Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN FEBRIS 4 HARI EC

URINARY TRACT INFECTION DD CYSTITIS DD VESICOLITHIASIS,
DIABETES MELLITUS TYPE II OBESE, ACUTE KIDNEY INJURY DD
ACUTE ON CHRONIC KIDNEY DISEASE, MELENA EC NON
VARICEAL DD STEROID INDUCED GASTROPATI

Oleh:
Alexander Adi A.U G99161001
Andre Prawiradinata G99162128
Giska Widya D G99172007
Gita Puspaningrum G99162120
Sotya Satmaka Adira G99172015

Residen Pembimbing

dr. Rifky dr. Didik Prasetyo, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN FEBRIS 4 HARI EC

URINARY TRACT INFECTION DD CYSTITIS DD VESICOLITHIASIS,
DIABETES MELLITUS TYPE II OBESE, ACUTE KIDNEY INJURY DD
ACUTE ON CHRONIC KIDNEY DISEASE, MELENA EC NON
VARICEAL DD STEROID INDUCED GASTROPATI

Oleh:
Alexander Adi A.U G99161001
Andre Prawiradinata G99162128
Giska Widya D G99172007
Gita Puspaningrum G99162120
Sotya Satmaka Adira G99172015

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Didik Prasetyo, Sp.PD, M.Kes

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. D
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pucangan, Kartasura, Sukoharjo
No RM : 01408XXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Apoteker
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 11 Februari 2018
Tanggal Periksa : 13 Februari 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ketiga perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 kamar 3E RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam muncul tiba-tiba dirasakan terus menerus setiap hari,
sepanjang hari baik pagi, siang, ataupun malam. Pasien pernah
mengalami demam sampai menggigil dengan suhu tubuh 40°C.
Demam turun dengan pemberian obat penurun panas kemudian
kembali naik. Pasien menyangkal adanya batuk dan pilek sebelum
maupun saat demam. Pasien tidak ada riwayat berada di area banjir.
Pasien menyangkal adanya hewan tikus di kawasan rumah.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri kepala sangat sakit seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari bersamaan dengan timbulnya
demam. Tidak ada pusing berputar, pasien menyangkal adanya
riwayat kejang maupun adanya penurunan kesadaran. Pasien
menyangkal bepergian keluar kota sebelumnya. Pasien tidak ada
riwayat darah tinggi sebelumnya.
Pasien BAK 1-2 kali sehari sebanyak setengah gelas air mineral
setiap BAK, BAK nyeri dan anyang-anyangan, BAK berwarna
kuning jernih, BAK keluar darah/pasir/batu disangkal. Pasien
menyangkal sering BAK saat malam hari, menyangkal sering haus,
dan sering lelah. Pasien mengeluh BAB berwarna hitam pada hari
pertama masuk rumah sakit, setelah itu BAB setiap hari berwarna
kuning kecoklatan padat, tidak bercampur lendir maupun darah.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mondok : (+) pada tahun 2011 untuk operasi fraktur
mandibular di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : (+) ayah dan ketiga adik pasien
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk-
pauk, dan sayur
 Merokok (+) 1 bungkus sehari > 10 tahun
Alkohol Disangkal
Minum jamu (+)
Olahraga Jarang olahraga

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur. Pasien juga suka mengkonsumsi goreng-gorengan dan
makanan bersantan.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang apoteker di apotik kimia farma. Saat
ini, pasien tinggal bersama istri dan dua anaknya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Februari 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi lebih.
2. Tanda vital
 Tensi : 130/90 mmHg
 Nadi : 88 kali /menit
 Frekuensi nafas : 22 kali /menit
 Suhu : 380C
3. Status gizi
 Berat badan : 89 kg
 Tinggi badan : 175 cm
 IMT : 29.06 kg/m2
  Kesan : Obesitas I
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, distribusi rata,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
krepitasi (-), deviasi septum nasi (-)
9. Mulut : Sianosis (-), luka pada sudut bibir (-), papil lidah atrofi (-
), gusi berdarah (-), oral thrush (-), lidah kotor (-), tonsil
T1-T1, uvula (+) di tengah, faring hiperemis (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), spider nevi (-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea mid clavicularis sinistra
 Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
  Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru
hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
 - Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
 Palpasi : distended (-), nyeri tekan (+) regio suprapubik,
defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
14. Rectal touche: Tonus muskulus sfingter ani (+), mukosa licin (+),
massa (-), feses kehitaman (+), sarung tangan lendir darah (-)
15. Ekstremitas
 Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), palmar eritem (-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 11 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 11.3 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 29 % 33 – 45
AL 14.3 103 /  L 4.5 – 11.0

