You are on page 1of 8

I.

Date generale
Nume, prenume :
Data nașterii : 22. 07. 1951 ; 66 ani
Locul de trai :
Bolnav asigurat : Da
Locul de muncă : Pensionar
Sexul : Masculin
Reacții alergice : Neagă
Deprinderi nocive : Nu
Data internării : 07.09.2017, ora 13.35
Tipul internării : Urgent, AMU
Diagnosticul de trimitere : Colică renală
Diagnosticul la internare : Calcul ureter drept. Colică renală
Diagnosticul clinic : Urolitiază. Calcul renal bilateral. Colică renală pe dreapta.
Pielonefrită cronică obstructivă pe dreapta.
Operația: Ureteroscopia cu înlăturarea calculului renal. Data 08.09.2017 . Începutul
operației 10:30, sfirsitul 11:00
Anestezia: Anestezie generală
Complicații: Nu sunt.

Diagnosticul principal la externare : Urolitiază. Calcul ureteral pe dreapta.
Diagnostic secundare la externare : Calcul renal pe stînga. Colică renală pe stînga.
Pielonefrită cronică obstructivă pe drapta. Cistită cronică cu acutizare. Adenom de
prostată gr. II.
Dată externării : 25.09.2017, ora 13.00

II. Anamneza

Motivul prezentării : dureri lombare colicative pe dreapta de origine dorsală
Antecedente heredo – colaterale : rude cu patologii urologice nu se atestă
Antecedente patologice personale : Pielolitotomie pe stînga - 2012. Adenom de prostată.
Calcul renal bilateral tratat ambulator

Istoricul vieții bolnavului :
 fizic și intelectual s-a dezvoltat: normal
 studii : medii
 locul de lucru : Apă-Canal, Chișinău
 condițiile de lucru : satisfăcătoare
 condițiile de trai : bune

pal.abdominal. Tip respirator : costo. 2013 . polachiurie. . Examenul sistemului respirator Inspecția : Torace normal.3 saptămîni are dureri lombare. nedureroși IV. Evoluția : De 2. HIV. meteorism abdominal . A fost supus pielolitotomiei pe stînga. dereglări de micțiune - dizurie. Vibrațiile vocale se transmit nemodificate pe întreaga arie pulmonară. periodic devenind foarte puternice Simptome principale : Dureri colicative lombare pe dreapta cu origine dorsală. Starea generală : satisfăcătoare Poziția bolnavului : activă Facies : obișnuită Tulburări de conștiință: nu are Starea de nutriție : bună Tipul constituțional : normostenic Tegumente : curate. Durerea iradiaza pe traiectul căilor urinare spre organele genitale externe. ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. HTA III. Examenul general. cu amplitudine normal.III . Starea prezentă a bolnavului (status praesens).  TBC. submandibulari. intervenție chirurgicală la glandulul penian – 2013.neaga Istoricul bolii : Debutul bolii : Se consideră bolnav din 2012 de cînd a fost diagnosticat cu calculi renali pe stînga. boli venerice. evindența TA la medicul de familie – HTA gr. Respiraţia este ritmică. vomă. Palparea : Elasticitatea toracelui este păstrată. supraclaviculari. Puncte dureroase nu se determină. infraclaviculari. fără deformații. excizarea hemoroizilor – 1983.  alimentarea bolnavului : neregulată  viața sexuală : absentă  boli suportate în trecut: intervenție chirugicală coapsa dreaptă în urma unui traumatism . axilari) : palpator nu se determină.roze Edemele : lipsesc Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidean. Tenesme vezicale Simptome asociate : Greață.

 In punctul Erbah. Examenul sistemului cardiovascular Inspecția : Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa.  În focarul pulmonar situat în spatiul II parasternal stîng. situat la baza apendicelui xifoid se determină zgomotul I.  Puls: 70 bătăi/ minut. Zg. Şocul cardiac nu se determină. se determina accentuarea zgomotului II. cu tonalitate inaltă.IV parasternal sting se determina mai bine Zg. scurt.  În focarul tricuspidian. Palparea: Şocul apexian este dinamic. cu tonalitate joasă si intens.frotaţie pleurală nu se auscultă. Suflu tubar fiziologic este nemodificat.ce corespunde sp.II accentuat la focarul aortei in comparatie cu focarul arterei pulmonare.crepitaţii. amplu.  În focarul mitral. Auscultaţie: Se determină zgomote cardiace ritmice . Pulsație în epigastru .II. Pe ambii hemitorace simetric se detrmina un sunet percutor pulmonar. vv.sufluri nu se auscultă.Percuția : Sonoritatea pulmonară nemodificată pe întreaga arie pulmonară. TA mîina stîngă : 160/105 mmHg . iar cel patologic nu se determina. se determină zgomotul II. cu tonalitate inalta. înalt.negativ. TA mîina dreaptă : 160/100 mmHG. Frecvenţa respiraţiei este 16/min V. sibilante. Pulsul venos negativ. jugulare) nu se identifică.  În focarul aortal – situat in spaţiul II parasternal drept. carotide. deplasat lateral şi în jos. asurzite. Bombare precordială absentă. Auscultația : Murmurul vezicular este puţin atenuat din cauza ţesutului adipos. nici dilatate. ce corespunde socului apexian se determină modificări ale zgomotului I. Zgomote supraadăugate: raluri uscate. III. venele nu sunt turgescente.

