You are on page 1of 34

Laporan Kasus Besar

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN CKD STAGE V HD
DENGAN OVERHIDRASI, ASCITES, CHF NYHA IV A. LVH E. HHD,
HIPERTENSI URGENSI, KLINIS ANEMIA

Oleh :
Raynalda Chriesmart D G99162123
Oktavera Tri Kurniasih G99161071
Asma Azizah G99162122
Nuzula Charfidh Al Barqi G99162130

Pembimbing :

dr. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :
SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN CKD STAGE V HD
DENGAN OVERHIDRASI, ASCITES, CHF NYHA IV A. LVH E. HHD,
HIPERTENSI URGENSI, KLINIS ANEMIA

Disusun Oleh :
Raynalda Chriesmart D G99162123
Oktavera Tri Kurniasih G99161071
Asma Azizah G99162122
Nuzula Charfidh Al Barqi G99162130

Telah disahkan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

2

BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. M
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
No RM : 0137XXXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 18 Februari 2018
Tanggal Periksa : 21 Februari 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari ketiga
perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 3H RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dengan keluhan perut mbeseseg sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Mbeseseg dirasakan seperti ada penekanan di perut bagian
atas menuju dada. Mbeseseg dirasakan memberat setelah pasien
makan, tidak berkurang dengan berbaring dan istirahat. Mbeseseg
dirasakan semakin lama semakin memberat. Mbeseseg juga disertai

3

BAK tidak nyeri. warna kekuningan. warna kuning kecoklatan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin minum obat penurun tekanan darah. dan tidak ada lendir. Perut membesar tidak disertai rasa mual dan muntah. Sesak napas dirasakan hilang timbul. dan tidak merasa anyang-anyangan. darah (-). terakhir 1 bulan yang lalu Riwayat operasi Disangkal Riwayat jantung Disangkal Riwayat asma Disangkal Riwayat alergi Disangkal 4 . Bengkak tidak disertai rasa nyeri. pasien juga merasa sulit BAB. Frekuensi BAK pasien 2- 4 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien terakhir menjalani cuci darah 3 hari SMRS. tidak nyeri saat BAB. dan berkurang bila pasien duduk. Pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu di RSDM 2x setiap minggu. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit Keterangan Riwayat keluhan serupa (+) CKD stage V (+) 11 kali selama 2017 di RSDM Riwayat mondok dengan CKD stage V. pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. konsistensi lunak sampai keras. Bengkak berkurang bila posisi kaki di atas. Frekuensi BAB 2-3 hari sekali. Bengkak dirasakan semakin bertambah besar. jumlah sedikit ±1 sendok. Sesak napas dirasakan bersamaan dengan mbeseseg. Pasien hanya bisa nyaman bila tidur dengan 3-4 bantal.dengan perut yang semakin membesar dan sesak napas. tidak ada darah. Sesak memberat bila pasien tidur terlentang.

5 . sayur dan lauk. 3x sehari dengan komposisi nasi.Riwayat penyakit keluarga Penyakit Keterangan Diabetes Mellitus (+) kakek pasien Hipertensi (+) kakek pasien Riwayat sakit jantung Disangkal Riwayat sakit ginjal Disangkal Riwayat asma Disangkal Pohon keluarga pasien: Keterangan : : Pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal Riwayat kebiasaan Makan Riwayat kebiasaan makan pasien baik.

kering (-). Pasien jarang makan daging seperti sapi ataupun ayam. Pasien kesulitan menjalani aktivitas sejak sakit. gatal (- ). Ibu pasien bekerja di rumah dengan membuka warung. luka (-) Kepala : Nyeri kepala (-). menebal (-). bercak-bercak kuning (-). sudah berhenti sejak mulai sakit Riwayat gizi Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi. gatal (-). rambut mudah rontok (+) Mata : Mata berkunang kunang (+). pucat (-). Anamnesis Sistemik Keluhan utama : Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS Kulit : Kuning (-). Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu dan 2 orang saudara kandung. sayur dan lauk. 1 kali/hari. keluar darah (-). Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. saat ini sudah berhenti Alkohol Disangkal Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas olahraga Jamu dan obat (+) Pasien sering mengkonsumsi minuman energi berbentuk serbuk sejak 7 tahun yang lalu. pandangan berkurang (-) Hidung : Tersumbat (-). nggliyeng (+). Pasien sudah tidak sekolah dan tidak bekerja. keluar lendir atau air berlebihan (-). Merokok (+) sejak 7 tahun yang lalu. mata kuning (-/-). gatal (-) 6 . mata merah (-/-). kepala terasa berat (-). Pasien hanya minum 1 gelas belimbing air setiap hari.

