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Gynécologie
Obstétrique

Chez le même éditeur

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Cardiologie, par le Collège National des enseignants de cardiologie - Société Française de Cardiologie (CNEC-
SFC), 2• édition, 2014, 464 pages.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, par le Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-
faciale et stomatologie. 3' édition, 2014, 384 pages.
Dermatologie, par le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF). 6' édition, 2014, 528 pages.
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Handicap - Incapacité - Dépendance - Module 4, par le Collège français des enseignants universita ires de méde-
cine physique et de réadaptation. 2012, 4' édition, 188 pages.
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Hépato-gastro-entérologie, par la Collégiale des un iversitaires en hépato-gastro-entérologie (CDU-HGE). 2012,
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Imagerie médicale - Radiologie et médecine nucléaire, par le CERF (Collège des enseignants de radiologie de
France) et le Collège National des Enseignants de Biophysique et de Médecine Nucléaire (CNEBMN). 2' édition,
2014, à paraitre en 2015.
Neurologie, par le Collège français des enseignants en neurologie (CEN). 2012, 3' édition, 464 pages.
Ophtalmologie, par le Collège des ophtalmologistes universitaires de France (COUF), 2' édition, 2013,
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sitologie et mycologie (ANOFEL). 3' édition, 2013, 504 pages.
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professeurs de pédiatrie. 6' édition, 2014, 1056 pages.
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676 pages.
Rhumatologie, par le COFER (Collège français des enseignants en rh umatologie). 5' édition, 2014, 560 pages.
Santé publique, par le Collège universitaire des enseignants de santé publique (CUESP). 2013, 336 pages.
Urologie, par le Collège universitaire de France (CFU). 2013, 408 pages.

Dans la collection Abrégés Connaissances et pratique
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, par le CEEDMM (Collège des enseignants d 'endocrino-
logie, diabète et maladies métaboliques). 20 11 , 2' édition, 544 pages.
Nutrition, par le Collège des enseignants de nutrition. 2011, 304 pages.

Gynécologie
Obstétrique
Sous l'égide du
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
et de la Conférence Nationale des PU-PH
en gynécologie-obstétrique

3• édition

Sous la direction de
G. Bo dy, E. Daraï, D. Luton, P. Marès

ELSEVIER
MASSON

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l'écrit tout particulièreme nt dans le domaine universitaire, le développement massif du
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Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, pro-
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Ëditeur · Dalila Benabderrahmane
Chef de projet: Robain Halluin

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ISBN. 978-2-294-71551-8
e-ISBN: 978-2-294-72710-8

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Avant-propos
Cet ouvrage a été préparé par un groupe d'enseignants de la conférence des enseignants de
Gynécologie-Obstétrique, sous l'autorité du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
(CNGOF) et de la sous-section du Consei l National des Universités (CNU).
Il est la référence d'aujourd'hui pour guider les étudiants dans l'apprentissage de la discipline et pour
la préparation de l' ECN. Il est donc tout pa rticulièrement destiné aux étudiants du deuxième cycle des
études médicales (DFASM 3 et 4).
La réforme des études médicales précise que :
- « Le deuxième cycle a pour objectif l'acquisition des compétences cliniques et thérapeutiques et
de capacit és d'adaptation permettant aux étudiants d'exercer les fondions hospitalières du troisième
cycle .. »
- De plus, « les modalités d'enseignement doivent favoriser le développement de l'auto-
apprentissage contrôlé et de l' interdisciplinarité . »
- « Les enseignements ne doivent pas chercher à couvri r l'ensemble des champs disciplinaires, mais
doivent considérer comme essentiel ce qui est fréquent ou grave .. »
C'est pourquoi les PU-PH et MCU-PH de Gynécologie-Obstétrique, ainsi que les PH participant à
l'enseignement, ont souha ité mettre à la disposition des étudiants des ressources pédagogiques

..
adaptées au nouvea u programme des études médicales et qui préparent aussi aux épreuves clas-
santes nationales.
Cet outil pédagogique est également en ligne sur le site : www.campus-gyneco-obstorg. Il peut
donc être utilisé comme complément pour l'enseignement facultaire et hospitalier, accessible à partir
du lieu d'enseignement, des bibliothèques, du service hospitalier ou du domicile. Il est évolutif et
interdisciplinaire du fait de la facilité d'établir des liens avec d'autres sites pédagogiques méd icaux du
2' cycle mais également du 1" et du 3' cycles : c'est l'objet de la plateforme de l'université numérique
francophone des sciences de la santé et du sport, UNF3S (www.unf 3s.org).
Pour chaque item du programme des ECN, le cours est traité en trois parties:
- les objectifs pédagogiques;
- le cours divisé en chapitres;
- les points essentiels.
Nous remercions particulièrement les quatre coordonnateurs ainsi que tous les rédacteurs pour la
réalisation de cet ouvrage particulièrement utile.
B.Hé d o n
président du CNGOF (Co llège National des Gynécologues-
Obstétriciens Français)
L. Bo ubli
président de la sous-section de Gynécologie-Obst étrique du CNU
(Conseil National des Universités)

Coordination de 1·ouvrage
Sous la direction de G. Body, E. Daraï, D. Luton et P. Marès

Com ité éd itorial
Ayoubi J.-M., CMC Foch
Baldauf J.-J., CHU de Strasbourg
Barbarino-Monier P., CHU de Nancy
Body G ., CHU de Tours
Bongain A., CHU de Nice
Boulanger J.-C., CHU d'Amiens
Collet M., CH de Brest
Descamps P., CHU d'Angers
Douvier S., CHU de Dijon
Gabriel R., CHU de Reims
Horovitz J., CHU de Bordeaux
Langer B., CHU de Strasbourg
Levêque J., CHU de Rennes
Lopes P, CHU de Nantes
Mandelbrot L, Hôpital Louis-Maurier, Colombes

..
Philippe H.-J., CHU de Nantes
Pierre F., CHU de Rouen
Schaal J.-P., CHU de Grenoble
Seffert P., CHU de Saint-Étienne
Vontheobald P., CHU de Caen

A ute urs
Aubard Y., CHU de Limoges
Azria E., Hôpital Saint-Joseph, Paris
Baldauf J.-J., CHU de Strasbourg
Body G ., CHU de Tours
Bongain A., CHU de Nice
Borghese B., lnserm Paris
Boulot P., CHU de Montpellier
Bourret A ., CHU Port-Royal, Paris
Bretelle F., CHU de Marseille
Carcopino X., CHU de Marseille
Chabert-Buffet, N., Hôpital Tenon, Paris
Ceccald i P.-F. , Maternité Hôpital Beaujon, Clichy
Chauleur C., CHU de Saint-Etienne
Collet M ., CHRU de Brest
Collinet P., CHRU de Lille
Courbière B., CHU de Marseille
Christin-Maitre S. , Hôpital Saint-Antoine, Paris
Daraï E., Hôpital Tenon, Paris
Deffieux X., Hôpital Antoine Béclère, Clamart
Deruelle P., CHRU de Lille
Doret M ., CHU de Lyon
Dorez M ., CHU de Nice
Douvier S., CHU de Dijon
Dubernard G., Lyon
Dubertret C.. Hôpital Louis Maurier, Paris
Fauvet R., CHU d'Amiens

Coordinatio n de l'ouvrage

Gabriel R., CHU de Reims
Grangé G., Maternité Port-Royal, Paris
Hannebicque K., CHRU de Lille
Hedon B. , CH U de Montpellier
Herlicoviez M ., CHU de Caen
Hoffmann P., CHU de Grenoble
Horovitz J., CHU de Bordeaux
Houffin-Debarge V., CHRU de Lille
Janjy E., CHU Pointe-à-Pitre
Judlin P., CHU de Nancy
Kayem G., Hôpital Louis Maurier, Colombes
Lejeune C., Hôpital mère-enfant de l'Est pa risien, Paris
Lepercq J. , Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris
Lapes P. , CHU de Nantes
Luton D., Hôpital Beaujon, Clichy, responsable de la Conférence des enseignants
Maillet R., CHU Jean Minjoz de Besançon
Manouana M., CH U Pointe-à-Pitre
Marès P., CHU de Nîmes
Marret H., CHU de Tou rs
Marcel K., CHU de Rennes
Odent S., CHU de Rennes
Parant O., Toulouse
Picone O., Hôpital Foch, Paris
Philippe A, CHU de Lyon
Philippe H.-J., CHU de Nantes
Poncelet C., Hôpital Jean Verd ier, Bondy
Pons J.-C., CHU de Grenoble
Poujade O., Maternité Hôpital Beaujon, Clichy
Rabischong B., CHU de Clermont-Ferrand
Racine\ C., Professeur émérite han. de Gynécologie-Obstétrique Expert honoraire de la Cour
d'Appel de Grenoble
Rajguru M ., Hôpital Bichat, Pa ris
Ramanah R., CHU Jean Minjoz de Besançon
Riethm uller D., CHU Jean Minjoz de Besançon
Rossard L., CHU de Tours
Schaal J.-P.t, CHU Jean Minjoz de Grenoble
Sentilhes L., CHU d'Angers
Subtil D., CHU de Lille
Vandendriesche D., CHRU de Li lle
Verspyck E., CHU de Rouen

Table des matières
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . V
Coordination de l'ouvrage . VII
Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage. XXV
Liste des abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII

Connaissances Gynécologie -
Items inscrits dans les modules transversaux
1 Item 10 - UE 1 -Violences sexuelles .
Pour comprendre .
A. Définitions .
B. Ëpidémiologie .
C. Législation 4
Il. Obj ectifs de la prise en charge d' une victime de violences sexuelles. 4
Ill. Accueil et information d'une victime .. . . ... ... ........ .. ....... . ... . . 4
A. Vérifier la notion de plainte.. . ..... . .. . ... ... .. . . . ... .. ....... . ... . . .. . .. . . . •. • 4
B. Apprécier les conséquences psychologiques initiales ....... .. .... . .. . ... . . ... . . 5

..
C. Préparer la victime à l'examen médical, en expliquant l'impératif de l'examen
médical et son déroulement..
IV. Ét apes de l'exa men clinique.
A. Contexte .
B. Entretien médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..•. . .. . .• . •
V. Cond uite à teni r après l'examen cliniq ue. . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. . •.• . •
VI. Rédaction du certificat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .... . ... • . • . • .. . 8

2 Item 24 - UE 2 - Grossesse extra-utérine. 9
Pour comprendre .
A. Définition .
B. Ëvolution naturelle
C. Facteurs de risque ... . . . .. . . . ... .... • . . . • . . .•. . . . . ... . . • ... • ... . . . .•. . .. . .
Il. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •. •.•. . ... .. . . ....•.•. . . 10
A. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . •. •. . . . ...... . . • . • . .. . . 10
B. Diagnostics différentiels . . . . . • . • . • . . . • . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . • . . . . . . .... .. . • . .. • 12
Ill. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . ........ • 13
A. GEU symptomatique... .. . . ... ......•. 13
B. GEU pauci- ou asymptomatique . 14
C. Cas particuliers . ........ . . ... .... . .. . 14
IV. Mesures associées 15

3 Item 34 - UE 2 - Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies .... .. .. . . .. . . 17
1. Pour comprendre . ........ . . ... .... . ... .... . . .. . ....... . .. ... . . . . . .. • .. 17
A. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... . . . . 17
B. Physiopathologie. 17
Il. Tableau cliniq ue. 17
Ill. Traitement . 18

4 Item 35 - UE 2 - Contraception . .. .. .. . . . . ... .. .......... .. ..... . . . . 19
Item 326 - UE 10 - Prescription et surveillance des classes
de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant ... . . . . . . . 19
1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . 20
A. Les quatre verrous de la fécondité. . . . . . . . . . . . . . . .. .... . . •.•. 20
B. L'efficacité des différentes contraceptions . . . .. .. .. . . ..• 20
Il. Contraceptions hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . •. ..•. . . ..... ....•.•.• 21
A. Combinaisons œstroprogestatives (CEP) . . . .. .. .. . . ..• 21
B. Progestatifs seuls . 27

Table des matières

Ill. Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . ... ..• .. .... ..... . . 28
IV. Méthodes barrières ...... . ........... . . . ... . .... • . . . • ...... ... ... • .• . • ... 30
A. Préservatifs féminins .. .............. .... ....... • . • . • . .. ... ... ... ..• . • . . . 30
B. Préservatifs masculins ... ... .... .• .. . ...... ... .... • .. . . . . • . . . . .. ... . .. . . . . 30
C. Capes et diaphragmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . ... .... .. . 30
V. Méthodes naturelles . 30
A. Spermicides . 31
B. Abstinence périodique (dite méthode Ogino) .. 31
C. Méthode des températures. 31
O. Retrait ou << coïtus interruptus » 31
E. Méthode MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) 31
VI. Méthodes définitives : la stérilisation à visée contraceptive . . . .... . .• . . . 32
A. Conditions à respecter .......... . ... .... ...... ...... . .......... .. . • . • .. . 32
B. Stérilisation masculine ou vasectomie ... .... ........ .... . ... . . . . . . 32
C. Stérilisation féminine ... ...... ... .... . ......... • . • . • ...... .... .. •. • . • .. . 32
VII. Contraception d'urgence ...... ... .... ..... . ... .. . • .. . ... • .• . • .... . .. ...... 33
A. Contraception d'urgence hormonale .... . .......... .. .............. •. • . • .. . 33
B. DIU d'urgence. 33
VIII. Choix de contraception autour de quelques cas particuliers. 34
A. Femmes ~ risques cardio-vasculaires .. 34
B. Femmes en post-partum 35
C. Femmes en post-IVG 35

5 Item 36 - UE 2 - Prise en charge de l'interruption volontaire
de grossesse, réalisée dans le cadre légal, dans un délai de 14 SA 37
1. Pour comprendre .. .... . .... . . . ... . .. . . . . ... . .. . ..... . .... . .. . . . . .. . . .... . 37
Il. Structures de prise en charge des IVG . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . 38
Ill. Accueil et organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. .... . .. • 39
IV. Déroulement de la prise en charge ..... .... .. ... .. ..• . . . ... • . • .. . .. . . . .• . . . . . 39
A. Consultation init iale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. ....... • . • . • . . . 39
B. Deuxième consultation · la confirmat ion de l'IVG 40
C. Troisième consultation : la réalisation de l'IVG. 40
D. Quatrième consultation : après la réalisation de l'IVG 40
V. Techniques d'IVG en fonction de l'âge gestationnel . . . .. .....• . • . • . 41
A. Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....• ... .. 41
B. Choix de la technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . .... .. .. • . • . • . 41
VI. Prise en charge de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . . ..•... • .. ..... ..... 41
A. IVG médicamenteuse .. ........ .. ... .... ......... • . • . . .......... •. • . • ... 41
B. IVG chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •... .•. . . • .. ..... •.... 42
VII. Prévention des complications infectieuses . ............. . . . . ... . . .. .... . . . .. .. . . . . 42
VIII. IVG médicamenteuse ... ..... .. .................... • . . ..........• .• . • . 42
A. Mécanisme d'action de la mifépristone et le misoprotol .................. . ....... • . . . 42
B. Contre-indications 43
C. Séquences thérapeutiques de l'IVG médicamenteuse selon la HAS (octobre 2013) . 43
IX. IVG par technique chirurgicale . . 44
A. Technique . 44
B. Complications. . . ...... .... .. . 45
X. Évaluation de la pratique de l'IVG . 46

6 Item 37 - UE 2 - Stérilité du couple : conduite
de la première consultation ...... .. ... . .. .. ... .. ... . ... .. . .. . . ... . ... . .. . 49
1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • .•. . . . .. •. •.. . . . . . • .. . . . 49
A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... . ..... • . • . • ... 49
B. Causes et facteurs de risque d'infertilité 49
Il. Première consultation du couple infertile .. . . ..... .. . 51
A. Bilan clinique chez la femme . . . .... ... .. . .... . 51
B. Bilan clinique chez l'homme . 52
Ill. Bilan paraclinique de première intention . 52
A. Bilan féminin 52
B. Bilan masculin de première intention : spermogramme
et spermocytogramme .. .... . .... . . .. ................ ..... ........ . . • . 55
C. Bilan du couple : l'interaction sperme - glaire cervicale ... . . . .. . . . .. . 56
IV. Bilan préconceptionnel et pré-AMP. . .. ................ ..... ........ . . • . 57

Table des matières

7 Item 38 - UE 2 -Assistance médicale à la procréation :
principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques. 59
1. Pour comprendre ............. . ... .... ...... .... .... . . .. ...... . . • . .... .. . • .• .• 59
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .... • . •.. . 59
B. Conditions d'accès .. . . . . . . . •. . .. .... ... . • . • . . . 60
Il. Bilan préthérapeutique .... . . ... . . . .. . • ... . ... • ... • . . . ... . . . . . .. ....... .. . • . . . • 60
A. Bilan médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . ... .... ... . • 60
B. Bilan psycho-social . . 60
C. Conditions légales . 61
Ill. Définition et technique d'insémination artificielle. 61
A. Technique. 61
B. Indications de l'insémination artificielle. 61
C. Résultats. 62
IV. Définition et techniques de f écondat ion in vitro avec transfert embryonnaire. 63
A. Principales indications . 63
B. Recueil de gamètes féminins ... . ... .. . . . .. . ..... .... . . .. ... .... . . . . . ..... . . . . 63
C. Phase biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ......... • . . . • . . . 64
D. Transfert embryonnaire ....... .. . • .. . • ..... . . . ... • .. . . . . • .. . . ... . . .... .. . • . . .. 65
E. Résu ltats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ......... • . . . • . . . 65
F. Congélation embryonnaire. 65
G. Complications . 66
V. Place de l'AMP en oncofertilité . 66
A. Transposition ovarienne 66
B. Autoconservation 67

8 Item 39 - UE 2 - Orientation diagnostique
devant une douleur pelvienne aiguë . . . . ... . . .. ... .... . .. . . .
1. Pour comprendre . . .. ... ... ....... . . . . ... ... . . . . . . . ... . . . ... .... . . ..•. .. . . . •. •
A. Déf inition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Épidémiologie. . ..
C. Physiopathologie .. ... ...... . ....... .

A. Interrogatoire .
B. Examen clinique
C. Examens complémentaires .
. .. . ... . ... •.•. . .
. .. .. .. .... .. .... ... . .

Il. Orientation diagnostique ............. . . . . . .. ..... •. . . . ............•. • . . .
69
69
69
69
70
70
70
72
73
..
9 Item 40 - UE 2 - Aménorrhée . . .. .. .... . 77
Pour comprendre 77
A. Définition 77
B. Ne pas confondre ..... .... .. .. .. . . . . . . 77
Il. Démarche diagnostique . 77
A. Interrogatoire ... ..... .... .. . . .. . . . . . . 77
B. Examen clinique . . ..... ...... ... ... . . . . . .. . . . . . •. ..... 78
C. Examens complémentaires de base ............ . 79
Ill. Démarche étiologique ... .... ..... . . ... ..... . . . . . •. ..... 81
A. Absence de caractères sexuels secondaires. 81
B. Caractères sexuels secondaires normaux . ................ . ............ .. . . . . 82
C. Virilisation des caractères sexuels secondaires . .. ..... ........... . . ... . . .. . . ... . ... . 85

10 Item 41 - UE 2 - Hémorragies génitales chez la femme . . .. . .. . .. . 87
1. Pour comprendre . . .. .... .... ..... . . ... ... ... . ... ... ...... ........ .... . .. •. .. • 87
A. Hémorragies génitales basses . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........•. • . •. .. 87
B. Hémorragies génitales hautes ..... ................................. • .• . . . 87
C. Saignements contemporains des règles... ..... ..... ........ . . . . •..... .... .. . • . 87
D. Saignements non contemporains des règles : les métrorragies . ... ...... ... • 88
Il. Étiologies des hémorragies génit ales fonctionnelles (HGF) 90
A. En période péripubertaire . 90
B. En période d'activité génitale . 90
C. En période ménopausique . 90
Ill. Étiologies des hémorragies gén itales hautes o rganiques . 90
A. Pathologies de l'endomètre . .. . . ... • . . . . ...•. .. . . . 91
B. Pathologies du myomètre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. . • . .. • 91
C. Pathologies annexielles. . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . .. . ..... • .•.•... 91

Table des matières

IV. Investigations paracliniques des pathologi es de l'endomètre .... .. .. . .. , . • . • . 92
A. Échographie pelvienne . ...... .. ....... . . .. ..... .... ...... . • . .... .. . ... . . .. . • . 92
B. Hystérosalpingographie ................ . . .. ..... .. ... ..... . • . . ... .. .. .. . . ... • . 92
C. Hystéroscopie .... .... ...... .... ..... . . .. ..... .. ... .. . . .. • . . . . , . . . , .. 92
D. Hystérosonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. .. .. . . . 92
V. Investigations paraclin iques des pathologies du myomètre . 93
A. Échographie pelvienne 93
B. Hystérosalpingographie . . 93
C. IRM 94
VI. Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies . 94
A. Interrogatoire . 94
B. Examen clinique ... . ... .... .......... . . .. ..... .. .. . 96
C. Examens complément aires .... .... .. . .. . . .. ..... .. .... . . 96
VII. Stratégie des investigations et de traitement
en fonction du contexte . 96
A. Dans l'enfance . 96
B. En période péripubertaire . 98
C. En période d'activité génitale 98
D. En période ménopausique ... ... ...... ..... .. . . . . ... ... . 99
E. Cas particulier: patiente sous anticoagulant .. .. .. . . . . ... . . ... .. . . 100

11 Item 42 - UE 2 - Tuméfaction pelvienne chez la femme 10 1
Pour comprendre 10 1
A. Étiologies 10 1
B. Étiologies utérin es . .. .. . .. . • .. 10 1
C. Étiologies ovariennes 103
D. Étiologies tubaires . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . .. . . , . 105
E. Étiologies péritonéales.. ...... .. .. ..... . ... ..... .. .... . . . .... . . . • . . .• .. 105
F. Étiologies digestives .... ...... .. .. ..... . ... ..... .. .... ... . . • ... .. .. . ... . . . .. • . 105
Il. Orientations diagnostiques fournies par l'interrogatoire . . ...... .... . . . . . . .. . . 106
Ill. Orientations diagnostiques fournies par l'examen clinique 106
A. Toucher vaginal 106
B. Examen abdominal. 107
C. Toucherrectal . ...... .. . .. . .............. . ... . .... . ..... .. ...... . .• . . 107
IV. Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires ...... .... . . . . . . 107
A. Tumeurs utérines ..... .. .. . .............. . ..... .. . . ..... .. .... . ... .. . . . .. .. . 107
B. Tumeurs ovariennes . .... . ... . ........ . .. . . . ... . ................ .. . .. ... ... . . 108
V. Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin : les principes du traitement . 11 0
A. Abstention thérapeutique . . ... . ........ . .. . ..... . ......... . ...... .. . .... , ... . . 11 0
B. Traitement médical . .. ... ... ......... . . . . . ..... .... . . .... ... .... .. .. .. .. . 110
C. Traitement préchirurgical 111
D. Traitement chirurgical .. ...... .. . 111
E. Myolyse . 111
F. Traitement des complications. 112
VI. Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien : les principes du traitement. 113
A. Abstention thérapeut ique. 11 3
B. Traitement médical . 11 3
C. Traitement chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . .. .... ... .. .. . 114
D. Destruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . , . . . , .. 114
E. Traitement des complications .. .. ....... . . .. ..... .. .... . , . • . •. 11 5

12 Item 47 - UE 2 - Puberté normale et pathologique
Item 34 - UE 2 -Anomalies du cycle menstruel Métrorragies
Item 40 - UE 2 -Aménorrhée
Item 51 - UE 2- Retard de croissance staturo-pondérale
Item 251 - UE 8- Obésité de l'enfant et de l'adulte . . .. . . 11 7
1. Pour comprendre 118
Il. Clinique de la puberté physiologique. 118
A . Seins et organes génitaux chez la fille .. 11 9
B. Organes génitaux chez le garçon 11 9
C. Sésamoïde du pouce - Croissance - Masse graisseuse .. 11 9

. • . 149 C. . ... ... .. . . .. . . . 139 15 Item 121 .. Avance pubertaire ou puberté précoce. . ... .. Conditions pour envisager un THM . . . . . . .. . . . .. Principaux troubles de la sexualité . .. . . • . . . .. .. .. . • . .... . . . • .. . . . ... . . . .. . .. . .. . Vaginisme. ... • 120 IV. .. . . . . .. .UE 2 . .. . Retard pubertaire 121 A... . Pour comprendre . . . .. . . . . . .•.... • . .. . . . . • . . . • . . .... . .. . Interrogatoire . . Prise en charge d'un prolapsus génital 146 A. .. .... . . . . . . . .. ... . ... . . . . . . . ... . ..• . .. . • . . . . • . . . . . . . • . . . . .. ...... . .. . . . . . . .. . .. . . . 125 A. . ..... .. . . . • . .Retent1on a1gue d urme . . .. ... . .. . Causes de difficultés sexuelles. . .•. . • 142 Il. . . .... Anorgasmie .... . . . ... . . . . . . .. . . . . • .. .. .. . ... .. .. . . . . . . .. . . .. .. . . . • . . . • . . . . .. . ...... • . . . . .. . Facteurs de risque des IST .. 132 A. . . . .. . . . .. .. Syndrome climatérique . . ...Tuméfaction pelvienne chez la femme Item 118 . .. . . . . .. . . . .... . ... • . . . . . . ... . . . .. . .. .... . . . . . . . . .. • . . Anaphrodisie . .. . . • .. . .. . .... . . Il.. . . .. .. . • . . . • . .. . .. .. . . . Table des matières Ill.... . .. . . . . . . • . . Prise en charge d' une incontinence uri naire de la femme . .. . 123 Pour comprendre 123 A. ... • .. . . • . 136 VI.... . . . . • .. .. .. ... . . . . .. . .. . . • . 142 A. . . .. .• .. .Maladies sexuellement transmissibles . . . .. .. . .... Contre-indications . . . . .. . • . .. . .. . . Diagnostic 146 B. .. . 132 D. . .. . •. . . Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . • .. .. . . . . . . . . . .. . 141 Pour comprendre . .... . Ëtiologies 121 13 Item 56 . . .. . . . . . .. . .. . . . • . • .. . . ... .. . . . .. . . . . 142 A.. . . . . . . . . . . Apareunie . . .. . ... . Définitions . . . 142 B.. . .. ..UE 5 .•. . .. .. • . ... .. 149 1. . .. 134 V. . . . ... . . Signes cliniques . .. . . . ... . . . • . . . . .. Traitement . . . . . . . . . 120 B. ... . . . . .. . . . .. . 126 C. .. Définition du prolapsus génital .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. Dyspareunies. . Définition . . .. . . . Définition 121 B. . . . . .. . . . . . . ... . . . . . . • . . . 133 B. • . . . Population concernée. . .. .. . • 149 B.. . .. . . . . Ménopause précoce . . .. .. .... Physiopathologie. • . .. . • ... .. . . . . . . . . . 132 C. . . . ... . . .. . . . . . ... . .. . .. . . . . . .. . . . . 132 IV. . .. . . . . . • . . . . . . . . ...• . . . . . ... . . . . .. . . . . .. . .. • . . . . . • .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . • . . . .. . . . . 131 A. . Définition de l'incontinence urinaire .. ...• . . . . • . . . .. . . . .UE 5 . .. . ... . 123 Il. •. .. . .. . 149 A. . •. . . . . .. . . . . . 144 Ill. Ëpidémiologie. . .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . Examen clin ique . . . . . Bilan clinique . . . . . . .. . . . . . . . .... •. .. .. .. . .. . 131 . . . . ... ... Conséquences de la ménopause . . . . . . . . . . . .. . •.. . .. . . . . . .. • .. . .... . . . • ... . . .... .. .. . . . . . . .. .. .. • . ... . . . . . . .. . . .. .. Traitement 146 16 Item 158 . • . .. ..•. . . . . .. . 127 D. . .. . . . ... . . 125 B. 149 Gonococcie. Comment aborder un trouble de la sexualité? . . . • .. . . . .. . .. . .. . • . . . . . . . . .... . .Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 42 . . • . .. . • ..Ménopause . . .. . .. . . . .. . . ... .. .. . .. . • .• 131 Ill. • 142 B. . . • . . . .. ..•. . .... ... . •.... . . ... . . . .. . . . .• . . .. . • . . . . .. . . . .UE 11 ...•. . . . .• .. . . .. • .. . . . Explorations complémentaires . . .UE 6 ... . .. .. 133 A. .. .. . • . . . . 120 D... . Bilan étiologique... . . . .. . . . • . . .• . . . .. . 127 E. . .. . . . .. . . .. .. .. . . . . syphilis .. . . .. . .. . .• . . . . . . • . . . . . .. . . .. . .. . . ... . .. . 13 1 1. •. . . . .. . . . . .. . . Risques de la ménopause ... . . . .. 143 C.. ... . . . . . • . • . .... .. . ... . . .. . . . . . .. Qui traiter? . . .• . . . . .. . .... .. . . . .. . .. . . .. .Sexualité normale et ses troubles .. . . • . .. . . .. . •. .. . .. . . .. ... 132 B.. . .... . . Examens complémentaires . Diagnostic de ménopause . .. .. • . .. . . . . 120 C. . .UE 5 . •. . . • .. . • . . Pour comprendre . . • .. . . . .. . . . . .. . . . .. 129 14 Item 120 . . .. • .. . . 128 Ill. . .. . 150 . .. . • ... . Examen gynécologique.. . . . . . . . . . . .. Examen général . . ..• 136 B. ... . . . Définition. chlamydiose.. . ..UE 3 . • . . .. . . . .. ..Prin~ipal~s tec~nique~ d~ rééducation et de réadaptation Item 342 .. .. ... . ... .. . . .. . . . • 120 A. . • . . . . 131 B. • . . . 136 C. • . .. . . • .. .. . . . ... . Physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) 123 B. . . . • .. . •. • .. • 136 A. . . . .. .. • .... .

. . . .... •. .... . .. Pour comprendre . . . . . • ... • . . . du col utérin et de l'endomètre. . . . . . 157 Il. . . . ... . ... Différents types de prévention. . . . . . . .. . . ... . Dépistage systématique .. Modalites du traitement . ... . . . . Polypes .. . .. 173 C..... . •. •.. . . .. • .. Physiopathologie . .. . .. . .. .. Facteurs de risque et prévention primaire ... . .. .. 184 IV. .. 150 A. . . .•. Infections à gonocoque.. . . Principales conséquences des IST .. . . . . . . Résultats du t raitement et modalités de la surveillance post-thérapeutique . . .... ..... . . 180 Tumeurs malignes du col utérin . .... . • ....• . 181 B. . . .Tumeurs du col utérin.. .. ... .. . .. .•. . .... . . . 154 17 Item 287 . .. . . ... .. . ...... .•. 175 A. . 164 B... . . Vaccination prophylactique ... Dépistage des cancers et prévention secondaire . . . . 179 A. .. .. . . .. . . . 150 B.. ...• ..• .. ... Principes thérapeutiques.. .. . .. •. . ... .. . 172 A. .. . . Autres infections sexuellement transmissibles. .. . . . . .•. . 184 V.. .. . . . .. tumeurs du corps utérin . .. .... Indications de la colposcopie . .. . ..... .. . . . . . .. . . . . Signes cliniques. .. . .. 177 A. . . . . . . .. .. . . . . •... . Examen au spéculum puis toucher vaginal . ... ... •. Critères nécessaires pour la mise en œuvre d'un dépistage . ... . .. . .. . . . . . . . Autres lésions bénignes du col . .. .. .. . . . . .. . ... ..... 185 V I. .. . . de l'ovaire.... . . . .. ... . . . . . . . . . . . . . . .... Principaux facteurs pronostiques. •. . . .. • .. ... ... ... 175 IV.. Pour comprendre 157 A. . Principaux facteurs de risque . .. . . . .. . . Dépistage des lésions précancéreuses. Traitement des lésions précancéreuses . . . .. .. ... . . .. Interrogatoire . ..... . 164 A..... .. • ... . .• . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . ... 162 D. . . . . ..... . .. 181 1. . . . .. . .. . . . ... . . . • .. ... Syphilis . Examen colposcopique . . .. ..... 187 A. . • . . . . .....UE 9 .. . . .. . Données de l'examen clinique . . . 178 B... . . .. . . . .. . 158 C.. . Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col . .... Différents facteurs de risque . ... . . . ... Indications thérapeutiques 188 .. . .... .. . . . • . • . . .. .. . . .. . . .. . • . . . .. . . . . .•. . ..... . Endométriose cervicale .. 182 C. . . .. .. 158 A. .. . .•.Table des matières Il. . .. . .. . .. . Pour comprendre . Circonstances de découverte . 180 D. . .. ... .. 158 B..... . . . . ... . . •. .... . .. .... 169 A. . . .. . . . Diagnostic des lésions précancéreuses. ... . . . . 172 B.. . .. .. 165 18 Item 297 . 152 C. . 181 A. . . . . . . . . . • . . .. ..... . . Méthodes.. . . . . . .. .. . .. ..... • . • . . 164 C. . . .. . .. .. .. .. . . ...... . • .. . . .Facteurs de risque. 182 B. . ... . . . . .. • . .. .. 183 C. • 179 B. .. . . . .. .. de la prostate et des poumons . 178 C. . .. ..... . . Examens complémentaires . . 183 Ill. .. ... ... Le frottis: un outil de dépistage efficace. . . • . . . • . . Cervicites . . . . . .. • . . . . .. .. ... . . .. ... ... . ... . . Types histologiques .. . . . . . .. . . . . • ... .. . . .UE 9 ... .. . . . .. prévention et dépistage des cancers . . . .. . .. . .... ... 179 C.. .. ..... . . . . . . . .. . . ..... . . Formes évoluées. . . • .. . Définitions des facteurs de risque . . .. .. . . . . . . 170 B.. ... . . . •. . . . . . ..•.. • .... .. . .. ... .. . 185 B. ... .. 182 A. .. .. . 182 Il. . . Généralités . • . . Définitions . • . .. . ....• .. . 169 Lésions bénignes du col utérin . . . . .. . . .... 157 B. 169 1.. . .... . 187 B.. . . .. .. .. . . .. . . .. . ... ... 175 Ill. . .•.. 185 A..... 154 Ill.. ..... .. ...... . . 152 D.. .... .. . ... .. .... . . ... . Mise en œuvre optimale du frottis. 183 A. 175 B.. .. . . Bilan d'extension . . . . .. Confirmation du diagnostic... . Infections à Chlamydia trachomatis.... .. Alternatives au frottis . .. Facteurs de risque des cancers du sein.. . . . . .. . .. . 171 Il. 162 Ill. .. 187 V II. .. . .. 157 1... .. 178 V. . . . ... . . .. Facteurs de risque des cancers cola-rectaux. . . .. . . . . .. • .... . .. . ... Épidémiologie du cancer en France. Examen clinique . • .. .. .. . Les dépistages en France . Anatomie physiologique.... Principales infections sexuellement transmissibles .. .. . . . 183 B. .. . .. ... . . ... . . . .... .. .. . .

Examens paracliniques 222 C.. . . • . Tumeurs ovariennes borderlines ou frontières .. . Examen clinique .. . • .. ... . . . . ... . .. . . . .. . 214 B. .. . . . Bilan préthérapeutique du cancer de l'endomètre .... . .. • ... . 206 D... . 194 C... Tumeurs ovariennes bénignes . . . . . .. 213 A. ... .. . . Conclusion . 209 D. . Anatomie pathologique 202 D. • . .. . ... . . . Examen clinique . ... •.. .UE 9 . . . • ... . 197 E. .. . Surveillance . . .• 220 A. ..... .. .. .. .. . .... . Leucorrhées.. ... .. Po ur comprendre 233 Il. ... . . . . . .. . . . . . • . . .. Prise en charge d'un cancer du sein..... 224 Il Connaissances Gynécologie . . ... . .. Indications du prélèvement vaginal adressé au laboratoire 235 .•. . .. ... • . Facteurs pronostiques du cancer de l'endomètre . ... . . .. . . • .... . . .. . . . . . .. . .... . . • . . . . Confir mation du diagnostic 195 D.. . Principes de la prise en charge du cancer de l'ovaire. . . .. .... . 234 Ill.. ... . ... . .... Modalités de surveillance clinique et paraclinique d'une patiente traitée pour un cancer du col utérin . Prise en charge des carcinomes infiltrants .. . 211 20 Item 309 . . . .. • 204 A. . Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhées anormales .. . .. . 204 B. . Pronostic . .. .. . 213 Pour comprendre .. ... .. . ... ... . .. 234 C. 208 C.. ....• . ... . . Ëcosystème vaginal ... . .. . .. Ëpidémiologie . .. ... . . ... ..Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire . . . . .. . . .. . • 19B 19 Item 303 . . Prise en charge diagnostique devant u ne tumeur du sein . .. .... . .. . ..... .. . . .. . • . 20 1 B...• .•.. . • . . 214 A. . . Prise en charge .. . .. .. . ... .. Définition .. . ..... Table des matières VIII... . . . .. .. 233 Leucorrhées . . . .. .. . .. . ... .. .•. . . . Leucorrhées physiologiques .. . Principales complications . • . .. . .. ..... •.Tumeurs du sein . ..Items applicables ·us u'en 2016 21 Infections génitales de la femme.. . . . 20 1 Pour comprendre 20 1 A... . . 191 A. ..... . . . . . 203 Il. . .. . •.. . .. . .... .. . ..•. .. . . Prise en charge des carcinomes intracanalaires 224 D. . • . . ........ .. . . . .... •.•. . .. . .. .. . .. .•. .. .. •.. .... ....... . . . ... .. 233 B.. .. . . . . . . Examens paracliniques .. . . .... . .. . . Diagnostiquer une tumeur du corps utérin ... • ..... • . .... . ... . Bilan clinique . . .. Examen clinique d 'une patiente suspecte de cancer de l'endomètre .. ... .. . Interrogatoire . . . . .. • 188 IX. 234 B. .. .. . .. .. . .. .. . . . . .. . . . .. . .. . . . B. . . . . . ....• . . Examen clinique ... .... • . 205 C...... .. . . • .. . Physiopathologie et facteurs de risque des cancers de l'ovaire. 220 B. 233 A. ... . Complications . . . .. . • . . 213 B..... 218 IV. Ëpidémiologie . .. ..... 20 1 C. ... . . 215 Ill. .. 210 E. .. 211 V. . ... ... . . . 207 Ill... . . .. 208 . ... . ... ... Prise en charge d'une tumeur b én igne.. . . .. . . . .. Examens complémentaires .. . Bilan paraclinique . .. .. Examen clinique . . . ... .... .. . 191 B. . . .. .. . Cancer de l'ovaire .. • . .. • . . . Anatomie . . ... ... .. . . . . .. Pour comprendre 190 Il.. .. . ..... . 190 1. .... .. . . • . . ... . • . . .. . .. 210 IV... Rappels . . . .... • .. • 213 Il.. ... .. . . .... . .. . . 189 Tumeurs du corps utérin . . . ...... 234 A. . .. ... . Circonstances de découverte du cancer du corps utérin . . . ..... ..UE 9 .... ....... .... ... . . .. . . .. . ... . . 233 1.... . . 208 A. . ... . .. .. . • .. . .

.. Conclusion . . 254 IV... Circonstances de survenue des IGH aiguës et les principaux germes responsables. .... . . . Parler du dépistage du risque de trisomie 21.... .. . ... . . ... • . 239 Ill. ... . . .. .. . .. .... ....•. . . . .. . .•.. . . . .. .. . . . .. . .. .•. . . Prescript ion des examens complémentaires 264 A Examens obligatoires . .. . ... .. ...... .. .. .. . . . ..... . . . ... . . . ... ... . . . . Pour comprendre 239 Il.. .•. .. .•.. . .. .... . ... . . . . ....... Conduite à tenir devant une ulcération des muqueuses génitales.. . . ... . .. . . ... .... . . . ... 265 D.. .Grossesse normale 259 1.. . 246 A.. •.. . . . ... . 242 B. . . . .. .. • ..... . .... Principales étiologies des ulcérations génitales . .. .. . .• . .. . . . .Examen prénuptial 253 1.. . • ... .. . .. ....•. 246 Ill. Examen clinique . ... •. . .... . . . .. . Évaluation des facteurs de risque . . . ... . . . . .. .. . . . . .. . ...•. .. • ... .. . .. •. . .. . . .... 239 B. . .. ... .. ... .. . Diagnostic différentiel . . • . . Déclarer la grossesse .. .• . .. 268 IX.. . . . . . ... • ..... 253 Il. . . . 242 C.. . ... . . . .. . . .. ..... . • . .. Pour comprendre .... . . . . . . • . . . .. .. ... Causes infect ieuses .• . . 254 VI... 238 C. • .. 265 VIII. .. . ... . . . . . . 240 B.. ... ... ... . .. ... . ... ... .. . •. . 254 V.. . 246 C.. . . . . .. .. . • .. ......• ... . . . .. Examen clinique . .. ... .. .•. . 236 A. . . . Quelles vaccinations proposer? ..UE 2 .. .. . . .... .. • .. . . ... ... . 269 X. . . . • 244 22 Ulcérations ou érosion des muqueuses génitales. . . ... .. Examens à proposer .. . Diagnostic clinique d'une IGH non compliquée . . . . . . . Étiologies des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques . . . 269 A Examens . • . ... .. .. •. . • . . •.. .. .•. . . . . . 245 B. .. . •.. . . .. • . . .. . .... ... .... Causes néoplasiques ..... .. . 244 VI. •. . . . . Examens complémentaires .. 242 A. .. . .. • .. . . Choix de la maternité ... ... •. •. ... . .. . . .. . . . . Projet de naissance 260 IV. .. . . . . • .. Formes compliquées d'IGH. .. .. ... . . . . • . 241 V. ... . . . . .. . Traitement des IGH compliquées..• . • .•. Ulcérations génitales d'origine dermatologique.•. . . . . ..•. .. . . ... .. ... . .. .. . Consultations du 2e trimestre . 255 VIII... .UE 2 . . . . .... .. . •. . . .... . .. .. 256 24 Item 22 .. . .. .. .. •. .. . . 245 A. Quelle prévent ion proposer pour les risques liés au mode de vie et à l'environnement? 256 IX.. . 239 A .• .. .. . . .. . . .. ... .. . . ... . . 249 Ill Connaissances Obstétrique . Quels examens biologiques proposer? .. . . ... .•. . 270 .. Projet de naissance .. . Diagnostic de grossesse 261 V. . . • . . • . . . • .. et quand? 253 Ill..... . .. . ... 260 Ill... . . tchographie du 1" trimestre ...... . ... 264 B.. Interrogatoire .. . . .... Ulcérations génitales d'origine infectieuse. . . ... .. .. • . ... Détermination du terme 262 VI. . ... • .. . . .. ... . . . .. 245 1. Pour comprendre ... .. .. . . .. .. . .....• . À quels traitements médicamenteux être attentif ? 255 VII. . .. . ... Interrogatoire . . • . 238 Salpingites (infection génitale haute) .• . . . .. . ..... . . .. . .. . . . Quel examen clini que réaliser? .. . ....... . • . ... . .. . .. .. . .. .Items inscrits dans les modules transversaux 23 Item 21 ... . . 236 B.. .•. . .. .. ... . . Traitement préventif(++) . . Quelles informations r ecueillir? . . .... .. . .. Symptomatologie . ... .. . 262 VII. .. .. 245 Il. . . . . 239 1. . . .. . 264 C. .. • .. .. ... . ... .. . . .. . .. .. . ..•. Stratégie thérapeutique ..... . . . . .. . ........ 240 C. . . . . Quelles patientes sont concernées. . Traitement des IGH non compliquées . .. .. 246 B... ...•. . .. . . . . ..... 241 C. . .. . . . . . .. . . . . ... . .. . . ... .. . .. . . .. . ...• .. . 240 IV_ Bilan initial 240 A. ..Table des matières IV. . . . . .•. . Pour comprendre ... .. . . . .. . .. . . Complications à moyen et long termes . . .. .. 259 Il. . . ... . . Diagnostic positif .. ... •. ...... . .. . . Cas particuliers . . . .

.. . ... .. ..Principales complications de la grossesse. . .. ..... .. . . .. . .. . . 292 IV..... .. . . Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements 293 Fièvre pendant la grossesse . ... . . . .. . .. 290 Menace d'accouchement prématuré .. . •. . .. ... 295 B. . . • . ... 273 XII.. .l tenir en fonction de l'étiologie ... Consultations du 3' trimestre.. ... . . Évolutions des différents types d 'HTA au cours de la grossesse .. ... .. B.. . HIV .. .. • . . . Gestes obstétricaux immédiats ... .... . . . . . Di agnostic . . . . .. . .. .. . • .. Prévention 284 Hypertension artérielle gravidique 285 1. . . .. . . . • . .. . . ... . . .. . . . .. . • . 293 C. VI. .. . . 287 V. .. . . .... • ........ ... . . . 287 A. 289 IX. . . • .. . En cas de pré-éclampsie surajoutée...... Hépatite virale aiguë. . 293 V.. . .. . Examen post-natal ... . .. Hémorragies génitales du 3' trimestre .. 287 288 288 11111 VII.. . . .. . . ... . . . 29 1 1. . ... Pyélonéphrite .. . . .. . • . .. ... ... . . Orientation d iagnostique et p rise en charge immédiate ..... Prise en charge en milieu hospitalier. . . • • . herpès.... . . ... Chorioamniotite 297 C. . Conduite à tenir après l'accouchement. 280 D.. . En cas d'échec . . . .. 287 IV.•.. . . 295 Ill. . . . . . . . Orientation diagnostique .. . .... 283 B.. . ... . 297 B.. ... . . . .. • .•. .. . 286 C. .. .. • .. . . toxoplasmose. .. . . .. .. ... . .... . . . . . .. 286 Ill.. . . . • ... 285 Il. .. . . . • . . . . . .. . . 293 B. .... .. . .. .. • .. • . . . . . 289 VIII.. 279 C. .... .. • .. Ëchographie obstétricale.. . . • . . .. Orientation diagnostique et prise en charge immédiate . .... . . . . .. Bilan maternel. . 292 B.. . .. ... ... ... . Pour conclure . ...•.. . .. . . .. . .. 273 25 Item 23 .. Interrogatoire .. • • . •. Conduite de l'examen . . . .. ... . .. . . . • .. . . .. .. • .. . .. . . ... . . Examens paracliniques .. . . . . • . ... .. . .. • .. .. . • . . ..... CMV. . Examen sous spéculum et le toucher vaginal. Sur le plan fœtal .. . • ..... . . ... . • . Mesures associées 293 D. .. ... . 294 Il.. Sur le plan maternel . . .. ... . Conduite . • ... . .. . Étiologies . • .. Objectifs d e l'examen d'une femme enceinte hypertendue . ..•. Conduite de l'examen 276 B. Bilan fœtal ... . ..... . 295 A.. . .. •. . . .. . .•. .. . .. 278 Il. .. . . .. . . • . . . . • .... .... 292 C.... .. . ... . .... . Table des matières XI.. . . .. .. . .. .. . . Modalités du traitement médical antihypertenseur... ... . .. . . . .UE 2 .. . . ... . . .... • . . . . • . . .. • . .. 297 E..... . 276 C. • ... . 29 1 Il. • .. .. .. .. .. . . 280 Ill... ... . . • ..... .. .. ... • .. . .. . .. . . . . . . 292 D. ... ... ..... . . ... • . . . . ..... . ... ... .... . . . . . . • . . . . • . . .... .. ..... .... Éléments de diagnostic d'HTA gravidique .. .. . . .. . ... . . .... . . . 284 O. . ... • .. .. .. . . . . . Hémorrag ies de la délivrance. .. . . .... .. . .. 284 C. ... syphilis. .•. . .. . . 286 B.. Pour comprendre .. .. 279 B. . . . . ... . . .. .. . .. 282 A. ...• .. ... . . . . . ... 292 A... . . .. . ... • ... • ... . ..... . . Listériose . .... . ... . .. .. ... . . . . .• .. . . . . . . . 293 A.. ... . • .. . .... .. 275 L Hémorragies génitales du 1er trimestre .. .. ... . Co nd uite de l'examen . . . . . . 286 A. . • .. . .. . . . • .. . • ... . .. •. . . . 29 1 A.... . Ex plorat ions à réaliser . .. . . . . . .. • ... .. . . ... .. .. . . . . ... 276 A. .. . . Conduite à tenir devant un placenta praevia et un hématome rétroplacentaire . . Principes de la prise en charge t hérapeutique . .. Traitement étiologique ... ... . . 294 1... . .. .... . . ... . . . . .. . . . . .. .. .. . .. . 279 A.. .. . . Diagnostic clin ique de sévérité .•. ..... ... . • .. .. . . ... . . ... . . 298 . .... ... 295 IV. .. .. . . . . . 275 Hémorragie . . . ... . Rubéole.. .... 29 1 Ill. ....• . Prise en charge thérapeutiq ue . • . ... .... ... . .. . . .. 296 A.. . Autres mesures . . . • . . . Biologiques. .. 271 A. . . 297 D. . . . • . ... En cas d' HTA gravidique .. . .. . . . . . . . . • . ... . . ... . • . ... .. • ... . . .. •. . . .. .. ... . .. .. . . .. • . . .... . . Traitement symptomatique . . .. .. . . . • . En cas d'HTA chronique . .... .... .... .. .. ... .. ..... . . ... Examen .. • . . ... .. . . .. • . • . . .. ... . . . ... . ...... M esures préventives pour les grossesses suivantes.. Pour comprendre . . .. . ... . . . . . . . . . .. .. . •... . .. . . . ... Conduite à tenir immédiate . . . . . .. . • . . . . . . . . . •. . . . . • . ....

. . 335 6.. 320 A.. . . . . . 314 6.. ....... .. .... .. .. . . .. . ... . . ... . 305 VI... . . ... .. .. . . 309 A. ..... . • . . 319 Ill. .. . . .. ... . Fréquence. ... ... . . ... ... . .. ... . . .. 325 Il. . ..... . . . . VIH.... . ... 305 VII.. .. . .... 304 IV.. . 301 A.... . ... . . . . ..•. . 303 Il. . .. . . . . ... . . .. ... 323 Infections virales et toxoplasmose .. . .. . . .. . .. . ..... .. .. . . ... ... . ... . ..... Prise en cha rge thérapeutique. . . .. ...Douleur abdominale aiguë de la femme enceinte . Pour comprendre .. ... . 324 B...... .. . . . Infections par voie ascendante vaginale 316 A..... .. . En l'absence d'étiologie identifiée au terme de ce bilan 315 27 Item 26 .. .. .. .... . . .. . .. . .• . .. . . 304 Ill..• . . . 331 H.. .UE 2 ... Principes de la prise en charge thérapeutique 306 VIII. . 316 1... .. •. . ... .. . . . .. • ... •. . ....... • .. ... . • . .. . . ... ... . Grippe saisonnière et grippe A (H 1N1). Infections virales . . . . . .... . . . . •.. • . .. . . ... .. . . . Herpès 329 F. . . ... • . 328 D. .... . . . .. . . . ..... . ..... .. . . . .. .. ... . Définition . .. rechercher les étiologies mettant en jeu le pronostic vital du foetus ou de la mère .. ..... 302 Pré-éclampsie . ... . .. .. . Circonstances de dépistage 316 6. . . .. .. .• . . 335 A. 299 A. . ... . 309 1... . . ..... .. .... . . . . . . ... . 32 1 V.. . Diagnostic...... . . Streptocoque du groupe 6 au cours de la grossesse .... . . .. 301 B.• .... 327 C. .. . . •.. . .. . . . Une fois les urgences extrêmes éliminées.. • .... . . .. ...Physiopathologie . . .. . ... . . . .. •. . • .. . .. ... . Risque tératogène . . .. ..... 319 IV. .. Hépatites. .. .. . . .. En urgence. .. . . . Risque néonatal . .. . . . .. • .. 303 1.•... 298 Il... transmission materno-fœtale et conséquences fœtales et infantiles. . .. 335 Ill.. ..... . Syphilis . 307 26 Item 25 . 330 G. .. . Infections transmises par voie transplacentaire hématogène . ... .. ...... ... ... . . . ... .... • ... Pour comprendre .... •.. • .. . . . Prévention primaire ... .. .UE 2 . .. . . . .. Toxoplasmose .. ... . .... Facteurs de risques .. 298 A... . ... ..... .. ... . 299 6... .. . .. Signes de gravité justifiant une extraction immédiate .... . . .•.. . ... . médicaments.. .... . .. . .. . ..... .. . • . .. . Que faire en cas d 'exposition? .. .. 337 . . •. . ... . ... . .. .. • .. . .. Parvovirus 619 . 329 E.• .. . .. . .... •.. . Cytomégalovirus ... . ... • . .. .. . irradiation . . . . 302 IV. . .. . . .. .. ... • ..Table des matières Allo-immunisation érythrocytaire .. . . .. .... . ... .. . Pour comprendre 316 Il... 324 1. • . . . . •.. . Principes thérapeutiques en cas d'éclampsie ... . . . .. . toxiques.. . .. . . . .. ... . .. . . . • .. .. . . . Les grandes étiologies . . . . .. .. . •.... . . .Prévention des risques fœtaux : infections... . . . . . . . ... 324 A. ... . . .. . . . • .. . . . •.... ....... .. .. Évaluation du risque foetal 299 C. . • ..... . ... ..•... . . . . . . . . .•.. . . 326 A. . .. .... . Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie.. Listériose . . . ... .... . . .. . examens à la recherche des autres étiologies. 320 6. ... . .. ... Pour comprendre 334 Il. . . 298 1. ... • .... . . . • . 317 Infections bactériennes et grossesse . .... . ... . . .. 309 Ill. .. .. .. .. . . Prise en charge des situations d'urgence. ... . . • . . . . .... . .• .. . 333 Médicaments et grossesse ....• ... . . . Prise en charge du nouveau-né . . .. • . . . ... • . Varicelle . . Diagnostic de l'anémie foetale 300 Ill. .. . .. . Tuberculose . . . .. • . .. ... .. . 337 C.. . . . .. . . • . . .. .. . . . Prévention de l'allo-immunisation.. ... . . . . . .. Médicaments à risque.... Prévention secondaire . .. .. Diagnostic de l'alfa-immunisation. ... . . 324 C. Prise en charge de l'anémie foetale... .. • .. . .. . .. . Données de l'examen clinique .. ..•. . .. Évolution naturelle de la pré-éclampsie . 326 6. . ... Résultats des prélèvements et traitement . . Rubéole .. .. .. .. .. . . Risque foetal .. . . 305 V. .. .. 334 1... .. . . . . 314 C.. Pour comprendre 309 Il.

.. ..... ce que l'on peut retenir .... . . . .. . . . .. . . . .. ..... .... ...... Repérage de ces consommations 350 B. . .... .. ... . .. • . . • . • ... • . . ... ....... . . ... Prise en charge ..) . . ... .. . . . • . ...... . • . . . .. . . . .... • . 359 A... . • . ..... Pour comprendre . .. . ... Pour comprendre . .. . ..... 339 Il. . Avenir à long t erme de l'enfant . . Vaccins .... .. .. .. ... .. . 355 E. . . . . . Formes à symptomatologie basse . .... . ... . .. . .. ..Infection urinaire et grossesse . . ... Au 1 ~ trimestre . .. . . . ....• . .. .. . . . .... . • . .... . .... . ... ...... .. Ill. . . Conséquences d'une alcoolisation pendant la grossesse: SAF et ETCAF . .. .. ) ... . .. . .. . ... ... . .. Femme enceinte se tenant occasionnellement à proximité d'un patient bénéficiant d'un examen radiologique (enfant.. • ... . .... Scintigraphies. . ... . .............. Physiopathologie .. .. . . ..... Prise en charge des femmes enceintes fumeuses . .. . .. . . Cocaïne.. .. ... .. .. .... ..... .. .. ... . .. 340 B. . ... . .. .. 354 A.• . • • . Prévention . . . .. . . .... Dose délivrée à l'utérus (dose gonades) .. . . .. .. .. .. . Découverte d'une grossesse après un examen de radiodiagnostic. . ..... .. • . ....•.... 359 1. 340 V. . .. . . . . 361 V.. En pratique. . . Prévention des rechutes après l'accouchement . Étiopat hogénie.. .. . ... ... . 359 B. . .. Conséquences périnatales des drogues illicites . Conséquences foetales des irradiations ... .. . ..... .. . Cannabis . .. • . . . . Tableau de pyélonéphrite aiguë . . . . . médecine nucléaire ... .. . .... . . . . . .. .. . ...• .. . .. .. . .. 358 C. . . . . Formes à sympt omatologie haute ...UE 2 . ... .. .. • ... . . . ... • ... .. .. .• . . 358 28 Item 27 ... ...... . 339 1.... .. Pour comprendre . . . . ... ...... ... . 352 V.. . ... .... Circonstances inhabituelles (nombre de clichés. . .. ... .. ... . •... . ... .... .. . .. .. ... .. .. . . ... . . . ... .. . . . • .. . . .. . ..... . . .. . .. . . ..... .Relation dose-effet . . . .. Aux 2e et 3e trimestres . 356 B... .. . . .... . ... . . .... .. .. . 362 A....•. .. Conséquences d'une intoxication tabagique pendant la grossesse.. .. . .. .. . Formes atténuées fréquentes .. . . . .. .. 351 IV. ... ... . • . 339 Ill. . 350 E. . .. . . . . . .. Facteurs favorisants . . .. . . • . . . . . .. • .. Formes trompeuses . Suivi de grossesse .. 355 Ill. . . . . . .• .. .. ... ... Irradiation naturelle .. .. ... .. .. . ... Opiacés . . . ... . .... ... . 358 D. 354 1.. 345 1... . .. . . . •• .. . . 342 Ill..... 350 D. .. ... Unités utilisées . Les trois différentes types d 'irradiation médicale ... 346 A.... ... . . 361 B.. . . . . .. 340 IV. .. ... •. . . .. .. .... . ... . . • . . Effectuer un examen de radiodiagnostic chez une femme enceinte . 347 C.. .. . . . . . .• .. ... . Médicaments psychotropes et surtout benzodiazépines . . • . . ..... . .. ..... ... . .. .. . . 342 Il.. ... 339 A..... .. . .. . . 350 . . .• ... • ..... .. . . ..... .. .. . . .... .. .. .. • .. . .... . .. .. . .. ..• . . .. .. . . .. . .... . .... .. 357 B.. .. Table des matières IV. ... .. .. . Notions générales .. . .•...... . . .. • . . Pour comprendre . . . ... . . ... ... ..•... 341 Alcool et grossesse 342 1.... . Germes incriminés 360 Ill. . . . . Autres drogues illicites.. . . ... .. .•. ....• 355 D. . . crack .. .. . 356 A... Accueil du nouveau-né ..... ... .. .. . . .. ... .•. 350 A.. • . . .. . •. 353 Irradiation et grossesse. . ... . .. ... ... .. . . . .. 343 V.. . . . . . .. . 346 B. . .. 360 IV... • . . . . . . . . 356 IV.... ... .. ..... .. . . . .•. . . . • ... ... 343 IV. .. . . 361 A. . .. .. . .. 354 B.. . .... . ..... .. . . . . .. 344 Grossesse et toxicomanie .. .. . 357 V. .. 362 . . . . durée de scopie . 357 A... . . . 345 Il. . . .. .. • . ..... ......... . Tableau de cystite aiguë .. . . . .. ... . ... ... • . . • . ..... . . Bactériurie asymptomatique .... .. . Situations particulières . . . . .. . . 354 Il. Offre de soins . .. •.. . . . .. ... . . Amphétamines 350 F..... .. ... . . . .. Pour comprendre 359 Il. . Conclusion .. . . . . . 351 C.. . . Radiothérapie . . . 338 Tabac et grossesse ... . Mécanisme . 362 B. . . . . Deux mécanismes d'action des rayonnements ionisants 354 C.

. . . . . .. . .. . • . . .. . . .. 419 F.. ..... . . 417 A. . •.. .. . .. • .. . . .. Dépistage du RCIU . .. . . . ... .. . .. . ... •.. . . .Évaluation et soins du nouveau-né à terme. Utérus . .. 418 D. .. .. .. . Prévention de la prématurité . .. .... . .. .. . ....... . 422 33 Item 33 . .. . . ... .. .. . .. .. ... 416 Ill.. .. .. . . .. . .. . . 370 E.. . • .•. . ... ... . . . . ... . . . . .. . 393 Ill.. . .. .. .... .. . .. .. . . . . . . Prématurité ..... . . . . . . 393 A.. . 365 A. .. • . . . ... . . . . •.. .. Antécédents. .. . État de l'enfant à l a naissance . . . . . .. . . 417 B. . . . Suites de couches normales . . . 390 E. . . . . .. •. Définition . . . . .... .. .... •. • . .. Alcool et allaitement .. ... . . . .... .• . .. . . . . . . .. . .Allaitement maternel . . . .. Conduite ~ tenir pendant les suites de couches normales . . . . . . . . .• .. ... .. .. . . . . 377 D. . Abcès du sein lactant . .. .... . . . .. . .• 418 E. ..Table des matières 29 Item 29 .. . Crevasses .. .. . .. . .. . . . . .. Définitions . 417 C... . . ... .... . ..•. . .. Examen clinique ... . ...•. .. . . . . .. Avertissement . .... . ... .. .... .. . .. . • . .. .. . Extrémité céphalique et la face .. .• .. • . Quatrième étape du travail . . ... ... . ... . .... . Complications de l'allaitement.. . • . .. . . 365 C. . . . . Prématurité spontanée et induite . . .. .. .. .. . . Pour comprendre .UE 2 ... . . . .. .. . . . . . . .... . . 379 A. . .... . • . . . Bassin maternel .. ... . .. .... ... . .. .. . .. .. •. . . 404 C. . . .. .• . . . Introduction .. . 382 D. ..UE 2 . . . . ... . . . .•. . .. .. .. ... 393 C. . . ... . ... .. .. .. .UE 2 . ...• . . 373 Rappels. . . .. . . Première étape du travail. .. 423 Il. . . .. . •.• . .. . Accouchement. . Bénéfices de l'allaitement maternel . . . ... . . 403 Il.... ...... . • . . . ... ... . .. . 416 IV.. .. . .. . .. 365 D... .... .. . • .. . .... . . . 403 1. .. . . .. . . Physio logie de la lactation humaine .. .. 368 Il... . . .. . .. . . .. . .. . . . .. . .• .. ... . . . . . . . . . . . . • .. 415 1. . . .. 407 C. .. . 365 B. . . . Engorgement .. . . .. .. . . . .. 406 A.. . . . • .. ... .. .. ... . .. • . .... . Définition. . •. Deuxième étape du travail . .UE 2 . . 404 A. . . .UE 2 .. . .. . . . .•. . . . . . .. . . .. ..• ... . . . . . . 369 B. . .. .. . . Physiologie . . . . • . 415 Il. . ... . • . .•. . . .. . . ... . . . Accouchement normal.. 371 F.. . . . ..... . .Accouchement normal en présentation du sommet . ... Évaluation du bien-être fœtal devant un RCIU . . • .Suites de couches normales . .. .... ... .. 405 Ill. . .. . •... . . 374 B... . .. .. . . . .. . .. 423 ... . .. .. .. .. . .. . .. • . .... . . .. ... ... .. . 367 E. . 371 30 Item 30 .... 368 A.. .. . . . ... • ..Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention . . . . 393 B. .. . 423 1. .. . . . . . .. . .. .. . . . .. . . 396 31 Item 31 . . . • .. 369 C. Mobile fœtal. . ... . . . . 406 IV. . . ... . . . . .. Épidémiologie . Définitions .. . . .Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 iours . .. ... . . . . . •.. . .. .. . .. . .. . . .. . . . . . . . . . .. . . Étude des grandes fonctions vitales ... . Autres causes et facteurs de risque de RCIU . . . . . Grossesse en cours ... Prévention du RCIU .... .. .. 365 1. . .. . .. . .. ... . . . . .•. ... .. .. . . . . .... . . .. . ... .. Conseils pour l'alla itement . 376 C.. . .. . Troisième étape du travail . . ..... Allaitement maternel et pathologies infectieuses. . . .... . .. . . ... .. • . ... . . . . . . . . . . . Causes et facteurs de risque du RCIU 370 D.. . . . 404 B. ... . .. .. 406 B. . .. .. • ....... . Enquête anamnestique . .. • .. . . Retard de croissance intra-utérin . . .. . . . • .. . . . . .... . . . . . . . . .. . . Inspection . .. Mastite. . . . . . . . ... .. . .•.. •. . . . .... . ...... . . .. •... . . ..... • . .. . Physiopathologie et causes de la prématurité spontanée .. . . . .. . . .. •.. Contraction utérine (CU) 377 Il. .. .. ... . . . 379 B. . . . 373 A. . 407 32 Item 32 . . .• . • .. . 379 C.. . . .

. Diagnostic paraclinique.. .... .. Autres causes .• . Conseil génétique et diagnostic prénatal . 424 IV..... ....• .. 431 1. 425 C. .. . .. . . . . .• 456 ... . Il. . 439 Il.... . ... Pour bien comprendre . .... 455 A.. .Problèmes posés par les maladies génétiques Item 54 . ... .. ... • .. . .. . •. • ... ... .. ... Diagnostic clinique d'une prémutation dans le gène FMR 1 452 C. . ... Planification du suivi. . 425 D..... . . . Thrombophlébite des membres inférieurs et pelvienne (cf.... . . .. 428 E. .. 445 A. . Éléments cliniques de surveillance pendant les suites de couches . .. . . ...... .. 450 B.... . 439 1. ... 453 35 Item 67 .. ... .... . . Principales causes de fièvre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation .L'enfant handicapé : orientation et prise en charge. . 453 A. .. . 440 B. .. 448 Syndrome de l'X fragile.. 425 V. .. retentissement familial. .. • . .. ... . 451 A. . . .... . . . 45 1 B. Principales ca uses d'hémorragie génitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation . 435 IV.• . Conseil génétique .. .. .... Prise en charge d'un enfant T21 . Après l'accouchement.... Thrombose veineuse profonde . • . .. infra) ... .. ... • . . .. • . .. . . . Données génétiques. .. .. .. .... ..UE 2 ... . . . 424 A.... . .. . .. en connaître son évolution naturelle et ses principales complications ... 431 Trisomie 21 . . 431 . .. ... 436 Mucoviscidose ... .. .. 432 A.... . Complications de l'allaitement .. Prise en charge .. .. Thrombose veineuse superficielle . .. .... Pour bien comprendre.... .. . 427 B... . .... . . . ...... . .UE 3 .. . ..... ..... ... .. Endométrite 424 B.. .. .... . ... .. . ... .. .. 429 C.. ...... .. . .... ... ... Pour bien commencer. Problèmes liés à la maladie. Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.. . . . .. 427 D... . .. ... 452 D..... .•.. . . • .. 432 B. ... ..... ... Table des matières Ill.. . . 429 34 Item 43 . . .. . 443 IV.. . . Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'enfant ... .. . . .. . . ..UE 3 . Diagnostic prénatal. . . . . Pendant la grossesse...... .. . 427 C. . . 428 VI.. .. .. Diagnostic clinique d'un syndrome de l'X fragile . .•.. 436 B.... . • .. .. Principales formes de thrombose veineuse dans le post-partum et leurs signes cliniques d'orientation 428 A...... .. . 455 1. .. ... 449 1.... . 428 B. ... . Rétention placentaire . Thrombose veineuse pelvienne ........... ....Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum. . . . ... • .... . Endométrite hémorragique (cf. 453 B. . .. Diagnostiquer u n syndrome de l'X fragile et assurer la prise en charge d e l'enfant .. . ....... . . ... Pour bien commencer. 436 A. Confirmation diagnostique et évaluation du retentissement . ... .... . • .. • . .. . • .. 450 A. .... .. ... 427 A. .. . . 440 Ill. Diagnostiquer une trisomie 21..... .. Pyélonéphrite aiguë . • . . . . 455 B. . .. . .. .... .. . • . ... ... 445 B.. . . . .. . ... . .... . • . . . Atonie utérine isolée.. • .. .. Principes de prise en charge de l'enfant 121 ... Prise en charge thérapeutique .. Données épidémiologiques... 453 IV. .. ...... .. Évolution naturelle et complications . . 432 Ill. ... «Retour de couche hémorragique» .. Pour bien commencer. 450 Ill. supra) .. . . .. .. . ... .. Diagnostiquer une trisomie 21 ....... . 449 Il. .. ... . .. Situations diagnostiques .. Pour bien comprendre...... .. ... ... 440 A.. Diagnostiquer une mucoviscidose ..

. . • . . . . . . . . . . .. • . . . . . . ... . Risque médico-léga l avéré: conduite à tenir . . .. . . Traitement du diabète gestationnel. • . . . • .. . . . • . . . . . .. . • .. •.. . • . . . 47 1 B. .. • . .. ... • . . . . . . . . •. .. ... . . . . . . . ... . 461 8. . . . . 489 1.. • .. .. . . • ..... . . .... . 482 V.. . . . . Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 458 Ill.. . . • . . . . . .. Décisions en cas de na issance extrêmement prématurée.. .. 469 Diabète gestationnel. . . • . 473 D. .. . . . .• . . .. . Le cas du retard de croissance intra-utérin sévère et précoce. .. . . • .UE 8 . . . .. . . .. .. 493 IV. . .. . . • ... . . . . . . 470 Il. . .. . . • . . . . . .. . . . . Justification du dépistage . . .. 489 Il. . . ... . . . 479 1. 469 1. . . . .. .. . . •. ... . . . .. 476 IV Connaissances Obstétrique - Items CNGOF hors prog~ ra_m _ m_ e_ _ _ _ _ _ _ __ 38 Les décisions difficiles aux limites de la viabilité. .. 474 Grossesse normale... •. ... . ... . . Post-partum . • . . . ... . . .. . . . 492 D. . . 469 A.. . . • . .. . . • 473 V. . • . .. .. .. .. ... • .... • . . . .. . . . . • . . . .. .... . Diabète de type 1. . . 486 39 Risques médico-légaux . . . .. 494 B. .. •. ... . . Complications . Complications du diabète gestationnel .. . • . 494 A. . .. . . . . Principes du traitement. 470 A.. . . . . Conduite à tenir en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.. . ... . . . .. . . . .. . . . 484 VI. .. .. . . 464 Ill.. Pour comprendre . ... . .. . .. ... . Surveillance obstétricale . . • . .. . . .• .. . ... . . . . . Droits du patient information et autonomie de décision .. ... .. ... 491 C.. .... .. . .. .. . . .. .. . . 490 8. .. . • .. . . . . .. .. . 47 1 A.• . . 495 C.. • . . . . . . .... .. Quand et comment dépister le DG? 472 D.• . 474 Il.. ..Table des matières Il. . •. Préambule : pourquoi des décisions si difficiles? ..... . .. Principes du traitement . . . Recommandations alimentaires . . .. • . .. . . . .. . . .. . 475 Ill. . . .... Remarques préliminaires . Facteurs de risque.. . .... 474 1. •.. .... . • .. . . 472 B. . . . . . •.. .... . . . • . . .. . .. . . . . Information des parents et décision . .. 480 Ill. . . • . • . . . . . . . . . . . .. .. . 470 B. . . . .. 469 B. . .. . .. . . Définit ion . . . . ...•.. ... . . . .. . .. . .. . . .. . ... .. . . . ... ..... . Dommages liés aux soins . . . ... . . .. Définition et épidémiologie du diabète gestationnel . . .. .. . •. .. Diabète de type 2 . .... • . . . ... . .. . • . . .. . . . . . . .. .. . .. ... . .. . . . •. . ...•. . . . • . Besoins nutritionnels d'une femme enceinte . ... .. . .. . • . . . dilemmes éthiques et éléments de réflexion . . 472 A.... .. . . .. . . .. 466 37 Item 252 . ... . • ..•. . . . . . Gestion du dossier médical . • . .. . . ... .Nutrition et grossesse . . . . • . 490 A. Dépistage et diagnostic . . Vitamines et sels minéraux . . • ... .. 481 IV.. . Valeurs professionnelles du médecin . . . . . .. .. 461 A. . . .. •. . . . .. . . . . . ... • .. . . Surveillance néonatale ..EU 8 . .. .. . Définitions 490 Ill.. . ... .. . . . • . . . .. Introduction. .. . . . .... . . .. . • . .. .. . . . .. .. . . Sécurité du patient.. • . . . . . . 472 IV. .. . . . •. . . 459 36 Item 245 .. .. . • . . . . .. . . . . . 470 C. Prévalence du diabète gestationnel. . Prévention des risques médico-légaux... •. . .. .. Conséquences maternelles . • . . . . .. .• . 479 Il. . Responsabilité médicale . . • . .. . .. . • . . . . . Critères diagnostiques . . Accouchement. .. • . .. . . .. . . .. .. .. 498 . . .. . . • .. . Pour comprendre 461 Il.. ... • . . . . .. . . . . • . . • . .. . Qui dépister? 47 1 C. ..Diabète sucrè de types 1 et 2 préexistants et grossesse .• . Urgence. .. ... .... Conduite à tenir en cas de plainte . . .. 461 1.. . . 473 C. . . . .. . .• . ..... . Conséquences pour l'enfant . 47 1 Ill.

.. . . .. . . • . . . . . .. . . .. ... .. . .. . . .. . . . . .. ... . . . .. 58 1 Questions . . . . 553 Réponses ... . 585 Index . .. . .. . . .. . . . . .. . ... .... 572 42 QROC .. . .. . . . . . .. .. . ... . . . .. . 503 ~noncés et questions . . Table des matières V Entraînement 40 Cas cliniques .. . ... . . . . ... . . . .. . . . . . . .. . .. . ..... 593 Cahier couleur . . .... . .. 58 1 Réponses . . . . . . ... . . . . . .. . . .. .. .. . . 503 Réponses 524 41 QCM .. . • . ... . . . . • . . . . . • .. . .. 553 Questions . . .. .. ... • .. . . . . • .... .. .

ITEM 21 / INTITULË: Examen prénuptial - Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial. Nouveau programme Gusqu'à 2016) N° itemAP 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 35 38 40 55 88 95 N° item NP 21 23 24 67 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 43 25 47 56 120 N'existe 158 22 27 326 34 plus 252 339 40 51 251 N° itemAP 139 147 153 159 183 233 243 292 296 321 342 343 N° item NP 287 297 303 309 10 245 41 39 40 121 42 N'existe plus 288 42 118 342 Nouveau programme Gusqu'à 2016)--. Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques de l'accouchement. échographique) d'une grossesse normale. Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée. Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles. Ënoncer les règles du suivi (clinique. Ënoncer les règles du suivi (clinique. Déterminer. . l'épidémiologie et la législation. Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d'une femme enceinte. ITEM 16 / INTITULË: Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte. Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles. ITEM 22 / INTITULË : Grossesse normale.Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage Note: les encadrés tramés de rouge correspondent aux items de l'ancien programme. ITEM 183 / INTITULË : Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles. les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée. biologique. échographique) d'une grossesse normale. ancien programme (BO< 2013) ITEM 10 / INTITULË :Violences sexuelles. lors de la première consultation prénatale. Ancien programme (BO < 2013)--. Connaître les différents types de violences. Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant. biologique. ITEM 16 / INTITULË: Examen prénuptial - Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque foetal. menace d'accouchement prématuré. Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. à la prise de médicaments ou de drogues (substances psycho-actives). ITEM 196 / INTITULË : Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte. Diagnostiquer une grossesse extra-utérine. pré-éclampsie. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. diabète gestationnel. HTA gravidique. Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge. Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte. Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge. irradiation. ITEM 17 / INTITULË : Principales complications de la grossesse Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse · hémorragie génitale. à la prise de médicaments ou de drogues (substances psycho-actives).Tableau de correspondance des numéros d'it ems t raités dans cet ouvrage ITEM 23 / INTITULË : Principales complications de la grossesse Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse · hémorragie génitale. menace d'accouchement prématuré. Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque foetal. HTA gravidique. médicaments. ITEM 20 / INTITULË : Prévention des risques foetaux : infection. menace d'accouchement prématuré. Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. pré-éclampsie. Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse. HTA gravidique. Donner une information sur les risques liés au tabagisme. . ITEM 27 / INTITULË : Infection urinaire et grossesse Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse. médicaments. ITEM 18 / INTITULË : Grossesse extra-utérine. à l'irradiation maternelle pour la mère et le foetus. Donner une information sur les risques liés au tabag isme. Diagnostiquer une grossesse extra-utérine. toxiques. ITEM 25 / INTITULË : Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte. ITEM 17 / INTITULË : Principales complications de la grossesse Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : hémorragie génitale. à l'irradiation maternelle pour la mère et le foetus. à l'alcool. Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. ITEM 26 / INTITULË : Prévention des risques foetaux : infection. irradiation. diabète gestationnel. Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge. Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte. ITEM 24 / INTITULË : Grossesse extra-utérine. Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse. à l'alcool. toxiques.

ITEM 24 / INTITULË: Allaitement et complications. ITEM 21 / INTITULË: Prématurité et retard de croissance intra-utérin: facteurs de risque et prévention. Diagnostiquer une aménorrhée. Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement. Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques. une ménorragie. délivrance et suites de couches normales. Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement. Métrorragies. une métrorragie. Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la période du post-partum. Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention. thrombo-emboliques. infectieuses. infectieuses. une ménorragie. Métrorragies. ITEM 23 / INTITULË : Ëvaluation et soins du nouveau-né à terme. ITEM 26 / INTITULË : Anomalies du cycle menstruel. Préciser les complications éventuelles et leur prévention. délivrance et suites de couches normales. ITEM 30 / INTITULË : Accouchement. Diagnostiquer une aménorrhée. Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage ITEM 29 / INTITULË : Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention. Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile. ITEM 31 / INTITULË : Ëvaluation et soins du nouveau-né à terme. Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée. Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques. Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée. Expliquer les modalités et argumenter les spécificités de l'allaitement maternel. Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin. Expliquer aux parents les bases de la puériculture. . ITEM 33 / INTITULË : Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours. Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel. Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la période du post-partum. ITEM 25 / INTITULË : Suites de couches pathologiques: pathologie maternelle dans les 40 jours. thrombo-emboliques. Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant. Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile. Préciser les complications éventuelles et leur prévention. ITEM 22 / INTITULË : Accouchement. ITEM 32 / INTITULt : Allaitement maternel. une métrorragie. Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme. Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant. Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l'allaitement maternel. Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme. Reconnaître et diagnostiquer une infection pendant le premier mois de vie. ITEM 34 / INTITULË: Anomalies du cycle menstruel. Expliquer aux parents les bases de la puériculture et les informer des mesures de prévention à mettre en œuvre dans les deux premières années de la vie. Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques. Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel.

ITEM 41 / INTITULË : Hémorragie génitale chez la femme. ITEM 40 / INTITU LË : Aménorrhée. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels. médicaux et éthiques. Devant des algies pelviennes chez la femme. Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique. . Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. ITEM 292 / INTITULË: Algies pelviennes chez la femme. les principaux effets indésirables et interactions. Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ITEM 27 / INTITULË : Contraception. Prescrire et expliquer une contraception (voir item 326). ITEM 38 / INTITULË : Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. ITEM 36 / INTITULË : Interruption volontaire de grossesse. Préciser les modalités réglementaires. ITEM 28 / INTITU LË : Interruption volontaire de grossesse. les principes du bon usage. ITEM 243 / INTITULË : Hémorragie génitale chez la femme. ITEM 30 / INTITULË : Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. Discuter les diverses possibilités de prise en charge d'une grossesse non désirée. médicaux et éthiques. Devant une aménorrhée. Identifier les facteurs de risque de récidive d'interruption volontaire de grossesse. Argumenter les principes des techniques proposées. Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l'assistance médicale à la procréation.Tableau de correspondance des numéros d'items tra ités dans cet ouvrage ITEM 35 / INTITULË : Contraception. Préciser les complications et les répercussions de l'interruption volontaire de grossesse. argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. les causes d'échec. Prescrire et expliquer une contraception. Discuter les diverses possibilités de prise en charge d'une grossesse non désirée. Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. ITEM 296 / INTITULË : Aménorrhée. ITEM 326 / INTITULË ·Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Argumenter les principes des techniques proposées. ITEM 39 / INTITULË : Algies pelviennes chez la femme. argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Préciser les modalités réglementaires. ITEM 37 / INTITULË : Stérilité du couple : conduite de la première consultation. les critères de choix d'un médicament en première intention. Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine. Préciser les complications possibles et les répercussions de l'interruption volontaire de grossesse. ITEM 29 / INTITULË : Stérilité du couple : conduite de la première consultation. Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine. Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l'assistance médicale à la procréation.

les possibilités de diagnostic prénatal (modalités et options de prise en charge dans le cadre d'une maladie d'une particulière gravité). Expliquer les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant de maladie génétique sur le couple et la famille. une métrorragie. Expliquer les étapes du développement pubertaire normal. ITEM 34 / INTITULË : Anomalies du cycle menstruel. Dépister une avance ou un retard pubertaire. Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel. ITEM 342 / INTITULË : Tuméfaction pelvienne chez la femme.d'une maladie d'instabilité: le syndrome de l'X fragile. Diagnostiquer la trisomie 21. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile. ITEM 251 / INTITULË : Obésité de l'enfant et de l'adulte (voir item 69). à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21. Expliquer les bases du conseil génétique et les possibilités de diagnostic anténatal. ITEM 31 / INTITULË: Problèmes posés par les maladies génétiques. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ITEM 40 / INTITULË: Sexualité normale et ses troubles. Diagnostiquer la trisomie 21 . Diagnostiquer une aménorrhée.d'une maladie génique : la mucoviscidose. Identifier les principaux troubles de la sexualité. ITEM 43 / INTITULË : Problèmes posés par les maladies génétiques. physique et psychologique. Expliquer la prescription des tests génétiques : organisation et aspects réglementaires (voir item 8). . Expliquer les étapes du développement pubertaire normal. Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage ITEM 42 / INTITULË :Tuméfaction pelvienne chez la femme. Identifier les principaux troubles de la sexualité. ITEM 51 / INTITULË : Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostiquer un retard de croissance staturo-pondérale. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ITEM 38 / INTITULË: Puberté normale et pathologique. Dépister une avance ou un retard pubertaire. à propos · d'une maladie chromosomique : la trisomie 21. . physique et psychologique. Expliquer les bases du conseil génétique. . en connaître l'évolution naturelle et les principales complications. Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel. Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation. en connaître l'évolution naturelle et les principales complications. Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel. Diagnostiquer une obésité de l'enfant et de l'adulte.d'une maladie génique : la mucoviscidose. Expliquer les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant de maladie génétique sur le couple et la famille. Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation. ITEM 47 / INTITULË: Puberté normale et pathologique. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. . ITEM 40 / INTITULË: Aménorrhée. une ménorragie. Métrorragies. . ITEM 56 / INTITULË: Sexualité normale et ses troubles.