indoloră. răspunde adecvat la întrebări. convulsii nu prezintă. dispoziţia echilibrată. dependentă de colici Meteorism : prezent în dependenţă de calitatea hranei Scaunul : cu frecvență Examen obiectiv :  Buze: culoare normală. polachiurie. VIII. circulaţie colaterală abdominală nu s-au depistat. nu se determină suflu sistolic al aortei abdominale. digestia : liberă Eructație. fără ulcerații  Limba : umedă  Vestibulul faringian. nemodificate. mucoasă de culoare roz. faringele : roze. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului. Examenul sistemului digestive Pofta de mîncare : bună Saturația : consum de lichid echilibrat Deglutiția. Sensibilitatea tactilă. Micţiunea liberă. Auscultativ –se determină garguimentul intestinal. Se orienteauă în timp şi în spaţiu. algică – prezente. Cicatricie operatorie lombo-abdominală pe stînga. Examenul sistemului urogenital Urina are culoare galbenă. Nu se determină lichid liber sau încapsulat. Mişcările membrelor sunt bine coordonate. frotaţie peritoneală VII. Vederea clara. piroziz : nu prezintă Vomă : post-prandial.nu sînt hiperemiate fără adipozităţi  Amigdalele : de mărime normală  Abdomenul este indolor. Edeme. VI. Semnul Giordano pozitiv dreapta. Parestezii. tulbure. Dereglări de micţiune : dizurie. Examenul neurologic Conştiinţa este clară. Rinichii nu sunt palpabili. . sînt neptozaţi.

09.07 Hiperuremie 14.07. cu un calcul de 17mm. transparentă. Pe stînga se suspectă un calcul inferior de 9mm cu con slab de umbră 13.17 ureea – 4. Hemoleucograma 07.97 VSH – 57 mm/oră Concluzie : VSH mărit ( norma la bărbaţi e 1-14 mm/oră) 3. proteine 0. epiteliu plat . Nesegmentate – 8% Neutr.09. leucocite 17-18 c/v nemodificate .01 g/l .. corpi cetonici – negativ. Urocultura 13. creatinina – 0.09. săruri . epiteliu plat.6 x 109/l Mucoasa +++ Mielocite. glucoză.2 .9 .5.09.6 . bacterii + . deformare moderată a sistemului colector bilateral. tulbure . creatinina – 0. bacterii + . proteine – 0.17 5000b/ ml Enterococcus faecali – rezultat negativ 4. culoare galben intens . culoare galben pai .0.17 – mici stricturi pe dreapta. Eritrocite 15 -20 c/v .09. Segmentate – 56% Eozinofile – 3% Bazofile – 0% Limfocite – 24% Monocite – 9% Ind. mucozitate.17 : cantitatea – 60ml. Hiperglicemie 19.09. în bazinet un calcul de 12 mm. Ecografie 07. bilateral mici stricturi hiperecogene de 3-4mm. Nefrolitiază pe dreapta. reacţia neutră. corpi cetonici – neagă .17 – deformare moderată pe dreapta a z.17 : cantitatea – 80ml.17 ureea – 4. glucoză. .17 Hemoglobina – 168g/l Eritrocite. mucozităţi. 19. 14. Metamielocite – 0 % Neutr. leucocite 5-8 c/v .09.. săruri . IX.09.09. creatinina – 0.09.pielocaliciale.3 x 1012/l Leucocite – 6.07 . Examenul biochimic : 08. în bazinet se vede calcul – 14mm şi stentul. 8-10 c/v modificate.14 g/l. Investigaţii de laborator şi instrumentale : 1.0 . proteine – 0. mucozităţi. În bazinet se vede stent 18.09. 5. glucoza – 6. Cromatic. 2.17 : cantitatea – 60 ml.17 – pe dreapta bazinetul dilatat – 26mm.17 ureea – 9.06 . Examenul sumar al urinei : 08. bacterii + . reacţie neutră . tulbure . reacţie acidă . bazinetul -18mm. densitatea 1025 . culoare galben pai.

