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ATENCIÓN PRIMARIA

Artículo de revisión

Atención primaria tention en el espacio extracelular de grandes volúmenes de líquidos


isotónicos que no contienen sodio (por ejemplo, manitol Hombre-)
genera iso-osmolar y hiponatremia isotónica pero no hay cambios
transcelular de agua. hiponatremia Pseudo es una forma espuria de
H YPONATREMIA la hiponatremia iso-osmolar y isotónica identificado cuando graves
trigliceridemia o paraproteinemia hiper aumenta sus- tancialmente la
fase sólida de plasma y la concentración de sodio se mide por medio
H ORACIO J. A PARACAÍDAS , MARYLAND,
de la llama foto- tometry. 1,2 La creciente disponibilidad de urement
Y norte ICOLAOS E. M Adias , Maryland
medi- directa de sodio en el suero con el Trode elec--ion específico
ha casi eliminado este artefacto de laboratorio. 5

H
YPONATREMIA se define como una disminución en la
concentración sérica de sodio a un nivel por debajo de 136 mmol por Un problema clínico común, la hiponatremia se desarrolla fre-
litro. Mientras que la natremia hiper siempre denota hipertonicidad, la cuentemente en pacientes hospitalizados. 6 Aunque la morbilidad varía
hiponatremia puede estar asociada con Ty tonici- baja, normal o alta. 1,2 osmolalidad
ampliamente en gravedad, graves las complicaciones pueden surgir de la
efectiva o tonicidad se refiere a la contribución a la osmolalidad de enfermedad en sí, así como de los errores en la gestión. En este artículo,
solutos, tales como sodi- um y glucosa, que no se puede mover nos centramos en el tratamiento de la hiponatremia, haciendo hincapié en
libremente a través de las membranas celulares, induciendo de este un enfoque cuantitativo para su corrección.
modo cambios transcelular en agua. 3 La hiponatremia dilucional, de lejos
la forma más mon com- del trastorno, es causada por ción reten- agua.
Si la ingesta de agua excede la capacidad de los Neys niño- para CAUSAS
excretar agua, la dilución de los resultados de solutos del cuerpo, Hipotónica (por dilución) la hiponatremia representa un exceso de
causando hipo-osmolalidad y hipotonicidad (Fig. 1B, 1E, 1F, y 1G). agua en relación a las tiendas de sodio existentes, que se puede
Hipotonía, a su vez, puede llevar a un edema cerebral, una complicación disminuir, esencialmente normal, o IN- arrugados (Fig. 1). La retención
potencialmente mortal. 4 hiponatremia hipotónica puede ser ed aso-, sin de agua refleja más comúnmente la presencia de condiciones que
embargo, con lality osmo- normal o incluso suero alto si suficientes deterioran la excreción renal de agua 1,7,8; en una minoría de los casos,
cantidades de solutos que pueden penetrar las membranas celulares que es causado por la ingesta excesiva de agua, con una capacidad de
(por ejemplo, urea y etanol) se han conservado (Fig. 1C). Es importante excreción normal o casi normal (Tabla 1). 7
destacar que los pacientes que tienen hiponatremia hipotónica, pero
normal o alta osmolaridad sérica son los sujetos a los riesgos de la Condiciones de alteración de la excreción renal de agua se
hipotonía como son los pacientes con hiponatremia hipo-osmolaridad. clasifican de acuerdo a las características de que el volumen de fluido
Los hyponatremias nonhypotonic son hipertónicas (o translocacional) extracelular, tal como se determina por evaluación ical clin- (Tabla 1). 9
hiponatremia, hiponatremia isotónica, y pseudohiponatremia. 1,2 resultados Con la excepción de la insuficiencia nal re-, estas condiciones se
hiponatremia por translocación de un cambio de agua de las células al caracterizan por altas concentraciones en plasma de vasopresina
fluido extracelular que está impulsado por solutos confinadas en el arginina a pesar de la presencia de hipotonía. 10,11 El agotamiento de
compartimiento extracelular (como ocurre con la hiperglucemia o la potasio acompaña a muchos de estos trastornos y contribuye a la
retención de Nitol hombre-hipertónica); osmolalidad en suero se hiponatremia, ya que la concentración de sodio se determina por la
aumenta, como es la tonicidad, este último deshidratación causando de relación de las porciones de “intercambiables” (es decir,
las células (Fig. 1D). Re- osmóticamente activos) de contenido de sodio y potasio del cuerpo
para el agua corporal total (Fig. 1G) . 12-14 Los pacientes con
hiponatremia inducida por tiazidas pueden presentar con hipovolemia
variable o euvolemia aparente, dependiendo de la magnitud de la
pérdida de sodio y agua reten- ción. 1,15-17