ITEM 252 / INTITULË : Nutrition et grossesse. Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques. Savoir prévenir des carences nutritionnelles pendant la grossesse. Diagnostiquer et traiter une gonococcie. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Devant une incontinence urinaire de l'adulte. ITEM 55 / INTITULË : Ménopause et andropause. argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ITEM 158 / INTITULË: Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies. ITEM 342 / INTITULË : Rétention aiguë d'urine. Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum. syphilis. ITEM 321 / INTITULË: Incontinence urinaire de l'adulte. Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques. ITEM 19 / INTITULË :Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum. Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel. argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentai res pertinents. Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation- réadaptation d'une personne en situation de handicap. ITEM 120 / INTITULË : Ménopause et andropause. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. ITEM 118 / INTITULË : Principales techniques de rééducation et de réadaptation (voir tiem 53) Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation. Connaître l'impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. une syphilis récente et tardive. Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV. Reconnaître les signes précoces d'un trouble psychique en période anténatale et post-natale. Reconnaître les signes précoces d'un trouble psychique en période anténatale et post-natale. en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation. Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum. . notamment chez les partenaires. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. ITEM 121 / INTITULË:Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé. Prendre en charge et accompagner la mère et le nourrisson. trichomonose. ITEM 42 / INTITULË : Tuméfaction pelvienne chez la femme. chlamydioses. une chlamydiose. une infection génitale à HPV. Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST. chlamydiose. une syphilis. une trichomonose. Savoir prescrire la massa-kinésithérapie et l'orthophonie. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée. Diagnostiquer une andropause pathologique. Diagnostiquer une andropause pathologique.Tableau de correspondance des numéros d'it ems t raités dans cet ouvrage ITEM 67 / INTITULË : Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée (voir item 326). ITEM 95 / INTITULË : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies. Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. syphilis. Devant un trouble de la miction ou une incontinence urinaire de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte. papillomavirus humain (HPV). frottis et vaccination. une chlamydiose. Diagnostiquer une gonococcie.

Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin. Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. . ITEM 139 / INTITULË: Facteurs de risque. Planifier le suivi du patient. pré-éclampsie. principes thérapeutiques (posologies). Incidence. Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte. Expliquer les panicularités des besoins nutritionnels d'une femme enceinte. prostate). Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire. prévalence. prévention et dépistage des cancers. Diagnostiquer une tumeur du sein. Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie. biologique. facteurs de risque. échographique) d'une grossesse normale. côlon-rectum. côlon-rectum. ITEM 287 / INTITULË : Ëpidémiologie. Diagnostiquer une tumeur du sein. ITEM 147 / INTITULË :Tumeurs du col utérin. Ënoncer les règles du suivi (clinique. prévention et dépistage des cancers. Connaître et hiérarchiser les facteurs de risque de ces cancers. Diagnostiquer une pré-éclampsie. ITEM 288 / INTITULË : Cancer: cancérogenèse. Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage ITEM 16 / INTITULË: Grossesse normale. HTA gravidique. ITEM 309 / INTITULË : Tumeurs du sein. oncogénétique. tumeur du corps utérin. Décrire les principales étiologies professionnelles des cancers et expliquer les principes de dépistage des cancers professionnels. Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : hémorragie génitale. diabète gestationnel. Argumenter les principes du dépistage du cancer ITEM 297 / INTITULË : Tumeurs du col utérin. tumeur du corps utérin. ITEM 339 / INTITULË: Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie. Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. mo11alité. Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire. Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin. Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire. Argumenter les principes du dépistage du cancer (sein. ITEM 303 / INTITULË : Tumeurs de l'ovaire. ITEM 159 / INTITULË : Tumeurs du sein. ITEM 17 / INTITULË: Principales complications de la grossesse. Décrire l'épidémiologie des cancers les plus fréquents (sein. ITEM 153 / INTITULË : Tumeurs de l'ovaire. Décrire l'histoire naturelle du cancer. menace d'accouchement prématuré. Connaître les implications cliniques des données d'oncogénétique constitutionnelle et somatique. poumon. col utérin). Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant. Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l'homme et la femme.

Argumenter l'attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient (voir item 326). Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et chez l'adulte. Complications. ITEM 233 / INTITULË : Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. . Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et l'adulte. Reconnaître les signes d'une rétinopathie diabétique à l'examen du fond d'œil. Complications. Argumenter l' attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.Tableau de correspondance des numéros d 'items tra ités dans cet ouvrage ITEM 245 1 INTITULË : Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.

Liste des abréviations AEG altération de l'état général AFE augmentation du flux expiratoire AINS anti-inflammatoire non stéroïdien AIS adénocarcinome in situ AMM autorisation de mise sur le marché ANSM Agence nationale de sécurité du médicament ASA American Society of Anesthesiologists AMP assistance médicale à la procréation ATO abcès tuba-ovarien AVK anti-vitamines K BDC bruits du cœur fœtal CAV canal atrioventriculaire CB curetage biopsique CCI Commission de conciliation et d 'indemnisation des accidents médicaux CIA communication interauriculaire CIN néoplasie intra-épi théliale cervicale CIV communication interventriculaire CIVD coagulation intravasculaire disséminée CPDPN Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal CU contraction utérine DG diabète gestationnel Dl détroit inférieur DM détroit moyen OMO densité minérale osseuse DPA douleur pelvienne aiguë DPC développement professionnel continu os détroit supérieur ECBU examen cytobactériologique des urines EIAS évènement indésirable lié aux soins EPP entretien prénatal précoce EPR évènement porteur de risque ETCAF ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale FCS fausse couche spontanée FCU frottis cervico-utérin FCV frottis cervico-vaginal FISH hybridation in situ en fluorescence FXTAS Fragile X Tremor Ataxia Syndrome gène CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator GEU grossesse extra-utérine GnRH Gonadotropin Releasing Hormone HAS Haute autorité de santé HAV hyperactivité vésicale HGF hémorragie génitale fonctionnelle HGPO hyperglycémie provoquée par voie orale HLP hormone lactogène placentaire HNPCC Hereditary Non -Polyposis Colorectal Cancer ou cancer colorectal héréditaire sanspolypose HPV Human Papilloma Virus .

Liste des abréviations HRP hématome rétroplacentaire HSC hystéroscopie ambulatoire HSG Hystérosalpingographie HSO hyperstimulation ovarienne HSV Herpes simplex virus HU hauteur utérine IAC inséminations artificielles avec sperme du conjoint IAD inséminations artificielles avec sperme de donneur ICSI lntra-cytoplasmic spermatozoa injection ICSI lntracytop/asmic Sperm Injection IGH infection génitale haute IM intramusculaire IMC indice de masse corporelle IMC infirmité motrice cérébrale IMG interruption médicale de la grossesse IMSI ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné INTI inhibiteurs de la transcriptase inverse IOTA International Ovarian Tumor Analysis IP inhibiteur de protéase IRM imagerie par résonance magnétique ISRS inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine IST infection sexuellement transmissible IUE incontinence urinaire à l'effort ncontinence urinaire mixte IUTR incontinence urinaire transitoire réversible IUU incontinence urinaire sur urgenturies JSC jonction squame-cylindrique LA liquide amniotique LCC longueur cranio-caudale MFK mastopathie fibrokystique MIV maturation ovocytaire in vitro NFS numération formule sanguine OATS oligo-asthéno-térato-spermie OHP 17-cxhydroxyprogestérone OIDA occipito-iliaque droite antérieure OIDP occipito-iliaque droite postérieure OIDT occipito-iliaque droite transverse OIGA occipito-iliaque gauche antérieure OIGP occipito-iliaque gauche postérieure OIGT occipito-iliaque gauche transverse OMS Organisation mondiale de la santé ONIAM Office national d'indemnisation des accidents médicaux OP occipito-pubienne os occipito-sacrée PAM plaque aréolo-mamelonnaire PAPPA Pregnancy Associated Plasma Protein A PE pré-éclampsie PMI protection maternelle et infantile PNP préparation à la naissance et à la parentalité POF Premature Ovarian Failure PPS plan personna lisé de soin PRL prolactine .

Liste des abréviations RAI recherche d'anticorps irréguliers RCIU retard de croissance intra-utérin RCP réunion de concertation pluridisciplinaire RPC recommandation pour la pratique clinique SA semaines d'aménorrhée SAF syndrome d'alcoolisation fœtale SAPL syndrome des antiphospholipides sec squamous ce/I carcinoma SDHEA sulfate de déhydroépiandrostérone SERM modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes SGB streptocoque du groupe B SOPK syndrome des ovaires polykystiques SPM syndrome prémenstruel STIC origine tubaire des cellules néoplasiques TA tension artérielle TBO tumeur borderline ovarienne TCC thérapie cognitivo-comportementale TEP tomographie par émission de positons TG triglycérides TFO tumeurs frontières de l'ovaire THM traitement hormonal de la ménopause TIR trypsine immunoréactive TMF risque de transmission materno-fœtale TPC test post-coïtal VIH virus de l'immunodéficience huma ine VNI ventilation non invasive VPN valeur prédictive négative VPP valeur prédictive positive VPP voie veineuse profonde WHI Women's Health Initiative .

Connaissances Gynécologie - Items inscrits dans les modules transversaux .

caresses. Accueil et information d'une victime IV. appels téléphoniques. menace. ou contrainte.UE 1 . Tous droits réservés . Il est préféré au terme sévices ou violences sexuelles car de nombreux abus sexuels sont effectués sans violences physiques. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier M asson SAS. • les abus sexuels avec contact corporel : attouchements. Conduite à tenir après l'examen clinique VI. Objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles Ill. Définitions Le terme abus sexuel a été retenu en France. violence. Étapes de l'examen clinique V. Item 10 . baisers. 154000 femmes (18-75 ans) se déclarent victimes de viol entre 201 O et 2011 en France. Les abus sexuels se classent en trois groupes : • les abus sexuels sans contact physique : harcèlement (touche tous les milieux et également le milieu médical). l'épidém io logie et la législatio n. Le défaut de consen- tement peut résulter d 'une violence physique ou morale. Rédaction du certificat médical Objectifs pédagogiques Connaître les différents types de viole nces. Pour comprendre Il. Épidémiologie 16 % des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou des tentatives de rapports forcés au cours de leur vie. • Plus de la moitié des viols surviennent sur des mineurs. Pour comprendre A. B. 1. exhib itionnisme. Les victimes d'abus sexuel ont subi une violence criminelle qu'il importe de prendre en charge de manière la plus professionnelle qui soit. Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles.. • les viols : le viol se définit comme tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne par surprise. .Violences sexuelles 1.

If faudra accueillir et informer la victime sur le sens de sa présence dans le centre en donnant des explications sur le travai l de l'équipe. des assistantes sociales au sein d'un centre d'accueil ouvert 24 h/24. L'équipe pluridisciplinaire réunit des psy- chologues. Vérifier la notion de plainte • A-t-elle porté plainte 7 Dans ce cas.Connaissances Gynécologie . Examiner avec soin.les risques de séquelles psychologiques. des médecins. Art. avec l'accord de la victime. On peut ainsi dégager cinq objectifs : • Assurer auprès de la victime et de la famille. concernant le secret professionnel. sans réquisition. . • Si la victime vient spontanément. la réquisition impose l'exécution de l'examen médical et la rédaction d'un certificat.» Il. Ill. contrainte.les risques infectieux et la grossesse. Une pénétration orale peut être qualifiée de viol. sans nuire physiquement ni psychologiquement à la victime. de permettre un examen initial par- fait avec le recueil d'éléments contribuant à l'obtention de preuves médico-légales pour permettre à la justice une meilleure efficacité. n'est pas applicable: .de l'agression plus ancienne qui permet. Tout acte de pénétration sexuelle. • Rédiger un certificat médical. par ailleurs. porte à la connaissance du Procureur de la République. son accord n'est pas nécessaire. une prise en charge pluridisciplinaire psycho- médico-sociale pour accueillir et informer la victime.l'agression récente de moins de 72 heures qui impose une prise en charge urgente. il faut différencier : . les sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques. com mis sur la personne d'autrui par violence. 222-23 CP . • Prélever afin d'identifier l'agresseur.Lorsque la victime est mineure ou vulnérable. .Items inscrits dans les modules t ransversaux C. • Assurer une prise en charge médicale de compétence optimale afin d'éviter aux victimes d'abus sexuel la répétition des examens génitaux. • Prévenir les complications : . une évaluation psycho-médico-sociale plus sereine. 226-14 CP: «L'article 226-13. Recueillir dans un dossier struc- turé tous les éléments d'information et recueillir les éléments médico-légaux pouvant contri- buer à établir la preuve de l'agression (prélèvements pour cytologie et biologie moléculaire). A. Législation Art. notamment parce qu 'elle permet de réa liser des prélèvements. sexuelles ou psychiques de toute nature ont ét é commises. menace ou surprise est un viol. . de quelque nature qu'il soit.Au médecin qui. Objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles L'objectif essentiel est d'optimiser l'accueil psycho-médico-social. L'entretien préalable a trois buts principaux. . Accueil et information d'une victime L'entretien psychologique est particulièrement important chez les mineurs.

. L'évaluation psycho-sociale est alors fondamentale et doit être réa lisée sauf cas évident avant l 'examen clin ique et gynécologique. La consu ltation médicale avec examen génito-anal doit être réalisée avec le maximum de compétence. Apprécier les conséquences psychologiques initiales • Comment la victime évolue depuis la révélation de l'abus sexuel? • Quelles sont ses capacités à intégrer et comprendre la situation dans laquelle elle se trouve? • Le vécu de la culpabilité. changement de vêtements).Violences sexuelles B. événements associés (perte de connaissance. Item 10 . déroulement de l' agression (usage ou non de préservatif par l'agresseur). saignements? . C. A l'interrogatoire • La date. • L'agression · . circonstances de l'agression. signes fonctionnels après l'agression : douleurs. celui-ci doit être réalisé dans une salle . comportement après l'agression (toilette. signes fonctionnels au moment de l'agression. nombre des agresseurs. . B. Après expl ication des objectifs de l'examen médical. • La qualité de l'entretien (comportement psycholog ique de la victime). l'heure et les personnes présentes. La victime peut se présenter spontanément ou accompagnée de ses parents s'il s'agit d'un ou d'une mineure. . bien écla irée.. . . Entretien médical Il va préciser les éléments suivants : 1.UE 1 . lien de parenté éventuel. • Les pressions qu'elle peut subir. la date. . L'exhaustivité du matériel nécessaire pour la consultation doit être contrôlée avant la consultation. Préparer la victime à l'examen médical. l'heure. voire en urgence. Contexte Deux situations cliniques peuvent amener à modifier la prise en charge : • • La victime peut être adressée sur réquisition : 1'examen gynécologique et les prélèvements doivent théoriquement être effectués rapidement. accueillante. en expliquant l'impératif de l'examen médical et son déroulement IV. prise de toxiques). Étapes de l'examen clinique A. • Le ressenti de ce qu'elle a vécu . .

. plaie . . tho- rax. . vestibule. . le développement staturo-pondéral. membres supérieurs et poignets. . type (plaie. abdomen. 1V : avec 1 doigt voire 2 (1" ou 2' phalange) pour tester le degré de perméabilité de l'hymen. . description soigneuse de l'hymen (par traction divergente des grandes lèvres) : forme. • parfois nécessit é d'un examen sous anesthésie générale. Important : un examen normal n'exclut pas l'agression. . examen du périnée postérieur (anus et plis radiés) : indispensable. . • inspection : . gynéco-obstétricaux. . l'utilisation de tampons. 2 . taille de l' orifice vag inal de l'hymen. l'objectif étant d'identifier l'agresseur et de prévenir les complications. Le médecin doit tout inscrire et faire un schéma des constatations anatomiques. TR (facultatif) : pour apprécier la tonicité du sphincter anal. aspect des culs-de-sac vag inaux. sont réalisés des prélèvements avec des gants. .en cas d'agression chez l'homme: il faut réaliser un examen de la verge. f esses. . du prépuce. la contraception. • un examen gynécologique: toujours réalisé avec l'accord de la victime+++ . taille. œdème. .en cas d'agression chez l'enfant : l'examen clinique est rarement une urgence car les faits sont souvent anciens.aspect des bords latéraux de l'hymen et du vagin. . . du scrotum et du pubis avec recherche d'hématome. médico-chirurgicaux et psychiatriques. spéculum si possible : . largeur et aspect des bords libres. . aspect du col utérin (préciser si l'examen est complété d'une vulvoscopie et d'une colposcopie). membres inférieurs). cou.Connaissances Gynécologie . NB : Particularités chez l'enfant : l'interrogatoire peut être enregistré et filmé afin d'éviter sa répétition (audition filmée). face interne des cuisses. ancienneté et autres traces de vio- lence (vêtements). et ne pas oublier l'examen buccal . contusions et ecchymoses).. Examen clinique Il comporte : • un examen général avec description des lésions : localisation (cuir chevelu. cuisses. NB : Particularités . de l'orifice urétral. petites lèvres. 3. . hématomes. .la date des dernières règles. remarque sur les organes pelviens. . l'activité sexuelle antérieure (date des derniers rapports). Réalisation des prélèvements Au cours de l'examen clinique. face.Items inscrits dans les modules t ransversaux • Les antécédents : . vulve : grandes lèvres. les prélèvements seront effectués (sperme et biologie moléculaire : cf ci-dessous). .

3 et 6 mois.Violences sexuelles Identifier l'agresseur Les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente sont réalisés: • le plus tôt possible après l'agression : si possible dans un délai < 3-5 jours. • Le bilan sérologique comporte : Chlamydiae. et contrôle à 1 mois. • Si agression récente : sérologie initiale. de Chlamydiae tra- chomatis et de mycoplasme. culs-de-sac et paroi vaginale. Si agression ancienne (plus de 6 mois) sérologie unique. ivresse. créatinine. hallucination.si l'agresseur a mordu la victime : écouvillonnage pour prélever la salive. • sur écouvillons de coton sec. ). lorazépam . gamma GT. . hébétude ou malaise : alcool éthylique. exocol. de gonocoque. anesthésiques (GHB. zopiclone).prélèvements de poils ou de cheveux de l'agresseur. . au niveau de : .vêtements tachés. HIV 1 et 2. Ils seront saisis et scellés par les enquêteurs. • la recherche d'ADN de l'agresseur : . • Recherche d'une éventuelle grossesse par le dosage des ~hCG. • sans toilette préalable. hydrate de chloral).. • Antibiothérapie présomptive doxycycline : 2 comprimés(] pendant 8 jours. L'identification de l'agresseur repose sur: • la recherche de spermatozoïdes ou de cellules laissées par l'agresseur. La recherche porte sur l'identification de germes banals. hépatites B et C. • Recherche de toxiques : selon les déclarations.vagin. au moindre doute et si le clinicien constate un ou plusieurs des signes suivants : confusion. numérotés. endocol. Conduite à tenir après l'examen clinique • Prescription d'un éventuel arrêt de travail. bilirubine. amnésie..tache de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum physiologique. benzodiazépines (triazolam.prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique. flun itrozépam. . transaminases. dérivés de l'ecstasy et hallucinogènes. . plaquettes. . TPHA et VDRL. éventuellement HTLV. • Prescription de la pilule du lendemain : Norlevo"' Lévonorgestrel 1.si la victime a griffé l'agresseur--+ prélèvement en raclant sous les ongles de la victime. Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre-expertises : il sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. l'anus. • Bilan préthérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale : NFS.UE 1 .. type écouvillon pour bactériologie. Item 10 . Prévenir les complications à la recherche d'infections sexuellement transmissibles Les prélèvements locaux : ils sont guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l'examen médical. Tous les prélèvements seront étiquetés. . . le vagin. . Les sites de prélèvement possibles sont: le col.5 mg ou Ulipristal acé- tate Ellaone"' ou DIU et ordonnance de ~hCG en cas de retard de règles> 5 jours. V. hypnotiques (zolpi- den. iono- gramme.vulve et périnée. • avec un spéculum non lubrifié. la gorge. l'urètre. dans l'ordre de prélèvements.

Examen génital ·~ • Les abus sexuelscorrespondent à une violence crim inelle. .. afin de prévenir si possible des séquelles psychologiques. Conclusion M ission Incapacité t otale de t ravail : . • Proposer un dosage des phCG et des contrôles sérologiques avec un rendez-vous pou r donner les résultats ainsi que pour apprécier les conséquences psychologiques : . • La prise en charge psycho logique doit être immédiat e et prolongée. HIV 1 et 2.prélever afin d'identifier l'agresseur.rédiger un certificat m éd ical.Co nna issances Gy néco lo g ie .Examen général cation juridique +++ . Rédaction du certificat médical Cette rédaction est indispensable pour fa ire aboutir le dépôt de plainte de la victime. . médicale et sociale • les pôles régionaux pour l'accueil de victimes de m altrait ance existent dans chaque région • L'exam en in it ial est fondam ental sur le plan m édico-judiciaire avec cinq o bjectifs: . sur réquisition de . déclare . Il faudra évaluer les préjudices temporaires (incapacité temporaire et les souffrances endurées) et secondairement les préjudices permanents. Ce certi- ficat sera rédigé avec la prudence nécessaire pour ne pas être complice de fausses allégations (cf.à 1 mois : PCR VIH 1. . . . Encadré 1. VI. Docteur . • Proposer de contacter des associations d'aide aux victimes. de grossesse et de séquelles psychologiq ues. .. . jours (sous réserve de Circonstances médico-léga les complications) M/Mme .Taille/poids tation» NB : Ne JAMAIS conclure au viol qui est une qualif i- . 1). • Proposer l'aide d'une assistance sociale. Exemple de certificat médical sur réquisition. • Proposer une prise en charge en hospitalisation si danger ou menace. 11 . .accueillir et informer. • la prise en charge est pluridisciplinaire : psychologique. à 3 mois : bilan sérologique : Chlamydiae. et psychologiq ue. sérologie VIH. . • Proposer un accompagnement psychologique vers d'aut res structures proches du domicile.. avec recherche de t oxiques. DATER et SIGNER Doléances Remis aux autorités requérantes OU «Remis en Examen main propre à l' intéressé le jou r de la consul- . en judiciaire présente présence de ... éventuellement HTLV Particula rités chez l'enfant L'enfant sera le plus souvent hospitalisé transitoirement afin de l'éloigner du milieu familial.1.assurer une prise en charge m édicale. • Discuter la mise à jour des vaccinations antitétanique et de l'hépatite B. Je soussigné.Items inscrits dans les modules t ransversaux • Proposition de la thérapie antirétrovirale --> contacter le médecin du centre d'infectiologie de référence..Prélèvements effectués · confiés à l'autorité Mme . encadré 1. certifie avoir examiné Mr/ . .prévenir les complications: risques infectieux. le (date) à (heure). TPHA et VDRL. hépatites B et C.

C. Les facteurs de risque de GEU sont donc tous les facteurs altérant la motilité tubaire .UE 2 . la fécondat ion se fait dans le tiers distal de la trompe puis l'œuf migre dans la cavité utérine et entame sa nidation 7 jours après. sur l'ovaire ou dans l'abdomen et except ionnellement dans le col de l'utérus (grossesse cervicale) ou dans une corne utérine rud imentaire en cas d'utérus mal formé. Mesures associées Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une grossesse extra~ urérine. La GEU. interstitielle de l'utérus. Évolution naturelle ëévolution naturelle de la nidation ectopique est la rupture tubaire par distension excessive avec hémopéritoine pu is choc hémorragique et décès exceptionnel. B. Pour comprendre A. Définition La grossesse extra-utérine (G EU) ou grossesse ectopique est la nidat ion de l'œuf en dehors de l'utérus. La présentation la plus fréquente est la grossesse tubaire avec une nidation qui débute dans la trompe: dans sa partie ampul laire dans 75 % des cas. 1. on peut assister à une nidation dans la partie . De façon plus rare. est donc l'exemple même de l'urgence vitale et reste une cause de mortalité mater- nelle majeure dans le monde. Traitements IV. isthmique dans 20 % des cas. Facteurs de risque Physiologiquement. Tous droits réservés .Grossesse extra-utérine 1.. La grossesse hétérotopique est la coexistence de deux grossesses simultanées : une grossesse intra-utérine et une GEU. en France. Diagnostic Ill. 2 % des grossesses. Identifier les sit uations d'urgences et planifier leur prise en charge. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. ë incidence des grossesses extra-utérines a augmenté dans les pays développés représentant. voire pavillonnaire pour 3 % des GEU. quand elle est évoluée. Item 24. Pour comprendre Il. Le principal facteur de risque de cette dernière est la procréation médicalement assistée. La morbi-mortalité a été très sensiblement diminuée grâce aux possibilités de diagnostics précoces et de traitements effi- caces et moins invasifs comme le traitement médicamenteux ou la cœlioscopie.

bilharziose. une échographie pelvienne et un dosage plasmatique de ~HC G (pas mis = O). la recherche d'une pâleur cutanéo-muqueuse afin de dépister au plus vite les signes de choc hémorragique. . Contrairement au sac gestationnel. ce deuxième facteur de risque est accessible à la prévention primaire. le dispositif intra-utérin (risque relatif à 3). Au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur (Douglas).5 % des FIV. en voie d'expulsion). Diagnostic positif 1. • le tabac avec une relation effet-dose. fréquence respiratoire et température). . le toucher peut provoquer une sensibilité vive témoignant d'une irritation péritonéale en rapport avec un hémopéritoine.un retard de règles ou des dernières règles inhabituelles (inconstant). • certains types de contraception : la pilule microprogestative. Diagnostic Le diagnostic de GEU doit être évoqué chez t oute femme en âge de procréer se présentant aux urgences pour des douleurs pelviennes eVou des métrorragies.des signes sympathiques de grossesse (nausées. latéralisées ou non du côté de la GEU. • l'âge maternel élevé .examen clinique débute toujours par la prise des constantes (tension artérielle. • les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose. Il faut réaliser un examen clinique.Items inscrit s dans les modules transversaux • les infections génitales hautes (IGH). malformation utérine ou tubaire. La palpation abdominale recherche une sensibilité latérali- sée avec une éventuelle défense voire une contracture généralisée. il faut penser aux grossesses hétérotopiques. • la fécondation in vitro : 4. le pseudo-sac est cen- tré dans la cavité et sans couronne trophoblastique (car il s'agit souvent d'un caillot de sang dans la cavité utérine. Pour ces patientes. À noter que la GEU peut être asymptomatique. les salpingites et les endométrites peuvent être des infections sexuellement transm issibles . Le toucher vaginal retrouve un utérus moins volumineux que ne le voudrait l'âge gestationnel et provoque une douleur latéro-utérine avec parfois la palpation d'une masse. on précise l'ori- gine endo-utérine des saignements.des douleurs pelviennes. . pouls. A. . le risque relatif est à 6 et le germe le plus fréquem- ment en cause est Chlamydia trachomatis.des douleurs scapulaires voire un malaise. tuberculose. • La vacuité utérine avec des ~HCG supérieurs à 1 500 Ul/L est le principal signe (indirect) de GEU . . en présence de douleurs pelviennes eVou de métrorragies.Connaissances Gynécologie . classiquement «sépia » en comparaison aux métrorragies rouges et abondantes de la fausse couche. • les antécédents de ch irurgie tuba ire mais aussi abdomino-pelvienne à risque d'adhérences. Échographie pelvienne(± abdominale) Elle doit être réalisée de façon syst ématique et sans délai. angoisse dans les formes évoluées. tension mammaire). Il existe des images trompeuses lacunaires. vomissements. • L'. agitation. Examen clinique • L'interrogatoire précise la date des dernières règles et doit rechercher les facteu rs de risques. 2. hypoéchogènes évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou « PSEUDO-SAC». Il. Les signes fonctionnels peuvent être · . Au spéculum.des métrorragies foncées et peu abondantes.

B.2. On observe plus rarement un sac gestationnel extra-utérin avec une vésicule vitelline et exceptionnellement un embryon avec activité cardiaque (figure 2 .. Dans 90 % des cas. Sac gestationnel intratubaire gauche avec embryon (sans activité cardiaque). Aspect de la GEU gauche en cœlioscopie avec hémopéritoine pelvien. ~chographie endovaginale chez une patiente présentant une GEU droite (hématosalpinx).J s:: 1:::5 V) V) . ·~ s:: s:: c u Figure 2. la masse latéro-utérine est située du côté du corps jaune. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.1). .UE 2 . Item 24 .2A et B). V) <li \.1.Grossesse extra-utérine • La GEU peut être visible à l'échographie endovaginale sous forme d'une «masse latéro- utérines» (figure 2. A. Figure 2. Patiente présentant une GEU gauche rompue avec hémopéritoine : prise en charge en urgence par cœlioscopie.

Dosage plasmatique des PHCG Il est demandé en urgence chez toute patiente en âge de procréer qui présente les signes précédemment décrits. en haut et en dehors par le bord postéro-interne du lobe droit du foie et en dedans la saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du deuxième duodén um. L'espace de Morrison : cet espace est lim ité en bas par le bord supérieur du mésocôlon transverse dans sa partie droite. bilan rénal et hépatique). • un bilan préopératoire (pas mis = 0) avec un bilan biologique (NFS. Si les (3HCG sont négatifs : . .grossesse intra-utérine. • en cas de groupe sang uin Rhésus négatif. ils dimi- nuent. d'où l'importance d'un examen au spéculum. cet espace fait partie des rég ions les plus déclives de la cavité péritonéale avec les gouttières pariéto-coliques externes droite et gauche.Items inscrit s dans les modu les transversaux • Le passage de la sonde endo-vaginale au contact de la masse provoque souvent une douleur. ce dosage est à compléter par . il faut rechercher un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. • un HémoC ue"' si la patiente présente des signes cl iniqu es ou échographiques de gravité. les taux de (3HCG marquent une ascension insuffisante ou stagnent. d'autres diagnostics peuvent être évoqués. Diagnostics différentiels • Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies. B. torsion d'annexe. En cas de suspicion de GEU. . môle hydatiforme. dans la grossesse intra-utérine les taux de (3HCG doublent dans cet intervall e de temps. Il est visible facilement en échographie. c'est la cœlioscopie en urgence qui affirmera le diagnostic. • un bilan pré-méthotrexate selon le contexte (NFS. • Les autres causes de saignements : tumeur du col utérin. kyste hémorragique du corps jaune.. . En effet. f ibrome . le diagnostic de GEU est très probable. Si les (3HCG sont positifs : . S' il est présent il faut le quantifier et compléter l'examen par une échographie abdominale. TP/TCA. lésion trau mat ique cervico-vaginale. • Si les (3HCG sont à plus de 1 500 Ul/ L avec une vacuité utérine à l'échographie endo-vaginale. La présence de sang dans l'espace de Morrison' est le signe d'un hémopéritoine important nécessitant une prise en charge chirurgicale en ext rême urgence. TP/TCA et groupe Rhésus RAI) et une consultation anesthésique. • Les autres causes de douleurs: salpingite aiguë. • Si les (3H CG sont à moins de 1 500 Ul/L et en l'absence de signes de gravité. En cas de f ausse couche spontanée. Chez une patiente en décubitus dorsal. fausse couche spontanée.Connaissa nces Gynécologie . • Enf in. Pour la GEU. .. Le dosage de la progestéronémie pour évaluer l'évolutivité de la GEU est peu pratiqué (si la progestéronémie est supérieure à 25 ng/mL la grossesse est encore évolutive). il faudra demander aussi le groupe sanguin du conjoint pour la prévention de l'allo-immunisation (lg anti-D) (pas mis= 0). . Si la patiente présente des signes cliniques de gravité et en cas de doute diagnostique. il faut répéter le dosage à 48 h pour évaluer la cinétique.

1. Le traitement conservateur ou salpingotomie doit toujours être privilégié s'il permet d'extraire la grossesse et d'arrêter le saignement. Si la patiente est pauci ou asymptomatique la chirurgie reste indiquée si elle refuse ou si elle a une contre-indication au traitement par V) <li méthotrexate ou encore si le suivi ambulatoire est difficile. de trans- fusion et de conversion en laparotomie. A. on réalise un t raitement radical ou salpingectomie.J s:: 1:::5 V) V) . Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Si la cœlioscopie retrouve des séquelles d'IGH. Le traitement ch irurgical est réal isé en urgence après cond itionnement de la patiente (2VPP.voire asymptomatique. 2.. il faut privilégier le traitement conservateur pour ne pas altérer la fertilité. ceci d'autant plus chez une patiente agée n'ayant plus de désir de grossesse (figure 2. Prise en charge chirurgicale par cœlioscopie -~ s:: La cœlioscopie est le gold standard pour le traitement chirurgica l de la GEU. précise la localisation de la grossesse et peut retrouver des facteurs de risques c u (adhérences.4). En cas de saignement trop important ou d'état tubaire trop altéré. lorsque le diagnostic est confirmé. GEU symptomatique La présence d'un seul de ces critères de gravité définit l'urgence chirurgicale: • instabilité hémodynamique .Grossesse extra-utérine Ill. Information de la patiente Toute patiente traitée par chirurgie doit être informée des risques de salpingectomie. • défense abdominale. • hémopéritoine à l'échograph ie. les prévenir du risque de récidive de GEU et de la nécessité d'une échographie précoce pour la prochaine grossesse. séquelles d'IGH). Item 24 . Si le couple souhaite une grossesse. la ch irurgie est indiquée chez les patientes algiques eVou avec un taux de pHCG supérieur à 5 000 Ul/L. deux cas de f igures se présentent : la GEU est symptomatique ou la GEU est pauci. \. il faut penser à dépister les autres IST chez la patiente et son partenaire. Salpingotomie par cœlioscopie : incision de la trompe à la pointe monopolaire puis extrac· tion de la grossesse par aspiration. En l 'absence de ces trois critères.UE 2 . macromolécules). .3). Figure 2. Traitements En pratique. Le risque d'échec du traitement en cas de salpingotomie est de 6 à 15 % environ . bilan préopératoire (Hémocue"') et appel du médecin anesthésiste.3. Elle confirme s:: le diagnostic. On demande un examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré ainsi qu'un dosage des pHCG en postopératoire jusqu'à négativation (f igure 2.

En cas d'échec. Le méthotrexat e est un antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synt hèse des acides nucléiques au sein des cel lules. on peut discuter avec la patiente du traitement médicamenteux (méthotrexate 1 mg/kg) à condition que : • aucun des 3 critères de gravité sus-cités ne soit présent. le risque d'échec du traitement étant d'environ 25 %.Items inscrit s dans les modu les transversaux Figure 2. • le taux de pHCG soit inférieur à 5 000 Ul/L. C. 2. . Traitement médicamenteux Dans ce cas. Information de la patiente La patiente doit être informée des effets indésirables du méthotrexate (nausées. la patiente doit consulter en urgence en cas de douleur abdominale importante ou de malaise car il se produit dans de rares cas une rupture tubaire après injection de méthotrexate avec indication de chirurgie en urgence. B. La patiente doit être informée du risque d'échec. On surveille la bonne décroissance des pHCG une fois par semaine. • la patiente soit compliante et habite à moins d'une heure de l'établissement de soin. GEU pauci.ou asymptomatique 1. épithélium respiratoire. muqueuse gastro-intestinale. • la patiente n'ait pas de contre-indication au méthotrexate (insuffisance respiratoire. que le taux de pHCG initial est inférieur à 1 000 Ul/L et que la cinétique des pH CG montre une décroissance progressive et constante. on peut avoir recours à une deuxième injection de métho- trexate ou réaliser une cœlioscopie. ano- malie sur le bilan de coagulation ou sur les bilans hépatique et rénal). on peut discuter l'abstention thérapeutique sous réserve d'une bonne compliance de la patiente (dosage des pHCG toutes les 48 heures et contrôles clinique et échographique une fois par semaine). si la patiente est asymptomatique. Salpingectomie par cœlioscopie : ablation de la trompe par coagulation section du mésosalpinx. Cette ill ustration est également reproduite dans le cahier couleur.4. Ceci explique les précautions d'emploi et les effets secondaires survenant sur les tissus à division cellulaire rapide : moelle osseuse.Connaissa nces Gynécologie . Cas particuliers Dans certains cas exceptionnels. Enfin. diahrrée) et de l'apparition fréquente d'une sensibilité du côté de la GEU à J3 de l'injection.

GROG. Treatment of Hajen ius PJ. J Gynecol Obstet B1ol analysis. Les chances de grossesses futures sont moins importantes si la patiente a plus de 35 ans eVou a un antécédent d'infertilité ou de maladie t u baire. Item 18 : Grossesse extra-utérine. Pouly JL. Cutoff value of human chorionic gonadotropin in Fernandez H. e lle doit être tra itée (fer ou transf usion). Predictors of success of methotrexate Biol Reprod 2003. treatment in women with tubai ectopie pregnancies. el-3. Resch B. . 98: 271-6. et al. Fernandez H. Portera conservative surgical treatment? J Gynecol Obstet SG. Il faut insist er sur la p révention secondaire. Olejnik M. Jaffeux P. methotrexate a general population-based analy- uterine pregnancy. Obstet Gynecol 20 10. Reprod 2012. Mol BW. 39(3 Suppl) . Fertility alter ectopie pregnancy: the DEMETER Aublet-Cuvelier B. Mesures associées Il faut penser à vérifier le groupe sanguin de la patient e afin de préven ir si besoin l'allo-immunisation anti-D (pas mis= zéro) S'il y a u ne anémie après le traitement. Spaczynski M. McCord ML. Savary D. Pour en savoir plus Bruhat MA. Lelaidier C. Bossuyt PM. Enf in . 2011. Le traitement conservateur (méthotrexate o u salpi ngotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité (pas mis = zéro). the successful treatment of ectopie pregnancy. Fernandez H. Mage G. Larraîn D. Le risq ue de récidive est d'environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement. De Bennetot M. Jaffeux P. Français (CNGOF). Mol F. pregnancy. Ville Y. 92: 1203-7. et al. ectopie pregnancy : a systematic review and meta- rence of ectopie pregnancy. Wattiez A. Tran X. relation to the number of methotrexate cycles in pie pregnancy : results of a population-based study. management of ectopie pregnancy wit h single-dose Gervaise A. J Gynecol Obstet Biol Reprod sis from the Auvergne Register. Collège National des Gynécologues et Obstét riciens N Engl J Med 1999. 32(7 Suppl) . systemic methotrexate De Bennetot M. Bouyer J. Stovall TG. Issy-les-Moulineaux : Masson . Ectopie CD000324. 116: 701-7. Mol BW. F17-24 . Current evidence on surgery. Michalak M. Interventions for tubai ectopie Steril 1980. 33: 411-4. van der Veen F. pregnancy : criteria to decide between medical and Lipscomb GH. Steril 2009. Sleiman AA. Panel P. 28: 1247-53. Cuvelier B. Huff G. and expectant management in the treatment of tubai Fernandez H. Item 24 . Pouly JL. muscular administration. . Rabischong B. Ling FW. Fernandez H. Predictive factors of fa il ure in randomized trial. Risk factors for recur. Capmas P. Nowak-Markwitz El. Ankim WM. Mage G. Hum Reprod 2013. Hum Reprod Update 2008. Fertil Steril 1994. Ankum WM. Lucot JP. Frydman R. un soutien psychologiq ue peut être nécessaire. Bourget P. Larraln D.UE 2 .. 41: 55-61 . laparoscopie salpingostomy for ectopie pregnancy. Fertility alter tubai ecto. Pouly JL. 95: 401-4. ect opie pregnancy by means of laparoscopy. Predicting success of trexate : pharmacokinetic analysis of local versus intra. Rabischong B. Fertil van der Veen F. Belard F. Belard F. S'il y a un d oute sur des séquelles d'IGH. Manhes H. 14: 309-19.Grossesse extra-utérine IV. Rabischong B. 62: 943-7. 1. Cochrane Database Syst Rev 2007. 2011 . S54-s63. La patient e doit néanmoins bénéficier d'une échographie précoce pour la grossesse suivante. Mol F. Bouyer J. Aublet-Cuvelier B. par exemple encourager l'arrêt du tabac. Canis M. Fertil Steril 2010. 341 : 1974-8. Fertil Fertil Steril 20 12. Fernandez H. et al. Bouyer J. France. Hajenius PJ. Aublet- Treatment of unruptured tubai pregnancy with metho. Diagnosis and therapy of extra. Aublet-Cuvelier B. Rabischong B. il faut proposer le dépistage des IST à la patiente et à son partenai re .

UE 2 .Anomalies du cycle menstruel. . et dont le seul point commun est leur caractère cyclique. Traitement Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une aménorrhée (cf. Pour comprendre A. Item 34 . et l'appréciation de son efficacité. B.. Cette dimension est à prendre en compte dans l'abord de la t hérapeut ique. Il s'agit d 'un ensemble de manifestations bénignes pouvant intéresser tous les appareils. Pour comprendre Il. Physiopathologie L'élément essentiel semble être la perméabilité capillaire avec constitution d'un œdème tissulaire interstitiel notamment mammaire (mastodynie). Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. chapitre 10 «Hémorragies génitales chez la femme» ). chapitre 9 «Aménorrhée»1 une ménorragie. Tableau clinique Ill. sont rythmées par les événements de la vie psycho- affective et les épisodes de la vie génitale. cérébral (manifestations neuropsychologiques) et péritonéocolique (troubles abdomino-pelviens). et leur évolution. secondaires à une hyperœstrogénie relat ive . Tableau clinique Il existe t rois principaux signes : • mammaires : il s'agit au minimum d'une simple mastodynie mais les seins peuvent être réellement douloureux et tendus. Métrorragies 1. Les symptômes s'installent souvent à la suite de difficultés ou de chocs psychologiques. leur sévérité au fil des cycles. 1. Tous droits réservés . une métrorragie {cf. Il. apparaissant dans les jours qui pré- cèdent les règles pour disparaître au début ou au cours de la menstruation. Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel. Définition Le syndrome prémenstruel (SPM) représente la gêne fonctionnelle la plus fréquemment signa- lée par les femmes (30 à 40 %).

7d7c685f69ef913afedd814f 1894d44&ie=isdarticle. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont efficaces sur les symptômes pré- menstruels. jusqu'à la veille de la date présumée des règles. les antidépresseurs sérotoninergiques peuvent être également indiqués. ne comportant pas plus de 30 microgrammes d'éthinylestradiol. progestatifs de synthèse (démégestone. Bory J. • des œstroprogestatifs pour mettre l'ovaire au repos et substituer un climat hormonal artifi- ciel. on peut utiliser les préparations locales (gel de progestérone) . CHU de Montpellier . Ann Méd-Psychol 2003. • des diurétiques (antialdostérone) peuvent être utilisés en cas d'éléments œdémateux prédominant. 1997. teux. Ill.fr/pu bl i cation/inter_pu b/R7 5/A 306 5/ orig=search&_coverDate=07%2f01 %2f2003&_sk= PrQUEREUX_SYNDROME%20PREMENSTRUEL. 998389994&view=c&wchp=dGLbVzzzSkzS&md5=f menstruels · diagnostic et traitements médicamen. http://www. Il est également possible d'utiliser une pilule mono- phasique en continu (c'est-à-dire. sédation et troubles de la libido. physiques et émotionnels. . • Le syndrome prémenstruel est fréquent (30. En cas de mastodynies isolées.chu- user=592 85 7 &_pii=S0003448 703000143 &_ mo ntpel 1i er. souvent associé à un trouble du transit avec parfois une prise de poids de 3-4 kg. tabac. On choisira une formulation à climat progestatif dominant. Traitement Il comprend : • des mesures hygiéno-diététiques avec réduction des excitants (café. insomnie. diminu- tion des sucres à élimination rapide au profit des sucres lents. alcool). • des progestatifs . les autres psychotropes : d'autres antidépresseurs tels que la clomipramine et la nor- triptyline semblent également efficaces dans le traitement du trouble prémenstruel dysphorique.com/science? _ob=M lmg&_ Quéreux C. • Le diagnostic est clin ique: apparition des symptôm es en période prémenstruelle. Pelissolo A. notamment en raison du risque de tolérance et de dépendance. www .Conna issa nces Gynécologie . Contraception. • Le traitement repose sur des mesures hygiénodiét étiques et les progestatifs essentiellement. fatigue. sans faire l'arrêt de 7 jours). syndrome dépressif. • Les trois principales composantes cliniques sont: des mastodynies. rétroprogestérone) à raison de 2 à 3 comprimés par jour en commençant 2 à 3 jours avant la date d'apparition habituelle des symptômes. et sont proposés comme traitement de premier choix dans le syndrome prémenstruel dysphorique. 161 · 351-8. toujours gênant. Les anxiolytiques ne sont pas recommandés de manière systématique. . anxiété.sc iencedirect.pdf. Troubles dysphoriques pré. deux ou trois mois d'affilée.40 %). Les effets indésirables de ces diffé- rents ISRS consistent surtout en nausées. Pour en savoir plus Benjelloun G.Item s inscrit s dans les m odu les transversaux • abdomino-pelviens : ballonnement abdominal plus ou moins prononcé. un ballonnement abdominal et des troubles de l'humeur. fertilité et sexua- imagekey=B6XOW-493NTN5-1-3&_cdi= 72 25&_ lité. ou utilisant comme progestatif la drospirénone. http:// pdf. • psychiques : irritabilité. • plus rarement : .

les critères de choix d'un médicament en première intention. les principes du bon usage. li espère donner à l'étudiant les clés pour mieux comprendre les recommandations très claires et détaillées de la HAS. les principaux effets indésirables et interactions. mais il espère rendre plus accessibles certains concepts clés de la contraception. Méthodes naturelles VI. Contraception d'urgence VIII. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. Item 326: Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courants chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des pro- duits individuels. Tous droits réservés . Objectifs pédagogiques Item 35 : Prescrire et expliquer une contraception. les causes d'échec.UE 2 Contraception Item 326 . et se les approprier.. Méthodes définitives : la stérilisation à visée contraceptive VII. Item 35 .UE 10 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant 1. Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre IV. Méthodes barrières V. Contraceptions hormonales Ill. Discuter les diverses possibilités de prise en charge d'une grossesse non désirée. Pour comprendre Il. Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.fr. De nombreuses exp licat ions peuvent se trouver sur le site choisirsacontraception. Choix de contraception autour de quelques cas particuliers . Ce chapitre n'a pas pour prétention d'être exhaustif.

et ont. la contracept ion progestative pure s'y rapportent.. puis la concrétisation du désir d'enfant« quand on veut» (plus pragmatiquement quand on veut et qu'on peut). particulièrement pour la contraception orale du fa it des oublis. dans les années 1950.1.3 8 Progestatifs (pilule) 0. Tableau 4.Connaissances Gynécologie . • verrou 4: l'ovulation. • verrou 3 : les trompes.html . et les méthodes naturelles. Plus l'indice est bas. La conception n'a pas toujours été liée à l'accouplement. Efficacité comparative des principales méthodes contraceptives. du nom de l'inventeur de la méthode . et les méthodes barrières l'ont dis- puté aux méthodes anti-nidatoires. et qui doit permettre au médecin et à la patiente (au couple idéalement) de vraiment choisir une contraception . par rapport à l'efficacité théorique. Les méthodes d'évitement en période ovulatoire (méthode du retrait) n'ont pas toujours été autorisées. très contraignantes. les préservatifs du fait des mésusages.2 0. dont l'inhibition est le grand progrès de la contraception d'abord œstroprogestative puis progestative pour une part. dont le blocage par dispositifs intratubaires ou interruptions chi rur- gicales sert de contraception définitive. rendu impropre à l'implantation par les dispositifs intra-utérins. ont été rendus possibles grâce à la connaissance progressive de la physiologie de la reproduction. patchs. L'efficacité des différentes contraceptions (tableau 4. Le XXI' siècle nous permet de bénéficier d'un arsenal contracept if varié. A. Les quatre verrous de la fécondité Les différentes méthodes contraceptives sont basées sur les quatre différents verrous de la fécondité : • verrou 1 : le col et su rtout la glaire cervicale. On retrouve cependant une augmentation du nombre de grossesses non désirées en utilisation pratique.8 Préservatifs masculins 2 15 Spermicides 18 29 Diaphragme et spermicides 6 16 Cape cervicale 9 à 26 16 à 32 Méthodes naturelles 1à 9 20 Efficacité des méthodes contraceptives selon l'OMS 201 1 (extrait). sur http://www.ameli-sante.Items inscrits dans les modules transversaux 1. sous l'action de l'axe hypot halamo-hypophysaire. anneaux) 0.fr/contraception/efficacite- des-moyens-contraceptifs. les méthodes locales.6 0. C'est une façon standard de mesurer l'efficacité des différentes contraceptions en mesurant le nombre de gros- sesses non souhaitées sur une durée de 1OO an nées-f emme.1 ) L'efficacité des méthodes contraceptives est mesurée grâce à l'indice de Pearl. plus efficace est la contraception.2 Dispositif intra-utérin (au cuivre) 0. • verrou 2 : l'endomètre. Pour comprendre Le contrôle des naissances.3 8 Dispositif intra-utérin (au lévonorgestrel) 0. Méthode Indice de Pearl Efficacité pratique Œstroprogestatifs (pilule. B. Les méthodes barrières. qui pourra être adapté aux différentes périodes de la vie de la femme. entraîné de nom- breuses naissances de« bébés Ogino». leur espacement.

UE 2 . ce qui a l'avantage de pouvoir prendre à la suite ce type de pilule sans savant calcul . Les principaux effets indésirables des premières pilules étaient les effets androgéniques. et bien tolérées. L'éthynilestradiol est associé pour le confort (saignements. ce qui permet de distinguer 3 types d'associations : • CEP monophasiques: lorsque la combinaison est stable durant la prise. anti-œstrogéniques. puisque le progestatif utilisé (comme tout progestatif à différents degrés) sti- mulait les récepteurs nucléaires aux androgènes. Combinaisons œstroprogestatives (CEP) Les CEP sont parmi les méthodes contraceptives les plus utilisées en France. les progestatifs vont avoir des actions sur le métabolisme et la coagulation qui vont varier selon leur nature et la dose d'estrogène associée. Il n'existe pas à ce jour d'argument pour conseil ler un type plutôt qu'un autre. phanères) et pour un petit effet anti-folliculaire (anti « FHS»).Contraception Il. Mécanisme d'action L'effet antigonadotrope (anti «pic de LH ») est porté par le progestatif . Il convient alors de préférer une CEP de première ou deuxième génération. Elles sont efficaces. Les différentes générations de «pilule» : • de 1~gé n érati on : schématiquement. .. • CEP biphasiques · lorsque la première phase est moins dosée dans les deux composés. 2. Tout récemment sera associé le valérate d'estradiot puis l'estradiot hémi-hydraté. Elles font partie des contraceptions proposables en première intention. si l'on sait poser l'indication. De la même façon. Historique Composition de la première « pilule» C'est au début des années 1950 qu'elle a été mise sur le marché aux Ëtats-Unis et en Allemagne. Il faut retenir que chacun des progestatifs utilisés dans les différentes compositions des CEP va se lier de façon plus où moins forte avec les différents récepteurs nucléaires. Les progestatifs ont été affinés au cours du temps. 1. anti-minéralo- corticoïdes et anti-androgéniques. les premières «pilules» étaient associées à des doses plus importantes d'éthynilestradiol. Il n'y a aucun argument scientifique à ce jour pour prescrire une contraception avec la plus petite dose d'œstrogène possible. Item 35 . Associations œstroprogestatives Les combinaisons contraceptives œstroprogestatives peuvent varier pendant la prise. on peut d'emblée proposer une comb inaison monophasique. Contraceptions hormonales A. • CEP triphasiques : lorsque les doses des deux composés augmentent au cours du cycle. et surtout dépister la (les) contre-indication(s). • de 2• génération : elles ont pu voir diminuer les doses d'éthynilestradiol jusqu'à 20 µg. On parle de pilules minidosées pour une dose d'œstrogène < 40 µg. entre 50 et 35 µg . • de 3' génération: elles ont pu n'avoir que 15 µg d'éthynilestradiol. avec de possibles effets androgéniques. avec un comprimé associant les deux composés. 3. Modalités de prise Forme de la CEP Le mode de prise de ces associations œst roprogestatives peut être oral. l'éthynilestradiol. associé à un œstrogène de synthèse. par patch avec des patchs hebdomadaires et par anneau vaginal. Il s'agissait d'un composé comprenant un progestatif de synthèse. . et par pragma- tisme. pour avoir le moins possible d'effets indésirables possibles et être en petites doses.

soit par pose d'un anneau vaginal pour 2 1 jours. mais après 7 jours sans blocage. ce qui pour les effets et les risques thrombo-embol iques le rapproche des CEP de deuxième génération). soit du désogestrel.Items inscrit s dans les modu les transversaux Chronologie de la prise Lors de la première prise. Troisième génération Le progestatif est soit du gestodène. soit par comprimés. l'axe hypothalamo- hypophysaire peut entraîner une ovulation! C'est donc la date de reprise qui est particulièrement à risque! Certaines formulations évitent ce risque. alor.s qu'il était déjà connu qu'elles faisaient courir aux patientes un risque thrombo-embolique supérieur Tableau 4. Certaines combinai- sons sont formu lées en 24 comprimés actifs+ 4 comprimés inactifs de couleur différente.2. à prendre en continu. soit du norgestrel. CEP orale de deuxième génération.Connaissa nces Gynécologie . Une période d'une sema ine sans prise de CEP suit C'est pendant cette période que l'hémorragie de privation va survenir. en présentant des plaquettes de 28 compri- més. les faisant probablement prescrire à tort dans des groupes à risques. C'est le cas pour les pilules dosées à 15 microgrammes d'éthynilestradiol. 4. Nombre de comprimés Microgrammes Microgrammes d'éthynilestradiol/cp du progestatif/cp Monophasique Optilova• 21+7 20 1OO lévonorgestrel Leeloo® 21 Lovavulo® 21 Minidril• 21 30 150 lévonorgestrel Ludéal-Gé• Optidrif• Zikiale• Stédiril• 21 50 500 norgestrel Biphasique Adépal• 21(7+14) 30 150 lévonorgestrel Pacilia• 40 200 lévonorgestrel Triphasique Trinordiol• 21(6+5+10) 30 50 lévonorgestrel Daily-Gé0 40 75 lévonorgestrel Amarance• 30 125 lévonorgestrel Evanacia• . le premier jour de traitement doit être le premier jour des règles. Elles sont remboursées. Les différentes formulations sont contenues dans le tableau 4. la date des règles ne gu ide plus du tout la reprise du traitement La prise d'une combinaison œstroprogestative se fait généralement pendant 21 jours. Ces pilules sont arrivées au début des années 1990 et un grand tapage les a accompagnées. soit par 3 patchs hebdomadaires successifs. et dont les 7 derniers comprimés sont placebo. ce qui évite aussi ce risque. Ensuite. 750 puis 1 000 µg (Triella" ) Deuxième génération Le progestatif est soit du lévonorgestrel. en 21 comprimés. Cette période peut être raccourcie sans risque pour la contraception. Classification des différentes CEP orales Première génération La seule pilule de première génération encore en vente en France est une association triphasique. soit du norgestimate (dont le métabolite est le lévonorgestrel. à base de norethistérone et d'éthynilestradiol à 500.2.

4 les présente. Felixita•. Ceci a été remis au devant de la scène f in 2012.UE 2 . 28 (2 1 + 7) 20 µg et autres génériques Qlaira• 28 (5 + 17 + 2 + 2) 3 mg valérate d'e. Le tableau 4. Cycléane 20°. Tableau 4.3. Les différentes formulations sont exposées au tableau 4. Yarnoline 21 30 150 désogestrel continu• 21 21 28 (21 + 7) Cilest•. Nombre de comprimés Estrogène/cp Progestatif Be la ra• 21 30 µg chlormadinone (déjà utilisée en gynécologie dans le Luteran• ) Jasmine• 21 30 µg drospirénone Jasminelle• 21 20 µg (effet anti·minéralocorticoïdes) Yaz• 28 (24 + 4) 15 µg Jasminelle Continu• . Item 35 . Effiprev• 21 35 250 norgestimate Triphasiques Triafémi• 21 (7 + 7 + 7) 35 180 norgestimate 215 norgestimate 250 norgestimate Phaeva• 21(6+5 + 10) 30 50 gestodène 40 70 gestodène 30 1OO gestodène Tableau 4. (effet de modulateur sélectif du récepteur 1 mg valérate d'e.4. Efezia1°. et une mise au point de la HAS a dû être refaite. Autres combinaisons dites« quatrième génération » D'autres progestatif s ont été développés pour leur effet en contraception. Désobel 20". autres 21 30 75 gestodène génériques Yarnoline•. Cycléane 30®. génériques Monéva•. Elles ne sont pas remboursées. qui ne doivent pas être prescrites en première intention. Autres CEP dites de quatrième génération. autres 21 20 75 gestodène Merci Ion•. Harmonet•. Carlin 20•. CEP orale de troisième génération. ainsi que leur «particularité» .Contraception à celui des pilules de deuxième génération. Minesse® 28 (24 + 4) 15 60 gestodène Méliane0 . Ils ne font pas partie de l'arse- nal contracept if de première ligne. plus claire quant à l'utilisation des CEP de troisième génération. avec des progestatifs assez puissants. endométrial à la progestérone) Zoely® 28 (24 + 4) 1. Desobel 30®. Minulet• .. autres 21 20 150 désogestrel . Les derniers arrivés sur le marché. qui étaient ut ilisés auparavant pour traiter des troubles fonctionnels en gynécolog ie. ont permis l'adjonction d 'un composé estrogénique pratiquement naturel.3.5 mg estradiol nomégestrol (acétate de nomégestrol (déjà utilisé en gynécologie dans le Lutényl0 ) . diénogest 2 mg valérate d'e. Carlin 30°. Nombre de Microgrammes Microgrammes de comprimés d'éthynilestradiol/cp progestatif/cp Monophasiques Mélodia0 .

5.9 µg d'éthynil-estradiol. Ils sont apparentés aux CEP de t roisième génération. • Otosclérose. • Allaitement (6 premières semaines du post-partum). Contre-indications aux combinaisons œstroprogestatives Contre-indicatio ns absolues Voici la liste des contre-indications absolues à la prescription des CEP: • Grossesse confirmée ou suspectée. • Accident vascu laire cérébral ou oculaire (migraines avec aura oculaire). • Cancer du sein ou cancer de l'endomètre.Items inscrit s dans les modu les transversaux Mais il faudra attendre des études puissantes. • Hépatite virale aiguë en évolution. Il est apparenté aux CEP de troisième génération. Autres CEP Patchs transde rmiques Ils sont composés de norelgestromine et d'éthinylestradiol. • Diabète sévère. Ils peuvent avoir un intérêt pour les patientes oublieuses. • Hypertension artérielle sévère (<:: 160/.Connaissa nces Gynécologie . 6. • Antécédents de cholestase intrahépatique gravidique.. • Affections hépatiques sévères. • Fumeuses de plus de 35 ans. • Hyperplasie de l'endomètre. L'anneau délivre chaque jour 120 µg du progestatif et 15 µg d'œstrogène. • Porphyries. qui n'ont qu'un patch par semaine à mettre. anomalie biologique responsable des thromboses. Il n'est pas remboursé. Mais ce n'est pas une contraception œstro- progestative à proposer en première intention. antécédents ou existence de maladies thrombo-emboliques. • Thrombophlébites. • Hyperlipidémies. confirmés ou suspectés. Il s'agit de Nuvaring'". • Hyperbilirubinémies familiales : maladie de Dubin-Johnson. • Hémorragies génitales non diagnostiquées.::: 1OO). stase biliaire. ou qui ont des problèmes de trophicité vaginale sous CEP orale. autres néoplasmes œstrogéno-dépendants. Il peut avoir un intérêt pour les patientes oublieuses. • Insuffisance rénale chronique. concordantes et indépendantes pour savoir si ces derniers arrivés vont rendre de vrais services . Anneau vaginal Il est composé d'étonogestrel et d'éthynilestradiol. Ils ne sont pas remboursés. hémoglobi- nopathies (drépanocytose). • Connectivites. syndrome de Rotor. Il s'ag it d'Evra'". Mais ce n'est pas une contraception œstroprogestative à proposer en première intention. • Troubles de la cholérèse. Carence en antithrombine Ill. . • Toutes les affections exposant aux thromboses : cardiopathies thrombogènes. • Antécédents ou existence d'affections cérébro-vasculaires et sclérose des coronaires (infarc- tus du myocarde). Un dispositif délivre chaque jour 203 µg de progestatif et 33.

• Perturbations lipidiques modérées. utilisé pour son effet antidépresseur.Cirrhose compensée . Contre-indications relatives Elles feront discuter précisément le choix d'une contraception œstroprogestative. Résistance à la protéine Cactivée/facteur V Leiden . Voici la liste des contre-indications relatives · • Âge au-delà de 40 ans (exception : femmes en bonne santé et ne fumant pas). Déficit en antithrombine 3. embolie pulmonaire Ne sont pas une contre-indication : . Il est possible de prescrire une CEP quand une patiente présente une contre-indication relative. protéine S Cardio-vasculaire . • Post-partum sans allaitement (3 premières semaines).Les antécédents de thrombose veineuse superficielle . • Fibromes utérins. absolues et relatives. nitrofurantoïne. ampicilline.5.HTA traitée ou< 16/10 facteurs de risque cardio-vasculaires Maladie thrombo-embolique . Valvulopathiescompliquées . Mutation du gène de la prothrombine . mais il faut être vigilant et être sûr qu'elle n'en présente pas d'autre(s).Cancer du sein depuis > 5 ans Il est plus pratique de pouvoir discuter des contre-indications. méthyldopa. • Allaitement (6 semaines à 6 mois du post-partum). • Risque familial accru d'affections cardio-vasculaires. troléandomycine).HTA sévère non équilibrée ou associée à d'autres . Item 35 . • Obésité (excès de poids> 20 %) • Diabète sucré de type 1. (tableau 4. • Varices importantes.UE 2 . de diabète sucré ou d'hyperlipidémie. Principales contre-indications. • Thérapeut iques associées pouvant altérer l'efficacité de la pilule (rifampicine.Tabagisme~ 15 cig/jour après 35 ans .Dysli pidémie . Thrombose veineuse profonde. protéine C. absolues ou relatives.Tabagisme < 15 cig/j après 35 ans .5).. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée .Contraception Tableau 4. Antécédent d'accident vasculaire cérébral . par appareil. . alors que d'autres alternatives existent. tét racyclines. en fonc- tion de l'appareil en question.Les antécédents familiaux de thrombose veineuse . Thrombophilie héréditaire profonde (si pas de thrombophilie) . • Fumeuses entre 30 et 35 ans. Diabète compliqué ou évoluant depuis plus de 20 ans Foie et sein - - - - Hépatite virale active Cirrhose sévère Tumeur bénigne hépatique Cancer du sein . Migraines avec aura . néomycine. Il faut se méfier des automédications par le millepertuis.Antécédent de cholestase gravidique . antiépilep- t iques. Cardiopathie ischémique . etc.Migraines sans aura après 35 ans . Cl absolues Cl relatives HTA/tabac . et surtout en fonction des contextes cliniques les plus fréquents .) ou augmenter sa toxicité (antidépresseurs.

Les doutes concernent la croissance et la taille finale. elle doit interrompre son traitement et consulter en urgence. Enfin. • Les troubles du cycle : elle régu larise les cycles. • Les infections sexuel lement transmissibles (ISD : la contraception œstroprogestative n'a pas d'effet protecteur. et de la conduite à tenir en cas d'oubli. et en cas d'exposition persistante au risque d'IST. Le risque de cancer du col est discrètement augmenté. même après ajustement. Spécificités d'une première prescription de CEP Lors d'une première prescription d'une combinaison estroprogest ative.2) mais ceci est actuellement remis en cause. ainsi que le risque de cancer calo-rectal. Il faudra attendre les résultats et être sû r qu'il n'y a pas de thromboph ilie avant de prescrire une évent uelle CEP. même de deuxième génération. 7. qui sera d'autant plus efficace que prise tôt. Celui-ci s'attellera à dépister une contre-indication ou un risque d'interaction. troubles auditifs). Un bilan métabolique sera prescrit avant la p rescription en cas d'ant écédent faisant soupçonner un risque métabolique fam ilial. douleurs lan- cinantes déclenchées par la respiration ou toux de genèse incertaine).Connaissances Gynécologie· Items inscrits dans les modules transversaux • Ëpilepsie. Avantages. même si toutes les recommandations indiquent ce moyen de contraception comme un moyen de première intention chez la jeune fille. il faudra précisément expliquer les modalités de prise (2 1 jours et 7 jours d'arrêt ou autre). les mét rorragies. et parler des oub lis. • maux de tête apparaissant pour la première fois en présentant un caractère de migraine ou se manifestant de façon répétée avec une intensité inhabituelle . le risque de cancer endométrial par l'effet de maturation et de desquamation cyclique qu'elle induit. t roubles visuels. l'essentiel de la consul- tation est dédié à l'interrogatoire. Les patientes n'ont pas une notion très claire de ce qu'est un oubli . Le risque de cancer du sein a été un temps dit légèrement augmenté (augmentation du RR de 1. et bien insister sur la nécessité de ne jamais dépasser 7 jours sans traitement. • trou bles soudains de la perception (par exemple . et la réserve ovarienne. • Dysplasies cervicales. • Le cancer : elle diminue le risque de cancer ovarien par une diminution du nombre d' ovula- tions. . Il ne faudra pas hésiter à leur préciser ce que ça peut représenter. • Migraines et céphalées non étiquetées. • Le risque cardio-vasculaire : le plus grand danger en prescrivant une contraception œstro- progestative. si lors d'une prise de CEP une patiente présente l'un des signes suivants : • grossesse confirmée ou suspectée. la sensibilité du col et du sein immature. • premiers sig nes d'une thrombophlébite ou d'un processus thrombo-embolique (par exemple : douleurs inhabituelles dans les jambes ou gonflement de celles-ci . Il reste des inconnues concernant la prescription avant la maturation sexuelle complète. 8. il sera prescrit 3 mois plus tard. est d' ignorer la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés pour lesquels elle serait contre-indiquée. Ensuite.. Une recherche de thrombophilie héréditaire ne sera prescrite à l'issue de cette consultation qu'en cas d'anté- cédents personnels (si bilan non encore réalisé) ou familiaux (2 apparentés du 1" degré. sauf si bilan déjà réalisé et négatif) d'évènements thrombo-emboliques. diminue les dysménorrhées. qui doit être protégée d'une grossesse non désirée. inconvénients et risques des CEP • La grossesse : la «pilule » protège des grossesses non désirées.. Dans les autres cas. Très important · toutes les générations de pilules œstroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d'accident thrombo-embolique. il faut toujours y associer des préservatifs. Il est conseillé de prescrire également sur la même ordonnance une contraception d'urgence.

il y a un risque d'ovulation avant la reprise de la nouvelle plaquette.6 est inspiré des recommandations de la HAS. utiliser une méthode de rattrapage (si le délai d'efficacité de cette méthode n'est pas dépassé) (accord professionnel) B. Concernant les pilules combinées dont l'interva lle entre deux plaquettes est réduit a 4 jours. 3 heures pour une pilule microprogestative . Il faut garder en tête qu'un accident thrombo-embolique récent est une contre-indication formelle a leur utilisation. Tableau 4.:: 3 heures pour une pilule microprogestative $12 heures pour une CEP . Item 35 .UE 2 . et ne combine pas une méthode supplémentaire en cas de rapport dans l'intervalle ou a la prise de la plaquette suivante. Si après un «déblocage» moins de 7 jours de blocage suivent avant les 7 jours d'arrêt habituels. C'est dans cet intervalle sans blocage supérieur a 7 jours que peut survenir une ovulation. Progestatifs seuls Les progestatifs sont utilisés en première ou en deuxième intention. il faut au minimum 7 jours de prise. si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours. sans oublier le frottis cervical de dépistage. l'oubli a permis un «déblocage» temporaire de l'ovulation. qui décalent parfois le jour de leur reprise. 9. un oubli survenant dans les 7 premiers jours d'une plaquette expose a une ovulation plus facilement qu'après les 7 premiers jours. examen des seins et prise de la tension artérielle si la patiente ne se plaint de rien. ou les oublis . alors que la patiente n'est pas consciente du risque de grossesse. Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle ::. parfois seulement 8 jours. mais de la même façon que les autres dans la première semaine de prise ou la dernière. t ype préservat if s pour les rapports à venir. de la première semaine qui doivent être le plus accompagnés de mesures de précau- t ion supplémentaires. Enfin.Contraception Enfin. quand il y a une contre- indication a une CEP.6. l'examen clinique peut être limité au minimum · pesée.:: 12 heures pour une CEP Prendre immédiatement le comprimé oublié Prendre immédiatement le comprimé oublié Prendre le comprimé suivant à l'heure habituelle Prendre le comprimé suivant à l'heure habituelle (même si deux (même si deux compnmés le même jour) comprimés le même jour) En cas de pilule combinée. supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif Par précaution. C'est donc les oublis à la repr ise. L'essentiel de la consultation est consacré a l'interrogatoire et a l'information de la patiente. 2004. . et il faut 7 jours de nouveau blocage pour être «tranquille». Ceci explique aussi un grand nombre des grossesses non désirées chez les jeunes utilisatrices de CEP. En effet. et laissent un intervalle de plus de 7 jours. Conduite à tenir en cas d'oubli de pilule L'efficacité de la pilule est liée a son action anti gonadotrope. Ceci explique les recommandations frança ises qui conseil lent d'enchaîner deux plaquettes si l'oubli concerne l' un des 7 derniers comprimés d'une plaquette. et une cont raceptio n d 'urgence pour ceux déj à surve nus dans les 5 jours précédant l'ou bli. Recommandations de la HAS (2004).. entre deux plaquettes. et pour que l'ovulation soit bloquée. Le tableau 4. si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés. le même risque existe en cas de reprise supérieure à 4 jours.

à la dose de 20 µg par jour. système à libération prolongée d'étonogestrel. à la dose de 75 µg par j our. Ill. Le Miréna"' est posé pour un maximum de 5 ans. cancer du sein. Microprogestatifs Leur prescription augmente. auxquelles s'ajoutent les contre-indications hormonales de maladie thrombo-embolique récente. après mau- vaise tolérance d'un dispositif intra-utérin au cuivre. Le plus ancien est Microval"'. Son mode d'action est do uble : effet barrière avec glaire inadéquate et atrophie de l'endomètre avec effet anti nidat oire. Leur pose peut s'accompagner d'atrophie muqueuse et pa rfois d'aménorrhée. le Jaydess"' pour un maxi- mum de 3 ans. il s'agit de l'Orgamétril"' et du Primolut-nor"'. Il s'agit de «stérilets» qui vont délivrer. La durée d'efficacité contracept ive est plus courte chez les femmes en surpoids ou obèses : 2 ans 1/2 si IMC entre 26 et 29. localement. placé habituellement dans le bras. de l'ovaire ou de l'endomètre. Il est posé sous anesthésie locale. du désogestrel. progestatifs de première génération. Macroprogestatifs Seulement deux progestatifs administrés par voie orale ont l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception de deuxième intention. Il est remboursé. et très peu utilisés en France. Plus récemment. Dispositifs contenant des progestatifs Implant Il s'agit du Nexplanon"'. en sous-cutané. Son mode d'action réside principalement en un effet barrière au niveau du canal cervical car il va rendre la glaire imperméable aux spermatozoïdes. à 30. en continu. pour une durée maximale de 3 ans. sûre. Tous deux constituent une contraception de deuxième intention. efficace. la première fois en début de cycle. Il s'agit du Depo-Provera"'. du lévonorgestrel. qui s'utilise par injection trimes- trielle. 2 ans si IMC ?. pour la nullipare).Items inscrits dans les modules transversaux 1. du fa it des craintes récentes inspirées par la CEP et le risque thrombo-embolique. Il rend service quand les autres modes de contraception sont difficiles à mettre en œuvre (exemple hospita- lisation en milieu psychiatrique). Il s'agit de Miréna"' (taille standard) ou de Jaydess"' (plus court et plus fin. à la dose de 30 µg par jour. et il ne faut pas décaler l'horaire de prise de plus de 3 heures. bien que peu uti lisé en France. à deux travers de doigt du coude. affection hépa- tique active. Il n'y a pas d'effet antigonadotrope suffisant. et qui devrait reprendre du terrain dans le paysage de la contraception française depuis les recommandations qui . système intra-utérin) Les contre-indications sont les mêmes que pour le dispostif intra-utérin. Cette spécialité n'est pas remboursée mais présente l'avantage d'être assez antigonadotrope pour donner la même liberté de prise que les CEP. Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre C'est une méthode contraceptive de première intention. Dispositif intra-utérin délivrant un progestatif (ou S/U. sous le biceps. 2. Sa pose peut être suivie d'aménorrhée par atrophie endométriale. Cérazette"'.Connaissances Gynécologie . c'est-à-d ire 12 heures. Il f aut prendre un comprimé chaque jour à la même heure. Un macroprogestatif injectable est disponible. aux effets androgéniques importants. principalement du lévonorgestrel. La patiente doit être prévenue des possibilités de ménométrorragies qui ne doivent pas l'in- quiéter si elles restent modérées.

SL (short loop) UT 380° 380 mm' de CU 5 ans standard. Tableau 4. Il existe d'ailleurs souvent 2 tail les pour chaque stérilet. habituellement rapide- ment mises en évidence après la pose. l'ovule et éventuellement l'embryon). SL (short loop) Mona Lisa CUT380 AQL0 380 mm' de CU 10 ans unique Mona Lisa NT CU380• 380 mm' de CU 5 ans unique . pour ne pas être perçus par le partenaire. quand elles ne seront ni trop douloureuses (expu lsion). il faut avoir en tête la possibilité d'une forme pseudo- tumorale d'une actinomycose sur DIU. grande multiparité. par examen clinique et examens complémen- taires orientés éventuels. Et c'est lors de cette visite que l'on pourra recouper les f ils s'ils sont gênant s. Une fois que le DIU est posé. Lors de la visite de contrôle. Un fils court peut rester plus agressif. un changement pour un système intra- utérin hormonal est envisageable. ou un antécédent de tuberculose génitale. L'insertion se fait si possible sur une patiente détendue. En cas de métrorragies trop importantes. Item 35 . short Mona Lisa CU375° 375 mm' de CU 5 ans standard. un éventuel déplacement du DIU. et vérifier l'absence de signes d'infection. Différents types de stérilet en France. la vision de la longueur des fils nous renseignera sur . Ceci la isse aux fils la chance de s'enrouler sur le col.7 . les malformations utérines (cloisons. En plus des éventuel les complications infectieuses à type de salpingite. Par ailleurs. après les prochaines règles. Les règles peuvent être modifiées. Le choix dépend beaucoup de l'habitude de l'opérateur. Cette idée a vécu.7. durer plus longtemps. fibromes). Le DIU est efficace immédiatement. Il faudra noter sur l'observation la longueur la issée. datant de moins de 3 mois. il faut couper les fils. mais pas par des prostag landines (Cytotec") ! Les techniques varient de 2 à 3 temps. short NT 380" 380 mm' de CU-argent 5 ans standard. mais sont très bien expl iquées sur les notices à l'usage du médecin. à environ 3 cm de l'orifice externe du col. et dans une moindre mesure à l'effet antinidatoire par l'inflammation provoquée dans l'endomètre. ni trop abondantes (expulsion). mettre du temps à démarrer et à finir. qui peut être prémédiquée par des spasmolytiques. Le Gynelle 375'" est habituellement réservé aux patientes qui ont un risque d'expulsion . Nom Quantité de cuivre Durée Taille Gynelle 375• 375 mm' de CU 4 ans unique n 380• 380 mm' de CU 5 ans possible 10 ans pour standard. et nombreuses sont les études qui ont démontré le contraire.Contraception essaient de faire passer l'idée que le stérilet c'est pour toutes les femmes et à tout âge. Ce moyen de contraception a souffert de l'idée assez française du stérilet qui favorisait les salpingites. ou une infection péri-partum récente. La pose se fera idéalement en début de cycle. short le standard Multiload CU375® 375 mm' de CU 5 ans standard. Un premier examen aura été fait auparavant pour repérer la taille et la position de l'utérus. après un bilan d 'i magerie à la recherche d'un processus endo cavitaire (polype ou f ibrome). L'efficacité contraceptive du stérilet au cuivre est liée à l'effet gamétotoxique locale du cuivre (sur les spermatozoïdes.. ou d 'anémie. Les différents stérilets disponibles et leur durée conseillée d'utilisation sont présentés tableau 4 . pendant les règles. et c'est même une méthode de contraception d'urgence utilisable j usqu'à 5 jours après le rapport à risque.UE 2 . Les contre-indications sont principalement en lien avec une IST. La surveillance d'un DIU se fera annuellement. ou en cours. les cols infranchis- sables ou béants rendent cette méthode inutilisable.

Il se déroule sur le pénis en érection avant la pénétration et ret ient le sperme. non remboursés. Préservatifs féminins Très peu utilisés en France. et certains corps gras peuvent l'altérer.Items inscrit s dans les modu les transversaux IV. Diaphragme Le diaphragme (en latex ou en silicone) se glisse aussi dans le vagin.. afin de recevoir le sexe masculi n au moment de la pénétra- tion .. le retrait et l'entretien des deux dispositifs. certaines IST (HPV en particulier) peuvent être manuportées. Elles nécessitent une patiente qui soit habituée à son anatomie pour la pose. au contact du col de l'utérus. Méthodes naturelles Toutes les méthodes dites «naturelles» cherchent à identifier l'ovulation pour éviter les rap- ports potentiellem ent fécondants dans cette période «à risque» de grossesse. V. Elles ne protègent pas des IST.Connaissa nces Gynécologie . ils sont dépourvus de latex. C'est une gaine en nitrile ou en polyuréthane munie d'un anneau souple aux deux extrémités dont l'une se place dans le vag in. comme les préservatifs masculins. 14 euros. tant en prix (on en trouve à 20 cent imes d'euros dans certains lycées) qu'en lieux de vente (nombreux distributeurs). Il coûte environ 35 euros. Méthodes barrières A. 2. remboursés sur la base de seulement 3. Elle peut être réutilisée plusieurs fois. Contrairement à une légende urbaine. Il peut être réutil isé plusieurs fois. d'une façon moins précise que la cape. Cape cervicale Il s'agit d'une protection (en silicone) qui se place dans le fond du vagin. Ils ne sont pas rem- boursés. Ces deux méthodes sont des méthodes considérées comme peu fiables. et sont. et peuvent ainsi servir de contraception et de protection des IST pour des populations exposées et allergiques au latex. Il n 'est pas remboursé mais est accessible. Préservatifs masculins Le préservatif mascul in est en latex ou en polyuréthane (pour les cas d'allergie au latex). Elle peut êt re posée juste avant le rapport sexuel mais aussi jusqu'à deux heures avant. pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans le col utérin. coûtent environ 3 euros pièce. il pro- tège bien des IST tant qu'il est intègre. Elle doit être laissée en place pendant 8 heures après le rapport sexuel (et retirée au plus tard dans les 24 heures qui suivent le rapport). Les moments de pose et de retrait sont identiques à ceux de la cape. et nécessitent une patiente très compliante et persévérante . Elle se trouve en phar- macie. à usage unique. . le contrôle. et se place devant le col de l'utérus. Il faut trouver la taille correspondant au col. Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel. 1. C. coûte environ 60 euros. Capes et diaphragmes Ces deux méthodes s'utilisent en association avec une crème spermicide. B. En revanche.

