You are on page 1of 9

BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. IDENTITAS

Nama : Ny. P

Umur ` : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jln. Manunggal

Tanggal masuk : 8 Januari 2018

DPJP : dr.Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S

Ruang Perawatan : Laika Mendidoha

No RM : 51 81 22

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri Kepala
Anamnesis : Pasien masuk RS datang dengan keluhan nyeri
terpimpin
kepala sejak tadi pagi dan bertambah berat dalam  5

bulan terakhir. Nyeri kepala di rasakan hilang timbul

disertai pusing berputar.. Keluhan disertai tegang

leher, mual (+), muntah (+), sesak (-), demam (-),

kejang (-). BAB dan BAK masih dalam batas

normal. Pasien juga mengeluh sulit untuk bangun,

berdiri, dan menggerakkan kepala sehingga pasien

menjadi susah tidur, selain itu, nyeri kepala

1

riwayat penyakit autoimun (-). Kesadaan : E4M6V5 .Pernapasan : 18x/menit Pemeriksaan toraks Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis D Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis S Auskultasi : BJ I/II murni reguler.Tensi : 120/80 Anemis : (-) . riwayat idiopatik (-). alkohol (-) Riwayat : Pengobatan jangka panjang (-) pengobatan Alergi obat (-) C. berkurang bila istirahat dan minum obat sakit kepala.8 o Sianosis : (-) . Riwayat penyakit : Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+). vokal fremitus simetris kesan normal Perkusi : Sonor.Suhu : 36. murmur (-) Thoraks Inspeksi : Simetris ki=ka. wh -/- . dahulu riwayat penyakit hipertensi (-). nyeri tekan(-). PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan Umum . Gizi : Baik .basal paru. Riwayat keluarga : Keluhan serupa (-) Riwayat kebiasaan : Rokok (-). Rh -/. riwayat tumor (-). batas paru-hepar ICS V Auskultasi : Vesikular +/+. tidak tampak tahanan bernapas Palpasi : Krepitasi(-).Nadi : 84x/menit Ikterus : (-) . riwayat penyakit metabolik (-). Kesan : Sakit sedang .

N.Kecerdasan : TDP . Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan . N. Nistagmus D (+) arah vertikal S (+) arah vertikal . N.IV (Trochlearis).V (Trigeminus) : .Pemeriksaan Psikiatris .Penyerapan : TDP . N. N.Bentuk/Ukuran : Bundar/Normocephal .3 : dbn . Motorik : Inspeksi/palpasi : dbn Istirahat/menggigit : dbn .N. Refleks Akomodasi D (tdp) S (tdp) .Posisi : di tengah .Emosi dan Effek : TDP . Sensibilitas : . RCL/RCTL D(+/+) S (+/+) . Ketajaman penglihatan dbn dbn . N. Celah kelopak mata .II (Optikus) : OD OS .Proses Berfikir : TDP . Ptosis D (-) S (-) .N. Kepala : .Kemauan : TDP .III (Okulomotorius).V.Auskultasi : Bruit (-) 2.2 : dbn . Isokor/anisokor D (Isokor) S (Isokor) .5 mm/bulat . Lapangan penglihatan tdp tdp . Gerakan bola mata .5 mm/bulat S 2. Pupil .I (Olfaktorius) : normosmia . Ukuran/bentuk D 2.Penonjolan : (-) .V. Saraf Cranialis .1 : dbn . Exoftalmus D (+) S (+) .V. Parese ke arah D (-) S (-) .VI (Abdusens): . N.Psikomotor : TDP Status Neurologis GCS = E4M6V5 1.

Tes rinne/weber : tdp .VIII (Vestibulotroklearis) : . Fungsi vestibularis : tdp .Palpasi : (+) . Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : pasien tidak dapat melakukan tes ini . Fasciculasi : (-) . Tremor : (-) . Pendengaran : dbn . Frontalis M. Tanda-tanda perangsangan selaput otak : o Kaku kuduk : tdp o Kernig’s sign : (-) . Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : tdp .Auskultasi : bruit (-) . Takikardi/bradikardi : dbn . Orbicularis Oris Istirahat dbn dbn dbn Mimik dbn dbn dbn Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP .IX (Glossopharyngeus). Arteri karotis : . N. N. Orbicularis Oculi M. . Refleks kornea : dbn . VII (Facialis) Motorik M. N. N. Kelenjar lymphe : (-) . Leher . Atrofi : (-) .XI (Ascesorius) : . Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : dbn .X (Vagus) : . Angkat bahu : tdp . Refleks dagu/maseter : dbn . Deviasi lidah : (-) . Refleks telan/muntah : dbn . Ataxia : (-) 3. N. N.XII (Hypoglossus) : . Suara : Normal .

