You are on page 1of 3

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS UJUNG BATU III

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan
RT :
oleh petugas Kesehatan Puskesmas Ujung Batu III
RW :
Petugas Survey
NO URUT
PENDATAAN

………………… ……………………..
Nama Responden

Di isi sesuai KK
)

PHBS 4

PHBS 6

PHBS 10

Lainnya CATATAN : . serai. minggu sekali? PHBS 7 23 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa PHBSmencuci 1 a. jambu biji. karena: meninggal ? ( jika “ya” lanjutkan ke kolom samping ) a . Ya PHBS 1 dan sayur setiap hari? b. 20 Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional a. minimal 5 jenis. untuk menyembuhkan sakit seperti b.Tidak. remason. PHBS 1 Usia : Apakah setahun terakhir ada anggota keluarga yang Meninggal dibulan ……………………. Tidak. dll) 19 Apakah anda minum jamu untuk menjaga a. Tidak pernah. Ya. PHBS 5 Nama : Alm. Ya kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. bangle. temulawak. Keluarga seperti : jahe. alasan : 18 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a. kencur. Tidak. kumis kucing.. Ya. Ya. tangan dengan sabun sebelum makan ? b. Ya. alasan PHBS 8 17 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan PHBS 1 garam a. masuk angin. temuireng. kurang dari 5 jenis. PHBS 1 PHBS 2 PHBS 1 PHBS 3 16 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi buah a.. Ya. c. obat gosok. Tidak. kunyit. (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 b. fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? b. 21 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas a. Ya. Sakit ………………. PHBS 9 22 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PHBS 1 PSN a. Kecelakaan Kerja c. Tidak pernah. minyak Tulis disini kayu putih. flu. b. Tidak pernah. Ya ber Iodium? b. : b. Tidak pernah. batuk dll. b. alasan sambiloto) atau P3K (betadin.

Berasa. Tidak DATA KESEHATAN LINGKUNGAN KUALITAS AIR MINUM a. b. berbau dan keruh DATA KESEHATAN PENGOBATAN TRADISIONAL Apakah ada anggota keluarga yang melakukan pengobatan tradisional ? Jika “Ya” tuliskan : Nama : 1. Apakah ada riwayat keguguran? 4. Hipnoterapis i. Tidak 2. tidak berbau. Pijat urut. Akupresur e. Jenis pengobatan tradisional yang dilakukan (boleh lebih dari 1 jenis ) g. Tidak 3. Sumur gali 1. Perpipaan/PDAM a. Ya b. DATA KESEHATAN IBU & ANAK Untuk Bumil dan Bufas 1. Sungai d. di manakah Saudara mendapatkanya? c. Kebatinan ( menggunakan doa / mantra ) . Tidak Pendidikan Terakhir : Pelatihan yang pernah diikuti : No. Ya b. Aromaterapist k. Galon Untuk sumber air minum. Dukun Bayi d. Ya b. Apakah di keluarga Saudara mempunyai ibu hamil? a. Tidak berasa. Paranormal h. Ya b. Kehamilan ke berapa? Catat Hari Pertama Haid Terakhirnya Tanggal a. pijat refleksi b. Umur : a. Kecantkan kulit 2. Sunat c. 2. Bagaimama kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari? tidak berwarna (jernih) b. Bekam f. STPT : No HP : a. Ramuan (jamu) j. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA? a.