Desde el Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Baylor y el Hospital La ingesta excesiva de agua puede causar hiponatremia por la capacidad
Metodista, y la Sección renal, Department of Veterans Affairs Medical Center, Houston excretora normal de agua abrumadora (por ejemplo, polidipsia primaria)
(HJA); y el Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, y la
(Tabla 1). Frecuentemente, sin embargo, los pacientes psiquiátricos con
División de Nefrología e Tup- por Research Institute, New England Medical Center, Boston
(NEM). Atender las solicitudes de separatas al Dr. Madias en la División de Nefrología, New ingesta excesiva de agua tienen concentraciones de arginina vasopresina en
England Medical Center, Box 172, 750 Washington St., Boston, MA plasma que no se suprimen completamente y la orina que no se diluir al
máximo, lo que contribuye a la retención de agua. 18,19
02111, o al nmadias@infonet.tufts.edu. © 2000,
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Volumen 342 Número 21 · 1581

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Fluido extracelular El fluido intracelular

Condiciones normales

hiponatremia hipotónica debido a la retención water7


en presencia de tiendas normal de sodio essentially7
segundo (por ejemplo, el síndrome de the7 de secreción
inapropiada de hormona antidiurética of7)

pequeñas plazas solutos permeables; la línea discontinua entre los dos compartimientos representa la membrana celular, y el sombreado indica el volumen intravascular. UN

hiponatremia hipotónica sin anticipated7 hipo-osmolalidad (por


do
ejemplo, de insuficiencia renal)
compartimento intracelular de fluido (Panel G). En cada panel, círculos abiertos denotan sodio, círculos sólidos de potasio, cuadrados grandes solutos impermeables distintos de sodio, y

agua, que se producen en la insuficiencia cardíaca congestiva tratados con diuréticos, conducen a la expansión del compartimiento extracelular de fluido pero la contracción del

hiponatremia hipertónica debido a la ganancia de solutos impermeable7


re
distintos
compartimentos, pero predominantemente el compartimento de fluido extracelular (Panel F). Ganancia de sodio yde sodiode
pérdida (por ejemplo,
potasio de hiperglucemia)
en asociación con un defecto de la excreción de

volumen de fluido extracelular a niveles normales o (Panel E), incluso por encima de la normal. hiponatremia hipotónica en estados de sodio-retentiva implica la expansión de ambos

hiponatremia hipotónica debido a la retención water7


generalmente contratos el volumen de fluido extracelular pero expande el compartimiento intracelular-fluido. A veces,en
la retención
asociaciónde con
aguaelpuede ser suficiente
agotamiento para (por
sodium7 restablecer el
mi
ejemplo, diarrea)

impulsado por solutos confinados en el fluido extracelular, resultados en hipertónica (translocacional) hiponatremia (Panel D). depleción de sodio (y la retención de agua secundaria)

pacientes que han acumulado osmoles ineficaces, tales como urea (Panel C). Un cambio de agua desde el compartimiento intracelular
hiponatremia de fluidodebido
hipotónica al compartimiento de fluido
a la retención extracelular,
water7 en
asociación con gain7 de sodio (por ejemplo, desde el
síndrome nefrótico)
no se muestra, se produce durante el inicio del síndrome de Down) (Panel B). La retención de agua puede conducir a la hiponatremia hipotónica sin la esperada hipo-osmolalidad en

secreción inapropiada de hormona antidiurética, los volúmenes de líquido fluido y intracelular extracelular se expanden (aunque un pequeño elemento de sodio y pérdida de potasio, que
hiponatremia hipotónica debido a la retención de agua asociación in7 con el
aumento de sodio y loss7 de potasio (por ejemplo, de insuficiencia cardíaca
GF
congestiva tratados with7 diuréticos)
compartimentos extracelular de fluido e intracelular de líquido constituyen el 40 por ciento y 60 por ciento del agua total del cuerpo, respectivamente (Panel A). Con el síndrome de

Figura 1. Los compartimentos de fluidos extracelulares e intracelulares mediante fluido en condiciones normales y durante los estados de la hiponatremia. Normalmente, los

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ATENCIÓN PRIMARIA

T PODER 1. do AUSES DE H YPOTONIC H YPONATREMIA .

yo MPAIRED do APACIDAD DE R ENAL W ATER mi XCRETION

disminución del volumen de líquido extracelular volumen esencialmente normal de líquido extracelular

la pérdida de sodio renal agentes diuréticos Los diuréticos tiazídicos *


diuresis osmótica (glucosa, urea, insuficiencia suprarrenal
hipotiroidismo
manitol) Insuficiencia suprarrenal por El síndrome de secreción inadecuada de antidiurética
pérdida de sal nefropatía bicarbonaturia (acido- tumores hormono cáncer pulmonar
tubular renal tumores del mediastino tumores
extratorácicas centrales trastornos del
sis, desequilibrio etapa de vómitos) la sistema nervioso lesiones de masa psicosis
pérdida de sodio Cetonuria extrarrenal aguda
Diarrea Vómitos Pérdida de sangre

condiciones de derivados inhibidores de opiáceos inflamatoria


y enfermedades desmielinizantes inhibidores de accidente
La sudoración excesiva (por ejemplo, en Mara, cerebrovascular Hemorragia Trauma Drugs desmopresina
corredores thon) secuestro de líquidos en el oxitocina prostaglandinas de síntesis de nicotina fenotiazinas
“tercer espacio” obstrucción intestinal Peritonitis tricíclicos recaptación de serotonina clorpropamida clofibrato
Pancreatitis quemaduras trauma muscular Carbamazepina Ciclofosfamida Vincristina pulmonares
infecciones agudas insuficiencia respiratoria de ventilación
con presión positiva Miscellaneous estado dolor
postoperatorio náuseas Severe

