You are on page 1of 12

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas al khairaat

Laporan kasus
19 januari 2017

LAPORAN KASUS
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA (F23)

DISUSUN OLEH

Nova meri damayanti
10 16 777 14 067

PEMBIMBING:

dr. Merry Tjandra, M.Kes,Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AL KHAIRAAT
PALU
2017

1

Sp. S.Ked (10 16 777 14 067) Fakultas : Kedokteran Program Studi : Pendidikan Dokter Universitas : Alkhairaat Judul Laporan Kasus : Gangguan psikoakut sementara (F.KJ 2 . HALAMAN PENGESAHAN Nama dan stambuk : Nova meri damayanti. 19 Januari2017 Pembimbing dr. M.Kes.23) Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSD MADANI PALU Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu. Merry Tjandra.

makan baik (+). Sibalaya utara Agama : Islam Status Perkawinan : belum menikah Pendidikan terakhir : SMA Tanggal Pemeriksaan : 18 januari 2017 Tempat Pemeriksaan : RSD Madani Palu LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. LAPORAN KASUS PSIKIATRI Nama : Tn.  Hendaya Disfungsi Hendaya Sosial (+) Hendaya Pekerjaan (+) Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)  Faktor Stressor Psikososial Menurut pasien tidak ada yang menjadi beban pikirannya selama ini 3 . tidur kurang (+). Riwayat Gangguan Sekarang Seorang laki-laki berumur 19 tahun dibawa ke RSD Madani pada tanggal 14 januari 2017 oleh keluarga dengan keluhan mengamuk. F Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Ds. dari hasil anamnesis pasien mengamuk. bicara-bicara sendiri dirumah dan tidak nyambung. Keluhan utama Mengamuk B. berusaha melukai orang kadang memukul. gaduh gelisah.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien sekolah. C. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama kedua orang tua Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan. Pertumbuhan dan perkembangan baik. a. penyakit infeksi (-). Riwayat DM (-).Riwayat penggunaan zat psikoaktif . trauma.Alkohol (+) . Riwayat Penyakit terdahulu Kejang (-). Riwayat Gangguan Sebelumnya. Riwayat Hipertensi (-).NAPZA (+) . Ibu pasien melahirkan dirumah dan dibantu oleh bidan desa tidak ada kecacatan waktu lahir pertumbuhan dan perkembangan baik. Riwayat Kehidupan Peribadi  Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dengan keadaaan normal. imunisasi lengkap sampai campak. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua. Pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit 4 . Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seusianya Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun) Pasien bergaul dengan teman seusianya dan perkembangan sesuai dengan teman-temannya yang lain Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara Hubungan dengan orang tua dan saudara masih baik.Obat-obatan lainnya (-) D. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.Merokok (+) . Ibu pasien tidak mengalami gangguan pada masa kehamilan. tidak ada riwayat kejang.

bicara- (Om bicara sendiri.F minum-minum alcohol. selama ini saya belum dapat sih dok. kalau dari keluarga tidak ada dok.F biasa diluar minum-minum alcohol.F kerja di kanadang ayam dok biasanya jam 6 pagi sudah berangkat 5 .Haloanamnesis Pasien dilakukan haloanamnesis di pada tanggal 18 januari 2017 DM Selamat malam pak perkenalkan saya mery.F sudah mulai mengamuk-mengamuk. Tn. apakah ada pengaruh masalah dari dalam keluarga atau lingkungan ? KP tidak dok.F mengamuk- mengamuk.Y. Kenapa samapai Tn. barang yang sudah rapi di kasih hambur ulang (Om pasien) DM Oh kapan itu kejadiannya pak ? KP Awalnya itu tahun 2016 setelah tamat dari SMA dan mencari pekerjaan dan sudah mulai kerja Tn. saya omnya Tn. Mungkin dari pergaulan (Om diluar dok dengan teman-temannya dan pekerjaanya pasien) DM Oh gitu ya pak. kasih hambur isi rumah.F (Om pasien) DM Ini Tn. piring. jadi boleh saya wawancara ya pak ? KP Oh iya dok. yang kurang di pahami pasien) DM Oh jadi begitu pak ya.F mengamuk-mengamuk pak. Tapi kemungkinan dok Tn. dokter muda yang dinas di RS Madani khususnya di bagian jiwa. (Om pasien) DM Namanya siapa dan hubungan bapak dengan pasien ? KP Saya dengan F.F kerja dimana pak? KP Kalau itu dok saya kurang tau bagaimana kalau diluar rumah.tn. terus pakai-pakai obat tidak ? tn.F awalnya kenapa sampai dibawa kesini pak ? KP Itu dok awalnya dia mengamuk. baru merokok lagi tapi (Om pasien) kalau pakai-pakai obat saya kurang tau. saya juga kurang tau kenapa seketika itu Tn. jadi pak saya ingin melengkapi status Tn.