BAK tidak lampias (-). keringat dingin (-). cepat kenyang (-). sering pingsan (-). diare (-). bengkak sendi (-). air kencing warna seperti teh (-). BAB berdarah (-). nyeri saat BAK (-). rasa penuh di perut (+). kejang (-). Sistem gastrointestinal: Mual (-). nyeri sendi (-). sering menahan kencing (-). ulu hati terasa panas (-). sulit menelan (-) Leher : Leher kaku (-). nanah (-). mulut sulit membuka (-). berpasir (-). gigi mudah goyah (-). mengi (- ) Sistem kardio : Nyeri dada (-). rasa pegal 7 . kaku otot (-). telinga berdenging (+) kadang-kadang Mulut : Bibir kering (-). kaku sendi (-). bangun malam karena sesak nafas (-). JVP R +3 cm Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-). nyeri dada (-). Sistem respirasi : Sesak napas (+). sulit berbicara (-). terasa ada yang menekan (-). denyut jantung meningkat (-). muntah (-). perut mbeseseg setelah makan (+) makanan. sakit tenggorokan (-). nyeri ulu hati (-). batuk (-). Telinga : Keluar cairan atau darah (-). panas saat BAK (-). leher cengeng (-) Sistem genitouterina : BAK sedikit (+). nyeri (-). BAB warna seperti dempul (-). Sistem muskuloskeletal : Lemas (+). gusi mudah berdarah (-). sariawan (- ). nafsu makan berkurang (-). berdebar-debar (-). sering buang air kecil (-). BAK darah (-). BAB sedikit (+). nyeri telan (-). BAB warna hitam (-). BAB cair (-). suara serak (-).

kaku (-/-). Berat badan : 52 kg b. ujung jari terasa dingin (-/-). kesemutan (-/-). lemah (-/-). kering (-). ujung jari terasa dingin (-/-). rasa gatal pada saluran kencing (-). nyeri (- /-). Suhu : 36. hiperpigmentasi (-).1 kg/m2 d. IMT : 19. kesemutan (-/-). di pinggang (-). nyeri (-/- ). turgor menurun (-). ekimosis (-) 8 . tremor (-/-). Frekuensi nafas : 20 kali /menit d. kesan gizi cukup 2. bengkak (-/-). kaku (-/-). compos mentis. tremor (-/-). Kesan : Normoweight 4. GCS E4V5M6. lebam kulit (-/-). teleangiektasis (-). bengkak (+/+) II. Kulit : Kulit berwarna coklat. petechie (-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2018 dengan hasil sebagai berikut : 1. telapak tangan berwarna kuning (-/-) Bawah : Luka (-/-). Ekstremitas : Atas : Luka (-/-). bengkak (-/-). ikterik (-). lebam kulit (-/-). lemah (-/-). Tensi : 160/100 mmHg b. Nadi : 72 kali /menit c.80C 3. Tanda vital a. Status gizi a. Keadaan umum Tampak sakit sedang. rasa gatal pada alat kelamin (-). kencing nanah (-). Tinggi badan : 165 cm c.

perdarahan subkonjugtiva (-/-). Leher : Leher kaku (-). edema palpebra (-/-). pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-) 13. JVP R+3 cm. pengembangan dada kanan = kiri. karies gigi (-). Temporalis (-) 6. dapat menoleh ke kanan dan kiri. Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra . Mata : Mata cekung (-/-).5. nyeri tekan mastoid (-). retraksi intercostal (-). gusi berdarah (-). Telinga : Sekret (-). simetris. sela iga melebar(-). pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm). Jantung  Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak  Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra  Perkusi : . sekret (-). luka (-). Thorax : Bentuk normochest. katarak (-/-) 8. Kepala : Bentuk mesocephal. pembesaran kelenjar getah bening leher (-). trakea ditengah. papil lidah atrofi (-). darah (-). luka pada sudut bibir (-) oral thrush (-). sianosis (-). simetris. pernafasan abdominothorakal. Mulut : Mukosa basah (+). strabismus (-/-). trismus (-). konjungtiva pucat (+/+). pembesaran kelenjar tiroid (-). sklera ikterik (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-). sisa radix gigi (- ) 11. Wajah : Risus Sardonikus (-) 7. atrofi m. reflek cahaya (+/+). epistaksis (-) 10. mudah rontok (+). leher kaku (-). nyeri tekan tragus (-) 9. gusi berdarah (-). distensi vena-vena leher (-) 12. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra 9 . rambut warna sebagian besar putih dengan beberapa hitam.