El aumento de volumen de fluido extracelular

La insuficiencia cardíaca congestiva Cirrosis


Síndrome nefrótico Insuficiencia renal
Embarazo (aguda o crónica)

La infección con el virus de la inmunodeficiencia humana disminución de la


ingesta de solutos cerveza potomanía dieta de té y tostadas

mi XCESSIVE W ATER yo Ntake

polidipsia primaria †
fórmula Diluir infantil
soluciones irrigante libre de sodio (utilizado en la histeroscopia, laparoscopia, o resección transuretral de la próstata) ‡

ingesta accidental de grandes cantidades de agua (por ejemplo, durante las clases de natación) Múltiples enemas grifo
de agua

* depleción de sodio, pérdida de potasio, la estimulación de la sed, y deterioro de la dilución urinaria están implicados.

† A menudo, una leve reducción en la capacidad de la excreción de agua también está presente. ‡ La hiponatremia

no siempre es hipotónica.

La hiperglucemia es la causa más común de trans- hiponatremia de insuficiencia nal, tiene el mismo efecto. En ambos condi- ciones, la
localización (Fig. 1D). Un aumento de 100 mg por decilitro (5,6 mmol hipertonicidad resultante puede ser agravada por diuresis osmótica;
por litro) en la concentración de glucosa en suero disminuye de sodio moderación de hiponatremia o hipernatremia Frank puede desarrollar,
en suero de aproximadamente 1,7 mmol por litro, con el resultado final ya que el total de las concentraciones de sodio y potasio en la orina
un aumento de la osmolalidad en suero de aproximadamente se queda corto de que en el suero. 20

2,0 mOsm por kilogramo de agua. 1 La retención de manitol pertonic absorción masiva de soluciones irrigante que no contienen sodio
hi-, que se produce en pacientes con re- (por ejemplo, los utilizados durante transuretral

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prostatectomía) puede causar ponatremia hi- severa y sintomática. en pacientes psiquiátricos, y transuretral prostatec- Tomy. 1,17,23-25 la
Reflejando la composición de la irrigante, la hiponatremia resultante pérdida de líquido gastrointestinal, la ingestión de fórmula diluida, la
puede ser o bien tónico hipo (con un irrigante que contiene 1,5 por ingestión accidental de agua en exceso, y la recepción de múltiples
ciento de glicina o 3,3 por ciento sorbitol) o isotónica (con un enemas del grifo con el agua son las principales causas de la
irrigante que contiene 5 por ciento manitol). Ya sea que los sín- hiponatremia grave en bebés y niños. 17,26
tomas se derivan de la presencia de solutos retenidos, los productos
metabólicos de estos solutos, ty hypotonici-, o la concentración de
sodio en suero bajo sí misma red re- claro. 21,22 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Al igual que en hipernatremia, las manifestaciones de la hiponatremia


potonic hi- son en gran medida relacionadas con disfunción ción del sistema
Las causas más comunes de la hiponatremia grave en adultos nervioso central, y son más conspicuo cuando la disminución de la
son la terapia con tiazidas, el estado y otros postoperatorias concentración de sodio en suero es grande o rápida (es decir, que se
causas del síndrome de secreción inapropiados de hormona producen dentro de un período de horas). 27 Dolor de cabeza, náuseas,
antidiurética, polidipsia vómitos, Mus-

Efecto inmediato del


estado hipotónica
normal del cerebro aumento del agua
(La osmolalidad normal) (Baja osmolalidad)

adaptación
rápida

La terapia adecuada
(corrección lenta de la
estado hipotónico)

La pérdida
Agua de sodio,
potasio, y
cloruro de
(Baja osmolalidad)

desmielinización
osmótica La pérdida de materia orgánica
La terapia
inadecuada (corrección osmolitos
(Baja osmolalidad) adaptación
rápida del estado
hipotónica)
lenta

Figura 2. Efectos de la hiponatremia en el cerebro y las respuestas de adaptación.


En cuestión de minutos después de que el desarrollo de la hipotonía, la ganancia de agua provoca la inflamación del cerebro y una disminución de la osmolaridad del cerebro. restauración parcial de
volumen cerebral se produce dentro de unas pocas horas como resultado de la pérdida celular de electrolitos (adaptación rápida). La normalización de volumen del cerebro se completa dentro de
varios días a través de la pérdida de osmolitos orgánicos a partir de las células del cerebro (adaptación lenta). Baja osmolaridad en el cerebro persiste a pesar de la normalización de volumen cerebral.
corrección adecuada de la hipotonía reestablece la osmolaridad normal sin correr el riesgo de daños en el cerebro. Excesivamente agresiva corrección de la hiponatremia puede conducir a un daño
cerebral irreversible.

