi kelainan refraksi 13 8 . Anak dengan esotropia. Derajat Strabismus VII. dan manajemen yang baik dapat meningkatkan visual dan sensorimotor outcomes secara jangka panjang. 3 Gambar 2. Jika kedua mata tersupress. maka pasien akan melihat dua cahaya merah (karena cahaya putih akan tampak berwarna merah). Terapi ditujukan untuk maksimalisasi potensi binokular. supresi. mencegah amblyopia. deteksi dini.

untuk mengurangi gejala. Tujuannya adalah dengan memperbaiki keadaan hiperopia sehingga diharapkan kedudukan bola mata menjadi sejajar. 18  Injeksi toxin botulinum Injeksi dilakukan pada satu atau dua otot ekstraokuler yang bertujuan untuk melemahkan neuromuskular junction secara temporer. sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Semakin besar pre operatif AC/A rasio. Kecuali derajat deviasi kecil yang kurang dari 12 diopter prisma baik jarak dekat maupun jauh. 18 Resesi bilateral rektus media dapat mengurangi AC/A rasio. Tetapi beberapa ahli percaya bahwa meski deviasi derajat berat masih lebih baik dilakukan pembedahan dua otot.  Terapi prisma 15.  Terapi amblyopia 17 Dilakukan sebelum terapi operatif. kemungkinan normal semakin tinggi. karena derajat deviasi terlalu besar apabila dikoreksi hanya dengan menggunakan diopter prisma saja. 19. Terapi operatif pada esotropia dengan amblyopia sedang ke berat memiliki prognosis yang buruk. Meskipun pembedahan dua otot yang biasa dilakukan. karena untuk mengurangi risiko terjadinya exotropia.  Pembedahan otot ekstraokular Dilakukan hanya jika seluruh tindakan konservatif tidak menghasilkan benefit yang baik. namun pembedahan tiga sampai empat otot horizontal mungkin dilakukan pada kasus deviasi derajat berat.16 Jarang digunakan. Pembedahan otot ekstraokuler biasanya dilakukan pada jarang maksimum derajat deviasi saat orang tersebut menggunakan koreksi hiperopia. tidak perlu dilakukan tindakan pembedahan.  Kacamata bifocal 14 Untuk konvergen yang berlebih yaitu dengan esodeviasi sebanyak 10 prisma diopter atau dengan klinis AC/A rasio yang tinggi. Biasanya dilakukan pada anak yang masih belum terdiagnosa secara sempurna. Terapi inisial pada anak dengan esotropia.20 9 . mengurangi kebutuhan lensa bifokal dengan mengurangi esodeviasi pada fiksasi jarak dekat.

namun penggunaan jangka panjang kurang dianjurkan dibandingkan dengan lensa korektif karena risiko dari efek sistemik seperti diare. Beberapa dokter mata juga meresepkan tetes mata phenylephrine 2. dengan cara stimulasi kontraksi otot siliar (ukuran pupil juga berkurang). Latihan pada diplopia untuk menguatkan amplitudo gerakan vergence bukan merupakan terapi yang efektif pada pasien dengan esotropia karena akan menimbulkan diplopia permanen. perforasi bola mata. patching. retinal detachment. yang bertujuan untuk mengurangi risik terbentuknya kista di iris. 19. juga efek seperti yang didapat saat menggunakan anastesi general. Komplikasinya dapat berupa iatrogenik ptosis. dapat mengurangi akomodatif effort dan kovergensi. dan keperluan untuk dilakukan anastesi general sebelum injeksi. peningkatan produksi saliva.5% dua kali sehari disertai dengan obat ini. seperti echothiophate iodide. mengingkatkan risiko amblyopia. Jika esotropia muncul kembalu dengan etiologi akomodatif maka perlu dulakukanrefraksi cycloplegic sebelum menentukan apakah esotropia memiliki komponen nonakomodatif atau tidak. terutama pada pasien dengan sindrom monofiksasi. trauma jarum. 21 Potensi efek samping juga terdapat kearah katarak. Koreksi apabila terdapat hipepropia yang tidak terkoreksi adalah dengan memberi cyclopentolate 1% untuk mendapatkan cyclopegia untuk refraksi. dan kista pada iris. Meskipun biasanya efektif.20  Agen farmakologis lainnya Kolinesterase inhibitor. Atropine 1 % juga digunakan untuk mendapatkan cyclopegia yang adekuat ketuka shorter-acting drugs inadekuat. toxin leakage. apakah visus menurun atau esotropia meningkat. asma. 21 Rekuren esotropia atau konsekutif eksotropia yang tidak respon terhadap kacamata. 21 Anak dengan esotropia perlu di periksa dan dinilai hiperopia. atau terapi medis mengindikasi bahwa dibutuhkan tindakan pembedahan apabila derajat strabismus mencukupi. 21 10 .