tenesme vezicale şi asociate. Afecţiunile altor organe şi sisteme: patologieginecologică. conform datelor de laborator ce constată prezenţa sedimentelor urinare. X.6. tumorile renale. Diureza 1. Pulsul 70b/min. prin fragmente tumorale. ce stabileşte diagnostic de Nefrolitiază pe dreapta. slab pozitiv pe stînga. Diagnostic pozitiv Conform acuzelor de internare principale. cateter în vezica urinară.8. fibroză retroperitoneală. hematurie. radiculită. pancreatita acută sau cronică în acutizare severă. XI.09. Colica renală în urolitiază se diferenţiază cu afecţiunile urologice asociate cu obstrucţie infrarenală: prin cheaguri de sînge. infarctul renal.greaţă.colică renală cu iradiere în flancul drept. Concomitent. XII. Abdomenul moale.36. prin masele cazeoase tuberculoase. Diureza adecvată 1. pielocaliceale la ecografie şi bacteriuria sunt caracteristice Pielonefritei cronice obstructive pe dreapta. vomă. TA 130/85 S. Abdomenul moale. mialgiile. cu monitorizarea ulterioară a pacientului. herpes zoster.09.a efectuat cistoscopie cu înlăturarea sondei Foley şi a stentului Double J. În urma efectuării ecografie se depistează con de umbră pe dreapta în bazinet.17 Starea generală satisfăcătoare. ca consecinţa necrozei papilare. VSH mărit se descrie tablou clinic de Urolitiază. pleurezie. Poziţia bolnavului este activă. .5 – 38 . polachiurie. 21. leucociturie. Auscultativ nu se determină sufluri sistolice. Micţii – nu .5. stricturile ureterale. toxico-infecţii gastro-intestinale. Se constată normalizarea febrei. Rinichii nu se palpează. dilatările z. Diagnostic diferențial Urolitiaza se diferenţiază de abdomen acut prin : păstrarea pulsului în limitele normei şi s. apendicită acută. Alte cauze urologice de durere lombară: abces renal.17 Starea generală este satisfăcătoare. suplu. pneumonie. Acuze la febră 37.Blumberg negativ. Bătăi cardiace ritmice. Tratamentul şi evoluarea stării pacientului Zilnic 20. dizurie. Simptomul Giordano negativ pe dreapta. TA 130/90 mmHg. diverticulită. Zgomote cardiace ritmice. colica biliară. în urma traumatismului renal. pielonefrită cronică în acutizare.

Pacientul este pregătit pentru externare. Pe parcursul intervenţiei pacientul a fost relativ stabil respirator şi hemodinamic.17.17 Starea generală satisfăcătoare. 2005  Protocol clinic naţional Urolitiaza la adult .09. Chişinău. curate. 2011 . Se externează pe data 25.22. XIII. Tratamentul care il urmeaza are efect favorabil spre insanatosire. Simptom Giordano slab pozitiv pe stînga.17 în stare satisfăcătoare. cu instalarea unui stent în bazinet şi cateter pentru drenare. fără complicaţii. Abdomen moale. 2017. cu înlăturarea calculului ureteral .09.Tanase Curs de prelegeri . Bibliografie  Eduard Pleşca Îndrumar de stagiu practic (Indicaţie metodică) . Calcul ureteral pe dreapta. Recomandări:  regim la pat  aport de lichide adecvat  urmarea tratamentului medicamentos prescris  la evidenţa mediculu urolog Prognostic: La moment pacientul nu este apt de muncă.Urologie si nefrologie medicala. 09. Tegumente roz-pal. S-a efectuat ureteroscopie pe dreapta. Epicriza Pacientul Tiholaz Ilie Vasile s-a internat în spitalul „Sf. Chişinău . S-a efectuat anestezie generală intravenoasă. Chişinău. TA 140/100. A fost supus investigaţiilor de laborator şi instrumentale şi diagnosticat cu Urolitiază. Centrul Editorial-Poligrafic Medicina  A. Treime” de urgenţă pe 07.

1. grupa M1401 Chişinău 2012 .Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala Fișa de Observație Clinică Conducătorul grupei : Eduard Pleşca Student examinator : Tatiana Maistrenco Facultatea : Medicina Nr.