1584 · 25 de mayo de 2000

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calambres CLE, letargo, inquietud, desorientación, y reflejos deprimidos provoca la desmielinización de las neuronas protuberanciales y
pueden ser observados. Considerando que la mayoría de los pacientes con extrapontina que pueden causar disfunción neurológica, cuadriplejia
una concentración sérica de sodio incluso mejores ing 125 mmol por litro son cluding in-, parálisis seudobulbar, convulsiones, coma e incluso la muerte.
asintomáticos, los que tienen valores más bajos pueden tener síntomas, insuficiencia hepática, potasio agotamien- to, y la malnutrición aumentan el
especialmente si el trastorno se ha desarrollado rápidamente. 4 Las riesgo de esta complicación. 1,37
complicaciones de Vere SE- y rápida evolución hiponatremia incluyen Las
convulsiones, coma, daño cerebral permanente, paro respiratorio, hernia del
tronco cerebral, y la muerte. Estas complicaciones a menudo se producen con ADMINISTRACIÓN
la retención de agua excesiva en pacientes que son esencialmente euvolemic El tratamiento óptimo de la hiponatremia hipotónica requiere
(por ejemplo, los que se recuperan de una cirugía o aquellos con dipsia poli- equilibrar los riesgos de hipotonicidad contra los de la terapia. 28 La
primaria); las mujeres que menstrúan parecen estar en riesgo ular parti-. 23,28 presencia de síntomas y su gravedad determinan en gran medida el
ritmo de corrección.

La hiponatremia sintomática hipotónica

hiponatremia hipotónica provoca la entrada de agua en el cerebro, lo que Los pacientes que tienen hiponatremia sintomática con orina
resulta en edema cerebral (Fig. 2). BE- causar la límites cráneo expansión concentrada (osmolaridad, »200 mOsm por Kil ograma de agua) y
circundante del cerebro, la hipertensión intracraneal desarrolla, con un riesgo euvolemia clínica o de la volemia hiper requieren la infusión de
de lesión cerebral. Afortunadamente, los solutos salen de los tejidos del solución salina hipertónica (tabla
cerebro en cuestión de horas, induciendo con ello la pérdida de agua y 2). Este tratamiento puede proporcionar una corrección rápida pero controlada
aliviar la inflamación del cerebro. 29,30 Este proceso de adap- tación por el de la hiponatremia. La solución salina hipertónica es aliado no baja combinada
cerebro da cuenta de la naturaleza relativamente tomatic asymp- de con furosemida para limitar Tratamiento- expansión inducida del volumen de
hiponatremia severa, incluso si se de- velops lentamente. Sin embargo, la fluido extracelular. Debido diuresis furosemida inducida es equivalente a una
adaptación cerebro es también la fuente del riesgo de desmielinización solución de un medio salino isotónico, que ayuda en la rection angular de
osmótica. 31-33 hiponatremia, al igual que dérmica en curso y las pérdidas de líquido
respiratorias; anticipación de estas pérdidas se debe moderar el ritmo de
Aunque es raro, desmielinización osmótica es grave y puede desarrollar infusión de la línea de sa- hipertónica. Obviamente, la ingesta de agua libre de
uno o varios días después del trata- miento agresivo de la hiponatremia electrolitos debe ser retenido. Además de la solución salina hipertónica,
por cualquier método, incluyendo la restricción de agua sola. 34-36 El hormonas
encogimiento del cerebro

T PODER 2. F ORMULAS PARA T SE EN METRO U Í H YPONATREMIA


Y do ARACTERÍSTICAS DE yo NFUSATES .

F ORMULA * do DATOS CLÍNICOS T SE

Estimar el efecto de 1 litro de cualquier líquido


1. Cambio en Na suero + = Líquido de infusión Na + ¡Suero Na + de infusión en Na suero +
agua corporal total + 1
Estimar el efecto de 1 litro de cualquier
2. Cambio en Na suero + = (Líquido de infusión Na + + Líquido de infusión K + ) ¡Suero Na +
líquido de infusión que contiene Na + Y K +
agua corporal total + 1
De suero Na +

mi XTRACELLULAR - F LUID
yo NFUSATE yo NFUSATE N / A + re ISTRIBUCIÓN

mmol por litro %

5% de cloruro de sodio en agua 855 100 †


3% de cloruro de sodio en agua 513 100 †
0,9% de cloruro de sodio en agua 154 100
solución de lactato de Ringer 130 97
0,45% de cloruro de sodio en agua 77 73
0,2% de cloruro de sodio en 5% de dextrosa en agua 34 55
5% de dextrosa en agua 0 40

* El numerador de la fórmula 1 es una simplificación de la expresión (líquido de infusión Na + ¡Suero Na + ) ¬


1 litro, con el valor dado por la ecuación en milimoles por litro. 38 El agua corporal total estimado (en litros) se calcula como una fracción
de peso corporal. La fracción es de 0,6 en los niños; 0,6 y 0,5 en hombres y mujeres, respectivamente no ancianos; y 0,5 y 0,45 en
hombres y mujeres de edad avanzada, respectivamente. 39
Normalmente, los fluidos extracelulares e intracelulares representan el 40 y el 60 por ciento del agua total del cuerpo, respectivamente. 39

† Además de su distribución completa en el compartimento extracelular, este infundido induce la eliminación osmótica de
agua desde el compartimiento intracelular.