. ceci n'est pas si facile. cette méthode nécessite l'abstinence ou une autre contraception en pré-ovulatoire. ce qui fa it qu'aucune toilette vaginale ne peut être faite autour du moment du rapport sexuel. est fixe..Contraception A. . Les spermicides sont des substances qui inactivent ou détruisent les spermatozoïdes. C'est donc une méthode très dépendante de la façon dont le bébé tête et dort . régulièrement répartie dans les 24 heures. Il f aut donc au moins 6 grandes tétées. Si tant est que la température n'a pas monté pour une autre raison . Les crèmes peuvent être utilisées juste avant le rapport sexuel . seule la deuxième phase du cycle. Il faut savoir que les savons peuvent inactiver les spermicides. Item 35 ..UE 2 . Les ovules doivent fondre au fond du vagin pour être efficaces . avant le lever.. la durée d'action des crèmes est de 8 heures. . Le décalage de températ ure lié à la sécrétion de progestérone en post ovulatoire permet de savoir a posteriori que l'ovulation a eu lieu. mais cette méthode contraceptive est peu efficace et ses résultats se rapprochent des méthodes natu- rel les en termes d'efficacité contraceptive. cette méthode est contrai- gnante. mais souvent associés à des méthodes barrières.. et où la fertilité est connue comme étant faible.. C. Cette méthode ne peut s'envisager que dans un couple où l'éventualité d 'une grossesse a été prise en compte. . Et comme l'ovocyte ne vit que 24 heures. Abstinence périodique (dite méthode Ogino) . Ils sont responsables d'environ 20 % d'échecs. insérés au fond du vagin. ils ne sont efficaces qu'une heure. Donc il faudrait calculer la date d'ovulation en retranchant 14 jours à la date des règles futures . Et de plus. quand on sait qu'il va avoir lieu. ni très glamour. et dure 14 jours. Heureusement. il nécessite une grande confiance dans le partenaire. De plus. D. Elle consiste à éviter les rapports sexuels dans les 5 jours qui précèdent ou qui suivent la date de l'ovulation présumée. Toutefois. Méthode MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) Cette méthode est utilisable pendant au mieux les 6 premiers mois après la naissance et au moins jusqu'au retour de couches s'il survient avant. cette méthode est très cont rai- gnante car elle nécessite un allaitement exclusif.donc un peu aléatoire aussi. . avec un nombre de tétées suffisant pour ne pas laisser la reprise de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique se faire. De plus.. et coûtent quelques euros la dose unitaire. Mais même chez une femme aux cycles réguliers. Ils ne sont pas rembou rsés. les rapports ayant lieu à partir de 3 jours après le décalage ne sont plus fécondants. Méthode des températures Comme pour repérer une ovulation en cas de désir de grossesse.. Spermicides Il n'est pas fréquent de classer les spermicides dans les méthodes naturelles. qui doit se retirer au bon moment. et pas juste un peu trop tard . ce qui prend dix minutes. Retrait ou « coïtus interruptus » Pas très facile. Les spermicides ne peuvent pas s'utiliser en cas de mycoses ou d'infection vaginale. Ils existent sous forme de gel ou d'ovules. phase lutéale. Elle nécessite la prise de température. E. Ils sont rarement utilisés seuls. tous les matins à la même heure. B. De plus.

la ligature section ou technique de Pommeray. à savoir la ligature et section des canaux déférents. jusqu'au contrôle par imagerie (échograph ie. C. Ceci peut se faire sur une personne qui a reçu une information éclairée sur la méthode et ses risques.Items inscrit s dans les modu les transversaux VI. B. Il est alors plus facile d'avoir recours à une AMP avec sperme congelé que de tenter une reperméabilisation . ayant eu le temps de la réflexion. Stérilisation féminine Deux techniques sont maintenant disponibles. devant être considérée comme irréversible. Ceci prend 3 mois. la mise en place d'anneau de Yoon. la fumbriectomie (vraiment irréversible). Méthode par voie hystéroscopique (ou Essure"') Elle peut être réalisée sous anesthésie locale. il peut parfois être proposé au patient un recueil pour cryopréservation de paillettes de spermatozoïdes. 1.. Stérilisation masculine ou vasectomie Cette méthode. devant être considérées toutes deux comme définitives. car la société change. L' intervention n'est donc réalisée que 4 mois après une première consultation médicale. Plusieurs méthodes sont possibles : la pose de cl ips de Hulka sur les trompes.. selon les habi- tudes de l'opérateur). 2. sous anesthésie locale. bien que la méthode chirurgicale puisse donner lieu à de nombreux succès de reperméabilisation . Méthode chirurgicale Elle sera pratiquée soit en post-partum immédiat par de minimes incisions laparotomiques de part et d'autres de l'utérus encore volumineux. Ceci peut se réaliser sous anesthésie locale en ambulatoire. libre de sa volonté. Ces techniques sont immédiatement efficaces. période pendant laquelle la patiente doit utiliser une méthode de contraception temporaire. soit plus classiquement par cœlioscopie sous anesthésie générale. Un micro-implant en nickel (vérif ier l'absence d'allergie avant le geste) est introduit dans la portion proximale de chaque trompe. est une intervention chirurgicale qui consiste en l'interruption des voies excrétrices masculines. voire radiographie. et parfois une nouvelle union fait reconsidérer la demande de cont raception définitive. La contraception n'est obtenue qu'après 3 mois.. . Méthodes définitives: la stérilisation à visée contraceptive A. après contrôle par spermogramme(s) jusqu 'à azoospermie. parce que la méthode n'est pas fiable à 1OO % et qu'il peut y avoir des cas de reperméabili- sation spontanée. toute personne majeure qui en fait la demande peut subir une intervention chirurgicale à visée contraceptive (vasectomie pour l'homme ou ligature des trompes pour la femme). Bien que difficilement concevable dans ce contexte de contraception définitive. Le geste opératoire est réalisé en ambulatoire.Connaissa nces Gynécologie . Une fois en place. après recueil d'un consentement écrit. ces micro-implants engendrent une réaction cicatricielle autour d'eux jusqu'à obtenir une occlusion complète des trompes. Conditions à respecter Depuis la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001.

en France. aux mineures en pharmacie. L'efficacité n'est pas de 1OO % . Elle n'est pas efficace à 1OO % et il faut également faire un test de grossesse dès le retard de règles constaté. Utilisé dans un contexte de rapport non protégé. on assiste à une augmentation de sa prescription ( + 5. le plus rapidement possible après le rapport non (ou mal) protégé. il faut envisager la mise en place d'une contraception d'urgence. Il peut être délivré gratuitement aux étudiantes dans les centres universitaires de médecine préventive. que l'on peut obtenir auprès d'un médecin. • la contraception d'urgence par DIU. A. gastrite). Cette contraception d'urgence a longtemps été impro- prement appelée contraception du lendemain. Il existe deux types de contraception d'urgence : • la contraception d'urgence hormonale. Ellaone"'. Ce traitement peut être délivré de façon anonyme et gratuite. ou un« accident» de préservatif ou une maladie digestive qui rend le transit trop rapide ou impossible (entérite. par PCR dans les sécrétions vaginales ou les urines. DIU d'urgence On peut envisager la pose d'un DIU dans les 5 jours suivant le rapport à risque de grossesse. d'une sage-femme ou dans un centre de planification et d'éducation familiale.59 euros. Norlevo"'. Les principaux effets secondaires possibles sont des troubles digestifs à type de nausées principalement. il faut la renouveler. Dans les 3 jours suivant le rapport à risque de grossesse Il est possible de prendre une dose unique de lévonorgestrel. 1. Elle peut être délivrée gratuitement et en toute confidentia lité aux mineures en pharmacie. probablement par un recul de la prescription des CEP lié à la médiatisation des risques thrombo-emboliques des CEP. pour une meilleure efficacité. . au prix de 7.. pour traiter précocement le cas échéant. bien sûr.UE 2 . B. En cas de vom issements dans les trois heures suivant la prise. ou un rapport non protégé (nous ne parlons pas ici de l'évaluation du risque de transmission des IST). En 2014. Il est alors possible de réaliser dans le même temps que la pose un test de dépistage de l'infection à Ch/amydiae. car certaines méthodes peuvent être utilisées jusqu'à 5 jours après le rapport sexuel à risque d'être fécondant. qui peut être un peu modifiée.6 % par rapport à 2012). remboursés à 65 % par !'Assurance maladie. Les méthodes de rattrapage sont à prendre. Contraception d'urgence hormonale Elle consiste. et faire un test de grossesse en cas de retard supérieur à 5 jours. Par ailleurs. Le prix d'Ellaone" est de 23. il peut être délivré à toutes les femmes sans ordonnance. à prendre une préparation progestative.41 euros. Il faudra bien «guetter» la date des règles. Il faut une ordonnance pour cette contraception d'urgence à l'uliprista l. le plus rapidement possible . Il n'y a pas de contre-indication. Contraception d'urgence Si l'on constate un oubli de pilule. Dans les 5 jours suivant le rapport à risque de grossesse Il est possible de prendre une dose unique d'ulipristal acétate à 30 mg. mais aussi auprès d'une infirmière scolaire ou dans un centre de planification.Contraception VII. bien que ce dernier type de contraception soit réservé à un usage ponctuel. le risque d'IST est parfois important. en dehors de l'hypersensibilité connue au composant et la grossesse déjà en cours. 2. Cette méthode a l'avantage de proposer une contraception habituelle dans le même temps. Item 35 . sans ordonnance.

1 ) Les situations cliniques comprises dans les risques cardio-vasculaires sont nombreuses. donc méthode inacceptable . HTA. mais nous recomman- dons une consultation des fiches mémo de nombreuses aut res sit uations. Nous ne reprenons ici que t rois sit uations particulières. avec de nombreuses fiches mémo . . Nous présentons ici le diagramme inspiré des travaux de la HAS.implant : progestatif PMP implant MB : méthode barrière MN : méthode naturelle SIU : système intra-utérin au lévonorgestrel DIU cuivre: dispositif intra- utérin au cuivre COC combinaison estroprogestative orale combinée CEP : Combinaison EstroProgestative Figure 4. âge. Choix de contraception autour de quelques cas particuliers De nombreux cas de contraceptions particulières sont tra ités par la HAS.) en sachant que pour la CEP. Femmes à risques cardio-vasculaires (figure 4.Items inscrits dans les modules transversaux VIII. concernant la fem me avec facteurs de risque cardio-vasculai res multiples (diabète. A. etc. Femmes à risques cardio-vasculaires multiples. Pou r plus de précisions vo ir la référence de la HAS en f in de chapitre. le cumul de situat ions fait passer la méthode en catégorie 4 de l'OMS. tabac.Connaissances Gynécologie .injectables : Progestatifs Femmes à risques cardiovasculaires multiples injectables P.1. PMP: Pilule Micro Progestative P.

Si c'est un échec de contraception. B. les méthodes naturelles ou barrières sont une solut ion plus adaptée qu'une CEP oubliée et/ou mal prise . • Méthode utilisable de manière générale avec un su ivi plus attentif qu'en règle normale (catégorie 2.Contraception Les diagrammes proposés dans certains cas par la HAS.. nous l'avons t ransformé en code de gris pour les situations traitées. Il convient de bien prendre en compte les risques cardio-vasculaires. La mise en place d'un DIU ou SIU peut se faire à partir de 4 semaines après l'accouchement Chez certaines patientes. Les ava ntages de la méthode contraceptive sont généralement supérieurs aux inconvénients. C. il faut chercher une méthode qui convienne mieux à la patiente pour éviter le risque de récidive. et si le besoin d 'une telle contraception est majeur (selon l'OMS). Le DIU ou SIU peut être posé le jour d'une IVG chirurgicale. elle nécessite un suivi rigou reux (catégorie 3. pendant une durée de 6 mois. On peut envisager une CEP après 6 semaines plus sereinement La contraception orale progestative est envisageable dès 21 jours du post-partum. suivi normal (catégorie 1. • L'emploi de la méthode expose à un risque pour la santé inacceptable. Femmes en post-IVG En post-IVG. En post-partum. Méthode à ne pas utiliser (catégorie 4. La CEP n'est donc pas la contraception idéale de la femme allaitante. ainsi qu'un risque de diminution de la production lactée. . première ovulation à 2 semaines du post-partum. et il faut avoir abordé la contraception aupa- ravant.UE 2 .bien que rarement . OMS). OMS). ou le jour de prise des prostaglandines en cas d'IVG médicamenteuse. OMS). Les méthodes hormonales peuvent être démarrées le jour de l'IVG chirurgicale. OMS). Il est possible d'envisager cependant une CEP à partir de 3 semaines du post-partum. Il existe quatre niveaux d'éligibilité : • Méthode utilisable sans aucune restriction d'utilisation. avec un code couleu r. toutes les contraceptions sont utilisables. en l'absence d'autre(s) facteur(s) de risque. Item 35 . Méthode non recommandée de manière générale. permettent une vue synthétique des contraceptions utilisables. augmentés durant cette période. Les autres méthodes sont utilisab les immédiatement. à moins qu'aucune autre méthode appropriée ne soit disponible ou acceptable.à une . Ne pouvant pas utiliser le code couleur des niveaux d'elligibilité de chaque méthode de la HAS. Femmes en post-partum La reprise des rapports sexuels est imprévisible. et de tenter de savoir pourquoi la grossesse non désirée est sur- ven ue. ou lorsque la vacuité utérine aura été vérifiée en cas d'IVG médicamenteuse. particulièrement les patientes allaitantes dont la libido est parfois diminuée. on peut assister . le risque thrombo-embolique est majeur dans les 3 semaines suivant un accouchement Les f acteurs de coagulation. car chez les femmes non allaitantes. • Les risques théoriques ou avérés l'emportent sur les avantages procurés par l'emploi de la méthode. ne se nor- malisent qu'après 6 semaines. quel que soit le statut d'allaitement L'allaitement est associé à un risque théorique de passage de la CEP dans le lait maternel qui les fait écarter. avec de la difficulté pour mettre en œuvre certaines méthodes naturelles car la reprise des cycles et la date de la «prochaine ovu- lation» sont difficiles à prévoir..

en France. les méthodes de stérilisation fém inine peuvent être utilisées plus facilement d'une manière générale.Connaissances Gynécologie . il faut s'adresser en première intention à une pilule minidosée de deuxième génération. et plus particu- lièrement chez les femmes ayant une contre#indication relative aux autres méthodes contraceptives. ou encore chez celles qui. • la contraception doit être réévaluée tout au long de la vie génitale en raison de l'apparition possible de facteurs de risque. il constitue le moyen de contraception le plus efficace. • Depuis l'assouplissement de la loi en 2001 et avec la simplification des méthodes (Essure0 ) . et sous réserve d'un respect strict des conditions.Items inscrits dans les modules transversaux Les préservat ifs. ont renoncé à tout projet de grossesse à partir d'un âge suffisamment avancé à définir au cas par cas. en l'absence de ces contre#indications. le choix d'une pilule repose essentielle- ment sur l'interrogatoire avec la recherche des contre-indications et l'étude de l'observance prévisible ou constatée. encore davantage si l'on se place en efficacité pratique plutôt qu'en fonction de l'indice de Pearl. • lors d'une première prescription de pilule. • la contraception hormonale reste. masculins et fé m inins. • la contraception la plus adaptée et la mieux tolérée est celle qui. • le stérilet (DIU et SIU) pourrait être utilisé plus largement. la plus utilisée. après information. Pour en savoir plus . so nt le s se ules métho des q ui p ro tège ront efficacement des IST parfo is associé e s aux conduites menant à l'IVG. y compris chez la nulligeste. est choisie par la femme elle-même.

Prise en charge de la douleur VII. La Sécurité sociale rembourse la pilule. IVG par technique chirurgicale X. IV.UE 2 . 17 janvier 1975: promulgation de la loi Veil. Prévention des complications infectieuses VIII. Évaluation de la pratique de l'IVG Objectifs pédagogiques Connaître les modalités réglementaires légales et les recommandations. Pour comprendre 22 5 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont été réalisées en France en 2010. dans un délai de 14 SA 1. 1.Prise en 1 charge de l interruption volontaire de grossesse. Chaque année 14. Item 36 . Le nombre est pratiquement stable depuis 2006.7 IVG pour 1 000 fem mes âgées de 15 à 49 ans sont pratiquées en France. rég lementant l'IVG pour une période de cinq ans. sur la libéralisation de la contraception ..29 novembre 1974 : débat à l'Assemblée nationale sur le projet de Simone Veil de dépénaliser l'interruption volontaire de grossesse. • 30 novembre 1979 : la lo i Veil est recon duite définit ivement. Pour comprendre Il. Accueil et organisation . Les mineures ont droit à l'anonymat. réalisée dans le cadre légal. ministre de la Santé. dont 212 000 en métropole selon la DREES (Direction de la Recherche. Techniques d'IVG en fonction de l'âge gestationnel VI. Connaître les différentes techniques d'IVG. Structures de prise en charge des IVG Ill. Déroulement de la prise en charge V. L'historique et la législation peuvent être résumés comme suit : • Décret du 5 octobre 1953 : avortement thérapeutique autorisé si la vie de la mère est gravement menacée. • 26 novembre 1974. • 28 juin 1974 : l'Assemblée nationale vote le projet de loi de Simone Veil. Connaître les complications et leurs répercussions. Tous droits réservés . des Études. de !'Évaluation et des Statistiques). Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. IVG médicamenteuse IX.

. l'IVG peut être pratiquée à sa seule demande. porte de 1O à 12 semaines de gros- sesse (c'est-à-dire de 12 à 14 semaines d'aménorrhée) le délai légal de l'IVG et suppri me l'autorisation parentale obligatoire pour les mineures.soit intégrées dans un établissement de soins ayant un service de gynécologie-obstét rique. dans des délais rapides avec un fonctionnement chaque semaine. sans interruption. adoption d'un amendement à l'Assemblée nationale qui assouplit le droit à l'interruption volontaire de grossesse. • Pour les femmes étrangères : l'IVG n'est plus soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour en France. Il est indispensable que chaque centre d'accueil dispose au sein de l'établissement d'au moins un échographe avec une sonde vagina le.Items inscrits dans les modules transversaux • 31 décembre 1982 : la Loi Roudy permet le remboursement de l'IVG par la Sécurité sociale. Cet amendement modifie la loi Veil de 1975 qui instaurait le droit à l'avortement pour toute «femme enceinte que son état place en situa- tion de détresse». sociales et psychologiques résumées ci-dessous : • j usqu'à 12 SA (84 jours). L'activité d'IVG entre dans le cadre d'un projet de service auquel adhèrent tous les membres du personnel. Il. • 24 janvier 2014. de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ou par voie médicamenteuse sont intégralement pris en charge par !'Assurance maladie. • Pour les mineures non émancipées. ou si la mineure veut garder le secret. • Mars 2001 : dans les collèges et les lycées. qui participent à cette activité. • 27 janvier 1993 : la loi Neiertz crée le délit d'entrave à l'IVG en réaction aux commandos anti-IVG . les IVG doivent être prises en charge dans une st ructure disposant d 'un plateau technique chirurgical. • Décret n° 2013-248 du 25 mars 2013 (article L. Ces structures doivent être désignées et connues de tous les centres d'accueil des IVG au sein de chaque département. selon la HAS (Haute Autorité de Santé). doit assurer un accueil correct avec le respect de la confidentialité. • 9 janvier 2002 : le décret N°2002-39 impose aux pharmaciens la délivrance gratuite de la pilule du lendemain aux mineures. pendant toute l'année et s'organisant de façon à pouvoi r prendre en compte les recommandations médicales. En cas d'absence de consentement parental.Connaissances Gynécologie . Le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'autorisation d'un des deux parents ou du représentant légal. les infirmières scolaires sont autorisées à délivrer la pilule du lendemain (Norlevo~) . • 4 juillet 2001 : la loi Aubry dépénalise l'avortement. donc «femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse» . techniques. 322-3 du code de la Sécurité sociale) : les frais de soins. soit dans un établissement disposant d' un plateau technique permettant de prendre en charge l'IVG et les complications. Il supprime cette notion de «détresse» en la remplaçant par le droit des femmes à choisir ou non de poursuivre une grossesse. Les établissements publics qui disposent de lits ou de places en gynécologie-obstét rique ou en chirurgie ne peuvent refuser de pratiquer des IVG (décret N°2002-797 du 3 mai 2002). ou vérif ier que cette démarche a été faite lors de la consultation sociale. elle a j uste une mission d 'accompagnement et de soutien psychologique et ne se voit pas attribuer un rôle d'autorité parentale. les structures d'IVG sont : . mais elle est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix (loi du 04/0712001). Structures de prise en charge des IVG La structure de prise en charge. • au-delà de 12 SA. . Cette personne n'engage pas sa responsabilité civi le ni pénale.

l'orientation vers les consultations préalables. En effet. Entretien psycho-social A l'occasion ou préalablement à la consultation médicale. un dépis- tage des infections sexuellement transmissib les (IST). l'information sur les modalités de l'IVG. 4. Il n'est pas obligatoire pour les personnes majeures.UE 2 . un message téléphonique clair et précis apporte les réponses les plus utiles sur le fonctionnement de l'unité et les principales démarches à effectuer.Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse Ill. des informations claires et précises sont apportées à la patiente sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) et les choix offerts de recours à l'anesthésie locale ou générale. . Accueil et organisation Toute personne demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel. L'accès à l'IVG doit donc être simple et rapide . Mode de contraception ultérieure Il est abordé et éventuellement prescrit dès la visite précédant l'IVG. Déroulement de la prise en charge A. La précocité de réalisation permet en plus un choix plus large de techniques utilisables. et de réaliser un frottis cervico-utérin. . Age gestationnel de la grossesse Il est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique voire par échographie. connue et largement diffusée. ainsi que sur le temps de réflexion. IV. plus l'IVG intervient précocement pendant la grossesse et plus le risque de comp li cations est faible . le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation.. 1. Il l'est par contre pour les mineures. 3. Consultation initiale Lors de la première consultation. Dépistage des /ST La consultation pré-IVG est l'occasion de proposer. selon le contexte clinique. Chaque structure de prise en charge des IVG doit disposer d'une ligne téléphonique dédiée à cette seule activité. les professionnels établissent et mettent à la disposition des patientes des documents d'information écrits. les IVG doivent être réalisées en ambulatoire ou en hôpital de jour (séjour inférieur à 12 heures). Il faut essayer de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence. En dehors des heures ou jours de présence du personnel. 2. Item 36 . Un accueil et un secrétariat opérationnels doivent permettre d'apporter les principales réponses aux demandes des femmes. Outre cette information orale. un entretien psychosocial est systé- matiquement proposé. Sauf cas exceptionnel. dont le VIH.

• un certificat init ial de demande d'IVG (même si le médecin refuse de réaliser l'IVG. B. un rendez-vous de consultation préanesthésique sera donné. Ce délai peut être rédu it à 48 heures si l'âge gestationnel de 14 SA risque d'être dépassé. le médecin remet à la patiente : • un dossier guide. Nous y reviendrons. par écrit. du choix de la patiente. Troisième consultation : la réalisation de l'IVG Elle correspond au jour de réa lisation de l'IVG. une prévention d'immunisa- tion Rhésus par une injection de gammaglobulines anti-D. elle devra être effectuée le jour de la prise de mifépristone. En cas d'IVG médicamenteuse. Mais. El le est conseillée mais non obligatoire .Connaissa nces Gynécologie . En cas d'IVG ch irurgicale. C. devra être réalisée au moment de l'acte. une procédure d'urgence permet de raccourcir le délai. El le se fait entre les 14• et le 21 ' jour après l'IVG . il est tenu de signer le certificat initial). la patiente devra confirmer. Le but de cette consultation est de : • vérifier l'arrêt des métrorragies. Si le Rhésus est négatif. Elle devra remettre l'attestation d'entretien social (pour les mineures). un exemplaire sera remis à la patiente.Items inscrit s dans les modu les transversaux 5. Quatrième consultation : après la réalisation de l'IVG C'est la consultation post-IVG . • contrôler la vacuité utérine par l'examen clinique et le dosage de la pHC G ou l'examen clinique complété par une échographie. et doit être respecté. • vérifier la bonne compréhension et la bonne utilisation de la contraception précédemment prescrite. Deuxième consultation : la confirmation de l'IVG Elle est réalisée 7 jours après la consultation initiale. la demande d 'IVG. par l'injection intraveineuse standard de gammaglobulines anti-D. Al'occasion de cette consultation. • vérifier la présence d'un éventuel dispositif intra-utérin mis en place lors d'une IVG ch irurgicale. Délai de réflexion Il est d'une semaine (7 jours). La technique dépend du nombre de semaines d'aménorrhée. Le médecin explique à la patiente l'organisation de l'acte et son déroulement. entre la première demande et la réalisation de l'acte. La prévention de l'immunisation Rhésus est effectuée si le Rhésus est négatif. La pose d'un stérilet est déjà possible en fin d'aspiration en cas d'IVG chirurgica le. A l'issue de cette consultation. Immunisation Rhésus : toutes les patientes doivent disposer d'un groupe Rhésus et d'une recherche d'agglutinines irrégul ières. D. Un formu laire de consente- ment doit être signé. Cette procédure s'applique aux femmes dont l'âge gestationnel est situé entre 12 et 14 SA. . La contraception devra être prescrite et démarrée dès le lendemain.

Il s'ag it d'un acte chirurgical.UE 2 . Jusqu'à 7 SA révolues (49 jours) La femme a le choix entre les deux techniques. modérées à sévères dans plus de 50 % des cas. L'évacuation utérine repose sur l'aspiration endo-utérine à l'aide d'une canule et lorsque cela est nécessaire sur l'utilisation de pinces spécifiques (notamment au-delà de 12 SA c'est-à-dire de 85 jours à 98 jours). Pour la techn ique ch irurgicale. médi- cale ou chirurgicale. VI. les femmes doivent pouvoir choisir la technique. Techniques d'IVG en fonction de l'âge gestationnel Dans tous les cas où cela est possible. Choix de la technique Il est déterminé. . De la 9 SA + 1 jour à la 14 SA (de 64 à 98 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix. IVG médicamenteuse Elle s'accompagne de douleurs. De 7 SA + 1 jour à 9 SA (de 50 à 63 jours) Les deux techn iques. en concertation avec la patiente. Une préparation cervicale médicamenteuse est recommandée et est identique à celle décrite précédemment. locale ou générale. sont utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente. ch irurgicale et/ou médicale.. 3. ainsi que le mode d'anest hésie. ch irurgicale ou médicale. Prise en charge de la douleur A. La dilatation du col peut être récédée d'une préparation cervicale médicamenteuse. Techniques Il existe deux techniques : • la technique chirurgicale elle repose sur la dilatation du col et l'évacuation du contenu utérin par aspiration dans des conditions strictes d 'asepsie. Elle repose sur : • mifépristone 200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration. 1. • ou misoprostol 400 µg par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant l'aspiration .Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse V. • la technique médicale : elle repose sur l'association de l'antiprogestérone (mifépristone) et de prostaglandines. L'efficacité des traitements antalgiques proposés dans l'IVG a été peu évaluée. liées princi- palement à l'utilisation des prostaglandines. B. aussi souvent possible. une préparation cervicale médicamenteuse est recommandée chez la nullipare. . 2. A. l'option médicale est celle le plus souvent retenue par les patientes. Item 36 . Généralement.

l'efficacité d'une antibiothérapie n'est pas prouvée. A. de l'existence d'un utérus rétroversé. elle répond aux exigences du décret n°94-1050 du 5 décembre 1994. à prévenir la douleur. en cas d'IVG chirurgicale. Si l'anesthésie générale est retenue. En l'absence de facteur de risque infectieux. Toutefois. IVG médicamenteuse Elle repose sur l'utilisation possible de deux produits · la mifépristone et le misoprotol. De telles situa- tions justifient l'utilisation d'antalgiques efficaces en préopératoire en cas d'IVG chirurgicale sous anesthésie locale ou une anesthésie générale. l'injection du produit anesthésique (lidocaïne) en intracervical et au niveau de la rég ion isthmique diminue significativement le score douloureux. il est recommandé. ayant une forte liaison aux récepteurs de la progestérone (sans les activer) et aux récepteurs glucocorticoïdes. 2. L'efficacité du paracé- tamol n'est pas prouvée. Antalgiques Les benzodiazépines sont inefficaces sur la douleur des IVG chirurgicales. Mifépristone (Mifegyne"'. Anesthésie locale La technique d'anesthésie locale par bloc paracervical ne suffit pas. Prévention des complications infectieuses Même s'il n'y a pas d'évidence selon la littérature d'un effet bénéfique à long terme. suivi de traitement de la patiente et du (des) partenaire(s) en cas de positivité. • des contractions utérines et des modifications cervicales. Facteurs de risque de survenue d'une douleur intense Il s'agit du jeune âge. dans un tiers des cas.Connaissances Gynécologie . Mécanisme d'action de la mifépristone et le misoprotol 1. des antécé- dents de dysménorrhée. l'administration d'ibuprofène (AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien) diminue le score douloureux per-et postopératoire. seul l'ibuprofène a été étudié. En revanche. La mifépristone entraîne · • un blocage de la progestérone responsable d'une nécrose déciduale entraînant un déta- chement de l'œuf. Miffee"') Il s'agit d'un stéroïde de synthèse. des grossesses les plus précoces et les plus avancées. il ne faut pas hésiter à proposer un prélèvement vaginal eVou une recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR sur les urines. IVG chirurgicale 1. Dans les situations à risque d'infections sexuellement transmissib les (IST). de la peur de l'acte. VIII. d'adopter une stratégie de prévention des complications infectieuses par une antibiothérapie en cas d'antécédent connu d'infection génitale haute. 3. antiprogestérone. Tout en sachant que le choix du mode d'anesthésie (locale ou générale) revient à la patiente.Items inscrits dans les modules transversaux B. VII. .

en une seule prise à J1. • Asthme sévère non équilibré par un traitement (inhibition des effets thérapeutiques des glucocorticoïdes). . • allergie aux prostaglandines. C. La mifépristone. • Suspicion de GEU. 600 mg de mifépristone. Il faut éviter l'association mifégyne + analogue de prostaglandines s'il existe des facteurs de risques cardio-vascu laires : hyperlipidémie. La spécialité Cytote~ indiqué en gastroentérologie n'a pas d'autorisation de mise sur le mar- ché (AMM) dans l'indication d'IVG médicamenteuse. • troubles de l'hémostase.. • antécédent de bronchite spasmodique. 2. B. Contre-indications 1. • antécédents cardio-vasculaires angine de poitrine. Misoonee) Il s'agit d'un analogue de prostaglandine (PGE1). sans être contre-indiquée. anémie. Choix possible entre deux protocoles : • Protocole 1 : . maladie de Raynaud. Des prostaglandines Il est important de respecter les contre-indications classiques des prostaglandines : • antécédents d'asthme. 2 comprimés ou Misoone"' 400 µg 1 comprimé par voie orale). devra être utilisée avec une grande prudence dans les situations suivantes : . . Grossesses de moins de 7 SA (< 49 jours) L'IVG est réalisée en établissement de santé privé ou public ou en cabinet agréé (le médecin ayant précédemment établi une convention avec un centre d' IVG). insuffisance cardiaque et hypertension artérielle grave non équilibrée. • insuffisance hépatique. Item 36 .UE 2 . qui stimule la contractilité utérine par liaison aux récepteurs spécifiques dans le myomètre et entraîne l'expulsion de l'œuf. • corticothérapie au long cours. soit 3 comprimés (Mifegyne"') par voie orale. • diabète insulino-dépendant. • Porphyrie héréditaire. • malnutrition. 36 à 48 heures plus tard à J3 · misoprostol (Gymiso"' 200 µg. Séquences thérapeutiques de l'IVG médicamenteuse selon la HAS (octobre 2013) 1. troubles du rythme. • insuffisance rénale.Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse 2. diabète. De la mifépristone • Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie. • Allergie connue à la mifépristone. • Insuffisance surrénalienne chronique. Misoprostol (Gymisoe.

su ivie d'une aspiration du contenu utérin à l'aide d'une canule adaptée au nombre de SA.36-48 heures plus tard : Géméprost'" 1 mg par voie vaginale. 200 mg de mifépristone (Mifegyne"' ou Miffee"') par voie orale. Il s'agit d'une séquence hors AM M : . 200 mg de mifépristone. • méthodes médicamenteuses : antiprogestérone (m ifépristone 200 mg per os). dont la dose de 200 mg ne doit pas être dépassée. ni le taux de grossesses évolutives.5 à 1. 600 mg de mifépristone. • un risque térat ogène possible du misoprostol (pour les patientes qui décident de poursuivre une grossesse qui n'aurait pas été interrompue par le traitement médicamenteux). uniquement en établissement de santé public ou privé • Protocole · . 36 à 48 heures avant l'asp iration.Items inscrit s dans les modu les transversaux NB: ce schéma thérapeutique n'est pas autorisé pour Miffee'". • Protocole utilisé hors AMM par certains praticiens : . 2. en une seule prise à J1. prostaglandines (misoprostol 400 µg) par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant l'aspiration.36-48 heures plus tard : misoprostol (Gymiso"' 200 µg. 1. d'où l'intérêt de différentes méthodes. 2 comprimés par voie orale.Connaissa nces Gynécologie . Avec ce protocole. . pour rendre plus faci le la dilatation et diminuer ces complications. 200 mg de mifépristone. de préparation du col. Préparation du col Des lésions traumatiques cervicales peuvent survenir pendant cette phase de dilatation cervi- cale.5 %. . le taux de grossesses persistantes est à 0. . • Un 3' protocole est utilisé par les praticiens. Le taux de grossesse évolutive est inférieur à 2 %. IX. . Les méthodes de préparation du col sont nombreuses : • méthodes mécaniques (dilatateurs hydrophiles) : laminaires nat urelles. obligeant d'avoir recours à une méthode chirurgicale. médicamenteuses ou mécaniques. IVG par technique chirurgicale A. Le taux de succès serait identique à celui du protocole 1 utilisant mifépristone 600 mg. . NB : information éclairée de la patiente quel que soit le protocole d'IVG médicamenteuse utilisé sur : • un risque possible d'échec de l'IVG. L'ut ilisation de 600 mg de mifépristone au lieu de 200 mg n'améliore pas le taux de succès.36-48 heures plus tard : misoprostol 400 µg. • Protocole 2 : . laminaires synthétiques. Technique La technique classique consiste en une dilatation cervicale à l'aide de boug ies de calibre crois- sant. si l'interruption de grossesse est toujours souhaitée. 36 à 48 heures : Géméprost'" 1 mg par voie vaginale. Grossesses de 7 à 9 SA (50 à 63 jours). Nécessité de la visite de contrôle 2 à 3 semaines plus tard afin de vérifier la vacuité utérine.

Un suivi par un psycho- logue peut être nécessaire et proposé. • Infections pelviennes hautes ascendantes (endométrite. Elles peuvent être dues à un traumatisme du col par la pince à préhension. B. Si l'aspiration paraît incomplète. • Mortalité : 10 morts ont été déclarées en France par avort ement légal pour la période 1975-1985. Complications secondaires • Infections : endométrite (1 % des IVG). un cont rôle écho- graphique devra être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine. • Risques psychoaffectifs. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) retient les valeurs de 0. Complications 1. .6 à 1. Complications immédiates • Risques de l'anest hésie locale ou générale. en cas de terrain à risque. .1. Le produit d'aspiration devra être examiné macroscopiquement. • Hémorragies dues à une rétention trophoblastique voire une rétention de l'œuf. • Obstruction tubaire post-infectieuse responsable de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine. • Complications thrombo-emboliques. reliée à un système d'aspiration. Une information précise. Complications à distance • Synéchie utérine. Aspiration du contenu utérin On introduit par le col utérin la canule. Item 36 . à une perforation utérine ou une atonie utérine. le taux de mortalité est de 0. • Malaise vagal : plus particulièrement en cas d'IVG sous anesthésie locale. pelvi-péritonite). Il est le plus souvent en relation avec la dilatation cervicale. avec souvent un sentiment de culpabilité. elle ne s'accompagne d'aucune manifestat ion . 3.UE 2 . une prémédication par des anxiolytiques. Il existe aussi une mortalité en lien avec l'anesthésie. Dans la majorité des cas. La mortalité peut être aussi due à des accidents thrombo-emboliques.2 décès pour 100000 avortements légaux avant 13 SA. • Hémorragies: elles surviennent pendant et dans l'heure qui suit l'intervention. à une mauvaise évaluation de la profondeur de la cavité utérine et de l'orientation de l'utérus.6 pour 100000 avortements soit 4 fois plus que sous anesthésie locale.Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse 2. salpingite.. • Hémopéritoine : il se voit dans les heures qui suivent l'acte. un accompagne- ment adéquat de la patiente. Perforation digest ive : rare. Sous anesthésie générale. 2. Le risque létal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et avec l'expérience de l'opérateur. • • Perforation utérine (1 % des cas) . Elle est due à une fausse route lors de la dilatation du col. La prise en charge est résumée dans le tableau 5. La fréquence augmente avec l'âge gestationnel. et une préparation cervicale médicamenteuse permettront de réduire ce risque. à l'origine d'une aménorrhée secondaire et de stérilité. Il est le plus souvent dO à une perforation utérine.

dans les procédures d'urgences. Première consultation : Remise du dossier guide accueil et information .1. cabinet libéral Protocole : mifépristone + prostaglandine . • Un délai de réflexion de 7 jours entre la première consultation et la réalisation de l'acte est obligatoire.Choix de la technique Deuxième consultation : . Prise en charge d'une femme demandeuse d'une IVG. Proposée mais non obligatoire post-IVG .Rendez-vous de consultation préanesthésique en cas d'IVG chirurgicale Troisième consultation : .Remise de l'attestation de l'entretien social par la mineure . . Les données de ce recueil doivent être rapidement accessibles aux professionnels. Vérification de l'arrêt des métrorragies .Orientation vers un entretien social (obligatoire pour les mineures) . Évaluation de la pratique de l'IVG Les IVG doivent donc être déclarées à !'Agence Régionale de Santé (ARS).Après un délai de réflexion de 7 jours (délai réduit à 48 h si risque conformation de l'IVG de dépasser 14 SA) .Formulaire de consentement signé par la patiente . 11'!1!\ • Les centres d'IVG doivent être accessibles durant toute l'année. • Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une IVG. en ambulatoire Protocole : mifépristone + prostaglandine Une dose d'immunoglobulines anti-D est effectuée si Rhésus négatif . Contrôle de la vacuité utérine par examen clinique et ~HCG ou examen clinique et échographie X. privé.Le certificat initial rédigé et signé (même si le médecin refuse de réaliser l'IVG.De 7SA + 1 jour à 9 SA (50 jours à 63 jours) : uniquement établissement public.Items inscrit s dans les modu les transversaux Tableau 5. li est tenu de signer le certificat initial. Connaissa nces Gynécologie . Dans ce cas il doit informer l'intéressée dès la première visite de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de médecins susceptibles de pratiquer l'acte. privé. Elle peut être réalisée jusqu'à 12 semaines de grossesse soit 14 SA.Moins de 7 SA (49 jours) : établissement public. Cette déclaration est nécessaire pour la surveillance épidém iologique locale et nationale et l'évaluation des pratiques.Proposition du type d'anesthésie . il est tenu de signer le certificat initial) .De 7 SA à 9SA : IVG médicamenteuse .La patiente a le choix entre l'IVG médicamenteuse et l'IVG chirurgicale réalisation de l'IVG en fonction du terme .De 9 SA + 1 jour à 14 SA (64-98 jours) : L'IVG est chirurgicale Se fait en établissement public ou privé Entre 12 et 14 SA : la structure doit posséder un plateau technique chirurgical La préparation du col est recommandée avant l'aspiration Une dose d'immunoglobulines anti-D est effectuée si Rhésus négatif Quatrième consultation : consultation . pour les patientes vues tardivement avec risque de dépasser les 14 SA. Ce délai peut être réduit à 48 h. Se fait entre 2 à 3 semaines après l'IVG (14-21 jours) .

. au-delà de 9 SA. Item 36 . La patiente cho isit le type d'anesthésie qu'elle désire: générale ou locale. . L'attestatio n de l'entretien social est o bligatoire avant la réalisatio n de l'acte. elles doivent se faire accompagne r d'un adulte de leur choix. en l'absence du consentement (no n obligatoire) d'un des parents. ni à la régularité du séjour en France. l'IVG est chirurgi- cale. l'IVG n'est plus soumise à une durée de séjour. • L'IVG peut être réalisée par technique médicamenteuse jusqu'à 9 SA. • Concernant les fe mmes étrangères.UE 2 .Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse • Concernant les mineures. • La consultatio n médicale de contrô le doit être systématiquement proposée.. Elle est nécessaire mais non obligatoire. • Les femmes peuvent réaliser leur IVG en dehors de tout contexte de détresse.

Pour comprendre Il. B. qu'au terme de leur vie reprod uctive. A. un sentiment d'isolement social. Causes et facteurs de risque d'infertilité 1. qui est un terme traumatisant pour les couples. avec très rapidement un retentissement de cette infertilité sur le plan psychosocial avec des troubles dépressifs. Item 37 . Un couple sur ci nq en France est amené à consulter pour infertilité. Bilan paraclinique de première intention IV. Il faut bien avoir à l'esprit que le couple consultant pour infertilité subit souvent une pression sociale et parfois fam iliale. elle est définie par l'incapacité totale pour un couple d'obtenir un enfant. qui. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier M asson SAS. En pratique. on parle d'infertilité quand un couple a des difficultés pour concevoir un enfant. Pour comprendre Savoir argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de pre- mière intention nécessaire au diagnostic et à la recherche étiologique. l'infertilité est à diffé- rencier de la stérilité.Stérilité du couple : conduite de la première consultation 1.UE 2 . le poids et le tabagisme. de l'anxiété. Bilan préconceptionnel et pré-AMP Objectif pédagogique 1. . Tous droits réservés . Ainsi. L'infertilité n'a pas le caractère irréversible de la stérilité. il faut éviter d'employer le terme de stérilité. Première consultation du couple infertile Ill. mais seuls environ 4 % de ces couples seront vraiment considérés comme stériles.. Définitions L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'infertilité par l'absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Ainsi. une diminution de l'est ime de soi voire de la culpabi lité. Chez la femme Chez la femme. les trois facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont l'âge. qui pour un couple ne peut être affir- mée au sens strict.

avec une organisation de la vie sexuelle autour de l'ovulation. La sexua lité d'un couple se sentant infertile risque de s'appauvrir avec des périodes du cycle menstruel où la sexualité sera programmée et presque mécanique. parfois apparue au moment du désir d'enfant. d'hématome rétroplacentaire. Un indice de masse corporelle (IM C) supérieur à 30 dimi- nue par 4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal.8 % des infertilités. les aménorrhées hypothalamiques (cf. de grossesse extra-utérine. . Des troubles sexuels chez la femme peuvent être responsables d'une absence de rapports. • l'endométriose pelvienne est une pathologie gynécologique complexe due à du tissu endo- métrial ectopique qui peut proliférer et envahir le péritoine. Ainsi. commence à diminuer dès 26-30 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans. il faut rechercher une dysfonction érectile si l'interrogatoire rapporte une faible fréquence des rapports sexuels. dim inution de la réserve ova rienne du fait de kystectomies répétées pour endométriomes) ou indirecte du fait d'un climat inflammatoire péritonéa l à l'origine de troubles de l'implantation embryon- naire. L'endométriose. Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d'infertilité : • les troubles de l'ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques. les ovaires. exposition professionnelle (exemples : pesticides. Chez l'homme La qualité du sperme est en relation directe avec la fertilité d'un homme. • Le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir. mais serait retrouvée chez environ 30 à 50 % des femmes infertiles. Chapitre Salpingite).Items inscrit s dans les modu les transversaux • L'âge de la femme est un des facteurs pronostiques les plus importants car la réserve ovarienne en follicules ovariens dim inue de façon physiologique avec l'âge. et des périodes du cycle où les rapports seront vécus par certaines femmes comme «inutiles» car sans aucune chance de grossesse. tout en augmentant les risques obstétricaux : risque d'avor- tement spontané précoce. et ent raîne une diminution de la fertilité de la femme. cours Aménorrhées). par exemple en cas de vaginisme ou d' une raréfaction des rapports en cas de dyspareunie due à de l'endométriose. cloison recto-vaginale. les hyperprolacti- némies. solvants). la fertilité d'une femme est maximale avant 25 ans. de retard de croissance intra-utérin. 3. moins les couples ont de rapports sexuels. alcool. Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2. Chez l'homme. vessie). Cette pathologie toucherait environ 4 % des femmes. du fait de séquelles d'une infection utéro-annexielle haute (cf. De la même façon. voire les organes pelviens (exemples sigmoïde. • Le poids a une influence sur la fertil ité. 2. effet nocif des hammams trop fréquents 1) et aux toxiques environnementaux : tabac. un IMC trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l'ovulation. En consultation. peut être une cause d'inferti- lité d'origine directe (exemples : lésion des trompes par des adhérences. questionner un couple sur la fré- quence de leurs rapports sexuels permet d'une part d'appréhender les chances de grossesse spontanée et d 'autre part de dépister l'existence d'une dysfonction sexuelle dans le couple. Les spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur (exemples: certaines professions comme boulanger. rectum. Chez le couple : dysfonction sexuelle Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports. source de dysménorrhée et d'algies pelviennes chroniques. Des rapports sexuels un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l'ovulation) optim isent les chances de grossesse. de mort fœtale in utero. hydrocarbures. A insi.Connaissa nces Gynécologie . beaucoup de femmes achètent des tests d'ovulation en pharmacie. plus le désir de grossesse est ancien. la première consultation a lieu généralement après de nombreux mois d'essais. D'autre part. • les causes tubaires.

Pendant longtemps. quelle qu'en soit l'issue). la ta ille et le poids pour calcul de l'IMC. mais aussi de dépister une dysfontion sexuelle ou de mettre en lumière une conjugopathie.Stérilité du couple · conduite de la première consultation Il. de sa lpingite. après s'être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple. surtout si l'âge de la femme est supérieur à 35 ans. • la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l'ovulation. ou si l'interrogatoire vous révèle des facteurs de risque d'infertilité (exemples : salpingite. Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement d'estimer les cha nces de grossesse spontanée.UE 2 . IVG. . • un examen des seins avec recherche d 'une galactorrhée s'il existe des troubles du cycle. GEU) avant leur vie commune. cancer du sein. Il est licite de commencer les explorations après 1 an d'infertilité. malformation génitale. de dépister des facteurs de risque et des pathologies qui pourraient retentir su r la fertilité et une future grossesse. • des antécédents familiaux po uvant être héréditaires: pathologies génétiques. · utérus rétroversé. Cependant. Bilan clinique chez la femme L'interrogatoire précisera : • son âge.. • l 'exposition à des toxiques : tabac. • un examen gynécologique . régime. thrombophi- lies /antécédents thrombo-emboliques. • l'existence d'une dysménorrhée. acné). il faut savoir ne pas non plus faire perdre du temps au couple. myomectomie) ou de chirurgie ovarienne à risque d'insuffisance ovarienne. mais aussi de l'homme et de la femme (exemples . alcool. épilepsie. recherche de signes cliniques d'hyperandrogénie (hirsutisme. car 80 % des couples auront conçu spontanément dans ce délai. . parité. d'une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose. Bien demander la fertilité antérieure du couple. cannabis. douleurs au TV). de vérifier les vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention préconceptionnelles (exemples · arrêt du tabac. cure de cryptorch idie dans l'enfance). signes indirects d'endométriose (ex. • ses antécédents gynécolog iques gestité.. A. • l'existence d'un suivi gynécologique antérieur. antécédent d'IST. ménopause précoce. activité sportive). L'examen clinique précisera : • le morphotype. maladies auto-immunes. car beaucoup de femmes consultent seules! Le but de la première consultation va être de vérifier que toutes les condit ions nécessaires à une fécondation naturelle sont réun ies. Il faut préciser l'ancienneté de l'infertilité (souvent la date d'arrêt de la contraception). Première consultation du couple infertile Selon la définition de l'OMS. son caractère primaire (absence de grossesse dans le couple) ou secondaire (antécédent de gros- sesse dans le couple. il était admis qu'un bilan d'infertilité complémentaire n'était indiqué qu 'après un délai de 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans contraception. antécédent de chirurgie pelvienne à risque d'adhérences (périton ite appendiculaire. Item 37 . • les antécédents médicaux pouvant retentir sur une future grossesse ou nécessitant une programmation de la grossesse · diabète.. diabète . la date de son dernier frottis cervico-utérin. La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le couple. • un frottis cervico-utérin de dépistage si le dern ier date de plus de 3 ans.

avant d'être notée sur une feuil le de température. d'autres examens pourront être indiqués à but étiologique (exemple : recherche d'une mucoviscidose en cas d'azoospermie pour agénésie des déférents) ou à but préconceptionnel afin d'orienter la technique de prise en charge en assistance médicale à la procréation (AM P) du couple. • un examen génital : varicocèle. l'axe hypothalamo-hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH . pré- sence des épididymes. puis elle augmente brusquement de 3-4 °C en postovulatoi re du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune. Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours puis la température diminue au moment des règles. oreil lons).. profession (exposition à des toxiques. le poids. En cas d'altérat ion de la réserve folliculai re ovarienne. Exploration de la réserve ovarienne folliculaire Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2• et le 4• jour du cycle) Le nombre de follicules primordiaux est maximal à la naissance. figure 9.5 °C. torsion ou traumatisme test icu- laire. . la pilosité. • En cas de dysovulation : dosage de la prolactine et de la TSH .1 ) : c'est un examen de débrouillage. à la chaleur. Bilan féminin 1_ Exploration de l 'ovulation • La courbe de température ou courbe ménothermique (voir chapitre 9 . qui permet de savoir si les cycles sont ovulatoires.. reflet de la sécrétion du corps jaune. drogues. La température doit êt re prise t ous les mat ins au réveil avant le lever. 2. malformations. Ill. Bilan paraclinique de première intention Le bilan d'infertilité de première intention permet le plus souvent de déterminer la ou les cause(s) de l'infertilité du couple. peut parfaitement renseigner sur l'existence d'une ovulation. Le dosage d'une progestéronémie au 22' jour du cycle. aux pest icides ou polluants organe-chlorés). Bilan clinique chez l'homme L'interrogatoire précisera : • ~ge. astreignant et mal vécu par les pat ientes et leur conjoint. • En cas de dysovulation associée à des signes d'hyperandrogénie : bilan nécessaire pour un "débrou illage. : dosage 17-0H progestérone (dépistage bloc enzymatique en 21 hydroxy- lase). des cana ux déférents. Au cours d'un cycle normal. L'examen clinique sera complet et évaluera en part iculier : • le morphotype. l'IMC. • prise de toxiques : t abac. A. testostérone et SDHEA (dép istage d'une tumeur surrénalienne). c'est un examen peu utile (sauf pour éventuellement programmer certains examens comme le test post-coïtal). verge. Ce stock de follicules appelé " réserve ovarienne» décroît de façon importante à partir de 35 ans. la taille. la recherche d'une gynécomastie. infections (IST. pu is diminue progressivement jusqu 'à la ménopause par des phénomènes d'atrésie et d'ovulation. • antécédents génitaux : ectopie testiculaire/ cryptorchidie.Items inscrit s dans les modu les transversaux B.Connaissa nces Gynécologie . En pratique. volume testiculaire (orchidomètre de Prader). radiothérapie . la température après les règles est autour de 36. Chaque femme a un capital ovarien différent. alcool. classiquement réalisé pendant 3 mois. En fonction des résultats. chimiothérapie.

même si au cycle suivant le taux de FSH est< 12 Ul/l. chimiothérapie) et si une prise en charge en AMP est prévisible (RPC CNGOF 201 O). FSH plasmatique Un taux de FSH élevé entre J2 et J4 du cycle (2: 12 Ul/l) est le témoin d'une mauvaise réserve folliculaire ovarienne. estradiolémie.2) C'est un examen de première intention. estradiolémie et AMH constituent un critère péjoratif. En deuxième intention ou en cas de doute sur la réserve ovarienne. Estradiolémie Une estradiolémie élevée(> 50 pglml) entre J2 et J4 du cycle est un témoin indirect de la diminution de la réserve ovarienne. Il n'y a plus d'indication à doser l'inhibine B chez la femme au XXI' siècle. d'antécédents personnels ou familiaux d'insuffisance ovarienne prématurée. car témoigne d'une mauvaise réserve ovarienne. C'est aujourd'hui un des marqueurs quantitatifs les plus fiables de la réserve ovarienne avec le compte des follicules antraux à l'échographie. l 'AMH peut être dosée à tout moment du cycle. d'irrégularité du cycle mens- truel. il existe de grandes variations intercycliques du taux de FSH.. est un des marqueurs les plus fiables de la réserve ovarienne avec l'AMH (figure 6. l'antécédent d'un taux élevé de FSH a une valeur péjorative pour la réponse à une stimulation ovarienne et les chances de grossesse. l'évaluation biologique de la réserve ovarienne n'a toutefois pas une sensibilité ni une spé- cificité absolue. la présence de plus de 10 petits follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne avec un risque de survenue d'un syndrome d 'hyperstimulation ovarienne. La présence de moins de 5 follicules antraux est très péjorative. Ce bilan. Un taux de FSH élevé (seuil très discuté. Ce bilan permet d'appréhender le pronostic (si la réserve ovarienne foll iculaire est basse. réalisé entre les 2' et 4' jours du cycle. car témoigne d'un recrutement folliculaire précoce sous l'effet d'une augmentation du taux de FSH. Un taux élevé d'œstradiol (> 70 pg/ml) peut donner un taux de FSH «faussement normal » par rétrocontrôle négatif. Des dosages anormaux doivent être int erprétés en considérant l'âge de la patiente et le compte des follicules antraux à l'échographie endovaginale. A contrario. Item 37 . d'antécé- dents d' «agression ovarienne» (exemples : chirurgie. réalisé en première partie de cycle. Bien que des taux anormaux de FSH. les chances de grossesse en AMP diminuent) et l'urgence de la prise en charge (tableau 6. il est parfois intéressant de doser l'hor- mone anti-müllerienne (AMH). De plus.UE 2 . Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas d'âge> 35 ans. Cependant. Hormone anti·müllerienne l'hormone anti-müllerienne (AMH) est sécrétée par les petits follicules en croissance. 3. avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne. le taux d'AMH est corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire.1). charge par la CPAM. Interprétation des marqueurs biologiques de la réserve ovarienne folliculaire. dosage non pris en charge par la Sécurité sociale. étant donné que les valeurs moyennes de FSH diffèrent entre les automates des différents laboratoires. LH. réalisé par échographie pel- vienne par voie endovaginale aux 2-3' jours du cycle. permet d'explorer l'axe gonadotrope et d'estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire : FSH.1).1. Exploration de /'appareil génital féminin Hystérosalpingographie (figure 6. en raison d'une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne et de chances de grossesse très faibles. en l'absence d'al- lergie à l'iode et en l'absence d'infection génitale (antibioprophylaxie en cas d 'antécédents . Son dosage n'est actuellement pas pris en . Ainsi. un taux de FSH doit toujours être interprété et pondéré en fonction de l'estradiolémie.Stérilité du couple · conduite de la première consultation Tableau 6. souvent> 15 Ul/l ) peut parfois faire récuser une prise en charge en AMP. Échographie pelvienne aux 2-3• jours du cycle Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 1O mm/ovaire. la difficulté est de définir un seuil limite.

Six clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation. synéchie. fibrome. Son interprétation doit tenir compte du moment du cycle où elle a été réalisée : . d'une pathologie endocavitaire acquise (ex. Elle permet d'explorer l'utérus (malformation. des plis muqueux ampullaires. Il faut au préa lable averti r la patiente que l'examen est parfois très douloureux. Obstruction tubaire gauche proximale (spasme tubaire?). d'adénomyose). Figure 6.2. aspect échographique d'un syndrome des ovaires polykystiques). Vue échographique d'un ovaire normal avec nombreux follicules antraux. du passage péritonéal et du brassage du produit de contraste. : cloison utérine). les ovaires (kystes. clichés de remplissage. infectieux). idéalement en 3D. Trompe droite perméable avec brassage péritonéal.3) L'échographie pelvienne doit être réalisée par voie endovaginale. Échographie pelvienne par voie endovaginale (figure 6. adénomyose). Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. en début d'évacuation et clichés tardifs à 30 min pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le brassage péritonéal du produit de contraste.1. présence de fibromes. Cet examen permet d'apprécier : • la cavité utérine : découverte parfois d'une malformation (ex.Items inscrits dans les modu les transversaux Figure 6. Hystérosalpingographie. • la perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes. clichés en réplétion complète.Connaissances Gynécologie . : polype.

L'« épreuve au bleu». V) ~ Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. de chirurgie pelvienne. endométriose pelvienne). Item 37 . Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les nouvelles normes OMS 2010. synéchie). d'une séropositivité pour Chlamydiae trachomatis eVou d'hydrosalpinx à l'échographie ou l'hystérograph ie. : polype.UE 2 . la deuxième partie de cycle (phase lutéale) est la période idéale pour voir s::: 0 les processus endocavitaires. • Cœlioscopie diagnostique : elle est classiquement réalisée en deuxième intention en cas d'anomalies à l'hystérographie ou d'infertilité inexpliquée. fibrome. Possibilité d'un traitement par voie endoscopique. La cœlioscopie va permettre de réaliser un bilan ana- tomique pelvien pour rechercher une cause d 'infertilité (exemple : séquelles d'infection utéro-annexielle. de signes cliniques faisant suspecter une endométriose. après une abstinence de 3 à 5 jours. avant la phase de recrutement folliculaire. Le sérum offre un contraste anéchogène et peut révéler un processus endocavitaire (ex.3. réalisée au cours de la cœlioscopie permet d'observer la perméabilité tubaire. d'antécédents de salpingite.~ des follicules antraux. car l'endomètre épaissi offre un contraste naturel. · polype. B.3' jours du cycle. f ibrome).Stérilité du couple conduite de la première consultation Figure 6. Cet examen consiste à réaliser une échographie tout en instillant du sérum physiologique dans la cavité utérine. elle permet le compte . Bilan masculin de première intention spermogramme et spermocytogramme Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire. • Hystérosonographie: certaines équipes la préfèrent à l'hystéroscopie diagnostique pour des raisons d'organisation. Aspect échographique 30 d'un utérus cloisonné. Le principe est d' injecter de façon rétrograde du bleu de méthylène dans l'utérus via l'orifice cervical pendant une cœlioscopie. D'autre u part. avec des paramètres déterminés après ana- lyse de 4 500 éjaculats d'hommes du monde entier dont la femme a été enceinte après moins d'un an de rapports sexuels): . c:s s::: • après l'ovulation. En deuxième intention • Hystéroscopie si doute sur une ma lformation (ex. • Elle est recommandée (RPC 201O) dans la prise en charge du couple infertile en cas de suspicion de pathologie tubo-pelvienne antécédents d 'appendicite compliquée. la présence d'un corps jaune au niveau d'un ovaire atteste l'antécédent d 'ovulation. : cloison) ou un processus endocavitaire (ex. u s::: c:s • aux 2.

5 ml ou numération totale> 40 millions dans l'éjaculat) . En France. spermoculture + recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR sur le premier jet d'urine du matin.2). Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport.2 à 8).soit azoospermie non obstructive (=sécrétoire) par défaut de la spermatogenèse .2. Hypospermie Volume éjacula!< 1.et la nécrospermie peuvent encore varier d'une équipe à l'autre) (tableau 6 . en général au 12' jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours.Items inscrits dans les modules transversaux • la couleur : normalement. • le PH (N : 7 . • le volume de l'éjaculat (N > 1.soit azoospermie obstructive (=excrétoire) en cas d'obstacle sur les voies excrétrices Asthénospermie Moins de 32 % de spermatozoïdes mobiles Tératospermie Moins de 4 % de spermatozoïdes normaux Nécrospermie Plus de 42 % de spermatozoïdes morts C. • l'analyse morphologique = spermocytogramme. Les paramètres du sperme peuvent varier chez le même patient au cours de certaines périodes (exemple : stress. le sperme est opalescent. • la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoides vivants. qui. Des anomalies du sperme à type d'oligo-térato-asthénospermie indiquent la réalisation d'un test de migration survie. Le TPC permet . Le test post-co1tal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat.5 ml Polyspermie Numération > 250 M/ml Oligospermie Numération < 15 M/ml ou < 40 millions de spermatozoïdes dans l'éjacula! Azoospermie Absence totale de spermatozoïdes : . mais peut être prescrit pour s'assurer de la réalité des rapports avec éjaculation et pour décider ou non d'une prise en charge par insémination intra-utérine en cas de TPC négatif. Paramètres du sperme.glaire cervicale Le test post-coïtal (TPC) n'est plus systématique dans le bilan de première intention du couple infertile (RPC 2010). fixe à 30 % le nombre de formes typiques dans un éjaculat. . syndrome fébrile) : il faut donc au moins 2 spermogrammes à 3 mois d'inter- valle avant de pouvoir affirmer une anomalie du sperme (3 mois = durée de la spermato- genèse). • la mobilité des spermatozo1des. Une couleur anormale doit faire craindre une infection : indication de spermoculture. En cas de signe d'infection au spermogramme -. Tableau 6. pour voir s'il est possible d'améliorer les paramètres du sperme. Ce test permettra aussi en fonction de ses résultats d'envisager une stratégie de prise en charge en AM P. après 3 jours d'abstinence. du fait d'autres critères morphologiques. • la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d'une insuffisance prostatique. Il faut au moins 4 % de spermatozoïdes de forme typique. Voici la définition de quelques anomalies du sperme (selon la classification OMS 2010) qui orienteront par la suite vers des examens plus spécialisés (les normes défin issant l'asthéno-. • la numération (N > 1 5 millions de spermatozoïdes ml).Connaissances Gynécologie . les biologistes utilisent encore beaucoup l'ancienne classifi- cation de David. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozo1des mobiles (= spermatozoides progressifs rapides + spermatozoïdes progressifs lents). Bilan du couple : l'interaction sperme . • la présence d'agglutinats spontanés f era évoquer des anticorps anti-spermatozoïdes. • la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie). Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel. la térato.

toxoplasmose. hépatite 8.+!.. .Échographie pelvienne par voie endovaglnale avec compte des petits follicules pré-antraux à J2-J3 du cycle.Sérologies pré-grossesse et pré-AMP : HIV. . spermocytogramme . hépatite C. hépatite B.4) La première consultation pour infertilité permet de prendre certaines mesures de prévention préconceptionnelle : • Vaccination contre la rubéole chez la femme si sérologie négative et éviter t oute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination.+!. ) Figure 6.Stérilité du couple · conduite de la première consultation • l 'analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance. et doit être supérieur ou égal à 8/12 : ouverture du col. Item 37 .hystéroscopie et cœlioscopie diagnostique en deuxième intention . LH.Sérologies : HIV.UE 2 . syphilis.spermocutture si antécédents infectieux . Bilan de première intention chez la femme . coté par un score appelé score d'lnsler. . cristallisation de la glaire.. prolactinémie. 1 Bilan paraclinique de première intention après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. rubéole+ varicelle en l'absence d'antécédent clinique.Courbe de température ( 1 à 3 cycles).progestérone et testostéronémie totale si hyperandrogénie clinique (hirsutisme) . ) sur un prélèvement réalisé au niveau de l'endocol...Bilan utérin et tubaire : hystérosalpingographie en première partie de cycle +/. 1 Bilan de première intention chez l'homme . syphilis. Le score d'lnsler éva lue quatre critères cotés de 1 à 3. complété en fonction du contexte : AMH si suspicion diminution hépatite C réserve ovarienne (âge > 35 ans).4. supplémentation en acide folique etc. abondance. fi lance. Bilan paraclinique de première intention après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. 17- 0 H. Le test post-co'ita l est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dits spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 1O par champ de microscope). f ilance . • l 'analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cer- vicale. Bilan du couple +/-test post-coïtal en phase pré-ovulatoire (J12 du cycle).Spermogramme (contrôle 3 mois après en cas d'anomalies). IV. dont l'intérêt (tout comme la courbe de température) est très discuté par les médecins de la reproduction Ne pas oublier le bilan pré-conceptlonnel avec la mise à jour des vaccinations et des conseils de mesures hygiéno-diététiques pré-conceptionnelles (arrêt du tabac. Bilan préconceptionnel et pré-AMP (figure 6. œstradlolémle. - peu utile en pratique Biian biologique (J2 à J4 du cycle) : FSH. T SH si troubles du cycle.

antécédents de grossesse pat hologique). hépatite C). Un bilan d'infertilité concerne un couple et doit explorer les deux membres du couple et toutes les étapes de la fécondation. du fait d'une accélération des phénomènes d'atrésie foll iculaire et de l'altération de la qualité ovocytaire. syphilis et spermocult ure.Ite ms inscrit s dans les modu les transversaux • En l'absence d 'antécédent de varicelle (avec au besoin réalisat ion d'une sérologie). le couple sera pris en charge de façon spécifique de façon à ne pas mettre en contact leurs gamètes et embryons avec ceux des couples séronégatifs : sérologies HIV. absence de t raitement térato- gène en cours. • Recherche des situations de précarité eVou de vulnérabilité (ex. Encore beaucoup de femmes consultent seules. avec des conjoints souvent réticents à être explorés. • Régime ama igrissant en cas de surpoids ou obésité avec exercice physique régulier. ·~ • L'infertilité est un motif de consultation très fréquent: un couple sur cinq sera ou a été amené à consul- ter pour ce motif. • S'être assuré de l'absence de contre-indicat ions à une grossesse : équilibre pré-conceptionnel d'un diabète pré-existant (hémoglobine glycosylée < 6. • Vaccination maternelle contre la grippe recommandée en cas de patholog ie respiratoire. Les deux autres fac teurs pro- nostiques péjoratifs sont le tabagisme et l'obésité. : violence domest ique) et proposer un accompagnement psycho-social. Conna issa nces Gynécologie . • L'augmentation de l'âge de la femme est un des facteurs les plus importants de la baisse de la fécon- dabilité. limiter la caféine. la loi de bioéth ique impose la prescription d'un bilan infectieux. . il est recommandé de vacciner contre la varicelle toute femme avec un désir de grossesse (HAS). • S'assurer d'une vaccination efficace du couple cont re la coqueluche. car en cas d'infection virale (HIV. cannabis. cardiovasculaire. tabac. Bien que le temps so it pour la majorité des couples le premier traitement de l'infertilité. • Arrêt des toxiques évent uels : alcool. et envisager un rappel de vaccination dans le cas contra ire. La fertilité féminine diminue de façon importante après 35 ans. • Il est licite de commencer les explorations après 1 an d'infertilité . Une contraception de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin (2 doses au total). après s'être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple. • Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle spécialisée en cas d'anté- cédents spécifiques (exemple malad ie chronique. hépatite B. • L'infertilité est définie pour l'OMS comme l'absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. • Supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0. • Ëvaluation du risque professionnel et de la pén ibilité du t ravail. ne pas perdre de temps en cas d'âge maternel élevé (> 35 ans) ou d'antécédents exposant à un risque d'infertilité à l'interrogatoire. hépat ite C. hépatite B. neurologique.5 %). néphrologique eVou de diabète.4 mg par jour en l'absence d'antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural. Bilan pré-AMP: • En cas de prise en charge en AM P. infertilité.

IMSI ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné) et le transfert d'embryon(s). Ces techn iques ont pour objet de remédier à l'infertilité d'un couple ou d'éviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple d'une maladie d'une particulière gravité. IV. avec pour objectif la pré- servation de la fertilité avant utilisation de traitements stéri lisants. Pour comprendre A. la prise en charge thérapeutique des couples peut être initiale- ment une induction simple de l'ovulation avec des rapports sexuels «programmés». Les techniques d'assistance médicale à la procréation incluent: • les inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint. • la fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoa injec- tion. le transfert d'embryon et l'insémination artificielle " (art icle 31 de la loi de bioéthique du 07/07/2011). médicaux et éthiques 1. Item 38 . Le caractère pathologique de l 'infertilité doit être médicalement diagnostiqué. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS.. des tissus germinaux et des embryons. Définition et techniques de fécondation in vitro avec transfert embryonnaire V. Dans la pratique quotidienne. Pour comprendre Il.Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. Définition et technique d'insémination artificielle . Place de l'AMP en oncofertilité Objectif pédagogique Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l'assistance médicale à la procréation. Définition Les procédés d'assistance médicale à la procréation (AMP) sont «l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro. l'indication des techniques d'AMP s'est étendue au domaine de l'oncofertilité. 1. Plus récemment. ou IAD avec sperme de donneur(s)). la conservation des gamètes. Tous droits réservés .UE 2 . Bilan préthérapeutique Ill.

Les coup les infertiles présentent souvent un profil psychologique particulier. avec accord du patient.Items inscrit s dans les modu les transversaux Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d'un bilan complet dans le but d'optimiser la prise en charge par des choix éclairés. Favorables Ont accès aux techn iques d'AM P les cou ples hétérosexuels : • vivants. la prise en charge en AMP sera pluridisciplinaire et effectuée en centre spécialisé. un prélèvement vaginal récent ( < 6 mois) à la recherche de germes banaux. Pou r chacun. l'AMP peut ne pas être proposée en première intention. Anoter qu'en cas de risque vira l chez l'un des deux partenaires.Connaissa nces Gynécologie . Il. sous-tendu par le vécu de l'infertilité et des échecs antérieurs. • après consentement préalable aux différentes techniques. de disponibilité et de compliance et sont le plus souvent intrusives et invasives. notamment dans le cadre d' un recours au sperme de donneur. et le Guide de bonnes pratiques cli- niques et biologiques en assistance médicale à la procréation (GBP-AMP) (arrêté du 12 janvier 1999). Les bilans sperm atiques doivent dater de moins de 3 mois et les sérologies de moins de 6 mois pour une première prise en charge. Dans le cadre d'une technique de FIV. Bilan préthérapeutique A. Bilan psycho-social Une consultation au près d'un psychiatre ou d'un psychologue doit éliminer toute contre- indicat ion d 'ordre psycho-social au don. et une spermoculture récente(< 6 mois) chez le conjoint sont également demandés. . B. 2. mycoplasmes chez la femme. Défavorables Font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons: • le décès d'un des membres du couple. Bilan médical Un examen clin ique complet des deux membres du couple est requis. Chlamydiae. il est nécessaire de vérifier le statut sérologique : sérologie VIH 1 et 2. syphilis. • le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la commu- nauté de vie. Elles sont. encadrées par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994 révisées le 6 août 2004 puis le 7 juillet 2011. B. • en âge de procréer. En outre. sérologies hépatite B et C. les techniques d'AMP impliquent un investissement important en termes de temps. Si le couple semble ne pas pouvoir assumer cet investissement ou un éventuel échec des techniques ou encore semble en péril. en France. Conditions d'accès 1. • ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l'assistance médicale à la procréation.

du conjoint ou d'un donneur. Le bilan préthérapeutique permet de juger de la faisabilité de l'AMP et d'adapter les modalités de la prise en charge. ou le lendemain d'un pic spontané de LH. Il faut déposer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles (500 000 spermatozoïdes d'après le GBP-AMP) pour espérer obtenir une grossesse. L'insémination intra-utérine ne donne de bons résultats qu'associée à une st imulation de l'ovulation : • l'ovaire est stimulé par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes. Elle est réalisée idéalement 36 heures après le déclenchement artificiel de l'ovulation.Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. mais essentiellement dans la cavité utérine. parfois au niveau du co l utérin. Ill. Le moment de l'insémination est un des facteurs essentiels du succès. 3. ou d'orig ine humaine urinaire purifiées. B. A. dites HMG) pour produire un. le t raitement des gamètes et la congélation d'éventuels embryons surnuméraires. Technique 1.UE 2 . Cette étape nécessite une surveil lance. Insémination La préparation spermatique est introduite au nivea u du corps utérin à l'aide d'un f in cathéter qui franchit le col utérin. ou monitoring. Un consentement doit être signé auprès du Tribunal de Grande Instance pour les procédures de dons de gamètes. Définition et technique d'insémination artificielle L'insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin. médicaux et éthiques C. deux voire excep- tionnellement trois follicules si aucune grossesse n'a été obtenue au cours de cycles de stimulation précédents. Conditions légales L'infertilité est prise en charge à 1OO % mais une demande d'ent ente préalable doit être éta- bl ie par le médecin pour chacune des tech niques envisagées. Lorsque l'indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI). par dosages hormonaux et échogra- phies répétées. fra is ou congelé. Stimulation de /'ovulation . préalablement sélectionnés du sperme. . pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles dans un espace-temps déterminé et ultra-favorable. 2. le couple doit signer diffé- rents consentements tant auprès des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la patiente. Indications de l'insémination artificielle Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et qu 'un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. • l'ovulation peut ensuite être déclenchée artificiellement par administration d'HCG. Item 38 .. Préparation du sperme L'insémination n'emploie que les spermatozoïdes.

. • Malgré l'extension de 5 à 10 grossesses par donneur. le couple peut alors avoir recours à une AMP avec tiers donneur.Connaissa nces Gynécologie . C. êt re en bonne santé.8 % par tentative avec sperme de conjoint et 17 3 % avec sperme de donneur. n'avoir jamais procréé · il se voit alors proposé le recueil et la conservation d'une partie de ses gamètes en vue d'une éventuelle réalisation ultérieure. bien que les conditions aient été récemment favorisées : . Insémination artificielle avec sperme de donneur Indications • En premier lieu lorsque le conjoint a une stérilité. .Items inscrit s dans les modu les transversaux 1. La notion de vie commune d'au moins 2 ans ou de mariage n'est plus d'actualité. donner son consentement par écrit ainsi que celui de la personne avec laquelle le don- neur vit en couple si tel est le cas. L'insémination intra-utérine a remplacé l'insémination intra-cervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale. désormais. L'IAC relève d'indications mixtes (féminine ou masculine). l'indi- cation. Les taux moyens de grossesse sont de 9. la présence ou non de stimulation ovarienne. immunologique. le rang de la tentative. les volontaires doivent également satisfaire à différentes exigences qui entraînent encore une diminution des dons effectifs. Conditions Le don est anonyme et gratuit. le type de stim ulation . d'une assistance médicale à la procréation. L'insémination artificielle est toujours associée à une stimulation de l'ovulation. à son bénéfice. Insémination artificielle avec sperme du conjoint Il existe deux grands types d'indication : • la première indication est l'infertilité d'origine cervicale. • Mais aussi lorsqu'il existe un risque élevé de transmission paternelle d'une ma ladie géné- tique grave inaccessible au diagnostic préimplantatoire ou au diagnostic prénatal. être majeur et âgé de moins de 45 ans. l'IAD toujours d'indications d'origine masculine. 2. . Ses résultats sont inférieurs à ceux de la FIV. • Dans certains cas d'oligospermie extrême ou d'azoospermie après échec de recueil chirur- gical de spermatozoïdes ou d'échecs de FIV (+ ICSI). idiopat hique) reposent sur une logique moins éta- blie: l'idée générale est d'assurer la présence dans les trompes d'un maximum de sperma- tozoïdes alors que l 'ovulation a été optim isée par la stimulat ion ovarienne dans le but de majorer les chances de fécondation. l'insémination permettant alors aux spermatozoïdes de franchir l'obstacle que représente le col utérin. la pénurie de donneurs engendre un délai d'attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l'inscription et la réalisation de l'insémination. • les autres indications (infertilité masculine d'origine éjaculatoire. Outre la faible publicité pour le don de gamètes. infertilité féminine à trompes perméables.. par absence de glaire ou notion de glaire hostile. Résultats Il s dépendent de nombreux facteurs tels que l'âge de la patiente. Le donneur peut.

afin de réaliser la fécondation hors du tractus génital féminin. • L'IMSI. /CS/ et /MS/ Principes • La FIV couplée à une technique de micro-injection s'est rapidement diversifiée. 2. permettant de visualiser et contrôler l'intégrité de la tête des spermatozoïdes. Recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de /'ovulation But Le but essentiel de la stimulation de l'ovulation pour fécondation in vitro est d'augmenter le nombre d'ovocytes recrutés. 1. maturés et donc susceptibles d'être fécondés car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances d'obtenir une grossesse. Elle se pratique en utilisant du sperme éjaculé ou ponctionné (ponction épididymaire ou testiculaire). la FIV ne doit être envisagée que s' il s'agit vraiment d'une infertilité (absence de grossesse malgré un temps suffisamment long d'exposition à la grossesse : en général 2 ans) et inexpliquée (bilan diagnostique correctement réalisé incluant une cœlioscopie exploratrice chez la femme). Recueil de gamètes féminins Ce recueil est nécessaire lorsqu'une fécondation in vitro ou une ICSI doivent être pratiquées. Principales indications 1. • L'endométriose. Principales indications • L'infertilité tubaire. utilisant des micro- scopes à grossissement plus important. Cependant. est une ICSI. La FIV est la première thérapeutique qui donne des résultats tangibles en matière d'inferti lité inexpliquée. tions artificielles qui sont classiquement tentées en première intention.UE 2 . Indications • Pour la FIV: son indication principale est l'infertilité d'origine masculine. • Les troubles de l'ovulation après échec des stimulations ovariennes simples et insémina- . technique plus récente de fécondation assistée. elle s'adresse en premier lieu aux cas d'oligo-asthéno-térato- spermie (OATS) sévère. B. la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l'appareil génital féminin. Item 38 . Définition et techniques de fécondation in vitro avec transfert embryonnaire A. • Pour l'IMSI: encore peu répandue. par mise en contact simple des gamètes in vitro durant 24 h. • Les infertilités dites «idiopathiques». Fécondation assistée. ou aux situations d'échecs antérieurs de FIV et d'ICSI. Il s'agit d'injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte mature recueilli. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fécondable ayant accompli l'ensemble des processus de maturation.Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. . Fécondation in vitro «classique" Principe Dans la FIV dite «classique ». médicaux et éthiques IV. Cette technique permet une pré-sélection des spermatozoïdes avant injection et optimise les chances de résu ltat..

C. Soit longs. 2.196° C dans de l'azote liquide. Surveillance Cette étape nécessite une surveillance. En FIV classique. 4. un seul spermatozo"1de est introduit dans le cytoplasme ovocytaire à l'aide d 'une micropipette. la même séquence est utilisée lorsque cela est possible. L'ovulation est ensuite déclenchée artificiellement par adminis- tration d'HCG ou d'un agoniste du GnRH. Dans certa ins cas particuliers. ou monitoring. mais ici. Ponction folliculaire • Voie d'a bord : le plus souvent. 3. Elle consiste en une congélation ultra-rapide des ovocytes à . ces protocoles reposent sur l'administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d 'origine humaine extractives pu rifiées). en attente de traitement stérilisant.Items inscrit s dans les modu les transversaux Protocoles De nombreux protocoles de stimulation ovarienne existent. Phase biologique 1. Surveillance du protocole de traitement: le monitorage Le monitorage correspond à la surveil lance échograph ique et hormonale du développement folliculaire au cours de la stimulation ovarienne afin de repérer le moment le plus opportun du déclenchement du déclenchement de l'ovulation et de cerner les situations à risque comme l'hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes. Traitement des spermatozoïdes Le jour de la ponction folliculaire. de réduire le volume de stockage d 'embryons congelés et également de diminuer le nombre de stimulations ovariennes avec les risques qu'elles comportent. le conjoint réa lise un prélèvement de sperme. • Date: elle a lieu 36 h après le déclenchement de l'ovulation. il s'agit de préparer une suspension de spermatozoïdes dont les caractéris- tiques sont aussi proches que possible de celles qui se trouvent dans le tractus génital féminin en cas de normospermie. En permettant la conservat ion des ovocytes. avec possibilité d'autoconservation d'ovocytes chez des patientes célibataires. les ovocytes congelés conservant la même survie que les ovocytes frais. Vitrification ovocytaire La technique récente de vitrification ovocytaire constitue une avancée majeure dans le domaine de l'AMP. En fécondation in vitro avec micro-injection (ou ICSI). l'équipe médicale s'est assurée d'une réserve suffisante de gamètes mâles par autoconservation préalable à la stimulation folliculaire. . utilisant des agonistes ou antagon istes du GnRH afin d'éviter un pic intempestif de LH. par dosages hormonaux et échogra- ph ies répétés. soit courts. la ponction d'ovocytes est effectuée par voie vaginale. la vitrification permet de faciliter le don d'ovo- cytes (qui ne pouvaient être conservés jusqu'à présent). Elle représente surtout un intérêt majeur en onco-fertilité.Connaissa nces Gynécologie . sous échoguidage. jeunes.

