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Anesth Reanim.

2018; 4: 123–125

en ligne sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/anrea
www.sciencedirect.com

Morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir
Les 22 messages-clés du CNEMM§,§§

Comité national d'experts sur les morts maternelles (CNEMM)1

Disponible sur internet le : Inserm U1153, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et
12 janvier 2018 pédiatrique (EPOPé), centre de recherche épidémiologie et biostatistique Sorbonne
Paris Cité (CRESS), 53, avenue de l'Observatoire, 75014 Paris, France

encmm@inserm.fr

22 key messages from the CNEMM

D e l'analyse de l'ensemble des décès maternels survenus en 2010–2012, le Comité National
d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a dégagé 22 messages-clés. Selon le principe
général de l'enquête, « mieux comprendre pour mieux prévenir », ils ciblent des éléments
améliorables des soins ou de leur organisation impliqués dans l'évitabilité de ces décès, et
identifiés de façon répétée dans ce triennum.

Messages généraux
1. La déclaration et la revue des morts maternelles sont des critères reconnus de bonnes pratiques
cliniques :
 la déclaration généralisée des décès de femmes pendant la grossesse ou dans ses suites par les

soignants est fondamentale pour assurer la meilleure connaissance du profil national de ces
cas et améliorer les soins et leur organisation ; cette déclaration peut se faire auprès du réseau de
périnatalité et via le certificat de décès ;

DOI de l'article original :
https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.026
§
Nous reproduisons ce texte initialement paru dans la revue Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie pour en assurer la plus large diffusion auprès des anesthésistes-
réanimateurs. Toute référence à ce texte devra renvoyer à la référence princeps, comme suit : Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(12 Suppl.):S89–S91.
§§
5e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (2010–2012).
1
Membres du CNEMM : Dominique Chassard, anesthésiste-réanimateur, Hospices Civils de Lyon ; Henri Cohen, gynécologue-obstétricien, Institut Mutualiste Montsouris, Paris ;
Catherine Deneux-Tharaux, épidémiologiste, Inserm, Paris, Responsable scientifique ; Michel Dreyfus, gynécologue-obstétricien, CHU de Caen, Président ; Jean-Claude Ducloy,
anesthésiste-réanimateur, Hôpital privé de Villeneuve d'Ascq ; Irina Guseva-Canu, épidémiologiste, Santé publique France, St-Maurice ; Jean-Pierre Laplace, gynécologue-obstétricien,
Maternité Bel air, Bordeaux ; Véronique Le Guern, spécialiste de médecine interne, Hôpital Cochin, AP–HP, Paris ; Sylvie Leroux, sage-femme, CH Annecy ; Estelle Morau, anesthésiste-
réanimateur, CHU de Montpellier ; Alain Proust, gynécologue-obstétricien, Hôpital privé d'Antony ; Claire Rondet, épidémiologiste, CépiDC, Le Kremlin-Bicêtre ; Agnès Rigouzzo,
anesthésiste-réanimateur, Hôpital Trousseau, AP–HP, Paris ; Mathias Rossignol, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Lariboisière, AP–HP, Paris ; Véronique Tessier, sage-femme, DHU
Risques et grossesse, AP–HP, Paris ; Éric Verspyck, gynécologue-obstétricien, CHU de Rouen ; Philippe Weber, gynécologue-obstétricien, CH Mulhouse Laurent Zieleskiewicz,
Réanimateur, APHP, Marseille
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tome 4 > n81 > January 2018
https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.11.018
© 2017 Elsevier Masson SAS. Avec la permission de l'éditeur. Tous droits réservés.
, et al.
Morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir

 la participation des cliniciens et des établissements à l'Enquête comprendre systématiquement une auscultation cardiaque et
confidentielle est indispensable pour assurer le recueil de un examen mammaire ;
 certains symptômes – notamment la dyspnée, les céphalées,
l'information la plus pertinente pour chaque cas ;
 la revue collective des cas de morts maternelles localement au les douleurs abdominales – parfois « classiquement » associés
niveau du service et/ou du réseau est fondamentale pour à la grossesse, peuvent correspondre à une pathologie non-
identifier les moyens de prévention dans le contexte local. Les obstétricale, surtout si les signes sont inhabituels ou
enseignements tirés de l'examen de la totalité des morts atypiques.
maternelles dans le cadre de l'enquête confidentielle natio- 5. En cas de complication aiguë maternelle :
 le contrôle de la pathologie aiguë impliquée peut être prio-
nale sont complémentaires de ceux issus des revues locales.
2. Les examens post mortem devraient être systématiquement ritaire sur l'extraction fœtale. La réanimation maternelle, en
mis en œuvre en cas de mort maternelle : dehors d'une urgence fœtale associée, prévaut sur l'extraction
 l'autopsie permet le diagnostic de pathologies rares parfois en urgence ;
 si la complication n'est pas obstétricale, le lieu d'orientation
préexistantes à la grossesse, et parfois familiales. La propor-
tion de morts maternelles pour lesquelles une autopsie a été initiale doit disposer des ressources nécessaires à sa prise en
réalisée (29 %) est actuellement insuffisante en France. Ce charge spécifique ;
 le protocole d'anesthésie générale doit être adapté au
constat devrait amener une réflexion locale, régionale et
nationale sur la levée des obstacles à la mise en œuvre de contexte clinique spécifique pour éviter d'aggraver la défail-
cette procédure. La possibilité existe dans tous les cas de lance présentée par la patiente (en particulier pour les défail-
demander une autopsie médico-légale ; lances cardiovasculaires ou neurologiques) ;
 en cas d'impossibilité de l'autopsie, il faut considérer rapide-  en cas de survenue d'une complication maternelle aiguë, y

ment la possibilité de réaliser d'autres examens post mortem, compris en post-partum, un temps de concertation pluridisci-
notamment un scanner corps entier, qui permettront d'iden- plinaire de l'équipe en charge de la patiente est nécessaire
tifier certaines causes de décès. pour enrichir la réflexion et éviter de se focaliser sur une
3. L'évaluation des risques avant la conception et en début de étiologie erronée (phénomène de « tunnelisation »).
grossesse doit permettre une prévention primaire et secondaire 6. Les examens radiologiques avec injection de produits de
individualisée : contraste ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte,
 la vaccination contre la grippe est recommandée en période quel que soit le terme.
épidémique chez les femmes enceintes, quel que soit l'âge 7. Chaque maternité devrait définir un « Plan blanc urgence
gestationnel ; vitale maternelle ».
 l'existence d'une pathologie préexistante à la grossesse cons- C'est-à-dire une organisation interne pour les situations
tituant une situation à risque maternel avéré (par exemple d'extrême gravité (du type embolie amniotique) : ressources
syndrome drépanocytaire majeur, épilepsie, maladie psychia- humaines à mobiliser, procédures (arrêt des activités en cours),
trique, cardiopathie, syndrome de Turner, maladie auto- référents à impliquer (biologie, réanimation, pharmacie. . .).
immune) rend indispensable une évaluation préconception- 8. La barrière linguistique peut constituer un obstacle à l'opti-
nelle de la maladie et une information de la femme sur les malité des soins.
risques encourus. Cette concertation sera pluridisciplinaire, La possibilité de recours à un interprète doit être organisée pour
associant obstétriciens, anesthésistes et spécialistes de la le suivi prénatal et pour la prise en charge en urgence.
pathologie concernée, et tracée. Si la situation le justifie, la
grossesse doit être clairement déconseillée d'un point de vue Les hémorragies obstétricales
médical, et cet avis doit être consigné par écrit ; 9. Le diagnostic d'hémorragie en post-partum ne se résume pas
 cette évaluation des risques maternels, avant ou en début de à un volume de pertes sanguines.
grossesse, doit également permettre une planification de la Il doit être évoqué devant un malaise, une tachycardie isolée,
prise en charge de la grossesse (« feuille de route » men- une pâleur ou une polypnée. La pression artérielle peut
tionnant les établissements et les intervenants appropriés) en être maintenue pendant une période relativement longue
fonction des risques anticipés, en particulier chez les femmes à des valeurs non inquiétantes grâce aux mécanismes
porteuses de pathologies chroniques ou d'antécédents obsté- compensateurs.
tricaux notables (par exemple antécédent d'hémorragie obs- 10. Lors de la prise en charge initiale d'une hémorragie, une
tétricale grave). valeur d'hémoglobine dans la norme ne doit pas faire sous-
4. L'examen médical de la femme enceinte doit savoir sortir de estimer l'importance des pertes sanguines et engendrer un
la sphère obstétricale : retard ou une insuffisance transfusionnels.
 lors des consultations prénatales, et plus particulièrement 11. Dans les suites d'une césarienne, un hémopéritoine doit être
lors de la première, l'examen physique doit notamment évoqué devant des signes d'hypovolémie.
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Les 22 messages-clés du CNEMM

Morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir
Il doit être recherché par une échographie faite au lit de la large doit être associé au traitement médical et effectué sans
patiente. Son existence nécessite une reprise chirurgicale délai. Sa rapidité de mise en œuvre est un facteur pronostique
immédiate et contre-indique un transfert. de survie.

Les complications thromboemboliques veineuses L'arrêt cardiorespiratoire maternel
12. Le risque thromboembolique doit être estimé chez toute 18. En cas d'arrêt cardiorespiratoire maternel intra-hospitalier, il
femme enceinte afin de poser une éventuelle indication de est important d'autoriser une réanimation cardiorespiratoire
thromboprophylaxie, et d'en préciser les modalités. prolongée pouvant aller jusqu'à la mise en place d'une circula-
Ce risque doit être réévalué tout au long de la grossesse et du tion extra-corporelle, car les chances de récupération sont réel-
post-partum car il est susceptible d'évoluer (facteurs de risque les chez ces femmes jeunes souvent sans comorbidités.
pouvant se surajouter et se cumuler) jusqu'à trois mois après 19. Il est nécessaire d'augmenter les compétences en réanima-
l'accouchement. tion de l'arrêt cardiorespiratoire maternel :
13. Le traitement d'une thrombose veineuse profonde ou d'une  tout personnel soignant au contact des femmes enceintes

embolie pulmonaire repose sur les HBPM à dose adaptée au devrait être régulièrement formé à la réanimation de l'arrêt
poids réel. cardiorespiratoire maternel ;
En cas de forte suspicion de maladie thromboembolique, cette  les campagnes de formation à la réanimation cardiorespira-

anticoagulation doit être débutée sans attendre les résultats des toire auprès du grand public devraient mentionner l'absence
examens diagnostiques. de contre-indication et les spécificités de cette réanimation
chez la femme enceinte.
Les complications hypertensives
14. Toute femme enceinte, a fortiori ayant des facteurs de risque Les pathologies préexistantes
vasculaire, doit avoir été informée des signes fonctionnels de 20. Pour les médecins en charge des pathologies chroniques
prééclampsie et les connaître. à risque chez des femmes jeunes, il est nécessaire d'aborder très
15. Le remplissage vasculaire d'une patiente prééclamptique tôt et très fréquemment la question de la grossesse et de ses
sévère doit être prudent et réalisé sous contrôle d'une surveil- conséquences.
lance hémodynamique stricte, a fortiori en cas d'oligurie ou de 21. Lors du suivi prénatal d'une patiente présentant une patho-
signes respiratoires, afin d'éviter le risque d'œdème aigu logie chronique préexistante à la grossesse et traitée, l'adhésion
pulmonaire. au traitement (même s'il a été instauré avant la grossesse ou en
dehors de la maternité) doit être évaluée à l'interrogatoire et
Les infections
par des dosages plasmatiques quand ils sont réalisables.
16. En cas de sepsis avec présence de signes pouvant évoquer
une toxi-infection (fièvre associée à des douleurs abdominales, La maladie trophoblastique gestationnelle
diarrhée, infection des tissus mous) ou devant tout sepsis grave 22. Le diagnostic de maladie trophoblastique gestationnelle doit
en péri-partum ou péri-abortum (troubles hémodynamiques, être évoqué chez toute patiente présentant des métrorragies
coagulopathie, cytolyse, insuffisance rénale), une infection persistant plus de 6 semaines après un accouchement, et
à Streptocoque A bêta-hémolytique doit être évoquée. entraîner un dosage d'hCG plasmatique.
Une antibiothérapie probabiliste comprenant de la clindamycine
(pour son effet anti-toxinique) doit être débutée sans délai. Déclaration de liens d'intérêts
17. En cas de sepsis sur cellulite ou fasciite nécrosante, le L'auteur n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.
traitement de la porte d'entrée par chirurgie de débridement
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