You are on page 1of 12

BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. M
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
No RM : 0137XXXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 18 Februari 2018
Tanggal Periksa : 21 Februari 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari ketiga perawatan di
Bangsal Melati 1 kamar 3H RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi Surakarta
dengan keluhan perut mbeseseg sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Mbeseseg
dirasakan seperti ada penekanan di perut bagian atas menuju dada. Mbeseseg
dirasakan memberat setelah pasien makan, tidak berkurang dengan berbaring dan
istirahat. Mbeseseg dirasakan semakin lama semakin memberat. Mbeseseg juga
disertai dengan perut yang semakin membesar dan sesak napas. Perut membesar tidak

Bengkak berkurang bila posisi kaki di atas. dan berkurang bila pasien duduk. dan tidak ada lendir. konsistensi lunak sampai keras. tidak nyeri saat BAB. Pasien hanya bisa nyaman bila tidur dengan 3-4 bantal. terakhir 1 bulan yang lalu Riwayat operasi Disangkal Riwayat jantung Disangkal Riwayat asma Disangkal Riwayat alergi Disangkal Riwayat penyakit keluarga Penyakit Keterangan Diabetes Mellitus (+) kakek pasien Hipertensi (+) kakek pasien . 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien terakhir menjalani cuci darah 3 hari SMRS. tidak ada darah. Bengkak tidak disertai rasa nyeri. jumlah sedikit ±1 sendok.disertai rasa mual dan muntah. Sesak napas dirasakan hilang timbul. pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. pasien juga merasa sulit BAB. warna kuning kecoklatan. Frekuensi BAK pasien 2-4 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin minum obat penurun tekanan darah. BAK tidak nyeri. dan tidak merasa anyang-anyangan. Sesak napas dirasakan bersamaan dengan mbeseseg. Bengkak dirasakan semakin bertambah besar. Frekuensi BAB 2-3 hari sekali. warna kekuningan. darah (-). 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit Keterangan Riwayat keluhan serupa (+) CKD stage V (+) 11 kali selama 2017 di RSDM Riwayat mondok dengan CKD stage V. Pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu di RSDM 2x setiap minggu. Sesak memberat bila pasien tidur terlentang.

saat ini sudah berhenti Alkohol Disangkal Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas olahraga . 3x sehari dengan komposisi nasi. sayur dan lauk. Riwayat sakit jantung Disangkal Riwayat sakit ginjal Disangkal Riwayat asma Disangkal Pohon keluarga pasien: Keterangan : : Pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal Riwayat kebiasaan Makan Riwayat kebiasaan makan pasien baik. Merokok (+) sejak 7 tahun yang lalu.

rambut mudah rontok (+) Mata : Mata berkunang kunang (+). mata merah (-/-). keluar darah (-). luka (-) Kepala : Nyeri kepala (-). nggliyeng (+). mata kuning (-/-). sudah berhenti sejak mulai sakit Riwayat gizi Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi. 1 kali/hari. mulut sulit membuka (-). Pasien kesulitan menjalani aktivitas sejak sakit. Ibu pasien bekerja di rumah dengan membuka warung. menebal (-). Pasien hanya minum 1 gelas belimbing air setiap hari. keluar lendir atau air berlebihan (-). gatal (-). Pasien sudah tidak sekolah dan tidak bekerja. gigi mudah goyah (-). gatal (-). Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal serumah dengan ibu dan 2 orang saudara kandung. Pasien jarang makan daging seperti sapi ataupun ayam. sulit berbicara (-). pandangan berkurang (-) Hidung : Tersumbat (-). pucat (-). kering (-). kepala terasa berat (-). telinga berdenging (+) kadang- kadang Mulut : Bibir kering (-). sayur dan lauk. sulit menelan (-) . gatal (-) Telinga : Keluar cairan atau darah (-). sariawan (-). Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. bercak- bercak kuning (-). gusi mudah berdarah (-). Anamnesis Sistemik Keluhan utama : Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS Kulit : Kuning (-). Jamu dan obat (+) Pasien sering mengkonsumsi minuman energi berbentuk serbuk sejak 7 tahun yang lalu.