Les membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit pour savoir s'ils maintiennent leur projet parental. il est actuellement recom- mandé de ne transférer qu'un à deux embryons par t entative de FIV. le rang de la tentative.Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques. Transfert embryonnaire 1. Il existe actuellement des procédures de maturation ovocytaire in vitro (MIV). La maturation endo- métriale est alors calquée sur l'âge des embryons à transférer. Une culture prolongée peut être proposée afin de transférer un ou deux blastocystes dont les chances d'implant ation sont meilleures que celles des embryons J2 ou J3. Observation des embryons L'observation des embryons peut avoir lieu dès 20 à 24 heures après la fécondation in vitro. F. Devenir immédiat des embryons Les embryons congelés peuvent être utilisés lors d'un transfert ultérieur. Il a lieu actuellement dans la majorité des cas aux 2' ou 3' jours après la ponction . Traitement des ovocytes Une des conséquences de la stimulation est l'hétérogénéité de la cohorte ovocyta ire. Le geste du transfert embryon- naire est le plus souvent aisé. Nombre d'embryons transférés Afin d'éviter les grossesses multiples et leurs risques spécifiques. utile au choix des embryons à transférer. Seul un nombre limité de centres propose ces techniques. E. . Les embryons surnumé- raires peuvent alors être congelés ou vitrifiés sous réserve qu 'ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement. 2. 3. Résultats Ils dépendent également de nombreux facteurs tels que l'âge de la patiente. Elles intéressent principalement des patientes aux antécédents de syndrome d'hyperstimulation ova- rienne sévère. Les taux moyens de grossesse sont de 20 à 25 % par cycle. l'indication. Date du transfert C'est la dernière étape du processus de la fécondation in vitro. Congélation embryonnaire 1. le nombre d'embryons transférés. L'examen des embryons. tous les ovocytes sont mis en fécondation en FIV et seuls les ovocytes jugés matures (en métaphase Il) sont micro- injectés en ICSI. Dans la pratique actuelle. D. L'intérêt de l'examen détaillé des zygotes est de vérifier la réalité de la fécondation et d'en détecter d'éventuelles anomalies.. médicaux et éthiques 2. ovocytaire. elles permettraient de diminuer le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. se fait en principe 40 à 48 heures après la fécondation . Item 38 . avec syndrome des ovaires polykystiques ou des patientes normo-ovulantes avec recueil ovocytaire au cours d'un cycle spontané sans stimulation . etc. Tous les degrés de maturation peuvent être constatés.UE 2 . dans le cadre d'un recueil in vivo d'ovocytes immatures. mais nécessite des précautions et préparations afin d'éviter qu'un transfert embryonnaire mal réalisé ne soit la cause de l'échec f inal de toutes les étapes antérieures.

• Les autres complications sont liées au prélèvement lui même : elles sont principalement infectieuses ou hémorragiques (abcès ovarien. Il peut associer ascite majeure. Devenir ultérieur des embryons En cas d'abandon du projet parental. Complications liées à la stimulation de /'ovulation Effets secondaires mineurs des t raitements La liste est longue : asthénie. pleu résie. • Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO) : c'est la complication majeure des traite- ments de stimulation de l'ovulation.Connaissa nces Gynécologie . dans un contexte de cancer principalement. hémopéritoine. afin de l'extraire du champ d'irradiation. le couple peut décider qu'il soit mis fin à la conservation des embryons. 2. G. il s'agit de déplacer chirurgicalement l'ovaire. • Torsion d 'annexe: elle survient sur un ovaire stimu lé avec multiples follicules de grande taille. mastodynies. • Accidents thrombotiques : le plus souvent l'accident thrombotique survient à l'occasion d'un syndrome d'hyperstimulation.. insuffisance rénale aiguë. La FIV est la technique la plus utilisée en AMP et celle qui donne aussi les meilleurs résultats. accidents thrombo-emboliques et leucocytose importante dans les formes les plus sévères.. L'HSO présente des degrés de gravité divers.Items inscrit s dans les modu les transversaux 2. mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel. troubles digestifs. Complications 1. métrorragies. Un syndrome d'hyperstimulation grave survient dans environ 2 % des cycles stimulés en vue de fécondation in vitro. n'atteignant pas le niveau de réelles «complications». Place de l'AMP en oncofertilité La notion émergente d'oncofertilité concerne toutes les techn iques permettant la conservation de la fertilité en vue d'un traitement stérilisa nt. les méthodes de préservation de la fertilité fémin ine sont en plein essor. . A. V. prise de poids . en gouttière pariéto-colique le plus souvent. Alors que l'autoconservation de sperme chez l'homme est de pratique courante. plaie digestive). Complications liées au prélèvement ovocytaire • Les complications de l'anesthésie font partie des complications possibles. Complications potentiellement graves • Allergie aux produits utilisés. Transposition ovarienne En cas de radiothérapie pelvienne. pertes de mémoire. syndrome de détresse respiratoire. bouffées de chaleur. qu'ils soient accueillis par un autre couple. céphalées. qu'ils fassent l'objet d'une recherche ou que les cellules dérivées de leurs embryons entrent dans des préparations de thérapies cellulaires à visée thérapeutique exclusivement. Mais ne pas confondre quantité et qualité : un taux de grossesses élevé associé à un taux de grossesses multiples élevé ne constitue pas un critère de qualité -> il est important de déve- lopper les techniques permettant le transfert d'un seul embryon pour limiter le plus possible le risque de grossesses multiples.

Item 38 - UE 2 - Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

B. Autoconservation
Il existe régulièrement une limite à la stimulation ovarienne dans le contexte de cancers
hormona-dépendants.

1. FIV en cc urgence"
Cette techn ique consiste à réaliser une FIV rapide et à congeler les embryons obtenus pour
un transfert ultérieur, après guérison de la patiente. Elle concerne les patientes adultes, en
couple et envisageant un projet parental. C'est actuellement la technique de référence pour
la préservat ion de la ferti lité f éminine. Il existe parfois un problème éthique avec projection en
«urgence» du couple dans un projet parental parfois non envisagé auparavant.

2. Conservation d'ovocytes matures
Cette technique a ét é permise par l'avènement de la vitrification ovocytaire. Elle concerne
des patientes pubères, célibataires au moment du traitement oncologique. Elle nécessite une
stimulation ovarienne et un recueil ovocytaire identiques aux protocoles de FIV.

3. Conservation d'ovocytes immatures
Le principa l avantage de cette techn ique est l'absence de stimulation ovarienne. Elle néces-
site cependant une maturation ovocytaire in vitro, encore peu développée et aux résultats
inconstants.

4. Conservation de tissu ovarien
Les patientes éligibles sont celles ayant une bonne réserve ovarienne (femmes d'~ge < 35 ans)
et recevant un traitement hautement gonadotoxique. Cette technique est encore au stade
expérimental. Le prélèvement se fait par cœlioscopie opératoire, puis la patiente bénéf icie
..
d'une autogreffe ultérieure. Une maturation in vitro est également envisageable, mais les
résultats sont encore incertains. Cette technique ne nécessite pas de stimulation ovarienne.
La préservation de gamètes ou de cortex ovarien n'est pas toujours possible, pour des raisons
médicales ou parce que la patiente ne le souhaite pas. Le couple sera alors ensuite orienté vers
une démarche de don d'ovocytes ou vers l'adoption.
Loi de bioéthique du 6 aout 2004 : «Toute personne exposée à une prise en charge risquant
d'altérer sa fonction de reproduction peut bénéficier d'une préservat ion des gamètes et tissus
germinaux» . Il existe donc une ob ligation légale d'informer la patiente sur les possibilités de
préserver sa fertilité -> l'intérêt d 'une consultation précoce avec un médecin spécialiste de la
reproduction .

• Les techniques d'AMP regroupent l'ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent
la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation in vitro.
• Elles sont encadrées par les lois de bioéthique de 1994 révisées en date du 7 juillet 2011 et par le Guide
de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance médicale à la procréation (GBP-AMP).
• La prise en charge des couples est pluridisciplinaire (gynécologue et biologiste au minimum, mais sou-
vent urologue, généticien, psychologue, psychiatre, etc.).

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Connaissances Gynécologie - Items inscrits dans les modules transversaux

• L'oncofertilité est un domaine en pleine expansion, avec pour objectif la préservation de la fertilité fémi-
nine avant traitement stérilisant.
• L'accès aux dons de gamètes est facilité, notamment par la technique récente de vitrification ovocytaire
permettant la congélation d'ovocytes.
• Le taux de grossesse varie en moyenne de 12 à 15 % par cycle en cas d'insémination et de 20 à 25 % en
cas de FIV.
• Parmi les différentes complications possibles, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est la pl us
redoutée car elle peut mettre en jeu le pronostic vital dans les formes sévères.

Item 39 - UE 2 - Orientation
diagnostique devant une
douleur pelvienne aiguë
1. Pour comprendre
Il. Orientation diagnostique

Objectif pédagogique
Devant les algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Les étiologies des douleurs pelviennes aiguës (DPA) sont nombreuses, d'origine gynécologique,
urinaire ou digestive pour la plupart. Du fait de leur gravité potentielle, pouvant engager le
pronostic vital de la patiente, le pronostic de l'ovaire ou bien le pronostic de fertilité de la
patiente, quatre étiologies sont à évoquer en priorité : grossesse extra-utérine (G EU), torsion
d'annexe, infection génitale haute (IGH) et appendicite aiguë.
..
1. Pour comprendre
A. Définition
Même si pour certains, une douleur aiguë est une douleur évoluant depuis moins de 6 mois,
pour d'autres depuis moins d'une semaine, pour la plupart des auteurs, les douleurs pel-
viennes aiguës (DPA) correspondent à des douleurs évoluant depuis moins d'un mois. Elles
sont localisées au niveau de l'hypogastre eVou de la fosse iliaque droite eVou de la fosse
iliaque gauche.

B. Épidémiologie
De par leur fréquence eVou leur gravité, quatre diagnostics principaux sont à évoquer en cas
de DPA chez la femme : GEU, torsion d'annexe, IGH et appendicite aiguë.
D'autres causes sont possibles et doivent être recherchées. Elles peuvent être d'origine gyné-
cologique (complications des fibromes ou des kystes ovariens), liées à une grossesse (fausse
couche spontanée), d'origine urologique (pyélonéphrite, colique néphrétique) voire d'origine
rhumatologique. Elles sont résumées dans le tableau 8. 1.
Dans un quart à près de la moitiés des cas, l'origine de ces DPA n'est pas ret rouvée.

Gynécologie Obstétrique
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Tableau 8.1. Étiologies des douleurs pelviennes aiguës de la femme.
D'après Huchon C. et al. Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 162-A15, 201 O.
Principales affections responsables de douleurs pelviennes aiguës chez la femme
Ëtiologies secondaires à une grossesse
Grossesse extra-utérine
Fausse couche spontanée
Rétention post-fausse couche
Endométrite du post-partum ou du post-abortum
Complication de corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune et ses complications)
Ëtiologies infectieuses
Infection génitale haute (salpingite, endométrite, pelvipéritonite, abcès tuba-ovarien)
Appendicite
Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse
Ëtiolog ies annexielles
Torsion d'annexe
Complications des kystes ovariens (hémorragie intra-kystique, rupture de kyste, torsion d'annexe)
Dysovulation
Ëtiologies secondaires à la présence d'un fibrome
Nécrobiose aiguë
Torsion d'un myome sous-séreux pédiculé
Accouchement d'un myome sous-muqueux par le col utérin
Ëtiologies urologiques
Colique néphrétique
Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse
Causes rares
Sacra-iléite bactérienne
Ostéite
Anévrisme de l'artère iliaque
Infection d'un kyste de l'ouraque

C. Physiopathologie
L'interprétation sémiologique d'une douleur pelvienne est rendue difficile par la proximité des
organes pelviens et par une innervation proche. Trois principa les voies efférentes sont en jeu :
• plexus pelvien (vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac de Douglas,
bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde) : douleur sacrée ou périnéale;
• plexus hypogastrique (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, ca lotte vési-
cale) . douleur hypogastrique;
• plexus aortique (ovaires, portion dist ale des trompes, uretères rét roligamentaires)
douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires.

Il. Orientation diagnostique (figure 8.1 )
A. Interrogatoire
Il est essentiel et doit apporter t outes les précisions utiles concernant la douleur, en particulier :
• Préciser son caractère aigu, chronique ou cyclique.
• Mesurer son intensité : une échelle numérique verba le allant de 0 10 ou une échelle a
visuelle analogique (EVA) sont fréquemment utilisées. La mesure de l'intensité de la douleur

Douleur pelv ienne
aigue

Chirurgie en Urgence Hémodynamique Hémodynamique
instable stable
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Négatifs : toucher
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Torsion IGH c
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1 Connaissances

Connaissances Gynécologie - Items inscrits dans les modules transversaux

peut permettre un tri des urgences vitales : ainsi, la douleur est habituellement très intense
en cas de torsion d'annexe alors qu'elle sera modérée dans une IGH.
• Décrire son mode de début : un début progressif oriente volontiers vers une IGH ou une
appendicite aiguë alors qu'un début brutal doit faire rechercher en priorité une complica-
tion «mécanique» de kyste ovarien (rupture, torsion) ou une rupture de GEU.
• Préciser son heure de début et sa durée d'évolution : une douleur d'évolution brève est
classique en cas de complication d'un kyste ovarien alors qu'une douleur évoluant depuis
plus de 4 jours est en faveur d'une IGH. L'heure de début des douleurs a peu d'importance
en termes d'orientation diagnostique, mais a un impact pronostique important en cas de
torsion d 'annexe.
• Préciser sa topographie : l'orientation topographique de la douleur est rendue difficile par
le mode d'innervation des organes pelviens (d. physiopathologie) :
- cependant, le caractère unilatéral est plus en faveur d'une pathologie annexielle, alors
que la douleur est volontiers d iffuse à l'ensemble du pelvis en cas d'IGH,
- une douleur avec irradiation lombaire doit faire rechercher en priorité une origine uri-
naire, mais peut également se voir en cas de torsion d'annexe,
- des sca pulalgies doivent faire rechercher un épanchement intrapéritonéal, et en cas de
GEU, faire suspecter une rupture tubaire avec hémopéritoine.
• Rechercher des signes associés à la douleur :
- des métrorragies chez une femme enceinte orientent en priorité vers une comp lication
de la grossesse (fausse couche, GEU). Les métrorragies sont fréquentes en cas d'IGH et
peuvent masquer des leucorrhées qui, bien que fréquentes, sont inconstantes dans ce
contexte,
- un syndrome fébrile . doivent en prem ier lieu être évoquées appendicite aiguë, IGH et
pyélonéphrite. Alors qu'une température normale est rare dans une appendicite aiguë,
l'absence d'hyperthermie est fréquente dans les IGH et la normalité de la température
ne doit pas faire éliminer ce diagnostic,
- nausées et vomissements sont aspécifiques et peuvent être liés à une pathologie diges-
tive (appendicite aiguë) ou à une origine vagale accompagnant une douleur intense
(torsion d 'annexe). Un arrêt du transit est volontiers retrouvé en cas d'origine digestive
à la douleur, alors que la présence d 'un ténesme rectal en cas d 'IGH doit faire rechercher
un abcès tuba-ovarien (ATO),
- des signes cliniques urinaires sont fréquemment présents en cas d'origine urologique à
la douleur, mais peuvent également être présents en cas d'IGH (urétrite associée).
• Rechercher des facteurs favorisants d'une pathologie :
- les facteurs favorisants une IGH sont un antécédent d'infection sexuellement transmis-
sible, des premiers rapports sexuels précoces et un grand nombre de partena ires sexuels.
Des manœuvres endo-utérines récentes (aspiration, hystéroscopie, pose de dispositif
intra-utérin (DIU), hystérosalpingographie... ) peuvent orienter vers une IGH iatrogène,
- les facteurs favorisants une GEU sont un antécédent de GEU, d'IGH et le tabac. Un
antécédent de chirurgie tubaire peut augmenter le risque de développer une GEU.
L'utilisation d' un DIU peut également orienter vers une GEU,
- les torsions d'annexe sont rares sur annexe saine. L'apparition d'une douleur brutale
chez une patiente se sachant porteuse d'un kyste ovarien doit orienter en priorité vers
une torsion.

B. Examen clinique
Il doit rechercher en premier lieu des signes de gravité, car la douleur peut révéler une patholo-
gie mettant en jeu le pronostic vital de la patiente, avant de rechercher la cause de la douleur.

Item 39 - UE 2 - Orientation diagnostique devant une douleur pelvienne aiguë

1. Évaluation hémodynamique
Elle doit être effectuée dès la prise en charge initiale de la patiente. Une hémodynamique ins-
table doit faire évoquer un hémopéritoine important Si l'état clinique de la patiente le permet,
une confirmation échographique en urgence doit être réalisée. Sinon, une indication de chirur-
gie en urgence doit être posée pour traiter un hémopéritoine massif (rupture hémorragique de
kyste ovarien, rupture de GEU). La tachycardie précède la chute de la pression artérielle et doit
être considérée comme un élément de gravité.

2. Palpation abdominale
Les signes d'irritation péritonéale, la présence d'une défense ou d'une douleur de rebond
ne sont pas spécifiques. En cas de test de grossesse posit if, cela doit orienter en priorité vers
une rupture de GEU avec hémopéritoine et peut justifier une prise en charge chirurgicale en
urgence.
En cas de pathologie annexielle, une torsion doit être évoquée en premier lieu.
Da ns un contexte d'IGH, ces signes doivent orienter vers une forme compliquée (ATO, pelvipé-
ritonite) . En cas de latéralisation à droite, on cherchera une appendicite aiguë.

3. Examen gynécologique

..
L'examen au spéculum recherche des leucorrhées eVou métrorragies (cf. signes associés). Des
leucorrhées eVou une cervicite doivent fa ire évoquer une IGH mais peuvent être absents;
l'IGH peut également être masquée par des métrorragies retrouvées chez près de la moitié des
patientes présentant une IGH.
Da ns le cas d'une complication d'un kyste ovarien, la douleur est classiquement unilatérale,
une masse peut être palpée. En cas de complication de fibromes, la douleur est plutôt médiane,
déclenchée à la palpation d'un utérus bosselé, augmenté de taille. La douleur peut néanmoins
être latéralisée en cas de torsion d'un myome sous séreux pédiculé.
Le toucher vaginal est capital en cas de suspicion d'IGH. Aucun élément clinique ou paracli-
nique n'étant pathognomonique de cette pathologie, le diagnostic repose essentiellement sur
une douleur provoquée à la palpation ou à la mobilisation utérine. On retrouve également
fréquemment une douleur à la palpation annexielle, le plus souvent bilatérale. Dans l'appen-
dicite aiguë, la douleur déclenchée au toucher vaginal reste classiquement latéralisée à droite.

C. Examens complémentaires
1. Biologie
hCG
Chez toute femme en période d'activité génitale, un test de grossesse qualitatif est indispen-
sable et doit être effectué en priorité. Négatif, il permet d'éliminer une GEU.
En premier lieu, un test qualitatif urinaire peut être réalisé. Ces tests ont l'avantage d'une
bonne sensibilité et d'une bonne spécificité pour un coût réduit
Le dosage quantitatif plasmatique des hCG a son intérêt dans l'interprétation d 'une vacuité
utérine à l' échographie dans un contexte de grossesse de localisation indéterminée. En effet,
le seuil de visibilité échographique d'une grossesse intra-utérine classiquement retenu est de
1 500 IU/ml. Au-delà de ce seu il, une GEU doit être très fortement suspectée. Si le taux est
inférieur à ce seu il, et la patiente paucisymptomatique, une surveillance ambulatoire avec
contrôle de l'évolution de la cinétique des hCG plasmatiques quantitatifs à 48 h sera mise
en place pour distinguer une grossesse intra-utérine évolutive d'une grossesse intra-utérine
arrêtée ou d'une GEU.

Connaissances Gynécologie - Items inscrits dans les modules transversaux

Numération-formule sanguine (NFS)
L'hyperleucocytose est quasi constante en cas d'appendicite aiguë alors qu'elle est fréquem-
ment absente dans les IGH simple (une hyperleucocytose en cas d'IGH doit faire rechercher
une forme compliquée). Pouvant aussi t émoigner d'une nécrose, une hyperleucytose peut être
rarement retrouvée en cas de torsion d 'annexe.
L'anémie oriente vers un hémopéritoine et l'évaluation du taux d'hémoglobine est capitale
dans la prise en charge de l'hémopéritoine (transfusion?).

Protéine (-réactive
Traduisant un syndrome inflammatoi re, elle est fréquemment augmentée en cas de pathologie
infectieuse (IGH ou appendicite aiguë). Néanmoins, sa normalité n'élimine ni l'un ni l'autre de
ces diagnostics.
Une élévation importante en cas d'IGH est corrélée à la présence d'une forme compliquée
d'un ATO .

2. Bactériologie
Les prélèvements bactériologiques (prélèvements vaginaux et endocervicaux, avec mise en
culture et techniques d'amplification des acides nucléiques pour recherche de gonocoque,
Chlamydia trachomatis et Mycopfasma genitafium) sont indispensables en cas de suspicion
d'IGH . En cas de présence d'un DIU dans un contexte d'IGH, une ablation est recommandée
avec analyse bactériologique de celui-ci.

3. Bandelette urinaire
Elle est indispensable orientant vers une pathologie urinaire infectieuse en cas de présence de
nitrites et d'une leucocyturie. Elle oriente vers une colique néphrétique en cas d'h ématurie.

4. Échographie
C'est l'examen morphologique de choix dans les DPA.
En cas d'instabilité hémodynamique et de suspicion d'hémopéritoine, elle doit être réalisée
en urgence afin de le confirmer. Néanmoins, sa réalisation ne doit pas retarder une prise en
charge chirurgicale urgente.
Dans le cas de l'appendicite aiguë, elle peut être utile mais reste opérateur-dépendant. Devant
une hématurie à la bandelette urinaire, une échographie des voies urinaires doit être réalisée .
Dans le cas des pathologies gynécologiques, elle est réalisée par voie abdominale et par voie
endovaginale (sauf chez les patientes n'ayant jamais eu de rapports sexuels)
Dans le cadre d'une DPA d'origine annexielle, une image annexielle pathologique est le plus
souvent retrouvée. Les torsions sur annexe saine sont rares. En cas de rupture de kyste ovarien,
un épanchement pelvien est recherché.
L'échographie est indispensable dans la prise en charge d'une IGH. Elle peut montrer des
signes positifs (épaississement de la paroi tubaire, épanchement intratubaire, etc. ..) mais leur
présence est inconstante. Elle reste néanmoins indispensable pour rechercher une forme com-
pliquée (ATO) dont la taille pourra faire poser l'indication d'un drainage.
Couplée à la biologie, l' échograph ie est essentielle à la prise en charge d'une GEU. Elle
recherche une grossesse intra-utérine évolutive (signée par la présence d'une vésicule vitelline
ou d'un embryon dans un sac gestationnel intra-utérin). En cas d'absence de cette image,
avec un taux d'hCG plasmatiques supérieur à 1 500 Ul/mL, une GEU doit être recherchée. Les
signes directs sont la visualisat ion d'un sac extra-utérin avec éventuellement un embryon. Les
signes indirects sont la présence d'une masse latéro-utérine témoignant d'un hématosalpinx,
un hémopéritoine et un utérus vide .

Item 39 - UE 2 - Orientation diagnostique devant une douleur pelvienne aiguë

L'échographie est également l'élément essent iel q ui pourra orienter vers une complicat ion de
fibrome utérin.

5. Doppler
L'effet Doppler est associé à l'échographie. Les fl ux Doppler peuvent être modifiés au niveau
des artères utérines en cas d 'IGH. Cependant, son intérêt est plus classique dans les tor-
sions d'annexe. En cas de suspicion de torsion d'annexe, un arrêt des flux signe une tor-
sion. Cepen dant, la persistance d 'un flux n 'élimine pas le diagnostic de torsion (interrupt ions
veineuses).

6_ Doutes diagnostiques
Histologie : biopsie d'endomètre
En cas de doute diagnostique entre une grossesse arrêtée et une GEU, la recherche de villosités
choriales peut éliminer une GEU si cette recherche est positive.
En cas de suspicion d'IGH avec une forme pauci symptomatique et de doute diagnostiq ue, des
signes histologiques d'endométrite peuvent être recherchés.

To modensitom étrie abdomino-pelvienne

..
Cet examen peut êt re utile dans les cas de doute entre une IGH et une append icit e aiguë dans
un contexte de douleu rs fébriles de la fosse iliaque droite. Dans le cas d'un doute su r un ATO
com pliquant une IGH, cet examen peut également être effectué.

Cœ lioscopie
Même si elle reste largement au centre de leurs trait ements, la cœlioscopie n'a plus de place
en première ligne dans les explorations des DPA. Elle peut néanmoins être utile en cas de doute
diagnostique d'une IGH ou d'une appendicite aiguë. Sa réalisation est également possible en
cas de mauvaise évolution en cours de t raitement médical d'une IGH.

~ • La torsion d'annexe :
i"1 - douleur intense de début brutal,
- vomissements, défense abdominale,
- échographie : pathologie annexielle,
- cœlioscopie : diagnostic de certitude et traitement.
• L'infection génitale haute:
- infection de l'ensemble du pelvis : endomètre + trompe droite + trompe gauche,
- infection sexuellement transmissible dans la plupart des cas,
- aucun élément clinique ou paraclinique pathognomonique,
- douleur au toucher vaginal (douleur à la mobilisation utérine et/ou à la palpation an nexielle),
- traitement médical dans les formes non compliquées, drainage des abcès si forme compliquée.
• La grossesse extra·utérine :
- diagnostic à éliminer devant toute DPA chez une femme en âge de procréer : hCG,
- instabilité hémodynamique : chirurgie en urgence,
- diagnostic = couple hCG plasmatiques quantitatifs/échographie.

Item 40 - UE 2 - Aménorrhée
1. Pour comprendre
Il. Démarche diagnostique
Ill. Démarche étiologique

Objectif pédagogique
Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et jus-
tifier les examens complémentaires pertinents.

1. Pour comprendre
A. Définition
L'aménorrhée est définie par l'absence d'écoulement menstruel chez une femme en âge d'être
réglée. Elle peut êt re :
• primaire : absence de ménarche (apparition des premières règ les) à 16 ans;
• secondaire . arrêt des règles pendant plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée.
L'aménorrhée est physiologique en cas de:
• grossesse;
• lactation;
..
• ménopause.

B. Ne pas confondre
Il ne faut pas confondre :
• impubérisme et aménorrhée primaire : l'impubérisme est l'absence de développement des
caractères sexuels secondaires (développement des glandes mammaires, pilosités pubienne
et axillaire). Il n'y a alors jamais eu de sécrétion œstrogénique. L'aménorrhée primaire peut
s'accompagner ou non d'un impubérisme;
• anovulation et aménorrhée : une femme peut avoir des cycles ovulatoires sans règles (exemple :
en cas d'absence d'utérus) ou avoir des cycles anovulatoires avec présence de règles.

Il. Démarche diagnostique
A. Interrogatoire
1. Antécédents familiaux
Il convient de préciser :
• l'âge de la puberté chez la mère et les sœurs;
• la notion d'infertilité.
Gynécologie Obstétrique
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Connaissa nces Gynécologie - Items inscrit s dans les modu les transversaux

2. Antécédents personnels
En cas d'aménorrhée prima ire, on précisera :
• les circonstances de la grossesse et de l'accouchement de la mère (t raitement hormonal,
traumatisme obstétrical, souffrance néonatale) ;
• les pathologies médicales traumatisme crânien, méningite, tuberculose, diabète,
endocrinopathie;
• les antécédents ch irurgicaux: appendicite± compliquée, cure de hernie inguinale ,
• les tra itements: chimiothérapie, corticothérapie, radiothérapie;
• l'étape du développement pubertaire spontané : développement mamma ire et de la pilo-
sité, courbe de croissance;
• les signes d'accompagnement : douleurs cycliques, anosmie, troubles visuels, céphalées;
• un éventuel déséquilibre du comportement alimentaire,
• le profil psychologique et le mode de vie : sport de haut niveau, stress, choc affectif.
En cas d'aménorrhée secondaire, on précisera :
• son mode d'installation (brutal ou précédé de spanioménorrhée) et son ancienneté;
• les circonstances d'apparition : post-obstétrical, post-chirurgical
• la nature des cycles antérieurs: irrégularité, longueur, abondance des règles;
• l'existence de signes d'accompagnement : algies pelviennes cycliques ou non, céphalées,
troubles visuels, galactorrhée, mastodynies, bouffées de chaleur, modification de la pilosité ;
• les antécédents gynéco-obstétricaux IVG, curetage récent, accouchement, suites de
couches, conisation, myomectomies, césariennes;
• la prise de thérapeutique: chimiothérapie, radiothérapie, œstroprogestatifs, neuroleptiques,
• le mode de vie . variation importante du poids, choc affectif, stress, sport de haut niveau.

B. Examen clinique
1. Examen général
Il permet de noter :
• la taille, le poids et le rapport staturo-pondéral (maigreur, obésité?);
• le développement de la pilosité, des seins (stades pubertaires de Tanner) ;
• une dysmorphie parfois évocatrice d'un syndrome particulier;
• l'existence de signes d'hyperandrogénie (acné, séborrhée, hirsutisme, signes de virilisation
tels que les golfes frontaux, une voix rauque);
• l'existence de signes de dysthyroïdie, de dysfonctionnement surrénalien.

2. Examen gynécologique
Il est réalisé à vessie vide, en procédant par :
• une inspection de la vulve : pilosité, aspect des petites et grandes lèvres, taille du clitoris,
abouchement de l'urètre, perméabilité de l'hymen;
• un examen au spéculum (de vierge chez la jeune fille) pour vérifier la présence d'un vagin,
d'un col utérin;
• un toucher vaginal sauf si la patiente est vierge, pour rechercher un gros utérus, une masse
ovarienne latéro-utérine;
• parfois, un toucher rectal, permettant de vérifier l'existence d'un utérus, de percevoir une
éventuelle masse ovarienne latéro-utérine ou d'un hématocolpos (rétention du sang mens-
truel dans le vag in par imperforation hyménéale ou diaphragme vaginal complet ou hémi-
vagin borgne).

Item 40 - UE 2 - Aménorrhée

On recherchera :
• une galactorrhée;
• des signes d'hyper androgénie . pilosité pubienne losangique descendant sur les cuisses,
hypertrophie clitoridienne;
• des signes d'imprégnation œstrogénique : muqueuse vaginale trophique, glaire cervicale
présente.

C. Examens complémentaires de base
Le prem ier examen à demander en cas d'aménorrhée secondaire est le dosage plasmatique
de ~HCG pour éliminer une grossesse alors que, s'il agit d'une aménorrhée primaire, il ne sera
demandé que si des éléments de l'examen clinique font penser à un tel diagnostic.
Les premiers examens permett ent de préciser le niveau de l'aménorrhée. Des examens com-
plément aires sont ajoutés en fonction de l'examen clinique et du contexte.

1. Courbe ménothermique
Elle est réalisée si les caractères sexuels secondaires sont développés. Elle permet d'aut hentifier
un fonctionnement ovarien avec ovulations et doit être réalisée sur au moins 2 mois. Pour être

..
interprétable, la température basale doit être prise dans des conditions précises : toujou rs avec
le même thermomètre, toujours par la même voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire, etc.),
le matin au réveil, avant de mettre le pied par terre. Il convient de disposer de feuilles adaptées
avec une échelle bien lisible au dixième de degré, ent re 36 °C et 37 °C.
Il faut noter sur la feuille la date et le jour du cycle, les prises thérapeutiques, les phénomènes
pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température (phénomènes inflamma-
toires, nuit agitée, etc.).
Normalement, en première partie de cycle, la température est basse (aux environs de 36,5 °C).
L'ovulation se fait au point le plus bas de la courbe (nadir de la courbe) avant la montée
de la température (décalage thermique d'environ 0,5 °C). Ce décalage se poursuit pendant
12 - 14 jours (plateau thermique) (figure 9.1).

date
JOUR du cycle
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 1314 15 16 1718 192 212 2 24 2 2 2 2

9
8
7
6 0
5
4 1
3 1
2 j
1
37
9
8
7
6
5
4
" u
1

3
2
1
36
9
8

Figure 9.1. Courbe ménothermique normale. 0 =ovulation.

après avoir vérifié l'intég rité des organes génitaux internes (utérus et vagin présents). 17cx-hydroxy- progestérone (OHP). Lors de cette hémorragie de privation.Items inscrits dans les modules transversaux 2. Il consiste à administrer pendant 1O jours un progestatif (par exemple de la dydrogestérone Duphaston® 10 mg. les conditions de prélèvement suivantes sont néces- saires: en dehors de tout stress. LH Le dosage plasmatique de la FSH permet de situer le niveau de l'atteinte de l'axe gonadotrope : atteinte centrale en cas de FSH basse. 6. Prolactine Le dosage de la prolactinémie est réalisé po ur rechercher un adénome hypohysaire (taux de prolactine élevé). le caryotype devant une aménorrhée primaire à FSH élevée . LH et de l'œstradiol permettra d'évaluer la fonction ovarienne. antihistaminiques. La survenue d'une hémorragie de priva- tion dans les 2 jours suivant l'arrêt permet d'affirmer que: • l'endomètre est normal et réceptif .Connaissances Gynécologie . on pratiquera un test aux progestatifs en première int ention . Elle permet de définir l'âge osseux. certains anti hypertenseurs. tels que l' IRM céré- bra l devant une hyperprolactinémie. Radiographie de la main La radiograph ie de la main est prescrite en cas d'impubérisme associé à l'aménorrhée primaire. un dosage plasmatique au 3' jour de la FSH. opiacés et stupéfiants). à jeun. atteinte ovarienne si la FSH est élevée. en fonction du contexte. D'autres examens pourront être demandés. Le sésamoïde du pouce apparaît pour un âge osseux de 13 ans. ovaires polykystiques). antiémétiques. en l'absence de médications qui par elles-mêmes entraînent un hyperprolactinisme (psychotropes. amphétamines. Cet examen pourra être complété par une IRM pelvienne en cas de doute diagnostique sur une malformation utéro-vaginale. . apprécier leur volume et leur structure (hypoplasie. • le taux d'œstradiol endogène est suffisant. Androgènes Un dosage plasmatique des androgènes (testostérone. sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA)) sera demandé s' il existe des signes d'hyperandrogénie clinique ou si le rapport FSH/LH au 3' jour de l'hémorragie de privation est inférieur à 2. • le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH. Dosages hormonaux FSH. 4. 2 comprimés par jour ou de la progestérone naturelle micronisée Utrogesta n"' 200 mg. le matin. Test aux progestatifs En cas d'aménorrhée secondaire ou d'aménorrhée primaire. après un repos d 'environ 20 à 30 minutes. • vérifier la présence des ovaires. une gélule par jour). apprécier son volume. Échographie pelvienne L'échographie pelvien ne permet de visualiser les organes génitaux internes : • vérif ier l'existence de l'utérus.. Pou r être interprétable.4-androstènedione. œstrogènes à doses élevées et en traitement prolongé. 3.

. • causes générales: ent raînement physique intensif (sport.XX. L'étude du caryotype montre soit une monosomie 45. en particulier lorsqu'elle s'accompagne d'une absence de développement des caractères sexuels secondaires ou s'il s'agit de causes chromosomiques. il s'agit d'un retard pubertaire. Démarche étiologique De nombreuses étiologies recouvrent à la fois l 'aménorrhée primaire et l'aménorrhée secon- daire. un phénomène auto- immunitaire. Il associe un retard de croissance et un infantilisme. Les dosages de LH et FSH permettent de distinguer les causes périphériques et les causes centrales et générales. notion famil iale. carences nutritionnelles. Syndrome de Turner Il associe une petite taille. certaines étiologies sont spécifiques de l'aménorrhée primaire. Sésamoïde du pouce présent Si le sésamoïde du pouce est présent. il s'agit d'un impubérisme. implantation basse des cheveux. danse) et plus rarement une ano- rexie mentale qui est plutôt cause d'une aménorrhée secondaire. chapitre « Puberté normale et . séquelle de toxoplasmose congénitale. Un test à la LHRH s'accompagnant d'une réponse LH positive et une disparition de la réponse FSH prédominante annonce la venue prochaine des règles (cf. Les taux de FSH et LH sont bas. méningo-encéphalite. chimiothérapie). Il existe un remaniement sur un des chromosomes X (isochromosomie. Altérations ovariennes acquises Elles impliquent un traitement agressif (radiothérapie. pathologique »). Le diagnostic est le plus souvent fait sur d'autres signes que l'aménorrhée: • lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires : craniopharyngiome. A. Absence de caractères sexuels secondaires Selon les résu ltats de la radiographie de la main. Item 40 . tho- rax en bouclier). 1. néphropathies. LH et FSH normales ou basses La cause est générale ou centrale.. chromosome X en anneau.X.X/46. gliome du nerf optique. panhypopituitarisme. des malformations rénales et cardiaques (coarctation de l'aorte). etc. il faut distinguer deux situations. Sésamoïde du pouce absent Si le sésamoïde du pouce est absent. LH et FSH élevées La cause est périphérique. une absence d'ovaire sans syndrome malformatif. anomalies car- diaques. soit un mosaïcisme 45. des dysmorphies (cou palmé. génétiques ou congénitales. Ses causes sont multiples · maladies débilitantes chroniques. Cependant. 2.UE 2 . Autres dysgénésies gonadiques congénitales sans malformations associées Elles associent une taille variable. délétion partielle avec± présence de matériel Y).Aménorrhée Ill.

une aménorrhée primaire et une anosmie. cloison transversale du vagin. visible au spéculum. !'imperforation hyménéale est à évoquer en prem ier lieu : l'examen clinique retrouve un bombement de l'hymen avec une masse pelvienne perçue au toucher rectal. et plus rarement de la face et du cœur. de manière exceptionnelle. Au spéculum. Le risque de synéchie est particulièrement grand après un curetage du post-partum ou sur une grossesse avancée avec rétention d'œuf mort. Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pel- viennes. il peut s'ag it d'une malformation vaginale : aplasie vaginale avec utérus fonctionnel (utérus gros. Le test à la progestérone est négatif. . d'origine traumatique le plus souvent. syndrome de Kallman-De Morsier. Des synéchies en feuil le de trèfle ou en doigt de gant asso- ciées à des calcifications ganglionnaires sont retro uvées à l'hystérosalpingographie. curetage après fausse couche ou IVG. L'échographie pelvienne et l'IRM pelvienne confir- ment le diagnostic. remp li de sang au toucher rectal). hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de la cavité utérine. à une conisation .Items inscrits dans les modules transversaux • causes endocriniennes : hypothyroïdie fruste. responsable d'une aménorrhée secondaire. curetage. Caractères sexuels secondaires normaux 1. L'aménorrhée s' installe souvent progressivement après l'événement déclencheur que l'interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage. à laquelle peuvent s'associer des malformations rénales (rein ectopique. osseuses (principalement rachidiennes). Ce syn- drome correspond à une anomalie de migration des neurones à GnRH de la placode olfactive vers le noyau arqué pendant la vie embryonnaire. agénésie rénale unilatérale). Il associe un impubérisme. la tuberculose génitale prépubert aire à évoquer devant un antécédent de tuberculose. • associée à des douleurs cycl iques : . Devant une aménorrhée primaire Il faut distinguer celle qui s'accompagne de douleurs cycliques de celle qui est isolée .Connaissances Gynécologie . non cathétérisable par l'hystéromètre. Devant une aménorrhée secondaire L'intégrité de l'utérus est atteinte alors que l'axe gonadotrope n'est pas perturbé. plus rarement par atteinte tuberculeuse. L'a ménorrhée s'accompagne souvent de douleurs menstruelles par rétention . Courbe ménothermique biphasique Il s'agit d'une cause anatom ique qui peut être congénitale entraînant une aménorrhée pri- maire ou acquise. . • La sténose cicatricielle du col utérin : elle est secondaire à une électrocoagulation du col.XX). L'aménorrhée s'ins- talle après un épisode de la vie génitale : IVG. • Les synéchies utérines : elles sont secondaires à une destruction de l'endomètre. l'échographie pelvienne confirme le diagnostic. B. amputation du col. l'orifice cervical est absent ou punctiforme. conisation. le syndrome de Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser qui consiste en une aplasie utéro-vagi- nale avec des ovaires normaux. consti- tuée de sang accumulé dans l'utérus (hématométrie) et dans le vagin (hématocolpos). Le caryotype est normal (46. • sans douleurs cycliques : . L'IRM cérébrale montre l'absence ou l'hypoplasie des bulbes olfactifs. .

Les gonadotrophines (FSH et LH) sont normales ou basses. Cette insuffisance ovarienne peut être iatro- gène (ovariectomie. en particul ier vers les voies optiques et les . Une IRM hypot halamo-hypophysaire f era le diagnostic des processus tumoraux et permettra d'évaluer l'extension.. . un test à la LH-RH peut être réalisé pour évaluer la profondeur de l'hypogonadisme hypogonadotrophique. le diabète auto-immun . un vagin perméab le mais borgne. syndrome de l'X fragile) ou idiopat hique. une hypo-œstrogénie clinique . l\J l\J 4 3 2 1 36 9 8 Figure 9. Ces gonades sont soit en position intra-abdominale.2. radiothérapie).)<Y). une absence d' utérus. Les gonades sont des testicules sécrétant de la testostérone sans possib ilité de masculinisation par déficit en récepteurs aux androgènes. génétique (syndrome de Turner. Le caryotype est de type masculin (46. Le test au progestatif est négatif. Item 40 . En cas de prolactine normale.). Les androgènes sont normaux. une pilosité axillaire et pubienne rare. d'origine hypothalamo-hypophysaire L'aménorrhée peut s'accompagner d 'une galactorrhée en cas d 'hyperprolactinémie. Le morphotype est féminin avec un développement normal des glandes mammaires. La prolactin émie peut être normale ou augmentée. . associée à des bouffées de chaleur dans 50 % des cas. soit dans le canal inguinal (présence de deux petites masses à la base des grandes lèvres). et un bilan endocrinien des autres axes com- plète les explorations. Elle est provoquée par un épuisement préma- turé du capita l ovarien avant 40 ans et touche 2 % de la popu lat ion. d 'un syndrome tumoral (céphalées rétro-orbitaires. Courbe ménothermique anovulatoire.UE 2 . auto-immune (ovarite auto-immune lymphoplasmocytaire ±associée à d'autres maladies auto-immunes telles que la thyroïdite d'Hashimoto. sinus caverneux : date JOU R du cycle 9 8 7 6 5 4 3 2 1 37 9 8 \ 7 If 1\ 6 n 5 -' 1\. Des antécédents familiaux identiques seront recherchés.2) Causes périphériques • Le testicu le féminisant : l'aménorrhée est primaire.. chimiothérapie. une vulve normale. Si la courbe de température est monophasique (figure 9. • L'insuffisance ovarienne prématurée (appelée aussi ménopause précoce) : l'aménorrhée est secondaire. Le taux de FSH supérieur à 40U l/I sur deux dosages à un mois d'intervalle confirme le diagnostic. troubles visuels) en cas de processu s tu moral. L'œstradiol est en général effon- dré.Aménorrhée 2. Causes centrales.

au niveau hypothalamique craniopharyngiome. la carence œstrogénique est variable. L'élévation du taux de prolactine est modérée. . L'IRM hypophysaire montre une grosse hypophyse en hypersignal spontané. Une surveillance neuroradio- logique s' impose pou r dépister des microadénomes à expression radiologique tardive. .Items inscrit s dans les modu les transversaux • avec hyperprolactinémie · . prolactine basse. Les macroadénomes seront t raités chirur- gicalement. les pathologies organiques non tumorales: . . les aménorrhées post-pilule : il s'agit d'un diagnostic d'élimination. Le traitement consiste en une hormonothé- rapie substitut ive associant des œstroprogestatifs. Les structures hypothalamo-hypohysaires sont intactes ma is « mises au repos » et l'aménorrhée est le plus souvent réversible. frilosité. dérivés des phénothiazines (Largactil'") à fortes doses. a-méthyldopa. La réponse au test au GnRH est variable : normal (réponse LH > FSH). sans syndrome tumoral. causes génétiques : mutations de la ~FSH et du récepteur de la GnRH. . les pathologies fonctionnelles : l'origine est hypothalamique par trouble de la pulsati- lité du GnRH. secondaire à un accouchement souvent hémor- ragique. puis une altération de l'état général avec asthénie. les adénomes à prolactine : l'élévation du taux de prolactine est importante (> 1OO ng/ ml). cimétidine). astrocytome hypothalamique. ou inversement une selle turcique vide. crampes mus- culaires et anomalies de la pilosité. dans les formes plus sévères. parfois d'allure pseudotumorale.syndrome de Sheehan il s'agit d'une insuffisance antéhypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur. L'IRM de !'antéhy- pophyse est normale. Biologiquement . les aménorrhées des athlètes «de haut niveau» liées à un trouble de la sécrétion de LH (augmentation de l 'amplitude et de la fréquence des pulsat ions). Cliniquement. séquelles d'irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire. les patientes devant bénéficier de la recherche étiologique habit uelle. . gliome du ch iasma optique. . on constate une absence de montée laiteuse et de retour de couches. alors que le tra itement est médical pour les microadénomes. Le test à la LH-RH entraîne une augmentation de la réponse à la FSH. processus infiltratifs (sarcoïdose. dans les formes peu profondes. ACTH bas et cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement). un syndrome des ovaires polykystiques ou idiopathique. Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des diffé- rentes sécrétions de !'antéhypophyse (TSH basse. L'IRM de !'antéhypophyse permet de faire le diagnostic de microadénome (< 10 mm) ou de macroadénome (> 10 mm). Elles peuvent être secondaires à une prise médicamenteuse (anti- dépresseurs. réponse de type prépubertaire (réponse FSH > LH). réponse négative. Les étiologies sont : . les hyperprolactinémies non tumorales l'aménorrhée-galactorrhée est isolée. neuroleptiques. hypophysite auto-immune : elle réalise un tableau voisin du syndrome de Sheehan avec positivité des auto-anticorps anti-hypophyse. surtout si aucune cause n'est retouvée. FSH et LH basses avec réponse faible ou nulle au test à la GnRH. histocytose) mis en évidence à l'IRM avec injection de gadolinium. les pathologies organiques tumorales et processus infiltratifs : . sulpiride (Dogmatil'"). • à prolactine normale : . . . adénome hypophysaire non sécrétant. les taux de FSH et de LH sont normaux ou peu abaissés.Connaissa nces Gynécologie . dans les formes graves. au niveau hypop hysaire : acroméga lie. la prolactine et les androgènes sont normaux. œstroprogestatifs.séquelles neuroméningées. de l'hydrocortisone et des extraits thyroïdiens. à une hypothyroïd ie. . Il existe une pertu rbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec élévation des taux de cortisol uri- .

C. . insuffisance hypophysaire globale acquise. et celui de la SDHEA est fortement augmenté en cas d'atteinte surrénalienne. 17 OH-progestérone plasmatique (poten- tialisé par un test au Synacthène"'). on observe une virilisation intense d 'apparition récente. il existe un déficit enzymatique congénital dans la synthèse des stéroïdes avec accumulation en amont de l'obstacle des précurseurs: désoxycortisol. Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Le diagnostic repose sur les critères proposés par la conférence de consensus de Rotterdam. échographie) ou par cathétérisme simultané des deux veines ovariennes ou surrénaliennes et d'une veine périphérique. L'examen clinique et le bilan hormonal sont normaux. les ovaires sont polykystiques (> 12 follicules de 2 à 9 mm sur au moins un des deux ovaires). Le dosage de la testos- téronémie est très élevé (>2 000 pg/mL) en cas d'atteinte de l'ovaire. mésentente conjugale. Le diagnostic est retenu s'il est observé deux des trois critères suivants : • oligo-aménorrhée ( < 8 cycles menstruels/an).UE 2 . les aménorrhées psychogènes : il existe souvent un facteur déclenchant affectif (voyage. décès. Le traitement doit commencer par une psychothérapie. La cachexie.6 ng/mL.. Le traitement est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse. Il faudra proposer un traitement hormonal substitutif. Le diagnostic est confirmé par la biolog ie. L'échographie pelvienne atteste la présence de l'utérus. viol). • hyperandrogénie clinique et/ou biologique (testostérone > 0. Les opiacés sécrétés en excès lors de ces stress supprimeraient la pulsatilité du GnRH et des gonadotrophines. delta4-androstène- dione > 3 ng/mL). Classiquement. . Item 40 . En effet. 3. avec troubles métabo- liques graves. Lorsque l 'aménorrhée psychogène chez une femme jeune se prolonge. Biologiquement. les aménorrhées de l'anorexie mentale: elles se manifestent en général au moment de l'adolescence à la suite d'un conflit psychoaffectif . Le déficit se situe en 2 1 ou 11-bètahydroxylase. L'aménorrhée s'installe quand il existe une diminution impor- tante de la masse graisseuse (15-20 %). Il existe une hypertrophie plus ou moins marquée du clitoris et une hyper androgénie légère. • à l' échographie. Tumeurs virilisantes de l'ovaire et de la surrénale Cliniquement. Hyperplasie congénitale des surrénales Cliniquement. Le pronostic fonctionnel est en général bon.Aménorrhée naire et plasmat ique. la carence en œstradiol pendant des années peut être source d'ostéoporose. Il est parfois néces- saire d 'uti liser des inducteurs de l'ovulation en cas de persist ance de l'aménorrhée et si un désir de grossesse se manifeste. Le traite- ment de base est une corticothérapie± associée à une chirurgie réparatrice vulvopérinéale. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie (TO M abdominale. une réponse de type prépubertaire au test à la GnRH. il existe un déséquilibre entre l'hypersécrétion de LH et la sécrétion de FSH. souvent filles uniques et studieuses. peut mettre en jeu la vie de la patiente. 2. la patiente est plus petite que les autres membres de la fratrie. L'aménorrhée s'installe au décours d'une anorexie volontaire. une élévation importante de LH. Virilisation des caractères sexuels secondaires 1. . Le tableau touche surtout les jeunes filles de 15 à 20 ans intellectuelles. il y a une élévation de FSH. hypoglycémie. .

Items inscrits dans les modules transversaux • L'aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l'aménorrhée primaire.Connaissances Gynécologie . les deux étiologies principales sont le retard pubertaire et le syndrome de Turner. • La cause la plus fréquente d'aménorrhée primaire est le simple retard pubertaire. . • En présence d'une aménorrhée primaire avec des caractères sexuels secondaires normaux. Le niveau de déve- loppement des caractères sexuels secondaires permettra d'orienter les examens complémentaires et Je diagnostic. un test aux progestatifs sera pratiqué en première intention. les premiers examens sont le dosage de la FSH et de la prolactine. • En absence de caractères sexuels secondaires. • Devant une aménorrhée primaire. la radiographie de la main et l'échographie pelvienne. après avoir éliminé une grossesse. prolactine et TSH) (au 3' jour de l'hémorragie de privation si le test est positif) et une échographie pelvienne y seront associés. LH. • Devant une aménorrhée secondaire. Des dosages hormonaux (FSH. les deux étio- logies principales sont le testicule féminisant et les malformations des organes génitaux. estradiol. sa première cause à éliminer est la grossesse.

Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS.Hémorragies génitales chez la femme 1. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. Hémorragies génitales hautes Par définit ion. Hémorragies génitales basses Ce sont les saignements en provenance de la partie terminale de l 'appareil génital. Investigations paracliniques des pathologies de l'endomètre V. Le sang des règles normales est incoagulable. ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine. Elles ne sont donc pas limitées aux seules hémorragies d'origine utérine. 1. les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales. C. B. . A. Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite. Item 41 . Investigations paracliniques des pathologies du myomètre VI. extériorisés par le col. Étiologies des hémorragies génitales hautes organiques IV. Pour comprendre Il. Règles normales La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml (figure 10. Saignements contemporains des règles 1. On distingue les différents types d 'hémorragies génitales suivantes.1). Il est habituel de classer ces saignements (d'origine utérine) en fonction de leur survenue par rapport aux règles. il est classique de rattacher les hémorragies de la partie visible du col aux hémor- ragies génitales basses et les hémorragies de l'endocol aux hémorragies génitales hautes. Pour comprendre Les hémorragies génitales sont des pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin et extério- risées par l'orifice vulvaire. On distin- guera les hémorragies vulva ires. Tous droits réservés . Stratégie des investigations et de traitement en fonction du contexte Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. Pour ces dernières. Étiologies des hémorragies gé nitales fonctionnelles (HGF) Ill. Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies VII..UE 2 .

M étro rragies organiques Par opposition. Macroménorrhées Les règles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6 jours) (figure 10. Par définition les ménorragies concernent les patientes en âge de procréer et non enceintes puisque réglées.5).Connaissa nces Gynécologie . on parle le plus souvent de ménorragies pour toutes les anomalies de durée ou d'abon- dance des règles.1. Classification des métrorragies selon la cause M étrorragies fonctionnell es Elles se définissent par l'absence de substratum histopathologique utérin à l'étiologie du sai- gnement. Saignements anormaux pendant les règles M énorragies Les ménorragies sont des hémorragies génitales hautes contemporaines des règles. voire ovarienne. Il peut également exister des ménorragies fonctionnelles. 2.2). En fait. les métrorragies sont aussi des hémorragies génitales hautes mais survenant en dehors des règles . a La prévalence des méno-métrorragies est estimée de 11 13 % dans la population générale et augmente avec l'âge pour atteindre 24 % chez les 36-40 ans. c'est pourquoi on utilise plus volontiers le terme d'hémorragie génitale fonctionnelle . il existe une pathologie utérine. à l'origine du saignement. Règles normales. on distingue · Polyménorrhées Ce sont des règles avec anomalies de la durée et de l'abondance (figure 10. Elles sont dues à une altération permanente ou temporaire de l'endomètre provo- quée par un déséquilibre hormonal de la balance œstro-progestative.3). Ce sont des anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l'abondance des règles. Saignements non contemporains des règles : les métrorragies Par opposition aux ménorragies.Items inscrit s dans les modu les transversaux Les règles normales Dn CJ_J Figure 10.4). Pollakiménorrhées Les règles sont trop fréquentes. 1. Hyperménorrhées Les règles sont de durée normale mais trop abondantes(> 80 ml) (figure 10. . donc les cycles sont trop courts (figure 10. tubaire. Selon le type de ménorragies. D.

4. Dans la démarche pratique.UE 2 . Macroménorrhées. Figure 10. les métrorragies fonctionnelles doivent rester un diagnostic d'éli- mination après avoir écarté toutes les causes de métrorragies organ iques.. Conclusion Cette subdivision selon le terrain de survenue des métrorragies est fondamentale dans la démarche diagnostique car nous verrons que les investigations et les causes sont particu lières à chaque terrain.3. . Polyménorrhées. . 3. [~ I ~ 1 Figure 10.2. • la grossesse : que l'on peut également subdiviser en métrorragies du premier trimestre de la grossesse et métrorragies de fin de grossesse. Figure 10. • la période post-ménopausique : qui surviennent chez la femme ménopausée. ITJt=. Item 41 . Nous n'envisagerons pas ici les métrorragies de la grossesse dont les causes et la prise en charge sont tota lement différentes des métrorragies survenant en dehors d'un contexte de grossesse.Hémorragies génitales chez la femme Figure 10.5. Pollakiménorrhées. 2_ Classification des métrorragies selon le terrain sur lequel elles surviennent Par ordre chronologique. Hyperménorrhées. il s'agit des métrorragies de : • la période pubertaire : qui rassemb lent les saignements vus chez l'enfant et les saignements contemporains de la puberté. • la période d'activité génitale : qui surviennent donc avant la ménopause.

• d'HGF prémenstruelles . • d'HGF de cause générale : classiquement l'acromégalie et les pathologies thyro1diennes.Items inscrit s dans les modu les transversaux Cette classification théorique des saignements génitaux aide à systématiser la démarche dia- gnostique. Cependant en pratique. thrombopénie congénitale. C. lors d'un arrêt prématuré de pilu le. . . Il. maladies acquises de l'hémostase.et des métrorragies sont souvent intriquées chez la femme en période d'activité génitale. on parle alors de ménométrorragies. les causes des méno. B.Connaissa nces Gynécologie .déficits congén itaux en facteurs de la coagulation. Étiologies des hémorragies génitales hautes organiques Plusieurs types de pathologies peuvent être responsables de ménométrorragies. En période péripubertaire Il peut s'agir des étiologies suivantes : • les troubles de l'hémostase : . • d'HGF iatrogènes : . traitement œstroprogestatif . . stérilet (dispositif intra-utérin. œstrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs. En période d'activité génitale Il s'agit: • d'HGF contemporaines de l'ovulation. traitements anticoagulants. • les hyperœstrogénies tumorales. ou DIU) libérant de la progestérone. et le tableau clinique associe volontiers ces deux types de saignements. . En période ménopausique En /'absence de traitement hormonal de la ménopause (THM): l'atrophie de l'endomètre peut être responsable de saignements minimes. • l'insuffisance lutéale liée aux anovulations. . . Étiologies des hémorragies génitales fonctionnelles (HGF) A. En présence d'un THM : tout déséquilibre de la balance œstroprogestative peut être respon- sable de saignements. . Ill. traitement progestatif : spotting.

• les hyperplasies : les saignements peuvent être abondants et de sang rouge. s' il existe une métastase endométriale de la tumeur ovarienne. • les sarcomes utérins: tumeurs rares développées aux dépens de l'endomètre. si la tumeur ovarienne est sécrétante : il peut alors exister une hyperplasie endométriale hormona-induite et donc des métrorragies. tumeur très rare. volontiers révélée par des métrorragies. . Pathologies de l'endomètre Les pathologies de l'endomètre sont : • les pathologies endométriales qui constituent l'essentiel des étiologies des ménométror- rag ies. Pathologies annexielles Les causes annexiel les sont rarement responsables de ménométrorragies. . Cette symptomatologie est volontiers rebelle aux tentatives de traitement médical. • les polypes endométriaux : les hémorragies sont classiquement capricieuses. ce qui est relativement fréquent dans les tumeurs évoluées. • les atrophies: les saignements sont alors plutôt noirâtres et peu abondants. volontiers associées à des algies pelviennes. • les tumeurs de l'ovaire : elles peuvent être responsables de métrorragies par deux méca- nismes: . B. ils induisent également des troubles locaux de la crase sanguine. • le cancer de l'endomètre : les métrorragies post-ménopausiques constituent le signe révé- lateur majeur des cancers de l'endomètre.UE 2 . les pathologies du myomètre sont volontiers associées à des patho- logies de l'endomètre.ils sont souvent associés à une hyperplasie de l'endomètre. C. • les endométrites : quelques métrorragies peuvent venir compléter le tableau qui est dominé par le syndrome infectieux et les leucorrhées. les sarcomes peuvent être à l'origine de saignements. Item 41 . du myomètre (leiomyosarcomes) ou de tous constituants de l 'utérus. . • le cancer de la trompe . Pathologies du myomètre Moins souvent en cause. • l'adénomyose : les hémorragies y sont capricieuses. • les fibromes : les mécanismes par lesquels les fibromes sont responsables de ménométror- ragies ne sont pas univoques : . Ce sont : . El les com- prennent : • les salpingites aiguës: les métrorragies ne sont pas au premier plan de la symptomato- logie..Hémorragies génitales chez la femme A. . les fibromes sous-muqueux sont la variété de fibrome principalement responsable de saignements par altération de l'endomètre ainsi que des mécanismes physiologiques des règles.

Connaissa nces Gynécologie . les résultats sont peu sign ificatifs. L'échogra phie. cependant la valeur discriminative de l'échographie entre hyperplasie et cancer reste mauvaise. Par ailleurs. il mesure moins de 5 mm d'épaisseur. il faut tenir compte du statut hormonal de la patiente. B. La sensibilité et la spécificité de l'hystéroscopie sont supérieures à cel les de l'échographie pour le diagnostic des pathologies de l'endomètre. Plusieurs anoma lies de l'endomètre peuvent être caractérisées en échographie : • /'atrophie de l 'endomètre : l'endomètre apparaît fin. Cette muqueuse peut sembler plus hétérogène que dans l'hyperplasie simple.Items inscrit s dans les modu les transversaux IV. trop en amont de la tumeur. • le cancer de l'endomètre : l'échographie montre en général une muqueuse utérine épais- sie. En ménopause. La sen- . d'autres investigations paracliniques sont nécessaires. d'aspect volontiers globuleux. réalisée en première intention. Hystéroscopie Les progrès des matériels permettent de réa liser cet examen en ambulatoire g r~ce à des hysté- roscopes soup les ou rigides de très fin calibre. La voie endovaginale s'avère supérieure à la voie transabdomi- nale pour évaluer les pathologies de l'endomètre . déformant peu la cavité et n'absorbant pas les ult rasons. Hystérosonographie Elle consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et à réaliser une échographie. de nature hyperéchogène le plus souvent. hyperéchogènes. Elle a un intérêt supplémentaire par rapport à l'examen suivant : elle permet des biopsies dirigées ainsi que la réa lisation de gestes endo-utérins à visée thérapeutique. > 8 mm chez une femme ménopausée. ainsi un endomètre supérieur à 8 mm est-il suspect en ménopause et tout à fait normal chez une patiente en seconde moitié de cycle. Pour porter le diagnostic d'épaississement anormal de la muqueuse en échographie. C. des complications rares mais graves sont possibles. D. sa sensibi lité et sa spécificit é sont en effet inférieures aux méthodes d'investigation pour la majorité des patho- logies de l' endomètre. Au niveau de l'artère utérine. Hystérosalpingographie Cet examen n'a plus d'indication dans l'exploration des ménométrorragies. hyperéchogène. Le Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et éventuellement du myomèt re. l'atrophie endométriale est volontiers encore plus marquée. notam- ment infectieuses. Investigations paracliniques des pathologies de l'endomètre A. • /'hyperplasie de /'endomètre : épaississement diffus de l'endomètre (> 1 5 mm souvent). Échographie pelvienne L'échographie est l'examen complémentaire qui doit être réalisé de première intention dans le bi lan des ménométrorragies. n'est en général pas suffisante pour caractériser une anomalie de l'endomètre. Le liquide permet d'ouvrir la cavit é utérine et de mieux visualiser les pathologies de l'endomètre. • les polypes de /'endomètre : on peut parfois les observer sous la forme de lésions arrondies ou ovoïdes.

Les pathologies de l'endomètre sont évaluées au mieux en réalisant en première intention une échographie endovaginale. Fibromes Les recommandat ions du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) concernant l'échographie dans les fibromes sont les suivantes : «L'échographie est l'examen . Elle doit être réalisée par voie transabdominale et transvaginale. des complications rares mais graves sont possibles. notamment infectieuses. • d'autres signes sont habituellement admis tels que : . B. anéchogènes et mesurent entre 1et7 mm. . en cours d'évaluation. Le Doppler-couleur peut aider à dif- férencier un kyste d'une image vasculaire ou d'un myome. Investigations paracliniques des pathologies du myomètre A. un gros utérus régulier ou globuleux et asymétrique. 1. sa sensibi lité et sa spécificité étant en effet inférieures aux autres méthodes d'investigation pour la majorité des patholog ies du myomètre. Item 41 . Il n'est pas recom- mandé aujourd'hui de favoriser un suivi échographique en cas de myomes asymptomatiques. La réalisation d'une cartographie Doppler n'améliore pas la pertinence diagnostique de l'échographie. semble intéressante pour la pathologie endocavitaire associée. 2. du résultat histologique. de référence. cette dernière ayant une meilleure pertinence diagnostique. Par ailleurs. intracavitaires. surtout. une échostructure irrégulière du myomètre définie par la présence d'aires à limites imprécises. Les kystes endométriosiques sont avasculaires. Adénomyose Elle est de traduction échographique inconstante : • lésions anéchogènes de quelques millimètres de diamètre. Sarcome utérin Très difficilement différenciable d'un fibrome à l'échographie.Hémorragies génitales chez la femme sibilité et la spécificité de l'hystérosonographie sont proches de celles de l'hystéroscopie pour évaluer les pathologies de l'endomètre. c'est en fait souvent une mau- vaise surprise lors de l'intervention ou.UE 2 . Ces kystes sont arrondis. les fibromes apparaissent arrondis parfois. Échographie pelvienne Les performances de l'échographie pour évaluer le myomètre sont très variables selon la pathologie considérée. sans fibrome individualisable. » En échographie. L'hystérosonographie. bordées par un fin liseré hyper- échogène et situées en plein myomètre.ou d'hypoéchogénicité. Hystérosalpingographie Cet examen n'a plus d'indication dans l'exploration des ménométrorragies. . pu is une hystéroscopie ou une hystérosonographie selon les habitudes et l'expérience de l'équipe. d'hyper.. 3. V. absorbant les ultrasons. floues.

pathologie gynécologique connue. simple et reproductible de la quan- tité des pertes sanguines (figure 10. dyspnée (pour évaluer le retentissement des sa ignements). • épistaxis. antécédents familiaux d 'hémorragie. métrorragies provoquées. ecchymoses. • antécédents gynéco-obstétricaux : ménarches. contraception actuelle.6) . qui permettent une évaluation objective. Adénomyose L'IRM est un très bon examen d'évaluation de l'adénomyose. • aném ie ferriprive. pâleur. Même si la définition d'hémorragie génitale correspond à un saignement supérieur à 80 ml. Les pathologies du myomètre sont évaluées au mieux en réalisant en première intention une échograp hie pelvienne. IRM L'IRM est un excellent moyen d'évaluation des pathologies du myomètre. Fibromes Les fibromes non compliqués se traduisent par un hyposignal net en T2 et un isosignal en T1 . puis. troubles antérieurs du cycle. hémorrag ies du post-partum ou postopératoires. durée . • prise de t raitement (anticoagulants notamment). • intoxication tabagique . On peut alors utiliser des pictogrammes menstruels ou «scores de saignement». • caractéristiques du saignement: circonstances d'apparition. la zone de jonc- tion est élargie en hyposignal en T2. tel que le score de Higham.Connaissa nces Gynécologie . Classiquement. • prise de contraceptif oral inappropriée (oubli). malaise. rela- tion ch ronologique avec les règles. Sa fa ible disponibi- lité et son coût en limitent cependant encore l'utilisation dans cette indication. traitement en cours.. • facteurs de risque d'hypothyroïdie. une IRM. abondance. 1. recherchant la notion de : • date des dernières règles (toujours éliminer une grossesse+++). Interrogatoire Il est recommandé de réaliser un interrogatoire précis et ciblé. gingivorragies. Il est parfois possible de visualiser les kystes adénomyo- siques dans le myomètre sous la forme de petites plages d'hypersignal en T2 . devant faire évoquer un trouble de l'hémostase (maladie de W illebrand notamment). dans des indications précises. Sa place dans le bilan diagnostique rest e cependant encore à évaluer. » 2. VI. asthénie.Items inscrit s dans les modu les transversaux C. Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies A. l'évaluation des pertes sanguines est souvent subjective. Ainsi selon les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF : « L'IRM dresse une cartographie précise de la ta ille et du nombre des fibromes.

.UE 2 . on additionne le nombre de points : • un score supérieur à 1OO points correspond à des pertes sangu ines supérieures à 80 ml et définit donc l'hémorragie gén itale (sensibilité de ce score à 80 %) .-. Ce score peut également être utilisé par la suite pour le suivi des patientes et l'évaluation de l'efficacité des traitements. Item 41 .... Score de Higham modifié. • un score supérieur à 150 points augmente la sensibilité de ce score et permet de définir les patientes nécessitant une prise en charge thérapeutique.. Chaque tampon et/ou serviette correspond à un nombre de points...r---... li 5 points/ tampon ou bande ~ 1 1 (. 1 Score de Higham modifié . Jour de régies Tampon ou bande J1 J2 J3 J4 1Js J6 J7 J8 Points ( • ) 1 poinV tampon ou bande ~ 1 1 1 .Un score > à 150 poirlts nécessite la prise en cl'la~ chirurgicale des ménométrorra\jieS.---. .r---.-. GJ ~ ~~ 1 1 l l r-r..::ore >à 1 00poin1$ ()()1Tespondàunsaignernentsupérieurà80ml~sang(clélinitiondalaménorr&gie) ... le nombre de llngM (Mtlllettesoutampons)dllns la Cll9ll oorrê~nt 8ll degrj ~tlori en üng MettezunOpour Mlaisser.. Higham a proposé un score fondé sur le nombre de tampons eVou serviettes utilisés.---- r-r- Score de Higham: r-- -Uns..) 20 points/ tampon ou bande 1 ~ 1 1 Petit 1 point caillot 1 1 1 1 Grand 5 points caillot 1 1 1 1 1 Figure 10.6.UC!AllEcueWM Jou1s derèg!H NbSérvlettesouTa~ "~ .- r.---. chequftjoor...---. .Hémorragies génitales chez la femme Score menstruel de Higham i'lotez. A la fin des règles..

on réalisera : • bilan biologique : . Les ano- malies endocriniennes sont exceptionnelles et s'accompagnent dans ce cas d'anomalies des caractères sexuels secondaires et de signes d'hyperandrogénie. T4) en cas de suspicion d'hypothyroïdie. TCA. Il est également indispensable de rechercher les signes d'anémie et d'évaluer la tolérance aux saignements. VII. TP. pouls. C.Items inscrit s dans les modu les transversaux B. pose d' un speculum et toucher vaginal. après l'hystéroscopie diagnostique ou l'hystérosonographie. . mais l'hystéroscopie sera préférée en cas de suspicion de cancer de l'endomètre avec biopsie dirigée. de suspicion d'adénomyose et lorsque la cavité utérine est inaccessible. • frottis cervico-utérin pour éliminer une pathologie cervicale (selon les recommandations de la HAS). IRM pelvienne : non recommandée en première intention. bilan d'hémostase : numération plaquettaire. place de la biopsie d'endomètre : indiquée en cas de facteurs de risque de cancer de l'endomètre ou chez toute patiente de plus de 45 ans. recherche de dyspnée). . . si le« score de saignement» normal et l 'examen clinique sont normaux et en l'absence de signe d'anémie. les saignements sont en rapport avec une vulvovaginite à corps étrangers (intérêt de la vaginoscopie) ou iatrogène (prise de contraceptifs oraux de la mère). mais indiquée en cas d'utérus polymyomateux volumineux (pour réaliser une cartographie de taille et de localisation des fibromes). En cas d'absence d'élément à l'interrogatoire. (examen général avec notamment TA. tubaire ou ovarienne.bilan hormonal uniquement en cas d'irrégularité menstruelle associée. • imagerie: . . . Leurs performances semblent comparables. en seconde intention : exploration endocavitaire par hystéroscopie ou hystérosonogra- phie. . recherche d'une p~ l eur conjonc- tivo-muqueuse ou cutanée. . .Connaissa nces Gynécologie .7) En cas de ménométrorragies avérées. il n'est pas recommandé de réaliser d'examen complémentaire à visée diagnostique. Examens complémentaires (figure 10. Dans l'enfance Le plus souvent. bilan thyroïdien (TSH. numération globulaire avec formule sanguine à la recherche d'une anémie microcytaire.pHCG +++ : afin d'éliminer une grossesse. exploration spécifique en cas de maladie de Willebrand avec dosage du facteur de W illebrand (indication large de recherche de trouble de l'hémostase chez l'adolescente). Elle peut être réalisée à la pipelle de Cornier. .en prem ière intention : échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale à la recherche d'une pathologie utérine. T3. Il est également pos- sible de réaliser une biopsie d'endomètre dirigée au cours de l'hystéroscopie diagnostique. inspection vulvo-périnéale. Stratégie des investigations et de traitement en fonction du contexte A. Examen clinique Il est recommandé de réal iser un examen gynécologique complet avec palpation abdominale. Le Doppler apportera des informations supplémentaires pour caractériser les anomalies endométriales et myométriales.

La Revue du Praticien 2009. (D'après Huchon C.UE 2 . avec la permission de l'auteur. Algorithme diagnostique pour la prise en charge des ménométrorragies.) .7.Hémorragies génitales chez la femme Interrogatoire Pictogramme Trouble de l'hémostase Antécédent de dysthyroïdie Si normal et absence de signe d'anémie: pas d'exploration Examen clinique Si étiologie cervicale: prise en complémentaire FCU charge adaptée p-hCG si patiente en Si + : cf QS spécifique 1 âge de procréer Biopsie endométriale Si patiente plus de 40 ans ou facteur de risque de cancer de l'endomètre Bilan hormonal si cycles irréguliers ou suspicion d'hypothyroïdie (TSHus) NFS Plaquettes Ferritine si anémie Si FOR de coagulopalhie ou Facteur de Willebrand si avant chirurgie anomalie de l'hémostase ou adolescente Échographie pelvienne Endomètre fin Palhologie sans pathologie organique organique Si utérus polymyomateux ou suspicion d'adénomyose IRM Figure 10. Item 41 .

En cas de désir de grossesse immédiat ou de cont re-indication aux traitements hormonaux. Le traitement sera poursuivi pendant au moins trois cycles. voire d'un progestatif plus atrophiant (norprégnane Surgestone"' ou Lutényl"') 20 Vmois en cas d'hémorragie sévère. Il convient de distinguer les traitements en fonction du désir de grossesse éventuel.. acide méfénamique (Ponstyl"' 2 gélules à 250 mg 1-3/j).Items inscrits dans les modules transversaux B. Du plus efficace au moins efficace : • DIU au lévonorgestrel (Miré na'"). Un contraceptif oral minidosé peut être une alternative t hérapeutique. • contraceptifs oraux œstroprogestatifs ou progestatifs 2 1 Vmois. Prise en charge des ménométrorragies organiques : traitement étiologique La prise en charge dépend de la pathologie responsable des ménométrorragies : • hyperplasie atypique de l'endomètre curetage biopsique + traitement médical pou r 6 mois (progestatifs per os ou analogues de la GnRH) avec cont rôle histologique au bout de 6 mois. pendant 5 jours. Le traitement étiologique consiste à rétablir un équilibre œstroprogestatif en cas d 'hémorragie fonctionnelle par la prescription d'un progestatif lutéomimétique type prégnane (C olprone"' ou Lutéran"'). En période d'activité génitale En premier lieu. Ne pas oublier d'y associer un traitement martial en cas d'anémie ferriprive. avec pendant les règles : • antifibrinolytiques : acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) 2 à 4 g/j en début de cycle. Le t raitement est essentiellement sym ptomatique. il faudra identifier et traiter les coagulopathies. thrombopathie . il est recommandé d'utiliser l'acide tranexamique. • myomes : t raitement médical et discuter une myomectomie. C. En premier lieu. mais son efficacité est aléatoire et temporaire. il faut toujours éliminer une grossesse éventuelle chez une patiente en période d'activité génitale (étiologies et traitements des métrorragies spécifiques de la grossesse). • polypes endométriaux : résection hystéroscopique . rarement une pathologie tumorale endocrinienne (cf. • AINS. • ± AINS . les possibilités thérapeutiques ch irurgicales sont limitées.). la desmopressine peut être utilisée en cas d'urgence. Seul le curetage peut être proposé. ou naproxène (Naprosyne"' 2 gélules à 500 mg 2-4/j). ou progestérone 1O j/mois en deuxième partie de cycle. ibuprofène (Brufen"' 2 gélules à 400 mg 1-2/j). En cas de désir de grossesse. th rombopénie. En période péripubertaire Après avoir éliminé une grossesse. 1_ En cas de désir de grossesse Prise en charge des ménométrorragies idiopathiques On proposera un traitement médical en première intention. chapit re « Puberté»).. . • acide tranexamique (Exacyl"' ou Spotof'") : antifibrinolytiques.Connaissances Gynécologie . En cas de maladie de Willebrand. les deux principales causes sont une pathologie fonctionnelle et un trouble de la coagulation (maladie de W illebrand.

non dépistée par l'imagerie (en effet l'association atrophie . radiofréquence) ou de 1" génération (endométrectomie. roller ball). Il faut ensuite réévaluer la symptomatologie avant de mettre en œuvre des explorations complémentaires puis d'adapter ou de modif ier le nouveau THM. ces examens seront systématiquement réalisés après l'échographie. la prem ière étape est l'arrêt du THM. Il est indispensable de réaliser des explorations plus poussées (telle qu'une hystéroscopie dia- gnostiqu e) en cas de terrain d'hyperoestrogénie. .UE 2 . bien que la principale cause soit fonctionnelle. 2. Dans ce cas. Item 41 . . • DIU au lévonorgestrel (M iréna"'). et en premier lieu le cancer de l'endomètre. • polypes : résection du polype par endoscopie ± endométrectomie ou pose de DIU au lévo- norgestrel (quand la femme n'est pas ménopausée). cœlioscopique ou par laparotomie) en cas d'échec des traitements précédents. • myomes : .cancer de l 'endomètre n'est pas exceptionnelle). • progestatifs per os. embolisation artérielle (en alternative à la chirurgie). corriger l'aném ie et préparer une éventuelle intervention chirurgicale. D. En période ménopausique Il faut éliminer une patholog ie organique. micro-ondes. fait du risque d'évolution vers le cancer de l'endomètre. il est recommandé de réa liser un prélèvement de principe (pipelle.Hémorragies génitales chez la femme • adénomyose : analogues de la GnRH + add back thérapie (adjonction d'œstrogènes à faible dose pour traiter les effets secondaires liés à la ménopause induite par le traitement). en 1" intention: analogues de la GnRH ou DIU au lévonorgestrel ou endométrectomie ou destruction de l'endomètre.8). traitement médical pour réduire les saignements. En l'absence de désir de grossesse Prise en charge des ménométrorragies idiopathiques Chez une patiente présentant des ménométrorragies idiopathiques. En cas de diagnostic d'atrophie endométriale à l'échographie. hystérectomie ou myomectomie si refus. Hystérectomie (voie vaginale. • adénomyose : . Prise en charge des ménométrorragies organiques La prise en charge dépend de la pathologie causale des ménométrorragies : • hyperplasie atypique de l'endomètre : traitement chirurgical radical par hystérectomie du . hystérectomie en cas d'échec ou de refus.. Pour certaines équipes disposant facilement de l'hystéroscopie diagnostique ou de l'hystéro- sonographie. curetage biopsique) afin de vérifier l'absence d'anomalie associée. . notamment sous THM (figure 10. d 'échographie douteuse ou peu contributive ou de prélèvement anormal ou abondant sur l'étude histologique. . il existe plusieurs possibi- lités thérapeutiques : • traitement médical per os : acide tranexamique ± AINS. • traitement chirurgical conservateur (en cas d'échec des traitements précédents) : tech- nique de destruction de l'endomètre de 2' génération (ballonets thermiques.traitement chirurgical .

• Chez l'enfant. alors débuter Thermachoice THM Figure 10. E. Cas particulier : patiente sous anticoagulant Il est recommandé de réaliser un INR en u rgence à la recherche d'un surdosage e n anticoagulant. • En pose-ménopause. . sinon l'objectif sera d'éliminer un cancer de l'endomètre. • Il convient en premier lieu d'éliminer une grossesse chez la patiente en âge de procréer. • En période prépubertaire. ) Dans tous les cas. • Elle est réalisée par voie abdominale et surtout par voie vaginale. • Les deux principales étiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements hormonaux et la grossesse. • En période pose-ménopausique. Hyperplasie compfexe ou atypique 't Cancer de l'endomètre t Atrophie 1 t h1stolog1que Cancer de l'ovaire i Endomètrectomie i Hystérectomie i' IRM 1 Sarcome Et si négatif. HSC : hystéroscopie. En cas de surdosage. • L'examen complémentaire essentiel est l'échographie pelvienne. il faudra éliminer un cancer de l'endomètre. .. • Au cours de la vie génitale. le traitement repose sur l'administrat ion per os de progestatifs en continu le plus souvent.~:~. la des# truction de l'endomètre et les techniques chirurgicales. il faudra rechercher un traumatisme. ·~ • L'hémorragie génitale est un motif fréquent de consultation. les mesures de correction de l' INR seront m ises en oeuvre (vitamine K. • Le traitement dépend de l'étiologie.~~~. CB : curetage biopsique.Connaissances Gynécologie .. les trois moyens à notre disposition sont : les traitements médicaux. Examen clmique i Stop métrorragies Pers1stanc~ Éc hographie t Muqueuse> 4 mm Muqueuse±"4 mm Gros utérus Masse annexielle ~~~~onnelfes i 1 1 Es±génothérapie 1 HSC + CB +-----i_ f 1 'f y i- l I Persistance srp u~:. • L'IRM est particulièrement indiq uée en cas de suspicion d'adénomyose.Items inscrits dans les modules t ransversaux THM Pas de THM Arrêt ou ± -équmbra9e du THM i"' ir __. il sera souhaitable de l'interrompre dans un premier temps puis de le réajuster. Stratégie des investigations devant des ménométrorragies: patiente ménopausée.8. il faudra rechercher une pathologie gynécologique sous-jacente responsable des ménométrorrag ies. si un THM est ut ilisé.'jM l Hyperplasie Simple 1 .

