You are on page 1of 1

Formulir Imput Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

Nama Posyandu
Kelurahan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun

Golongan Umur
No Uraian Kegiatan 0-5 6-11 12-23 24-59
L P L P L P L P
1 Jumlah seluruh bayi dan balita yang ada diwilayah
kerja (dari seluruh posyandu yang ada )
2 Jumlah bayi balita yang menpunyai KMS bulan ini (K)
dari posyandu yang melapor
3 Jumlah bayi balita ditimbang bulan ini (D) dari
posyandu yang melapor
4 Jumlah bayi balita yang baru ditimbang bulan ini (B)
dari posyandu yang melapor
5 Jumlah bayi balita yangt naik berat badanya bulan ini
(N) dari posyandu yang melapor
6 Jumlah bayi balita yang tidak naik berat badanya (T)
bulan ini dari posyandu yang melapor
7 Jumlah bayi balita yang dua kali t6idak naik berat
badanya (2T) bulan ini dari posyandu yang melapor
8 Jumlah bayi balita yang baru ditimbang bulan ini tapi
bulan lau tidak datang (O) bulan ini dari posyandu
yang melapor
9 Jumlah bayi balita yang berada dibawah garis merah
bulan ini (BGM) dari posyandu yang melapor
10 Jumlah bayi balita yang yang gizi kurang (R) bulan ini
dari posyandu yang melapor
11 Jumlah bayi balita yang gizi buruk BB/U bulan ini dari
posyandu yang melapor
12 Kasus Gizi Buruk bulan lalu

13 Kasus Gizi Buruk yang masi rawat (rawat inap + rawat


jalan ) bulan lalu
14
Kasus Gizi Buruk ditemukan (baru) bulan ini
15 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini
mendapat perawatan (rawat inap+rawat jalan)
16 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang membaik sampai
bulan ini
17 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang meninggal sampai
bulan ini
18 Jumlah bayi balita mendapat Vitamin A bulan ini dari
posyandu yangt melapor
19 Jumlah kader hadir

Kupang, …………………………..

Kader yang melaporkan

………………………………………….