krepitasi (-) . Statis : Simetris . Kanan : Sonor . gallop (-). ronkhi basah kasar (-). Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. ronkhi basah halus (-). Depan  Inspeksi . krepitasi (-) 10 . nyeri tekan (-)  Perkusi . ronkhi basah kasar (-). Kiri : Sonor. Kiri : Suara dasar vesikuler. retraksi intercostal (-)  Palpasi . murmur (-). Statis : Normochest. sela iga tidak melebar. Batas jantung kiri bawah: SIC V-VI linea mid clavicula sinistra Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral  Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni. sela iga tidak melebar. suara tambahan: wheezing (-). reguler. simetris. fremitus raba kanan = kiri. sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra  Auskultasi . ronkhi basah halus (-). Pulmo a. intensitas normal. . suara tambahan: wheezing (-). Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra . Kanan : Suara dasar vesikuler. iga tidak mendatar . 13. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri.

Belakang  Inspeksi . Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. retraksi intercostal (-)  Palpasi . pekak alih (+).suara tambahan: wheezing (-). sela iga tidak melebar. undulasi (+)  Palpasi : Supel. ronkhi basah kasar (-). Statis : Simetris . epistotonus (-)  Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit. sikatrik (-). Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri. ginjal tidak teraba 11 . bising epigastrium (-)  Perkusi : Timpani. b. nyeri tekan (-). Kanan : Sonor . krepitasi (-) 14. suara tambahan: wheezing (-). ronkhi basah kasar (-). Abdomen  Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak. Kiri : Sonor  Auskultasi . Statis : Normochest. Kanan : Suara dasar vesikuler. bruit hepar (-). sela iga tidak melebar. ronkhi basah halus (-). venektasi (-). ikterik (-). nyeri tekan (-)  Perkusi . lien. hepar. Kiri : Suara dasar vesikuler. krepitasi (-) . iga tidak mendatar . ronkhi basah halus (-). fremitus raba kanan = kiri. striae (-). caput medusae (-). simetris.

0 – 33.1 PDW 16 % 25 – 65 HITUNG JENIS LEUKOSIT Eosinofil 8.00 – 80.0 RDW 13.9 ribu/ul 4.40 % 0.2 Fl 7. Laboratorium Darah (18 Februari 2018) di RS Dr.0 Trombosit 224 ribu/ul 150 – 450 Eritrosit 2. 15.00 Basofil 0.50 – 5.0 – 96. Ekstremitas Akral dingin _ _ Oedem _ _ _ _ + + III.00 Monosit 5.40 % 0.5 – 11.6 MPV 7.90 INDEKS ERITROSIT MCV 85.00 Limfosit 13.50 % 33.94 juta/ul 4.00 – 48.2 – 11.6 Pg 28.10 % 0. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.0 MCHC 32.8 – 17.00 – 1.00 Golongan darah B KIMIA DARAH GDS 112 mg/dl 60 – 140 12 .Moewardi Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan DARAH RUTIN Hemoglobin 8.9 /um 80.00 Netrofil 72.6 % 55.0 – 36.0 MCH 27.6 – 14.00 – 6.6 % 11.1 g/dl 11.0 g/dl 33.5 Hematokrit 25 % 33 – 45 Leukosit 9.00 – 4.

tampak perselubungan homogenus di kedua hemitoraks 13 .29 SEROLOGI HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive B.17 – 1.7 g/dl 3. Moewardi Foto Toraks PA Cor : Membesar dengan CTR 59%.2 – 4.8 mmol/L 3.4 Calsium Ion 1.8 – 1.7 – 5. Hasil Pemeriksaan Rontgen (Tanggal 18 Februari 2018) di RS Dr.8 mg/dl 0. batas jantung kanan lebih dari 1/3 hemitoraks kanan Paru : Tampak perihiler haziness di kedua lapang paru. SGOT 17 u/l <35 SGPT 16 u/l <45 Albumin 3.3 Ureum 177 mg/dl <50 ELEKTROLIT Natrium darah 131 mmol/L 132-146 Kalium darah 4.22 mmol/L 1.5 Creatinine 11.

V6 kesan iskemik inferior anterolateral. Moewardi Kesimpulan: Sinus rhytm. AVF. 14 . Pemeriksaan Elektrokardiogradi (18 Februari 2018) di RS Dr. Efusi pleura bilateral C. V5. HR 93 bpm. RVH. Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan Hemidiaphragma kanan kiri normal Trakhea di tengah Sistema tulang baik Kesimpulan : 1. normoaxis. Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH. III. Oedem pulmonum 3. II. T inverted di lead I. LVH 2. LVH.