Ekstremitas : . Inspeksi : dbn . Refleks fisiologis : Superior Inferior Dekstra Sinistra Dextra Sinistra Patella N N Biceps N N Achilles N N Triceps N N Radius N N Ulna N N . Perkusi : dbn . Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran 4. Refleks patologik : Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior . Klonus : . Refleks kulit dinding perut : + N + + N + + N + 5. Kolumna Vertebralis : . Lutut : dbn .. Otot yang terganggu : (-) . Kaki : dbn . Abdomen . Palpasi : dbn . Motorik Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Kiri Pergerakan N N N N Kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N Bentuk otot N N N N . Pergerakkan : dbn 6.

. Pergerakan abnormal spontan : (-) . Pemeriksaan Laboratorium 1. .Tes pronasi supinasi : TDP . Fungsi kortikal : . Tromner : -/.Tes jari hidung : TDP .00 – 10.09 [10^6/uL] 4. Sensibilitas : .Fungsi psiko sensorik (gnosis) : dbn .Rasa raba halus : dbn .Chaddock : -/- . Hoffmann : -/.Intelegensia : dbn PEMERIKSAAN LABORATORIUM : I.Oppenheim : -/- .00 RBC 4.Babinski : -/- .Rasa diskriminasi : tdp .Fungsi bicara : dbn .Gordon : -/- .Stereognosis : tdp .Reaksi emosi : dbn . Gangguan keseimbangan . Pemeriksaan fungsi luhur : .00 – 6. Ekstroseptif : . Darah rutin  8 januari 2018 Parameter Hasil Nilai rujukan WBC 14.17 [10^3/uL] 4. Proprioseptif : .Rasa sikap : dbn .Tes pegang jari : tdp .Suhu : dbn .Tes Romberg : tdp .Tes tumit : tdp .Tes Gait : tdp . Gangguan koordinasi : .Nyeri : dbn .00 .Rasa nyeri dalam : dbn . .Schaefer : -/- .

6 [fl] 10.0 MPV 9.0-3.0-40.0 HCT 34.1) 2. 1 [%] 37.70) (2.75 [10^3/uL] (0.10) (0.17-0.0) (20.0) LYMPH 1. 153 mg/dl  130 .0 MCV 85.400 RDW-SP 37.3 [%] 13.0-15.0 PDW 12.0-0.00-0.0) ED 0.0 – 16.0-13.0 MCH 27.0 PLT 234 [10^3/uL] 150 .3 [fl] 80.1 [g/dL] 12.0) MONO 0.4 [fl] 9.0) BASO 0.6 [g/dL] 31.16 [10^3/uL] (1.3 [fl] 37.00-0.0 RDW-CV 12.0 PCT 0.0-43. Kimia darah  8 januari 2018 Parameter Hasil Nilai rujukan GDS 94 mg/dl 70-180 Cholesterol 210 mg/dl  200 total HDL- 47 mg/dl  35 Cholesterol LDL.00-37.01 [10^3/uL] (0.35 NEUT 12.24 [10^3/uL] (1.5 – 35.01 [10^3/uL] (0. HGB 11.5 [%] 10.97.0 – 48.00 ) (52.0-74.0 .40) (1.0-18.0-54.0-8.0 P-LCR 20.8 [pg] 26.22 [%] 0.00-0.50-7.5 – 33.0 MCHC 32.

Cholesterol Trigliserida 47 mg/dl < 200 II. Pemeriksaaan Radiologi  Tampak massa hipodens densitas 12-30 HU disertai lesi kistik pada daerah fossa posterior kesan massa berasal dari sebagian pons dan cerebellar kiri kesan mengisi dan menyempitkan ventrikel IV dan menyebabkan dilatasi ventrikel III dan ventrikel lateral bilateral  Tidak tampak midline shift  Sulcy dan giry dalam batas normal  System ventrikel dan ruang subarachnoid dalam bats normal  Kalsifikasi daerah plexus choroideus  Cerebellopontin angle dalam batas normal  Sinus paranasalis dan air cell mastoid yang terscan dalam batas normal  Tampak deviasi septum nasi ke kanan . PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN III.

Obstructive hydrocephalus . Angiografi serebral . Anjuran 1. Terapi Non medikamentosa Tirah baring Medikamentosa 1. Deviasi septi nasi ke kanan IV.  Cavum orbita dan orbita dalam batas normal  Tulang-tulang intak Kesimpulan: . IVFD NaCL 0. Diagnosa Topis : Brain stem 3. Pemeriksaan EKG - V. Diagnosa Etiologis : Suspek brain stem glioma VI. Alprazolam 0.9 % 28 tpm Cairan normal saline 2. Diagnosa Klinis : Cephalgia + vertigo 2. Flunarizine 10 mg 2x1 Calcium antagonis 5. Diagnosa 1. Ranitidin 1A/8jam/iv H-2 Reseptor antagonis 4.5mg 2x1 Anti cemas 6. Massa fossa posterior kesan berasal dari sebagian pons dan cerebellar kiri suspek brain stem glioma DD/  polycystic astrocytoma  meduloblastoma . MRI 2. Natrium diclofenac 50mg 2x1 Anti nyeri VII. Dexametason 1A/8jam/iv Kortikosteroid 3.