Yam JC. 5. Avilla CW. Ophthalmology 2001.23(4):445-9. 6. Benjamin Cummings. Incidence and types of childhood esotropia: a population-based study. 5th ed. and predictive factors. Pearson Education. Mohney BG. characteristics. 8. et al. Greenberg AE. Coats DK. 10. Early-onset refractive accommodative esotropia. Diehl NN. Netter Frank H. Olsen TW. Common forms of childhood esotropia. Pediatric ophthalmology/strabismus preferred practice pattern development process and participants. Am J Ophthalmol 2014. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988. 9. Inc. Mohney BG. Jr. 4..25(4):172-5. Ophthalmic Epidemiol 2014. Lin S. Dickey CF. Alcohol use and positive screening results for depression and anxiety are highly prevalent among Chinese children with strabismus. Paysse EA. Comprehensive Adult Medical Eye 11 . Ophthalmology 2007. Fu J. 7.108(4):805-9. 2. DAFTAR PUSTAKA 1. Christiansen Steven P.157(4):894-900. San Francisco : American Academy of Ophthalmology. Prevalence of amblyopia and strabismus in a population of 7th-grade junior high school students in Central China: the Anyang Childhood Eye Study (ACES). Saudi Med J 2002. J AAPOS 1998. Liu LR. 11. Saunders. Bin Sadiq BM. Burke JP. et al.114(1):170-4. 2017. Atlas of student anatomy. et al. Congdon N. Feder RS. Vision screening of preschool children in Jeddah.21(3):197- 203. 2006. 3. Li SM. Scott WE. et al.2(5):275-8. Saudi Arabia. Prum BE. Bardisi WM. et al. 2011. The deterioration of accommodative esotropia: frequency.

20. Scott WE. San Francisco : American Academy of Ophthalmology. Predictor variables for short and long term outcomes. J Pediatr Ophtalmol Strabisus 1997. De Alba Campomanes AG. www. Rowe FJ. 2017. Am J Ophtalmol 2002. Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Parks MM. et al. Ludwig IH. The one-year surgical outcome after prism adaptation for the management of acquired esotropua. Wheeler N.34(5):275-8 18. Evaluation Preferred Practice Pattern® Guidelines.org/content/preferred-practice-pattern or www.aaojournal. 21. Parks MM. Christiansen Steven P. Noonan CP. Campomanes Eguiarte G.103(6):922-8 16.123(1):P209-36.26(6):264-70 15. Belge Ophtamol 2007. Comparison of botulinum toxin with surgery as primary treatment for infantile esotropia. Roodhooft JM.108(9):1248- 56 17. 13. Weakley DR. 14. Ophthalmology 1983. Spontaneous resolution of early-onset esotropia: experience of the congenital esotropia observational study. Ophthalmology 2016. J AAPOS 2010.. Bateman JB. Prism Adaptation Study Research Group. Screen Test Used To Map Out Ocular Deviations. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern.aao. 12 . Hollan DR. Arch Ophtalmol 1990.90(10):1154-9 19. Cochrane Database of Syst Rev 2012. Discriminant analysis of acquired esotropia surgery. Repka MX. Getson PR. Connett JE. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1989.305:57-67.133(1):109-18. Jr. Pediatric Eye Disease Investigator Group.org/ppp. Issue 2. Effect of ongoing treatment of amblyopia on surgical outcome in esotropia. Efficacy of prism adaptation in the surgical management of acquired esotropua.14(2):111-6.Binenbaum G. 12. Long-term results of bifocal therapy for accommodative esotropia. Ophthalmology 1996.