You are on page 1of 8

PERSYARATAN PENCAIRAN BANSOS BEASISWA

TAHUN ANGGARAN 2013

1. Proposal
2. Surat permohonan penganggaran bansos yang diketahui oleh kades/lurah dan
camat setempat
3. Surat pengantar dari Bagian Adm. Kesra & Masyarakat Sekretariat Daerah
4. Rekomendasi Penganggaran dari Dinas Pendidikan Kab. Inhil
5. Surat Permohonan Pencairan yang ditujukan kepada Dinas Pendidkan Kab. Inhil
dan diketahui oleh kades/lurah dan camat setempat
6. Pakta Integritas
7. Surat Permohonan Penerbitan SPP dan SPM dari Dinas Pendidikan Kab. Inhil ke
Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah
8. Masing-masing berkas dibuat rangkap 4 kecuali proposal
9. Materai 6000 4 lembar
10. Paling lambat 1 bulan setelah pencairan, penerima bansos menyampaikan
laporan penggunaan bansos uang dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Penggunaan Bansos Uang kepada Bupati Indragiri Hilir melalui PPKD
11. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan bagi penerima bansos berupa uang disimpan dan dipergunakan oleh
penerima bansos selaku obyek pemeriksaan

... kami mengharapkan kiranya dapat membantu kami dalam bentuk pemberian bantuan sosial. Membayar uang kuliyah b................................. BUPATI INDRAGIRI HILIR di - Tembilahan Bersama ini disampaikan Kepada Bapak........ Fitria Mulyani .............. c...... 15 November 2013 Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth... d............................. berkenaan dengan kondisi saya/keluarga dalam kondisi ekonomi kurang mampu.. dst Berkaitan dengan hal tersebut.................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak............. terlampir kami sampaikan Rencana Anggaran Biaya dan Foto Copy KTP yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir dan masih berlaku................................................................................ atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih............. -2- 2 Tembilahan................................................................... Hormat kami.................. Demikian permohonan kami.. mohon kiranya dapat diberikan bantuan sosial berupa uang yang dipergunakan untuk : a...

Camat…………… Kepala Desa/Kelurahan………. -3- Mengetahui. _________________ _________________________ Nip Nip .

000. 15 November 2013 .000 (UNISI S1 Tembilahan) 2 3 4 dst KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR. INHIL HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL BANTUAN SOSIAL DALAM BENTUK UANG NO NAMA CALON ALAMAT URAIAN JUMLAH BESARAN/NILAI PENERIMA USULA BANSOS YANG BANSOS N DISETUJUI 1 2 3 4 5 6 1 Fitria Mulyani Sei. ……………………… 5 Tembilahan. Empat Beasiswa Rp. -4- 4 KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN KAB. 5.

Hormat kami. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indragiri Hilir Perihal : Pencairan Bantuan Sosial di - Tembilahan Sehubungan dengan telah dianggarkannya Bantuan Sosial kami atas nama Fitria Mulyani pada rekening RKA PPKD Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp.000. 5. Demikian permohonan kami. .000 (terbilang : “Lima Juta Rupiah”). Bpk. Dan sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Indragiri Hilir Nomor / /HK-2013 Tahun 2013 maka pada kesempatan ini kami mengajukan permohonan dana dimaksud. atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih. Adapun dana tersebut akan kami pergunakan sesuai dengan peruntukannya sebagaimana usulan kami yang telah disetujui. -5- Kepada Yth. Camat…………… Kepala Desa/Kelurahan………. Pemohon Fitria Mulyani Mengetahui.

-6- _________________ _________________________ Pangkat Pangkat Nip Nip Tembusan : 1. Bupati Indragiri Hilir 2. Kepala Bappeda Kab. Inhil selaku PPKD 6 PAKTA INTEGRITAS . Inhil 3. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab.

Bantuan Sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan 2. 12 Februari 1992 NIM : 502101010042 PT/FAK/PRODI : Universitas Islam Indragiri/FKIP/Bahasa Inggris Alamat asal : Sei. Empat. Tanjung Jati Nomor KTP : Tanggal : Telepon/HP : 085278937880 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pakta Integritas ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir. -7- Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fitria Mulyani TTL : Sei. Tanjung harapan Gg. Empat Alamat saat ini : Jl. INHIL . 15 November 2013 Yang membuat. Tembilahan. Materai 6000 Fitria Mulyani 7 KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN KAB. bila saya melanggar fakta integritas ini maka saya bersedia menerima sanksi dan dituntut sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku di wilayah NKRI. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan Bantuan Sosial baik yang berupa uang. paling lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya Bantuan Sosial dan khusus untuk Bantuan Sosial yang diterima pada bulan Desember paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya. 3.

5.000( Lima juta rupiah) yang diperuntukkan kepada Fitiria Mulyani yang disertai dengan lampiran fakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai usulan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat / nota permohonan ini Demikian untuk maklum. -8- Tembilahan. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sifat : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Lampiran : 1 (satu) rangkap Perihal : Permintaan Penerbitan SPP-LS dan di - SPM-LS Bansos. 15 November 2013 Nomor : 049/Disdik/III/2013 Kepada Yth. Tembilahan Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP-LS dan SPM-LS Bantuan Sosial sejumlah Rp. Indragiri Hilir ………………………………… .000.