BAK tidak nyeri. dan tidak merasa anyang-anyangan. Keluhan utama Perut mbeseseg 7 hari SMRS Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. dan tidak ada lendir. Bengkak dirasakan semakin bertambah besar. pasien juga merasa sulit BAB. jumlah sedikit ±1 sendok. Sesak napas dirasakan bersamaan dengan mbeseseg. Mbeseseg juga disertai dengan perut yang semakin membesar dan sesak napas. pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Mbeseseg dirasakan semakin lama semakin memberat. dan berkurang bila pasien duduk. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Frekuensi BAK pasien 2-4 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. Bengkak berkurang bila posisi kaki di atas. Mbeseseg dirasakan memberat setelah pasien makan. Pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu di RSDM 2x setiap minggu. darah (-). tidak nyeri saat BAB. 2. Sesak memberat bila pasien tidur terlentang. Mbeseseg dirasakan seperti ada penekanan di perut bagian atas menuju dada. warna kekuningan. Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin minum obat penurun tekanan darah. Pasien hanya bisa nyaman bila tidur dengan 3-4 bantal. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. konsistensi lunak sampai keras. Frekuensi BAB 2-3 hari sekali. tidak berkurang dengan berbaring dan istirahat. Bengkak tidak disertai rasa nyeri. RESUME 1.IV. Perut membesar tidak disertai rasa mual dan muntah. Pasien terakhir menjalani cuci darah 3 hari SMRS. Pemeriksaan fisik: TD : 160/100 mmHg RR : 20x 15 . tidak ada darah. warna kuning kecoklatan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Moewardi Surakarta dengan keluhan perut mbeseseg sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pemeriksaan tambahan: Laboratorium Darah : Hb 8. Ad fungsionam : dubia ad bonam 16 . undulasi (+).94 juta. RVH. efusi pleura bilateral EKG : Sinus rhytm. Cr 11. V5. Hipertensi urgensi (teratasi) 5. MCH 27. nyeri tekan (-)  Ekstremitas bawah : bengkak 3.0 g/dl. Klinis anemia VII. AVF. HHD 4.1 . CKD stage V HD dengan overhidrasi 2. AE 2. MCHC 32. PDW 16%. Natrium darah 131 mmol/L Foto rontgen thoraks : cardiomegaly dengan konfigurasi RAH. II. PROGNOSIS 1. Ureum 177 mg/dl. Ad vitam : dubia ad bonam 2. pekak alih (+). Limfosit 13. HR : 72x/menit Suhu : 36. Hct 25% . DAFTAR MASALAH ATAU PROBLEM LIST 1. CHF NYHA IV a. LVH. Eosinofil 8. LVH. T inverted di lead I. Ad sanam : dubia ad bonam 3.40 %.V6 kesan iskemik inferior anterolateral. LVH e.6 pg. normoaxis. Ascites 3. oedem pulmonum. VI.50%. III.80C  Kepala : rambut mudah rontok (+)  Mata : konjungtiva pucat (+/+)  Sistem kardiovaskuler : batas jantung kesan melebar caudolateral  Sistem gastrointestinal : distended (+).8 mg/dl. HR 93 bpm.

 Lactulac syr C1/8jam sekali. Bengkak  Inj. Hemodialisa di atas. tidak nyeri saat peningkatan kadar kalium  NAC 1tab/8jam BAB. Bengkak tidak  Clonidin harus dilakukan secara disertai rasa nyeri. dimana terapi dan kedua kaki bengkak. CKD stage V HD Anamnesis :  Urin rutin  Bed rest tidak total Penjelasan kepada pasien  Balance dengan 1 minggu SMRS pasien  USG  O2 3 lpm nasal kanul terkait penyakitnya yakni cairan overhidrasi mengeluh perut mbeseseg Abdomen  Diet ginjal 1700 kkal.  Cek gram per 24 jam yang harus dilakukan Bengkak dirasakan semakin elektrolit  Infus D5 % 10 tpm IVuntuk meningkatkan taraf bertambah besar. Rencana Awal Pengkajian Rencana Awal Rencana No Problem List Rencana Terapi Rencana Edukasi (Assesment) Diagnosis Monitoring 1. EAS phimmer 1 hidup yaitu hemodialisa berkurang bila posisi kaki fl/24jam (cuci darah). 0.  AGD rendah garam < 4 derajat 5. sesak napas. komplikasi lebih lanjut 800mg/24jam Frekuensi BAB 2-3 hari seperti sesak nafas.15mg/12jam rutin sesuai jadwal agar 2 minggu SMRS pasien tindak menimbulkan  Asam folat merasa sulit BAB. konsistensi lunak darah yang dapat 17 . gagal ginjal kronik  KUVS dan membesar.