Volumen 342 Número 21 · 1585

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terapia de reemplazo debe administrarse a pacientes con sospecha de se puede derivar convenientemente mediante la aplicación de la fórmula 1
hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal después de las muestras de sangre se en la Tabla 2, la misma fórmula utiliza para controlar la natremia hiper, que
obtienen para las pruebas de diagnóstico. 7,17
proyecta el cambio en el suero sodi- um provocada por la retención de 1
Por otro lado, la mayoría de los pacientes con hipovolemia pueden ser tratados litro de cualquier Estado infu-. 38 Dividiendo el cambio en sodio suero
con éxito con solución salina isotónica. pacien- tes con las convulsiones también específico para un período de tratamiento determinado por la salida de
requieren terapia con drogas anticonvulsivantes vulsant inmediata y ventilación
esta fórmula determina el volumen de líquido de infusión se requiere, y por
adecuadas. 40
lo tanto la velocidad de infusión. La Tabla 2 también presenta las
Los pacientes con hiponatremia sintomática y orina diluida (osmolalidad,
concentraciones de sodio de sates comúnmente utilizados infu-, su
<200 mOsm por kilogramo de agua) pero con síntomas menos graves por lo
distribución fraccionaria en el líquido extracelular, y las estimaciones
general requieren única restricción de agua y estrecha observación. Los
clínicos de agua corporal total. 39 No se recomienda el uso de la fórmula
síntomas graves (por ejemplo, convulsiones o coma) llaman para la infusión
convencional para la corrección de la hiponatremia, como sigue: requisito
de solución salina hipertónica.
de sodio = water¬ corporal total (concentración de sodio
concentration¡current sodio sérico deseado). La fórmula convencional
No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de la hiponatremia
requiere un procedi- miento complicado para convertir la cantidad de sodio
sintomática. 28,40-49 Sin embargo, rection cor- debe ser de un ritmo y la
necesaria para elevar la concentración de sodio a una velocidad de
magnitud suficiente para revertir las manifestaciones de la
infusión de la solución seleccionada.
hipotonía, pero que no sea tan rápida y grande como para suponer
un riesgo de que el desa- rrollo de la desmielinización osmótica.
consideraciones fisiológicas indican que un aumento relativamente
pequeño en la concentración de sodio en suero, del orden de 5 por
ciento, debería reducir sustancialmente cerebral ma edemas. 9,50 Incluso Los casos descritos a continuación ilustran las diversas formas
las convulsiones inducidas por la hiponatremia pueden ser de hiponatremia sintomática y su agement hombre-.
detenidas por un rápido incremento en la concentración de sodio en
suero que sólo un promedio de 3 a 7 mmol por litro. 51,52 La mayoría
La hiponatremia en el estado postoperatorio
de casos reportados de ción demyelina- osmótica ocurrieron
después de las tasas de corrección que excedieron 12 mmol por Un previamente sanos mujer de 32 años de edad tiene tres
litro se utilizaron por día, pero se produjeron casos aislados crisis de gran mal dos días después de una apendicectomía. Ella
después de la corrección de solamente 9 a 10 mmol por litro en 24 recibe 20 mg de diazepam y 250 mg de ytoin Phen- por vía
horas o 19 mmol por litro en 48 horas. 34,35,40,48,53-56 Después de intravenosa y se somete a laríngeo intubación ción con
sopesar parte, las pruebas disponibles y el riesgo de ventilación mecánica. Tres litros de 5 per- dextrosa ciento en
todo-demasiado-real de sobrepasar la marca, se recomienda una agua se habían infundido durante el primer día después de la
tasa objetivo de la corrección que no exceda de 8 mmol por litro en cirugía, y el paciente posteriormente bebió una cantidad
cualquier día de tratamiento. Restante dentro de este objetivo, la desconocida pero sustancial de agua. Clínicamente, ella es
velocidad inicial de corrección aún puede ser de 1 a 2 mmol por litro euvolémico, y pesa 46 kg. Ella está en estado de estupor y
por hora durante varias horas en pacientes con síntomas graves. En responde al dolor, pero no a los comandos. La concentración de
caso de síntomas graves no responden a la corrección de acuerdo sodio en suero es 112 mmol por litro, la concentración de potasio
con el destino especificado, que Sugiérale que se supera este límite en suero es 4,1 mmol por litro, osmolalidad en suero es 228
con cautela, ya que los riesgos inminentes de hipotonía anulan el mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es
riesgo poten- cial de desmielinización osmótica. indica- ciones 510 mOsm por kilogramo de agua. Hipotónica hiponatremia en
recomendadas para detener la corrección rápida de la hiponatremia este paciente es el resultado de la retención de agua causada
sintomática (independientemente del método utilizado) son el cese por la excreción alterada de agua que está asociada con el
de las manifestaciones que amenazan la vida, la moderación de estado postoperatorio. tratamiento planificado in- cluye la
otros síntomas, 28,40 Tratamiento a largo plazo de la hiponatremia retención de agua, la infusión de cloruro de sodio ciento per- 3, y
(descrito a continuación), entonces debe ser iniciado. Aunque las el modo de gestión intravenosa de 20 mg de furosemida. El
tasas más rápidas de corrección se pueden tolerar de manera volumen estimado de agua corporal total es de 23 litros (0.5¬46).
segura por la mayoría de los pacientes con hiponatremia De acuerdo con la fórmula 1 de la Tabla 2, se estima que la
sintomática aguda, no hay evidencia de que este enfoque es bene- retención de 1 litro de cloruro de sodio 3 por ciento aumentará la
ficial. 40,57 Por otra parte, la determinación de la duración de con- centración sérica de sodio por 16,7 mmol por litro
ponatremia hi- suele ser difícil. ([513¡112] ÷ [23 + 1] = 16,7) . Dada la gravedad de sín- tomas
del paciente, el objetivo inicial es elevar la concentración de
sodio en suero por 3 mmol por litro en los próximos tres horas;
Por lo tanto, 0,18 litros de cloruro de sodio hipertónico (3 ÷ 16.7),
o 60 ml por hora, se requiere.

