Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
cq. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RISKESDAS 2018
d.a Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Alamat: Jl. DR. Soetomo No. 1C, - Slawi
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anggraini Kusumawardani
Tempat/Tanggal lahir : Tegal, 1 April 1994
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Status Pekerjaan : Bekerja
Alamat : Permata Abadi Jl. Sutamerta Blok VI No. 3 RT 02 RW 07, Pedagangan, Kec. Dukuhwaru,
Kab. Tegal
No. Hp : 085726854834
Alamat Email : reniikusuma01@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon Enumerator
Riskesdas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Surat lamaran
2. Curriculum vitae (CV) Terbaru
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
5. Foto copy KTP (1 lembar)
6. Foto copy kartu BPJS atau asuransi lain (1 lembar)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/ RS Pemerintah (1 lembar)
8. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
a. Bukan Pegawai Negeri Sipil
b. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
c. Tidak sedang menjalani pendidikan
d. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pelkasanaan Riskesdas berlangsung
e. Bersedia ditempatkan dimanapun
f. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
g. Pernyataan ini dari suami
h. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
i. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia mengganti
biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
j. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
ANGGRAINI KUSUMAWARDANI
CURICULUM VITAE
I. DATA PRIBADI
Nama : Anggraini Kusumawardani
Tempat/Tanggal lahir : Tegal, 1 April 1994
Alamat : Permata Abadi Jl. Sutamerta Blok VI No. 3 RT 02 RW 07, Pedagangan,
Kec. Dukuhwaru, Kab. Tegal
NIK : 3328184104940002
Alamat Domisili : Permata Abadi Jl. Sutamerta Blok VI No. 3 RT 02 RW 07, Pedagangan,
Kec. Dukuhwaru, Kab. Tegal
No. Hp/Telpon : 085726854834
Email : reniikusuma01@gmail.com
No Induk BPJS : 0000170370279
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi pelaksana)
1. Enumerator Riset Ketenagaan di Bidang Kesehatan (RISNAKES) Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017
ANGGRAINI KUSUMAWARDANI
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Anggraini Kusumawardani