pekak terapi hemodialisa dan alih (+). BAK Pembatasan asupan tidak nyeri. udang. 18 . Pasien Motivasi untuk terakhir cuci darah 3 hari mendorong perilaku SMRS. kacang- pasien menjalani cuci darah kacangan. tidak ada darah. warna makan : telur. jumlah sedikit  Hemodialisa mendadak. pengobatan lain. toksik yang dapat Frekuensi BAK pasien menyebabkan penurunan menurun sebanyak 2-4 kesadaran. jagung. tahu. ayam.sampai keras. darah (-). kekuningan. tempe. dan mencegah ±1 sendok. kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. penumpukan zat-zat dan tidak ada lendir. rutin 2x/minggu. Sejak 1 tahun terakhir ini ikan. warna kuning  CaCO3 1tab/8jam menyebabkan kematian kecoklatan. pasien dan keluarga agar Pemeriksaan Fisik: rutin dalam menjalai Perut distended (+). undulasi (+). telur. nasi.

Mbeseseg ascites komplikasi yang dirasakan seperti ada berkaitan dengan penekanan di perut bagian hipertensi.8 mg/dl Ur : 177 mg/dl EGFR : 7. cairan keluhan perut mbeseseg  Proof pungsi perjalanan penyakit. makan. tidak berkurang dengan berbaring dan 19 . Rencana atas menuju dada.4 ml/mnt/1.73m2 2. Furosemid Penjelasan kepada pasien  Balance Pasien datang dengan abdomen 40mg/8 jam IV mengenai penyakit.  KUVS sejak 7 hari sebelum masuk cairan rencana terapi serta rumah sakit. terapi yang diberikan Mbeseseg dirasakan meliputi diet serta obat memberat setelah pasien yang digunakan. Ascites Anamnesis :  USG  Inj. oedem ektremitas bawah bilateral (+) Pemeriksaan Penunjang: Cr : 11.

Mbeseseg juga disertai dengan perut yang semakin membesar. Anamnesis :  Echocardiog  O2 3 lpm nasal kanul Memberi pengertian  Balance LVH e. Furosemid kepada pasien bahwa cairan napas sejak 1 minggu 40mg/8jam jantung yang sudah  KUVS SMRS. pekak alih (+). Sesak Jantung yang membesar 20 . HHD Pasien mengeluh sesak raphy  Inj. undulasi (+) Pemeriksaan Penunjang : - 4. istirahat. Perut membesar tidak disertai rasa mual dan muntah. Pemeriksaaan Fisik : Perut distended (+). Mbeseseg dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak napas  Candesartan membesar tidak bisa dirasakan bersamaan 16mg/24jam kembali seperti normal. dengan mbeseseg. CHF NYHA IV a.

HR 93 berhenti merokok. Pasien hanya bisa tingkat keparahan dari nyaman bila tidur dengan 3. dengan cara membatasi Pemeriksaan Fisik : cairan yang masuk ke Perkusi jantung : batas dalam tubuh.napas dirasakan hilang akan menyebabkan timbul. banyak mengandung V5. bila pasien tidur terlentang. II. yang dapat dilakukan dan berkurang bila pasien adalah mengurangi duduk. tidak bpm. Sesak memberat fungsi jantung terganggu. normoaxis. inferior anterolateral Foto Thoraks PA : cardiomegaly 21 . mengontrol jantung kesan melebar tekanan darah setiap caudolateral bulan. AVF. T inverted makan makanan yang di lead I. III. EKG : Sinus rhytm. memantau berat Pemeriksaan Penunjang : badan setiap bulan. pembesaran jantung 4 bantal.V6 kesan iskemik garam dan kolesterol.

terapi yang diberikan Pemeriksaan Fisik: meliputi diet serta obat a. Pasien memiliki abdomen 16mg/24jam rencana terapi serta riwayat sakit darah tinggi  Funduskopi komplikasi yang sejak 7 tahun SMRS dan  Analisa berkaitan dengan rutin minum obat penurun cairan hipertensi. cairan datang ke IGD RSDM  USG  Candesartan perjalanan penyakit.80C Pemeriksaan Penunjang: - 22 . Hipertensi Anamnesis :  Echocardio  Clonidin Penjelasan kepada pasien  Balance Urgensi (teratasi) Tekanan darah pasien saat graphy 0.15mg/12jam mengenai penyakit.4. b. Tensi: 160/100 mmHg yang digunakan. Rencana tekanan darah. Nadi: 72 x /menit c.  KUVS 218/140. RR: 20 x /menit d. Suhu: 36.