¿Cómo puede el médico a determinar cuál debe ser la velocidad de


infusión de la solución seleccionada? esta tasa

1586 · 25 de mayo de 2000

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para hacer más ajustes en la cantidad de líquido administrado. A la concentración de sodio ron por 2 mmol por litro en los próximos 12
pesar de medición Lytes electro-urinarios pueden ayudar de vez en horas. Veinticuatro horas después de sion admisiones, la concentración
cuando con la administración, generalmente no es necesario, y no de sodio en suero es 115 mmol por litro y el paciente está alerta. A
se recomienda el uso rutinario de este procedimiento. largo plazo se instituye manage- ment de la hiponatremia.

Tres horas más tarde, con- centración de sodio suero del paciente
La hiponatremia en un Estado hipovolémico
es de 115 mmol por litro. No ha habido más ataques, pero el nivel de
respuesta volver a red sin cambios. El nuevo objetivo es aumentar la Una mujer de 68 años de edad es llevado al hospital a causa de somnolencia
concentración de sodio ron SE- por un 3 mmol adicional por litro en un progresiva y síncope. Ella está siendo tratado con una dieta baja en sodio y 25 mg
período de seis horas con el uso de cloruro de sodio al 3 por ciento; de hidroclorotiazida diarias para la hipertensión esencial; ella ha tenido diarrea
Por lo tanto, la velocidad de infusión se ajustó a 30 ml por hora. durante los últimos tres días. Ella es letárgico, pero no tiene déficits neurológicos
Nueve horas después de sion admisiones, la concentración de sodio focales. Ella pesa 60 kg. Su presión sanguínea, mientras que en una posición de
en suero es 119 mmol por litro. No ha habido ninguna actividad pino su- es 96/56 mm Hg, y el pulso es de 110 latidos por minuto. Las venas
convulsiva, y el paciente ahora responde a órdenes sencillas. solución yugulares son planas, y turgencia de la piel disminuye. La concentración de sodio
salina tónico hiper se interrumpe, pero cerca del seguimiento del en suero es 106 mmol por litro, la concentración de potasio en suero es 2,2 mmol
estado y el sodio sérico con- centración clínica del paciente se por litro, el suero bicarbon- comió concentración es 26 mmol por litro, la
mantiene vigente. Si se estima que el porcentaje de corrección a concentración de nitrógeno de urea en suero es de 46 mg por decilitro (16,4 mmol
superar la tasa objetivo, solución hipotónica se debe administrar. 58 por litros), a la concentración de creatinina en suero es de 1,4 mg por decilitro
(123,8 mol por litro), osmolalidad en suero es 232 mOsm por kilogramo de agua, y
la osmolalidad de la orina es 650 mOsm por kilogramo de agua. hiponatremia
hipotónica causada por tia- terapia Zide, las pérdidas gastrointestinales de sodio, y
un agotamiento asociado de potasio son diagnosticados. Hidroclorotiazida y el agua
Hiponatremia en un estado esencialmente euvolémica
se retienen, y la fusión in- de una solución de cloruro sódico al 0,9 por ciento con-
Un hombre de 58 años de edad con carcinoma de pulmón de TaiNing 30 mmol de cloruro de potasio por litro se inicia. El volumen estimado de
células pequeñas se presenta con la confusión grave y letargo. agua corporal total es de 27 litros (0.45¬60). 9 por ciento solución de cloruro sódico
clínicamente, es euvolémico, y pesa 60 kg. La concentración de sodio Taining con- 30 mmol de cloruro de potasio por litro se inicia. El volumen estimado