STATUS MENTAL A. Fungsi Intelektual (Kognitif)  Taraf pendidikan. ini baru pertama kalinya masuk rumah sakit (Om pasien) DM Oh ya pak. KP Iya dok sama-sama. sesuai pertanyaan  Sikap terhadap pemeriksa : kadang – kadang kooperatif B. pengetahuan umum dan kecerdasan Sesuai taraf pendidikan 6 . tn. Tn. kerja baru pulangnya jam 12 malam. kalau boleh tau apakah tn.  Kesadaran: compos mentis  Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak gelisah  Pembicaraan : spontan.iya pak. Posisi kedua tangan di ikat. DM Ow…. Kalau begitu terima kasih atas informasinya dan waktunya. atau marah-marah kepada kedua orang tuanya? KP Tidak ada dok. Keadaan afektif  Mood : labil  Afek : datar  Empati : tidak dapat dirabarasakan C.F baru pertama kali seperti ini? Dan apakah sebelumnya ada pernah sakit dan harus di rawat di RS seperti kejang atau mata tinggi? KP Tn. (Om pasien) DM Oh iya pak.F baru pertama kali seperti ini mengamuk dok. (Om pasien) II. Deskripsi Umum  Penampilan: Tampak seorang laki-laki tidak memakai baju dan memakai celana pendek. Terus kalau masalah ekonominya pak.F tidak pernah sakit dan harus di rawat dok. F tidak pernah mengamuk.

tempat (terganggu) .Produktivitas : cukup B. Gangguan persepsi  Halusinasi : . Kontinuitas : kadang-kadang relevan C.  Daya konsentrasi : terganggu  Orientasi : waktu (baik) . Proses berpikir  Arus pikiran : A.auditorik (mendengar ada suara yang memberitahu kalau itu bukan orang tuanya ) . orang (baik)  Daya ingat Jangka Pendek : baik Jangka sedang : terganggu Jangka Panjang : terganggu  Pikiran abstrak : terganggu  Bakat kreatif :-  Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu D.visual :-  Ilusi : tidak ada  Depersonalisasi : Tidak ada  Derealisasi : Tidak ada E. Tilikan (insight) Derajat I: Pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya I. Daya nilai  Norma sosial : terganggu  Uji daya nilai : terganggu  Penilaian Realitas : terganggu H. Pengendalian impuls terganggu G. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya 7 . Hendaya berbahasa : tidak ada  Isi Pikiran A. Gangguan isi pikiran : terganggu F. preokupasi : tidak ada B.

fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal. tidur kurang (+). IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berumur 19 tahun dibawa ke RSD Madani pada tanggal 14 januari 2017 oleh keluarga dengan keluhan mengamuk. makan baik (+). N:80x/menit. mood labil.III. reflex cahaya (+)/(+). jantung dan paru dalam batas normal. dan sering mendengar bisikan. bicara-bicara sendiri dirumah dan tidak nyambung. reflex patologis (-) GCS : E4M6V5. EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis I :  Berdasarkan autoanamnesa didapatkan gejala klinis berupa gaduh gelisah. berusaha melukai orang kadang memukul. afek datar. dari hasil anamnesis pasien mengamuk. kongjungtiva tidak pucat. tampak seorang laki-laki tidak memakai baju dan memakai celana pendek. Posisi kedua tangan di ikat. Ada halusinasi auditorik dan terdapat gangguan isi pikir. Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk : (-). PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik : Status internus: T : 130/80 mmHg. berusaha melukai orang kadang memukul. P :18x/menit. Tilikan derajat I V. fungsi kortikal luhur dalam batas normal. Pada pemeriksaan status mental. perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang pembicaraan spontan. gaduh gelisah. IV. mengamuk. bicara-bicara sendiri dirumah dan tidak nyambung. sclera tidak icterus. empati tidak dapat dirabarasakan. pupil bundar isokor . Keadaaan ini menyebabkan distress bagi 8 . reflex fisiologis (+).

 Psikologik : ditemukan hendaya sedang dalam menilai realitas berupa halusinasi auditorik sehingga perlu psikoterapi. penderitan dan juga menimbulkan disabilitas sehingga dikatakan sebagai Gangguan Jiwa. VI. tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter. PROGNOSIS Dubia et malam 9 .  Sehingga berdasarkan kriteria diagnostik dapat didiagnosis sebagai F23 Gangguan psikotik akut dan sementara Dimana pada anamnesis didapatkan gejala halusinasi auditorik.  Aksis II  Ciri kepribadian tidak khas  Aksis III Tidak ditemukan diagnosis  Aksis IV Masalah pekerjaan  Aksis V GAF scale 30-21 Disabilitas berat dalam hubungan realita dan komunikasi.  Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna diperoleh tidak adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang oleh karena itu pasien didiagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.  Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik maka pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik. maka pasien memerlukan psikofarmakologi. DAFTAR MASALAH  Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna. disabilitas berat dalam beberapa fungsi. VII.

Faktor-faktor Penghambat . Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20. maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia (F20. Onset pada usia muda . tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya. RENCANA TERAPI  Farmakoterapi :  Haloperidol 5 mg. Onset gejala psikotik harus 2 minggu atau kurang. X.-) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik. 2x1 / hari  Edukasi Memberitahu keluarga agar mengerti keadaan pasien dengan cara mendukung pasien. menjaga lingkungan pasien. PEMBAHASAN Untuk mendiagnosis kasus ini kita merujuk pada gangguan psikotik akut dan sementara (F23) Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi kriteria skizofrenia.  Pedeoman diagnostik Untuk diagnostik pasti harus memenuhi: a. Adapun diagnostik menurut PPDGJ III. c. b. pendidikan (SMA) Faktor pendukung . sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi  Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya.-) 10 . dari suatu keadaan non psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik. Adanya dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien VIII.

mengamuk dan adanya gejala psikotik berupa halusianasi auditori. khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra piramidal. pasien sudah mengalami keluhan kurang lebih 5 hari. sering mondar-mandir. Haloperidol termasuk dalam obat anti-psikosis tipikal. dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak. Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang. Dalam kasus ini ditemukan gejala gejala positif yang menonjol yaitu gangguan persepsi (halusinasi). 11 . Dari kondisi pasien. Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. sehingga efektif untuk mengatasi gejala gejala positif. dengan keluahan gelisah.

2. Badan Penerbit FKUI. Maslim. 3. Ed. EGC. Jakarta. 2007. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 3. 2001. Buku Ajar Psikiatri. Kaplan & Sadock. Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya: Jakarta 12 . Maslim R.Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Hadisukanto G. Jakarta 4. 2010. Elvira SD. 2010. Rusdi. DAFTAR PUSTAKA 1. 2.