Hct : 25% Pasien juga diberi edukasi MCV : 85. transfusi berkunang-kunang dan tidak punya tenaga.0 g/dl terdapat gangguan pada SGOT : 17 u/l ginjal pasien. mudah lelah. kadang mata lemas. telinga Rambur mudah rontok (+). HD mengenai gejala anemia  Cek DR3 nggliyeng. berdenging yang tidak konjungtiva pucat (+/+). telinga berdenging. lesu.9 /um terkait kondisinya yang MCH : 27.6 pg disebabkan karena MCHC : 32.5.8 mg/dl pembentukan darah. 23 . Klinis anemia Anamnesis :  Cek GDT  Transfusi PRC on Pasien diberi penjelasan  KUVS Pasien merasa lemas. Dimana SGPT : 16 u/l ginjal mengeluarkan Ur : 177 mg/dl suatu hormon untuk Cr : 11. rambut mudah seperti : pusing nggliyer. post rontok. berkurang dengan Pemeriksaan Penunjang : istirahat maupun Hb : 8.1 g/dl pemberian makan. pandangan kabur Pemeriksaan Fisik : berkunag-kunang.

karena ada kerusakan di ginjal maka hormon tersebut tidak dapat dikeluarkan sehingga produksi darah (Hb) kurang. Penjelasan komplikasi dari anemia kepada pasien: Jika anemia tidak teratasi maka keluhan pasien akan semakin memberat dan dapat menggangu kerja organ tubuh yang lainnya seperti otak dan jantung. Menjelaskan tatalaksana anemia kepada pasien: 24 .

dan penambahan darah. 25 . Mengobati penyebab dari anemia yakni karena GGK dengan hemodialisa.

Mata :konjungtiva pucat (-/ sklera ikterik(-/-) -). Retraksi(-) Cor Cor I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC V LMCS 2 cm P : IC teraba di SIC V LMCS 2 cm medial. Retraksi (-) Thorak: Normochest. composmentis. gizi composmentis. atrofi papil lidah (-) lidah (-) Leher : JVP R+2.5° C Suhu : 37. sklera ikterik (-/-) Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping hidung (-) hidung (-) Mulut : sianosis (-).2° C VAS :3–4 VAS :2–3 Mata : konjungtiva pucat (+/+). KGB tidak membesar membesar Thorak: Normochest. P : Batas jantung kesan melebar P :Batas jantung kesan melebar caudolateral caudolateral A : BJ I-II intensitas normal. mukosa basah basah (+). reguler. atrofi papil (+). ke medial. gizi kesan kesan cukup cukup Tensi : 130/90 mmHg Tensi : 180/130 mmHg Respirasi : 20 kali/menit Respirasi : 18 kali/menit Nadi : 84 kali/menit Nadi : 62 kali/menit Suhu : 36. KU : tampak sakit sedang. FOLLOW UP Tanggal 19 Februari 2018 (DPH1) 20 Februari 2018 (DPH2) Subjektif Perut mbeseseg (+) Perut mbeseseg ( ) Objektif KU : tampak sakit sedang. bising (-). tidak kuat angkat. mukosa Mulut : sianosis (-). tidak kuat angkat. gallop (-) 26 . KGB tidak Leher : JVP R+2.

AT 231 ribu/ul.86 Penunjang juta/ul. - .0 mmol/L. . pekak alih (+). dinding perut halus (-/-) lebih tinggi dari dinding dada Abdomen A : Bising usus (+) 8 x/menit I : Distended (+). undulasi lebih tinggi dari dinding dada (+) A : Bising usus (+) 12 x/menit P : Supel. - . Natrium 135 mmol/L.9 - an ribu/ul. Ureum 126 mg/dl. Ht 25%. Kalium 4. Pulmo reguler. .43 mmol/L 27 . - + + Pemeriksa Hb 7. suara P : Fremitus raba kanan=kiri tambahan wheezing (-/-) ronchi P : sonor/ sonor basah kasar (-/-) ronchi basah A : Suara dasar vesikuler. nyeri tekan (-). hepar dan lien sulit dievaluasi Akral dingin . pekak alih (+). dinding perut P : Timpani. Calsium 1. nyeri tekan (-). AE 2. . bising (-). - Oedem . hepar dan P : Timpani. gallop (-) I : Pengembangan dada kanan=kiri Pulmo P : Fremitus raba kanan=kiri I : Pengembangan dada P : sonor/ sonor kanan=kiri A : Suara dasar vesikuler. suara halus (-/-) tambahan wheezing (-/-) ronchi Abdomen basah kasar (-/-) ronchi basah I : Distended (+). - Akral dingin . AL 9. Oedem .4 mg/dl. A : BJ I-II intensitas normal. lien sulit dievaluasi undulasi (+) P : Supel. Creatinine 7.8 gr/dl.