rasa penuh di perut (+). berpasir (-). kaku (-/-). BAB warna hitam (-). sering buang air kecil (-). nyeri (-/-). bengkak sendi (-). kesemutan (-/-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2018 dengan hasil sebagai berikut : 1. BAB sedikit (+). Sistem muskuloskeletal : Lemas (+). cepat kenyang (-). tremor (-/-). lebam kulit (-/-). rasa pegal di pinggang (-). BAB berdarah (-). nyeri (-/-). kejang (-). leher cengeng (-) Sistem genitouterina : BAK sedikit (+). nanah (-). nyeri saat BAK (-). Ekstremitas : Atas : Luka (-/-). terasa ada yang menekan (-). kaku sendi (-). ujung jari terasa dingin (-/- ). air kencing warna seperti teh (-). kesemutan (-/-). kaku (-/-). rasa gatal pada saluran kencing (-). denyut jantung meningkat (-). nyeri (-). lemah (-/-). nyeri telan (-). diare (-). bengkak (-/-). lemah (-/-). rasa gatal pada alat kelamin (-). kesan gizi cukup . perut mbeseseg setelah makan (+) makanan. mengi (-) Sistem kardio : Nyeri dada (-). sering pingsan (-). telapak tangan berwarna kuning (-/-) Bawah : Luka (-/-). Keadaan umum Tampak sakit sedang. kencing nanah (-). Sistem respirasi : Sesak napas (+). Sistem gastrointestinal: Mual (-). lebam kulit (-/-). muntah (-). bengkak (-/-). GCS E4V5M6. berdebar-debar (-). BAB warna seperti dempul (-). perut kaku (+). nyeri dada (-). BAB cair (-). Leher : Leher kaku (-). compos mentis. ulu hati terasa panas (-). nyeri ulu hati (-). sakit tenggorokan (-). panas saat BAK (-). batuk (-). ujung jari terasa dingin (-/- ). tremor (-/-). BAK darah (-). bengkak (+/+) II. nafsu makan berkurang (-). bangun malam karena sesak nafas (-). suara serak (-). sering menahan kencing (-). nyeri sendi (-). JVP R +3 cm Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-). kaku otot (-). keringat dingin (-). BAK tidak lampias (-).

strabismus (-/-). sklera ikterik (-/-). atrofi m. sekret (-). nyeri tekan mastoid (-). Telinga : Sekret (-). luka (-). Nadi : 72 kali /menit c. simetris. perdarahan subkonjugtiva (-/-). gusi berdarah (-). Temporalis (-) 6. simetris. Suhu : 36. hiperpigmentasi (-). distensi vena-vena leher (-) 12. Kulit : Kulit berwarna coklat. nyeri tekan tragus (-) 9. Tanda vital a. Leher : Leher kaku (-). Berat badan : 52 kgb b. pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm). Tensi : 160/100 mmHg b. kering (- ). petechie (-). Mulut : Mukosa basah (+). Tinggi badan : 165 cm c. retraksi intercostal (-). Frekuensi nafas : 20 kali /menit d. pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-) 13. mudah rontok (+).80C 3. dapat menoleh ke kanan dan kiri. trakea ditengah. papil lidah atrofi (-). trismus (-). turgor menurun (-). epistaksis (-) 10. Status gizi a. Hidung : Nafas cuping hidung (-). katarak (-/-) 8.1 kg/m2 d. karies gigi (-). Mata : Mata cekung (-/-). teleangiektasis (-). JVP R+3 cm. Kesan : Normoweight 4. pembesaran kelenjar getah bening leher (-). reflek cahaya (+/+). pengembangan dada kanan = kiri. sela iga melebar(-). Wajah : Risus Sardonikus (-) 7. Thorax : Bentuk normochest. darah (-). sisa radix gigi (-) 11. sianosis (-). pernafasan abdominothorakal. pembesaran kelenjar tiroid (-). ikterik (-). luka pada sudut bibir (-) oral thrush (-). konjungtiva pucat (+/+). gusi berdarah (-). rambut warna sebagian besar putih dengan beberapa hitam. leher kaku (-).2. Kepala : Bentuk mesocephal. IMT : 19. edema palpebra (-/-). ekimosis (-) 5. Jantung .

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra . gallop (-). Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra . Pulmo a. sela iga tidak melebar. iga tidak mendatar . fremitus raba kanan = kiri. Statis : Simetris . Batas jantung kiri bawah: SIC V-VI linea mid clavicula sinistra Kesan: batas jantung kesan melebar  Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni. Depan  Inspeksi . Kanan : Suara dasar vesikuler.  Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak  Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra  Perkusi : . sela iga tidak melebar. simetris. Statis : Normochest. 13. intensitas normal. krepitasi (-) . Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. reguler. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra . suara tambahan: wheezing (-). murmur (-). ronkhi basah halus (-). ronkhi basah kasar (-). retraksi intercostal (-)  Palpasi . nyeri tekan (-)  Perkusi . Kanan : Sonor . sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra  Auskultasi . Kiri : Sonor.