en suero es 108 mmol por litro, la concentración de potasio en suero de agua corporal total es de 27 litros (0.45¬60). 9 por ciento solución de cloruro
es 3,9 mmol por litro, osmolalidad en suero es 220 mOsm por sódico Taining con- 30 mmol de cloruro de potasio por litro se inicia. El volumen
kilogramo de agua, la concentración de nitrógeno de urea en suero es estimado de agua corporal total es de 27 litros (0.45¬60).
de 5 mg por decilitro (1,8 mmol por litro) , el suero creatinina nueve
concentración es 0,5 mg por decilitro (44,2 mol por litro), y la
osmolalidad de la orina es 600 mOsm por Kil ograma de agua. El
médico hace un diagnóstico provisional del síndrome inducida por
tumor de la secreción inapropiada de hormona antidiurética sobre la De acuerdo con la fórmula 2 de la Tabla 2 (un simple rivative de- de
base de la presencia de hiponatremia hipotónica y orina concentrada fórmula 1), se proyecta que la retención de 1 litro de este infundido
en un paciente normovolémica, la ausen- cia de una historia de uso aumentará concentración Dium el suero SO- por 2,8 mmol por litro
de diuréticos, y la ausencia de evidencia clínica de hipotiroidismo o ([154 + 30] ¡ 106 ÷ [27 + ​1] = 2,8). Teniendo en cuenta el estado
ismo hypoadrenal-. El plan de tratamiento incluye la restricción de hemodinámica del paciente, el médico prescribe 1 litro de líquido de
agua, la infusión de cloruro de sodio del 3 por ciento, y la infusión por hora para las dos horas siguientes. Al final de este
administración intravenosa de 20 mg de furosemida. El volumen período, la presión arterial es 128/72 mm Hg, el estado mental se
estimado de agua corporal total es de 36 litros (0.60¬60). mejora sustancialmente, la concentración de sodio en suero es 112
mmol por litro, y la concentración de potasio en suero es de 3,0 mmol
por litro. El médico reconoce que tan pronto como el volumen de
líquido extracelular del pa- ciente se acerca a la restauración, el
estímulo no osmótica de la arginina vasopresina liberación cesará,
De acuerdo con la fórmula 1 de la Tabla 2, se estima que la fomentando así la rápida excreción de orina diluida y corrección de la
retención de 1 litro de cloruro de sodio 3 por ciento para aumentar la hiponatremia a un ritmo rápido Ly excesiva. Por lo tanto, la
concentración sérica de sodio por 10,9 mmol por litro ([513¡108] ÷ [36 prescripción se conmuta a cloruro de sodio 0,45 por ciento que
+ 1] = 10,9). El objetivo inicial es aumentar la concentración sérica de contiene 30 mmol de cloruro de potasio por litro infundido a 100 ml por
sodio por 5 mmol por litro en los próximos 12 horas. Por lo tanto, 0,46 hora. A pesar de la estimación que la retención de 1 litro de este
litros de cloruro de 3 por ciento de sodio (5 ÷ 10.9), o 38 ml por hora, líquido de infusión no tendrá ningún efecto medible en la concentración
se requiere. Doce horas después de la admisión, la concentración de de sodio en suero (es decir, [77 + 30] ¡112 ÷ [27 + ​1] = ¡0,2), la
sodio en suero es 114 mmol por litro. El paciente es ligeramente producción prevista de la orina con un menor de sodio y las
letárgico pero fácilmente arousable. Hipertónica línea SA- se detiene, concentraciones de potasio que los de los líquidos de infusión
pero la restricción de líquidos y cerca MON itoring continuar. El nuevo promoverán corrección
objetivo es aumentar la SE-