NAC 1tab/8jam 12. Clonidin 0. Clonidin 0. CKD stage V dengan overhidrasi 2. Candesartan 16mg/24jam 7. Inj. CaCO3 1tab/8jam 12. Hipertensi urgensi (teratasi) 5. Lactulac syr C1/8jam 11. LVH e. CHF NYHA IV a.c PGK Terapi 1. CaCO3 1tab/8jam Planning . NAC 1tab/8jam 11. rendah garam < 4 gram per 24 jam garam < 4 gram per 24 jam 4. CHF NYHA IV a. KUVS .15mg/12jam 9. Candesartan 16mg/24jam 8.Assesment 1. Balance cairan . Balance cairan . Inj. Lactulac syr C1/8jam 10. KUVS Tanggal 21 Februari 2018 (DPH3) 22 Februari 2018 (DPH4) Subjektif Perut mbeseseg ( ) Perut mbeseseg ( ) Objektif KU : tampak sakit sedang. Asam folat 800mg/24jam 10. Inj. gizi composmentis. EAS phimmer 1 fl/24jam 6. Anemia normositik normokromik normokromik e. Diet ginjal 1700 kkal. Bed rest tidak total 1. O2 3 lpm nasal kanul 3. Bed rest tidak total 2. Diet ginjal 1700 kkal. Furosemid 40 mg/8 jam 5. Infus D5 % 10 tpm IV 5. KU : baik.15mg/12jam 8. Perbaikan KU . Infus D5 % 10 tpm IV 4. Anemia normositik 5.c PGK e. Inj. EAS phimmer 1 fl/24jam 7. CKD stage V dengan overhidrasi 1. composmentis. LVH e. Perbaikan KU . Hipertensi urgensi 4. rendah 3. O2 3 lpm nasal kanul 2. Furosemid 40 mg/8 jam 6. gizi kesan cukup kesan cukup Tensi : 140/80 mmHg Tensi : 160/100 mmHg Respirasi : 20 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Nadi : 84 kali/menit 28 . Ascites 3. HHD 4. Ascites 2. Asam folat 800mg/24jam 9. HHD 3.

mukosa basah Mulut : sianosis (-). gallop (-) A : BJ I-II intensitas normal. suara halus (-/-) tambahan wheezing (-/-) ronchi Abdomen basah kasar (-/-) ronchi basah I : Distended (+) dinding perut lebih halus (-/-) tinggi dari dinding dada 29 . mukosa (+).Nadi : 72 kali/menit Suhu : 36. Retraksi(-) membesar Cor Thorak: Normochest. atrofi papil Leher : JVP R+3.8° C VAS :0–1 VAS :0–1 Mata : konjungtiva pucat (-/-). KGB tidak Thorak: Normochest. Pulmo reguler. caudolateral P :Batas jantung kesan melebar A : BJ I-II intensitas normal. Mata : konjungtiva pucat (-/-). caudolateral bising (-). gallop (-) I : Pengembangan dada kanan=kiri Pulmo P : Fremitus raba kanan=kiri I : Pengembangan dada P : sonor/ sonor kanan=kiri A : Suara dasar vesikuler. tidak kuat angkat. Retraksi(-) I : IC tidak tampak Cor P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm I : IC tidak tampak ke lateral. bising (-). KGB tidak lidah (-) membesar Leher : JVP R+2. atrofi papil lidah (-) basah (+). tidak kuat angkat.6° C Suhu : 36. suara P : Fremitus raba kanan=kiri tambahan wheezing (-/-) ronchi P : sonor/ sonor basah kasar (-/-) ronchi basah A : Suara dasar vesikuler. sklera ikterik(-/-) sklera ikterik(-/-) Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping hidung (-) hidung (-) Mulut : sianosis (-). reguler. P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm P :Batas jantung kesan melebar ke lateral.