AT 231 103 /  L 150 – 450

AE 3.48 106/  L 4.50 – 5.90

INDEX ERITROSIT
MCV 83.9 /um 80.0 – 96.0
MCH 29.6 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 35.3 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 11.3 % 11.6 – 14.4
MPV 10.9 Fl 7.2 – 11.1
PDW 17 % 25 – 26
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0–4
Basofil 0.10 % 0–2
 Netrofil 80.80 % 55 – 80
Limfosit 11.40 % 22 – 44
Monosit 7.40 % 0–7
KIMIA KLINIK
GDS 433 mg/dl 60 – 140
SGOT 35 u/l <35
SGPT 54 u/l <45
Creatinine 2.6 mg/dl 0.9 – 1.3
Ureum 77 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 130 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.9 mmol/L 3.3 – 5.1
Calsium Ion 1.25 mmol/L 1.17 – 1.29
HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

B. Urin Stik
Tanggal: 11 Februari 2018
Protein : +++
Glukosa : ++++
PH :5

C. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal 11 Februari 2018

 Foto Thorax PA
Cor : Bentuk dan Ukuran Normal
Paru : Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphagma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan: Cor dan paru tidak tampak kelainan

RESUME

1. Keluhan utama
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam muncul tiba-tiba dirasakan terus menerus setiap hari,
sepanjang hari baik pagi, siang, ataupun malam. Pasien pernah
mengalami demam sampai menggigil dengan suhu tubuh 40°C.
Demam turun dengan pemberian obat penurun panas kemudian
kembali naik. Pasien menyangkal adanya batuk dan pilek sebelum
maupun saat demam. Pasien tidak ada riwayat berada di area banjir.
Pasien menyangkal adanya hewan tikus di kawasan rumah.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri kepala sangat sakit seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari bersamaan dengan timbulnya
demam. Tidak ada pusing berputar, pasien menyangkal adanya riwayat
kejang maupun adanya penurunan kesadaran. Pasien menyangkal
bepergian keluar kota sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat darah
tinggi sebelumnya.
Pasien BAK 1-2 kali sehari sebanyak setengah gelas air mineral
setiap BAK, BAK nyeri dan anyang-anyangan, BAK berwarna kuning
 jernih, BAK keluar darah/pasir/batu disangkal. Pasien menyangkal
sering BAK saat malam hari, menyangkal sering haus, dan sering
lelah. Pasien mengeluh BAB berwarna hitam pada hari pertama masuk
rumah sakit, setelah itu BAB setiap hari berwarna kuning kecoklatan
padat, tidak bercampur lendir maupun darah.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi lebih. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88
kali/menit, frekuensi nafas 22 kali/menit, suhu 380C, berat badan 89
kg, tinggi badan 175 cm, IMT 29.06 kg/m2 (Obesitas I), dan nyeri
tekan (+) di regio suprapubik.
Rectal touche: Tonus muskulus sfingter ani (+), mukosa licin
(+), massa (-), feses kehitaman (+), sarung tangan lendir darah (-)
4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah: Hb 11.3 g/dl, Hct 29%, AL 14.3 103/µL, AE 3.48
106/µL, RDW 11.3%, PDW 17%, Netrofil 80.80%, limfosit 11.40,
monosit 7.40%, Creatinin 2.6 mg/dl, Ureum 77 mg/dl, Natrium ion
130 mmol/L, GDS 433 mg/dl, SGOT 35 μ/l, SGPT 54 μ/l, HbsAg non
reactive.

