You are on page 1of 5

Lampiran

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Ngadi Pekerjaan : Pedagang
Usia : 41 th Tanggal Masuk : 11/1/2018
Alamat : Mudunsewu, Bareng, Kab. Jombang Jam Masuk : 16.00 WIB
Agama : Islam Ruang : Dahlia 2

Problem Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Education

semakin lama.Vomiting (CKD) protein rendah .Batas jantung Konsul dr Sp PD RPD:  kesan untuk rencana HD . tidak .Tn.Darah 1. Garam < 2 g/hari .e 1800 kkal /24 jam .Hipertensi . Tn.Inj ketolorac 1x1 darah (-). N. BAK .Tindakan yang RPS : .Kondisi pasien .HT (+) sejak 1 tahun yang lumbal dan lalu. .Anuria Protein 35 mg/hari .IMT normal . Rutin minum obat Pemeriksaan Farmakoterapi diabetes (glibenclamid) pagi Fisik saja. minum obat kalau inguinal (D) merasa pusing cekot2 saja . 41 th.Inj Ranitidin 2x 1 BAK lancar. N. terkontrol 700 cc/ 24 jam dan komplikasi dari Badan terasa lemas. tidak sakit tapi (23. darah (-) sebanyak ½ .Nausea garam.Urin Input 3.Inj ondansetron 3x1 sedikit. nyeri dada.KU Menjelaskan BB : 60 kg TB 160 cm Anamnesis Kidney Stage V .SE makanan minuman semakin sakit. 41 th 1. muntah sampai terkontrol . sesak.Riwayat 500 cc  7 penyakitnya disertai panas.TTV kepada keluarga .Malaise Kebutuhan kalori : .Riwayat HT tak Kebutuhan cairan : tentang prognosis gelas tiap muntah.BGA yang seharusnya di Mual disertai muntah sejak 1 .4) .Keluhan px pasien mengenai: KU: Nyeri pinggang kanan .Cephalgia e.Nyeri ketok cva teratur glibenclamid pagi (D) + Nyeri saja tekan abd .Infus NS 4. Menjelaskan 10x sehari. (150/90) . BAK batu (-).Bun dan SC akan dilakukan Nyeri pinggang tembus ke .Riwayat DM konsumsi hari yang lalu. .Flank pain Disease Diet TK rendah . Chronic CKD Non Farmakoterapi .Gizi .DM (+) sejak 3 tahun Cardiomegali yang lalu. minum obat . Nefrolithiasis tpm Pusing 3 hari yang lalu setelah Dextra 200 cc minum diberi obat darah tinggi pusing berkurang. lengkap 2. Pemilihan jenis depan sebelah kanan + 3 hari HT dan Output dan takaran yang lalu.

TTV pasien mengenai: 1. Pemilihan jenis Thorax dan takaran Cardiomegali makanan minuman yang seharusnya di konsumsi 4.Valsartan 2x40 .Tn. 41 th 2. Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi dari penyakitnya .Keluhan Menjelaskan si grade 1 mg pasien kepada keluarga Hipertensi .Kondisi pasien Riwayat HT tak 2. N. Hiperten Hipertensi .Tindakan yang terkontrol akan dilakukan 3.

41 th 3.Jantung kanan bergeser lumbal dan mendekati linea inguinal (D) midclavicula kanan .TTV kepada pasien  Bentuk normal simetris. tak tampak pulsasi epigastrik  Massa (-) Auskultasi  Bising usus + normal Perkusi .Nyeri ketok cva  Sonor pekak Hepar (D) + Nyeri  Batas jantung tekan abd . Inspeksi  Bentuk  flat. Gallop (-) dengan hidronefrosis Abdomen sedang-berat. Nefroli. Nefroli. s Dextra  S1S2 tunggal. .Thorax Tn.Riwayat U untuk Palpasi Nefrolithiasis menegakkan dx dan  Iktus kordis tak teraba Dextra rencana terapi  Massa (-) kedepannya.Kesan kardiomegali retro cortex Auskultasi dan medula yang menipis  Ves +/+  Rh -/- Nefrokalsinosi  Wh -/. Perkusi .Jantung kiri bergeser USG Abdomen mendekati linea axila Ren Sinistra anterior contracted dg .Keluhan Menjelaskan Inspeksi thiasis thiasis Urologi . N.Konsul dr .Anuria dextra dextra bahwa Tn N akan gerak dada normal di konsulkan ke Sp  Iktus kordis tak tampak . .