simetris. Statis : Simetris . sela iga tidak melebar. Kiri : Suara dasar vesikuler. fremitus raba kanan = kiri. suara tambahan: wheezing (-). ronkhi basah kasar (-). venektasi (-). sikatrik (-). krepitasi (-) b. retraksi intercostal (-)  Palpasi . Kiri : Sonor  Auskultasi . . ronkhi basah halus (-). ikterik (-). pekak alih (+). suara tambahan: wheezing (-). undulasi (+) . ronkhi basah kasar (-). ronkhi basah halus (-). Abdomen  Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri. epistotonus (-)  Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit. sela iga tidak melebar. krepitasi (-) 14. striae (-). Kanan : Suara dasar vesikuler. bising epigastrium (-)  Perkusi : Timpani. bruit hepar (-).suara tambahan: wheezing (-). Kanan : Sonor . Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. krepitasi (-) . Belakang  Inspeksi . ronkhi basah halus (-). Kiri : Suara dasar vesikuler. iga tidak mendatar . nyeri tekan (-)  Perkusi . Statis : Normochest. ronkhi basah kasar (-). caput medusae (-).

hepar.00 – 48.50 – 5.00 Limfosit 13.00 Golongan darah B . nyeri tekan (+) regio epigastrik.0 – 36.0 MCHC 32.00 – 4.0 RDW 13.2 Fl 7.5 Hematokrit 25 % 33 – 45 Leukosit 9.9 /um 80.2 – 11. Laboratorium Darah (18 Februari 2018) di RS Dr.0 – 33.1 PDW 16 % 25 – 65 HITUNG JENIS LEUKOSIT Eosinofil 8.00 Netrofil 72.9 ribu/ul 4.1 g/dl 11.90 INDEKS ERITROSIT MCV 85.00 Monosit 5. ginjal tidak teraba 15.0 MCH 27.00 Basofil 0.00 – 6.8 – 17.0 – 96.6 Pg 28. lien.5 – 11.50 % 33.6 % 55.6 % 11.94 juta/ul 4. Ekstremitas Akral dingin _ _ Oedem _ _ _ _ + + III.00 – 80.0 Trombosit 224 ribu/ul 150 – 450 Eritrosit 2.00 – 1.40 % 0. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.0 g/dl 33.6 – 14.  Palpasi : Supel.10 % 0.40 % 0.Moewardi Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan DARAH RUTIN Hemoglobin 8.6 MPV 7.

Moewardi Foto Toraks PA Cor : Membesar dengan CTR 59%.7 – 5.8 mmol/L 3. batas jantung kanan lebih dari 1/3 hemitoraks kanan Paru : Tampak perihiler haziness di kedua lapang paru.8 mg/dl 0. Hasil Pemeriksaan Rontgen (Tanggal 18 Februari 2018) di RS Dr.17 – 1.29 SEROLOGI HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive B. tampak perselubungan homogenus di kedua hemitoraks .7 g/dl 3.4 Calsium Ion 1. KIMIA DARAH GDS 112 mg/dl 60 – 140 SGOT 17 u/l <35 SGPT 16 u/l <45 Albumin 3.2 – 4.5 Creatinine 11.3 Ureum 177 mg/dl <50 ELEKTROLIT Natrium darah 131 mmol/L 132-146 Kalium darah 4.22 mmol/L 1.8 – 1.

Pemeriksaan Elektrokardiogradi (18 Februari 2018) di RS Dr. Oedem pulmonum 3. Moewardi . LVH 2. Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan Hemidiaphragma kanan kiri normal Trakhea di tengah Sistema tulang baik Kesimpulan : 1. Efusi pleura bilateral C. Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH.

Hipertensi 5. Klinis anemia 1. HHD 4. DAFTAR MASALAH ATAU PROBLEM LIST 1. Ascites 3. Kesimpulan: Sinus rhytm. Inj. O2 3 lpm nasal kanul 3. III.V6 kesan iskemik inferior anterolateral. Bed rest tidak total 2. Candesartan 16mg/24jam 8. LVH e. normoaxis. AVF. rendah garam < 4 gram per 24 jam 4. V5. CKD stage V HD dengan overhidrasi 2. Furosemid 40 mg/8 jam 6. Lactulac syr C1/8jam 11. VI. Infus D5 % 10 tpm IV 5.15mg/12jam 9. EAS phimmer 1 fl/24jam 7. Diet ginjal 1700 kkal. II. CHF NYHA IV a. HR 93 bpm. Clonidin 0. T inverted di lead I. NAC 1tab/8jam CaCO3 1tab/8jam . Asam folat 800mg/24jam 10. Inj.