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Febris 4 hari ec urinary tract infection dd cystitis dd vesicolithiasis
2. Diabetes mellitus type II Obese
3. Acute kidney injury dd acute on chronic kidney disease
4. Melena ec non variceal dd steroid induced gastropati
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Febris 3 hari ec Anamnesis:  Urin Rutin  Bed rest tidak total Penjelasan kepada  Perbaikan
Urinary tract RPS:  Kultur Urin  Infus NaCL 0.9% 20 pasien mengenai keadaan umum
infection dd  Demam sejak 3 hari SMRS,  Uretrografi tpm kondisi, prosedur  Monitoring vital
cystitis dd muncul tiba-tiba dirasakan  USG Urologi  Inj. Cefoperazone diagnosis dan sign
vesicolithiasis terus menerus setiap hari, sulbactam 1g/12jam tatalaksana beserta
sepanjang hari baik pagi,  Paracetamol komplikasi yang
siang, ataupun malam. Pasien 500mg/8jam dapat terjadi.
juga pernah mengalami
demam sampai menggigil
dengan suhu tubuh 40°C.
Demam turun dengan
pemberian obat penurun panas
kemudian kembali naik.
 Pasien juga mengeluh nyeri
kepala sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri
kepala sangat sakit seperti
 ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan terus menerus
sepanjang hari bersamaan
dengan timbulnya demam.
 Pasien BAK 1-2 kali sehari
sebanyak setengah gelas air
mineral setiap BAK, BAK
nyeri dan anyang-anyangan,
BAK berwarna kuning jernih,
BAK keluar darah/pasir/batu
disangkal.
Pemeriksaan fisik:
Suhu 38OC
Nyeri tekan (+) regio suprapubik
Pemeriksaan penunjang:
AL 14.3 103 /  L

2. Diabetes Anamnesis:  GDP  Diet DM 1700 kkal Penjelasan kepada  Monitoring

Mellitus type II Riwayat keluarga sakit gula (+)  GD2PP  Inj. Novorapid 8-8-8 pasien mengenai GDS
Obese Pemeriksaan fisik:  HBA1C IU SC kondisi, prosedur
 berat badan 89 kg  Profil Lipid  Metformin 500 diagnosis dan
 tinggi badan 175 cm  Urine Rutin mg/8jam tatalaksana beserta
 IMT 29.06 kg/m2 komplikasi yang
  Obese I dapat terjadi.
Pemeriksaan penunjang:
GDS : 433 mg/dl
Urin stik glukosa ++++
DD Komplikasi:
Ketoasidosis Diabetikum,
Hyperosmolar Hiperglicemic
State, Neuropati DM, Nefropati
DM, Retinopati DM
3. Acute Kidney Pemeriksaan penunjang:  Ureum  Inf. EAS Pfrimmer 1 Penjelasan  Pengecekan
Injury dd Ureum 77 mg/dl  Kreatinin fl/24jam kepadapasien ureum dan
Acute on Kreatinin 2.6 mg/dl mengenai kondisi, kreatinin ulang
chronic Urin stik protein +++ prosedur diagnosis setiap 3 hari
Kidney dan tatalaksana  Balance cairan /
Disease beserta komplikasi 24 jam
yang dapat terjadi.
4. Melena ec non Anamnesis:  Feses rutin  Inj. Omeprazole Penjelasan kepada  Monitor KUVS
variceal dd  BAB berwarna hitam pada  Anti HBc 40mg/24 jam IV pasien mengenai  Cek darah rutin
steroid hari pertama masuk rumah  Anti HCV  Asam traneksamat kondisi, prosedur /3 hari
induced sakit 1g/8 jam PO diagnosis dan
gastropati  Pemeriksaan Fisik:  Sucralfat syr C II /6 tatalaksana beserta
Rectal touche: Tonus muskulus jam PO komplikasi yang
sfingter ani (+), mukosa licin (+), dapat terjadi.
massa (-), feses kehitaman (+),
sarung tangan lendir darah (-)
Hasil Laboratorium Urin (12 Februari 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
KIMIA URIN

Berat Jenis 1.017 1.015 – 1.025

pH 6.0 4.5 – 8.0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif
Negatif

Protein 300 mg/dl Negatif

Glukosa 1000 mg/dl Normal

Keton Negatif
mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal
mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit 0.2 mg/dl Negatif

MIKROSIKOPIS
Epitel Squamous 0-1 /LPB Negatif

Epitel Transisional 1-3 /LPB Negatif

Epitel Bulat - /LPB Negatif

Silinder Hyline 0 /LPK 0–3

Silinder Graulated 1-2 /LPK Negatif

Silinder Lekosit - /LPK Negatif

Kristal 0.9 /uL 0.0 – 0.0

Yeast Like Cell 74.0 /uL 0.0 – 0.0

Mukus 0.00
/uL 0.00 – 0.00

Sperma 0.0 /uL 0.0 – 0.0

Konduktivitas 9.8 mS/cm 3.0 – 32.0

Lain-lain Erirosit 6 – 7/ LBP, Leukosit 2 – 4/LBP, Bakteri (+),
Kristal Amorf (+), Jamur (+)