20 à 30 % des fem mes de plus de 35 ans en sont atteintes.que © 2015 Elsevier Masson SAS. Gynécologie Obstétr. sans oublier la grossesse à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d'activité génitale. Item 42 . s:: s:: c u 1. A. 1:::5 V) V) thèses d iagnostiques. Orientations diagnostiques fournies par l'interrogatoire Ill. rarement sous-muqueux et alors de types 2-5 (f igure 11 . Pour comprendre Il. Étiologies utérines 1.. l'IRM et les marqueurs t umoraux. Pour comprendre Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme. Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires V. Fibrome utérin Le fibrome utérin. ·~ les d ifférents traitements et leurs ind icatio ns. Orientations diagnostiques fournies par l'examen clinique IV. B. Il faut donc en premier lieu éliminer une grossesse par un examen clinique et un interrogatoire orienté sur cette possibil ité (date des dernières règ les.UE 2 . bénigne ou maligne.Tuméfaction pelvienne chez la femme 1. Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin : les principes du traitement VI.7 selon la classification FIGO) ou interstitiel (types 3.J Objectif pédagogique s:: Devant une tuméfactio n pelvienne c hez la femme. oubli) puis par un dosage des HCG assez systématique. C'est la plus fréquente des t umeurs de l'utérus. Étiologies Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le fibrome utérin et le kyste de l'ovaire. argumenter les principales hypo.1). Il est important de souligner qu 'environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d 'un examen gynécologique systématique. contraception. est le plus souvent sous-séreux (types 5. la démarche diagnostique doit d'abord localiser le siège de la tuméfaction pelvienne puis en préciser la nature. L'examen complémentaire essentiel est l'échographie pelvienne. Ëventuellement en seconde intention pourront êt re utilisées la tomodensitométrie. justifier les examens co mplémentaires pertinents et connaître .6. Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien : les principes du traitement V) <li \. ~ge.4). lorsqu'il est palpab le. d'une échographie ou d'une technique d'imagerie pelvienne.. et enfin sur l 'échographie pelvienne. Tous droits réservés .

Complications Complications hémorragiques Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d'une hémorragie plus importante (surtout si présence d'un DIU). les ménorragies sont en rapport avec des altérations de l'endomètre et une augmentat ion de la cavité utérine pouvant compromettre une rétraction correcte de l'utérus au moment des règles. Les autres formes topographiques des f ibromes (sous-séreux et interst itiels) sont rarement à l'origine de saignements hémorragiques. ou augmentation du volume de l'abdomen pour certaines. Complications douloureuses La nécrobiose aseptique d'un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome. mais résultent aussi des modif ications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes interstitiels altérant la contractilité du myomètre.Items inscrits dans les modules t ransversa ux Symptômes Ménorragies C'est le principal signe révélateur et le plus pathognomonique. • parfois des douleurs pelviennes plus importantes liées à des complications des myomes ou à une adénomyose associée. • au toucher vaginal par une augmentation du fibrome. Métrorragies Elles sont rarement isolées. l'hyperplasie endométriale est associée dans un contexte d'insuffisance lutéale et majore les saignements. Il faut faire préciser à la patiente le nombre de changes par jour (score de Higham) et la présence ou non de caillots. • parfois des métrorragies de sang noirâtre. pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les règles sont augmentées en durée et en abondance. Ces hémorragies sont parfois directement en rapport avec le fibrome lui-même s'il est sous-muqueux. Plus rarement.. il s'agit de ménométrorragies. . • à l'échographie : une image en cocarde avec une hyperéchogénicité centrale.Conna issances Gynécologie . Dysménorrhée Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l'isthme gênant l'évacuation du flux menstruel. Pesanteur pelvienne Elle peut se traduire par : • une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage respon- sables de pollakiurie par irritabilit é vésicale ou de constipation par compression digestive peuvent être un mode révélateur. Elle est secondaire à l'ischémie du fibrome et se caractérise par : • des douleurs pelviennes pouvant être très intenses avec une fièvre entre 38° et 39 °C. Parfois. ou encore à des troubles vasculaires associés. Complications mécaniques Il s'agit de complications à type de compression : • vésicale (rétention d'uri nes). • rectale («faux besoins . • la perception par la femme d'une masse abdominale d'apparition progressive allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie. douloureux à la palpation. Le plus souvent. il peut s'agir de la torsion d'un f ibrome sous-séreux péd iculé. En cas de fibrome sous-muqueux.) . ou de l'accouche- ment par le col d'un fibrome pédiculé sous-muqueux avec des coliques expulsives.

le kyste de l'ovaire est latent. ·~ 2. Ce sont: • la stérilité et les avortements spontanés à répétition. il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l'associa- tion à des dysménorrhées et dyspareunies pour l'endométriome. et est découvert lors d'un exa- men clinique ou d'une échographie réalisée pour une autre raison. notamment en cas de fibrome sous-muqueux. plus rarement des phlébites. Il n'existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l'ovaire. • urétérale: responsable d'une urétéro-hydronéphrose. 1:::5 V) V) . Autres causes s:: s:: c Elles sont rarement à l'origine d'une tumeur pelvienne (en dehors de la grossesse) : u • le cancer de l'endomètre (cf. Complications gravidiques Les complications sont multiples pendant la grossesse. à la face postérieure de la cuisse. • la nécrobiose. • la grossesse.. • une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression. Kyste organique ou fonctionnel Les kystes fonctionnels de l'ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d'activité génitale. et le risque de cancer augmente avec l'âge. C. • la localisation praevia gênant un accouchement par voie basse. tumeur du corps utérin ») : il s'agit d'une cause très rare. le kyste de l'ovaire est découvert à l 'occasion d'une complication. 20 % des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline. avec menace d'accouchement prématuré et risque de prématurité. \. Les kystes organiques sont le plus souvent bénins.J s:: • la dystocie dynamique ou l'hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.UE 2 . généralement à type de pesanteur. pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres inférieurs. Mais dans plus de 50 % des cas. voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites. à la face interne de la cuisse. rarement car l'utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle et est rarement palpable. Item 42 . souvent peu importantes et à faible retentissement une fois la grossesse installée. chapitre « Tumeurs du col utérin. correspondant alors le plus souvent à une tumeur endoca- vitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine entraînant la palpation d'une masse pelvienne par hématométrie et parfois pyométrie. V) <li • la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel). • l'adénomyose. Transformation maligne Le lien myome-sarcome est incertain et aucune fili ation à ce jour n'a été démontrée. Les signes d'appel principaux sont : • des douleurs pelviennes unilatérales modérées. Étiologies ovariennes 1. Parfois. • des métrorragies. Selon l'étiologie. • nerveuse responsable de sciatalgie. ou névralgie obtura- trice. .Tuméfaction pelvienne chez la femme • veineuse pelvienne.

L' intervent ion est souvent évitable devant une amélioration progressive sans déglobulisation. • l'échographie montre une image latéro-utérine. Torsion Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes. Elle se caractérise par: • l'apparition d'un syndrome douloureux pelvien à début rapide. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. • l'échographie met en évidence un kyste à contenu très finement échogène si l'examen est réalisé tôt après l'accident ou hétérogène si l'examen est réa lisé plus tard. Des contrôles tardifs ont montré la récupération d'une fonction subnormale. hyperleuco- . Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l'ovaire ou l'annexe et retirer le kyste. • l'examen clinique trouve une défense dans l'une des deux fosses iliaques. Il est fréquent d'observer un épanchement péritonéal associé. • les classiques troubles de l'hémostase ne sont plus jamais observés. ni de signe pouvant fa ire évoquer une occlusion. la cœlioscopie confirme le diagnostic et per- met le traitement. Il faut être conservateur chez les jeunes femmes. mucineux). des épisodes de subtorsion ont précédé l'accident aigu. même en cas de geste tardif et même si l'aspect de l'ovaire est inquiétant. soit afin d'arrêter l'hémorragie et de t raiter le kyste.Items inscrits dans les modules t ransversaux 2. 4. le traitement chirurgical peut s'imposer soit afin de confirmer le diagnostic et d'éli- miner une torsion. Infection ovarienne (abcès ovarien) El le est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d'origine génitale.Connaissances Gynécologie . soit secondaire à une ponction ovarienne écho guidée pour traitement d'un kyste ou prélèvement ovocyta ire. • l'examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. elle est modeste et une simple surveillance suffit sauf si la femme a des troubles de la coagulation associés (maladie de W illebrand). 3. allant en s'amplifiant. hyperthermie. el le nécessite parfois une surveillance de 24 h . en cas de doute sur un hémopéritoine. Rupture du kyste de l'ovaire Elle comp lique souvent l'hémorragie et/ou la torsion . La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d'une seconde à l'autre et ne cède pas. Hémorragie intrakystique Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. L'échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal peu abondant si c'est juste le kyste qui est rompu ou plus abondant s'il y a un hémopéritoine associé. Son tableau est caractéristique avec . Le tableau cl inique est caractéristique : • une douleur pelvienne aiguë: il s'agit d'un coup de tonnerre dans un ciel serein. Le tableau est globalement super- posable à celui de l 'hémorragie. • l'examen abdominal retrouve un tableau de défense abdomino-pelvienne généralisée. ou les kystes munis d 'un pédicule très fin (kyste du para-ovaire). Il n'y a pas de signe infectieux. si l'hémorra- gie est intrakystique. Souvent. L'un des culs-de- sac est comblé et douloureux. Souvent. Le Doppler peut montrer l'arrêt de la vas- cularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens mais c'est un signe inconstant . 5. Ici encore. contractures pelviennes.

. 6. Étiologies digestives Elles sont rares et signent : • un cancer du côlon ou du rectum. surveillance mais parfois exploration chirurgicale cœlioscopique au début du second trimestre en cas de persistance de tumeur de grande taille. Au début de la grossesse. on peut mettre en évidence un kyste ovarien. de suspicion de tumeur maligne ou de symptômes). chapitre « Algies pelviennes chez la femme ») accompagnant un endo- métriome qui est le révélateur de la maladie sous jacente.J s:: 8. F. les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. • un bloc adhérentiel post-infectieux. veineuse. 7. Étiologies tubaires Elles évoquent · • un hydrosalpinx. C'est un diagnostic différentiel et là encore rarement une masse pelvienne. E.UE 2 . Ce sont: -~ • le cancer (d. Étiologies péritonéales C'est l'endométriose du cul-de-sac de Douglas. D. L'abcès ovarien contrairement à l'abcès tubaire est très rare. chapitre« Tumeurs de l'ovaire »). Ici encore. Autres causes 1:::5 V) V) .. V) <li \. rectale. à moins d'une tumeur de grosse taille. s:: s:: Il se révèle parfois par une masse pelvienne ou par des signes digestifs de carcinose ou de c compression. Il est rare avant la ménopause mais possible. Item 42 . l'intervention s' impose afin de confirmer le diagnostic. Mais la trompe se dilate rarement suffisamment pour entraîner une masse pelvienne et il s'agit souvent d'une masse annexielle prenant trompe et ovaire et dans ce cas souvent infectieuse. Compression d'organes pelviens Les compressions d'organes pelviens (vésicale. La condu ite à tenir est spécifique pendant la grossesse (abstent ion jusqu'à 16 SA pour élim iner les kystes fonctionnels les plus fréquents. u • l'endométriose (cf. Complications obstétricales Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peut être responsable d'un obstacle praevia gênant la descente de la tête fœtale.Tuméfaction pelvienne chez la femme cytose. urétérale) sont rares. Dans ce cas. le plus souvent. • une sigmoïdite. mais il s'ag it plus d'une induration du Douglas ou d'un nodule que d'une masse pelvienne. on peut être amené à réaliser une césarienne. de réaliser la toi- lette péritonéale et le drainage de l'abcès. • un kyste vestigial ou du mésosalpinx.

. troubles du transit.Items inscrits dans les modules transversaux Il. rectorragies. Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règ les. Ill. il ne faut pas se laisser abuser par un globe vésical et toujou rs examiner les patientes après les avoir fait uriner. • le toucher vaginal précise sa ta ille approximative et la régularité de ses contours si la patiente est mince. Elle est dépendante de l'utérus: • car elle est en continuité avec lui. . . . • les hémorragies génitales : . Orientations diagnostiques fournies par l'examen clinique A. La masse est mesurée par rapport à l'ombilic ou peut aussi utiliser la taille comme pour la grossesse avec la hauteur utérine en semaines d'aménorrhée. 2. De même. .Connaissances Gynécologie . . Orientations diagnostiques fournies par l'interrogatoire L'interrogatoire précise : • les antécédents : . • les troubles urinaires. Utérus globalement augmenté de volume Un utérus globalement augmenté de volume correspond le plus souvent à un ou à des fibromes interstitiels ou sous-séreux (dimensions en centimètres. salpingite.régularité des cycles et date des dernières règles. contraception par stérilet qui oriente vers une étiologie infectieuse.ou bilatérales. . 1. Toucher vaginal C'est l'examen essentiel car il permet d'orienter le diagnostic même s'il est souvent peu contribu- tif en raison de la douleur. . • la nature des douleurs pelviennes associées : . • les troubles digestifs : . Il faut essayer de sentir une masse et de la local iser à l'utérus ou non. non séparée de lui par un sillon et elle transmet ainsi à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa. ménorragies. Masse latéro-utérine Elle peut être dépendante ou non de l'utérus. métrorragies. uni. cycliques (place dans le cycle) ou non cycliques (permanentes ou intermittentes). leucorrhées fréquentes. intensité. endométriose. régularité des contours ou existence de voussures qui déforment ses contours).

soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l'ovaire ou un f ibrome pédicu lé. cancer de l'ovaire. ·~ s::: B. V) • soit régulière. Tuméfactions solides Les tuméfactions solides correspondent le plus souvent à des fibromes utérins et l'échographie en précise la taille. Elle est indépendante de l'utérus : • car elle est séparée de lui par un sillon et qu'elle ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa . • ascite et hépatomégalie qui. il faut réexam iner la patiente après un lavement. solide. u • palpe parfois le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande taille et en pré- cise alors la régularité des contours. • recherche une hépatomégalie. là encore il ne faut pas confondre avec un fécalome. endo- métriose. cette masse est plus volontiers irrégulière. étab lissant une carto- . 1:::5 V) V) . un c<ecum dilaté ou un s::: rectosigmoïde plein et. voire un cancer digestif. une endométriose ou une infection . Elle permet de préciser la structure de la tumeur. associées à une tuméfaction irrégulière. dans ce cas. plus ou moins mobile. une endomé- triose. Tumeurs utérines 1. . Toucher rectal Le toucher rectal en cas de rectorragies et de tumeur fixée dans le cul-de-sac de Douglas recherche une tumeur rectale . • le toucher vaginal précise là encore sa taille et ses caractéristiques : . correspondant à une lésion bénigne prolabée dans le <li \..Tuméfaction pelvienne chez la femme • elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont régu- liers mais il peut s'agir d'une autre pathologie adhérente à l'utérus. Masse du cul-de-sac de Douglas Elle est : • soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l'ovaire. Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires L'échographie pelvienne par voie transpariéta le et par voie transvaginale est l'examen complé- mentaire à demander en premier. liquide ou hétérogène. au moindre doute. A.J cul-de-sac. 3. bloc adhérentiel infectieux. orientent vers un cancer de l 'ova ire. soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l'ovaire. • recherche une ascite. Item 42 . le nombre et la localisation par rapport à l'utérus. de la mesurer et de la localiser. Examen abdominal s::: c L'examen abdomina l . IV.UE 2 . C.

c'est souvent la nécrobiose. Les polypes sont les autres tumeurs solides de l'utérus ainsi que les masses cancéreuses. Myome sous-muqueux 0 Pédiculé intracavitaire 1 > 50 % intracavitaire 2 < 50 % intracavitaire Interstitiel 3 Contact avec l'endomètre 4 lntramural Sous-séreux 5 > 50 % intramural 6 < 50 % intramural 7 Pédiculé sous-séreux Sous-muqueux et sous-séreux 2-5 < 50 % sous-muqueux et sous-séreux Autres 8 Cervicaux ectopiques . Différents types de myome : d'après la classification FIGO (d'après Munro. c'est souvent le cas des métastases.1) La taille ou le nombre des myomes constituent la masse. Certaines tumeurs séreuses sont aussi solides. plus rarement d'un adénomyome forme localisé d'une endo- métriose utérine. Cartographie de l'utérus permettant de donner la classification FIGO. Elles justifient une IRM . l'échographie en 3D ou l'échographie avec amplification de la vascularisation par contraste.1. ou devant toute masse de plus de 1O cm ou tous fibromes en nombre supérieur à 5. Certaines tumeurs malignes sont solides à l'échographie. 6 5 7 Figure 11 . Mais ce ne sont pas toujours des tumeurs malignes. Tuméfactions hétérogènes.Connaissances Gynécologie . Tumeurs ovariennes 1. mais elles sont rarement assez grosses pour pouvoir donner des masses pelviennes. L'IRM est l'examen de seconde int ention lorsque l'échographie est insuffisante. Ce sont les fibromes ovariens et les fibrothécomes. Il peut aussi s'agir d'un sarcome. 011). 2. sous-muqueux plus rarement dans ce contexte de tuméfaction pelvienne (figure 11. Tableau 11 .1 et tableau 11 . et devant toutes masses complexes ou indéterm inées échographiquement. l'hystérosonographie avec injection de liquide intraca- vitaire.Items inscrits dans les modules t ransversaux graphie de l'utérus et permettant de donner la classification FIGO : type sous-séreux. B. Ils sont néanmoins rarement très volum ineux. Tuméfactions solides Les tumeurs solides de l'ovaire sont par définition suspectes. L'échographie s'aidera de tous ses potentiels.1. une partie du myome se liquéfie et devient kystique. intersti- tiel. mixtes ou mufti/oculaires solides Pour une masse utérine elle évoquera parfois une dégénérescence du myome après nécrose ou après traitement.

• l'hydrosalpinx : image liquidienne allongée à paroi épaisse avec souvent cloisons tronquées distinctes de l'ovaire. • vascularisation périphérique. chapitre «Tumeurs de l'ovaire»). Elles sont unilocu.Tuméfaction pelvienne chez la femme 2. el le est recommandée après l'échographie. les blocs adhérentiels de dystrophie ovarienne donnent à l'échographie des images hétérogènes. • absence d'écho interne (végétations). Le kyste dermoïde de l'ovaire donne souvent un aspect hétérogène à l'échographie avec des zones internes hyperéchogènes de forme arrondie. u laires ou multiloculaires liquides. L'imagerie permet aussi de différencier l'endométriose. En cas de doute. la cœlioscopie n'est pas indiquée (cf. mobilisable indé- pendamment de lui. ·~ s::: 3. L'échographie permet le diagnostic différentiel avec: • le kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l'ovaire. V) V) . Une tomodensitométrie peut être demandée à t itre de bilan préthérapeutique pour recher. Ce sont les kystes fonctionnels persistants ou des tumeurs bénignes de l'ovaire cystadénome séreux ou mucineux et endométriome. Face à un endométriome il faut tou- jours rechercher une endométriose profonde associée et l'IRM est t rès utile sans orientation de symptômes.J pelviennes avant de pratiquer la laparotomie ou la cœlioscopie diagnostique en cas de s::: 1:::5 carcinose . La zone solide étant souvent signe de tumeur maligne. Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis. • ou image pluri loculaire mais avec une cloison très fine(< 3 mm). V) cher essentiellement une atteinte hépatique et des adénopathies lombo-aortiques et <li \. Quelques tumeurs bénignes peuvent néanmoins avoir cette forme. De même. • absence d'ascite. L'association de zones liquides de contenu différent et de zones solides souvent avasculaires. En cas d'image anéchogène sphérique ou kyste uniloculaire liquide siégeant dans un ovaire. c'est qu'il est probablement organique et mérite surveillance ou ablation percœlisocopiq ue. Item 42 .50. L'IRM permettra de fa ire le différentiel. avec index de résistance> 0.. l'échographie recherche des critères de bénignité : • image uniloculaire. Dans ce cadre il n'y aucune indication à un blocage ovarien. • kyste de moins de 7 cm. régulière.UE 2 . • bords bien définis. il faut pratiquer une IRM ou une cœlioscopie. • si au bout de 3 mois le kyste n'a pas disparu. Dans le contexte de tumeur mixte orientant plutôt vers un cancer de l'ovaire. Si tous les critères de bénignité sont réunis il faut : • contrôler par une nouvelle échographie à trois mois qu'il ne s'agit pas d'un kyste fonction- nel. mixtes ou mufti/oculaires solides Les tumeurs mi-solides mi-liquides à l'échographie sont souvent suspectes. . une cœlioscopie exploratrice est indiquée. Généralement l'interrogatoire met en évidence des antécédents d'infection géni- tale. Tuméfactions hétérogènes. La patiente sera orientée vers un centre chirurgical de prise en charge des cancers de l'ovaire. Tuméfactions liquidiennes s::: c Les tuméfactions liquidiennes entraînent moins de difficultés diagnostiques. Beaucoup de tumeurs borderline font partie de ces masses mixtes ou complexes.

Abstention thérapeutique C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques et mesurant moins de 1O cm. Surgestone"') et de la 17-0H progestérone (Lutéran"') sont actuellement utilisés. Les progestatifs sont prescrits du 15• au 25' jour du cycle.Connaissances Gynécologie . Lutényl"'. Finalement. Traitement médical Les progestatifs ne doivent plus être utilisés. V. Dans ce cas une surveillance par imagerie n'est pas justifiée. toutefois. Le CA 125 est utile pour les masses suspectes et les cancers mais pas pour les kystes bénins. mais ne peuvent réduire le volume des fibromes. et du 5' au 25' jour si un effet contraceptif est souhaité. en particulier l 'acide méfénamique (Ponstyl"'). maladie de Crohn. Leur effet est plutôt de favoriser la croissance de ces derniers. prescrit pendant les règles. elle est symptomatique et va nécessiter une chirurg ie. peut également être utili sé de même que les AINS. . Spotof"). • antécédents majeurs comme les péritonites ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques. L'acide tranexam ique (Exacyl"'. Ils visent a minimiser les saignements liés a l'hyperœstrogénie relative en compensant l'insuffisance lutéale. La durée du traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif est recherché. Il faut savoir arrêter la cœlioscopie si la nature maligne est évoquée et réaliser une laparotomie médiane qui permet- tra de faire la stadification et le traitement de ce cancer ou adresser la patiente dans un centre a adapté la prise en charge d'un cancer de l'ovaire. etc. souvent partir du moment où elle est palpable. Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna"' est le seul stérilet cont enant un progestatif pouvant être utilisé en l'absence de myome sous-muqueux. antifi brinolytique. Les dérivés de la 19-norprogestérone (norpregnanes. il faut alors savoir si elle est suspecte ou non et orienter la cœlioscopie vers un examen extemporané.Items inscrits dans les modules t ransversaux a Un des objectifs de la masse pelvienne est de ne pas être opérée si possible. On procède ensuite au tra itement du kyste supposé bénin : kystectomie ou annexedomie en fonction de l'âge essentiellement Il faut limiter les examens extemporanés au cas de kyste suspect d'être borderline afin d'éviter a une réintervention distance pour la stadification et le t raitement. la laparotomie n'est plus utilisée pour les kystes bénins qu'en cas de contre- a indication la cœlioscopie : • insuffisance respiratoire ou card iaque. A. Il est donc indispensable d'avoir prévenu la femme du risque de laparotomie avant le début de l'intervention. La cœl ioscopie débute par une exploration complète de la cavité abdominale. Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin les principes du traitement L'évolution spontanée est imprévisible. les fibromes régressent habit uellement après la ménopause.) • kyste de plus de 10 cm. B.

avec une diminution de tai lle du myome possible même si un peu moins importante. L'ischém ie ainsi obtenue permet la nécrose du myome et la diminution des symptômes qui lui sont imputés ainsi que sa réduction de taille. Item 42 . De la même manière il est désormais possible d' utiliser l'ulipristal (Esmya"') avec 1 cp par jour pour 3 mois de traitement qui permet d'obtenir une aménorrhée plus rapidement qu'avec les analogues. surtout en cas de retentissement général (anémie. ou en cas de difficultés peropératoires. la voie vaginale tend à devenir la technique de référence.J L'indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de pré. Il en existe deux types. Myolyse Elle a pour objectif la destruction du fibrome utéri n. D. la prescription d'agonistes de la Gn-RH peut être indiquée dans un but exclusivement pré-opératoire et pour une durée de 2 à 3 mois. lorsque le volume et/ou le défaut d'accessibilité vaginale ne la contre-indique pas. La cœliochirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou d'adhérences.UE 2 . E. responsables de douleurs pelviennes. mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et parfois précédées par l 'ulipristal ou les analogues pour réduire la taille et corriger le retentissement des myomes: • utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistant au traitement médical. • myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose. Il faut craindre en revanche les effets secondaires de la ménopause artificielle. Elle permet de mettre les patientes en ménopause artificielle et donc de diminuer le reten- tissement du myome : aménorrhée avec correction de l'anémie.Tuméfaction pelvienne chez la femme C. Traitement chirurgical radical: hystérectomie u En cas d 'hystérectomie dans un contexte d'utérus myomateux. par laparotomie ou par cœlioscopie selon 1:::5 V) la taille du fibrome) ou résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes V) . et réduction de taille pouvant aller de 1O à 40 %. ·~ intracavitaires de taille inférieure à 4 cm et développement majoritairement intracavitaire. s:: server sa fertilité (myomectomie par voie abdom inale. Indications Les indications chirurgicales restent basées sur des données «empiriques». • myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l'appa- reil urinaire. il semble rémanent quelques mois après l'ulipristal. s:: s:: c 2. Traitement préchirurgical En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère. L'embolisation des artères utérines consiste en l'obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules dans les artères utérines sous contrôle radiologique. transf usions). Traitement chirurgical 1. 3.. Traitement chirurgical conservateur V) <li \. Ses deux principales indications sont: . Dans les autres cas. Si l'effet des analogues est vite interrompu à l'arrêt du traitement. on doit recourir à la laparotomie.

Patiente symptomatique. en utilisant les ultrasons. Ses taux de succès sont de l'ordre de 80 à 90 % à 5 ans.3) 1. Elle n'est pas une bonne indication pour les myomes sous-muqueux. Traitement des complications (figures 11 . I TRAITEMENT MEDICAL 4" / ~ Echec EMBOLISATION Myolyse Myom ectomie MYOMECTOMIE laparo HYSTÉROSCOPIE 1 coelioscopique opératoire Figure 11. presque toujours possible mème pour les myomes de grande taille ou nombreux. Il existe de nombreux procédés beaucoup encore en phase de validation . 1. Les taux de succès sont de l'ordre de 50 à >70 % à 2 ans. permettant d'éviter nombre de traite- ments chirurgicaux conservateurs ou non.Items inscrits dans les modules t ransversaux • à visée thérapeutique comme tra itement isolé. La myolyse par thermocoagulation. PATIENTE SYMPTOMATIQUE DESIR DE CONSERVATION UTERINE Fibrome intramural et sous.muqueux séreux Types a. Ils constituent l'avenir du tra itement des myomes. F./ 1 . ils neutralisent les myomes sans les faire disparaître complètement. • une antibiothérapie peut se discuter. Elle constitue l'alternative validée du traitement chirurgical des myomes. plus simplement t raités par hyst éroscopie opératoire. ~ ~--~ Fibrome sous. elle permet la conservation utérine ou évite la myomectomie. la radiofréquence. Désir de conservat ion utérine.2 Types 3 à 7 .2. HIFU. Elle doit systématiquement être proposée en alternative à la chirurgie pour les myomes inters- titiels et sous-séreux. . Il semble préférable de la proposer en l'absence de désir de grossesse.2./ \~ 9~0 cm ~ ! 8 . et 11 . • à visée préopératoire afin de diminuer le saignement peropératoire. la coa- gulation ou la cryothérapie. • des AINS (contre-ind iqués en cas de grossesse) et des antalgiques.Connaissances Gynécologie . Comme l'embolisation. Nécrobiose Le traitement est médical et associe : • repos au lit et glace sur le ventre. mais ce dernier n'est pas une cont re-indication .

. A. La durée du traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif est recherché.. Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna"' comme les implants microprogestatifs peuvent être pour- voyeurs de kyste fonctionnels..3. Item 42 . toutefois. les kystes ovariens hormis les kystes fonc- tionnels ne rég ressent pas habituellement. En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamox ifène.. B. Ils sont prescrits du du 1' au 21' jour si un effet contracep- tif est souhaité. Traitement médical Les progestatifs ou œstroprogestatifs ne doivent plus être utilisés.Tuméfaction pelvienne chez la femme PATIENTE SYMPTOMATIQUE SANS DESIR DE CONSERVATION UTERINE Fibrome sous-séreux et interstitiel / '--. la prescription d'agonistes de la Gn-RH peut être indiquée pour une durée de 2 à 3 mois.UE 2 . s:: 1:::5 V) V) .. ~. Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien c u les principes du traitement L'évolution spontanée est imprévisible. Elle permet de mettre les patient es en ménopause artificie lle et donc de diminuer le retentissement du t amoxi- fène su r l'ovaire.. Sans désir de conservation utérine.1.J Figure 11.-brn-me-s- ou- s-m-uq-ue-ux~ Type0.2 Type34567 ! > 10 cm TRAITEMENT ~ EMBOLISATION Myolyse < 1 O cm 1 MEDICAL l HYSTERECTOMIE voie basse / 1 HYSTEROSCOPIE opératoire V) <li '-. Dans ce cas une surveillance par imagerie est justifiée pour éliminer les kystes fonctionnels à 1 à 3 mois puis 1 an. Abstention thérapeutique C'est la règ le pour les kystes uniloculaires liquides de moins de 7 cm asymptomatiques. Il n'y a pas d'indication à la ponction du kyste sous échographie. -~ s:: s:: VI. Patiente symptomatique. Il faut craind re en revanche les effets secondaires de la ménopause artificielle. Ils visent à évit er le renouvellement des kyst es fonctionnels mais sans aider à les faire disparaître autrement qu'en déclenchant les règles.

une annexectomie (trompe et ovaire homo latéral) en cas de suspicion de tumeur borderline ou maligne chez une jeune femme sera proposée. Traitement chirurgical radical Une ovariectomie simple avec conservation de la trompe chez une femme jeune permet de préserver au mieux son potentiel de grossesse en cas de tumeur bénigne où parfois il est impossible de conserver du parenchyme sa in. Ce sera le cas pour tous les kystes supposés bénins en première intention.. Dans les autres cas.. Traitement chirurgical conservateur L'indication du traitement conservateur des kystes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité : kystectomie par voie abdom inale. ou en cas de diffi- cu ltés peropératoires.1 ~~~~~~~~~ Kyste uniloculaire liquide Kyste multUoculalre dJ 1 Liquide ou dermoïde j Cœlioscopie kystectomie / j Surveillance â trois mois Extemporané Figure 11. • kyste complexe ou suspect de malignité. hhographie doppler. mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et de la surveillance : • kyste symptomatique ou compliqué. Destruction Elle a pour objectif la destruction du kyste (figure 11.Items inscrits dans les modules t ransversaux C.Connaissances Gynécologie . par laparotomie ou par cœlioscopie selon la taille du kyste. Patiente symptomatique. • kyste de plus de 5 cm.. kyste de l'ovaire.4. Cela sera possible pour les tumeurs borderline bilatérales chez des femmes jeunes et souhaitant une grossesse. on doit recourir à la laparotomie. Traitement chirurgical 1. Parfois.. . 3. Seul le kyste sera retiré préservant l'ovaire et son stroma. La voie cœlioscopique tend à devenir la technique de référence..4). -. Indications Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques ». Il est important de ne pas rompre un kyste non bén in. 2. lorsque le volume eVou le défaut d'accessibilité ne la contre-indique pas.. D.. .--.. PATI ENTE SVMPTOflllATtQQjE KYSTE DE L'OVAIRE éC:~QGRAi'Hll> lllOl'ii'LO:R '-.

Traitement des complications 1. V) <li \. il faudra contrôler l'échographie au bout de quelques mois avant de suspecter le diagnostic de kyste organique. il faut toujours essayer d'être conservateur sauf si nécrose complète . • ablat ion du kyste . . • Dans la majorité des cas. c u • La principale variété de fibrome à l'origine de saignements est le fibrome sous-muqueux. • L'examen clinique est souvent peu contributif.J s:: 1:::5 ~ V) Fibromes V) . le plus souvent par cœlioscopie pour confirmer le diagnostic et associer le traitement : • détorsion du kyste ou de l'annexe . Item 42 . • En l'absence de symptomatologie. • Elle sera réalisée par voie abdominale et surtout par voie endovaginale. rarement fixation de l'an nexe. E. leur découverte est fortuite. Kystes de l'ovaire • C'est un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique. • Chez la femme jeune. • La principale ét iologie est le kyste foncti onnel. • Les complications (en dehors des hémorragies) sont rares. • Le principal examen d'orientation diagnostique est l'échographie pelvienne avec Doppler. s:: • Le principal examen d'orientation diagnostique est l'échographie. • Dans les kystes non suspects de malignité. aucun traitement n'est nécessaire quelle que soit la taille du fibrome.Tuméfaction pelvienne chez la femme Il en existe deux types : ponction simple pour les endométriomes.. • Le traitement est essentiellement chirurgical. la principale étiologie est le kyste fonctionnel. • La crainte du cancer de l'ovaire est liée à son mauvais pronostic mais il représente 5 % des kystes orga- niques avant la ménopause et 15 % en post-ménopause. la cœlioscopie permet le plus souvent de compléter l'explo- ration et de réaliser !'exérèse du kyste. • L'embolisation artérielle du fi brome doit constit uer une alternative thérapeutique dans certaines formes. • En cas de persistance du kyste ou d'aspect suspect. Torsion Le t raitement est chirurgical en urgence. plus fréquente en cas de kyste de l'ovaire. s:: • Ils ne sont pas toujours symptomatiques.UE 2 . • Le traitement médical par progestatifs n'est efficace que sur les anomalies de l'endomètre souvent associées. ponction avec injection d'alcool pour dét ruire l'endomét riose interne et éviter la reproduction du kyste. -~ ~ • Les fibrom es sont très fréquents. ou de masse de plus de 7 cm il faudra réaliser une IRM puis proposer une analyse anatomo-pathologique. • La principale complication à redouter est la torsion d'annexe.

Puberté normale et pathologique Expliquer les étapes du développement pubertaire normal. N° 34. Dépister une avance ou un retard pubertaire. Métrorragies Diagnostiquer une aménorrhée..Puberté normale et pathologique Item 34 .UE 2 .Obésité de lenfant et de ladulte . Avance pubertaire ou puberté précoce IV. Pour comprendre Il.Retard de croissance staturo-pondérale Item 251 . Retard pubertaire Objectifs pédagogiques N° 47. Tous droits réservés . N° 251. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. Obésité de l'enfant et de l'adulte (voir item 69) Diagnostiquer une obésité de l'enfant et de l'adulte. N° 40. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Anomalies du cycle menstruel. Aménorrhée Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complé- mentaires pertinents. Retard de croissance staturo-pondérale Diagnostiquer un retard de croissance stature-pondérale. physique et psychologique. 1. Clinique de la puberté physiologique Ill. N° 51. Item 47 .UE 8 .UE 2 -Anomalies du cycle menstruel Métrorragies Item 40 UE 2 -Aménorrhée Item 51 UE 2 .

n'est pas un signe de puberté. Clinique de la puberté physiologique Chez la fille. Pendant l'enfance. Cet axe gonadotrope est fonctionnel pendant la vie intra-utérine et pendant quelques semaines après la naissance. l'augmentation de l'index de corpulence et s'accompagne de modifications psychologiques. La puberté est la conséquence de la sécrétion pulsatile de la GnRH par des neurones hypothalamiques. Elle est liée aux sécrétions surrénaliennes. appelée adrénarche. Stades de Tanner chez la fille. Il s'agit de la «mini puberté». des cellules antéhypophysaires gonadotropes et des gonades. l'axe gonadotrope est inhibé. L'âge de début de puberté dépend de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux.Connaissances Gynécologie . Elle comprend le développement des caractères sexuels secondaires. La GnRH induit une élévation progressive initialement de la LH. La puberté est la conséquence du «réveil » de l'axe gonadotrope. Dans l'espèce humaine. il se réveille au moment du démarrage pubertaire. ou un manque de sommeil retardent l'âge de survenue de la puberté. Il. ovaires ou testicules. l'estradiol chez la fille et la testostérone chez le garçon. qui se compose des neurones à GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). le premier signe de puberté est l'augmentation du volume des seins. Pour comprendre La puberté se définit par la période de transition entre l'enfance et l'âge adulte. car elle est indépendante des gonado- trophines. les enfants originaires d'Afrique noire ou les enfants obèses ont une puberté plus précoce que les enfants de la popula- tion générale. en particulier la nutrition et la dépense énergétique. le premier signe est l'augmentation du volume testiculaire. S (Sein) 1 S2 S3 S4 SS Figure 12.1 . Une balance énergétique négative avec un manque d'apports alimentaires et/ou une dépense physique excessive. Les enfants adoptés. l'acquisition des fonctions de reproduction. ou apparition de la pilosité pubienne.Items inscrits dans les modules transversaux 1. elle dure en moyenne 4 ans. La pubarche. puis de la LH et de la FSH qui induisent à leur tour une sécrétion des stéroïdes gonadiques. Chez le garçon. l'accélération de la vitesse de croissance. .

sur la radiograph ie d'âge osseux réalisée au poignet gauche chez les droitier(e)s.5 ans.11 ans. Stades de Tanner chez le garçon. B. Les leucorrhées apparaissent. Il existe à la puberté une accélé- ration de la vitesse de croissance qui passe de 5 ou 6 cm/an à 7 à 9 cm/an. En physiologie. Cependant. Chez la fille.3 ans. Item 47 .1). C. Un volume testiculai re supérieur à 4 ml ou une hauteur supérieure à 2. la vulve se modifie. le volume clitoridien augmente. 2. l'âge moyen de la menarche est de 12. Sésamoïde du pouce .5 ans à 13. La croissance puberta ire totale est en moyenne de 20 cm chez les filles et de 25 cm chez les garçons. Pl (puberté) P2 P3 P4 PS Figure 12. Le pic de croissance a lieu chez la fille vers l'âge de 12 ans et chez le garcon vers l'âge de 14 ans. Elles appa- raissent en moyenne. Seins Les stades de développement mammaire ont été décrits par le Docteur Tanner (figure 12. . la première année après les prem ières règles. les petites lèvres se développent. ils vont de 51 (S pour Sein) qui est une simple élévation du mamelon. Il existe lors de la puberté une augmentation de la masse maigre mais surtout de la masse grasse chez la fille.Croissance . 3. En France. Organes génitaux externes : la vulve Lors de la puberté.. Les muqueuses deviennent rosées et sécrétantes.2). Seins et organes génitaux chez la fille 1. 18 à 24 mois après le début du développement mammaire. Le volume testiculaire adulte normal est supérieur à 16 ml. La taille f inale est atteinte en moyenne à l'âge de 16 ans chez la fille et à 18 ans chez le garçon.2. Le développement de la taille testiculaire débute en moyenne vers l'âge de 11. Organes génitaux chez le garçon Chez le garçon.Masse graisseuse Le début de puberté coïncide avec l'apparition du sésamoïde du pouce. Premières règles Les premières règ les ou ménarche sont l'étape suivante de la puberté chez la fille.5 cm est en faveur d'un début de puberté. Le stade 52 ou apparition du bourgeon mammaire correspond à la télarche.Puberté normale et pathologique A. les stades de Tanner vont de G 1 (G pour Gonade) à G5 (figure 12. Elle survient en moyenne à l'age de 10. Une irrégularité des cycles lors des 2 premières années après la ménarche est physiologique.UE 2 .5 ans. Elle passe de la position verticale à la position hori- zontale. les cycles sont ovulatoires dès . à 55 qui correspond à un développement mammaire de type adulte. la normale est très variable puisqu'elle va de 8.

Puberté avancée La puberté est dite avancée lorsqu'elle survient chez la fille entre l'âge de 8 et 10 ans et chez le garçon entre l'âge de 9 à 11 ans. de FSH. C. • une augmentation du volume mammaire et/ou l'apparition de règles chez la fille. 2. une puberté précoce doit être évoquée devant . Signes cliniques Cliniquement. • une IRM hypothalamo-hypophysaire : elle est nécessaire dans le bilan d'une puberté pré- coce chez un enfant. • et une échographie pelvienne. puisqu'elle touche environ 0. Elle est rare.2 % des filles et 0. Les principales étiologies sont présentées dans le tableau 12 .05 % des garçons.Items inscrits d ans les modules t ransversaux Ill. La puberté précoce est idiopath ique dans 90 % des cas chez les filles. Puberté précoce La puberté est dite précoce lorsque les premiers signes de puberté surviennent avant l'âge de 8 ans chez la fille et avant l'âge de 9 ans chez le garcon.Connaissances Gynécologie . • des dosages de LH. Physiopathologie La puberté précoce peut être une puberté «vraie » d'origine centrale ou hypot halamo- hypophysaire ou une« pseudo puberté» d 'origine périphérique.1. un test de stimulation à la GnRH et chez la f ille un dosage d'estradiol. B. soit d'origine surrénalienne. Avance pubertaire ou puberté précoce A. Les principaux retentissements de la puberté précoce au long cours sont la survenue d'une petite taille déf initive et l'apparition de troubles psychosociaux. Elle est donc 10 fois plus fréquente chez les fil les que chez les garçons. • une accélération de la vitesse de croissa nce supérieure à 9 cm par an dans les deux sexes. dans certains cas unilatérale chez le garçon. D. . soit d 'orig ine gonadique. elle est pathologique dans 66 % des cas chez les garçons. Une longueur utérine supérieure à 35 mm et/ou l'apparition d'une ligne de vacuité de l'endomètre sont des marqueurs de puberté. surtout s'il s'agit d'un garçon. Définitions 1. Bilan étiologique Il comprend : • la réalisation d'une radiographie de l'âge osseux. Elle n'est pas pathologique. • une augmentation du volume testiculaire.

B.2). 2. Item 47 .1. traumatisme crânien . prise d'androgènes chez le garçon Perturbateurs endocriniens? Origine surrénalienne Bloc en 21-hydroxylase chez la fille Tumeur surrénalienne IV. gliome du chiasma. c'est-à-dire nutritionnelle.. les rares causes congénitales. Chez le garçon . Dans les deux sexes.Idiopathique+++ Origine ovarienne (rare) Syndrome de McCune-Albright (taches café au lait. 1. De plus.Puberté normale et pathologique Tableau 12. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est nécessaire dans le bilan étiologique pour éliminer une cause organique. tumeur des cellules de la granulosa Origine testiculaire (rare) Testotoxicose = mutation activatrice du récepteur de la LH Tumeur testiculaire sécrétant de l'hCG Origine exogène Prise d'estrogènes chez la fille. Une enquêt e familiale est nécessaire. germinome . il peut être évoqué devant une petite taille et un défaut d'accélération de la vitesse de croissance. La cause du retard pubertaire peut être fonctionnelle.Hydrocéphalie congénitale. Étiologies des pubertés précoces. astrocytome. Définition 1. dysplasie fibreuse osseuse) = mutation somatique du gène GNAS Kyste ovarien bénin. C'est un hypogonadisme hypogonadotrophique. Il est utile de distinguer parmi les hypogonadismes hypogonadotrophiques.Kyste arachnoïdien Non tumorale : . Origine centrale C'est-à-dire d'origine hypothalamo-hypophysaire avec des taux de FSH et de LH normaux ou bas (tableau 12. Chez la fille Le retard pubertaire doit être évoqué devant une absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l'âge de 15 ans. Retard pubertaire A.Hamartome hypothalamique. comme le syndrome de Kallmann de Morsier avec présence de troubles de l'odorat. des causes acquises par tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Étiologies Le retard pubertaire peut être congénital ou acquis. Le retard pubertaire doit être évoqué chez le garçon devant une absence d 'augmentation du volume testiculaire à l'âge de 14 ans. toute patho- logie chronique chez un enfant comme une insuffisance rénale chronique. une insuffisance . Le retard pubertaire peut être d'origine centra le ou périphérique. Origine hypothalamo-hypophysaire Tumorale : +++ .Antécédent de radiothérapie cérébrale .UE 2 .

2. en cas de syndrome de Turner 45X dans 50 % des cas.Insuffisance cardiaque. 47XXY respirat oire. une insuffisance cardiaque. ou mosaïque 45X/46XX. maladie de Crohn .Troubles de l'absorption : maladie cœliaque. une maladie de Crohn .Troubles affectifs? Tumorale : .Syndrome de Kallmann de Morsier . Le gain de taille chez la fille pendant la puberté est en moyenne de 20 cm. Origine périphérique C'est-à-dire d'origine gonadique avec des taux de FSH et de LH élevés (tableau 12 2).Hypogonadisme hypogonadotrophique avec sensation normale des odeurs Non congénitale : . • Un retard pubertaire se définit par une absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l'âge de 15 ans. ou isochro- mosome X.5 ans. Étiologies des retards pubertaires. la vitesse de croissance est de 8 à 9 cm par an. le caryotype est 47XXY ou sous forme mosaïque 46XY/47XXY. Le caryotype est nécessaire dans le bilan. • La ménarche ou survenue des premières règles survient en moyenne à 12. • Pendant la puberté.Adénome à prolactine . Origine hypothalamo-hypophysaire Non tumorale : Congénitale : .Adénome corticotrope (maladie de Cushing). des troubles de l'absorption comme une maladie coe- liaque.Craniopharyngiome. insuffisance rénale . dépense physique excessive . li est souvent d'origine ovarienne secondaire à une chimiothérapie ou à un syndrome de Turner. Connaissances Gynécologie .. chez le garçon le syndrome de Klinefelter. Il s'agit d'un hypogonadisme hypergonadotrophique. insuffisance respiratoire. .Fonctionne lle = déficit d'apport alimentaire en lipides.2.It ems inscrits dans les modules t ransversaux Tableau 12.. Elle est le plus souvent d'origine hypothalamo-hypophysaire et idiopath ique chez la fille. peuvent induire un retard pubertaire avec un hypogonadisme hypogonadotrophique. L'ét iologie la plus fréquente chez la fille est le syndrome de Turner. lfm\ • La puberté chez la fille débute à un âge moyen de 10-11 ans par l'apparit ion du bourgeon mammaire. Une échographie pelvienne chez la fille ou tes- t iculaire chez le garçon est nécessaire dans le bilan étiologique. • Une puberté précoce se définit par des signes de puberté avant l'âge de 8 ans. adénome surrénalien ou corticosurrénalome . méningiome Origine ovarienne ++ Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie Syndrome de Turner: caryotype 45 X ou 45X. En cas de syndrome de Klinefelter. 46XX Insuffisance ovarienne auto-immune Origine testiculaire ++ Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie Syndrome de Klinefelter : caryotype 47XXY ou 46XY.

Item 56 .. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. une sensibilité clitoridienne normale. Principaux troubles de la sexualité Ill. de traumatismes psychiques souvent provoqués par les abus sexuels pouvant survenir dans l'enfance (harcèlement. Pour comprendre Il. Quinze à 70 % des femmes rapportent des difficultés sexuelles temporaires ou permanentes. viols). B. • des conditions socio-économ iques favorables. La sexualité est un élément de qualité de vie difficile à apprécier. • l'orgasme unique ou multiple chez la femme.2) Certaines conditions exposent aux difficultés sexuelles : • parmi les antécédents : . • le plaisir sexuel avec montée progressive ou rapide vers une phase de plateau. une intégrité vulvovestibulaire. Pour comprendre A. il faut: • • une intégrité anatomique avec équilibre neurohormonal. la reconnaissance du plaisir et de l' orgasme. . Comment aborder un trouble de la sexualité 7 Objectifs pédagogiques Identifier les principaux troubles de la sexualité. Les médecins sont gênés pour aborder scientifiquement la problématique de la sexualité. attouchements. • une vie de couple épanouie. Tous droits réservés .1) : • la période d'excitation avec lubrification et exacerbation du désir. Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel.Sexualité normale et ses troubles 1.UE 3 . Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation. Pour que la sexualité féminine soit épanouie. • la phase de résolution avec sensation de bonheu r et de plénitude. 1. • une libido intacte. Physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) Elle comporte quatre phases (figure 13 . Causes de difficultés sexuelles (figure 13.

t abous éducatifs.Connaissances Gynécologie . . 1966. absence d'empreinte en termes de tendresse. malposi- tion utérine acquise). Brown & Co.1. Féminine: Chirurgie : fatigue. Intimité Traumatismes? Insuffisance Stimulation Victime abus sexuel Dysfonction partenaire Conjugopathie Le Présent : Identité Solitude sexuelle. religion. Human sexual response. . . carence affective. . autre Tt. anomalie Maladies : retentis direct. séquelles d'accouchement (neuropathie d'étirement. Johnson V. Réponses sexuelles de la femme selon le modèle de Masters et Johnson. etc. Castration. (d'après Masters W.Items inscrits dans les modules t ransversaux Figure 13.. habitudes Expériences. image de la sexualité parentale négative. Les réponses peuvent être différentes en fonction des femmes et pour une femme en fonction des circonstances.Dépression -Anxiété . Boston.) Sexualité Anatomie : Malformation. . fatigue. séquelles d'épisiotomie. maladies infectieuses. Peur. Sexualité féminine. Approche MPSC... med . Hormones : Androgènes : libido. chirurgie génitale. Insécurité Figure 13. . empreinte : première expérience sexuelle négative. familiales. adolescente «non prête ». MA: Little.Culpabilité . identification maternelle. Le Médical ~---------~ Le Psycho Le Passé : Le Couple Educat ion. Comportement . pour faire comme les autres. Apprentissage. de traumatismes physiques : malformations.2.Prétexte de la Difficultés professionnelles chirurgie Le Social Difficultés relationnelles. Approche MPSC Estrogènes: lubrification.

• parfois il s'agit d'un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. • certaines pathologies : . Vaginisme secondaire Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organ ique par un examen gynéco- logique complet. . . Item 56 . La prise en charge est sexologique. • une tendance homosexuelle latente. Le vaginisme symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise. vaginite atro- phique de la ménopause. A. obésité. .. L'examen gynécologique est impossible (spéculum ou toucher vaginal) et pourtant les rapports érotiques sont présents avec désir et plaisir clitoridien. et vit une relation de couple qui peut être satisfaisante. infections génitales : vulvite mycosique ou herpétique. . Vaginisme primaire Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. les troubles du désir (anaphrodisie primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir (anorgasmie primaire et secondaire). un conformisme social. 2. Il faut différencier : le vaginisme (primaire et secondaire). dépression. épisiotomie mal réparée .Sexualité normale et ses troubles • image négative de soi : . lichen scléro-atrophique vulvaire ou érosif vaginal. Il. . La pénétration est devenue impossible à la suite d'un traumatisme : • traumatisme gynécologique · vaginite mycosique. inceste. C'est un spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveurs de l'anus et adducteurs) rendant impossible l'acte de pénétration vaginale. il y a : • une éducation sexuelle avec un rigorisme rel igieux. avec une culpa- bilisation des plaisirs du corps. A l'origine de ces vaginismes. • traumatisme obstétrical : déchirure. Principaux troubles de la sexualité Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigidité : ce terme est trop galvaudé pour continuer à être utilisé. Le couple est souvent solidaire autour du symptôme. endométriose. sténose post-ch irurgicale. Vaginisme 1.UE 3 . ce qui l'amène à ne consulter que tardivement lors d'un désir d'enfant. Il est généralement lié à une lésion du vagin . • traumatisme iatrogène : cobalthérapie. . vaginite à Trichomonas. • un traumatisme affectif : viol.

Quand elle est parvenue à un cal ibre correct. certaines femmes ne sont plus attirées par les relations sexuelles. • l'impuissance ou l'éjaculation précoce du mari. • le discours du mari choquant. les composantes psychologiques ne peuvent être éliminées : désir inconscient de gros- sesse. • la nudité mal acceptée. perturbation de l'équilibre hormonal et neuroendocrinien. • les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps. elle est invitée à explorer elle-même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer à domicile des exercices de contraction et relâchement des releveurs sur son doigt. syndrome de Masters et Allen. les épisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence. Principales causes Les principales causes organiques sont · • la pilu le qui favorise quelquefois les troubles du désir : . mari passif ou agressif. .Items inscrits dans les modules t ransversaux • traumatisme associant cause psychique et organique. • «traumatisme psychologique" : adultère. elles sont moins bien acceptées. peur de l'accouchement. les conditions de son éducation sexuelle ou son absence. choc affectif. l'histoire familiale. En l'absence de lésion organique : séance de traitement psychosomatique : • il comprend 2-3 séances avec explication anatomique montrant sur des schémas comment est constitué l'appareil génital : il faut fa ire prendre conscience à la femme de son appareil génital et l'aider à surmonter son angoisse. La prise en charge repo- sera sur un e thérapie cognitivo-comportementale avec recours à un sexologue ou neuropsychologue. • l'omission des caresses préliminaires : « Il ne me caresse jamais». • les anaphrodisies secondaires: elles s' installent après une période où le désir existait. puis des séances où la femme explore son corps. brides hyménéa les. . • elle introduit ensuite elle-même des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement. en insistant sur : . Traitement C'est le traitement spécif ique d'une lésion o rganique. Une insuffisance œstrogénique peut être corrigée. • un manque de synchronisation peut être en cause.Connaissances Gynécologie . Anaphrodisie L'anaphrodisie est classiquement l'absence de désir. perte de la maîtrise du choix du moment des rapports sexuels. • les causes endocriniennes : au moment de la ménopause. B. Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques : • le choc émotionnel de la défloration. 3. décès. 1. éjaculation prématurée. L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficultés sexuelles (cf. . supra). On distingue : • les anaphrodisies primaires : c'est une femme qui n'a jamais éprouvé de désir et peut même ignorer la possibi lité de celui-ci.

Le phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté avec développement des seins et d'une morphologie féminine parfaite hormis l'apparei l génital. d'utérus et la présence de gonades souvent en situation ectopique (testicules féminisants) . le syndrome de Rokitanski représente 90 % des absences congénitales de vag in. les gonades sont mâles. Le génotype est XY. Traitement Le t raitement de l'anaphrod isie est difficile : • information sur la sexualité. Item 56 . le plaisir orgasmique est une acquisition issue d'un processus d'évolution. Apareunie L'apareun ie est liée à : • une absence congénitale de vagin ou à un syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser: trompes et ovaires normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaires. ou rapport à date f ixe perturbant la sexual ité et donc le désir . il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi pos- térieure du sinus urogénital et dont l'origine est différente des canaux de Muller. Anorgasmie C'est une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense qu'est l'orgasme. • démonst ration de la normalité physique pour rassurer. li s'agit d'une maladie héréditaire récessive liée au chro- mosome X. . d'humani- sation de la sexualité s'échappant de la nécessité d 'une dimension purement reproductrice. • femme ayant subi une hystérectomie. D. Ce petit . Le cerveau est l'organe sexuel essentiel. • l'infidélité du mari . • t raitement adjuvant · œstrogénothérapie dans le cadre d'une anaphrodisie secondaire attri- buée à la ménopause. En fait. li s'agit d'une insensi- bilité complète aux androgènes. La conservation du col utérin peut être utile aux femmes qui pré- cisent la présence d'un orgasme profond dit de« percussion». 2. • confier la patiente à un sexothérapeute. • la dépression. L'orgasme est habituellement différencié en orgasme vulvoclitoridien et en orgasme vaginal (deeporgasm des Anglo-saxons) . . l'absence isolée de vag in partielle ou totale 2 %. le syndrome d'insensibilité aux androgènes 8 %. C. Dans ces tableaux.UE 3 . Dans tous ces cas. • la st érilité: il existe une sensation d'inutilité des rapports. La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psychosexuelle. La prévention des troubles de l' orgasme peut se poser pour les indications d'hystérectomie pour pathologie bénigne. • un pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin.l'exiguïté de l'appartement avec intrusion fréquente des enfants. une cohabitation déplaisante avec la belle-famille.Sexualité normale et ses troubles • les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en cause · .. • les psychotropes : ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.

• une sécheresse pathologique des muqueuses génitales.Connaissances Gynécologie . On peut consulter sur ce sujet le site web : www. une atrophie vaginale avec au maximum un lichen scléro-at rophique.masexualité. une bride hyménéale. Ce sont des douleurs vraiment liées à la pénétration avec retentissement sur la vie sexuelle et son équ ilibre psychoaffectif. • des lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale. une rétroversion ut érine. Si le résultat est insuffisant. La dyspareunie peut évoluer vers la guérison quand la cause a été traitée. une bartholinite. une myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus. 1. • une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration chirurgicale non traitée. Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopie pour faire le diagnostic de la cause et en particu lier rechercher et traiter l'endométriose. 3. • des condylomes. Une meilleure accep- tabilité est permise par les prises en charge de thérapie cognitivo-comportementale. On distingue trois types de dyspareunie. Ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles. • un raccourcissement vaginal postopératoire. • une mycose souvent associée à un prurit vulvaire. Dyspareunies superficiel/es ou d'intromission Il faut rechercher : • une étroitesse patholog ique.Items inscrits dans les modules t ransversaux vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu'il faut encourager (méthode non opératoire de Franck). d'une anorgasmie ou d'une conjugopath ie1 . cellulite pelvienne.ca . E. balistiques ou de choc Elles ont toujours une cause organique : • inflammation pelvienne: cervicite. 2. Dans le cas d'insensibilité aux androgènes par mutat ion du gène du récepteur. une f issure anale. Dyspareunies Les dyspareunies touchent 3 % des couples. une hypoplasie vaginale. • et parfois. • un herpès. d'une anaphrodisie. une mycose. le risque de dégénérescence maligne des gonades impose après la puberté une castration comp létée par un traitement œstrogénique substitutif à vie. annexite. un eczéma vulvaire. • endométriose (+++) (rechercher les nodules bleutés du fond vaginal au spéculum et des nodules au toucher des ligaments utéro-sacrés) . Dyspareunies de présence Les dyspareunies de présence sont liées à · • une vaginite avec un état inflammatoire important. Les facteurs psychiques sont importants. Dyspareunies profondes. mais parfois l'aggravation se manifeste par l'apparition d'un vaginisme. un clivage inter- vésico-rectal permettra de créer un néovagin que l'on pourra recouvrir en partie de muqueuse.

une dyspareunie primaire ou un vaginisme. Comment aborder un trouble de la sexualité? Alors que l'infertilité amène très rapidement la femme ou le couple à consulter. des conditions socioculturelles favorables (milieu d'éducation). craignent que les femmes n'inter- prètent mal leurs questions. que cela ne prenne du temps. l'absence d'antécédents de traumatismes psychiques et une vie de couple épanouie. • Les conditions pour une «réussite sexuelle» sont : une intégrité anatomique avec équilibre neuro- hormonal. • Devant une anaphrodisie. Le sujet est le plus souvent abordé à la f in de la consultation et il fa ut éviter de répondre :« nous en reparlerons une prochaine fois» ou« cela va s'arranger avec le temps». une pathologie cervicale ou pelvienne (endométriose. Les troubles le plus souvent invoqués concernent les rapports sexuels douloureux. la frigidité. Item 56 . le vaginisme.UE 3 . une anorgasmie. une pathologie infectieuse. séquelles de salpingite) doit être recherchée. Les médecins n'osent pas dema nder à leurs patientes si elles ont un problème de sexualité. une pathologie tumo- rale ou une atrophie vulvovagina le doivent être recherchées. . • En cas d'apareunie. le contexte socio-psycho-culturel doit être évalué. • La fréquence des troubles de la sexualité est difficile à chiffrer mais probablement importante.Sexualité normale et ses troubles Ill. on recherchera une malformation des organes génitaux externes. la consultation du prat icien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de la consultation en gynécologie. Pourtant . demander à une patiente ses antécédents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le médecin car les réponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi. ils craignent également de pas avoir assez de connaissances et de solutions appropriées. Des enquêtes ont montré que les patientes souh aitent parler de leurs troubles sexuels mais qu'elles s'attendent aussi à ce que leur prat icien aborde le sujet.. • En cas de dyspareunie profonde. Le problème est que certains médecins o nt du mal à aborder ce sujet car ils sont gênés. pou rtant il faut penser lors de l'interrogatoire de la malade à lui poser des questions sur sa sexualité. . • En cas de dyspareunie superficielle ou d'intromission.

Pour comprendre A. il n'est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations spora- diques peuvent encore survenir après une période d 'aménorrhée de quelques mois. Définition On désigne par ménopause le moment où les règles s'arrêtent définitivement Cependant. Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatat ion d'une aménorrhée . • bouffées de chaleur. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. B. 40 % ent re 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Conditions pour envisager un THM VI. une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières. d'une durée supérieure ou égale à 12 mois. Il.Ménopause 1.52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées. Item 120 . Population concernée La ménopause survient vers 50.UE 5 . Conséquences de la ménopause V. Examen clinique IV. Tous droits réservés . Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée. Ménopause précoce Objectifs pédagogiques Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées. Diagnostic de ménopause Ill.. 1. L'espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans. • crises de sueurs nocturnes. les signes d'appel associent une aménorrhée vers l'âge de 50 ans à des signes climatériques . Pour comprendre Il. 15-20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la méno- pause (THM). • sécheresse vaginale. Aujourd'hui. Diagnostic de ménopause Classiquement.

Connaissances Gynécologie . • le col utérin : la présence de glaire témoigne de l'imprégnation œstrogénique (réaliser un frottis cervico-utérin si le dernier examen normal remonte à 3 ans ou plus) . En fait la prise en charge ne se justif ie que si les signes climatériques gênent la qualité de vie. • apprécie l'importance des troubles climatériques. de la TA. Examens complémentaires Ils sont réalisés : • pour confirmer le diagnostic de ménopause : . • la vulve (trophicité). troubles de l'humeur et du caractère. s'il existe des difficultés pour diagnostiquer l'aménorrhée (hystérectomie). calcémie et vitamine D) si nécessaire. douleurs articulaires. glycémie. B. dyslipidémie. • vérifie l'existence d'une aménorrhée. C. La mesure de la taille est nécessaire. dans ces cas. si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (< 40 ans) cf. Interrogatoire L'interrogatoire : • aborde les antécédents familiaux et personnels : phlébite. hyperparathyroïdie et carence en vitamine D). HTA. . fractures. bilan biologique : cholestérol. céphalées. . diabète. . . examens orientés par l'interroga- toire et la clinique à la recherche de facteurs de risque osseux (dosage TSH.Items inscrits dans les modules t ransversaux D'autres signes seront recherchés troubles du sommeil. on pourra confirmer le diagnostic sur les dosages de: FSH > 20 Ul/ L et E2 < 20 pg/L. Examen clinique A. et également fadeurs de risque osseux (hyperthyroïdie. • pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel : . D. etc. Examen gynécologique Il contrôle · • les seins. Examen général Il comprend : la mesure du poids. chapitre 9 «Aménorrhée ». l'examen de l'état veineux. • un toucher pelvien : recherche de pathologies utérines et annexielles. Il est théoriquement nécessaire d 'attendre 12 mois d'aménorrhée pour parler de ménopause. triglycérides. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l'ostéodensitométrie. Ill. cancers. éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7' jour après la dernière prise de pil ule) ou porteuse d'un DIU au lévonorgestrel.

l'échographie pelvienne devant des signes d'appel. Syndrome climatérique Il correspond aux conséquences de l'hypo-œstrogénie. ce test permet de vérifier qu'il existe bien une hypo-œstrogénie (ménopause).. Remarque En cas d'aménorrhée de moins de 12 mois ou si l'examen clinique révéle une imprégnation œstrogénique (présence de glaire cervicale). . . fragile. frottis cervico-utérin à faire si non réalisé depuis 3 ans ou plus. . la lumière vaginale se réduit également. Au contraire. Une information sur les conséquences de la ménopause. etc. vagin. Bouffées de chaleur Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales.Ménopause . t ristesse) chez 40 % des femmes. Il s'agit de troubles de l'humeur (irrita- bilité. dans leur fréquence. 1. ainsi que sur le THM et ses alterna- tives. deviennent moins saillantes. saignant facilement au moindre contact. 3. . S'il est négatif (pas d'hémor- ragies de privation aprés la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou d'un progestatif). intensité.UE 5 . de sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunie. désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique méno- pausique. mammographie (si non réalisée depuis 2 ans ou plus). Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence œstrogénique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur. Ces manifestations sont très variables d'une femme à une autre. anxiété. doit être dispensée. de modifications de la libido. de pertes de mémoire. Item 120 . état dépressif. la survenue de régies témoigne d'une persistance d'un fonctionnement ovarien avec sécrétion d'œstrogènes. le repli des petites lèvres pouvant disparaître tota lement. la muqueuse devenant sèche. de modifications de la voix. se dépigmentent. Elles cèdent à une œstrogénothérapie modérée. utérus Vulve et vagin L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause : • grandes et petites lèvres s'amincissent. elle n'est alors pas remboursée). Vulve. la densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose (ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains. Leur intensité est variable depuis la . • l'orifice vulvaire se rétrécit. simple rougeur de la face jusqu'à la grande bouffée de chaleur vasomotrice défigurant la femme: la rougeur monte du tronc vers la face et s'accompagne de sueurs profuses. on pourra pratiquer un test aux progestatifs. IV. Conséquences de la ménopause A. Autres troubles climatériques D'autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique. d'une insomnie. moment d'apparition et durée . 2.

la carence œst rogénique est responsable d'un amincissement. Peau Au niveau de la peau. Les lèvres du col se rapprochent et l'orifice cervical tend à se fermer. Le maintien de l'activité physique et la correction d'une carence en vitamine D sont des éléments à proposer systématiquement. Douleurs articulaires et ligamentaires En relation avec la carence œstrogén ique. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées. Elle se manifeste 7 à 1O ans après l'arrêt des règles. peut appa- raître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure. joues). Risques de la ménopause 1. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0. dysurie. B. Au contraire.5 millions seront donc atteintes de cette maladie. Ostéoporose post-ménopausique Elle se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant la femme à un risque accru de fracture. les causes sont multiples · diminution des dépenses énergétiques. impériosité mictionnelle. L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillisse- ment mais dont le processus s'accélère à la ménopause. rendant parfois difficile la pratique d 'un frottis au niveau de la zone de jonction. • la flore de protection vaginale diminue. le col utérin ne se remarquant. . devenant en général inaccessible à la colposcopie. Elle atteint une femme sur quatre. redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminu- tion de la masse maigre). vo ire à disparaître. Les traitements antalgiques usuels sont efficaces si nécessaire. Poids L'index de masse corporelle augmente après 50 ans dans environ 50 % des cas. que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale. augmentation de l'apport calorique.Connaissances Gynécologie . Poils et cheveux Il s tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des œstrogènes. 4.Items inscrits dans les modules t ransversaux • les culs-de-sac vaginaux s'estompent. entraînant une sensibilité plus grande de l'épithé- lium (aminci) aux infections. La jonction épithél ium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l'intérieur du canal cervi- cal. dans les cas extrêmes. des douleurs sont décrites dans environ 50 % des cas lors de la ménopause. l'atrophie peut favoriser les troubles urinaires . Autres conséquences Troubles urinaires Sur le plan urinaire. 2. Col L'atrophie du col ut érin est marquée par une diminution de la taille du col. Elle constitue un réel problème de santé publique. incontinence uri- naire. L'ostéoporose post-ménopausique constitue la compli cation la plus grave de la carence œstrogénique responsable d 'une accélération brutale de la perte osseuse.3 % à 30 ans.

• les modifications de certains fadeurs de coag ulation (fadeur VII. les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. D'autres fadeurs aggravent l'ostéoporose: la malnutrition. insuffisance ovarienne primitive prématurée (c'est-à-dire avant 40 ans). contre tous les 7 ans chez l'homme. antécédents familiaux de fracture ou d'ostéoporose. Le rôle respectif de l'âge et de la carence œstrogé- nique est controversé. Symptomatologie L'ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes. la glycémie ne va rie pas physiologiquement à cette période. ont été victimes d'une fracture uni. ce sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col fémoral. Les fractures sont la conséquence d'une diminution de la solidité osseuse. ~ge < 60 ans. Par ordre de fréquence. L'ostéoporose densitométrique se définit par un T-score inférieur à . Quarante pour cent des femmes âgées de 80 ans ou plus . antécé- dents de fracture> 40 ans.ou bilatérale du col du fémur. Après la ménopause. le tabac et l'alcool. minéralisation). Athérosclérose coronarienne Avant la ménopause. progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes. remodelage.U E 5 . • et par un examen : la densitométrie osseuse. • des risques de chute. corticothérapie au long cours. IMC < 19. Toute diminution d'un écart-type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique. Appréciation du risque fracturaire Le risque fracturai re est apprécié par l'analyse : • de l'âge. hyperthyroïdie et hyperparathyroïdie.5 DS. 2. Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause. Le nombre de fractures du col du f émur double tous les 5 ans après 60 ans chez la fem me. exercice physique). • des antécédents fractures ostéoporotiques dans la famille.Ménopause Facteurs de risque L'importance de l'ostéoporose dépend de deux éléments · la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté.2. . antécédents de fractures personnelles. immobilisation prolongée. Les autres facteurs sont : • les modifications du métabolisme lipidique (cholestérol total. Cette solidité doit intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (micro-architecture. f ibrinogène). spongieux) alors que les fractures liées à l'âge sont celles des os longs (os cortical). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des poignets (os trabécu- laire. LDL-cho lestérol). Recommandations pour la pratique clinique La densitométrie minérale osseuse (DMO) par technique biphotonique est demandée devant des f acteurs de risque d'ostéoporose : période d'hypo-œstrogénie. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de fadeu rs comportementaux (apport calcique. Item 120 .. Pronostic Ces fractures grèveront lourdement l' avenir des f emmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25 % .

malad ies thrombo-emboliques (a ntécédents de phlébite profonde inexpliquée.constituaient des facteurs de risque en soi). antécédents familiaux de cancer du sein. diabète insulinodépendant. • contre-indications relatives : elles nécessitent une discussion en fonct ion de leu r sévérité et du contexte (désir de THM. de l'endomètre. . d'accidents emboligènes inex- pliqués pour la voie ora le du THM) et des maladies plus rares (lupus. Le schéma thérapeutique peut être : • séquentiel (il induit des hémorragies de privation). etc. les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme en France.plus de 1O ans après . cholestase. Le traitement a pour objet d'éviter les effets secondaires de la carence hormonale. Le THM simule l'imprégnation hormonale de l'âge de procréation et com porte donc un traite- ment substitutif associant un œstrogène naturel à un traitement progestat if. On aura au préalable vérifié l'absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif. HTA. mastopathies bénignes. endométriose. • ou combiné dit «sans règles ». hyperlipidémies sévères. affections hépatiques graves et évolutives. Elles n'atteignent néanmoins pas le niveau de preuve de la Women 's Health Initiative (WHI). les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques). Les études concernant l'administration précoce après la ménopause de schémas hormonaux différents (estradiol et progestat ifs autres) réalisées depuis tendent à montrer l'absence d'effet délétère en termes d'accidents coronariens. Le traitement pour prévenir les conséquences à long terme fa it l'objet de discussion. Ce sont : fibrome. Un certain nombre d'études semble confirmer l'effet favorable des traitements œstro- géniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire si ce t raitement est administré précocement en prévention de l'athérosclérose (données de l'étude française E3N) avec l'œstradiol par voie transdermique (patch) et des molécules progestatives non thrombogènes (progestérone orale micronisée). Actuellement.63 ans .et le délai depuis l'installation de la ménopause . on distingue le THM et les traitements non hormonaux. porphyrie.Connaissances Gynécologie . Contre-indications Les principa les contre-indications sont réparties en : • contre-indications absolues: cancer du sein. Conditions pour envisager un THM A. HTA grave). moins de 25 % des femmes ménopausées sont traitées. d'embolie pulmonaire. tumeur hypophy- saire.Items inscrits dans les modules t ransversaux Actuellement. C. B. Traitement Parmi les principaux traitements de la ménopause. possi bilités de surveillance). Qui traiter? Le THM doit être proposé aux femmes présentant un syndrome climatérique après une infor- mation précise et adaptée sur les avantages. V. L'étude W HI (Women Health Initiative 2002) a montré que l'administration orale d'une association œst rogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone entraînait une augmentation sign ificative des accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires (mais l'âge moyen des femmes traitées .

La composante œstrogénique peut être apportée par voie orale. Oesclim" . Ses actions sur les seins et l'endomètre sont en cours d'évaluation . Menaelle®) et les progestatifs de synthèse. . La voie d'administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle per- met d'éviter le prem ier passage hépatique. Progynova®.Ménopause Le choix de la durée optimale du traitement n'est pas clairement établi. la prise sera combinée. Dermestril". La dose d'œstrogènes efficace sur la prévention de l'ostéoporose est de 1 à 2 mg de 17 (3-œstradiol ou de 25 à 50 µg par voie transdermique. : 25 j/mois. • par voie cutanée : . L'effet sur l'ostéoporose est prédomi- nant au niveau du rachis. La tibolone (Livia!") est un stéroïde commercialisé pour le t raitement des bouffées de chaleur. Femsept®. Le progestatif est ajouté au traitement œstrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endo- mètre (12 j/mois au minimum). Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de « règles» par la femme: • si elle ne souhaite pas de règles. Voie et durée d'administration La principale voie d'administration est orale ou intra-utérine pour le progestatif par l'intermé- diaire d'un DIU (Miréna"). Il a un impact positif sur la densité minérale osseuse et la trophicité vaginale. la prise sera séquentielle : œstrogènes puis association œstrogènes et progestatifs. plus incertain au niveau du col fémoral. Estréva®. Son métabolisme donne naissance à des composés œstrogéniques androgéniques et proges- tatifs. . Les principaux composés sont : • par voie orale: 17(3-œstradiol (Est rofem®.UE 5 . Estréva®). 1. Estima" . gel). patch de: Estraderm TIS" . ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL-cholestérol. Elle doit être ajustée aux objectifs du traitement. La prévention des fractures a été démontrée (WHI 2002). Thaïs" . ou transdermique sous forme de gel ou de patch. Menorest". Climara"'. Systen"'. • si elle désire conserver des règles. l'augmentation des triglycérides (TG). Il est cependant recommandé de le limiter à 5 ans et d'évaluer tous les ans la balance bénéfices/risques. Le traitement est dit continu lorsqu'il n'y a aucun arrêt Il est dit discontinu en cas de période d'arrêt (ex. 2. gel : Œstrogel". de l'angio- tensinogène et des fact eurs de coagu lation et surtout l'absence de modification de l'hémostase. Provames". La voie d'administration doit privilégier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques. ou 4 semaines/5). Oromone" . Ses contre-indications sont les mêmes que celles des œstrogènes. Principales molécules Œstrogènes Des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) sont utilisés par voie orale ou par voie cutanée (patch. Chez la femme hystérectomisée. Item 120 . compte tenu de l'impact du progestatif associé aux œstrogènes sur le risque de cancer du sein rapporté dans l'étude WHI. Progestatifs Sont utilisés la progestérone naturelle (Utrogestan®. il ne faut pas prescrire de progestatif.

Le dépistage orga nisé du cancer du sein recommande une mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans. glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier.ostéoporose · diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis surtout). Ce risque se normalise 5 ans après arrêt du traitement . contesté en prévention des risques cardiovasculaires. . La pratique des frottis. • Les maladies thrombo-emboliques : le risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le TH M com- porte l'administration des œstrogènes par voie orale et en fonction du type de progestatif (progestérone micronisée et acétate de chlormadinone ont peu d'effets sur l'hémostase). favorise incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomètre et peut-être de cancer.Prévention des complications êl long terme : . Dans cette situation. . il importe donc d'examiner soigneusement les seins de toute ca ndidate à un éventuel traitement et de discuter l'utilité de certaines investigations complémentaires. . L'adjonction d'un progestatif empêche de toute façon t oute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. • Les cancers non hormone-dépendants (col utérin et ovaires) font l'objet de discussions. en cas de surdosage en œstrogènes. la méta-analyse d'Oxford avait mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sein de 2. une œstrogénothérapie pouvant aggraver l'évo- lution du cancer du sein lorsqu'il existe déjà. depuis l'étude WHI.cancer du côlon diminution probable de l'incidence. Rappelons simplement qu'une imprégnation œstrogénique iso- lée et persistante. De plus. Dans cette situation.Connaissances Gynécologie . en particulier lors d'une prescription trop à distance de l'installation de la ménopause. Éléments de surveillance La surveillance comporte : • la recherche d'un sur.ou sous-dosage : . troubles de la trophicité vaginale. Cancer de l'endomètre : le cancer de l'endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Il semble admis aujourd'hui que la durée d'administration du progestatif constitue un facteur important : 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d'un cycle comportant 25 jours d'œstrogènes et 10 jours pour un cycle de 2 1 jours. Compte tenu du risque. les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réap- paraître. . Principaux effets bénéfiques . l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a demandé de «limiter le traitement à la poso- logie active la plus faible possi ble (dose minimale efficace) et de limiter la durée du THM avec une rééva luation annuelle de son intérêt". Cancer du sein · la WHI a montré une augmentation de 8/10000 AF (Années Femmes) du risque de cancer du sein. .risques cardiovasculaires : l'effet du THM est.Items inscrits dans les modules t ransversaux 3. Les progestatifs peuvent être également responsables de mastodynies. soit 2 cancers pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans. des dosages de cholestérol. • Les cancers hormono-dépendants : . les seins sont tendus et les règles sont abondantes. atrophie vaginale. 6 cancers pour 1 000 femmes traitées pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement. troubles de l'humeur. En 1997. endogène ou exogène. • un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. en cas de sous-dosage.troubles cognitifs : diminution possible de l'incidence de la maladie d'Alzheimer. Principales complications Les principales complications sont les suivantes. on diminuera la dose d'œstrogènes. on augmentera la dose d'œstrogènes. La densité minéra le osseuse (DMO) ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans. 4. .Prévention ou traitement des complications d court et moyen termes : bouffées de chaleur. . TG.3 % par an chez des femmes sous THM.

Sensilube" ) pour les rapports et hydratants vaginaux (Replens" ). traitements des bouffées de cha leur : la bêta-alanine ou Abufène" est commercialisée avec cette indication. Item 120 . Des réserves ont été émises par l'Afssaps. D'autres traitements sont disponibles pour l'ostéoporose (en général fracturaire) : la parathor- mone (Forsteo'"). Ménopause précoce Certaines formes cliniques sont particulières telles que la «ménopause précoce» ou l'insuffi- sance ovarienne primitive. chimiothérapie) ou génétique. D'autres alternatives doivent être connues · traitements de la sècheresse vaginale : œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale (Trophigil" . radiothérapie. Optruma" (raloxifène): actifs sur l'ostéoporose et ayant une action préven- tive sur la survenue d'un cancer du sein.Ménopause Les enseignements à tirer des d ifférentes études réalisées et publiées dans la dernière décen- nie sont : • respect des contre-indications à la prescription du THM. • instauration d 'un traitement court (5 ans) et débuté au plus près de l'installation de la ménopause. le ranelate de strontium (Protelos"') VI. son utilisation n'est donc pas recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et ou de la noradrénaline ont été évalués mais ne sont pas autorisés dans cette indication en France. Définition : c'est une ménopause survenant avant 40 ans. • hygiène alimentaire : calcium 1 200 à 1 500 mg(j et vitamine D (correction de !'hypovitam i- nose D). Alternatives thérapeutiques Dans tous les cas. • utilisation des doses minimales efficaces. lubrifiants (Ta ido". ils n'ont pas d'action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale. La symptomatologie et les complications sont plus sévères. Troph icrème" ). • préférer un THM comportant des œstrogènes par voie transdermique et de la progestérone naturelle selon un schéma séquentiel. il faut recommander une bonne hygiène de vie : • activités physiques (30 à 45 min de marche rapide par jour) pour la prévention des risques ca rdiovasculaires et osseux. Les causes sont multiples iatrogène (chirurgie. elle a un effet équivalent à celu i du placebo. Leur efficacité est discutée. Le traitement hormonal est dans ce cas authentiquement substitutif . • les phyto-œstrogènes (ex. Ils ne sont pas remboursés sauf en cas d'ostéoporose confirmée (dose : 60 mg(j). Le rembour- sement est obtenu en cas d'antécédents de fractures.U E 5 . Colpotrophine'". traitements de l'ostéoporose les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des œstro- gènes): Evista'". isoflavone) sont des compléments alimentaires (n'ont pas l'AMM des médicaments : vigi lance et information!). Les biphosphonates (Actonel'" et Fosamax'") : actifs sur la minéralisation osseuse. justifiant un THM. 5. tout est question de dose. . Il doit être le plus souvent prolongé et est bien accepté dans ce contexte.

