MINI CEX

SEORANG ANAK PEREMPUAN 6 TAHUN DENGAN SINDROM NEFROTIK

STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
Dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med

dr. Hartono, Sp.A

dr. SlametWidi, Sp.A
Dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med

Disusun Oleh :
DiaPirlita (0121061)
SitiRomawati (012106279)
Tony Hartanto (01209)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
1
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. V.V
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rowosari, Tembalang

Nama Ayah : Tn.B

Umur :38tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 35tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

Tempat : Nakula-4 kamar 4-8

Tanggal masuk RS : 28-02-2015

2
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesisdenganibupenderitadilakukanpadatanggal28 Februari 2015 di bangsal
Nakula-4dandidukungdengancatatanmedis.
Keluhan utama : Bengkak di seluruh badan
Keluhan tambahan : Pusing, BAK tidak lancar,nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 minggu SMRS, pasien mengeluh bengkak-bengkak pada tubuh pasien. Awalnya
bengkak bermula di kelopak mata pasien, dan tidak dihiraukan oleh orang tua pasien.
Kemudian bengkak timbul juga pada muka pasien, pipi menjadi lebih besar dari
biasanya.Bengkak lalu menjalar ke tangan dan kaki pasien.
Pada pagi hari setelah bangun tidur, bengkak lebih terasa pada bagian muka,
namun setelah beraktifitas, bengkak lebih hebat pada kedua tungkai bagian bawah.
Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan aktifitas hariannya. Nyeri di sekitar
pinggang disangkal.Riwayat batuk pilek dalam 2 minggu terakhir disangkal. Riwayat
demam, nyeri sendi atau myalgia disangkal. Riwayat trauma mengenai bagian perut
dan pinggang disangkal. BAB (+) normal, darah (-), BAK (+) namun tidak lancar,+
1/8 gelas belimbing, warna keruh (+), nyeri saat kencing disangkal, riwayat BAK
warna merah disangkal, riwayat kencing berwarna seperti air teh disangkal. Riwayat
timbulnya koreng pada kulit disangkal, riwayat sesak nafas disangkal. Adanya gigi
berlubang pada pasien disangkal. Nafsu makan menjadi menurun semenjak pasien
sakit.
Tiga hari SMRS, bengkak pada tubuh masih tampak. Namun tidak sehebat 2
minggu yang lalu, BAK lebih lancar dari sebelumnya,pasien mengeluh pusing.Satu
hari SMRS, pasien mengeluh bengkak tidak kunjung hilang, pusing (+), BAK cukup
lancar. Akhirnya orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

3
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat alergi, asma
dan perawatan di rumah sakit sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat alergi, asma, tekanan
darah tinggi, dan keganasan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Perempuan lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu, lahir secara spontan. Persalinan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3.250 gram. Panjang
badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar kepala tidak diketahui ayah.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai
usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2
minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet
tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar

lengkapsesuai KMS.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal untukimunisasibaik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :
4
Berat badan lahir 3.250 gram, panjang badan 50 cm, berat badan sekarang 20 kg, panjang
badan sekarang 120cm.

Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan
Bicara : 12 bulan
Bermain : > 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku awalnyaanak diberi ASI sampai usiakurang lebih6bulan,
kemudiandigantisusu formula. MPASI di mulai padausia> 6 bulandenganbuburhalus
,naikbertahap, sampaidengannasidanlauk yang tersedia untuk sekeluarga di rumah.
Kesan : Kualitas dan kuantitas minumbaik.

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1 x ( 1 bulan, scar  di lengan kanan atas )

Polio : 4 x (0-2-4-6 bulan)
Hepatitis : 4 x (0-2-4-6bulan)
DPT : 3x ( 2-4-6 bulan)
Campak : 1x ( 9 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi

5
 Riwayat Kebiasaan :
PasiensedangmendudukibangkuSekolahDasarkelas1.Pasienmengatakan, tidak
pernahmenahanBuang Air Kecil di sekolah dan selalumembersihkan area genitalia
setelahBuang Air Kecil.Buang Air Besar lancar dan membersihkan area anus dari depan
ke belakang. Minum air putih cukup kurang lebih 2 liter per hari.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.

Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur 38 th 35 th
Pendidikan terakhir SMA SMA
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Anak 1
BBL (gram) 3250
Usiasaatini 6 tahun 4 hari
Cara persalinan Spontan
Penolong Bidan
Usiakehamilan 40minggu
Penyulitpersalinan -
Keadaansekarang Sakit

2. PemeriksaanFisik
Tanggal28 Februari 2015 di bangsal Anak Nakula-4.
Anak perempuan usia6tahun, berat badan 20kg, panjang badan120cm
Kesan umum : TampakSakitSedang, Compos mentis, bengkak pada muka dan kaki
Tanda vital
- Nadi : 100x/ menit, isi dan tegangan cukup

6
 - Nafas : 24 x/ menit
- Suhu : 36.8° C
- TD : 130/90 mmHg

Status Internus
 Kepala : normocephale
 Rambut : hitam, distribusi merata
 Mata : palpebra oedem (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
 Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (-)
 Telinga : discharge (-/-), normotia (+/+), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
 Mulut :cavum oris : oral hygiene baik, tak tampak adanya karies.
Tonsil palatina d/s T1-T1, mukosa tidak hiperemis, tidak ada detritus,
kripta tidak melebar.
Arcus faring anterior-posterior dalam batas normal, mukosa tidak
hiperemis.
 Leher :simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thorax :
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordistidak teraba
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : BJ I-IIregular, murmur(-), gallop (-)
Paru – paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
 Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistrasamakuat
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi: suara nafas vesikulerdi seluruh lapang paru, ronkhi-/-, wheezing -
/-
Abdomen

