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REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DA ANUIDADE

Senhor Presidente do Conselho Regional de Química – Terceira Região,

Eu, , registrado no CRQ-III sob o nº ,
PIS/PASEP/NIT/NIS1 nº ________, venho por meio deste requerer a isenção da anuidade
referente ao exercício do ano de .

Obs1: Caso ainda não possua PIS/PASEP/NIT/NIS, o Requerente deverá dirigir-se a uma agência
pública competente para se cadastrar.

Informo que no atual exercício:
[ ] Estou desempregado, não possuindo nenhuma fonte de renda, seja como empregado, profissional
autônomo, sócio ou proprietário de empresa.
[ ] Estou cursando pós-graduação, não auferindo renda (recebendo bolsa de estudos ou não).

Documentos obrigatórios:
 Originais e cópias de todas as Carteiras de Trabalho e Previdência Social (CTPS)
o Obs2: cópia da página da foto, até a primeira página do contrato em branco.

o Obs3: caso haja registro nas páginas de anotações, as mesmas deverão ser anexadas.

o Obs4: Não obrigatório quando anexada declaração de extravio ou de nunca ter solicitado;
 Documentos complementares (se for o caso) –
o Obs5: Documentação que visa comprovar encerramento de vínculos em aberto na CTPS ou
qualquer um resultante de consulta no site do Ministério do Trabalho – RAIS (Relação Anual de
Informações Sociais);
 Declaração atualizada da Instituição de Ensino que comprove estar regularmente matriculado no curso
pós-graduação;
o Obs6: Obrigatório aos requerentes cursando Pós-Graduação com bolsa de estudo;
Com base na legislação vigente, solicito a isenção do pagamento da anuidade e declaro
CONCORDÂNCIA e CIÊNCIA dos seus termos, bem como, declaro ter conhecimento de que o
presente requerimento não possui efeito suspensivo e não é garantia para concessão do
benefício.
Declaro estar ciente que a resposta do presente requerimento se dará via endereço de e-mail
informado abaixo e no site do CRQ-III. Declaro ainda, para fins de direito, sob as penas da lei, que as
informações prestadas abaixo são verídicas e autênticas, bem como, me comprometo a comunicar
imediatamente qualquer alteração cadastral.

Dados para contato (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
Endereço: Número:
Complemento:
Bairro: Município: UF: CEP: _ _ _ _ _ _ _ -
Tel: ( )_____ - ______Celular: ( ) _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ E-mail:

Rio de Janeiro, de de 201 .

Assinatura