• La prescription d'œstrogènes corrige les troubles climatériques. • Les effets bénéfiques du THM sont supérieurs aux effets secondaires en termes de qualité de vie et de survie. • Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques). • Chez les femmes en bonne santé qui ne présentent pas de syndrome climatérique. l'administration d'un THM n'est pas recommandée en raison d'un rapport béné- fice/risque défavorable. . • Les conséquences à long terme de la carence en œstrogènes sont les coronaropathies et l'ostéoporose. Connaissances Gynécologie .Items inscrits dans les modules transversaux lmft • La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes. • L'information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du TH M (avec une initiatio n du traitement rapidement après l'installation de la ménopause et une durée recommandée de moins de 5 ans) et une réévaluation de la balance bénéfices/risques tous les ans. ni de facteurs de risque d'ostéoporose.

Savoir prescrire la massa-kinésithérapie et l'ort ho phonie. Principales techniques de rééducation et de réadaptation Argumenter les principes d'utilisat io n des principales techniques de rééd ucation et de réadaptation.UE 11 Rétention aiguë d'urine 1. Item 118. Prise en charge d 'une incontinence urinaire de la femme Ill. Tuméfaction pelvienne chez la femme Argumenter les principales hypothèses d iagnostiques et justifier les examens com plé- mentaires pertinents. Tous droits réservés . Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. réadaptation Item 342 . ltem121-UE5- Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 42 . Prise en charge d 'un prolapsus génital Objectifs pédagogiques Item 42.UE 5 Principales techniques de rééducation et de .UE 2 - Tuméfaction pelvienne chez la femme Item 118.. en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation. Pour comprendre Il.

non précédées de besoin. l'utérus (hystéroptose ou hystérocèle). • l'incontinence urinaire mixte (IUM): elle est définie par l'association d'une IUE et d'une IUU. Définition de l'incontinence urinaire Le diagnostic de l'incontinence urina ire est clinique : l'interrogatoire différenciera une incontinence urinaire à l'effort. Prise en charge d'une incontinence urinaire de la femme A.Items inscrits dans les modules t ransversaux Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap. Définition du prolapsus génital Le prolapsus génital est une hernie des organes pelviens à travers le vagin. Certes la grossesse. B. lors d'efforts (toux. un certain degré de prédisposition génétique t issulaire et le surpoids sont des fadeurs de risque avérés. Il. le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) et le rectum (rectocèle). Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Devant un trouble de la miction ou une incontinence urinaire de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. course. A.Connaissances Gynécologie . argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Bilan clinique 1. mu ltifactorielle. éternuement. Cette IUU fait partie du syndrome d'hyperadivité vésicale (HAV) défini par la survenue d'urgenturies (parfois provoquées par l'audition d'eau qui coule ou par le froid) avec ou sans incontinence urinaire. Rétention aiguë d'urine Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. • l'incontinence urinaire sur urgenturies (IUU) : elle est définie par la survenue de fuites urinaires concomitantes à un besoin immédiatement urgent(« impérieux») qu'il n'est pas possible de différer. On le distingue du prolapsus rectal qui est une extériorisation du rectum par l'anus. une incontinence sur urgenturies (hyperadivité vésicale) et une incontinence urinaire mixte. l'incontinence urinaire et le pro- lapsus génital peuvent grandement altérer la qualité de vie des femmes de tous âges. l'accouchement. 1. Cette distinction est essentielle car les traitements sont différents. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. La physiopatho- logie est complexe. habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie (réveil par un besoin mictionnel) . Différents types d'incontinence urinaire L'interrogatoire est essentiel pour différencier les trois types d'incontinence urinaire: • l'incontinence urinaire à l'effort (IUE) : elle est définie par la survenue de fuites d'urines. mais on ne connaît pas encore les mécanismes précis aboutissant à la genèse de tel ou tel type d'incontinence. Pour comprendre Bien qu'il s'agisse de pathologies bénignes et fonctionnelles. Item 121. l'âge. saut) . il peut concerner la vessie (cystocèle). Item 342. .

Tableau 15.1. Item 121 .) 19: 50 50 ml ++ 21 : 40 90 ml + OO : 30 50 ml + 02 : 20 80 ml + 03: 30 60 ml + 06: 50 130 ml ++ 07 : 45 50 ml ++ 09 : 15 60 ml + 11 : 30 80 ml +++ 12 : 15 40 ml 13 : 50 ++ Fuite urinaire sur urgenturie 13 : 50 80 ml + 15 : OO 110 ml ++ . B. une pathologie sous-jacente sera recherchée (diabète. • un bilan urodynamique (débimétrie.1). afin d'éliminer une pathologie tumorale sous-jacente.)..UE 5 . quelle qu'en soit l'origine (régime alimentai re. Cependant . syndrome polyuro-polydypsique.Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé 2. profilométrie urétrale) ne sera pres- crit qu'en cas d'échec d'une première ligne de traitement ou quand un traitement chirur- gical est envisagé. tumeur pelvienne . des examens peuvent être prescrits en fonction du contexte : • un examen cytobactériologique des urines (ECBU) sera prescrit dès qu'une infection est suspectée ou devant des symptômes d'incontinence récents. Heure Volume mictionnel Besoin concomitant Événement (fuite. Cet exemple de calendrier mictionnel objective une pollakiurie (augmentation du nombre de mictions dans la journée) avec nycturie (nombre élevé de réveils nocturnes par l'envie d'uriner). urgenturie . Calendrier ou catalogue mictionnel En cas d'hyperactivité vésica le.. • une échographie pelvienne et vésicale sera demandée uniquement devant une IUU ou une IUM d'apparition récente. cystomanométrie. un calendrier ou catalogue mictionnel (tableau 15. • une urétrocystographie mictionnelle ou un uroscanner seront prescrits en cas de suspicion de fistule urinaire (vésico-vaginale. Calendrier mictionnel. intensité du besoin lors de la miction.1) sera demandé. urétro-vaginale ou urétéro-vaginale). volume mictionnel. Il s'agit d'un enregistrement prospectif des événements mictionnels. ni avant de débuter le traitement. pathologie neurolog ique centrale. Explorations complémentaires 1.. existence d'épisodes d'urgenturies ou de fuites en précisant les circonstances de survenue et les facteurs déclen- chants. potomanie). • une cystoscopie sera prescrite en cas de suspicion de tumeur de vessie (dans un contexte de tabagisme important). Il permet de distinguer une pollakiurie (augment ation de la fréquence des m ictions) d'une polyurie (augmentation de la diurèse journalière). complété par la patiente (tableau 15. . Stratégie d'utilisation des examens complémentaires Aucun n'est nécessaire pour poser le diagnostic du type d'incontinence urinaire. Les paramètres devant figurer sur le calendrier mictionnel sont : heure des mictions. En cas d' IUU.

On étudie la sensibilité de la vessie et on cherche des contractions détrusoriennes en cours de rempl issa ge. une sphinctérométrie. C. Cette hyperactivité détrusorienne peut être causée par une pathologie neurologique centrale (sclérose en plaques. La patiente est invitée à s'asseoir sur le débimètre et à «produire» une miction spontanée. Cette réédu- cation périnéale a un effet thérapeutique dans le post-partum et à tout âge. compression extrinsèque par un prolapsus) ou être « idiopathique ». Le résidu post-m ictionnel est considéré comme «significatif » (patho- logique) quand il dépasse 15 % du volume mictionnel. Le débit enregistré est la résultante des forces d'expulsion vésicale (la paroi vésicale est constituée en grande partie de tissu musculaire lisse. maladie du col. PCUM) représente la force de contraction du sphincter urétral. Traitement 1. le résidu post-mictionnel (obtenu par sondage) et le débit urinaire maximum (Qmax). 2. une électrostimulation périnéale et des exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien. blessure médullaire). • en cas d'IUE : ce sont des exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien. La prescription de la rééducation comporte simplement une dizaine de séances de rééducation périnéale. une cystomanométrie. la réduction de poids (par régime ou chirurgie bariatrique) est efficace chez les patientes en surpoids ou obèses pour diminuer la sévérité de l'incontinence urinaire (diminution du nombre et du volume des fuites). définissant une hyperactivité détrusorienne. La pression maximale mesurée (pression de clôture urétrale maximale. Par ailleurs. Une insuffisance sphinctérienne est définie pour une PCUM < 30 cmH 2 0. l'électrostimulation et le biofeedback qui ont montré leur efficacité.Items inscrits dans les modules t ransversaux 2. mais elle peut aussi être secondaire à une obstruc- tion (sténose urétrale. avant l'ordre de miction. Cystomanométrie C'est l'étude des pressions intravésicales lors d'un remplissage progressif de la vessie par du sérum physiologique. Traitement du surpoids L'obésité est un facteur de risque indépendant d'incontinence urinaire (IUE et IUU). Débitmétrie L'examen débitmétrique permet l'étude objective et quantitative de la miction en appréciant notamment le volume mictionnel.ou acontractilité détrusorienne). mais elle n'a pas d'effet préventif démontré à long terme. Rééducation périnéale Elle est différente en fonction du type d'incontinence urinaire : • en cas d'IUU (HAV): la rééducation comprendra des thérapies cognitivo-comportementales. alors que normalement la vessie ne se contracte pas au cours du remplissage.Connaissances Gynécologie . Cette exploration simple permet donc d'appréhender au mieux les altérations de la vidange qu'elles aient pour origine un obstacle (obstruction cer- vicale ou urétrale) ou un défaut de contraction vésicale (hypo. Le débit maximal doit être supérieur à 15 mUs mais l'aspect de la courbe compte également beaucoup. Sphinctérométrie (profilométrie urétrale) Cet examen consiste à mesurer la pression tout au long de l'urètre. une courbe normale présente un aspect« en cloche». . Bilan urodynamique Il comprend une débitmétrie. appelé détrusor) et des résistances sphinctériennes et urétrales.

Le mécanisme d'action est de créer un soutien. Cette neuromodulation peut être externe (sciatique poplité externe) ou interne (neuromodula- tion directe des racines sacrées). excès de diurèse. un ECBU et une mesure du résidu post-m ictionnel. utilisées dans des indications différentes : • les injections intradétrusoriennes de toxine botulique : les injections de toxine botulique . sédentarité. • anticholinergiques ils peuvent être prescrits en première int ention pour une IUU. atrophie vaginale. viendra se plier. altération des fonctions cognitives. Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé. ces bandelettes sous-urétrales ne diminuent les symptômes d'HAV que dans la moit ié des cas. Le bilan comportera au minimum un calendrier mictionnel. restriction de mobilité (impossibilité de se rendre aux toilettes si urgenturie). Elle comporte une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : âge ~ 85 ans. dépression.UE 5 . polymédication. Leurs effets secondaires doivent être expliqués : constipation. une chirurgie par exemple. s'écraser contre la bandelette. Bilan de l'incontinence urinaire de la femme âgée Recherche d'une cause réversible d'incontinence urinaire Les causes curables d'incontinence urinaire transitoire réversible (IUTR) sont répertoriées par l'acronyme mnémotechnique DIAPPERS (diapers signifie couche en anglais) : délire (syndrome confusionnel). instabilité posturale. d'autres traitements chirurgicaux comme le sphincter artificiel peuvent être proposés. l'urèt re. En cas d'IUM. troubles neuro- sensoriels. causes psychologiques (syndrome dépres- sif). En cas d'échec. • neuromodulation : la stimulation des nerfs périphériques peut inhiber la contraction détru- sorienne et diminuer les symptômes d'hyperactivité vésicale (urgenturies et IUU). 5. Ainsi. causes pharmacologiques. s' il est bien mobile. bouche sèche. Item 121 . troubles cognitifs .) dès lors qu'elle est résistante aux thérapeut iques médicamenteuses type anticholinergiques. perte d'autonomie pour les activités quotidiennes et isolement social. Cette « fragilité » de la personne âgée est importante à repérer car elle précède l'apparition du déclin fonctionnel et la perte d'autonom ie et elle est associée à une morbidité accrue. un léger obstacle sous l'urètre. infection urinaire.. qui peut survenir à l 'occasion de l'insta uration d 'un nouveau traitement. • bandelette sous-urétrale : les bandelettes sous-urétrales sont le traitement chirurgical de pre- mière intent ion de l'IUE de la femme. lors des efforts.. dénutrition. Leur efficacité est indépendante de l'existence ou non d'une hyperactivité détrusorienne à la cystomanométrie. Pour dépister cette «fragilité». Traitement chirurgical Le chirurgien dispose de deux techniques principales. avant toute prise en charge thérapeutique. . . Ils inhibent la contraction détrusorienne (anti muscariniques) et agissent également en modu- lant la sensibilité vésicale. après échec de la rééducat ion périnéa le. il est recommandé. Recherche d'une fragilité et d 'une dépendance La fragilité est un état médico-social instable rencontré à un moment donné de la vie d 'une personne âgée. constipation (S-stool). Ils ne sont pas efficaces pour l'IUE. Ils sont prescrits pour une durée ini- tiale de 6 semaines. sclérose en plaques . 4.Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé 3. Traitements médicamenteux Ils sont de différents types : • thérapies hormonales : seuls les tra itements estrogéniques locaux (ovules et/ou crème) ont montré une efficacité sur les symptômes d'HAV (urgenturies et IUU) chez la femme méno- pausée. de demander un avis gériatrique pour les femmes de plus de 85 ans consultant pour une incontinence urinaire. dans le détrusor (muscle lisse) par cystoscopie sont indiquées pour t raiter l'hyperactivité vésicale (urgenturies et IUU) idiopathique ou neurologique (blessée médullaire.

Connaissances Gynécologie . Quand il existe une dysurie ou une dyschésie. elle est inefficace Figure 15.1. permet de rechercher les différentes composantes possibles d'un prolapsus génital : il recherche une cystocèle. pour pouvoir uriner ou vidanger le rectum . Traitement Un t raitement n'est proposé que si la femme se plaint d'être gênée par ce prolapsus. On détermine le degré d'extériorisation du prolapsus selon quatre stades : stade 1 (intravaginal). Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. les femmes rapportent parfois une nécessité de réaliser des manœuvres digit ales de réintroduction du prolapsus dans le vagin. fibrome de la cloison vésico-vaginale). . Il y a peu de diagnostics différentiels (kyste vaginal. Circonstances de découverte Un prolapsus génital peut en traîner une dysurie (mauvaise vidange vésicale). stade 3 (franchement extériorisé) et stade 4 (déroulement complet du vagin).2 montrent des prolapsus génitaux de stades 1 et 4. Il faut éliminer la présence d'ascite qui peut provoquer ou aggraver l'extériorisation d'un prolap- sus génital. Prise en charge d'un prolapsus génital A. Une échographie abdom ino-pelvienne sera donc fréquemment demandée pour éliminer une ascite ou une patholog ie tumorale utérine ou annexielle. une élytrocèle ou une redocèle . La réédu- cat ion périnéale peut diminuer les symptômes associés à un prolapsus de stade 1 ou 2 et elle peut parfois faire «remonter» le prolapsus de 1 ou 2 cm au maximum . Les figures 15.1 et 15. une sensation de bou le à la vulve. Diagnostic 1. une hystéroptose (ou hystérocèle). 2. des urgenturies et/ou une incontinence urinaire sur urgenturie. stade 2 (à l'entrée de la vulve). B.Items inscrits dans les modules t ransversaux Ill. une dyschésie (exonération des selles difficile). Prolapsus génital stade 1 (on voit la paroi antérieure du vagin bomber). au repos et lors d'un effort de poussée. Examen clinique L'examen clinique (inspection et manœuvre des va lves en particulier). une pesanteur pelvienne.

3 montre un pessaire cube que la femme mettra elle-même dans le vagin chaque matin avec un peu de lubrifiant (ou de crème aux estrogènes si elle est ménopausée) et l'enlèvera chaque soir. Pessaire cube. . En cas d'échec de la rééducation eVou du pessaire.UE 5 . Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. pour les prolapsus de stade 3 ou 4. La figure 15.3. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Il existe aussi des pessaires en anneau qui sont posés par un médecin (si la patiente ne peut pas gérer le pessaire elle-même) et changés ou nettoyés régulièrement tous les 2 à 6 mois. Figure 15.Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Figure 15. une chirurgie de correction du prolapsus génital peut être proposée (promonto- fixation par cœlioscopie ou chirurgie par voie vagina le avec ou sans prothèse).2. Item 121 . Prolapsus génital stade 4. Un pessaire (en anneau ou en cube) peut être posé pour maintenir le prolapsus à l'intérieur du vagin.

une rééducation périnéale peut être proposée. En cas de prolapsus de stade 2. éventuellement associée à une réduction pondérale. le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) et le rectum (rectocèle). l'utérus (hystéroptose).Items inscrits dans les modules transversaux § • Trois types d'incontinence urinaire chez la femme: incontinence urinaire d'effort. . la mise en place d'un pessaire peut être proposée. • Le traitement de première intention de l'incontinence urinaire à l'effort est la rééducation périnéale. les anticholinergiques. éliminer une infection urinaire et une fistule urinaire. • Devant toute suspicion d'incontinence. En cas d'échec. En cas d'échec du pessaire. une chi rurgie de correction du prolapsus peut être proposée. • Le traitement de l'incontinence urinaire sur urgenruries (hyperactivité vésicale) repose sur la rééduca- tion périnéale. 3 ou 4. incontinence urinaire ~ sur urgenturies (hyperactivité vésicale) et incontinence urinaire mixte associant des fuites à l'effort et sur urgenturies. • Un traitement pour incontinence ou prolapsus n'est proposé qu'en cas de gêne exprimée par la femme. la chirurgie est indiquée avec mise en place d'une bandelette sous urétrale. • Le prolapsus génital est une hernie des organes pelviens à travers le vagin . les estrogènes locaux (en cas de femme ménopausée) et éventuel- lement une réduction pondérale. • En cas de prolapsus génital gênant de stade 1 ou 2. il peut concerner la vessie (cystocèle). Connaissances Gynécologie .

ce sont des marqueurs indirects qui sont ut ilisés (taux de grossesses extra-utérines. gonococcie. Principales conséquences des IST Gonococcie. en l'absence de germe identifié. La raison en est que toutes les IST ne sont pas à déclaration obligatoire et que. Pour comprendre Il. s:: s:: c u 1.J s:: Objectifs pédagogiques 1:::5 V) V) Diagnostiquer une gonococcie. Les infections génitales hautes (IGH) regroupent les différentes formes des infections utéro- annexiel les compliquées ou non : endométrites. virus de l'immunodéf icience humaine (VIH). syphilis. les critères diagnostiques ne sont pas toujours univoques. Épidémiologie Il n'existe pas de chiffres précis concernant les infections sexuellement transmissibles (ISD dans le monde et en France en particulier. moins d'une IST à déclaration obligatoire sur dix est déclarée. le plus souvent associée à une endométrite (infection de l'utérus). chlamydiose. Tous droits réservés . une chlamydiose. Neisseria gonorrhoeae. plus d'un million de personnes contractent une IST et on estime que. Chlamydia trachomatis. Définition Les infections sexuellement transmissibles concernent toutes les infections transmises de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d'une infection gynécologique ou générale. syphilis V) <li \. trichomonase (OMS 2013). Chaque jour. une syphilis. Il existe de grandes variations selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en voie de développement. Treponema pallidum. Par ailleurs. Herpes simplex virus (HSV). B. Les principaux germes pathogènes en cause dans les IST sont : Papillomavirus humain (HPV). ·~ Argumenter l'attitude thérapeutique et p lanifier le suivi du patient. taux de stérilité tubaire). Pour comprendre A. Salpingite : inflammation bilatérale des trompes de Fallope (plus rarement unilatérale). salpingites. chaque année. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. Principales infections sexuellement transmissibles Ill.UE 6 . 500 millions de personnes contractent l'une des quatre IST su ivantes : chlamydiose. pelvipérito- nite d'origine génitale. abcès tuba-ovariens.Maladies sexuellement transmissibles 1. Item 158 .. et dans certains cas. même dans ce cas.

• le jeune âge et la précocité des rapports. A. • Chlamydia trachomatis : il comprend 15 sérovars. • l'existence d'une première IST Le diagnostic et le traitement des infections génitales hautes sont traités dans un autre cha- pitre (chapitre 21 ). Physiopathologie et bactériologie Les Chlamydia sont des germes intracellulaires qui nécessitent pour leur isolement l'utilisation de cultures cellulaires. • Chlamydia pneumoniae: germes responsables d'un nombre important de pneumopathies dites «non bactériennes». de rhumatismes. chez l'homme. Facteurs de risque des IST Les facteurs habituellement retrouvés sont : • un bas niveau socio-économique.Conna issances Gynécologie . La femme n'est donc contaminante que pour une courte durée. • Chlamydia psittaci est responsable des zoonoses. • la prostitution. Peut être réalisée sur un prélèvement d'endocol. urétral. Il existe trois espèces. si l'infection non traitée atteint la prostate. l'alcool. • le tabac. ou sur 1" jet d'urines. Diagnostic Il se fait de deux façons : • PCR: détection de l'antigène par multiplication du génome. prostatite). et chez la femme : salpingite subaiguë et surtout chronique. et peut atteindre ensuite par voie ascendante les voies génitales hautes chez l'homme comme chez la femme. Infections à Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis est une bactérie de transmission sexuelle qui entraîne des infections génitales chez l'homme (urétrite. Principales infections sexuellement transmissibles Nous développerons les infections à Chlamydia trachomatis. la drogue. gonocoque et Treponema pallidum . le sperme peut être contaminant pendant plusieurs années lors des rapports sexuels. Chez la femme.Items inscrits dans les modules t ransversa ux C. Les sérovars D-K sont responsables des infec- tions génitales mais aussi périhépatiques. volontiers latente et persistante. • technique du prélèvement d'endocol. 2. . A l'inverse. d'infections néonatales. méthode applicable à des pré- lèvements porteurs de peu d'antigènes. la population carcérale. La bactérie se transmet de muqueuse à muqueuse. désinfection cervicale (à la ch lorhexidine) et rin çage à l'eau puis écouvillon spécifique dans l'endocol. • des rapports sexuels non protégés. lors des rapports sexuels. l'infection cervicale est de courte durée (localisation contaminante) donnant lieu si elle n'est pas traitée à une endométrite et à une salpingite qui peuvent être aiguës (elles sont alors traitées) ou chroniques (souvent reconnues plusieurs années plus tard au décours d'une consul- tation pour stérilité ou grossesse extra-utérine [GEU]). 1. • la multiplicité des partenaires. la première seulement intervenant dans les infections génitales. Il.

L'étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par C trachomatis. Séro/ogie.Maladies sexuellement transmissibles • sérologie : constamment positive en lgG en cas d'infection génitale haute.endométrit e possible. Infection génitale basse à Chlamydia Traitement minute (patiente + partenaire) D. La plupart des hommes porteurs chroniques de C trachomatis ont un sperme de fertilité conservée. fréquemment positive en lgA. 4. Le rôle de C trachomatis dans la stérilité masculine a été u discuté et semble faible. 3. élévation de la CRP) qui reste inconstant. .J • Chez l'homme : s:: . il est indispensable de traiter les différents partenaires. Sérologie à 3 semaines Infection génitale haute I \ oO~ D Stop + D Traitement prolongé Figure 16. prostatite subaiguë ou chronique souvent découverte s:: c lors d'un bilan de stérilité. . urétrite aiguë 1:::5 V) V) purulente possible (mais la participation d'autres germes doit alors être discutée). V) <li \.salpingite silencieuse : cause importante mais difficilement chiffrable de stérilité . Les infections génitales basses isolées guérissent en 8 jours dans 80 % des cas. La mauvaise compliance des jeunes et des sujets à IST amène à préférer les traitements en une prise avec effet retard su r huit jours. elle est le plus souvent négative.infection génitale basse urétrite subaiguë avec écoulement séreux.UE 6 .infection génitale haute : . Traitement (figure 16. qui se manifeste souvent par des métrorragies minimes et intermittentes. La normalité du bilan inflammatoire n'élimine pas le diagnostic. infection génitale haute: orchite. Item 158 . Suspicion d'infection génitale à Chlamydia. à ce stade de contagion maximum.1) Il repose sur les antibiotiques à diffusion intracellulaire : tétracyclines de synt hèse. Sérologie+ Endocol + Endocol + D. . urètre). fré. s:: . -~ quemment latente. rarement en lgM. fluoroqui- nolones ou macrolides. infection génitale basse (cervicite) : le plus souvent pauci ou asymptomatique (leucor- rhées claires).salpingite aiguë : douleurs pelviennes associées à un syndrome infectieux (fièvre. Signes cliniques • Chez la femme : .1. En cas d'infection génitale basse isolée (col. . hyperleucocytose. comme l'azithromycine (Zithromax"') qui peut être donnée à la dose de 1 gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succès (80 %) qu'avec les tétracyclines de synthèse.

Chez la femme Souvent asymptomatique (40 à 60 % des cas). La pa lpation scro- tale trouve un cordon épididymaire douloureux. des douleurs scrota les et un ténesme rectal (dans le cadre d'une prostatite). . Syphilis Le germe est Treponema pallidum. Les signes ren- contrés sont les brûlures mictionnelles. L'aspect au spéculum est celui d'une endocervicite purulente. épididymite et prostatite sont les atteintes habituelles. L'évolution se fait vers le pyosalpinx ou l'abcès tuba-ovarien. le plus souvent par fluoroquinolones (Oflocet'") pendant 14 à 2 1 jours (cf. les dysuries. La culture peut être réal isée sur un prélèvement urétral ou endocervical. Les séquelles sont des adhérences avec stéril ité tubaire. Les sérologies posent des problèmes de faux posit if et de réactions croisées avec d' autres tré- ponèmes. 1. La transm ission est sexuelle. la durée d' incubation est de 3 il 4 semaines. parfois difficile à mettre en évidence. Diagnostic L'examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le diplocoque. des douleurs éj aculat oires. Le gono- coque représente environ 10 % des salpingites aiguës.Connaissances Gynécologie . des douleurs pelviennes. Le toucher rect al note une prostate augmentée de volume et douloureuse. Traitement On assiste depuis quelques années il une augmentation des résistances du germe il la pénicil- line et aux cyclines (13 % pour la pénicilline G. B. L'infection ascendante sera responsable d'une endométrite et d'une salpingite qui est le plus souvent aiguë avec de la fièvre. Infections à gonocoque Le gonocoque. chapitre 21 Infections génitales hautes). verdâtres. des leucorrhées purulentes. Signes cliniques Chez l'homme Urétrite symptomatique. on doit l'évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes. les hématuries. Le diagnostic est souvent fait de manière indirecte chez une pat iente dont le part enaire se plaint de brûlures mictionnelles. 56 % pour la tétracycline en 2012). 2. Le traitement de première intention utilise une céphalosporine de 3' génération en traitement minute (Rocéphine'" 500 mg IM) ou une fluoroqu inolone (Oflocet'" 400 mg per os). Il est responsable d'urétrite aiguë chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses. Il s'agit d'une IST il déclaration obligatoire. surtout si elles sont associées il une uré- trite ou une skénite (inflammation de la glande de Skene para-urétrale). purulentes. 3. le traitement doit être prolongé.Items inscrits dans les modules t ransversaux En cas d'infection génitale haute. C. C'est un germe fragile. ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque à Gram négatif très fragile. et vers la périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). des écoulements purulents au niveau du méat. La culture su r milieux spécifiques est impérative pour pouvoir isoler le germe et réaliser un anti- biogramme.

toxicomanie). V) -~ Le FTA trouve ici sa place en cas de syphilis primaire au stade très précoce en cas de sérologie s:: négative (chancre avant le 7' jour). . SAPL. TPHA - SAPL. L'ulcération est unique.. Il s'agit d'une recherche coûteuse. On distingue deux méthodes de sérologie.J Si le contage est récent. LED.Maladies sexuellement transmissibles 1. test FTA et/ou s:: 1:::5 V) un contrôle sur un 2• prélèvement pour évaluer la cinétique.2) La mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir se fait à partir de sérosités du chancre primaire (grattage au vaccinostyle). limite nette et base indurée. . à fond propre. / TPHA+ ------. tests immuno-enzymatiques plus récents (ELISA) : détectent les lgM (moins utilisé en V) <li France). tests classiques de dépistage et de confirmation de 1" ligne · . Item 158 . spécificité de 100 %. Signes cliniques Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant une ulcération génitale ou une adénopathie inguinale récente. TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay). • Méthodes à antigène tréponém ique : . Réaction non spécifique utilisant le cardiolipide. mais nécessite un microscope à fluorescence . s:: C'est la diminution du VDRL qui permet de suivre l'efficacité du traitement. Il s'agit d'une pathologie à déclaration obligatoire. VDRL et TPHA négatifs n'excluent pas le diagnostic--. Seul diagnostic de certitude. \... syphilis+ ~ VDRL+ Faux positif _ _ (grossesse. Les sérologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d'une tréponématose non véné- rienne qui peut se rencontrer chez des patientes africaines.UE 6 . < Stade très précoce Syphilis négative Figure 16. 5 à 8 jours après le chancre. FTA (fluorescent Treponema antibody test-absorbed) : se positive précocement (il détecte les lgM spécifiques). Diagnostic (figure 16. 2. toxicomanie) syphilis < guérie TPHA+ Stade très < précoce VDRL - TPHA.2. non douloureuse de 5 à 15 mm de diamètre. . LED. c u La sérologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la déclaration de grossesse. indolores et souvent bilatérales. Algorithme pour le diagnostic sérologique de syphilis. • Méthode à antigène non tréponémique VDRL (veneral disease research laboratory). Les adénopathies inguinales sont fermes. Il existe des faux posit ifs (grossesse. superficielle.

• le chancre mou dû à Haemophilus crusei : fond sale. souvent multiple. Plusieurs années après le contage. • la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre (Chlamydia tra- chomatis sérotype L). non douloureux. terrain (Afrique++). • syphilis tertiaire : atteinte cutanée (gommes). les IST peuvent être responsables de complications potentielle- ment graves . antérieure ou synchrone de l'aphtose génitale). On distingue différents stades : • syphilis prima ire : chancre. • syphilis tard ive : syphilis latente tardive et syphilis tertiaire.. • l'aphtose génitale entrant dans le cadre de la maladie de Behçet (penser à rechercher une localisation buccale des aphtes. Chancre non induré. il faut penser à une : . multiple.Items inscrits dans les modules t ransversaux La présence du chancre syphilitique signe une syphilis primaire. Survient 6 semaines à 6 mois après le chancre. . adénopathies . Tardive · plus d'un an d'évolution. Très rare. une dose unique de benzathinebenzylpénicilline (Extencilline"') 2. • syphilis secondaire : éruption cutanéo-muqueuse ± fièvre.4 millions d'unités en IM. 2 fois par jour pendant 2 semaines. adénopathies. on fera trois injections d'Extencilline"' en IM espacées d 'une semaine chacune. En cas d'allergie à la pénicilline. f . Mycoplasma ureaplasma. • syphilis latente : pas de signes cliniques. infection bactérienne : streptocoque. on distingue : • syphilis récente : syphilis primaire. lésion douloureuse. La question du diagnostic différentiel peut se poser avec les autres causes d'ulcération génitale : • l'herpès : l'ulcération est alors très douloureuse. staphylocoque . Pour une syphilis récente (primo-secondaire de moins d'un an). D. neurologique. Autres infections sexuellement transmissibles • Devant des leucorrhées suspectes ou une lésion génitale.. cardiovasculaire. avec des adénopathies elles aussi douloureuses. Le contexte clinique au stade de syphilis primaire est généralement évocateur avec la notion de chancre eVou la notion de rapport sexuel récent avec une personne ayant eu une syphilis. Précoce : moins d'un an d'évolution .Connaissances Gynécologie . Le traitement devra être instauré sur la clinique sans attendre les résultats du laboratoire. on utilisera la doxycycline à la dose de 1OO mg per os. Parmi ces stades. latente précoce. HSV • Devant une IST associée à des atteintes générales : VHB. . Rare de nos jours. infection virale : HPV. Pour une syphilis tardive. arthralgies. . VIH. secondaire. Traitement Le traitement de référence reste la pénicilline G qui est constamment efficace. co/i. 3. Principales conséquences des IST Non traitées ou mal traitées. Ill. infection parasita ire Trichomonas vaginalis respo nsable de leucorrhées verdatres malodorantes.

abcès pelviens : de la trompe (pyosalpinx). c u . périhépatite. la population carcérale.J s::: 1:::5 V) V) • Aiguës : infection génitale haute : ·~ s::: . Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Les signes urinaires sont fréquents chez le partenaire.Maladies sexuellement transmissibles Figure 16. tabac). • Les test s sérologiques TPHA-VDRL posent le problème de réactions croisées et peuvent être négatifs à un stade très précoce (avant J7 du chancre). syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.3) (++ Chlamydia et gonocoque+++).UE 6 . cf. vue cœlioscopique. pelvipéritonite) et tar- dives (stérilité. les rapports sexuels non protégés.pelvipéritonite.périhépatite avec aspect en « cordes de violon» (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. le jeune âge et la précocité des rapports sexuels. douleurs pelviennes chroniques). . drogue. • En cas de diagnostic d'IST. adhérences tuba-pelviennes.stérilité tubaire . • La symptomatologie des IST est souvent frustre. .3. la multiplicité des partenaires. Périhépatite. le risque principal est celui d'infection génitale haute. figure 16.. les toxiques (alcool. • L'infection à gonocoque est asymptomatique dans 40 à 60 % des cas. • Les complications des IGH peuvent être aiguës (pyosalpinx. s::: . . • Le chancre syphilitique primaire doit être évoqué devant toute ulcération génitale. il faut toujours rechercher d'autres IST associées.récidive.grossesse extra-utérine . récidive. Item 158 . abcès tubo-ovarien. la prostitution. .salpingite chronique: lésions tubaires à type d'hydrosa lpinx. • La technique de référence pour le diagnostic de Chlamydia trachomatis est la méthode de détect ion avec amplification du génome (PCR).a lgies pelviennes chroniques. de l'annexe (abcès t uba-ovarien). GEU. • Les principaux facteurs de risque des IST sont : un bas niveau socio-économique. . V) <li \. • Tardives: .

.Items inscrits dans les modules transversaux Pour en savoir plus Infections sexuellement transmissibles.v. OMS. 2011. Maladies sexuellement transmissibles: Syphilis primaire et secon- mémoire n°1 10.who. Ann Dermatol Vénéréol 2005.Connaissances Gynécologie . Collège National des Enseignants en Dermatologie. mediacentre/factsheets/ fsl 10/ fr/ . aide. novembre 2013. http:f/wWl. 132 (SIO) ' 64-70.int/ daire.

fr/D_TELE/ RPC_infections_2012.invs.san te.fr/publications/2004/diag_sero_syphi- lis_230604/diag_sero_syphilis.pdf .sante.fr/beh/2014/5/2014_5_2.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/2011 -03/synthese_gonocoque_vf. Evolution des résistances du Gonocoque aux antibiotiques en France de 2001à2012 http://www. 2004 http://Www.Ite ms inscrit s dans les m od ules transversaux Bu lletin épidémiologique hebdomadaire N°S-4 février 2014. INVS. pdf Dépistage et prise en charge de l'infection à Neisseiria gonorrheaee. recommandations CNGOF 2012 http://www.cngof.Conna issa nces Gynécologie .pdf Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en France. HAS décembre 2010 http://Www.has-sante. HAS juillet 2010 http://www.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/201 0-1 O/chlamydia_-_document_davis.pdf Prise en charge des infections génitales hautes. HAS 2007 http://Www.has-sante. pdf Diagnostic sérologique de la syphilis.has-sante.asso.fr/portail/upload/docs/appli- cation/pdf/synthese_evaluation_a_priori_du_depistage_de_la_syphilis_en_france_2007 _07_02_ 12_22_5 1_493.invs.html Diagnostic biologique de l'infection à Chlamydiae trachomatis.

Item 287 . du côlon-rectum (18926 cas) et du poumon (1 1 284 cas). La prévention des cancers regroupe l'ensemble des mesures qui permettent de prévenir l'appa- rition d' une tumeur maligne ou le développement d' une tumeur localisée asymptomatique. en 2012. Pour comprendre Il. • La prévention primaire : toute action mise en œuvre avant l'apparition de la maladie : éduca- tion à la santé. du poumon (28 211 cas) et du côlon-rectum (23 266). Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire. il s'agit des cancers du sein (48763 cas).. Dépistage des cancers et prévention secondaire Objectifs pédagogiques Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l'homme et la femme. Elle est améliorée par la connais- sance des facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l'homme et chez la femme. Chez la femme. Ces actions permettent de réduire la gravité de la maladie : soins précoces et dépistage. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. • La prévention tertiaire : vise à réduire les rechutes et complications. prévention et dépistage des cancers 1. Argu menter les principes du dépistage du cancer. les trois cancers les plus fréquents sont ceux de la prostate (56841 cas). Tous droits réservés . • La prévention secondaire · toute action mise en œuvre pour prendre en charge la mala- die précocement avant tout signe clinique. diagnostic d'état précancéreux . Pour comprendre A.Facteurs de risque. On estime que sur les 140 000 décès liés au cancer observés chaque année en France. B. vaccination. on estime à 355 000. Épidémiologie du cancer en France En France. Chez l'homme.UE 9 . Différents types de prévention On distingue trois types de prévention. 1. 42 000 pourraient être évités en améliorant les actions de prévention et le dépistage. Facteurs de risque et prévention primaire Ill.. le nombre de nouveaux cas de cancers dont 200000 chez l'homme et 155 000 chez la femme. il s'agit des soins précoces et de la surveillance post-thérapeutique.

de cancer de l' ovaire. On peut parfois essayer de lutter contre ces facteurs (modifier des comportements par exemple). . le tabagisme passif. La connaissance de facteurs génétiques. son comportement. BRCA 2 pour le cancer du sein) ou l'existence de polymorphismes génétiques peut permettre d'envisager un dépistage de populations à risque dans un cadre de préven- tion secondaire voire dans certains cas des actions de prévention primaire (chimio-prévention. alcool. La durée d'intoxication tabagique ai nsi que la quantité consommée influent sur le risque de développer un cancer..Connaissances Gynécologie . la connaissance de ces facteurs permet cependant de définir des populations dites «à risque» qui peuvent être dépistées précocement. son sexe. mais le plus souvent on ne peut que les constater. Les facteurs de risque «extrinsèques » ne sont pas liés directement à l'individu mais à son environnement (par exemple la pol lution. 2. Facteurs de risque génétiques Si une prédisposition familiale est fréquente. une transmission génétique n'est authentifiée que dans 5 % des cancers. on peut distinguer les facteurs «extrinsèques» (ou exogènes) et les facteurs «intrinsèques» (ou endogènes). Facteurs de risque comportementaux Environ 43 % des cancers et 35 % des décès par cancer résulteraient de l'exposition à des facteurs de risque évitables (tabac.. Les cancers héréditaires les plus fréquents comprennent certaines formes de cancer du côlon. éviter ou éradiquer de tels facteurs participe à la prévention primaire. chirurgie prophylactique). Ainsi. de cancer de la prostate. Les facteurs de risque «intrinsèques » sont propres à l'individu (par exemple son hérédité. son âge. Tabac Le tabac est le facteur carcinogène identif ié à l'origine du plus grand nombre de décès par cancer dans le monde : 4 millions de morts par an. Les carcinogènes en cause sont les nitrosamines ou le benzopyrène. Parmi les facteurs de risque. une activité professionnelle particulière). Facteurs de risque et prévention primaire A. obésité . B.). soit 5 % de la mortalité totale. de cancer du sein. • les cancers de la sphère ORL. qu'il s'agisse de vrais gènes de prédisposition (par exemple BRCA 1. • les cancers de l'œsophage. • les cancers de la vessie. .Items inscrits dans les modules t ransversaux Il.. Différents facteurs de risque 1. Définitions des facteurs de risque Un «facteur de risque» est défini par tout facteur dont la présence induit une augmentation de la probabilité d 'apparition de la maladie. Les principaux cancers liés au tabac sont : • les cancers broncho-pulmonaires. on réalise alors une action de prévention secondaire. ). de cancers médullaires de la thyro1de et de rétinoblastomes.

. la limitation du contenu en goudron des cigarettes. . Alcool La consommation de boissons alcoolisées est un facteur de risque reconnu : • de cancer de la bouche. . consommation de boissons alcoolisées. le statut nutritionnel et l'activité physique. . consommation de sel et d'aliments salés. prévention et dépistage des cancers Après l'arrêt de la consommation. • de l'œsophage. loi Ëvin) com- prennent l'interd iction de la publ icité pour le tabac. l'exclusion du coût du paquet de cigarettes de l'indice du coût de la vie et s'associent à des augmentations répétées et significatives du prix du tabac. Item 287 . • du côlon-rectum. puis reste sta- tionnaire rejoignant pratiquement celle des non-fumeurs après 10 à 15 ans. obésité. la nutrition. • du larynx. consommation de compléments alimentaires à base de bêtacarotène. Les prin- cipales mesures législatives adoptées en France ces 25 dernières années (loi Veil.consommation de fruits et légumes. • Facteurs réduisant le risque de cancers . . .activité physique. Rayonnements solaires L'exposition solaire importante (bronzage naturel ou lampe à UV) augmente la fréquence de survenue des cancers cutanés (cancers épithéliaux et mélanomes) not amment chez les sujets à peau claire ayant une faible protection naturelle contre les UV et d'autant plus que cette exposition a lieu dans les 15 prem ières années de la vie. etc. . Au niveau européen.Facteurs de risque. La lutte contre le tabac est donc un élément majeur dans la prévention des cancers. surpoids. Le risque de cancers augmente quel que soit le type des boissons et de manière linéaire avec la dose consommée. fait partie des facteurs comporte- mentaux sur lesquels il est possible d'agir pour prévenir l'apparition de cancers.UE 9 . . consommation de viandes rouges et de charcuteries. . • du sein. • du pharynx .. Plusieurs mécanismes favorisant le développement des cancers sont évoqués · • irritation chronique de la muqueuse. • Facteurs augmentant le risque de cancers : . les avertissements sur les paquets de cigarettes et la réglementation de la consommation dans les lieux publics complètent le disposit if national. Le tabag isme passif augmente également le risque de développer un cancer du poumon. qui englobe l'alimentation. • dissolution dans l'alcool de certains carcinogènes. ainsi qu'à des campagnes d'éducation et d'information dirigées notamment vers les jeunes. • carences nutritionnelles entraînant un déficit en antioxydants. Alimentation et activité physique A la fois source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs. l'incidence du cancer du poumon diminue.

ainsi que par la protection efficace de la peau. Les agents en cause sont : • l'amiante (1 OO % des mésothéliomes pleuraux. • le bichlorométhyléther. Ils concernent le plus souvent : • les voies respiratoires (15 % des cancers du poumon et 50 % des cancers des sinus et de la face sont d'origine professionnelle). accidentelle (Tchernobyl). • le benzène. • la moelle osseuse (10 % des leucémies). diagnostique (imagerie). mais également les UVA sont carcinogènes. • le chrome. etc.). on considère que 5000 à 8000 cancers par an (2 à 3. • la vessie (1 O % des cancers de vessie). l'eau. • les agents biologiques (toxines. les sols ou l'alimentation. • les vapeu rs d'acide su lfurique. militaire (bombes). • la silice et le cobalt. pesticides). . • le nickel et les oxydes de fer. • les goudrons. ondes. la société ou encore le climat. 4. vi rus). • les radiations ionisantes. 7 % des cancers du poumon). Leur identification et leur déclaration peuvent permettre une reconnais- sance de maladies professionnelles ouvrant droit à des indemnités et une réparation. etc. résidus de médicaments. Cas de la téléphonie mobile et téléphones sans fil et cancers: pas de lien établi car de nombreuses études ont été publiées.Items inscrits dans les modules t ransversaux Les UVB. • l'arsenic. 6000 nouveaux cas/an) alors qu'il s'agit d'un can- cer grave (taux de létalité de près de 40 %). les amines aromatiques. Expositions professionnel/es En France. dont l'exposition est subie. Ils peuvent être générés par la nature elle même. l'oxyde d'éthylène. Ces cancers ont rarement des caractéristiques clin iques ou biologiques spécifiques et sur- viennent souvent de longues années après l'exposition. Cas des radiations ionisantes: l'exposition peut être professionnelle. L'impact de ces agents peut être synergique avec les autres facteurs de risque non profession- nels tels que le tabac ou l'alcool. nanomatériaux. • les poussières et gaz radioactifs. • lapeau(10%). • les poussières de bois. Ces agents sont présents dans l'atmosphère. Facteurs de risque environnementaux Les facteurs environnementaux sont : • les agents physiques (rayonnements. La prévention primaire passe par les campagnes d'information et d'éducation sur les risques de l'exposition solaire. mais leurs résultats sont pour l'instant débattus et contradictoires. 3. mais ceci n'est qu'encore imparfaitement réalisé à l'heure actuelle (moins de 20 % de déclaration et moins de 10 % d 'i ndemnisation). Le mélanome connaît une augmentation d'incidence très importante (+7 % par an. composés organométalliques et organiques. • les agents chimiques (métaux et leurs formes ch imiques.5 % des cancers) sont d'ori- gine professionnelle.Connaissances Gynécologie . les dérivés du pétrole. ou encore thérapeutique (radiothérapie).

la protection et la surveillance des salariés (voir la liste des cancers professionnels dans l'encadré 17. Péritoine Amiante (mésothéliome primitif). Le t raitement antibiotique contre Helicobacter pylori (chez le pat ient ulcéreux). le cancer du col de l'utérus. du foie et de l'anus.. C'est le cas du vaccin anti- hépatite B. le sarcome de Kaposi. 5. les cancers du poumon. qui contribue à une diminution du risque de cancer du foie et du vaccin anti-papil- lomavirus. Nickel. N méthyl et N éthyl N nitrosourée. Plèvre Amiante (mésothéliome et autres). Item 287 . Arsenic.UE9 .1). Bischlorométhyl éther. car ils peuvent permettre d'envisager des actions de prévention primaire efficace. contribue à une diminution du risque de cancer de l'estomac. notamment par la vaccination. par la responsabilisat ion des entreprises utilisant des produits dangereux. Os (sarcome) Rayonnements ionisants.1. Encadré 17. Ethmoïde Bois. Chlorure de vinyle. Leucémies Benzène. Chromate de zinc. prévention et dépistage des cancers La prévention de ces pathologies passe par l'action des pouvoirs publics qui fixent des normes de valeurs d'exposition à ne pas dépasser ou des interd ictions de certaines substances dange- reuses. 4 nitro diphényl. Oxydes de fer. . avec notamment une incidence élevée pour les lymphomes. Cérébrale (glioblastome) N méthyl et N·éthyl N'nitro. Péricarde Amiante (mésothéliome primitif). Amiante. Nickel. Les patients porteurs du VIH ont un risque supérieur de cancer par rapport à la population générale. par l'infor- mation. goudrons et huiles de houille. 1994). Rayonnements ionisants. Liste des cancers professionnels reconnus en France et agent(s) ou source(s) d'exposition (d'après Abadia. . Bronchopulmonaire Acide chromique. 1990 et Hill. Rayonnements ionisants (inhalation). Huiles anthracéniques. Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés. Autres facteurs Les facteurs infectieux doivent être connus. Le déficit immunitaire joue un rôle majeur vis-à-vis du risque des urvenue des cancers mais ce risque semble réver- sible avec une bonne restauration de l'immunité. Localisation tumorale Agents ou sources d'exposition Peau (épithélioma) Arsenic et ses composés minéraux. Suies de combustion du charbon. Dérivés du pétrole. Vessie Amino 4 diphényl benzidine et homologues. Bêtanaphtylamine. qui contribue à une diminution du risque de cancer du col de l'utérus. N nitrosoguanidine.Facteurs de risque. Dianisidine. Chromates et bichromates alcalins ou alcalino-terreux.

Facteurs de risque des cancers du sein. L'autre facteur majeur est l'exposition professionnelle à certains carcinogènes (amiante.antécédent personnel d'adénome de grande taille ou de cancer colo-rectal (CCR). ils sont plus fré- quents dans la population d'origine africaine comparé à la population caucasienne. Cancer co/o-recta/ Les facteurs de risq ues extrinsèques sont la consommation importante de viande et la sédenta- rité. Cancer de la prostate Les facteurs de risque avérés sont peu nombreux. son incidence augmente de manière conti- nue avec l'âge. radon. . de l'ovaire. • mastopathie à risque histologique. Il existe de toute évidence une prédisposition génétique (ex de la mutation BRCA). Les facteurs de risque intrinsèques sont séparés en risque élevé et risque très élevé.syndrome de Lynch. Cancer du poumon Le tabagisme représente le facteur de risque majeur du cancer du poumon (tabagisme actif ou passif).maladies inflammatoires chronique de l' intestin. Ces traitements ne doivent évidemment être mis en œuvre que lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques encourus. etc.).Connaissances Gynécologie . • allaitement artificiel. • Risque élevé (5 à 10 % au cours de la vie) : . des agents anticancéreux et de certains immunosuppresseurs et de la phénacétine. de la multifocalité et de l'existence de cancer associé. • Risque très élevé (70 à 1OO % au cours de la vie) : syndrome de prédisposition héréditaire : . mais elle est sOre- ment polygénique et n'amène pas pour l'instant une prise en charge onco-génétique spécifique.polypadénomatose familiale. de légumes. 3. exceptionnel avant 40 ans. du col utérin et de l'endomètre 1.Items inscrits dans les modules transversaux Certains traitements médicaux sont cancérigènes: il s'agit des radiations ionisantes. L'âge est l'élément clé. arse- nic. de la prostate et des poumons 1. du jeune âge de la survenue. l'exercice physique. . . • vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive). des œstro- gènes.antécédents famil iaux de CCR : 1 apparenté de 1" de degré de moins de 60 ans ou 2 apparentés. • antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté. C. nickel. . les cancers de la prostate sont moins fré- quents pour la population asiatique comparée à la population caucasienne. D. de la bilatéralité. Cancer du sein Les facteurs de risque retrouvés sont principalement liés à la vie génitale : • première grossesse tardive et pauciparité. 2. Les facteurs protecteurs sont la consommation de fibres. Facteurs de risque des cancers colo-rectaux.

• nulliparité.UE 9 . ce qui explique que l'on peine à définir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage) : • âge> 50 ans (50 % des cancers de l'ovaire surviennent après 50 ans). lorsqu'elle est liée au VIH). du sein chez l'homme. 3. Ces "cofacteurs» sont . 59. On pourra proposer comme acte de prévention primaire chez une patiente asympto- matique porteuse d'une de ces deux mutations une mastectomie bilatérale prophylactique. • ethnie caucasienne. • antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein.. • le tabac. 51. 35. 58. 2. • facteurs liés à l'environnement: talc et amiante. Item 287 . avec mutation des gènes BRCA 1 ou BRCA 2 pour lequel on pourra proposer comme acte de prévention primaire chez la patiente asymptomatique une annexectomie bilatérale prophylactique après 40 et 45 ans respectivement. • le haut niveau socio-économique. 52. 73. • le nombre de grossesses. . • l 'irradiation. • l'immunodépression (en particulier. pauci- parité et première grossesse à terme tardive. • l'alcool. prévention et dépistage des cancers Autres facteurs incriminés : • l 'obésité post-ménopausique. et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène pour le col utérin. • une période ovulatoire prolongée: prem ières règles précoces et ménopause tardive. Deux gènes sont impliqués dans 5 à 10 % des cancers du sein lorsqu'ils sont altérés : BRCA 1 et 2. • l 'utilisation de contraceptifs oraux. 33.Facteurs de risque. 31. • les infections dues à d'autres maladies sexuellement transmissibles. • une population défavorisée. Cancer de l'ovaire Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d'un poids modeste (risque relatif= 2 pour la quasi totalité de ces facteurs. 56. de la prostate et du pancréas. 68. • l 'âge précoce du premier rapport sexuel. 39. • infert ilité et traitements inducteurs de l'ovulation. • facteurs liés à l'alimentation : consommation de graisses animales. café. Cancer du col utérin Le Human Papi/lama Virus (HPV) (principalement HPV 16 et 18) est considéré comme la cause principale mais non suffisante à el le seule du cancer du col utérin. D'autres facteurs. influencent le risque de provoquer la maladie. 18. Alors que plus de 50 types d'HPV peuvent infecter les voies génitales. D'autres cancers sont associés à ces deux mutations: ce sont principalement ceux de l'ovaire. La grande majorité des femmes infectées par un type de HPV oncogène ne développent pas de cancer du col. . • les multiples partenaires sexuels au cours de la vie. agissant en même temps que l' HPV. 15 d'entre eux (les types 16. 45. • syndrome sein-ovaire.

Elle permet donc de classer un grand nombre de personnes apparemment en bonne santé en deux catégories : ayant probablement la maladie.Connaissances Gynécologie . sont mis en place les dépistages organisés du cancer du sein et du côlon/rectum . gravité). une personne sollicite ou se voit proposer un dépistage. de manière la plus exhaustive possible. Il existe trois formes différentes de dépistage : • le dépistage systématique s'applique à l'ensemble d'une classe d'âge. Ill. B. Critères nécessaires pour la mise en œuvre d'un dépistage Les 10 critères définis en 1986 par !'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). • tamoxifène.Le cancer pose un problème de santé publique (fréquence. Sur le plan génétique. C'est une action de santé publique.Items inscrits dans les modules t ransversaux 4. A l'occasion d'un contact avec un professionnel de santé. Dépistage des cancers et prévention secondaire A. sur invitation. . ceci dans le but de réduire la morbidité et/ou la mortalité de cette maladie dans la population soumise au dépistage. • des ovaires polykystiques. • 2 . • une ménopause tardive avec une période péri ménopausique prolongée. • la pauciparité. sont les suivants : • 1 . Il n'y a pas de cahier des charges. Cancer de /'endomètre La cause principale des cancers de l'endomètre est une exposition estrogénique non ou mal compensée par une séquence progestative · • traitement estrogénique seul. Il est mis en place selon un cahier des charges et fait l'objet d'un contrôle qualité. • le dépistage organisé (ou de masse) s'applique à une classe d'âge. En France. Le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus par frottis est l'objet du prochain plan cancer et a déjà été mis en place dans certains départements pilotes. Il existe en France des démarches de dépistage opportuniste pour les cancers du sein et de la prostate. Il est précédé d'une phase préclinique longue permettant de répéter les examens à une fréquence acceptable. • obésit é androïde. • 4 .L'histoire naturelle du cancer est connue. Définitions Le dépistage est un test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d'un affection grâce à une utilisation (a prion).Le traitement à un stade plus précoce apporte plus d'avantages que le t raitement à un stade plus tardif. systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori). ni de contrôle de qualité. C'est l'exemple du dépistage de la phénylcétonurie chez le nouveau-né. sont décrits des syndromes de Lynch Il dans lesquels les cancers de l'endomètre sont représentés. • le dépistage opportuniste (ou individuel) est une démarche individuelle et non collective. • 3 .Le cancer peut être décelé à un stade précoce. • HTA. auxquels doit répondre une pathologie pour justifier la mise en œuvre d'un dépistage. Il s'applique à la population sans facteur de risque particulier. et n'ayant probablement pas la maladie. • diabète.

En 2010. Les femmes à risque élevé ou très élevé de cancer. examens spécifiques. • 8 . 1. . consultation d'oncogénétique pour les risques très élevés).Le diagnostic et le traitement des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre. Ceci permet de détecter des anomalies qui auraient pu échapper à la vigilance du premier lecteur. ils s'en- gagent à effectuer au moins 500 mammographies dans l'année et les radiologues assurant la seconde lecture s'engagent à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires dans le cadre de cette seconde lecture. sans facteur de risque particu lier autre que leur âge (femmes dites à risque moyen). Neuf millions de femmes sont invitées tous les 2 ans.Le test de dépistage est bien accepté par les patientes. Item 287 .. 6.2 % des cancers dépistés ont été détectés par la seconde lecture. Ce critère de mesure est jugé comme le plus pertinent pour éva luer le bénéfice associé au dépistage du ca ncer du sein. prévention et dépistage des cancers • 5 . C. au début de l'année 2004. Les dépistages en France En France. • 9 . les programmes nationaux de dépistage organisé des cancers sont financés par les pouvoirs publics (Ëtat et Assurance maladie) sur l'ensemble du territoire depuis 2004 pour le cancer du sein et 2008 pour le cancer colorectal. des dispositifs de détection précoce de certains cancers sont également soutenus (notamment pour les cancers de la peau ou de la prostate et la cavité buccale) et un dépistage opportuniste de certains cancers est parfois réalisé à l'initiative des . • 6 . Le nombre de cancers détectés par le programme était plus de 16000 en 2010.Le coût du dépistage n'est pas trop élevé. Il s'agit d'un programme national instauré par les pouvoirs publics et généralisé à l'ensemble du territoire. bénéficient normalement d'un su ivi spé- cifique (suivi gynécologique. il est plus élevé pour les femmes participant au dépistage. La mise en œuvre d'un programme de dépistage organisé par mammographie permet une réduction de la mortalité par cancer du sein dans la population cib le de l'ordre de 15 à 21 % . Les mammographies sont prises en charge à 1OO % par !'Assurance maladie et comporte deux incidences (oblique axillaire et face) Une seconde lecture systématique des mammographies consi- dérées comme normales ou bénignes par un radiologue indépendant du premier est proposée dans le cadre du programme pour minimiser le risque de ne pas détecter un cancer (faux négatifs). plusieurs départements ont mis en place à titre expérimental des programmes pilotes de dépistage organisé du cancer du col de l'utérus chez la femme de 25 à 65 ans. qui est une des mesures du prochain plan cancer. En complément.UE 9 .Les avantages du dépistage sont supérieurs aux inconvénients.La sensibilité et la spécificité des examens ont été étud iées pour le dépistage et sont satisfaisantes. Le taux de participation au dépistage organisé était de 52. elle est connue. Dépistage du cancer du sein Le programme organisé de dépistage du cancer du sein repose sur l'invitation systématique de l'ensemble des femmes de 50 à 74 ans.7 % en 2012.La périodicité des examens est adaptée à l'histoire naturelle de la maladie. • 7 . à bénéficier tous les 2 ans d'un examen clinique des seins ainsi que d 'une mammographie de dépistage par un radiologue agréé (centre privé ou public). professionnels de santé. afin de garantir une expertise de la lecture. Les radiologues font l'objet d'un agrément et reçoivent une formation spécifique. En dehors de ces programmes. Les installations de mammographie et l'ensemble de la chaîne font l'objet d'un contrôle de qualité selon les dispositions de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament). • 10 .Facteurs de risque.

Les estimations sont variables d'une étude à l'autre. 8 500 cas de cancers colorectaux ont été détectés par le dépistage organisé.7 % en 2011-2012. en particulier s'il est diagnostiqué à un stade avancé. En 2009-2010. Il a donc un impact sur sa qualité de vie. le dépistage de masse par test Hemoccult"' ne s'applique pas.Connaissances Gynécologie . Pou r les populations à risque élevé ou très élevé (antécédents fam iliaux ou personnels et/ou mutation génétique retrouvée). La détection précoce permet le diagnostic . L'intérêt du dépistage n'est pas clairement établi avant 49 ans et après 75 ans.6 %). de 85 % à 90 %). En favorisant une détection précoce du cancer colorectal. Un test immunologique pl us sensible reposant sur la détection de la présence d'hémoglobine humaine dans les selles grâce à l'utilisation d 'anticorps devrait être mis en place dans les années à venir. bien réelles et confirmées histologiquement. 2. Le surdiagnostic est une composante inhérente à tout dépistage et son ordre de grandeur est extrêmement controversé. Il s'adresse aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 74 ans à risque moyen de cancer colorectal. le dépistage permet au patient de bénéficier de traitements moins lourds. suivie d'une coloscopie en cas de positivité du test. Dix-sept millions de personnes sont concernés en France. les plus robustes se situant entre 1 et 19 % des cancers diagnostiqués chez les personnes participant au dépistage. Il est alors recommandé de réaliser un examen clin ique tous les 6 mois à partir de 20 ans et une mammographie annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus précoce dans la famille. 3. Dépistage des cancers de la peau De tous les cancers de la peau. tous les 2 ans. En ce qui concerne les porteuses d'une mutation BRCA 1 ou BRCA 2. à consulter leur médecin t raitant pour réaliser un test de recherche de sang occulte dans les selles (test Hémoccult"'). Dépistage du cancer du côlon Depuis 2009. Il est à noter que la détection du cancer à un stade plus précoce apportée par le dépistage (l'avance au diagnostic) permet théoriquement de proposer des traitements moins lourds que lorsqu'un cancer est détecté suite à des symptômes.7 % versus 29. Le taux de participation au dépistage organisé était de 31. Les personnes concernées ne t ireront donc pas de bénéfices du diagnostic et du traitement. La prévention repose sur la coloscopie et des mesures hygiéno-diététiques. le risque de développer un cancer du sein avant 50 ans est de 30 à 50 % (versus 2 % dans la population générale) et de 60 à 80 % avant 70 ans (versus 8 % dans la population générale). permettait de rédu ire de l'ordre de 15 % la mortalité par cancer colorectal dans la population cible (sous réserve d'un taux de participation compris entre 50 % et 60 % et d'un taux de réalisation de la coloscopie. Le dépistage du cancer colorectal peut également permettre de détecter des polypes ou adé- nomes et de les ret irer avant qu'ils n'évoluent en cancer. Plusieurs études internationales ont établi que l'organisation d'un dépistage du cancer colo- rectal. Cette tranche d'âge est particulièrement ciblée puisque près de 95 % de ces cancers surviennent après 50 ans. le cancer colorectal fait l'objet d'un programme de dépistage organisé proposé par les pouvoirs publ ics.Items inscrits dans les modules t ransversaux De l'ordre de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient ainsi évités pour 1OO000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage pendant 7 à 10 ans. qui sont invités. mais qui n'auraient pas donné de symptôme du vivant de la per- sonne. La chirurgie prophylactique (mastectomie bi latérale) peut se discuter mais est strictement encadrée. La participation est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (33. su ite à un test positif. Le surdiagnostic correspond à la détection par le dépistage de lésions cancéreuses. fondé su r la réalisation d'un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans. le mélanome cutané est celui de plus mauvais pronostic.

En revanche. Le dépistage du mélanome repose sur un examen visuel. et en rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans (révolus) non encore vaccinées. et concerner la totalité de l'orifice externe du col (exocol et endocol) correctement exposé à l' aide d'un spéculum. sous anesthésie locale. Le dermatologue peut s'aider d'un dermatoscope (sorte de loupe éclairante et t rès grossissante permettant de voir à travers la première épaisseur de l'épiderme). l'examen anatomocytopathologique de la lésion permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de mélanome. notamment le CA 125. en effet les grands essa is randomisés ont donné des résultats contradictoires. ce dépistage reste décevant en raison de la faible valeur prédictive de ces examens qui est de l' ordre de 10 %. prévention et dépistage des cancers de mélanomes cutanés à un stade curable. à l 'œil nu dans un premier temps. une surveillance ou une exérèse. S'il repère une tache ou un grain de beauté suspect.UE 9 . avant le toucher vaginal. en 2012. en accord avec le patient. Dépistage des autres cancers • Cancer de la prostate: il n'y a pas de dépistage organisé du cancer de la prostate. essentiellement lié au fait que la pré- valence de la maladie est faible dans la population générale et que la fréquence comparée des formations kystiques ovariennes bénignes est fréquente. Le frottis cervico-utérin est la mét hode de référence pour dépister les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin. • un dépistage par frottis du col utérin pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans qu'elles soient vaccinées ou non. Item 287 . Ainsi. il est recommandé d'effec- tuer un autoexamen de la peau une fois par trimestre et de se faire exam iner par un derma- tologue une fois par an. en dehors des périodes menstruelles. L'HAS recommande pour les f emmes de 25 à 65 ans un FCU t ous les 3 ans après deux FCU normaux à 1 an d 'intervalle. • Cancer de l'ovaire . 125 cas de carcinomes basocellulaires. 4. Dans ce dernier cas. de l'ensemble de la peau qui vise à repérer les taches pigmentées ou grains de beauté atypiques pouvant faire suspecter un cancer. il repose principalement sur l'échographie pelvienne et les marqueurs sériques. peuvent êt re proposées. La prévention du cancer du col de l'utérus repose sur la combinaison de deux démarches complémentai res : • une vaccination contre les HPV 16 et 18 pour toutes les jeunes f illes âgées de 11 à 14 ans. Un programme national de dépistage organisé des cancers du col de l'utérus devrait être mis en place dans les années à venir car il correspond à une des mesures du nouveau plan cancer. . plus de14 300 personnes se sont présentées pour un examen gratuit de dépistage par l'un des 590 dermatologues bénévoles : 33 cas de méla- nomes ont été diagnostiqu és. Pour les personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Mais l'impact de ce dépistage opportuniste n'est pas clairement établ i. Il doit être réalisé à distance des rapports sexuels. de tout traitement local ou d'infections. 5.. Dépistage du cancer du col utérin . Le dépistage du cancer du col de l'utérus repose actuellement sur une analyse cytologique après frottis cervico-utérin (FC U). basé sur le dosage de PSA. L'Institut National du Cancer (INCa) soutient depuis plusieurs années la Journée annuelle de dépistage des cancers de la peau. 4 cas de carcinome épidermoïde et 12 cas de maladie de Bowe n. il existe une pratique de dépistage opportuniste.Facteurs de risque. organ isée par le Synd icat national des dermato- vénéro logues (SNDV). Il est soit étalé en couche mince sur lames et fixé immédiatement ou mis dans un milieu liquide spécifique et envoyé à un laboratoire entraîné avec une f iche de renseignements cliniques.

• Le dépistage est organisé en France pour le cancer du sein. à l'inverse.Femmes de 50 à 74 ans .Mammographie: 2 clichés par sein . cet examen est surtout intéressant par sa valeur prédictive négative de 1OO % lorsque l'endo- mètre a une épa isseur de moins de 5 mm.Invitation par courrier . • Les facteurs de risque peuvent être extrinsèques (exogènes) ou intrinsèques (endogènes). il y a pathologie.Examen clinique .Tous les 2 ans .Double lecture .Tous les 2 ans . On considère que lorsque l'épaisseur de l'endomètre est supérie ure à 5 mm chez une femme ménopausée.Femmes de 25 à 65 ans . • Dépistage du cancer colo-rectal : .Gratuité pour les patientes.Habilitation des radiologues . ont une faible valeur prédictive positive et un obstacle cervical existe dans 10 à 20 % des cas chez ces patientes ménopausées. • Dépistage du cancer du col utérin: .Assurance qualité .Coloscopie en cas de test positif.ou histologiques. Le test aux progestatifs (prescription d'u n progestatif durant 10 jours et exploration des patientes qui saignent à l'arrêt de cette séquence) longtemps utilisé est trop peu spécifique. le cancer colo-rectal et prochainement pour le cancer du col utérin. les rendant inopérantes.Ite ms inscrits dans les modules transversaux Cancer de l 'endomètre : les explorations endo-cavitaires.Hommes et femmes de 50 à 74 ans . l'échograph ie semble être le meilleur examen.Test gratuit (Hémoccult" ) .Futur dépistage organisé de masse (mesure du 3' Plan Cancer) . Dans ces cas-là. • Le tabac est le facteur de risque dont l'impact est le plus important sur la survenue des cancers.Dépistage organisé de masse . . • Dépistage du cancer du sein : . après un i rr contrôle à 1 an.Invitation par courrier . le cancer colo-rectal et le cancer du poumon. la valeur prédictive positive est de 30 % .Tous les 3 ans. du poumon et le cancer colo- rectal et chez la femme. mais il n'est pas évalué en termes de dépistage. le cancer du sein. cyto. secondaire (dépis- ter des populations à risque) et tertiaire (réduction des rechutes et complications). • Il existe trois types de prévention : primaire (éviter un facteur de risque extrinsèque).Connaissances Gynécologie . ·~ • Les cancers les plus fréquents chez l'homme sont le cancer de la prostate.Dépistage organisé de masse . Act uelle ment.

fibrome. Pour comprendre Les lésions précancéreuses comprennent la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) et l'adé- nocarcinome in situ. Données de l'examen clinique s:: IV. Leur délai d'évolution vers la lésion invasive est généralement long permettant grâce à un dépistage d'aboutir à un Gynécologie Obstétr. 1. Item 297 . Circonstances de découverte ·~ Ill. Modalités de surveillance clinique et paraclinique d'une patiente traitée pour un cancer du col utérin Tumeurs du corps utérin 1. Pour comprendre V) .que © 2015 Elsevier Masson SAS. endométriose. Il.J s:: Tumeurs malignes du col utérin 1:::5 V) 1. Diagnostiquer une tumeur du corps utérin Lésions bénignes du col utérin Objectifs pédagogiques Connaître les modalités optimales du dépistage des lésions précancéreuses du col utérin. Ces lésions sont totalement asymptomatiques. Dépistage des lésions précancéreuses Ill. Autres lésions bénignes du col \. Bilan d'extension u VI. Principes thérapeutiques VIII. Les lésions bénignes du col ut érin sont essentiellement constituées par les lésions précancé- reuses: néoplasie intraépithéliale cervicale et adénocarcinome in situ. Connaître la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces anomalies. Principales complications IX. Tous droits réservés . La prise en charge des autres lésions bégnignes du col : polype. tumeurs du corps utérin Lésions bénignes du col utérin 1. En évitant la survenue du cancer du col. Pour comprendre Il.. Diagnostic des lésions précancéreuses IV. Confirmation du diagnostic s:: c V. Traitement des lésions précancéreuses V) <li V. Principaux facteurs pronostiques VII.. cervi- cite n'est décrite que très succintement. leur prise en charge optimale constitue un véritable enjeu de santé publique.UE 9 -Tumeurs du col utérin. Pour comprendre Il.

Elle représente le terrain le plus propice à l'infection à HPV qui concerne les cellules basales et de réserve.Connaissances Gynécologie . A. l' inflammation. bipotentes. les effets mécaniques).1. C'est une surface dynamique. Anatomie physiologique La muqueuse exocervicale (malpighienne) se prolonge dans le cana l endocervical par un revê- tement cylindrique mucosécrétant accompagné des cellules de réserves (cellules basales de régénération. ou sous t raitement hormonal progestatif la réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur l'exocol est connue sous le terme d'ectropion ou d'éversion (figure 18.Items inscrits dans les modules t ransversaux diagnostic par colposcopie et biopsie dirigée.1). Une vaccination prophylactique qui induit la production d 'ant icorps neutralisants dirigés contre certains types d'HPV constitue une mesure de prévention prima ire qui est com- plémentaire au dépistage. capables d 'une différenciation aussi bien ma lpighienne que glandu- laire) (figure 18. La zone de jonction squamo-cylindrique (JSC) est hormono-dépendante et par conséquent sa localisation change avec l'âge. L'extension de l'ectropion est très variable et dépend de multiples facteurs hormonaux et environnementaux (comme l'acidité du vagin. Après la ménopause la JSC se rétracte dans le canal endocervical (f igure 18. auxquelles les virus accèdent grâce à des micro-brèches de l'épithélium de surface. L'infection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain (HPV) constitue une condit ion nécessaire au développement des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col utérin. Cette surface dynamique est appelée zone de transforma- tion . de régénération active à partir des cellu les de réserve sous forme d'une métaplasie malpighienne. . la grossesse. ainsi qu'à un t raitement qui évite l'évolution vers le cancer.2). La prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces anomalies est maintenant bien codifiée. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Figure 18. Pendant la puberté.3). Coupe histologique de la jonction squame-cylindrique normale du col (coloration à l'hé- matoxyline-éosine et grossissement x 200).

B. Infection HPV L'infection persistante de la muqueuse cervicale par un HPV constitue une condition néces- saire au développement du cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses. Parmi les 120 types de HPV connus. ·~ s:: s:: c u Fi gure 18. dits «à haut risque.2. Ces petits virus sont constitués d'une capside icosaédrique. Le génome viral se présente sous la forme d'ADN circulaire bicaténaire constitué d'environ 8 000 paires de bases. .UE 9 . 40 sont à tropisme génital préf érentiel et une quinzaine..3.. <li \. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. sont associés à des cancers du col de l'utérus. Physiopathologie 1. tumeurs du corps utérin Fi gure 18. ou oncogènes.J s:: 1:::5 V) V) .Tumeurs du col utérin. Ectropion : examen colposcopique sans préparation. V) Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. de la vulve. Visualisation de la jonction squamo-cylindrique endocervicale à l'aide d'un spéculum endocervical de Koogan. de l'anus voire de la sphère ORL. Les HPV appartiennent à la famille des Papillomaviridae . Item 297 . Les types 16 et 18 sont les plus fréquents. Les HPV possèdent une spécificité d'hôte très étroite.

Dépistage des lésions précancéreuses A. Tous types d'HPV confondus. Dans un faible pourcentage de cas. puis elle peut se traduire par des lésions: condylomes ou néoplasie intraépithéliale cervicale. . En raison de la longue période de la phase précancéreuse. La fréquence de ces lésions augmente surtout chez les femmes jeunes. L' infection par HPV 16 présente le plus fort taux de persistance. La pratique trienna le du frottis réduit le risque de cancer du col de 90 %. la répétition des frottis au cours des vagues suc- cessives de dépistage permet de réduire les conséquences des frottis faux négatifs et explique l'efficacité du dépistage cytologique malgré sa faible sensibilité. Lésions précancéreuses Néoplasies intraépithéliales cervicales Les CIN constituent un éventa il de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée principalement à un trouble de la différentiation et une prolifération de cellules atypiques.Items inscrits dans les modules t ransversaux L'infection à HPV est une infection fréquente et sexuellement transmise. l'infection persiste. La sensib ilité est faible (55 à 77 %). Plus de 70 % des personnes font au moins une infection à HPV dans leur vie. Environ 50 % des AIS sont associés à une lésion malpighienne intraépithéliale. Le frottis : un outil de dépistage efficace Le frottis cervical reste la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col utérin. Il est d'une innocuité totale. le risque cumulé d'infection est estimé entre 40 à 80 % dans les 2 à 5 ans après le début de l'activité sexuelle. L'intensité et la topograph ie de ces anomalies permettent de classer les CIN selon leur sévérité en simples lésions infectieuses (C IN 1) ou en lésions pré-invasives (C IN 2 et CIN 3). Son excellente spécificité. Adénocarcinomes in situ L'adénocarcinome in situ (AIS) représente 1 % des lésions précancéreuses du col et survient en moyenne chez les femmes entre 25 et 30 ans. de réalisation simple et d'un faible coût. évite les explorations dia- gnostiques dispendieuses et anxiogènes voire les sur-traitements liés aux tests faussement positifs. Jusqu'à 90 % des AIS sont HPV-induits (surtout HPV18) Il.Connaissances Gynécologie . particu lièrement en cas d'infection par HPV16. chez les femmes de moins de 20 ans. La persistance est d'abord sans traduction cytologique ou histologique (infection latente). dans l'ensemble supérieure à 95 %. Les infections HPV sont généralement éliminées en 1 à 2 ans. particulièrement pour les lésions glandulaires. Pour les patientes porteuses d'une CIN3 le risque de développement d'un cancer au bout de 30 ans est estimé entre 31 et 50 % en l'absence de traitement. soit environ 10 à 20 ans avant les adénocarci- nomes invasifs du col utérin . Les données épidémiologiques récentes suggèrent une augmentation de l'incidence et de la prévalence des CIN et une diminution de la moyenne d'âge des patientes porteuses de ces lésions. L'incidence cumulée de l'infection HPV est particulièrement élevée immédiatement après le début de l'activité sexuelle. Les délais de dévelop- pement d'un cancer à partir d'une CIN 3 va rient en moyenne entre 5 et 19 ans. 2 . mais des évolutions plus rap ides sont quelquefois rapportées. Le nombre de partenaires sexuels est le principal facteur de risque de l'infection HPV et le tabagisme a été identifié comme un facteur de risque associé.

cytobrosse. Les performances du frottis sont directement liées à la qualité du prélèvement. Item 297 .5). Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.5. Prélèvement du frottis endocervical à l'aide d'une endobrosse.4). non représentatif de la zone de transformation du col. V) <li \. Dispositifs de prélèvement des frottis. L'outil de prélèvement doit être adapté aux caractéristiques anatomo-physiologiques du col pour obte- nir un prélèvement cellulaire suffisant et représentatif de la zone de transformation du col (figure 18. Mise en œuvre optimale du frottis 1.J s:: 1:::5 V) V) . mal fixé ou masqué par des éléments inflammatoires ou du sang.4.UE 9 . à parti r de 25 ans et jusqu'à 65 ans.. tumeurs du corps utérin Globalement près de la moitié des faux négatifs du frottis sont dus à un prélèvement cellulaire insuffisant. Deux frottis sont réalisés à un an d' intervalle puis ils sont répétés tous les trois ans s'ils sont normaux. L'utilisation d'une endobrosse est recommandée lorsque la jonction squamo- cylindrique est située dans le canal endocervical (figure 18. Figure 18. De haut en bas : spatu le d'Ayre . Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.Tumeurs du col utérin. ·~ s:: s:: c u Figure 18. B. endobrosse. . Prélèvement du frottis La Haute Au t orité de Santé (HAS) préconise un dépistage par frottis cervical chez toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels.

Frottis non satisfaisant pour l'évaluation Arefaire entre 3 et 6 mois Frottis normal Arefaire après 3 ans (sauf si premier frottis qui serait à refaire après 1 an) Modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une A refaire après 3 ans (sauf si premier frottis qui serait inflammation. Elle permet une évalua- tion de la qualité du prélèvement et une uniformisation des résultats du frottis. Encadré 18.).1) et les différentes procédures d'assurance qualité : corrélation cytohistologique..Items inscrits dans les modules t ransversaux 2.1. type et date de traitement.. Cela facilite à la fois une prise en charge codifiée des patientes en fonction des résultats (encadré 18. lésions du col. Proposition recommandée de prise en charge des femmes en fonction du résultat cytologique exprimé selon le système Bethesda. et d'assurer la qualité des différentes étapes (du prélèvement du frottis à la prise en charge des résultats).. 3. contexte clinique (contraception. Interprétation du frottis par le cytopathologiste Le médecin préleveur du frottis doit fournir au cytopathologiste des renseignements dont la prise en compte améliore la pertinence de l'interprétation du frottis: âge. Colposcopie immédiate (avant 6 mois) extra-utérin ou sans autre précision . antécé- dents cervicaux (anomalies cytolog iques antérieures. Ses principaux objectifs sont d'obtenir une participation maximale des femmes. . Colposcopie immédiate (avant 6 mois) évocatrices d'un processus néoplasique Adénocarcinome endocervical in situ Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Adénocarcinome : endocervical. En France. environ 40 % de femmes ne se soumettent qu'oc- casionnellement voire jamais à ce dépistage.. ménopause. Organisation du dépistage L'absence de dépistage constitue le facteur de risque majeur de cancer du col de l'utérus dans l'ensemble des pays développés.Connaissances Gynécologie . date des dernières règles. endométrial. Le taux de couverture global chute en dessous de 50 % après 55 ans et il existe par ailleurs de fortes disparités régionales et socio-économiques. La généralisation de la terminologie Bethesda 2001 est recommandée. relecture . grossesse. L'organisation du dépistage avec un système d'invitation des femmes constitue la stratégie la plus coût-efficace contre le cancer. traitement hormonal de la ménopause . une radiothérapie ou la présence d' un DIU à refaire après 1 an) Cellules malpighiennes Atypies des cellules malpighiennes de signification Colposcopie immédiate (avant 6 mois). détection HPV indéterminée (ASC-US) ou répétition du frottis à 6 mois Atypies des cellules malpighiennes : une lésion de haut Colposcopie immédiate (avant 6 mois) grade ne peut être exclue (ASC-H) Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) Colposcopie immédiate (avant 6 mois) ou répétition du frottis à 6 mois Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL) Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Lésion malpighienne faisant suspecter une invasion Colposcopie immédiate (avant 6 mois) Cellules glandulaires Atypies des cellules endocervicales. ). Colposcopie immédiate (avant 6 mois) cellules endométriales ou cellules glandulaires Atypies des cellules glandulaires/endocervicales. Le dépistage organisé permettrait de rédu ire de plus de 20 % le nombre de décès en atteignant en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes.