7
  Auskultasi : bising usus ( + ) normal
 Perkusi : timpani(+) diseluruh kuadran
 Palpasi :supel (+),NyeriTekan Epigastrium (-), Ballotemen(-)
 Ekstremitas : akral teraba hangat, kedua tungkai pitting oedem.
 Kulit : Turgor kembali lambat, pucat
3. PemeriksaanPenunjang
Darah rutin
28 – 2 - 2015 Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,3 14-18 g/dL
Hematokrit 33,70 42-52%
Leukosit 10,9 4,8-10,8/ uL
Trombosit 458.000 150-400 103 / uL
Kimia Klinik
Globulin 2,4 1,8-3,2 g/dL
Trigliserida 224 50-200mg/ dL
Kolesterol 564 < 200 mg/ dL
Total 1,9 3,5-5,2 g/ dL
Albumin 4,3 6,4-8,2 g/dL
Protein Total
Elektrolit 134 134.0 – 147.0 mmol/L
Natrium 4,0 3.50 – 5.20 mmol/L
Kalium 1,17 1.12 – 1.32 mmol/L
Calsium
Urin Rutin
Makroskopik
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Agak Jernih
PH Keruh 4,8-7,8
Jamur 7.0 (-)

8
 Protein (-) (-)
Reduksi (++) (-)
Mikroskopik (-)
Leukosit
Eritrosit 2–4
Kristal 1–2
Amorf (-)
Bakteri (-)
Trikomonas (+)
Silinder kasar (-)
Epitel negatif
2–4

PemeriksaanKhusus
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 6tahun
Berat badan :20kg
Panjang badan : 120cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB – median= 20-20,7 =-0,24 (gizi normal)
SD 2,90
HAZ = TB – median=120-116,1 = 0,79 (normal)
SD 4,9
WHZ = BB – median = 20-26.8 = -1,94 (normal)
SD 3.5
Kesan :status gizi baik

C. RESUME
Telahdiperiksaanakperempuanusia6tahun, beratbadan 20 kg, tinggibadan 120 cm,
dengankeluhanutamabengkak, disertaiBAK tidak lancar,pusing, nafsu makan
berkurang. Pada pagi hari setelah bangun tidur, bengkak lebih terasa pada bagian

9
 muka, namun setelah beraktifitas, bengkak lebih hebat pada kedua tungkai bagian
bawah.Kepala terasa pusing. Nafsu makan berkurang semenjak pasien sakit. Pasien
tidak bisa menjalankan aktifitas harian seperti biasa. BAK (+) namun tidak lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi100 x/ menit, isi dan tegangan cukup, nafas 24
x/ menit, suhu36.8° C, tekanan darah 130/90 mmHg. Mata: palpebra oedem (+/+).
Ekstremitas: pitting oedem pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan darah didapatkan
hiperkolesterolemia (564 mg/dl), hipertrogliseridemia (224 mg/dL) dan pada urin
rutin didapatkan proteinuria (+++). Pada pemeriksaan antropometri didapatkan status
gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING
1. Renal
a) SindromNefrotik
b) GlomerulonefritisAkut
2. Cardiac
a) GagalJantungKongestif
3. Hepatal
a) Obstruksi vena hepatik
4. Nutrisi
a) GiziBuruk
b) Malnutrisi Protein

E. DIAGNOSIS KERJA
 Sindroma Nefrotik
 Status Gizi baik
F. TERAPI
a. Non- farmakologi
Rawat inap.
Mencukupikebutuhannutrisiessensialtermasuk vitamin
Diet : rendahgaram, protein normal sesuai RDA
Cairan : tidak direstriksi
10
 Kalori : BBI x 100 Kal/hari = [8 + 2(6)] x 100 Kal/hari = 2000 Kal/hari
Lemak : 30% x kebutuhan kalori/hari
Protein :1,5 – 2gram/ kgBB/ hari = 30 – 40 g/hari
Garam : 1 gram/hari
b. Farmakologi
 Prednisone 5 mg (Full dose: 60mg x BSA; max 80mg/hari)
= 49mg/hari dibagi dalam 3 dosis
= 4 tab – 3tab – 3 tab
Diberikan selama 4 minggu (initial dose).
Program 4 minggu selanjutnya (alternating dose)
Prednisone 5 mg (40mg x BSA)
= 32,66 mg/48 jam
= 7 tab/48 jam
G. USULAN
a. CekulangDarahrutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Ureum, Creatinin,
Kolesterol total, Albumin), dan Urinrutin.
b. Kultur urin, ASTO, titer komplemen C3 dan C4.
c. Prednisonfull dosesampairemisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkandenganalternate
dose (2/3 darifull doseselang sehari) selama 4 minggu
H. NASEHAT
a. Tidakperluterlalumembatasiaktivitasanak. Anak dimotivasi untuk bersekolah,
namun kurangi aktivitas fisik yang berat.
b. Minumobatteratur
c. Kontrolkedokterjikaobathabisatauadakeluhanlainnya
d. Edukasi orang tua mengenai lamanya pengobatan dan kemungkinan adanya
komplikasi gagal tumbuh pada pasien yang tidak responsif terhadap pengobatan.
e. Hindari sakit, jaga kebersihan, pola makan, dan perawatan diri.
f. Pola makan yang dianjurkan adalah cukup kalori, cukup protein.

I. PROGNOSIS
o Quo ad vitam : ad bonam
o Quo ad sanationam : ad bonam
11
o Quo ad fungsionam : ad bonam

12