Volumen 342 Número 21 · 1587

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ción de la hiponatremia. Doce horas después sión admisiones, el la insulina es la base de tratamiento para abetes di- no controlados,
estado del paciente continúa mejorando; la concentración de sodio en pero los déficit de agua, sodio y potasio también debe ser corregido.
suero es 114 mmol por litro, y la concentración de potasio en suero es Furosemida acelera la recupera- ción de los pacientes que absorben
de 3,2 mmol por litro. Para reducir la velocidad de corrección adicional soluciones Irrigante; Si se deteriora la función renal, la hemodiálisis es
en los próximos 12 horas, una infusión de 5 por ciento Trose dex- en la opción nerales pre-. 22
agua que contiene 30 mmol de cloruro de potasio por litro se inicia a
una velocidad de búsqueda de la producción de orina. Posteriormente,
Errores comunes en la gestión
la gestión a largo plazo de ponatremia hi- debe llevarse a cabo.
Aunque la restricción de agua será mejorar todas las formas de
hiponatremia, que no es la terapia óptima en todos los casos.
Hyponatremias asociados con el agotamiento de volumen de fluido
La hiponatremia asintomática hipotónica extracelular (Tabla 1) requieren rection angular de déficit de sodio
Para ciertos pacientes con hiponatremia asintomática, el principal predominante. En el lado oth- er, solución salina isotónica es
riesgo de complicaciones se produce durante la fase de corrección. Este inadecuado para la corrección de la hiponatremia del síndrome de
es el caso de los pacientes que dejaron de beber grandes cantidades de secreción inapropiada de hormona antidiurética; si se administra, el
agua 36 y los que fueron sometidos a reparación de un defecto-excreción aumento resultante en el suero de sodio es a la vez pequeña y
de agua (por ejemplo, la repleción de volumen de fluido extracelular y la transitorios, con la sal de infusión se excreta en la orina concentrada y
continuación dis- de medicamentos que causan la condición). Si se causando de este modo una ción reten- neto de agua y el
produce una diuresis excesiva y la tasa proyectada de corrección empeoramiento de la hiponatremia. 38
espontánea superior a la recomendada para los pacientes con
hiponatremia sintomática, fluidos tónico hipo o desmopresina se pueden A pesar de la incertidumbre sobre el diagnóstico podría OC casionally
administrar. 44 justificar una prueba limitada de solución salina isotónica, AT- tentive
seguimiento es necesaria para confirmar el diagnóstico antes de que
Por el contrario, no existe tal riesgo asociado con la hiponatremia ocurra un deterioro sustancial. Se requiere una gran lanza de vigi- con el
asintomática que acompaña estados edematosos o el síndrome fin de reconocer y diagnosticar el hipotiroidismo y la insuficiencia
persistente de la secreción inapropiada de hormona antidiurética debido suprarrenal, ya que estas enfermedades tienden a hacerse pasar por
al defecto predominante de la excreción de agua. Agua estricción re- (a casos del sín- drome de secreción inadecuada de Mone ho- antidiurética.
<800 ml por día) es la base del tratamiento a largo plazo, con el objetivo La presencia de hiperpotasemia siempre debe alertar al médico a la
de ser la inducción de balance de agua negativo. 43,44 En la insuficiencia posibilidad de FICIENCY insu- adrenal.
cardiaca grave, la optimización de la hemodinámica por varias medidas,
incluyendo el uso de inhibidores de angiotensina la enzima convertidora
de, pueden aumentar la excreción de agua libre de electrolito e Mientras que los pacientes con hiponatremia asintomática persistente
hiponatremia moderada. Loop, pero no azida thi-, diuréticos reducen la requieren una gestión de ritmo lento, aquellos con hiponatremia
concentración de orina y la excreción ment aug- de agua libre de sintomática debe recibir corrección rápida pero controlada. El uso
electrolito, la relajación mitting de este modo per- de restricción de prudente de solución salina ic hyperton- puede salvar vidas, pero si no se
líquidos. En el síndrome de secreción inapropiada de hormona siguen las recomendaciones para el tratamiento puede causar
antidiurética, pero no en los trastornos edematosos, diuréticos de asa devastadoras consecuencias e incluso letales. La hiponatremia que se
se deben combinar con la ingesta de sodio abundante (en forma de adquiere en el hospital se puede prevenir. 6 Un defecto de la excreción de
tabletas de sal de sodio o la dieta), un tratamiento que aumenta la agua puede estar presente en la admisión, o que puede empeorar o
pérdida de agua. Si estas medidas fallan, 600 a 1200 mg por día de desarrollar durante el curso de la hospitalización como resultado de
demeclociclina pueden ayudar mediante la inducción de la diabetes varias influencias antidiurética (por ejemplo, medicamentos, o- fracaso
insípida nefrogénica. 44 Se requiere ing Monitor-de la función renal, gan, y el estado postoperatorio). La presencia de un pesar de tal defecto,
debido a demeclocy- Cline tiene efectos nefrotóxicos, especialmente en la hiponatremia no desarrollará siempre que la ingesta de agua libre de
pacientes con cirrosis. Por otra parte, la droga impone el riesgo de electrolito no exceda de la capacidad de agua excreciones ción más
hipernatremia en pacientes que no toman en agua ciente suficiente-. insensibles pérdidas. De este modo, los fluidos hipotónicos deben ser
Gestión de la hiponatremia crónica se verá favorecido por la suministrados con cuidado para pacientes hospitalizados.
introducción anticipada de agentes orales prometedores que
antagonizan el efecto de la vasopresina arginina en la V 2 receptor. 59,60

Estamos en deuda con Linda Sue Sellos y Yulie I. Tirayoh de JUNAEB en la


preparación del manuscrito.

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hiponatremia. Administración de

1588 · 25 de mayo de 2000

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Volumen 342 Número 21 · 1589

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