Diagnostic des lésions précancéreuses V) <li \. • L'observation sans préparation qui commence au fa ible grossissement. tumeurs du corps utérin C.8). une anomalie ou atypie glandulaire. entraînant un blanchiment pendant 1 à 2 minutes de l'épithélium malpighien anormal (acidoph ilie) (figure 18. Ill. Parmi les différentes méthodes de mise en évidence de l'ADN viral dans les cellules cervicales seules la technique d'amplification en chaîne de séquences d'ADN ou d'ARN par la polymé- rase (polymerase chain reaction ou PCR) et la capture d'hybride sont actuellement utilisées en pratique clinique. • La colposcopie doit être d'emblée proposée en cas d'anomalies cytologiques évoquant un carcinome. A ce stade de l'exa- men. une néoplasie de haut grade. Les modalités de prise en charge des anomalies cytologiques sont bien établies (encadré 18 . • Le test à l'acide acétique : l'application d'une solution à l'acide acétique à 3 ou 5 % provoque un œdème tissulaire et une coagulation superficielle des protéines cellu laires. La valeur prédictive négative proche de 1OO % permet d'envi- sager un espacement entre deux tests HPV d'au moins 5 ans.1). ou des atypies pavimenteuses ne permettant pas d'exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H). le manque de spéci- ficité risque d'entraîner de nombreuses explorations inutiles et coûteuses. ·~ formation du col. la colposcopie devrait être réalisée en première partie de cycle pour bénéficier de l'ouverture du col liée à l 'imprégnat ion œst rogénique ou après préparation aux œstrogènes chez la femme ménopausée. le test HPV a été proposé afin d'optimiser. C'est après l'application de la solution d'acide acétique que la jonction cylindromalpighienne peut être repérée (figure 18. Indications de la colposcopie Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de l'examen colposco- pique. Alternatives au frottis L'infection HPV représente le facteur nécessaire dans la genèse des CIN et du cancer du col utérin. Examen colposcopique La colposcopie est l'examen du co l avec loupe binoculaire. Elle devient indispensable si ces anomalies persistent ou se répètent. L'exa men comporte trois temps. ou si des HPV oncogènes sont détectés en cas de frottis ASC-US. Item 297 . B. La sensibilité du test HPV pour le dépistage des CIN 2+ est supérieure à celle du frottis alors que sa spécificité est inférieure.UE 9 . ou les lésions intraépithéliales de bas grade (LI E de bas grade) la col- poscopie constitue une des options possibles. Pour cette raison. on peut utiliser le filtre vert pour l'observation des vaisseaux (figure 18. 7). elle permet de 1:::5 V) V) préciser la topographie des lésions et de définir les limites et la situation de la zone de trans- . El le est indispensable pour diriger les biopsies.Tumeurs du col utérin. voire de remplacer le frottis pour le dépistage. s:: s:: c u A. Ces techniques ont l'avantage de n'être que peu dépendantes du préleveur. A l'inverse.6). • Pour les anomalies cytologiques mineures (atypies pavimenteuses de signification indé- terminée (ASC-US). Idéalement . ..J La colposcopie a un rôle fondamental dans la prise en charge diagnostique des patientes s:: présentant un frottis anormal.

Figure 18. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Zone acidophile cervicale antérieure correspondant à une CIN 3 à la biopsie.Items inscrits dans les modules transversaux Figure 18. . Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. mise en évidence de la vascularisation grâce à l'examen du col au filtre vert.8.6. Colposcopie sans préparation. Jonction squamo-cylindrique visible à la colposcopie après application d'acide acétique.7. Figure 18. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.Connaissances Gynécologie .

IV. la ou les biopsies sont pratiquées sous contrôle colposcopique sur les zones les plus suspectes. Ce geste est indolore (figure 18. Traitement des lésions précancéreuses La prise en charge thérapeutique ne devrait concerner que des lésions prouvées par l'examen histologique d'une biopsie dirigée. <li \.J s:: 1:::5 V) V) . la colposcopie associée à la cytologie et à l'examen histologique permet de poser les indications thérapeutiques et de choisir la modalité thérapeutique la plus adaptée. • Le test de Schiller · l'appl ication de lugol provoque une coloration brune homogène.9). ·~ s:: s:: c u Figure 18. tumeurs du corps utérin Figure 18. Zone lugol négative au test de Schiller correspondant à une CIN 3 à la biopsie.. Dans ce cas. Leur traitement n'est justifié que pour éviter leur évolution vers un cancer. V) Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Biopsie cervicale au niveau de la jonction squame-cylindrique. la muqueuse glandulaire et les zones ulcérées sans revêtement mal- pighien ne se colorent pas (aspect jaune) (f igure 18. Les CIN sont des lésions asym ptomatiques.UE 9 .10. À la fin de l'examen. Item 297 .10).Tumeurs du col utérin.9. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. tran- sitoire (environ 10 minutes) et d'intensité proportionnelle à la teneur en glycogène des couches superficielles de la m uqueuse. Les muqueuses malpigh iennes atrophiques. im ma- tu res ou dysplasiq ues. .

sous la forme d'une administration de deux doses à 6 mois d'intervalle. S'ils sont normaux. Elle comporte un risque de sous-traitement en cas de lésions micro-invasives ou invasives méconnues au bilan préopératoire et ne garantit ni l'absence de récid ives vaginales ni la survenue d'un cancer du vagin. Dans tous les autres cas. la jonction pavimento-cylindrique doit être visible en totalité et il doit y avoir une concordance cyto/colpo/histologique parfaite.Items inscrits dans les modules transversaux A. un traitement par une exérèse profonde est recommandé. Mis en oeuvre dans les conditions optimales. B. La sur- veillance des patientes traitées pour une CIN doit permettre la détection des lésions résiduelles et /ou récurrentes avant qu'elles n'évoluent vers un cancer. les vaccins actuellement disponibles possèdent une efficacité très . avant d'envisager une surveillance cytologique annuelle pendant 20 ans. Modalites du traitement 1. Les conisations à l'anse diathermique ont presque totalement remplacé les conisations au bistouri froid ou au laser en raison du faible coût et de la simplicité de la technique. 2. La surveillance actuellement recommandée en France est basée sur l'utilisation conjointe de la colposcopie et de la cytologie au premier contrôle entre 3 et 6 mois. En traitement de première intention des CIN. l'hystérectomie apparaît à la fois excessive et inadaptée. Les difficultés de la surveillance post-thérapeutique. Néoplasies intraépithéliales cervicales L'abstention thérapeutique peut être proposée pour les lésions susceptibles de régresser spon- tanément. Les modalités de surveillance postopératoire des CIN doivent tenir compte de la sensibilité imparfaite des examens. Adénocarcinome in situ En raison de son caractère multifocal dans environ 15 % des cas et de la possibilité d'une atteinte endocervicale haute. Il s'agit principalement des CIN 1 Toutefois. C.Connaissances Gynécologie . Résultats du traitement et modalités de la surveillance post-thérapeutique Les taux de guérison varient entre 80 et 95 % quelle que soit la méthode de traitement. ces examens sont répétés dans un délai de 6 mois à 1 an. une éxérèse est indiquée notamment parce que l'analyse anatomopatho- logique de la pièce opératoire permet de confirmer le caractère complet de !'exérèse et l'absence d'un cancer associé méconnu à la colposcopie préopératoire. Ce geste peut dans la très grande majorité des cas être fait sous anesthésie locale en consultation externe ou dans une unité de chirurgie ambulatoire. elle est recommandée pour les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. Vaccination prophylactique La vaccination prophylactique a pour but de prévenir l'infection par l'induction d'anticorps neutra- lisants contre certains virus HPV En France. Un traitement destructeur par cryothérapie ou vaporisation au laser ne doit être entrepris qu'en l'absence de signes colposcopiques de gravité. Compte tenu de la bonne sensibilité du test HPV. certaines sociétés scientifiques ont proposé une surveillance basée sur l'association du frottis au test HPV avec un recours secondaire à la colposcopie en cas de résultats positifs. le risque d'exérèse insuffisante et le risque de progression de la lésion résiduelle vers le cancer font recommander une hystérectomie complémentaire. pour des lésions de petite taille totale- ment visibles et en cas de colposcopie satisfaisante. Ces lésions surviennent en général dans les premières années postopératoires.

une ulcération indurée et fragile. • une glaire cervicale louche. on constate : • une muqueuse exocervicale rouge. Chez la femme ménopausée. Autres lésions bénignes du col A. À l'examen. Cervicites Elles se manifestent par : • une douleur pelvienne (à la mobil isation utérine).Tumeurs du col utérin. Polype muqueux implanté sur la lèvre antérieure du col. tumeurs du corps utérin élevée pour la prévention des infections persistantes et des CIN liées aux types d'HPV ciblés par les vaccins. Selon la taille et la situation de la base d'implantation. V) <li De façon exceptionnelle.J hémorragique peut évoquer un chancre syphilitique ou une tuberculose du col.11 ). voire un bourgeon irrégulier et \. à la recherche d'autres polypes. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.UE 9 . en échographie (en particulier hystérosonographie) ou en hystéroscopie. V) . Item 297 . Le traitement se compose : -~ s:: • d'ovules antibiotiques ou antiseptiques locaux. u B. Le diagnostic s:: 1:::5 V) différentiel avec un cancer du col impose une biopsie qui permettra d'affirmer le diagnost ic. ils imposent une vérification de la cavité utérine. le tra itement peut se faire par simple bistournage (exérèse par plusieurs tours de spire) ou au bistouri sous analgésie. Le dépistage reste indispensable chez les pat ientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par les vaccins ou à une infection préexistante à la vaccination . Polypes Il s'agit d'une tumeur muqueuse plus ou moins volum ineuse pouvant se manifester par des saignements au contact ou une sur-infection (figure 18..11. inflammatoire voire un ectropion qui saigne au contact. s:: c • d'anti-inflammatoires et antalgiques si besoin . . V. • des leucorrhées louches voire ma lodorantes. Figure 18. • des métrorragies post-coïtales.

Endométriose cervicale. Figure 18. . Figure 18.Connaissances Gynécologie . généralement plus volumineuse que les polypes muqueux (figure 18. Ils naissent dans la cavité utérine et nécessitent un contrôle histologique à la recherche d'un sarcome. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. D.13.12. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. Endométriose cervicale Il s'agit d'îlots de tissus endométrial situés sous un épithelium malpighien normal. L'endométriose se manifeste par des microhémorragies cervicales en période prémenstruelle et se présente sous forme de taches de goudron (figure 18.13) Elle est souvent secondaire à des traumatismes ou des gestes thérapeutiques cervicaux réalisés trop près des règles. Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col Il s'agit d'une tumeur bénigne accouchée par le col.Items inscrits dans les modules t ransversaux C.12). Fibrome partiellement accouché par le col.

et de réduire de plus de 20 % le nombre de décès.. • Le dépistage organisé permettrait d'atteindre en quelques années une couverture de dépistage de 80 % des femmes. sous la forme d'une administration de deux doses à 6 mois d intervalle.Tumeurs du col utérin. . le cancer du col utérin répond aux caractéristiques suivantes : il s'agit d'une maladie sexuellement transmise. 1 • Le dépistage reste indispensable même chez les patientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par les vaccins ou à une infection préexistante à la vaccination. Item 297 . • son histoire naturelle est bien connue et l' intervalle entre la première transformation cellu- lai re et le cancer invasif est en moyen ne de 15 ans.UE 9 . • Les taux de guérison post-thérapeutiques varient entre 80 et 95 %. 1. • La vaccination prophylactique anti-HPV est recommandée pour les jeunes fil les âgées de 11à14 ans. Il s'agit principalement des CINl totalement visibles à la colposcopie. elle permet de préciser la topographie des lésions et de définir les limites et la situation de la zone de transformation du col. • l'agent pathogène a été identifié : le Papil lomavirus humain (HPV). ·~ s:: s:: c u Tumeurs malignes du col utérin Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur maligne d u col utérin. • La surveillance des patientes traitées doit être maintenue pendant 20 ans. tumeurs du corps utérin • Le frottis cervical reste la méthode de référence pour le dépistage du cancer du col en raison de son excellente spécificité (>95 %) • La pratique triennale du frottis réduit le risque de cancer du col de 90 %. Généralités Dans la majorité des cas.J s:: Pour en savoir plus 1:::5 V) V) . Pour comprendre A. • L'abstention thérapeutique peut être proposée pour les lésions susceptibles de régresser spontanément. • La colposcopie est indispensable pour diriger les biopsies. V) <li \.

has-sante.http://www.J s:: 1:::5 V) V) ·~ s:: s:: c u .Tumeurs du col utérin.fr/portaiVupload/docs/application/pdf/2010-11 /fiche_de_synthese_ recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus. tumeurs du corps utérin ANAES.pdf V) <li \.has-sante.pdf HAS. Item 297 . 201O.UE 9 . Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal. Recommandations en santé Publique : état des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France.http://www. 2002.fr/ portaiVupload/docs/application/pdf/frottis_final_-_fiche_de_synth_350se_2006_ 11 _20_ 19_46_10_585.

le 11 ' en France.Connaissances Gynécologie . Il est responsable en France de 1 000 décès par an. Dépistage systématique Avec la pratique du dépistage. on va mettre en évidence non seulement des cancers infra cliniques mais nombre de lésions précancéreuses . Ils sont associés à une fréquence plus élevée d'infection HPV. micro-invasif ou invasif occulte sur frottis anormal : • soit évocateur de cancer invasif. • 1O à 20 % sont des adénocarcinomes développés à partir de l'épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol. item 287 Fact eurs de risque. 40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent.Items inscrits dans les modules transversaux • son dépistage est réalisé par une technique simple. Circonstances de découverte Exceptionnel avant 25 ans. prévention et dépistage des cancers »). A. • la survie relative à 5 ans varie de 85 % au stade IB à 10-20 % au stade IV. • soit en faveur d'une lésion moins évoluée car le frottis peut sous-estimer les lésions (cf. Il. facile à apprendre et fiable · le frottis du col (FCU). on fera la prévention primaire du cancer invasif au point qu'on a pu dire qu'il allait disparaître. tumeurs secondaires. prévention et dépistage des cancers. semble actuellement le second facteur. • en France. • le t raitement comporte le plus souvent l'association chirurgie-radiothérapie. voire chimio- thérapie pour les grosses tumeu rs. • les déficits immunitaires qu'il s'agisse de transplantées rénales ou de séropositivité à VIH . on ne devrait plus découvrir le cancer qu'au stade asymptoma- tique. • il est le deuxième cancer dans le monde. Leur prise en charge est spécifique et n'est pas détaillée dans ce document. on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais également beaucoup plus tard. en les traitant. C. item «Facteurs de risque. • le tabagisme . mélanomes. • la contraception orale : les œstroprogestatifs prêtent à discussion. • l'absence de dépistage (conditions socioéconomiques défavorisées) constitue le facteur de risque principal de survenue du cancer. • Il existe également d'autres formes histologiques très rares : sarcomes. indolore. avec 3 500 nouveaux cas par an.) Les principaux facteurs de risques sont : • l'activitésexuel/e: le jeune âge au premier rapport(< 17 ans) et le nombre de partenaires sexuels sont les éléments essentiels. B. lymphomes. Ils augmentent le risque de cancers glandulaires. • en le dépistant. . Types histologiques La majorité des cancers du col utérin sont des carcinomes parmi lesquels : • 80 à 90 % sont des carcinomes épidermoïdes développés à partir de l'épithélium malpi- ghien de l'exocol. Principaux facteurs de risque (C f.

tumeurs du corps utérin Figure 18.des œdèmes des membres inférieurs. 14). en fait. Ill. V) . elles sont un signe classique. Données de l'examen clinique A. voire une colposcopie. Aspect clinique d'un col normal. se révé- ler par : • des douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice. elles peuvent. hématurie. • métrorragies spontanées : en l'absence de rapport sexuel. irrégulier. • un syndrome infectieux. en cas d'extension pelvienne.. Certes beaucoup d'anomalies bénignes peuvent en être la cause mais cela reste le maître symptôme. saignant au contact. la symptomatologie sera plus tardive et l'accroissement de la lésion finira par provoquer des métrorragies spontanées. Signes cliniques <li \. • des symptômes vésicaux (cystite. elles doivent évoquer le cancer invasif jusqu'à preuve du contraire.14. Formes évoluées Heureusement devenues exceptionnelles.Tumeurs du col utérin. Un traitement symptomatique est illicite tant que l'on n'a pas fait un examen attentif. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.. chirurgicaux et surtout gynéco-obstétricaux (facteurs de risque de cancer du col utérin). Item 297 . on va découvrir un col anormal chez une femme qui n'avait pas 1:::5 V) le moindre symptôme : rouge. même u capricieuses ou intermittent es. c'est except ionnel (figure 18. . C. V) B. ·~ Les formes avec symptômes demeurent malheureusement les plus fréquentes en raison de s:: l'absence de dépistage plutôt que de ses échecs : s:: c • métrorragies provoquées par un rapport sexuel peu abondantes. pollakiurie). • des douleurs lombaires par compression urétérale. • Antécédents médicaux. ou rectaux (ténesmes. Interrogatoire • Symptomatologie correspondant aux circonstances de découverte avec recherche de signes d'extension pelvienne.UE 9 . rarement à l'ori- gine du diagnostic. indolores.J s:: Lors d'un examen systématique. • leucorrhées: plus volontiers rosées. épreintes ou faux besoins).

sont souvent nécrotiques avec un aspect de cratère.15. l'examen clinique se borne à un constat évident : tumeur bour- geonnante. risquent d'être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse. Le toucher vaginal n'est dans ce cas pas informatif. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact.15). Examen au spéculum puis toucher vaginal • Dans les formes asymptomatiques. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. . Il faut réaliser des biopsies. Dans certaines situations. Confirmation du diagnostic Le diagnostic du cancer du col de l'utérus repose sur un examen histopathologique : • de biopsies cervicales centrées sur les zones lésionnelles et effectuées si besoin sous gui- dage colposcopique. Il faut y penser et rappeler que la grossesse pour beaucoup de femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : /e dépistage doit être réalisé pendant la grossesse chez les femmes qui n'en ont pas bénéficié depuis 3 ans. IV. abondantes. l'examen à l'œil nu met en évidence l'un des aspects macroscopiques classiques : . . les formes bourgeonnantes sont de volume variable. renflé en barillet. • le cancer du col restant est de p lus en plus rare puisque l'hystérectomie subtotale n'est pratiquée qu'en l'absence de portage d 'HPV oncogène. le coi apparaÎt normal ou ne présente qu'une zone rouge d'apparence banale. et saigner lors de l'expression du col entre les valves du spéculum. • Dans la forme accompagnée de symptômes. et réaliser des biopsies. Le toucher vaginal note trois signes : la lésion est indolore. hémorragique. • Dans les formes évoluées. le diagnostic clinique est plus difficile: • le cancer de l'endocol est de diagnostic difficile. Tumeur ulcéra-bourgeonnante du col utérin. • le cancer chez la femme enceinte : les métrorragies sont précoces. Il faut alors réaliser une colposcopie qui montre en général un aspect très inquiétant par l'existence de vaisseaux très atypiques. Figure 18. repose sur une base indurée et saigne au contact. Le col peut apparaître normal mais volontiers gros.Items inscrits dans les modules t ransversaux B.Connaissances Gynécologie . des aspects carac- téristiques après acide acétique (zone très acidophile). les formes ulcérées. friable ou ulcération nécrotique (figure 18. irrégulières.

Cet examen permet d' apprécier (figure 18. V. notamment lorsque la biopsie sous colposcopie n'est pas réalisable (zone de jonction pavimento-cylindrique non visualisable). l'extension ganglion- naire et l'extension à distance : • /'imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne préthérapeutique (débutant aux pédicules rénaux et allant jusqu'à la symphyse pubienne) est l'examen de référence. l'atteinte à distance et des examens biologiques. V) V) . Le frottis est un examen de dépistage et non un examen de diagnostic. anémie) et repose sur l'examen clinique. l'extension au-delà du col.J • il faut ouvrir les branches du spéculum pour déplisser les parois vaginales et mettre en s:: 1:::5 évidence une extension à ce niveau.16.16) : Figure 18. • le toucher vaginal apprécie le volume et la mobilité du col. Bilan d'extension Il comporte l'appréciation de l'état général (~ge . Devant un col macroscopiquement anormal. le frottis n'a plus d'intérêt car les frottis faux négatifs sont fréquents dans ces formes évoluées. Imagerie Ils permettent d'apprécier le volume tumoral. V) thérapeute) : <li \.. c u B. -~ s:: • le toucher rectal apprécie la présence d'une infiltration des paramètres. IRM pelvienne préthérapeutique. . A.Tumeurs du col utérin. Examen clinique L'examen clinique (au mieux réalisé sous anesthésie générale par un ch irurgien et un radio. Examens complémentaires 1. Item 297 .UE 9 . tumeurs du corps utérin • ou d'une pièce de conisation. score ASA. la souplesse des culs-de-sac vaginaux. l'atteinte ganglionnaire. des examens complémentaires. Le toucher combiné s:: permet d'évaluer l'extension postérieure éventuelle au niveau de la cloison recto-vaginale.

. rég iona l ou à distance.Connaissances Gynécologie . 105 : 1-104). . notamment des tumeurs de plus de 4 cm. Bilan biologique • Le bilan est à adapter selon le terrain et la nature du t raitement. Elle repose sur les caractéristiques du cancer lui-même et sur la présence ou non d'un envahissement local. Classification clinique des cancers du col utérin selon la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO). un bilan hépatique et rénal. rechercher une dilatation urétéro-pyélique. poumons et autres) . . du rectum et au-delà de la cavité pelvienne IVA: extension à la muqueuse vésicale et/ou à la muqueuse rectale IV8 : métastases à distance (cavité péritonéale.Items inscrits dans les modules t ransversaux . on distingue quatre stades (tableau 18. la tumeur est classée selon la classification de la Fédération interna- tionale des gynécologues obstétriciens (FIGO). le dosage du SCC (squamous ce// carci- noma) peut être utile non pas pour le diagnostic mais pour le suivi ultérieur. • Marqueur tumoral . foie.1) : • stade 1= tumeur limitée au col. mais sans atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin llA: extension vaginale sans atteinte des paramètres llA1: lésion de 4 cm ou moins de diamètre maximal llA2: lésion de plus de 4 cm de diamètre maximal llB : extension vaginale avec atteinte d'au moins un des paramètres Stade Ill: cancer étendu à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin et/ou responsable d'une hydronéphrose ou d'un rein muet lllA : cancer étendu au tiers inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes 1118 : cancer étendu aux parois pelviennes et/ou responsable d'une hydronéphrose ou d'un rein muet Stade IV: invasion de la vessie. il peut inclure : un hémo- gramme. (Extrait de IJGO 2009. Stade 1: localisation stricte au col IA : carcinome micro-invasif non visible macroscopiquement. l'atteinte ganglionnaire (gang lions pelviens et para-aortiques). largeur de 7 mm ou moins IA2: envahissement du chorion supérieur à 3 mm et < 5 mm. • La tomographie par émission de positons au 18 fluoro-deoxy-glucose (TEP-TDM) est pro- posée pour le bilan d 'extension à distance et évaluer l'atteinte ganglionnaire. pour les cancers épidermoides. largeur de 7 mm ou moins IB: cancer visible à l'examen clinique ou de taille supérieure à celle du IA2 181 : lésion de 4 cm ou moins de diamètre maximal 182: lésion de plus de 4 cm de diamètre maximal Stade Il: extension extra-utérine. • Une cystoscopie et/ou une rectoscopie peuvent être réalisées en cas de doute à l'IRM sur une extension rectale ou vésicale. 2. Au total Au terme de ce bilan. l'extension au-delà du col (notam ment aux paramètres). Schématiquement. Tableau 18.1. le volume tumoral. • stade Il = tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin. diagnostiqué à l'examen histologique (microscope) IA1: envahissement du chorion de 3 mm ou moins. 3.

il peut être réalisé des pelvectomies. et de l'envahissement ganglionnaire. . Survie relative à 5 ans en fonction du stade. Cette intervention a été proposée par Dargent. • stade IV = tumeu r étendue aux organes de voisinage. voire totales. postérieures étendues au rectum. du tiers supérieur d u vagin. Elle peut être effectuée au bistouri froid. du volume tumoral. VI. Techniques chirurgicales Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqué : • la conisat ion est l'ablation d'une partie du col.2). tumeurs du corps utérin • stade Ill = tumeur étendue à la paroi pelvienne. au laser et le plus souvent à l'anse d iathermique. • enfin. Le taux de survie relative à 5 ans dépend du stade (tableau 18. Méthodes 1. au tiers inférieur du vagin ou comprimant l'uretère.UE 9 . des ganglions lymphatiques et des paramètres) permet de conserver la fécondité. Stades Survie relative à 5 ans 1 84 à 93 % V) Il 73 à 75 % <li \.2. • le champ d'irradiation concerne le pelvis seul ou le pelvis et la région lombo-aort ique. ou par voie vaginale: c'est l'intervention de Shauta. • l'intervention de référence pour le carcinome invasif est la colpohystérectomie élarg ie (hystérectomie élargie avec exérèse du tiers supérieur du vag in. • la trachélectomie élargie (ablation d u col utérin. Radiothérapie Il existe la radiothérapie externe et la curiethérapie. Elle peut être réalisée par voie cœlioscopique. des ganglions lympha- tiques et des paramètres) avec lymphadénectomie pelvienne . Principaux facteurs pronostiques Le pronostic dépend essentiellement d u stade. 2. Tableau 18.J Ill 59 à 68 % s:: 1:::5 IV 35 % V) V) . Item 297 . antérieures emportant avec l'utérus la vessie. La radiothérapie externe : • les doses délivrées sont de 45 Grays en moyenne en 5-6 semaines. ·~ s:: s:: VII. Dans ce cas.Tumeurs du col utérin. la lymphadénectomie est réalisée par voie cœlioscopique. • elle est faite en association avec une chi miothérapie dans les radio chimiothérapies conco- mitantes (la chimiothérapie faite à visée radio-sensibilisante augmente significativement l'efficacité). Principes thérapeutiques c u A. par voie abdominale : c'est l'intervention de Wertheim..

Une chimiothérapie peut également être proposée pour traiter les cancers présentant des métastases. Chimiothérapie Le plus souvent. traitement comme un IA2.Items inscrits dans les modules transversaux • elle est indiquée comme tra itement de référence des tumeurs de plus de 4 cm ou des tumeurs propagées au-delà de l'utérus dans la cavité pelvienne (IB2-IV) ou après ch irurgie des tumeurs limitées au col de moins de 4 cm en cas d'envahissement ganglionnaire (pN1 ). La curiethérapie peut être interstitielle (les sources radioactives sont placées à l'intérieur de la tumeur) dans le traitement de certaines récidives. s'il s'avère après examen de la pièce opératoire que des cellules cancéreuses ont envah i les ganglions lymphatiques. soit en préopératoire (6 à 8 semaines avant une chirurgie) pour les tumeurs limitées au col de moins de 4 cm afin de diminuer le volume tumoral. • après la chirurgie des tumeurs limitées au col de l'utérus et inférieures à 4 centimètres. conisation. 3. la technique dépend de la profondeur de l' invasion : • IA 1 < 1 mm . La chimiothérapie est alors utilisée seule ou associée à une radiothérapie. une curiethérapie et la chimiothérapie est indiqué dans deux cas: • comme traitement de référence des tumeurs dont la taille est supérieure à 4 centimètres ou des tumeurs qui se sont propagées au-delà de l'utérus dans la cavité du pelvis.Connaissances Gynécologie ..si N. Elle utilise le plus souvent des médicaments à base de sels de platine. . complications thrombo-emboliques. Indications t hérapeutiques En cas de cancer micro-invasif. VIII. plaies vési- cales. Ce traitement qui associe une rad iothérapie externe. la chim iothérapie est adm inistrée dans le cadre d'une radio-chimiothérapie concomitante. voire d'arrêter. L'objectif est d'éliminer la totalité de la tumeur. La morbidité chirurgicale est : • peropératoire : hémorragies nécessitant une transfusion dans 15 % des cas. ainsi que les cel lules cancéreuses qui se sont propagées. . urétérales ou digestives dans 2 à 3 % des cas. • IA2 : traitement comme un stade IB 1. La curiethérapie utéro-vaginale (les sources radioactives sont placées dans le vagin au contact de la tumeur) est indiquée soit seule (tumeur de petit volume). la progression de la maladie. • IB2 à Ill : rad io chimiothérap ie première± chirurgie complémentaire. Elle permet de ralentir. En cas de cancer invasif : • IA2 et IB1 : lymphadénectomie pelvienne première: . le plus souvent externe. si emboles positifs _.=> hystérectomie totale élargie. B. Principales complications La morbidité n'est pas négligeable.si N+ => lymphadénectomie para aortique et radiochimiothérapie concomitante. L'objectif est de réduire le risque de récidive . soit en complément à 45 Grays d'une RT (CT) externe pour les tumeurs de gros volumes.

Il n'y a pas d'examens complémentaires d'imagerie systématiques dans le cadre du suivi. Item 297 .. Celle des exentérations est plus importante. La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 mois la première année. Mais. réalisation de touchers pelviens.. parfois les sténoses urétérales ou des fistules vésicales ou urétérales secon- daires. puis tous les 6 mois pendant 3 ans et enfin annuellement.Tumeurs du col utérin. surtout quand le traitement a été radio chiru rgical. • Le bi lan d 'extension est essentiellement anatomopatho log ique. elle est inférieure à 1 %. • Le traitement comporte le plus souvent l'association chirurgie~ rad iothérapie. La mortalité des hystérectomies élargies n'est pas nulle mais dans les séries actuelles. réactions cutanées. • 40 % des fe mmes ne sont pas dépistées et les formes graves d u cancer invasif demeurent. troubles digestifs à type de nausées. voire une chimiothérapie pour les grosses tumeurs. sténose urétérale et parfois fistule.J s:: 1:::5 V) IX. tumeurs du corps utérin • postopératoire : ce sont essentiellement les t roubles fonctionnels urinaires à type de dysurie. cystites et rectites radiques. iléite avec possibilité de sté- nose et de fistule. ~m\ t • Il s'agit d'une maladie sexuellement transmise liée au Papillomavirus humain. • La surveillance est essentie llement clinique. • les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses : fibrose ou sclérose sous-cuta- née. • Le pronostic est globalement bo n (survie à 5 ans de 85 % a u stade IB). V) <li \. fibrose pelvienne. cystite. et de biopsies en cas d'anomalie évoquant une récidive.: • Le d iagnostic est réalisé par biopsies.. sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure. il faut être attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute une échographie rénale à la recherche d'une dilatation urétérale. . • Le test de dépistage du cancer du col utérin recommandé est le frottis cervical. .UE 9 . La morbidité chirurgicale est plus précoce et plus facile à traiter que les séquelles souvent tardives de la radiothérapie. Modalités de surveillance clinique V) . sigmoïdite. -~ et paraclinique d'une patiente traitée s:: s:: pour un cancer du col utérin c u Les récidives surviennent le plus souvent dans les 2 ans mais 10 % surviennent après 5 ans . le volume tumoral et l'envahissement ganglionnaire. Un examen clinique doit être effectué tant au plan général que local avec l'examen de la vulve et du vagin au spéculum. • Les trois principaux facteurs pronost iques sont : le sta de. de vomissements et diarrhées. rectite. La morbidité liée à la radiothérapie est liée à des complications de deux types : • les complications précoces sont peu importantes : asthénie. La lymphocèle après chirurgie ganglionnaire.

. léiomyosar- come. Le cancer du corps utérin était le 4' cancer de la femme en France en 2012 en termes d'inci- dence et le S• en termes de mortalité (probablement le 6• si les chiffres du cancer du pancréas étaient connus). Nous parlerons des quelques notions qu'il faut connaître sur les sarcomes au chapitre anatomopathologique. il ne sera donc pas envisagé ici. etc. • le sarcome.3). est beaucoup plus rare : il peut se développer à partir de différents constituants de l'utérus (sarcome du stroma endomét rial. d'origine mésenchymateuse. Ces deux types de cancers sont très différents en de nombreux points. c'est pourquoi ils ont été envisagés séparément. est de loin le plus fréquent: c'est un cancer hormonodépendant qui survient plus volontiers chez la f emme ménopausée. cancer habituel de la femme ménopausée qui est plutôt en aug- mentation dans notre pays (tableau 18. carcinosarcome. Localisation Incidence Rang en incidence Mortalité Rang en mortalité Sein 48763 1 11 886 1 Côlon-rectum 18926 2 8447 3 Poumon 11284 3 8623 2 Corps de l'utérus 7275 4 2025 5 Thyroïde 5887 5 230 Mélanome 5 747 6 718 Pancréas 5699 7 ? Ovaire 4615 8 3140 4 Rein 3 792 9 1306 6 ORL 3 283 10 727 Col de l'utérus 3 028 11 1102 7 NB : le second item de la question 147 «Argumentez l'attitude thérapeutique et planifiez le suivi des patientes» a été supprimé du programme de l' ECN.3. son pronost ic est réputé redoutable. Tableau 18. Incidence et mortalité des cancers de la femme en France en 2012 (données INCa- lnVS 2013). 1. Nous aborderons ici essentiellement le cancer de l'endomètre. Pour comprendre On oppose classiquement deux types de cancers de l'utérus: • le cancer du corps utéri n.Items inscrits dans les modules t ransversaux Tumeurs du corps utérin 1 Objectif pédagogique Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin. • le cancer du col de l'utérus qui se comporte comme une maladie sexuel lement transmis- sible et qui est en régression dans les pays indust rialisés comme le nôt re. Les cancers du corps utérin sont de deux types : • le cancer de l'endomètre. d'origine ép ithéliale.).Connaissances Gynécologie .

Cependant. Dans la po pulation générale En pratique dans la population générale. Les 1:::5 V) V) biopsies d'endomètre ne sont pas toujours réalisables et trop peu sensibles.. • c'est un cancer à évolution lente. Item 297 .. Il faudra par contre explorer de manière rigoureuse toute métrorragie survenant dans ce contexte. ont fait la preuve de leur très faible intérêt. le retard au diagnostic ne semble pas affecter de façon significative la survie des patientes. la valeur prédictive positive (VPP) et la spécificité sont faibles. tumeurs du corps utérin Il. Cependant. Cette exploration va aboutir à la découverte du cancer. Dans les populations à risque • Les pat ientes sous tamoxifène ont un risque augmenté de développer un cancer de l'endo- mètre.. il n'y a pas d'examen remplissant les conditions pour réaliser un dépistage systématique. Si l'épaisseur de la muqueuse endométriale est inférieure à 4 mm. Circonstances de découverte du cancer du corps utérin Il existe t rois modes de découverte possibles pour un cancer: • le dépistage qui consiste à rechercher le cancer avant qu 'il ne soit parlant cliniquement sur une personne (dépistage individuel) ou une population (dépistage de masse) à priori en bonne santé. s:: nique. • Les patientes présentant des mutations entrant dans le cadre du syndrome de Lynch (HNPCC = Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou cancer colorectal héréditaire . • /'exploration des signes fonctionnels engendrés par Je cancer. il n'existe pas de recommandation pour le dépistage du cancer de l'endomètre ceci pour plusieurs raisons : • c'est un cancer de bon pronostic car il est diagnostiqué dans 75 à 85 % des cas au stade 1 en l'absence de tout dépistage systématique. le deuxième mode de découverte est de loin le plus fréquent puisque aucun dépistage n'est recommandé. Diagnostiquer une tumeur du corps utérin A.UE 9 . le frottis . L'examen cli. la probabilité du cancer de l'endomètre est très faible. ·~ ambulatoire peut difficilement être proposée pou r un dépistage à grand échelle à cause des s:: contraintes liées à cet examen. limitant l'intérêt de l'échographie pour le dépistage du cancer de /'endomètre. • il existe le plus souvent une traduction clinique précoce de ce cancer. L' hystéroscopie . et les taux de survie au stade 1sont de 80 à 85 % à 5 ans.Tumeurs du col utérin. • la découverte fort uite du cancer lors de /'exploration d'une autre pathologie. Dépistage du cancer du corps utérin Problème du test de dépistage V) <li \. • comme nous l'avons vu. En ce qui concerne le cancer de l'endomètre. caractérisée par des métrorragies post-ménopausiques. si la valeur prédictive négative (VPN) de /'échographie est bonne. • la possibilit é de visualiser directement l'endomètre et d'en mesurer l'épaisseur lors de l'exa- men par voie endovaginale. s:: c L'échographie serait un examen de dépistage intéressant car elle allie deux avantages : u • son caractère anodin. 1. il n'est pas recommandé de faire un dépistage spécif ique chez ces patientes. Je test aux progestatifs.J Il n'existe pas de test satisfaisant pour Je dépistage du cancer de /'endomètre.

Métrorragies C'est le principal symptôme du cancer de l'endomètre qui survient le plus souvent chez la femme ménopausée. Âge Risque 50 ans 9% 60 ans 16% 70 ans 28 % 80 ans 60% Ménorragies Dans 20 à 30 % des cas. . le cancer de l'endomètre n'est donc pas découvert après un dépistage sys- tématique mais presque toujours l ors de l'exploration de certains signes plus ou moins évocateurs. Il se traduit alors par des saignements dans le cycle ou au moment des règles (méno- métrorragies) d'interprétation souvent difficile en préménopause. les choses sont différentes et les métastases (pulmonaires notamment) sont volontiers révélatrices. hépatiques ou pulmonaires survenant t ard dans l'histoire de la maladie. En conclusion. Chaque médecin doit cependant expliquer aux patientes méno- pausées le caractère anormal des métrorragies post-ménopausiques et la nécessité de consul- ter devant ce symptôme.Items inscrits dans les modules t ransversaux sans polypose) ont un sur-risque de développer un cancer de l'endomètre. Écoulements séreux (hydrorrhée) Ils proviennent de la cavité utérine. Signes fonctionnels liés à une métastase Il s'agit d'un mode de découverte rare des cancers de l'endomètre.17). Risque de cancer de l'endomètre lors de métrorragies post-ménopausiques en fonction de l'âge.4). les métastases osseuses. plus le risque de cancer est grand devant des métrorragies (tableau 18. Pyorrhée Elle est rare. chez la femme âgée. Circonstances de découverte sur des signes cliniques En pratique. pour le cancer de l'endomètre aucun dépistage de masse n'est recommandé dans la population générale. Métrorragie post-ménopausique =cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire Ce sont typiquement des saignements survenant sans cause déclenchante. Plus la patiente est âgée. Les métrorragies post-ménopausiques doivent toujours être explorées avec l'arrière-pensée du cancer de l'endomètre (figure 18. ils sont sou- vent associés à des hémorragies.4. le cancer de l'endomètre peut survenir chez la femme non méno- pausée. Il s'agit du signe typique du cancer de l'endomètre. Tableau 18.Connaissances Gynécologie . elle doit faire systématiquement évoquer le cancer de l'endomètre. Ainsi. Pour les sarcomes. chez ces patientes la surveillance recommandée est une échographie t ransvaginale annuelle asso- ciée à une biopsie d'endomètre à partir de l'âge de 35 ans. 2. Ils peuvent être permanents ou par périodes.

V) <li \. diabète . /MC. atrophie . vie génitale Recherche d 'autre cause de saignements THM. scanner.ménopausiques C'EST UN CANCER DE L'ENDOMÈTRE (CE) JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE Examen cllnlque orienté vers ce diagnostic Interrogatoire Examen gynécologique Examen général Recherche d 'autres signes évocateurs du CE Spéculum État général. pyorrhée . ·~ s:: s:: c Arrêt u des saignements ~ Éllmlnatlon du diagnostic j Surveillance Recherche de métastases Figure 18. . TEP-FDG). 17. De*" hémorragie génitale basse Examen sénologique Recherche des facteurs de risque du CE Frottis Génétiques.... Item 297 . Découverte fortuite Il arrive que le cancer de l'endomètre soit découvert sur une pièce d'hystérectomie pour patho- logie présumée bénigne de l'utérus.. Arbre décisionnel devant une patiente présentant des métrorragies post-ménopausiques. 3. Hydrorrhée.. IRM. environnementaux.Tumeurs du col utérin..UE 9 .J s:: 1:::5 V) V) . Il est rare que le cancer de l'endomètre soit découvert de manière fortuite sur un examen complémenta ire réalisé pour une autre pathologie (échogra- phie. tumeurs du corps utérin Patiente consultant pour des métrorragies post .

Traitement ho rmo nal de la ménop au se La prise isolée d'estrogènes chez les patientes non hystérectomisées augmente le risque de cancer de l'endomètre d'un facteur estimé entre 4 à 5. Autres facteurs Les rares tumeurs ovariennes sécrétant des estrogènes exposent au cancer de l'endomètre. Diabèt e Le diabète non insulino-dépendant est un facteur de risque avéré du cancer de l'endomètre. Les patientes qui ont utilisé une contracep- tion orale ont un RR de 0. le risque est inférieur aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le t raitement du cancer du sein. Facteurs génétiques Le cancer de l'endomètre fait partie des cancers plus fréquents dans le cadre du syndrome de Lynch. . est triple : • faire décrire l'ancienneté et l'évolution de la symptomatologie. • préciser les antécédents personnels et familiaux de la patiente.8. Une protection relative est notée avec les régimes riches en légumes. Le traitement progestatif doit être prescrit au moins 10 jours par cycle pour exercer son effet protecteur. surtout de type androïde (partie supérieure du corps). L'hypertension qui est habituellement considérée comme un autre facteur de risque ne semble pas être un facteur indépendant. l'âge précoce de la puberté et l'âge tardif de la ménopause augmentent le risque. fruits frais.Items inscrits dans les modules t ransversaux B.5 %. La multiparité est au contraire un facteur protecteur. Quoi qu'il en soit. L'effet protecteur dure au moins 10 ans après l'arrêt de l'utilisation. Facteurs environnementaux Index de masse corpore lle L'obésité. est un facteur de risque essentiel. Contraceptio n o ral e La pilule protège contre le cancer de l'endomètre. Si l'on adjoint un progestatif aux estrogènes. Examen clinique d'une patiente suspecte de cancer de l'endomètre 1. La nulliparité. le risque augmente avec la durée du traitement. il est de 60 % chez les porteuses des mutations de l'HNPCC. haricots blancs. pain complet et pâtes. chez une patiente consultant pour l'un des symptômes précédents.Connaissances Gynécologie . L'âge moyen de survenue de ces cancers est 15 ans plus jeune que dans les formes sporadiques. graisses ajoutées et sucres favorisent le cancer de l'endomètre. on ramène le risque de cancer de l'endomètre à celui de la femme normale. Le rôle de l'alimentation est à mettre en rapport avec les variations du métabolisme et de la réabsorption des estrogènes au niveau intestinal qui est augmentée lors des régimes riches en viande et graisses.5. Pati entes sous t amoxifène Le risque relatif a été évalué entre 2 et 7. Vie génitale Le cancer de l'endomètre est un cancer hormona-dépendant. œufs. Le RR se situe autour de 2. • répertorier les facteurs de risque du cancer de l'endomètre. Interrogatoire Le but de l'interrogatoire. Régime aliment aire Les régimes riches en viandes. Si le risque de cancer de l'endomètre dans la population générale est de 1.

les données de l'examen clinique sont difficiles à inter- préter. Chez la femme non ménopausée. patiente âgée). Examen physique Examen au spéculum Il permet de constater que les saignem ents proviennent bien de la cavité utérine et non du col ou du vag in. le lV est donc assez peu contributif au diagnostic de cancer de l'endomètre. souvent de faible abondance. L'examen au spéculum est un temps essentiel pour le diagnostic différentiel avec les hémor- ragies génitales basses. un frottis cervico-utérin sera réalisé.UE 9 . Nous avons vu en effet que le terrain est volontiers à risque (obésité. ). L'évaluation de l'état général est donc un temps essentiel du bilan préthérapeutique. Tous ces signes sont est ompés et difficiles à mettre en évidence chez les patientes obèses et/ ou ménopausées. • l'hystérométrie est un examen anodin mais qui a perdu un peu de son intérêt: dans le can- cer de l'endomètre... n'oublions pas que les cancers du sein et de l'endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains.Tumeurs du col utérin. V) <li \. c'est un temps essentiel pour le diagnostic différentiel.). Confirmation du diagnostic 1. Item 297 . . Le saignement. En pratique. c u • la mobilité de l'utérus: c'est l' autre élément fondamental à apprécier. • la ta ille de l'utérus : l'utérus est classiquement gros. tumeurs du corps utérin 2. • enfin. masquées par des lésions souvent associées dans cette tranche d'âge (fibromes. C. Si les saignements sont anciens ou abondants. ce qui est anormal chez une femme ménopausée. est extériorisé par l'orifice cervical. s::: s::: l 'utérus cancéreux peut être petit et atrophique. Examen général L'examen général d'une patiente suspecte de cancer de l'endomètre est un temps important. l'augmentation du volume n'est pas constante. HTA.. Enfin. Cependant. c'est dire que l'examen sénologique doit être réalisé systématiquement chez ces patientes. Échographie La mesure de la cavité utérine sera réalisée au mieux par voie transabdominale. adénomyose . Données de l'imagerie Elles ne font que conforter la suspicion du diagnostic. l'utérus est classiquement augmenté de taille (hystérométrie > 7 cm). C'est également lors de l'examen au spéculum que des investigations complémentaires peuvent êt re réalisées : • si la patiente n'est pas en période de saignement.. tachycardie . globuleux et de consistance molle ·~ dans le cancer de l'endomètre. Il est en effet capital de s'assurer que l 'utérus est mobile ou qu'il est au contraire retenu par l'induration ou la rétraction suspecte des paramètres.. c'est lors de cet examen au spéculum que l'on peut réaliser une biopsie endométriale le plus souvent à la pipelle de Cornier". L'inspection du col est importante pour éliminer un cancer du col utérin ou l'atteinte cervicale d'un cancer de l'endomètre. diabète.J Toucher vaginal s::: 1:::5 V) Il permet d'apprécier : V) . la recherche des signes cliniques d'aném ie doit être réalisée (pâleur.

La valeur prédictive négative (VPN) de ce signe est très bonne. chez une patiente ménopausée. L'hystérosalpingographie ne fait plus partie des examens complémentaires à réaliser chez une patiente suspecte de cancer de l'endomètre.Items inscrits dans les modules t ransversaux Figure 18. Hypertrophie de la muqueuse utérine: cancer de l'endomètre. la probabilité du cancer est très faible. contrastant avec l' aspect d'atrophie du reste de la cavité. c'est pourquoi elle ne fait plus partie des investigations modernes des méno-métrorragies. • d'orienter efficacement la réalisation des biopsies. L'HSG est un examen qui peut être responsable de complications à type de douleu rs et surtout d'infections. une muqueuse utérine d'épaisseur> 8 mm est anormale et doit pousser à des investigations supplémentaires. Si l'épaisseur de la muqueuse endométriale est inférieure à 4 mm. l'HSG a perdu de ses prérogatives depuis l'apparition de l'échographie vaginale et de l'HSC. Il arrive cependant que le diagnostic de cancer de l'endomètre soit suspecté en cas de découverte de cellules néoplasiques glandulaires ou de cellules glandulaires anormales (AGCUS) lors d'un frottis cervico-utérin. Examens cyto-histologiques Ce sont eux qui vont affirmer le diagnostic. La mesure de l'épaisseur de l'endomètre est en revanche plus précise lors des examens par voie transvaginale (figure 18. l'échographie n'est pas un bon test de dépistage du cancer de l' endomètre. On note typiquement une lacune irrégulière. c'est pourquoi comme nous l'avons vu. par contre la VPP est faible. la visualisation de la cavité utérine est limitée.18). . L'hystéroscopie a cependant des limites: elle est souvent difficile et parfois impossible chez la femme ménopausée du fait de sténoses cervicales.Connaissances Gynécologie .18. cet examen permet une excellente appréciation de l'ét endue en surface de la lésion et de l'extension vers le col. Hystérosalpingographie (HSG) Autrefois examen de référence. 2. En cas de saignement. ce qui est nécessaire avant toute poursuite des investigations et du traitement Différentes mét hodes de prélèvement Frottis cerv ico-utérin (FCU) Le FCU est un mauvais examen de dépistage du cancer de l'endomètre car ce dernier des- quame peu. Hystéroscopie ambulatoire (HSC) Elle permet : • la visualisation directe des lésions : bien que subjectif. Cependant .

obèse. c'est dire que l'évaluation de l'état général de la pat iente est nécessaire avec notamment la consultation pré-anesthésique qui doit évaluer la balance béné- fice risque des thérapeutiques envisagées.J États précancéreux s:: 1:::5 Ce sont les hyperplasies que l'on classe en hyperplasies simples. 1. diabétique et hypertendue. D. Item 297 . Évaluation de l'état général Nous avons vu que le cancer de l'endomètre survient volontiers chez la femme âgée. C'est éga lement l'un des examens les plus performants pour détecter une atteinte ganglionnaire. . Cet examen simple est recommandé devant toute métrorragie post ménopausique. • Si le test est ininterprétable ou négatif. un CB doit être réalisé. Il est habituel de pratiquer le CB au décours d'une hystéroscopie. complexes. Bilan préthérapeutique du cancer de l'endomètre Avant d'envisager le traitement des patientes. . . qui permettra de repérer les zones sus- pectes sur lesquelles doit porter le curetage. grade 1 : 5 5 % de contingent indifférencié. 2. grade 3 · > 50 % de contingent indifférencié. sans anesthésie. On ne peut se passer du CB que lorsque la biopsie d'endomètre a déjà affirmé la nature néoplasique de la lésion. IRM abdomino-pelvienne L'I RM est devenue un examen indispensable pour déterminer le stade des cancers de l'endo- mètre en préopératoire. grade 2 · 6-50 % de contingent indifférencié.UE 9 . elle évit e l 'anesthésie et le curetage biopsique (CB) à la patiente. • Les tumeurs de type 2 sont de moins bon pronostic : ce sont les carcinomes à cellules claires. Résultats des prélèvements V) <li \. un certa in nombre d'examens complémentaires va venir influencer la prise en charge. La biopsie d'endomèt re n'a de valeur que positive. ·~ Ad énocarcinome de l' endomètre s:: s:: Les recommandations nationales différencient deux types de cancers de l'endomètre: c u • Les tumeurs de type 1 : tumeurs endométrioïdes pour lesquelles l'OMS a défini 3 grades histopronostiques de gravité croissante : . les carcinomes papillaires/séreux et les carcinosarcomes.Tumeurs du col utérin. El le permet en effet de donner une idée du degré d'envahissement du myomètre et de l'extension vers le col ou les annexes de la tumeur. Curetage biopsique Le CB reste l'examen indispensable pour confirmer le diagnost ic de cancer de l'endomètre avant d'entreprendre le bilan d'extension et le traitement. tumeurs du corps utérin Biopsie d'endomètre La biopsie aspirative à la pipelle de Cornier" permet d'obtenir un fragment d'endomètre en consultation. .. selon les recommandations de l'OMS de 2003. simples atypiques V) V) ou complexes atypiques. • En cas de test positif.

une évaluation hépatique (échographie ou IRM) et pour certaines équipes un TEP-FDG/TAP. De nombreuses études ont montré la grande différence des Tableau 18.Invasion > 50 % du myomètre T2 Il Tumeurs envahissant le col sans dépasser l'utérus 66 % T3 et/ou Nl Ill Extension locale et/ou régionale 44 % Ba lllA .Tumeur limitée à l'endomètre et invasion < 50 % myomètre T1b 18 . Ce bi lan comprendra un scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien). il est licite de réaliser un bilan d'extension plus important avant l'intervention. Grade Le degré de différenciation histologique de la tumeur est un facteur pronostique indépendant de grande valeur (tableau 18. E. 1. L'IRM et l'intervention chirurgicale sont indispensables dans le bilan d'extension des cancers de l'endomètre.5.Connaissances Gynécologie .5. annexes) en incluant les métastases intra-abdominales et/ou les ganglions inguinaux .Items inscrits dans les modules t ransversaux 3. Stade FIGO Le stade FIGO constitue un élément pronostique déterminant du cancer comme le montre le tableau 18.Invasion du vagin (directe ou métastatique) N1 lllC -Atteinte des ganglions lymphatiques lllC1 ganglions pelviens lllC2 ganglions lombo-aortiques ±pelviens T4 IVA Envahissement des muqueuses rectales ou vésicales 16% M1 IV8 Métastases à distance en excluant celles déjà envisagées (vagin. d'autres en postopératoire (envahissement ganglionnaire). Facteurs pronostiques du cancer de l'endomètre La réunion des facteurs pronostiques est t rès importante pour adapter au mieux l'attitude thérapeut ique.6). ce stade FIGO ne peut être défini qu'après l'intervention. Certains facteurs pronostiques seront déterminés en préopératoire. ainsi peut-on dire que l'acte chirurgical fait partie du bilan d'extension nécessaire à la réunion des facteurs pronostiques.Envahissement tumoral de la séreuse et/ou des annexes Bb 1118 . ou s'il s'agit d'une lésion de type 2 histologique. Recherche des métastases Si la tumeur semble évoluée (à partir du stade Ill FIGO). Normalement. cepen- dant le bilan préopératoire et notamment l'IRM permettent d'évaluer ce stade. TNM FIGO Survie à 5 ans Tx 0 Renseignements insuffisants pour classer la tumeur TO Pas de signe de tumeur primitive ns Carcinome in situ T1 1 Tumeurs limitées au corps utérin 86 % T1 a IA . 2. Certains élé- ments ont une va leur particulière qui influence directement le t raitement. Classification TNM et FIGO 2009 des cancers de l'endomètre et survie à 5 ans. c'est le cas du degré d'envahissement du myomètre dans les stades 1 et de l'atteinte ganglionnaire à tous les stades.

4% 2 77 % 9% 6. Il n'existe pas de dépistage.stade IA grade 3 .stade 18 grade 3 . les facteurs génétiques (syndrome de Lynch).tous les stades 1im. carcinomes papillaires/séreux et carcinosarcomes.6. 4. • Le cancer de l'endomètre est un cancer à évolution lente et globalement de bon pronostic. Habituellement. le grade et le type histologique. l'hystérosonographie ou l'hystéroscopie et doit être confirmé par l'histologie obtenue par biopsie d'endomètre ou curetage biopsique. Les facteurs pronostiques de la lésion (stade FIGO. • Le bilan d'extension repose sur l'IRM abdom ino-pelvienne et.stade IA grade 1 ou 2 . Valeur pronostique du grade histologique au stade 1. les stratégies thérapeu- tiques seront proposées lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). s::: c C'est ainsi qu'après avoir porté le diagnostic de cancer de l'endomèt re. • Les trois principaux facteurs pronostiques sont: le stade FIGO.J Ces différents éléments restent néanmoins du domaine de la recherche et n'influencent pas le s::: 1:::5 tra itement dans l'état actuel de nos pratiques. Ils per- mettent de définir des groupes de risque sur lesquels reposent les stratégies thérapeutiques. • Les principaux facteurs de risque sont représentés par l'obésité.3 % 3 67. Type histologique Nous avons vu le mauvais pronostic des tumeurs de type 2 : carcinomes à cellules clai res. diagnostiqué au stade 1dans 75 à 85 % des cas (taux de survie à 5 ans à ce stade= 80 à 85 %). le diabète non insulino-dépendant. type histologique et grade histopronos.stade Il grade 1 ou 2 Type 2 histologique : . • Les métrorragies post~ménopausiques constituent la principale circonstance de découverte.7 et s::: figure 18. <li \. V) V) .6% 7. Autres facteurs V) D'autres facteurs pronostiques biologiques ont été rapportés pour le cancer de l'endomètre. 3.UE 9 . tumeurs du corps utérin Tableau 18.7. le grade est corrélé avec la profondeur d'atteinte du myomètre.2 % évolutions en fonction du grade pou r les CE de stade 1. permettent de définir dans quel groupe de risque se situe la patiente (tableau 18. Tableau 18.6% 1.stade Il grade 3 . pour la recherche éventuelle de métas- tases. la prise isolée d'œstrogènes ou celle de tamoxifène. Item 297 . évalué l'ét at général u de la patiente et défini dans quel groupe de risque se situait la lésion.7 % 4. un scanner TAP voire un TEP-TOM.. -~ tique). Grade Survie sans récidive à 5 ans Récidive locale Métastases 1 88% 4.17). Différents groupes de risque en fonction des facteurs pronostiques. .Tumeurs du col utérin. • Le cancer de l'endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques.stade 18 grade 1 ou 2 . • Le diagnostic repose sur l'échographie. Bas risque Risque intermédiaire Haut risque Type 1 histologique : Type 1 histologique: Type 1 histologique : .

Item 303 . 1. et il s'agit le plus souvent d'un kyste ovarien bén in.UE 9 - Diagnostiquer une tumeur 1 de l ovaire 1. Tumeurs malignes Avec 4375 nouveaux cas par an en France. Pour comprendre Il. regroupant des patholog ies très différentes. les cellules stromales (du tissu conjonctif) et les cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface de l'ovaire. Tumeurs ovariennes bénignes Ill. Épidémiologie 1. 2. primitifs ou secondaires. Pour comprendre A. B. le cancer de l'ovaire est le 2• cancer gynécologique par ordre de fréquence après le cancer de l'endomètre. La démarche diagnostique aura donc pour finalité d'éliminer dans un premier temps un kyste fonction nel et dans un deuxième temps d'affirmer la nature bénigne ou maligne de la tumeur. Son incidence est de 8/1OO000 femmes par an mais ce taux augmente avec l'âge et atteint un maximum à 75 ans. C'est cette richesse tissulaire qui explique la grande variété des tumeurs sur le plan histologique. Conclusion Objectif pédagogique Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire. Environ 5 à 10 % des femmes auront une t umeur ovarienne au cours de leur vie. L'ovaire est un organe complexe qui abrite de nombreux types cell ulaires différents : les cellules de la lignée germinale et les cellules thécales. Tous droits réservés . physiopathologique et pronostique. les kystes fonction- nels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont liés à un dysfonctionnement hormonal. les cancers sont beaucoup plus rares. Cancer de l'ovaire IV. d'aspect kystique. dont la croissance n'est pas d irectement liée à un dysfonctionnement hormonal. Définition Processus prolifératifs bénins ou malins. Tumeurs ovariennes borderlines ou frontières IV. On remarque une Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier M asson SAS. Cette définition des tumeurs de l'ovaire élimine le lutéome de la grossesse. Tumeurs bénignes Si les tumeurs ovariennes sont fréquentes. solide ou végétant.

Tableau 19. Tumeurs épithéliales Séreuses Mucineuses Endométrio"rdes A cellules claires A cellules transitionnelles Ëpithéliales mixtes Indifférenciées Tumeurs germinales Tératomes Pluritissulaires: . Tumeurs bénignes Kyst es fonctionnels Ils regroupent les kystes folliculaires en 1" partie de cycle et les kystes du corps jaune ou kyste lutéal en 2• partie de cycle (après l'ovulation). dent • stromales : fibrothécomes. poils.Items inscrits dans les modules t ransversaux légère diminution depuis 2000 en raison de l'augmentation de l'utilisation de la contraception orale de ces générations de femmes.1).1. Kyst es organiques Ils peuvent être de t rois origines : • épithéliale : cystadénomes séreux. Anatomie pathologique 1. Environ 10 % des cancers de l'ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique. 2. Classification OMS 2003 des tumeurs de l'ovaire. grâce à une diminution du nombre d'ovulations liée à cette utilisation.Connaissances Gynécologie . sa découverte à un stade tardif dans 75 % des cas (stade Ill) explique un nombre important de décès (3180 décès par an) le plaçant au s• rang des décès par cancer chez la femme. Ils disparaissent spontanément lors du contrôle échographique et ne nécessitent aucun traitement. C. os.matures . cystadénomes mucineux ou endométriomes.immatures Monotissulaires Struma ovarii (goitre ovarien) Tumeurs carcinoïdes Tumeurs neuroectodermiques Tumeurs germinales primitives Dysgerminome Tumeur vitelline Carcinome embryonnaire Choriocarcinome non gestationnel Polyembryome Tumeurs germinales mixtes . • germinale: les kystes dermoïdes ou tératomes matures dérivent d'une cellule multipotente pouvant être à l'origine de différents tissus présents au sein du kyste : gras. Enfin. Ces formes histologiques peuvent être à l'origine de tumeurs bénignes ou plus rarement malignes et sont regroupées dans la classif ication OMS des tumeurs ovariennes (tableau 19. Tumeurs malignes Ce sont les mêmes formes histologiques que celles décrites précédement dans leur version maligne et regroupées dans la classification OMS des tumeurs ovariennes (tableau 19.1). cheveux.

endométrioïdes ou à carcinomes à cellules cla ires.Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire Tumeurs du stroma gonadique et Fibrome des cordons sexuels et tumeurs Thécome stéroïdes Fibrosarcome Tumeur stromale avec composante mineure des cordons sexuels Tumeur stromale sclérosante Tumeur stromale à cellules en bague à chaton Tumeur des cordons sexuels Tumeur à cellules de la granulosa : .type juvénile Tumeur à cellules de Sertoli-Leydig Tumeur à cellules de Sertoli Tumeur du stroma gonadique et des cordons sexuels de type mixte et formes indifférenciées Gynandroblastome Tumeur à cellules de Sertoli avec tubes annelés Tumeur des cordons sexuels indifférenciée Tumeur à cellules stéroïdes Lutéome stroma! Tumeur à cellules de Leydig Tumeur à cellules stéroïdes Tumeurs mixtes des cordons Gonadoblastome . chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d'une rupture au niveau de la surface épithéliale.. Au cours du processus de cicatrisation. dysgerminomes. sexuels et germinales Tumeur mixte des cordons sexuelset des cellules germinales Tumeurs du rete ovarii Adénome Adénocarcinome Autres Carcinomes à petites cellules Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome hépatoïde kystique FATWO (tumeur wolfienne) Paragangliome Myxome Lymphomes Tumeurs conjonctives Ainsi. cystadénocarcinomes mucineux. tumeurs de la granulosa. des kystes d'inclusion d 'épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l'origine d'une prolifération puis de la transformation néoplasique. gonadoblas- tome. les formes les plus fréquentes sont les tumeurs épithéliales (90 %) : cystadénocarci- nomes séreux (forme la plus fréquente).UE 9 . Ces tumeurs rares ont une prise en charge spécifique et différente des tumeurs épithéliales. Physiopathologie Dans la théorie de la cicatrisation. etc.type adulte . Les métastases ovariennes représentent 10 % des tumeurs ovariennes malignes et doivent être évoquées en cas de tumeur bilatérales mucineuses : origine digestive cola-rectale ou gastrique (syndrome de Krukenberg). Item 303 . Physiopathologie et facteurs de risque des cancers de l'ovaire 1. choriocarcinome. Les tumeurs germinales ou des cordons sexuels sont plus fréquentes chez les patientes jeunes . Une théorie plus récente est en faveur d'une origine tubaire des cellules néoplasiques (STIC). les tératomes indifférenciés. D. . Mais elles peuvent également entrer dans le cadre d'un cancer du sein métastatique avec carcinose péritonéale.

la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les poumons.Connaissances Gynécologie . Dans le cas de masses volumineuses. • les facteurs cliniques à l'origine d'une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque : la nulliparité. au cours d'une échographie ou la palpation d'une masse latéro-utérine lors d'un examen clinique. le foie et le cerveau.Items inscrits dans les modules transversaux Lorsque le processus néoplasique franchit la corticale ovarienne. la grossesse. il peut également y avoir des signes compressifs: troubles urinaires (signes irritatifs) ou digestifs (constipation). contraception ou traitement hormonal de la ménopause. de cancer calo-rectal. ~ge lors des premières règles (ménarches). • attention à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notam- ment une stimulation par Clomid"'. gestité. • l'examen au spéculum: à la recherche d'une tumeur cervicale. 2. statut méno- pausique± ~ge à la ménopause. de cancer du sein. vers les ganglions pel- viens et lombo-aortiques. L'extension de ce cancer se fait également par drainage lymphatique . de lésionsvaginalesetdesaignements. Il n'existe aucun dépistage efficace dans le cancer de l'ovaire. une pesanteur ou des douleurs pel- viennes associées à une augmentation de volume de l'abdomen voire une ascite. Examen clinique 1. Il. Examen clinique Il comporte : • la palpation abdominale à la recherche d'une masse pelvienne. l'allaitement et la ligature des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l'ovaire. Enfin. l'extension va alors se faire vers les autres organes pelviens ainsi que vers l'ensemble de la cavité péritonéale. d'une douleur. la contraception orale. • les circonstances de découverte : la découverte d'un kyste ovarien est le plus souvent fortuite. Plus rarement. • l'existence de douleurs pelviennes et de troubles digestifs. Le cancer de l'ovaire passe donc très rapidement d'un stade localisé à un stade généralisé à l'ensemble de la cavité péritonéale. • plus rarement ils peuvent s'intégrer dans le syndrome de Lynch qui concerne surtout les cancers cola-rectaux et de l'endomètre . on complètera l'examen par un toucher rectal à la recherche d'une tumeur rectale. Facteurs de risque Les facteurs de risque du cancer de l'ovaire regroupent également des facteurs génétiques et des situations cliniques à risque : • la mutation des gènes BRCA 1 ou 2 est à l'origine de cancers avant 60 ans. au gré du flux naturel du liquide péritonéal. Des troubles du cycle peuvent également être associés. Tumeurs ovariennes bénignes A. . En cas de vol umineuse masse. • le toucher vaginal : recherche d'une masse pelvienne latéro-utérine. • en revanche. Interrogatoire Il précise : • les antécédents personnels et familiaux de cancer gynécologique. Ils seraient de meilleur pronostic. 2. la ménopause tardive et l '~ge. d'une hépato-splénomégalie. les règles précoces. car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques. la tumeur ovarienne peut entraîner une gêne. de signes de compression voire d'envahissement rectal (nodule de carcinose péritonéale). parité.

Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un petit utérus de taille normale et au premier plan un volumineux kyste ovarien d'allure organique avec une corticale ovarienne lisse sans végéta- tion ni anomalie de la vascularisation de la corticale ovarienne en faveur de la bénignité. échostrudure et vascularisation du kyste. Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un utérus de taille normale avec au premier plan un ovaire de taille légèrement augmentée avec végétations exokystiques. localisation. ainsi que des aires ganglion- naires axillaires en cas de tumeur suspecte. contenu hétérogène. . présence d'une ascite dans le Douglas et implants péritonéaux en faveur d'une tumeur maligne de l'ovaire.2). Échographie pelvienne Le premier examen diagnostique est l'échographie pelvienne. • la palpation bilatérale des seins à la recherche d'un nodule.1 ). parois épaissies. Examens complémentaires 1. B. Les signes associés comme l'existence d'une ascite ou d'autres masses sont également recherchés.Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire • la palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires. par voie abdominale puis endo- vaginale. Critères échographiques en faveur d'un kyste fonctionnel : kyste uniloculaire < 7 cm liquidien pur chez une patiente non ménopausée (figure 19. Critères échographiques en faveur d'un kyste organique: existence d'une cloison. Figure 19. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.1. forme. Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. vascu larisation au Doppler ou taille~ 7 cm (figure 19.2.UE 9 . contours irréguliers. V) <li \. Item 303 .J s::: 1:::5 V) V) ·~ s::: s::: c u Figure 19. C'est l'examen de première ligne qui permet de préciser la taille.

En cas de kyste suspect. Une kystectomie peut être discutée chez une patiente symptoma- tique (la patiente doit être informée du risque d'altération de la réserve ovarienne liée à une kystectom ie). C. les marqueurs tumoraux demandés sont le CA 125 (spécifique du cancer de l'ovaire). gout- tières pariéto-coliques. on demandera des p-HCG pour éliminer une grossesse extra-utérine. adénopathies ou masse pelvienne associée (figure 19. une kystectomie ou annexectomie pourra être réalisée sous cœlioscopie selon la séquence suivante : • exploration complète de la cavité abdom ino-pelvienne (coupoles diaphragmatiques.Items inscrits dans les modules t ransversaux Figure 19. ACE et CA 19-9. Critères échographiques en faveur de la malignité: végétat ions endo. mésentère. 2. péritoine du Douglas). Vue en cœlioscopie de l'hypochondre droit visualisant une carcinose péritonéale avec implants carcinomateux sur la coupole diaphragmatique. ascite.Connaissances Gynécologie . p-HCG. En cas de suspicion de tumeur germinale. Ces critères sont à interpréter en fonction du statut ménopausique +++ et de l'âge de la patiente. Le bilan d'une tumeur ovarienne bénigne repose essentiellement sur un bilan clinique précis et complet et une échographie pelvienne. notamment pour un kyste uniloculaire < 7 cm (recommandation du CNGOF de décembre 2013). Autres examens Il n'est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne ou des marqueurs tumoraux en dehors d'une suspicion de malignité à l'échographie.3. Prise en charge Elle dépend avant tout de l'aspect de la tumeur ovarienne et de la symtomatologie. .3). Cette ill ustration est également reproduite dans le cahier couleur. Chez une patiente non ménopausée. En cas de kyste uniloculaire liquidien < 1O cm. En cas de tumeur non suspecte symptomatique.ou exo-kystiques. LDH . Une classification internationale «International Ovarian Turner Analysis » (IOTA) reprend ces critères et permet de discriminer des masses ovariennes suspectes. une surveillance peut être réal isée en l'absence de symptomatologie. on pourra éga- lement demander: alphafœto-protéine.

la nécrose ovarienne est rare. D. Complications 1. Item 303 . En effet. Da ns ce cas. Rupture de kyste Le tableau typique est une douleur paroxystique et brutale spontanément résolutive. Hémorragie intrakystique Dans ce cas également. Dans ce cas. Il peut exister une anémie aiguë à l'hémogramme. associée à une défense abdominale. • kystectomie ou annexectomie. qui est plutôt en faveur du caractère malin. 2. Les ~HCG sont négatifs et éliminent une grossesse extra-utérine.UE 9 .Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire • cytologie péritonéale. L'échographie ne montre la plupart du temps que le kyste et le Doppler peut montrer une persistance du flux vasculaire sans éliminer le diagnostic. Le tableau peut être précédé . Le traitement est une cœlioscopie en urgence pour détorsion ovarienne et kystectomie avec risque d'annexectomie qui doit rester rare en cas de tumeur non suspecte chez la femme en âge de procréer. • pas d'examen extemporané en l'absence de signe suspect. la prise en charge est symptomatique et basée sur les antalgiques et le repos. Un ovaire tumoral ascensionné est quasiment pathognomonique de la torsion. Al'échographie. le kyste est hétérogène avec une plage hyperéchogène témoin d'un saignement intrakystique récent. Compression Une volumineuse tumeur ovarienne peut entraîner une compression des organes de voisinage. alors que les endométriomes sont rarement à l'origine de cette complication car les adhérences fréquemment associées diminuent la mobilité des ovaires. Les symptômes sont une douleur brutale non soulagée par les antalgiques avec de possibles nausées. Rarement il existe une rupture hémorragique avec une hémorragie active. 3. Attention aux formes frustres ou incomplètes qui ne doivent pas éliminer à tort le diagnostic. Souvent la douleur est passée au moment de l 'examen et à l'échographie il n'existe plus de kyste mais une lame d'épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas. infra). Les kystes dermoïdes sont les plus à risque en raison de leur poids. vomissements. Torsion annexiel/e C'est une complication classique qui constitue une urgence chirurgicale en ra ison du risque de nécrose ovarienne car c'est une torsion de l'ovaire autour de son pédicule vasculaire. • envoi de la pièce en anatomopathologie. si la patiente doit être prévenue de cette possibilité. une IRM pelvienne et des marqueurs tumoraux permettront d'affi- ner le diagnostic et de guider la prise en charge. La prise en charge est chirurgicale avec une cœlio- scopie exploratrice puis opératoire pour faire l 'hémostase et réaliser une kystectomie ovarienne. avec une masse doulou- reuse juste sous la paroi à la palpation et au dessus du fond utérin à l'échographie. la douleur va être brutale et on retrouve une masse latéro-utérine douloureuse.. 4. • extraction protégée (dans un sac) de la pièce opératoire. En cas de tumeur suspecte. Une cœlioscopie exploratrice pourra égale- ment compléter le bilan (cf. la douleur est persistante avec des signes d'irritation péritonéale et un épanchement plus important. Des troub les digestifs à type de constipation . mais non ascensionnée. par des épisodes de subtorsion avec des douleurs paroxystiques spontanément résolutifs dans les semaines précédentes.

à un stade avancé de la maladie. • rechercher une masse pelvienne à l'examen et réaliser un toucher rectal pour rechercher une tumeur rectale (import ance des formes secondaires). un œdème d 'un membre inférieur. adénopathies ou masse pelvienne associée (figure 19. La compression vasculaire n'est pas anecdotique et une thrombophlébite pelvienne doit être systématiquement recherchée par écho Doppler en cas de volum ineuse masse pelvienne (cancer+++). 3. Une dyspnée ou une douleur t horacique peuvent être en rapport avec un épanchement pleural. Ill. Plus rarement. IRM abdomino-pelvienne En cas de forme localisée. Il peut également y avoir une compression urétérale entraînant une urétérohydronéphrose. 2. Bilan paraclinique 1.ou exo-kystiques. Cancer de l'ovaire A. une altération de l'ét at général peut compléter le tableau. constipation voire un syndrome occlusif .3). B. l'IRM pelvienne et abdominale jusqu'au pédicule rénal permet au mieux de caractériser la tumeur (intérêt des séquences en perfusion et en diffusion). Les signes les plus fréquents sont : augmentation du volume de l'abdomen. • rechercher des signes de dénutrition et les comorbidités. Une compression vesicale entraînera des signes irritatifs (pollakiurie). une carcinose péritonéale. ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires (associations fréquentes avec un cancer du sein). Enfin. Échographie abdomino-pe/vienne Elle représente l'examen de première intention. une compression ou envahisse- ment rectal. Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM-TAP) Lorsqu' il s'agit de formes évoluées. . Une douleur pelvienne aiguë brutale chez une femme jeune doit faire rechercher sans retard une torsion annexielle dont dépend le pronostic de l 'ovaire. une phlébite ou une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire. ascite. le problème est avant tout d'évaluer l'extension de la maladie et le bilan d'extension repose alors sur le TDM-TAP avec injection et le dosage du CA125. Les critères échographiques en faveur de la malignité sont : végétations endo.Items inscrits dans les modules transversaux sont possibles en cas de compression rectale. douleur ou pesan- teur pelvienne. Le bilan clinique reprend les éléments cliniques précédents concernant les tumeurs ovariennes bénignes avec une importance des éléments suivants: • rechercher les antécédents personnels et familiaux de cancers gynécologiques et mammaires. • examen mammaire bilatéral à la recherche d'un nodule. perception d'une masse ou d'une ascite.Connaissances Gynécologie . Bilan clinique Les signes cliniques initiaux sont malheuresement frustres et d'apparit ion tardive et très pro- gressive.

1.Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire 4.1(2 : rupture préopératoire ou tumeur à la sur. pronostique et de stadification est l'élé- ment clé du bilan initial (encadré 19. eVou atteinte microscopique au-delà du pelvis : . < 2 cm ext rapelvienne ± ateinte ganglionnaire face ovarienne rétropéritonéale . Anoter que le marqueur HE4 est en cours d'éva- luation et aurait une sensibilité et spécificité plus élevées que le CA 125. En cas de suspicion de tumeur germinale ou chez une f emme jeune.1). • des curages pelviens et lombo-aortiques. Principes de la prise en charge du cancer de l'ovaire Le cancer de l'ovaire est l'un des rares cancers dont le diagnostic n'est habituellement pas obtenu en préopératoire.UE 9 . Encadré 19. Cette stadif ication pourra être réalisée par cœlioscopie ou laparotomie en fonction des situations et comprend : • une exploration abdomino-pelvienne complète. Item 303 . pHCG. on pourra également demander : alphafœto-protéine. Des biopsies des nodules de carcinose seront réalisées pour obtenir un diagnostic histologique. • une hyst érectomie avec annexectomie bilatéra le. Marqueurs tumoraux On prescrit le CA 125 mais également les marqueurs CA 19-9 et ACE en cas de tumeur épithéliale. l'exploration abdomino-pelvienne permet une évaluation précise de la carcinose péritonéale grâce à l'utilisation de scores de carcinose péritonéale permettant d'évaluer la résécabilité des lésions. et complète le bilan d'extension par l'évaluation de la carcinose péritonéale. Il est nécessaire de réaliser une stadif ication ou une restadification (en cas de tumeur déjà réséquée). LDH. une annexectomie diagnostique et une cytologie péritonéa le permettront d'obt enir un diagnostic.IC 1 : rupture capsulaire peropératoire • 1118 métastases péritonéales macroscopiques .lllA2 : atteinte microscopique extrapelvienne ± • IC : atteinte ganglionnaire rétropéritonéale . la cœlioscopie est fondamentale pour établir le diagnostic.1(3 . Lors de cette cœlioscopie.lllA 1 métastases ganglionnaires rétropérito- • IA : tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule néales intacte et cytologie péritonéale négative • lllA (i) : métastases s 10 mm • IB : tumeurs des deux ovaires. En l'absence de carcinose péritonéale. C. Tumeur présumée précoce Le cancer concerne un ou les deux ovaires. Voilà pourquoi la réalisation d'une cœlioscopie à visée diagnostique.1 Classification de FIGO 2014 1 · Tumeur limitée aux ovaires · . capsules intactes et • lllA (ii) : mét astases> 10 mm cytologie péritonéale négative . Ainsi. extension extra-abdominales y compris métastases ganglionnaires rétropéritonéales atteinte des aires ganglionnaires inguinales et • lllA : métastases ganglionnaires rétropéritonéales ganglions en dehors de la cavité abdominale. cellules malignes dans le liquide d 'ascite • lllC métastases péritonéales macroscopiques ou de lavage péritonéal > 2 cm ± ateinte ganglionnaire rétropéritonéale y Il · Tumeur ovarienne étendue au pelvis : compris l'extension à la capsule hépatique ou de • llA : implant s ou extension à l'utérus eVou aux la rate trompes IV : Métastases à distance excluant les métastases • 118 : extension aux autres organes pelviens péritonéales • llC : llA ou llB avec cellules malignes dans le liq uide • IVA : épanchement pleural avec cytologie positive d'ascite ou de lavage péritonéal • IVB : métastases parenchymateuses hépatique ou Ill : Atteinte péritonéale en dehors du pelvis eVou splénique.

• maladie non résécable: il est impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou l'intervention serait associée à une morbidité trop importante pour la patiente. une chimiothéra- pie néo-adjuvante est réalisée et la résécabilité sera réévaluée après 3 cycles de chimiothérapie dans le but de réaliser la ch irurgie de cytoréduction à ce moment là (chirurgie d'intervalle). 35 % au stade Ill et 20 % seulement au stade IV. On distingue alors deux situations : • maladie résécable une chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xypho- pubienne peut être organisée généralement dans les 15 jours suivant la cœlioscopie et une information complète des gestes à réaliser peut être délivrée à la patiente (nécessité de résection intestinale). l'ilge et l'état général de la patient e. Pronostic Il est globalement sombre avec une survie de 45 % à 5 ans tout stade confondu : 85 % au stade 1. Aucun examen rad iologique n'est systématique et dépendra du risque de récidive et des symptômes. puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel. toute la stratégie repose sur une cœlioscopie exploratrice permettant de coter la carcinose péritonéale en utilisant des scores de carcinose péritonéale.Connaissances Gynécologie . Surveillance Le suivi des patientes traitées repose sur l'examen clinique et le dosage des marqueurs si ini- tialement élevés (CA 125). tous les 4 mois pendant 2 ans. prise en charge de la douleur et éventuels soins palliatifs. 3. Le pronostic est directement lié à la résecabilité de la maladie et le facteur pronostique le plus important dans les études est le résidu tumoral postopératoire. D. Les autres facteurs pronos- tiques sont le type histologique. prise en charge nutritionnelle et rééducation postopératoire (kinésithérapie respiratoire ++). Or. • une appendicectomie. . Tumeur avancée Importance de référer la patiente dans un cent re expert pour la prise en charge des cancers de l'ovaire. la résection complète est l'élément pronostique le plus important. • prise en charge à 1OO% et soins de support++ (ensemble de soins et soutiens nécessaires aux personnes malades) : . E. Dans ce cas. Il présente alors à la patiente un plan personnalisé de soin (PPS) expliquant les principes de la prise en charge : • consultation oncogénétique chez les patientes de moins de 70 ans. prise en charge psychologique. Il convient de profiter du délai entre la cœlioscopie et la chirurgie d'exérèse pour renutrir la patiente (régime hyperprotidique pendant 7 jours). . Mesures associées Le médecin référent doit présenter le dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) afin de valider la prise en charge thérapeutique. la réponse à la chimiothérapie. 2. . 60 % au stade Il. Le cancer est diagnostiqué à un stade de carcinose péritonéale. Dans ce cas. • des biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale. le grade.Items inscrits dans les modules transversaux • une omentectomie (exérèse du grand épiploon). Anoter que le pronostic des patientes est amélioré par la prise en charge dans des centres experts car le taux de résection complète de prem ière intention ou après chimiothérapie néo-adjuva nte est supérieur à 70 % .