CHF NYHA IV a. Abdomen A : Bising usus (+) 12 x/menit I : Distended (+) dinding perut P : Timpani. EAS phimmer 1 fl/24jam 30 . Bed rest tidak total 1. AL 11.c PGK e.0 mg/dl. Furosemid 40 mg/8 jam 6. AT 239 ribu/ul. - Akral dingin . Ascites 3. Ascites 2. rendah 3. Ureum 120 m/dl Assesment 1. Diet ginjal 1700 kkal. - Oedem . HHD 3. Infus D5 10 tpm IV 5. - lien sulit dievaluasi . nyeri tekan (-).0 gr/dl. Inj. CKD stage V HD 1. Infus D5 10 tpm IV 4. Anemia normositik 5. Ht 32%. Diet ginjal 1700 kkal. Bed rest tidak total 2. O2 3 lpm nasal kanul 3. - Oedem . Anemia normositik normokromik normokromik e. hepar dan Akral dingin . nyeri tekan (-). hepar dan P : Timpani.57 Penunjang juta/ul. LVH e. O2 3 lpm nasal kanul 2. - Pemeriksa . CKD stage V HD 2. AE 3.5 an ribu/ul. Inj. - . pekak alih (+). undulasi lebih tinggi dari dinding dada (+) A : Bising usus (+) 12 x/menit P : Supel. HHD 4. Hipertensi urgensi (teratasi) 5. Hipertensi urgensi (teratasi) 4.c PGK Terapi 1. Inj. pekak alih (+). Inj. CHF NYHA IV a. . Furosemid 40 mg/8 jam 5. - . Creatinine 8. LVH e. lien sulit dievaluasi undulasi (+) P : Supel. rendah garam < 4 gram per 24 jam garam < 4 gram per 24 jam 4. . Hb 10. EAS phimmer 1 fl/24jam 6.

Dulcolac supp 1 supp/24jam Planning . KUVS Tanggal 23 Februari 2018 (DPH5) Subjektif Perut mbeseseg ( ) Objektif KU : tampak sakit sedang. composmentis. NAC 1tab/8jam 11. Transfusi on HD 2 kolf . Clonidin 0. Asam folat 1x1 10. gizi kesan cukup Tensi : 150/90 mmHg Respirasi : 20 kali/menit Nadi : 94 kali/menit Suhu : 36. Perbaikan KU . tidak kuat angkat. Candesartan 16mg/24jam 7. NAC 1tab/8jam 10.9° C VAS :0–1 Mata : konjungtiva pucat (-/-). Clonidin 0.15mg/12jam 9. Balance cairan . HD hari ini . atrofi papil lidah (-) Leher : JVP R+2. CaCO3 3x1 12. mukosa basah (+). 31 .15mg/12jam 8. Retraksi(-) Cor I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm ke lateral. Asam folat 800mg/24jam 9. sklera ikterik(-/-) Telinga : sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-) nafas cuping hidung (-) Mulut : sianosis (-). Dulcolac supp 1 supp/24jam 12. 7. KGB tidak membesar Thorak : Normochest. Candesartan 16mg/24jam 8. CaCO3 1 tab/8jam 11.

- Oedem . P : Batas jantung kesan melebar caudolateral A : BJ I-II intensitas normal. - Pemeriksaan - Penunjang Assesment 1. bising (-). pekak alih (+). CHF NYHA IV a. Clonidin 0.c PGK Terapi 1. undulasi (+) P : Supel. gallop (-) Pulmo I : Pengembangan dada kanan=kiri P : Fremitus raba kanan=kiri P : sonor/ sonor A : Suara dasar vesikuler. Diet ginjal 1700 kkal.15mg/12jam 32 . Bed rest tidak total 2. Candesartan 16mg/24jam 4. reguler. CKD stage V HD 2. hepar dan lien sulit dievaluasi Akral dingin . rendah garam < 4 gram per 24 jam 3. suara tambahan wheezing (-/-) ronchi basah kasar (-/-) ronchi basah halus (-/-) Abdomen I : Distended (+) dinding perut lebih tinggi dari dinding dada A : Bising usus (+) 12 x/menit P : Timpani. Hipertensi urgensi (teratasi) 5. HHD 4. - . Anemia normositik normokromik e. LVH e. - . nyeri tekan (-). Ascites 3.

5. Dulcolac supp 1 supp/24jam Planning BLPL 33 . NAC 1tab/8jam 7. CaCO3 1 tab/8jam 8. Asam folat 800mg/24jam 6.

34 .