Une échographie pelvienne endovaginale et une surveillance annuelle du CA 125 doit être propo- sée. de leur âge de survenue (inférieur à celui des tumeurs malignes) et surtout de leur excellent pronostic par rapport à celui des tumeurs malignes.ou bilatéra le en fonction des situations. • omentectomie infracolique. la recherche d'une mutation BRCA 1 ou 2 est recommandée. il existe une variété tumorale particu- lière à l'ovaire. En cas de mutation BRCA 1 ou 2. ltm\ • Tumeurs épithéliales (cystadénocarcinomes séreux++) d ans 90 %. la tumeur est associée à des localisations ext ra-ovariennes. Conclusion La découverte d'une tumeur ovarienne peut correspondre à plusieurs situations complètement différentes sur le plan de la prise en charge et du pronostic. Une annexectomie peut être également proposée à partir de 40 ans en cas de mutation de BRCA 1 et 45 ans en cas de mutation de BRCA 2. Les éléments pronostiques des TBO sont le type histologique et surtout la présence d'implants invasifs. Tumeurs ovariennes borderlines ou frontières Acôté des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes. • La cœlioscopie permet le diagnostic et l'extension péritonéale. • pas de curage nécessaire dans cette pathologie. sous forme d'implants péritonéaux. L'IRM pelvienne est d'un apport diagnostique majeur par l'analyse des séquences en diffusion et en perfusion. les tumeurs borderlines ovariennes (TBO) ou tumeurs frontières de l'ovaire (TFO) qui se situent entre les lésions morphologiquement bénignes et les t umeurs malignes. qu' il ne faut pas confondre avec des lésions de carcinose péri- tonéale . • L'extension se fait par voie péritonéale et lym phatique. • Le facteur pronostique principal est le résidu tumo ral postopératoire.. Item 303 . • kystectomie ou annexectomie uni. un suivi est mis en place à partir de 30 ans et comprend un examen gynécologique et mammaire bi-annuel ainsi qu 'un bilan d'imagerie annuel. Ces éléments permettront chez des femmes souvent jeunes de décider d'un traitement conservateur. Aucun critère macroscopique pris isolément ne permet de les différencier .UE 9 . d'une part d'un cystadénome papillaire bénin et d'autre part des tumeurs malignes ou cys- tadénocarcinomes . d'où l'importance de la stadification initiale.Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire Devant un diagnostic de cancer de l'ovaire avant 70 ans ou avec un contexte familial de cancer du sein ou de l'ovaire. • appendicectomie en cas de forme mucineuse. C'est donc l' analyse histologique qui permettra de faire le diagnostic. • Une enquête o ncogénétique doit être demandée chez toute patiente ayant un cancer de l'ovaire d ia- gnostiqué avant 70 ans. V. Elles doivent être individualisées en raison de leur fréquence. IV. Ce diagnostic histologique est difficile et peut nécessiter la relecture d'un expert. L'échographie est l'examen de première ligne et doit préciser s'i l s'agit d' une tumeur probablement bénigne ou s'il existe des . Dans 20 % à 40 % des cas. • cytologie péritonéale et biopsies péritonéales. il faut réaliser une stadification ou restadif ication péritonéale complète par voie cœlioscopique comprenant : • exploration com plète de la cavité péritonéale. contrairement au cancer ovarien où le traitement est le plus souvent radical. • 75 %de diagnostics à un stade avancé~ pronostic sombre. Tout comme dans le cancer ovarien.

tumeu r maligne ou tumeur borderline et adapter la prise en charge. • Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie-chimiothérapie. on pourra distinguer t rois sit uations : tumeur bénigne. ~ • La découverte d'une tumeur de l'ovaire est le plus souvent fortuite. La cœlioscopie exploratrice et l'exérèse de la tumeur permettront d'obtenir un diagnostic histolo gique et éventuellement l' extension int rapéritonéale. • Le stade est évalué chirurgicalement. • Actuellement. Une IRM pourra alors compléter le bilan et préciser les caracté- ristiques morpholog iques.Items inscrits dans les modules transversaux signes suspects de malignité. . • Intérêt des centres experts pour la prise en charge des cancers de l'ovaire.. Connaissances Gynécologie . plus de 2/ 3 des cancers sont diagnostiqués aux stades 11-111.: • Le pronostic du cancer de l'ovaire dépend du stade au moment du diagnostic. A l'issue de ce diagnostic histo logique. • L1enquête onco-génétique doit être proposée à toute femme ayant un cancer de 11ovaire avant 70 ans. .

on estimait le nombre de nouveaux cas de ca ncers du sein en France à 48 800 et le nombre de décès à 11 900.UE 9 -Tumeurs du sein 1. B. Pour comprendre Il. les ganglions de la chaîne mam- maire interne. Il représente plus du t iers de l'ensemble des nouveaux cas de cancer chez la f emme. Item 309 . Prise en charge d'un cancer du sein Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur du sein. il reste la première cause de décès par cancer chez la femme devant le cancer du poumon. Dans plus de 99 % des cas. Chacun des compartiments de la glande mam- maire est lui-même constitué de lobules et de canaux : le rôle des lobules est de produire le lait en période d'allaitement. Pour comprendre A. Épidémiologie Epidémiologie : le cance r du sein est le cance r le plus fréquent chez la fem me. Anatomie Le sein est const itué de glande mammaire (elle-même composée de 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux) et de tissu de soutien contenant des vaisseaux (sanguins et lymphatiques). 1. Tous droits réservés . devant le cance r co lorectal et le cancer du poumon. le cance r du sein touche les femmes ma is il peut aussi concerner les hommes. les ganglions sus. il touche des femmes âgées de 50 ans et plus. Le drainage lymphatique du sein se fait vers trois sites principaux : les ganglions du creux axillaire (les plus importants). Cependant.et sous-claviculaires. . Son dépistage à un st ade précoce permet un pronostic plus favorable avec un taux de survie à 5 ans à 90 % . En 20 12. Son incidence augmente avec la généralisation du dépistage et le vieillissement de la population. alors que les canaux t ransportent le lait vers le mamelon. Planifier le suivi du pat ient. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier Masson SAS. La glande mammaire se développe et fonctionne sous l'influence des hormones sexuelles fabriquées par les ovaires : les estrogènes et la progestérone. les proportions de ces deux composants varient en fonction de facteurs individuels et de l'âge. Dans plus de 8 cas sur 10.. Prise en charge d 'une tumeur bénigne IV. Prise en charge diagnostique devant une tumeur du sein Ill. des f ibres et de la graisse.

signes généraux (altération de l'état général. en insistant sur le quadrant supéro-externe (envi- ron 60 % des cancers se local isent dans ce quadrant ou à la jonction des quadrants adja- cents) : localisation (quadrant). Interrogatoire • Facteurs de risque de cancer du sein · âge. exposition aux traitements hormonaux (contraception œstro-progestative et traitement hormonal de la ménopause). • Inspection : augmentation du volume mammaire. poids. netteté des contours. ovaires. existence ou non de signes cutanés: rougeur localisée ou étendue à l'ensemble du sein. Examen des seins (bilatéral et comparatif) Il comporte l'inspection et la palpation des seins en posit ion debout puis couché. antécédents gynéco-obstétricaux (facteurs d'exposition aux œstrogènes) : ménarches précoces. Prise en charge diagnostique devant une tumeur du sein A. symptômes (date du dernier examen normal) • Signes d'accompagnement : douleur. consistance et sensibilité. taille (en mm). • Palpation : mains à plat. âge tardif de la première grossesse. examen réalisé les bras pendants puis relevés. • Contexte de découverte · mammographie de dépistage. il précise les caracté- rist iques de la tumeur mammaire. antécédents personnels de cancer du sein. quadrant par quadrant. nulliparité. antécédents familiaux de cancer du sein. Il peut être strictement normal lorsque la tumeur est de petite taille et/ou le volume mammaire important (tumeurs découvertes par l'imagerie dans le cadre du dépistage). à la recherche d'une adhérence voire d'un envahissement) et aux plans profonds par la manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du bras. BRCA 2). tabac. ulcération. permettant la contraction du . côlon. écoulement mamelonnaire. Examen clinique 1. 1). 2. ménopause tardive. pression douce par mouvements rotatifs faisant rouler la glande sur le grill costal. endomètre. bombement (principa lement dans le quadrant supéro-interne).Ite ms inscrits dans les modules tra nsversaux Il. signes inflammatoires. mobilité par rapport à la peau (par le pincement de la peau en regard de la t umeur. œdème cutané (aspect de peau d'orange). taille. • Taille du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chirurgicale). Sinon. rétraction (à rechercher à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). examen clinique systématique. à préciser dans la période du cycle. ou de mastopathie à risque (exemple : mas- topathie fibro kystique avec présence d'atypies).Conna issances Gynécologie . aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire (figure 20. symptômes d'origine osseuse ou viscérale). avec connaissance éventuelle d'une prédisposition génétique (BRCA 1. allaitement artificiel. autopa lpation. index de masse corporelle (IMC).

provoqué. de couleur claire (translucide). . • Signes d'envahissement appréciés sur le volume. qui peut être considéré comme : s:: s:: .1. unilatéral. ascite). <li \.. pel- vis (ovaires). crémeux). 4. Examens paracliniques 1. rouge (sanglant) ou noir. . non suspect s'i l est ancien et intermittent. Mammographie • Examen réalisé en première intention. B. Un schéma peut être réalisé pour noter les résultats de l'examen clinique. Item 309 .Tumeurs du sein Figure 20. Maladie de Paget du mamelon. ·~ .J s:: 1:::5 muscle grand pectoral). à un stade précoce. et squelette. uni canalaire. V) Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur. avant l'apparition de symptômes. Examen des aires ganglionnaires • Aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et comparatif). • Elle doit être réalisée de préférence en première partie du cycle. abdomen (hépatomégalie. Examen général (pour les tumeurs malignes) Ciblé sur les principaux sites métastatiques: poumons. • La mammographie de dépistage a pour objectif de mettre en évidence des cancers de petite taille. pluricanalaire. jaune (séreux). suspect s'il est d'apparition récente. u . marron ou verdâtre. les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l'examen clinique.UE 9 . uniquement pour les tumeurs situées en regard du muscle V) V) grand pectoral. sauf chez les femmes très jeunes (âge < 30 ans). Cet examen peut être réalisé : soit dans le cadre du programme national de dépistage organisé du cancer du sein destiné aux femmes âgées de 50 à 74 ans. spontané. de c couleur blanche (aspect lactescent. pression mamelonnaire à la recherche d'un écoulement. • Elle peut être réalisée dans le cadre du dépistage (mammographie de dépistage) ou en présence de symptômes (mammographie de diagnostic). 3. bilatéral. la consistance et la mobilité des adénopathies.

• Apprécier la densité mammaire (mesurée de 1 à 4) (tableau 20. • Comparaison éventuelle avec les clichés antérieurs.2.1 et figure 20. Type 1 . Classification de la densité mammaire. Densité de type 1.51 à 75 % de glande Type 4 . D. la t ai lle et les caractéristiques de l'anomalie (contours flous.2A. Densité de type 2. pou- vant donner une image stellaire com portant des spicules courts). graisseux hétérogène .seins denses hétérogènes . localisés agrandis .Items inscrits dans les modules t ransversaux soit à titre individuel. B. C.1. l'existence éventuelle de microcalcifications en foyer. • Critères de qualité (surtout pour l' incidence oblique : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral).2). des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires. B.Connaissances Gynécologie . D). • Rechercher une autre localisation et la modification des structures voisines. Tableau 20. Classification de la densité mammaire de 1 à 4. <25 % de la glande Type 2 . 25 à 50 % de glande Type 3 . C. Densité de type 3. • Préciser la localisation. Densité de type 4. persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires ..> 75 % de glande Figure 20. . En cas d'images ACR 4 ou ACR 5. graisseux homogène . • Classification dérivée de l'American College of Radiology (6 catégories) (tableau 20.seins denses homogènes . • Comparaison des deux seins en opposant les clichés selon les mêmes incidences. sein presque entièrement graisseux . clichés localisés. Devant la présence d'anomalies des incidences complémentaires seront réalisées: médio-latéral (profil). A. notamment lorsqu'une femme présente des fadeurs de risque particuliers (antécédents personnels et/ou familiaux notamment). • 2 incidences systémat iques cranio-caudale (face) et médio-latéral oblique (oblique externe).

• Possibilité de guidage du radiologue pour la réalisation de microbiopsies . • Plus performante que la mammographie pour déterminer la ta ille de la tumeur et analyser sa structure interne. • En complément de la mammographie. Échographie Sein • Elle peut être réa lisée à n'importe quel moment du cycle. • Description de la forme et des contours. • Respect ou non des structures périphériques. plutôt solide. ..UE 9 . ni examen complémentaire ACR 3 Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3 ou 6 mois) est conseillée ACR4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte ACR 5 Il existe une anomalie évocatrice d'un cancer (figure 20. hypoéchogène avec cône d'ombre postérieur . homogène ou hétérogène). • Taille (en mm). C. A. localisation.Tumeurs du sein Tableau 20. • Modif ication de la forme lors de la compression par la sonde. Classification dérivée de l'American College of Radiology (ACR). • Recherche une autre localisation.3) Figure 20. 2. Item 309 . • Caractéristiques échographiques échogénicité (anéchogène avec renforcement pos- térieur : plutôt liquidien. mais parfois le seul examen (femmes très jeunes d'âge < 30 ans).2. • Axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire). quand des investigations complémentaires sont nécessaires ACR 1 Mammographie normale ACR 2 Il existe des anomalies bénignes (c'est·à·dire sans gravité) qui ne nécessitent ni surveillance. Microcalcifications classées ACRS. • Ëtude de la vascularisation possible par Doppler. elle augmente la fiabilité des prélèvements biopsiques.3. ACR 0 Classification d'attente. B. . intérêt pour les femmes ayant des seins denses +++ et chez la femme enceinte (évite les risques d'irradiation).

4. 5. la cytologie d'un écoulement mamelonnaire peut être utile en cas d'écoulement suspect. La démarche diagnostique est résumée dans la figure 20. Ill. recherche d'une récidive locale après traitement conservateur (aide au diagnostic avec un foyer de cytostéatonécrose). • Surveillance sous chimiothérapie néo-adjuvante. uniquement dans certaines indications . non systématique.3). • peuvent être à l'origine de faux positifs responsables de prises en charge inadaptées.Connaissances Gynécologie . • Le guidage des microbiopsies se fait le plus souvent sous échographie (masse échogra- phique) et celui des macrobiopsies le plus souvent sous stéréotaxie (foyer de microcalcifica- tions mammographique). . surveillance des patientes sous chimiothérapie néo-adjuvante. Prélèvements percutanés • A type de microbiopsies ou macrobiopsies. IRM mammaire • Examen de deuxième intention. bilan d'extension dans le cadre d'un carcinome lobulaire invasif. une croissance lente et une évolution locale limitée au sein (tableau 20. • Bilan de fin de traitement. bilan complémenta ire lorsque l'imagerie standard (mammographie ou échographie) ne permet pas de conclure avec certitude à l'absence de malignité. Les caractéristiques générales des tumeurs bénignes sont leurs contours bien délimités. Prélèvements cytologiques Non recommandés pour une masse ou un foyer de microcalcifications car : • nécessitent des équipes entraînées (de moins en moins nombreuses). • Réalisation de préférence en première partie du cycle. 3. la cytostéatonécrose ou les hamartomes) .4. BRCA 2 ou à haut risque génétique familial. autant pour le prélè- vement que pour l'interprétation. • Permet d'affirmer le diagnostic histologique et un certain nombre de facteurs pronostiq ues. les papillomes. Seules le sont les deux pathologies les plus fréquentes : le fibroadénome et la mastopathie fibrokystique. patiente mutée BRCA 1. Prise en charge d'une tumeur bénigne Toutes les tumeurs bénignes ne sont pas abordées ici (en particulier les tumeurs phyllodes. adénopathie métastatique d'un cancer du sein et bilan sénologique normal. En revanche. Cet examen a un intérêt thérapeutique : il permet d'éviter la pratique du gan- glion sentinelle pour proposer un curage axillaire d'emblée. • Avant chimiothérap ie.Items inscrits dans les modules t ransversaux Creux axillaire • Ëchographie axillaire si adénopathie cliniquement suspecte (recommandation INCa de juil- let 2012).

exérèse chirurgicale si douleur ou gêne fonàionnelle. épais).6) . demande formulée par la patiente Mastopathie Maladie bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans.3. arrondie. Adénofibrome = prolifération mixte épithéliale et conjonctive (figure 20.complément de la mammographie dans les placards fibreux. Possibilité de ponàion à l'aiguille fine à visée thérapeutique en cas de kyste douloureux . avec liseré de sécurité (figure 20.progestatifs en deuxième partie de cycle . . Elle peut persister après la fibrokystique ménopause chez les femmes prenant un THM.masse unique ou multiple. avec présence de végétations intrakystiques CAT: biopsies si doute Traitements : règles hygiéno-diététiques .5) Patiente jeune (<25-30 ans). Item 309 .masses kystiques : rondes régulières homogènes. Caractéristiques générales des tumeurs bénignes.visualiser les kystes : masse anéchogène. à grand axe parallèle à la peau. Mammographie: interprétation difficile_. verdâtre. uni ou bilatérale. avec renforcement postérieur.kystes atypiques : masse à contenu hétérogène. Absence d'adénopathies axillaires suspeàes.UE 9 .4. contexte à risque. sans signes locaux ni adénopathie suspeàe Échographie (mammographie): masse homogène~acune hypo échogène. préjudice esthétique. bien limitée. à parois épaisses et irrégulières. . refoulant le tissu mammaire voisin. mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire. unique ou multiple.Tumeurs du sein Nodule palpable Signe(s) d'appel Dépistage (Mastodynies. de taille en général < 30 mm. d'une gêne persistante et des kystes atypiques . Tableau 20. pouvant être sensible voire douloureuse (kyste sous tension} . à bords règuliers. bien limitée. arrondie. y compris adolescente Tuméfaàion le plus souvent indolore.pas d'indication chirurgicale en dehors des récidives après pondions itératives. contenant parfois des maaocalcifications . de consistance variable (habituellement molle). CAT : microbiopsies si doute (femme > 30 ans. (MFK) Mastodynies en rapport avec les cycles menstruels Examen clinique : .) Femmes jeunes Nodule d'allure bénigne 1 Échographie Mammographie + échographie ~-D_o_u_te _d_ ia~g_n_ o_st_iq~u_e~ RM 1 Signes suspects ACR 1 -2 ACR3 ACR4-5 1 Mammographie + Microbiopsies l Surveillance = 0 l Surveillance l Vérification histologique Examens complémentaires = O à court terme INDISPENSABLE Figure 20. parfois écoulement mamelonna ire (blanchâtre. écoulement Femmes de 50 à 7 4 ans mamelonnaire. de consistance ferme (caoutchouteuse).placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe . sensibles. Arbre décisionnel : prise en charge diagnostique d'une tumeur du sein. et les kystes atypiques . clichés comparatifs . bien limitée. mobile.microcalcifications ·arrondies réparties en rosace de type lobulaire Ëchographie: intérêt particulier dans la MFK: ... discordance clinique I imagerie I ± histologie) PEC: surveillance annuelle clinique et échographique.placards ambigus. bien limitée. responsable d'une densité mammaire de type 3 ou 4.

5. A. Figure 20. Contexte de découverte • Autopalpation ou examen par le médecin : . IV.6. Examen clinique 1. Aspect mammographique d'un kyste (opacité arrondie.Connaissances Gynécologie .Items inscrits dans les modules transversaux Figure 20. Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications. Prise en charge d'un cancer du sein Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant. à contours nets).

Facteurs de risque de cancer du sein +++ (tableau 20. • Enfin. Fadeurs de risque principaux Autres facteurs de risque Âge Exposition aux hormones Antécédents personnels de cancer du sein Consommation de tabac Antécédents familiaux de cancer du sein Consommation d'alcool Mastopathie à risque histologique Irradiation Prédisposition génétique au cancer du sein Surpoids .. n'oublions pas que les cancers du sein et de l'endomètre surviennent volontiers sur les mêmes terrains. c'est dire que l'examen gynécologique doit être réalisé systématique- ment chez ces patientes. dyspnée. nausées. Important : Apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée= cancer du sein jusqu'à preuve du contraire. • Symptômes : .UE 9 . dans les formes localement évo- luées : adhérence à la peau et/ou au plan profond. mal limitée.Tumeurs du sein . (Voir aussi chapitre 17 "Facteurs de risque. • Recherche d'adénopathies axillaires± sus-clavicula ires et de métastases à distance. amaigrissement. 3. œdème cutané donnant un aspect de peau d'orange). liés à l 'environnement et aux modes et conditions de vie. d'origine constitutionnelle. modifications de la peau du sein ou du mamelon : rétraction. . Examen clinique recherchant des signes suspects de malignité • Au niveau du sein : masse dure. La taille t umorale reste un des principaux facteurs pronostiques. déviation ou invagination du mamelon. toux. peau d'orange. et. • Examen de dépistage. Il existe des facteurs de risque externes. augmentation du volume du sein avec une rougeur et une chaleur locale importante pouvant être le sig ne d'un caner du sein inflammatoire. découverte d'un nodule dans le sein ou d'un ganglion axillaire augmenté de volume et de consistance dure. Tableau 20. 2.4) . Le cancer du se in est une maladie d'origine multifactorielle.douleur. . anorexie. . rétraction cutanée (tumeurs des quadrants inférieurs) ou de la PAM. dans les formes évoluées : signes de métastases (douleurs osseuses. Item 309 . signes inflammatoires (placard érythé- mateux.4. céphalées). écoulement mamelonnaire. et internes. écoulement sanglant du mamelon. prévention et dépistage des cancers» .

7. Prélèvements percutanés Ils permettent de : • confirmer le diagnostic histologique : il existe deux types anatomopathologiques principaux : le carcinome canalaire et le carcinome lobulaire. • L'échograph ie du creux axillaire.9).3). B. avec spicules courts partant du bord de la masse. • A l'échographie mammaire : nodule hypoéchogène. Figure 20. irrégulier. Aspect de rupture architecturale à la mammographie. A. 2.8. microcalcifications regroupées et semblant suivre un galactophore (figure 20.7). C.Items inscrits dans les modules t ransversaux B. de grand axe perpendicu- laire à la peau pouvant être associé à un cône d'ombre postérieur (figure 20. retrouve des ganglions axillaires augmentés de ta ille.Connaissances Gynécologie . Bilan sénologique (mammographie/échographie): image suspecte classée ACR 4 ou 5 • A la mammographie : masse dense spiculée (figure 20. Examens paracliniques 1. rupture architecturale (figure 20.8). en cas d'adénopathies axillaires suspectes cl iniquement. Figure 20. Masse dense à contours irréguliers. .

de donner des facteurs pronostiques : grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson reposant sur la différenciation tumo- rale.tumeurs triples négatives (RE. examens. est pris en charge à 1OO %. B. RP et HER2 négatifs). HER2 négatif).9. Image échographique suspecte d'un cancer du sein (contours flous. cytométrie de flux (phase S). A. c'est-à-dire ne comportant pas d'enva- hissement de la membrane basale et donc à risque métastatique quasi nul. les patientes bénéficient d'un accompagnement par une infirmière (infirmière d'annonce) et un(e) psychologue. marqueurs de prolifération : Ki 67. soit infil- trant. En parallèle de la prise en charge médicale. L'ensemble des soins.tumeurs luminales A (RE eVou RP positifs. transports. récepteurs hormonaux à l'œstrogène et à la progestérone (positifs/négatifs). les atypies cellulaires et le compte des mitoses. .. on distingue actuellement 4 grands groupes de tumeurs (classifi- cation moléculaire) · .Tumeurs du sein Figure 20. HER2 positif). grand axe perpendiculaire à la peau. . La nature des traitements doit être expliquée à la patiente et son avis pris en compte dans les indications thérapeutiques. Les indications des traitements adjuvants sont discutées en réunion de concertation pluridis- ciplinaire (RC P). • le carcinome peut être intracanalaire ou in situ. etc. Item 309 .UE 9 . ++.. comportant une infiltration du tissu conjonctif et donc un risque métastatique. irréguliers. envah issement ganglionnaire. Pour information En regroupant plusieurs de ces facteurs. +++) : seul Her2 +++est considéré comme positif.tumeurs Her2 positives (RE et RP négatifs. emboles vasculaires (présence/absence). HER2 posit ifs). HER2 (0. . La connaissance de ces facteurs pronostiques est essentielle car ce sont eux qui déterminent les indications des traitements adjuvants.tumeurs luminales B (RE ou RP positifs. . +. cône d'ombre postérieur). .

. si (si lésion palpable.12) 1. les os. si mammectomie : pas de radiothérapie. les poumons et le foie. lorsqu'il existe un doute de micro-invasion. • Si tumorectomie: radiothérapie systématique au niveau du sein après l'intervention.10. reconstruction mamma ire immédiate possible. ou encore lorsque la lésion est palpable. Arbre décisionnel: prise en charge thérapeutique des carcinomes intracanalaires. La marge de tissus sains tout autour du carcinome doit être au moins.1 O) 1. 2. Prise en charge des carcinomes infiltrants (figures 20. pas d'indication pour le ganglion sentinelle sauf si carcinome intracanalaire ou lobula ire de haut grade avec territoire lésionnel étendu (indication de mammectomie). Bilan préopératoire • Nécessité d'un repérage radiologique préopératoire (lésions le plus souvent infracliniques) • Pas de bilan d'extension car pas de risque métastatique.Items inscrits dans les modules t ransversaux C.Connaissances Gynécologie . et du volume des seins. Traitement • Prise en charge chirurgicale conservatrice (zonectomie ou tumorectomie) ou radica le (mam- mectomie) en fonction de la taille lésionnelle. • Pas d'indication à réaliser une IRM mammaire sauf si type histologique lobulaire. Carcinome intracanalaire sur macrobiopsies Selon rapport volume lésionnel/ volume du sein Zonectomie / repérage Mammectomie ± AMI ± ganglion sentinelle ± ganglion sentinelle (si lésion palpable. Bilan d'extension (recommandations de /'Institut National du Cancer de juillet 2012) La taille de la tumeur et l'envah issement ganglionnaire sont les deux principaux facteurs pré- dictifs de métastases asymptomatiques. Les sites métastatiques préférentiels sont : les ganglions axillaires. • Pas de bilan d'extension préopératoire si : .:: 2 mm. tumeurs T1-T2. si haut grade ou haut grade ou micro-infiltration) micro-infiltration) ! 1 Radiothérapie I sein 1 Figure 20.11 et 20. du nombre de foyer. D. Prise en charge des carcinomes intracanalaires (figure 20.

11. . Item 309 . .UE 9 . • Bilan d'extension seulement si : avant chirurgie : tumeurs cliniquement T3-T4 ou suspicion clinique d'envahissement gangl ionnaire (N1) (que les patientes reçoivent ou non un traitement systémique néo-adjuvant). avec T rastuzumab si HER2 + Honnonothérapie si RH + Radiothérapie Hormonothérapie si AH + Figure 20. en l'absence de signes d'appel. Arbre décisionnel : prise en charge thérapeutique des ca rcinomes invasifs ne permettant pas un traitement conservateur d'emblée.12. après chirurgie: en cas d'envahissement ganglionnaire macrométastatique confirmé.. Carcinomes invasifs sur micro ou macrobiopsies Rapport volume lésionnel /volume du sein ne permettant pas un traitement conservateur du sein d'emblée Mammectomie Chimiothérapie . Arbre décisionnel : prise en charge thérapeutique des carcinomes invasifs opéra bles d'emblée. . +ganglion sentinelle (GS) néo adjuvante + curage si pN1 sur GS Selon réponse tumorale 1 Selon facteurs pronostiques r 1 I Tumorectomie ou Mammectomie Favorables Défavorables zonectomie si RC +curage ! Radiothérapie ! + curage 1 Chimiothérapie Hormonothérapie (avec Trastuzumab si HER2 +) (si RH+) Radiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie (si RH+) Hormonothérapie (si RH +) Figure 20.Tumeurs du sein Carcinomes invasifs sur micro-ou macrobiopsies Selon rapport volume lésionnel I volume du sein Zonectomie / repérage ou tumorectomie Mammecto mie + gang lion sentinelle (GS) + ganglion sentinelle (GS) +curage si pN1 sur GS + curage si pN1 sur GS Selon facteurs pronostiques Favorables Défavorables Radiothérapie ! ! Chimiothérapie. sans envahissement ganglionnaire clinique (NO).

chez des patientes asympto- matiques atteintes de tumeurs sur exprimant HER2 n'est pas justifiée. avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a). Stadification de la maladie (tableau 20.5.2 mm et s 2 mm N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées N3 : adénopathies mammaires internes Métastases à distance Mx : aucune information sur les métastases MO : pas de métastase M1 : métastases à distance (y compris ADP sus-claviculaire) . échographie abdominale et scintigraphie osseuse. le bilan de prem ière intention peut reposer sur l'une des trois options suivantes · radiographie de thorax. Traitement Les tra itements ont pour objectif de : • faire !'exérèse de la tumeur et/ou traiter les métastases. dans le cadre du bilan initial. soit à la peau (b) -T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral -T4b: œdème (y compris peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein. Le dosage du CA 15-3 est utile car sa valeur servira de référence pour la surveillance lorsque le taux initial est supérieur à la normale. 2. • réduire le risque de récidive .Connaissances Gynécologie . Tumeur primaire T Tx : la tumeur primitive ne peut pas être évaluée TO : la tumeur primitive n'est pas palpable lis: carcinome in situ T1 : tumeur s 2 cm T1 mie : micro-invasion s 1 mm -Tla: 1 mm< tumeurs 5 mm -Tlb: 5 mm< tumeurs 1 cm -île: 1 cm <tumeurs 2 cm T2 : 2 cm < tumeur s 5 cm T3 : tumeur > 5 cm T4 : tumeur. 3. Pour information La réalisation d'une IRM cérébrale systématique.Items inscrits dans les modules t ransversaux • Dans ce cas. ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein -T4c :T4a + T4b -T4d · cancer inflammatoire Ganglions lymphatiques régionaux N Nx: l'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué NO : absence d'envahissement ganglionnaire Nlmi: micrométastases > 0. Tableau 20. Classification TNM.5) Elle est systématique avant l'établissement du protocole thérapeutique. • ralentir le développement de la tumeur ou des métastases. quelle que soit sa taille. TDM thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse. TEP-TDM au 18FDG (tomographie par émission de positons au 18 fluoro-déoxy-glucose).

• Pas de radiothérapie du creux axillaire si curage axillaire réalisé. • soit chimiothérapie néo-adjuvante : le traitement comporte en général 6 cycles avec un suivi de la réponse tumorale par l'examen cl inique et l'imagerie (IRM +++)(figure 20. traitement conservateur (tumorectomie. -à distance algoneurodystrophie. Her2 positif) et l'~ge de la patiente (femmes jeunes+++). ou de réponse partielle mais avec un rapport volume tumoral/volume du sein devenu favorable pour la conservation du sein): tumorectomie. . Chirurgie Chirurgie en première intention si tumeur opérable d'emblée. . et du volume du sein.:>: 2 cm. si taille tumorale> 3 cm. troubles neurologiques sensitifs du creux axillaire et de la face interne du bras. avec disparit ion de la tumeur.si taille tumorale 5 à 3 cm réal isation possible d'un prélèvement du ganglion sentinelle avec envoi du ganglion en analyse extemporanée en peropératoire · . ou zonectomie +curage axillaire. en raison du risque de lymphœdème et de l'absence de bénéfice sur le contrôle local et la survie.prélèvement du ganglion sentinelle: double repérage par inject ion de gadolinium et de bleu de patente. du nombre de foyer. pas de reconstruction mammaire immédiate en cas de mammectomie si radiothéra pie ou chimiothérapie prévue(s) ou possib le(s) en postopératoire. réal isation d'un curage axil laire d'emblée .immédiates : hématome.Tumeurs du sein • améliorer le confort et la qualité de vie de la personne malade. • Aire axillaire : . Radiothérapie • Radiothérapie du sein restant (systématique) ou de la paroi thoracique (si mammecto- mie et tumeur localement évoluée) et des aires ganglionna ires (en cas d'envahissement ganglionnaire).12) : il existe alors deux options thérapeutiques : • soit mammectomie+ curage axillaire. Traitement chirurgical lorsque le rapport volume tumoral/volume du sein ne permet pas un traitement conservateur d'emblée (figure 20. 11) : • Sein.UE 9 . si extemporanée négative --+ pas de curage axilla ire. lymphœdème du membre supérieur. en traitant les symptômes engendrés par la maladie. Item 309 . chimiothérapie d'induction en cas de tumeur évoluée. enraidissement de l'épaule. lymphocèle (ou sérome). complications postopératoires du curage axi llaire : .13) : réponse tumorale insuffisante : mammectomie + curage axilla ire. Traitements médicaux • Chimiothérapie : adj uvante selon les données histo-pronostiques (taille tumorale . récepteurs hormonaux négatifs. . ou zonectomie si tumeur non palpable) ou radical (mammectomie) en fonction de la taille t umorale. . agressivité histologique (grade 3. non métastatique et non inflam- matoire (figure 20. métastatique.. inflammatoire. atteinte gan- glionnaire axillaire. . si extemporanée positive --+ curage axillaire. réponse tumorale permettant un traitement conservateur (en cas de réponse complète (RC).

épiru- bicine.13. C. si récepteurs hormonaux positifs (traitement pendant 5 ans) : . cyclophospham ide) et du docétaxel (Taxotère"'). Il est délivré en association avec la chimiothérapie.Connaissances Gynécologie . A.Items inscrits dans les modules transversaux Figure 20. avant la chirurgie. F. il s'agit d'une polychim iothéra p ie com portant une anthracycline (FEC 1OO: 5 FU. B. t rastuzumab (Hercept in"') · anticorps monoclonal inhibant la proliférat ion des cellules sur exprimant HER2. G. • Hormonot hérapie . Bilan d'imagerie avant chimiothérapie néoadjuvante. . Bilan d'imagerie en fin de chimiothérapie. adjuvante : . Intérêt de l'IRM en cas de chimiothérapie néoadjuvante. E. D. .

bouffées de chaleur. plusieurs cas de cancer chez la même personne. médecin généraliste eVou gynécologue. arthralgies.. Aromasine"') 1 comprimé/j. . ostéoporose. tumorec- tom ie I curage axillaire ou mammectomie/curage axillaire selon la réponse tumorale. l'imagerie (mammogra- phie et échographie). et. surtout en cas de facteur de risque génétique. l'histologie. cancer de l'ovaire ou du côlon survenant avant l'âge de 50 ans. • un dosage du CA 15-3 seu lement si contexte métastatique (CA 15-3 initialement élevé).UE 9 . . après la ménopause par anti-aromatase (Arimidex"'. avant la ménopause : par anti-œstrogène (tamoxifène. Surveillance Elle com porte : • une prise en charge conjointe par chirurgien. 4. complications thrombo-emboliques. parfois hormonothérapie d' induction chez les patientes âgées avant chirurgie . • Le cancer du sein est à évoquer à n'importe quel âge. bouffées de chaleur. ant iaromatases : . . cancer du sein multifocal. . Le but de la consultation est la recherche d'une mutation portant sur BRCA 1 ou BRCA 2 devant des antécédents familiaux évocateurs.augmentation de l'incidence du cancer de l'endomètre. .cancer du sein chez une femme d'âge < 40 ans. Elle peut être utile à chaque fois qu'existe un contexte héréditaire. . Item 309 . • un examen clinique biannuel avec mammographie et échographie annuelles pendant les 5 premières années. . il est beaucoup plus fréquent après 50 ans. . cancer du sein bilatéral d'emblée. 5. perturbations du bilan lipidique. . la maladie fibrokys- t ique apparaît surtout entre 35 ans et la ménopause. puis bilan annuel . • Le fibroadénome est la tumeur la plus fréque nte de la femme de moins de 30 ans. . . existe sous forme généri- quée) : 1 comprimé à 20 mg/j. . • une surveillance de la tolérance de l'hormonothérapie en raison de ses effets secondaires : tamoxif ène : . avec si besoin réa lisation d'une IRM mammaire. Consultation d'oncogénétique Cette consultation nécessite le consentement éclairé et écrit de la patiente.Tumeurs du sein . oncologue. comportant : • au moins 3 cancers chez des personnes apparentées au 1" et 2' degré. Fémara"'. • au moins 2 cancers chez des personnes apparentées au 1" degré± un des critères suivants : . • Le diagnostic des pathologies du sein repose sur un trépied: l'examen clinique. à chaque fois que nécessaire.

les poumons et le foie.les sites métastatiques les plus fréquents sont les os. d'où la réalisation d'un dépistage organisé avec réalisa- tion d'une mammographie avec deux incidences. . . avec double lecture. .Items inscrits dans les modules transversaux • Il s'agit du cancer le plus fréquent chez la femme. • Le type de cancer le plus fréquent est l'adénocarcinome canalaire infiltrant.taille de la tumeur.Connaissances Gynécologie . .âge <35 ans. .présence de métastases. envahissement ganglionnaire. présence d'emboles vasculaires. toute contraception hormonale ou tout traitement hormonal de la ménopause est donc contre~indiqué à vie. la chimiothérapie et l'hormonothérapie au niveau général. tous les deux ans chez les femmes de 50 à 74 ans. • Il s'agit d'un cancer hormono-dépendant (facteurs de risques d'hyperœstrogénie à rechercher à l'interro- gatoire++). . .présence de signes inflammatoires. • Facteurs de mauvais pronostic du cancer du sein: .facteurs histologiques ou biologiques : grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson élevé (grade Ill). absence de récepteurs hormonaux. marqueurs de prolifération élevés. • La connaissance des facteurs pronostiques du cancer du sein est essentielle pour la prise en charge thérapeutique: ils doivent en conséquence être parfaitement connus.le traitement repose sur la chirurgie et la radiothérapie au niveau locorégional.

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Il faut savoir faire la distinction entre des leucorrhées physiologiques mais mal vécues par la patiente et des leucorrhées pathologiques dont il faudra chercher et t raiter la cause. peu abondante. Les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses (c'est-à-dire limitées à la vulve. Leucorrhées Leucorrhées 1. Étiologies des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques Salpingites (infection génitale haute) 1. Tous droits réservés . Rappels Ill. Complications à moyen et long termes -~ s:: s:: c Leucorrhées u Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une infection génitale de la femme. On recherchera particulièrement les infections sexuellement transmissibles (ISD. Circonstances de survenue des IGH aiguës et les principaux germes responsables <li \. 1. Elles sont à distinguer des leucorrhées physiologiques dues aux sécrétions de glaire cervicale et des glandes annexes (Skène et Bartholin) et à la desqua- mation vaginale. Argu menter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. le Trichomonas et les germes banals. basse ou haute. Pour comprendre Les leucorrhées correspondent à des écoulements vaginaux anormaux en rapport avec une infection génitale. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. l'examen clinique avec le spéculum et éventuellement des prélèvements bactériologiques.J Ill. translucide. Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhées anormales IV. Stratégie thérapeutique V) VI. au vagin et à la partie externe du col utérin) sont les levures. Bilan initial 1:::5 V) V. opales- cente. Rappels A. Pour comprendre V) Il. Gynécologie Obstétrique © 2015 Elsevier M asson SAS. Leucorrhées physiologiques Les leucorrhées physiologiques proviennent : • de la desquamation vaginale. Infections génitales de la femme. • de la glaire cervicale sécrétée par les cellules cylindriques de l'endocol qui augmente du 8' au 15' jour du cycle. cristallisant en feuille de fougère. augmentant en période prémenstruelle. Diagnostic clinique d'une IGH non compliquée s:: IV. Pour comprendre Il. Il. responsable de leucorrhée laiteuse.

Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhées anormales A. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne. écoulement . irritation). La flore dominante est le bacille de Doderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale . on constate une augmentation des anaérobies. sont inodores et ne contiennent pas de polynucléaires. immunodépression). . Cette flore aéra-anaérobie équilibrée s'oppose à l'adhérence et à la colonisation des germes pathogènes dans le vagin et à la proliférat ion des espèces minorit aires (anaérobies et Candida a/bicans). B. leur abondance peut parfois être source de gêne pour la patiente notamment en cas d'ectropion cervical. Écosystème vaginal Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède de nombreux micro-orga- nismes en équilibre. • les circonstances de survenue : . . .l'importance du caractère récent de cet écoulement. corticothérapie. l'abondance. • les signes éventuels chez le partenaire (rougeur.Connaissances Gynécologie . • la contraception : en cas de stérilet. lors d'une grossesse (physiologique. . des lésions de grattage. le comportement compulsif d'hygiène intime excessive avec des savons déter- gents. peut entraîner une destruction de l'écosystème vaginal et favoriser la survenue d'infections génitales basses souvent chroniques. Par ail leurs.les métrorragies associées et/ou les douleurs pelviennes orientent vers une infection génitale haute (IGH) ou une pathologie cervicale. vestibulaire et périnéale recherchera une inflammation vul- vaire. Cette flore vaginale évolue selon : • l'âge : moins de bacilles de Doderlein avant la puberté et après la ménopause. brûlure. notion d' IST.le prurit oriente vers une mycose.la couleur. la brûlure vers un Trichomonas ou un germe banal. Interrogatoire Il renseigne sur : • les caractéristiques de l'écoulement : .Items applicables jusqu'en 2016 Ces sécrétions physiolog iques n'engendrent aucune irritation. Toutefois. . mycose). . • le cycle: les aérobies diminuent avant et après les règ les . IGH). • les signes fonctionnels d'accompagnement . B. après un traitement antibiotique (mycose). Ill. . l'odeur (une mauvaise odeur oriente vers une vag inose bactérienne). terrain favorisant (diabète. voire des injections intra vaginales quotidiennes devant ces sécrétions physiologiques. . port d'un stérilet (vaginose bactérienne. Il transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vagi- nales et cervicales grâce à l 'imprégnation œstrogénique en acide lactique. changement récent de partenaire. Examen clinique L'inspection de la région vulvaire. des vésicules ou des ulcérations.

d'une vaginose (importance du score de Nugent qui évalue la flore lactobacillaire) ou d'une vaginite. • s'il existe des signes d'IGH. • si la leucorrhée a déjà motivé des consultations antérieures. Infections génitales de la femme. Toucher vaginal s:: s:: Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpation ou à la mobilisation de l'utérus et c des annexes caractéristiques d'une IGH. d 'évaluer l'état de l'épithélium vag inal et cervical et de réaliser des prélèvements à des fins d'examen direct au microscope et pour analyses en laboratoire. gonocoque ou Mycoplasma genitalium par technique d'amplification génique sur un prélèvement vaginal. • en cas d'urétrite chez le partenaire. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les éléments mycosiques et V) surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la présence conjuguée d'anaé. Examen au spéculum L'examen au spéculum permettra d'analyser l 'écoulement (aspect. • prélèvement endocervical en cas de suspicion d'IGH (sur milieu de transport type Portagerm"'). Examen direct au microscope C'est un examen facile à réaliser et qui est très informatif . • si l'examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié . -~ 4. On peut ainsi visualiser un Trichomonas. Conclusion Les données de l'examen clinique et de l'examen direct au microscope (quand il peut être fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l'instauration d'un traitement. 2.J robies et de Gardnerella vaginalis signant une vaginose bactérienne.. Indications du prélèvement vaginal adressé au laboratoire Il n'est pas indispensable mais souvent nécessaire : • si les signes cliniques ne sont pas typiques. Leucorrhées 1. Le suivi post-thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes. des fragments mycéliens ou des leucocytes. . abondance. d'ap- précier l'aspect de la glaire cervicale (limpide. 3. u 5. • recherche des IST · Chlamydia trachomatis. C. Test à la potasse (Sniff test) Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une goutte de potasse à 1O % . s:: 1:::5 V) V) . • en cas d'échec d'un premier traitement médical ou de récidive des symptômes. Le frottis de dépistage n'est pas optimal dans des conditions d'infec- tion mais pourra être réalisé chez une patiente mal ou non su ivie. louche). <li \. couleu r). Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. Quels types de prélèvement? • prélèvement vaginal standard à la recherche d'une candidose.

spumeuses Prurit Urétrite Brûlures Odeur de moisi Vaginose bactérienne Grisâtres. Causes infectieuses (tableau 21. Trichomonas La vaginite à Trichomonas est de contamination vénérienne par un parasite. Les leucorrhées sont verdâtres.1. L'examen au microscope montre des filaments mycéliens. peu abondantes Rare prurit ou irritation Odeur de poisson pourri (sniff-test) . les leucorrhées sont blanches. Leucorrhées Signes locaux Signes associés Candida Blanches. IV. il existe souvent des brûlures au moment des rapports o u des mictions . voire une pollakiurie. caséeuses Prurit(++++ +) Vulvite (++) Anite (++) Pyogènes Purulentes Brûlures Trichomonas Vertes. le vagin est rouge. Les causes sont : • infectieuses basses. ovaires et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques. le col framboisé. parfois intolérable. 2. Mycose Le symptôme essentiel est une vulvo-vag inite prurigineuse. elle est un bon marqueur d'I ST et ainsi j ustifie la recherche systématique d'autres germes. tout ce qui modifiera l'activité sécrétoire des cellules cervicales pourra être responsable de leu- corrhées pat hologiques et enfin toute perte provenant du haut apparei l génital (endomèt re. œdémateuse avec de fréquentes lésions de grattage. Le traitement concerne les deux partenaires : • soit un traitement unique de 2 g de métronidazole (Flagyl"').1 ) 1. Symptomatologie. Intense. Tableau 21 . tapissant les parois du vagin. La vulve est inflammatoire. Le Candida albicans est la levure le pl us souvent retrouvée. TPHA. T vaginalis. L'examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le parasite. Étiologies des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques Tout ce qui pourra perturber cet équ ilibre favorisera le développement d'une flore pathogène. Le prurit est variable en intensité. • cervicites. L'extension su r le périnée postérieur est fréquente. ovarien ou du Douglas) ou d'une pelvipéritonite. A. VDRL. Le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhées.Connaissances Gynécologie .Items applicables jusqu 'en 2016 Sérologies des autres IST: il s'agit d'examens spécifiques en fonction des orientations diagnos- tiques et du contexte · HIV. caillebottées (comme du lait caillé). grumeleuses. antigène HBS. • IGH : qui peuvent être compliquées d'un abcès pelvien (tubaire. trompes. le prurit entraîne souvent une dysurie. mousseuses. Au spéculum. spumeuses. Il n 'y a pas d'intérêt à réal iser une culture. Au spéculum. • soit un traitement de 10 jours de 500 mg en deux prises quotidiennes de métronidazole. abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais).

Le diagnostic se fait par PCR. il est aussi responsable d'IGH. saignant au contact. Leucorrhées La prescription comprend un traitement topique à base d'un imidazolé. Le traitement du partenaire n'est pas utile en l'absence de signes cliniques. -~ La VB favorise la survenue de compl ications IGH. il faut : • rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie. c u Le traitement comprend un traitement par métronidazole (Flagy!"') soit 2 g per os en mono- dose. en ovule vaginal en dose unique et crème (applica- tions pendant 7 jours). parfois discrète. Ils ne sont pas responsables d'IST. Très fréquente elle est caractérisée par des pertes grises peu abondantes malodorantes. En cas de récidive. 3. Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres. Chlamydia Les leucorrhées sont inconstantes mais il existe habituellement une endocervicite. soit 2 fois 500 mgfjour pendant 7 jours. La recherche se fait à présent par technique d'amplification génique (PCR) De plus en plus de souches de gonocoque sont devenues multi-résistantes aux antibiotiques et le traitement (et celui systématique du parte- naire) repose sur la ceftriaxone (Rocéphine"') : 1 g IM en dose unique. \. Vaginose bactérienne (VB) La VB est un déséquilibre de la flore vaginale caractérisé où la flore lactobacillaire est rempla- cée par la prolifération anormale d'autres espèces microbiennes (anaérobies essentiellement mais aussi G. souvent asymptomatiques mais responsables d'IGH. Ils sont en reva nche responsables de pathologies obstétricales (accouchements prématurés. Les autres mycoplasmes retrouvés au niveau génital. La notion d 'urétrite chez le partenaire ou d 'écoulement méatique doit faire penser au diagnostic. L'examen au spéculum trouve une cervicit e avec glaire purulente. purulentes avec parfois des signes d'urêtrite ou de skénite. • envisager un traitement de longue durée per os (fluconazole) ou par voie vaginale. • éliminer une autre cause infectieuse (herpès). Le traitement du partenaire est inutile car il ne s'agit pas d'une IST. Infections génitales de la femme. Mycoplasma hominis et les Ureaplasma peuvent faire partie de la flore vaginale commensale. L'examen direct permet de trouver le diplocoque Gram négatif . on note un score de Nugent élevé mais son association avec des anaé. 4. 5.. hominis).J s:: robies est facilement reconnue par le test à la potasse (Sniff-test) qui révèle. Gonocoque Hautement pathogène. il faut les rechercher systéma- tiquement lorsqu'une IST est possible ou en cas de suspicion d'une IGH. un diabète ou une grossesse. • réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitements. les parois vaginales sont rouges. . rupture prématurée des membranes). l'odeur caractéristique de poisson pourri. Les récidives sont fréquentes et doivent faire rechercher les causes de déséquilibre de l'écosystème vaginal (traitement hormonal. V) . V) <li Au prélèvement vaginal. ou le fenticonazole (Lomexin"'). L'exa men au spéculum note peu d'irritation locale. vaginalis et M. infections postopératoire en cas de s:: geste chirurgical par voie vaginale et complications obstétricales (menaces d'accouchement s:: prématuré). . Leur rôle pathogène dans les infections génitales est discutable. Mycoplasme. Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium sont des IST fréquentes chez les 15-25 ans.. tel le sertaconazole (Monazol"'). par application 1:::5 V) d'une goutte de potasse à un prélèvement sur lame.).

Conna issances Gynécologie . ne pas ou blier la possibilité de corps étrangers. Cas particuliers 1. Une recherche microbiologique est systématique. périodes de carence œ strogénique. Un traitement probab iliste associant ceftriaxone (1 g IM) et azithromycine (1 g par voie orale) peut être proposé sans attendre. Une hydrorrhée doit faire évoquer une pat hologie utérine ou tubaire. C. ne pas oublier la possibilité de cancers génitaux. • l'atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l'aspect de vaginite séni le. . Femme ménopausée Les deux causes de leucorrhées auxquelles il faut penser chez les personnes ménopausées sont . penser aux IST. parfois une oxyurose ou une mycose. • La leucorrhée physiologique est l'expression d'une bonne imprégnation hormonale. 6. • En cas de récidive. Causes néoplasiques Les leucorrhées (associées ou non à des mét rorragies provoquées) peuvent être révélatrices d'un cancer cervical. 2. • Chez la femme ménopausée. Celles-ci sont associées ou non à des métrorragies provoquées. Il est important. Le traitement sera hormonal. Jeune fille Les vulvovaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. • Chez la je une fil le. • Candidose et vaginose sont dues à des déséquilibres de la flore vaginale et ne sont pas dues à une conta- mination externe. au gonocoque ou à M. Le plus souvent . Un cancer cervical sous-jacent doit être recherché. B. de vérifier l'état du col surtout si la patiente n'a pas eu de frottis récent. Cervicite Souvent due à C. il s'agit de germes banals (Streptococcus pyogenes notamment). endométriale ou t ubaire. • L'examen gynéco logique permet d'o rienter vers les principales étio logies infectieuses dont les candi- doses et la vaginose bactérienne sont les plus fréquentes. une endocervicite peut être asymptomatique ou responsable de leucorrhées. • En cas de leucorrhées et ou de cervicite. après avoir traité l'infection. trachomatis.Items applicable s jusqu 'e n 2016 Le traitement est basé sur les cyclines (7 jours par voie orale) ou sur l'azithromycine (Zithromax Monodose'" en prise unique de 1 g). genitalium. progestatifs. • l'origine néoplasique cervicale. contracept io n hormonale. hygiène féminine) et au partenaire. Un examen gynécologique complet s'impose pour ne pas passer à côté d'une lésion néoplasique. penser aux facteurs favorisants (grossesse. Il faut toutefois penser à l'exceptionnel corps étranger intravaginal que l'on sent parfois par le toucher rectal.

DIU). Sa mise en évidence se fait par technique d'amplification génique (PC R). La glaire cervica le joue normalement un rôle protecteur et s'oppose à l'ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d'un déséquilibre hormonal ou d'une immunodépression . bilharziose. Mycoplasma genitalium : moins bien connu car sa mise en évidence nécessitait jusqu'à une période récente des techn iques spéciales. Interrogatoire L'interrogatoire : • précise la date des dernières règles. sigmoïdite). hystéroscopie. révision utérine. Circonstances de survenue des IGH aiguës V) <li \. délivrance artificielle. Il. Ill. les antécédents médicaux et chirurgicaux (appendicec- tomie). Une IGH peut se compliquer d'un abcès pelvien ou d'une pelvipéritonite . Klebsiel/a. entérobactéries (f. . IVG. le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) peu fréquent en France. Il s'agit u exceptionnellement d'une infection de voisinage (appendicite. c'est la plus fréquente des bactéries sexuellement transmissibles.J et les principaux germes responsables s::: 1:::5 V) V) Il s'agit d'une infection liée à l'ascension de germes depuis le vagin et le col utérin vers les -~ cavités utérines et tubaires.Chlamydia trachomatis : germe intracellulaire. beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte que l'évolution se fera progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité et douleurs pelviennes chroniques. staphylocoques. Il existe à présent des tests PCR combinés Chlamydia. et plus rarement.streptocoques. . Les pathogènes (les infections polymicrobiennes sont fréquentes) s::: peuvent être des IST ou des germes banals transmis ou d'une manœuvre endo-utérine (hys. genitalium. Diagnostic clinique d'une IGH non compliquée A. les IGH constituent une question de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes. Il s'agit d'infections secondaires à l'ascension de germes du vagin à travers le col. curetage. La particularité de la plupart des IGH non compliquées actuelles est le caractère pauci-symptomatique voire asymptomatique . . entérocoques. les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité). • les germes pathogènes opportunistes issus de la flore vaginale : . Leucorrhées Salpingites (infection génitale haute) 1. . anaérobies. Pour comprendre La notion de salping ite doit être remplacée par celle d'infection génitale haute (IGH) qui recouvre les infections utérines et annexielles. coli [+++]. Infections génitales de la femme. Un geste endo-utérin ou même les rapports sexuels peuvent favoriser la diffusion des germes. Les principaux pathogènes sont : • ceux responsables des IST . s::: c térographie. gonocoque et M. des agents responsables d'infections spécifiques survenant dans des populations particulières : tuberculose. Bacteroides fragilis). . La symptoma tologie est le plus souvent modérée voire absente. Concernant souvent des sujets jeunes en âge de procréer.

• de leucorrhées anormales. • Au toucher vaginal. notion de gestes endo-utérins. • l'absence de défense ou de contracture. Examen clinique 1. une douleur limitée à l'hypogastre. ). et un ECBU ou une bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite. • parfois de métrorragies. brûlures mictionnelles. . . Symptomatologie Il s'agit : • de douleurs pelviennes récentes aux caractéristiques cliniques très variables (localisation. Diagnostic positif Les examens biolog iques sont surtout destinés à éliminer une autre pathologie ou une IGH compl iquée : • NFS et dosage de la protéine (-réactive (CRP) sont habituellement normaux en cas d'IGH non compliquée. Examen de l'abdomen L'examen de l'abdomen relève: • une sensibilité. C. Les examens microbiolog iques sont indispensables : • recherche d'une IST par technique PCR à partir d'un prélèvement vaginal . . une mobilisation utérine douloureuse qui constitue le signe le plus évocateu r. Les dyspareunies sont fréquent es. Examen gynécologique • Au spéculum : . des leucorrhées d'aspect variable (ou une glaire cervicale louche) et parfois masquées par des métrorragies généralement peu abondantes. le signe de MacBurney est négatif. on retrouve : . parfois une défense. intensité . • parfois une douleur de l'hypochondre droit (dans le cadre d'une périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). notion de changement récent de partenaire.Connaissances Gynécologie . pelvipéritonite). • l'absence de douleurs à la palpation des fosses lombaires.. • ~hCG pour éliminer une GEU. B. urétrite chez le partenaire. à distance). • de signes fonctionnels urinaires : pollakiurie. Bilan initial A. • un syndrome infectieux. antécédents d'IST ou d'IGH. une endocervicite est fréquente (frottis cervical à vérifier si nécessaire.Items applicables jusqu 'en 2016 • recherche les facteurs de risque : femme jeune. 2. voire des signes discrets d'irritation péritonéale n'existent que dans les formes compliquées (abcès pelviens. voire d'un emp~tement douloureux des culs-de-sac IV. associée ou non à une douleur au niveau d'un ou des deux culs-de-sac vaginaux laté- raux.

l'échographie peut diagnostiquer un abcès pelvien et s'avère utile pour éliminer une autre pathologie notam- ment annexielle.J traitement. . Un traitement en hospitalisation s'impose. le ou les pathogènes ne sont pas toujours identifiés notamment les anaérobies fréquemment en cause. la TDM abdominopelvienne redresse le diagnostic. • en cas de contraception par DIU. • la sigmoïdite diverticulaire. Une biopsie endométriale. VIH 1 et 2 avec l'accord de la patiente. L'échographie pelvienne (surtout par voie endovaginale) est nécessaire. On cherche les incons- tants signes directs d'atteinte tubaire (épaississement. Il existe des signes généraux avec fièvre et altération de l'état général. il existe une masse pelvienne latéro-utérine fixée. . • les autres algies pelviennes : torsion d'annexe. Leucorrhées • recherche des autres pathogènes par un prélèvement endocervical avec milieu de transport adapté (type Portagerm"'). • l'infection urinaire : examen des fosses lombaires. En cas de doute. Les douleurs pelviennes sont habituellement importantes et peuvent s'accompagner de troubles du transit intestinal. et faire une échographie. Le toucher vaginal est très dou- loureux.ou bilatérale. • la grossesse extra-utérine : doser systématiquement la phCG plasmatique. abcès ovariens ou abcès du Douglas constituent les plus fréquentes des com- plications aiguës : ils compliquent 10 à 35 % des IGH. scanner ou examen IRM pelvien peuvent établir le diagnostic. Malgré ces différents prélèvements. Diagnostic différentiel u Ce sont: • l'appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l'utérus explique une douleur à la mobilisation utérine.). endométriose. hépatites B et C. il est préférable de le retirer et de le mettre en culture. algie péri-ovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique± cœlioscopie). habituellement collée à l'utérus. V) -~ s:: s:: c B. appendicite . aspect en roue dentée). peuvent être pratiquées en fonction du risque d'IST : syphilis (TPHA. VDRL). L'échographie pelvienne montre la présence d'une col lection liquidienne pelvienne. Infections génitales de la femme. pathologie ovarienne.. C. Une TDM abdominopelvienne voire une IRM peuvent être utiles pou r éliminer une autre pathologie douloureuse (endométriose. Formes compliquées d'IGH 1_Abcès pelviens Pyosalpinx. cherchant des signes histologiques d'endométrite peut aussi être réa lisée. En complément des sérologies. dans le cadre du bilan en cas s:: 1:::5 V) d'infertilité. La cœlioscopie éta it l'examen de référence pour les salpingites. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué : hyperleucocytose et éléva- tion de la CRP fréquemment supérieure à 100 mg/L. La cœlioscopie sera en revanche justifiée à distance. Compte tenu de son carac- tère invasif pouvant entraîner des effets indésirables graves. ECBU. elle n'est actuellement réservée V) <li qu'aux cas d'incertitude diagnostique ou en l'absence d'amélioration après quelques jours de \. uni.

2).et anaérobies et gono- coques potentiellement multirésistants.Items applicables jusqu'e n 2016 2. La difficulté consiste à s'assurer de l'origine génitale de l'infection ce qui n'est pas toujours évident. Stratégie thérapeutique A. B. • le repos. avec l'éventuelle adjonction de gentamicine en cas de sepsis sévère. • la protection des rapports sexuels (préservatifs). Pelvipéritonite Des signes généraux infectieux (altération de l'état général. fièvre voire frissons) sont présents. Un examen clinique de contrôle doit être effectué. une exploration chirurgicale doit être réalisée sans délai.Conna issances Gynécologie . Il paraît préférable d'attendre 24 à 48 heures d'antibiothérapie pour éviter un choc septique. dans ses recommanda- tions. La présence de leucorrhées ou d'une contraception par DIU peut orienter vers l'origine génitale de cette péritonite. alors que les formes compliquées sont hospitalisées et !'antibiothérapie est instaurée par vo ie IV.localisée à la région sous-ombilicale. En complément à !'antibiothérapie et en cas d'abcès pelvien. elle doit précéder la décision de traitement médical : au moindre doute quant à l'origine de l'infection. L'examen trouve une défense abdominale . • le traitement du partenaire en cas d'IST. vomissements. Une association antibiotique s'avère donc indispen- sable. V. La ponction sous imagerie constitue . un drainage de la collection est utile dès que celle-ci mesure 3 cm de diamètre. Les formes non compliquées sont traitées en externe. en particulier si la patiente n'a pas été préalablement appendicectomisée. essent iellement par voie orale. aéro. Les touchers pelviens déclenchent une douleur diff use. propose les associations ceftriaxone + métronidazole + doxycycline.voire une contracture . • un antalgique. diarrhée ou arrêt du transit. Le CNGOF. Les mesures associées sont : • le retrait d'un éventuel DIU. Traitement des IGH compliquées La patiente est hospitalisée et une antibiothérapie est débutée par voie parentérale souvent complétée par un drainage en cas de collection abcédée. ainsi que des troubles du transit trad uisant l'iléus réflexe: nausées. c'est-à-dire efficace sur les différents pathogènes habituels des IGH pour une durée de 14 jours. Il comporte une antibiothérapie probabiliste. ofloxacine + métro- nidazole ou céfoxit ine + doxycycline. La TDM abdom inopelvienne constitue le meilleur examen pour confirmer le diagnostic et surtout éli- miner une origine extra-génitale à la péritonite. Les pathogènes à trait er sont variés : germes intracellulaires. classi- quement plus marquée au niveau du Douglas où une masse est parfois perçue. Traitement des IGH non compliquées Le traitement médical est initié sans attendre les résultats microbiologiques. pour une durée totale de 14 à 21 jours. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a fait des recommandations (2012) et propose différents protocoles (tableau 2 1.

Précautions si troubles hépatiques connus. le traitement consiste essentiellement dans !'ant ibiothérapie parentérale. Dans le cas contraire. s:: c + azithromycine 1 g par semaine 14 jours u 5) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg X 2/j 14 jours 6) Doxycycline 100 mg X 2/j 14 jours + métronidazole 400 mg X 3/j 14 jours + ciprofloxacine 500 mg dose unique 7) Clindamycine 900 mg x 3/j IV 14 jours pour Pas d'évaluation récente(< 10 + gentamicine 1.J 3) Lévofloxacine 500 mg/j 14 jours Coût plus élevé qu'ofloxacine s:: 1:::5 V) + métronidazole 500 mg X 2/j 14 jours mais 1 seule prise/jour. traitement puis clindamycine 450 mg x 3/j per os (ou Doxycycline) (100 mg X 2/j) + métronidazole 400 mg x 2/j per os une alternat ive valable au drainage chi rurgical ponction t ra nsvag inale échoguidée ou ponct ion tra nsrectale sous TD M. sous surveillance. 1 injection après résu tat de la recherche de gonocoque. En cas de pelvipéritonite. \. . en milieu chirurg ical. V) HorsAMM. L' antibiothérapie parentérale est ensuite poursuivie quelques jours Uusqu 'à l' obtention de l'apyrexie et de l'amélioration clinique) avant un relais oral. unique IM Alternatives possibles 1) Ceftriaxone 500 mg. -~ s:: 4) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique HorsAMM. et la patiente étant laissée à jeun les 36 à 48 prem ières heures. une vérification ch irurgicale s'impose. Injection de ceftriaxone systématique ou seulement après résultat de la recherche de V) <li gonocoque. 1 injection IM dose unique + métronidazole 400 mg x 2/j per os 14 jours + doxycycline 100 mg x 2/j per os 14 jours 2) Moxifloxacine 400 mg/j 14 jours Coût plus élevé que l'ofloxacine ± ceftriaxone (non remboursé actuellement). Si le drainage n'est pas possible pa r ponction il sera effec- tué par cœlioscopie.5 mg/kg x 3/j IV l'ensemble du ans). Recommandations et protocoles du CNGOF. Leucorrhées Tableau 21.2. La durée totale de t raitement sera généralement de 2 1 jours en fonction de l' évolut ion clinique et biologique. Une amél ioration cli nique et biologique doit êt re observée après 48 heures. Infections génitales de la femme. autorisa nt la poursuite de !'antibiothérapie pu is le relais par voie orale. Antibiotiques Posologies et voies Durées Remarques d'administration Traitement proposé en Ofloxacine 400 mg x 2/j per os Injection de ceftriaxone première intention + métronidazole 500 mg x 2/j per os 14 jours systémati~ue ou seulement ± ceftriaxone 500 mg.

Items applicables jusqu'en 2016 C. de stérilités tubaires et de douleurs pelviennes chroniques. stéri- lité} et de douleurs pelviennes chroniques. Traitement préventif(++) Il comprend : • une information sur les IST. @ • Les IGH sont des pathologies fréquentes surtout chez la jeune femme. Cel les-ci sont responsables de grossesses extra-utérines. Une cœlioscopie est effectuée en cas de doute. Complications à moyen et long termes Une IGH même non compliquée peut entraîner des phénomènes immuno-inflammatoires tubaires. Ceux-ci peuvent induire des lésions tuba-pelviennes définitives (obstructions ou des- tructions pariétales tubaires. • Un traitement antibiotique est instauré dès suspicion clinique. Le risque de récidive d'IGH est majoré après un p remier épisode. VI. adhérences pelviennes). . • Les formes compliquées nécessitent une hospitalisation et une antibiothérapie par voie parentérale. Connaissances Gynécologie . Il comprend une antibiothérapie proba- biliste à large spectre prescrite en externe pour une durée de 2 semaines. • Les IGH peuvent être dues à une IST (surtout C trachomatis) ou un pathogène issu de la flore vaginale surtout en cas de gestes endo~utérins. . sur l'intérêt des préservatifs . • un dépistage et le tra itement des partenaires. • li existe un risque de séquelles sous forme de lésions tube-pelviennes à l'origine d'infertilité (GEU. échographie et biopsie endométriale. • Le bilan comprend examens microbiologiques.: • Les formes subaiguës voire silencieuses sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques. • un dépistage et un traitement précoces des infections génitales basses..

• l'existence de signes fonctionnels associés · douleur. prurit. Gynécologie Obstétr. Si elle peut être la conséquence de nombreuses pathologies. Pour comprendre ·~ s:: s:: Les ulcérations ou érosions des muqueuses génitales se définissent par une perte de substance c superficielle plus ou moins profonde laissant au minimum le derme découvert (érosion) et u pouvant parfois intéresser le derme moyen. la syphilis et le cancer. Conduite à tenir devant une ulcération des muqueuses génitales Ill. terrain). Ulcérations ou érosion des muqueuses génitales 1. s:: 1:::5 V) V) 1. • contexte de survenue.que © 2015 Elsevier Masson SAS. • antécédents (IST. • mode de survenue. Pour comprendre Il. Conduite à tenir devant une ulcération des muqueuses génitales La prise en charge repose sur un examen clin ique complet avec un interrogatoire précis et un examen clinique et plus particulièrement génital orienté. signes fonctionnels urinaires. voire profond (ulcération). circonstances déclenchantes.J pales hypothèses diagnostiques et justifier les examens com plémentaires pertinents. caractère aigu ou chronique de la lésion. argumenter les princi. A. Interrogatoire Il devra faire préciser les points suivants : • ~ge. Principales étiologies des ulcérations génitales Objectif pédagogique V) Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses génitales. • origine géographique et/ou notion de voyage récent. Elles peuvent êtres découvertes par la patiente elle-même à l'occasion soit d'une symptomato- logie douloureuse soit d'un bilan gynécologique systématique. etc. leucorrhées. Tous droits réservés . la constatation d'une ulcéra- tion des muqueuses génitales doit faire évoquer trois principaux diagnostics : l'herpès génital (primo-infection ou récurrence). <li \. • comportement sexuel et recherche de comportements à risque. Il.

Zona et varicelle vulvaires Il s'agit d'une cause d'ulcération génitale beaucoup moins fréquente que l'herpès et la syphilis. parfois groupées en bouquet. taille.3). la cause la plus fréquente étant l'herpès génital (primo-infection ou récurrence). à limite nette et à base indurée (figure 22. VHB et VHC (hépat ites B et C) et une PCR Chlamydiae. La mise en évidence d'une étiologie infectieuse non candidosique imposera la réalisation d'un bilan IST complet avec une sérologie VIH (SIDA). y compris anal et buccal. Si les lésions ont à peu près le même aspect que celles observées lors d'une primo-infection . de 5 à 15 mm de diamètre. non douloureuse. La primo-infection herpétique se caracté- rise par un tableau clinique généralement extrêmement douloureux avec un aspect clin ique caractéristique. parfois précédées de vésicules à base inflammatoire ou œdématiée. Ill. Plus de la moitié des ulcérations est d'origine infectieuse. Elle se caractérise par son caractère douloureux et la présence d'une ou plusieurs adénopath ies inguinales satellites. Examens complémentaires Ils seront guidés par les données de l'interrogatoire.Items applicables jusqu'e n 2016 B.1 et 22. Examen clinique Il devra au minimum préciser les points suivants . 3.2). à fond propre . Syphilis L'ulcération génitale est alors généralement unique. souplesse de la base (induration ou non). l'examen à privi légier est la recherche du virus HSV par PCR. on réalisera des examens complémentaires orientés en fonction des orientations diagnos- tiques évoquées. El le est également souvent accompagnée d'une adénopathie inguinale satellite. caractère unique ou non. non indurées (figures 22. 2. • un prélèvement pour recherche d 'HSV (Herpès virus simplex) par PCR. Puis. C. • examen génital et muqueux complet. le contexte clinique. Ulcérations génitales d'origine infectieuse Il s'agit de la première cause d' ulcération génitale. Dans le cas où on suspecte une étiologie herpétique. superficielle. 1. • un prélèvement pour examen direct au fond noir. et les données de l'examen clin ique soigneux. On notera que la réalisation d'une sérologie HSV est inutile dans ce contexte car son interprétation est souvent difficile. Principales étiologies des ulcérations génitales A. • caract éristiques exactes de la lésion : localisation. Elle se caractérise par la présence d'ulcérations superficielles souvent multiples. On réalisera de façon systématique : • une sérologie syphil itique (TPHA et VDRL). • recherche d'adénopathies satellites ou générales. Herpès génital Il s'agit de la cause la plus fréquente d'ulcération génitale dans nos pays industrialisés.Conna issances Gynécologie .

Herpès vésiculaire périanal.2. Ulcération herpétique.3.J s:: 1:::5 V) V) ·~ s:: s:: c u Figure 22. Chancre syphilitique. Figure 22. . V) <li \.1 . Ulcérations ou érosion des muqueuses génitales Figure 22.

sale. Vulvite avec érosions liées à une infection à Candida a/bicans. Principaux diagnostics à évoquer chez une patiente revenant d'un séjour en zones d'endémie On évoquera chez ces patientes : • le chancre mou (Haemophilus ducrey1). 4.Connaissances Gynécologie . Zona ano-fessier. 5. • la lymphogranu lomatose vénérienne (Chlamydia trachomatis de sérotype L1. ces lésions viennent se surajouter à des lésions de vulvo-vaginite intense avec des douleurs à type de brûlure. L2 ou L3) ou maladie de Nicolas et Favre (figure 22. . avec une ulcération unique ou multiple. adhérente) (figure 22 . les lésions sont également très douloureuses mais le plus souvent unilatérales et su ivent les trajets nerveux de façon caractéristique (f igure 22. creusante.4.4). Figure 22. • le chancre scabieux (gale). Mais dans ce cas. le plus souvent associées à la présence d'une leucorrhée pathologique typique (blanche. surinfectée.5). Figure 22. doulou- reuse. Érosion candidosique Une vulvite candidosique sévère peut se compliquer de lésions érosives.Items applicables jusqu'en 2016 ou d'une poussée d'herpès génital. épa isse.5. • le granulome inguina l (Calymmatobacterium granulomatis) ou donovanose. étendue.6).

. dont le prurit reste le symptôme révélateur. Dans le cas d'une aphtose bipolaire. caractérisées par un fond jaunâtre.. Aphtose. Les aphtes se présentent comme des ulcéra- tions ovalaires de 2 à 1O mm de diamètre. Ulcérations ou érosion des muqueuses génitales V) Figure 22.6. Elle se manifeste par des poussées douloureuses à rythme capricieux. Ils se développent dans plus de 50 % des cas sur des états de dystrophie vulvaire préexistants. il faudra évoquer une maladie de Behçet (+ iritis à hypopion).7. Lymphogranulomatose.J s:: 1:::5 V) V) . Ces ulcérations peuvent apparaître simultanément au niveau buccal (aphtose bipolaire). B.7). <li \. • les cancers invasifs : ils représentent 3 à 5 % des cancers génitaux et surviennent essen- tiellement chez des femmes âgées. des bords taillés à pic et cernés d'un liseré rouge vif (f igure 22. Elle se caractérise par des lésions ulcéra-bourgeonnantes plus ou moins étendues généralement . ·~ s:: s:: c u Figure 22. • les maladies bulleuses dont la principale maladie est l'aphtose. Ulcérations génitales d'origine dermatologique Les principales étiologies dermatologiques des ulcérations génitales sont : • l'eczéma vulvaire.

à limite nette et à base indurée.8. • La première étiologie des ulcérations génitales est infectieuse avec en particulier l'herpes génital (primo- infection ou récurrence). Le diagnostic repose sur la réalisation d 'une biopsie dirigée après anesthésie locale permettant la réalisatio n d'un examen histologique (figure 22. • La primo-infection herpétique génitale se caractérise par une vulvo-vaginite érosive souvent secondaire à des lésions vésicula ires multiples en bouquet hyperalgique et la présence d'une voire plusieurs adéno- pathies périphériques en région inguinale. • Le cancer se caractérise par des lésions ulcéro-bourgeonnantes plus ou moins étendues généralement initialement indolores mais souvent associées à un prurit chronique et résistant aux traitements habi~ tuels. • Les exam ens complémentaires seront orientés par les éléments de l'anamnèse et de l'examen clin ique. . la syphilis et le cancer. 1'5m • La constatation d'une ulcération des muqueuses génitales doit faire évoquer trois principaux d iagnos- t ics: l'herpès génital (primo-infection ou récurrence). superficielle.Items applicables jusqu 'en 2016 Figure 22. initialement indolores mais souvent associées à un prurit chronique et résistant aux traite- ments habit uels.8). • La confirmation de l'origine infectieuse non candidosique d'une ulcération génitale impose la réalisation d 'un bilan IST complet. Connaissances Gynécologie . • La récurrence herpétique est généralement moins symptomatique avec des lésions moins nombreuses. Cancer invasif. Le diagnostic repose sur la réalisation d'une biopsie dirigée. non douloureuse. dans un contexte cl inique de chro- nicité. à fond propre. de 5 à 15 mm de diamètre. La forme ulcérée d'emblée est à base indurée à limite externe irrégulière. voire isolées. • L'u lcération génitale d'origine syphilitique est généralement unique. survenant le plus souvent sur une zone de leucoplasie.

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Quels examens biologiques proposer ? VI. problème de fertilité. Quelles vaccinations proposer ? VIII. mais aussi en raison du coût. ou une sage-femme. en partie du fait de la raréfaction des couples mariés au moment de la première gros- sesse. s:: c u 1. À quels traitements médicamenteux être attentif? VII. et quand? • Les futurs époux (équivalent à l'examen prénuptial anciennement réglementé). que ce professionnel suive ou non la grossesse par la su ite. Cependant l 'intérêt d'une telle démarche préconceptionnelle comme mode de prévention pour la santé des jeunes couples est souligné dans le document d' information pour les profes- sionnels dénommé «Projet de grossesse : informations. Gynécologie Obstétr. La consultation peut être menée par un médecin (généraliste. • Lors d'un suivi gynécologique régulier en l'absence d'expression d'un projet de grossesse.UE 2 - Examen prénuptial 1. l'examen prénuptial devait permettre aux futurs époux de faire le point sur leur état de santé et de rechercher des affections transmissibles de l'un à l'autre ou à leur descendance. à remettre par chacun des futurs mariés à l'officier d'Ëtat civil. gynécologue-obstétricien). messages de prévention.que © 2015 Elsevier Masson SAS. ainsi qu'être l'occasion d'une information plus large sur l'hygiène de vie et la planification familiale. Quel examen clinique réaliser? V. Pour comprendre Il. et quand ? Ill. gynécologue médical. questions sur le déroulement d'une grossesse). Il a été supprimé par la loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007 relative à la simplification du droit. Quelle prévention proposer pour les risques liés au mode de vie et à l'environnement? V) <li IX. • En réponse aux questions posées par une femme ou un couple qui a un projet de grossesse clairement exprimé (arrêt envisagé d 'une contraception. Pour comprendre Initialement prévu dans un cadre réglementaire et obligatoire 2 mois avant tout mariage. Item 21 . Il.J s:: 1:::5 V) V) ·~ Objectif pédagogique s:: Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial. examens à proposer» édité en septembre 2009 par la Haute Autorité de Sant é (HAS). Tous droits réservés . Quelles patientes sont concernées. faute de quoi ce dernier ne pourrait célébrer le mariage. et en particulier lors du renouvel lement d'une contraception si le professionnel a connais- sance d'un projet de mariage ou de vie en couple. Quelles patientes sont concernées. Conclusion \. Quelles informations recueillir? IV.

afin de fa ire le point sur les vaccinat ions (tétanos.. • Consultation du carnet de santé... frottis cervical de dépistage (s'il date de plus de 2 à 3 ans). ). . Quels examens biologiques proposer'? • Détermination du groupe sanguin (A. sont encore concernées les femmes de plus de 36 ans. ten- ter d 'identifier l'anomalie et envisager éventuellement un conseil génétique. coqueluche). • Antécédents gynécologiques (par exemple des pathologies ou malformations utéro-vaginales. maladies ou problèmes de santé chroniques (hypertension artérielle.. mort fœtale in utero). poliomyél ite. Quel examen clinique réaliser'? • Mesure de la pression artérielle. • Mesures du poids. normal ou compliqué (extraction instrumentale. ). GEU. en particulier examen clinique des seins. • Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels (par exemple. V. . • Examen gynécologique. luxation congénitale de hanches.. dépendent de l'expression ou non d 'un souhait de grossesse. • Antécédents et facteurs de risque obstétricaux. . diabète. maladie t hrombo-embolique veineuse.Items inscrits dans les modules t ransversaux Le renouvellement des informations et messages de prévention. rubéole. troubles de l'hé- mostase. pré-éclampsie. maladies héréditaires ou malformations (anomalies chromosomiques. recherche de mutilations de l'appareil génital. épilepsie traitée ou non. un surpoids.. B 0. conisation.. ainsi que de la consultation du carnet de santé. accouchements prématurés) et de pathologies cervico-vaginales. auscultation cardiaque et pulmonai re. accouchement prématuré. ). Ill. mutilations génitales. éventuelles trans- fusions sanguines . • Facteurs de risque individuels (par exemple l'âge et son impact sur la fertilité et la survenue de complications obstétrica les. tuber- cu lose. en cas d'antécédents familial ou personnel. des modalités de l'accouchement.). . ). et enfin de l'état de l'enfant à la naissance et à distance. de la taille et calcul de l'indice de masse corporelle. hémorragie de la délivrance). cardiopathies congén itales . le déroulement d'une grossesse précédente normal ou pathologique (fausse-couche. etc. et des évolutions du mode de vie de la femme ou du couple.. . et. IV.. césarienne. anomalies liées à la prise de Distilbène'" par la mère : ce médicament a été prescrit aux femmes enceintes de 1950 à 1977 et est responsable de troubles de la fertilité (fausse- couches. • Antécédents familiaux : . . la consommation de toxiques . phénotypes Rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires). ainsi que les éventuels examens clinique et biologiques proposés. diabète gestationnel.Connaissances Obstétrique . maladie thrombo-embolique veineuse et thrombophilie . myomectomie . . Quelles informations recueillir'? Il s'agit des antécédents familiaux et personnels. maladies géné- tiques.

La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif.J être attentivement évalué chez une femme qui exprime un désir de grossesse. sérologie VHC. Il n 'y a pas lieu de vacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables. il est nécessaire de s'assurer de l'absence d'une grossesse débutante et d'éviter toute grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination. psy. La vaccination contre la coque- luche est particulièrement importante. quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée.UE 2 . VI. ce risque étant hypothétique. La grossesse doit être anticipée. compte tenu de la vulnérabilité des nouveau-nés pendant leur deux p remiers mois. anticiper les éventuels ajus. VII. antécédents transfusionnels) après information sur les risques de contamination verticale : . • Sérologies de la toxoplasmose (en l'absence de preuve écrite de l'immunité) et de la rubéole (sauf si deux vaccinations documentées ont été antérieurement réalisées. prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise j usqu'à la 12' sema ine d'aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour (att ention certains antécédents ou pathologies particu lières nécessitent la prescription de folates à la dose de 5 mg : antécédents de non-fermeture du tube neural. Les vaccins disponibles sont les vaccins tétravalents Repeva~ et Boostrixtetra@. en cas de vaccination malencontreuse en début de grossesse. et selon les données de l'AMM (autorisation de mise sur le marché).Examen prénuptial en cas de Rhésus négatif. un contrôle sérolo- gique préalable peut être pratiqué). . V) tements thérapeutiques à effectuer. s::