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Etiología

• Streptococcus pyogenes
• Staphylococcus aureus

La celulitis es causada casi siempre por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (p.
ej., Streptococcus pyogenes) o Staphylococcus aureus. Los estreptococos causan una
infección difusa que se extiende rápidamente debido a la acción de las enzimas
producidas por las bacterias (estreptocinasa, DNasa, hialuronidasa), que degradan los
componentes celulares que, de otra manera, contendrían y focalizarían la inflamación.
La celulitis estafilocócica suele ser más localizada y suele aparecer en heridas abiertas o
en abscesos cutáneos.

Recientemente, se observó un aumento de la frecuencia del S. aureus meticilino


resistente (MRSA) en la comunidad ([CA-MRSA], MRSA asociado con la comunidad).
Históricamente, el MRSA era casi exclusivo de los pacientes expuestos a la bacteria en
el hospital o en los centros de cuidado. Hoy en día, debe considerarse la posibilidad de
una infección por MRSA en los pacientes con celulitis adquirida en la comunidad, sobre
todo en aquellos con celulitis recurrente o que no responde al tratamiento con un solo
fármaco.

Otras causas menos frecuentes son los estreptococos del grupo B (p. ej.,S. agalactiae)
en pacientes mayores con diabetes, bacilos gramnegativos (p. ej., Haemophilus
influenzae) en niños; y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con diabetes o
neutropenia, personas que acuden a balnearios o saunas y pacientes hospitalizados. Las
picaduras de animales pueden causar celulitis; Pasteurella multocida es la causa en las
mordeduras de gatos y especies de Capnocytophaga, en la de perros. Lsa lesiones por
inmersión en agua dulce pueden producir una celulitis causada por Aeromonas
hydrophila, y en agua salada tibia por Vibrio vulnificus.

Los pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse por microorganismos


oportunistas, incluyendo bacterias gramnegativas
(como Proteus,Serratia,Enterobacter, o Citrobacter), bacterias anaerobias, y especies
de Helicobacter y Fusarium. Rara vez las micobacterias pueden causar celulitis.

Los factores de riesgo incluyen anomalías de la piel (p. ej., traumatismos, ulceración,
infección micótica, otras alteraciones de la barrera cutánea debidas a enfermedades
cutáneas subyacentes), que son comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica o
linfedema. Las cicatrices por eliminación de la vena safena por cirugía cardíaca o
vascular son sitios frecuentes de celulitis recurrente, sobre todo si coexiste con una tiña
del pie. A menudo no se observa una enfermedad predisponente o un sitio de entrada.

Signos y síntomas
La infección es más frecuente en los miembros inferiores. La celulitis suele ser
unilateral; la dermatitis por estasis es bastante similar a la celulitis, aunque suele ser
bilateral. Los hallazgos más importantes son eritema y dolor locales, a menudo con
linfangitis y linfadenopatías regionales. La piel está roja, caliente y edematosa, con
frecuencia la superficie cutánea tiene el aspecto de piel de naranja. Los bordes suelen
ser difusos, excepto en las erisipelas (un tipo de celulitis con bordes bien definidos—
ver Erisipela). Las petequias son frecuentes; es raro observar grandes áreas de
equimosis. Pueden observarse vesículas y ampollas que se rompen, en ocasiones con
necrosis de la piel comprometida. La celulitis puede parecerse mucho a la trombosis
venosa profunda, pero a menudo pueden diferenciarse por uno o más signos
(véase Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda). La fiebre, temblores,
taquicardia, cefalea, hipotensión y delirio pueden preceder varias horas a las
manifestaciones cutáneas, aunque muchos pacientes no presentan signos de enfermedad.
La leucocitosis es común. La celulitis con rápida propagación de la infección, aumento
del dolor, hipotensión, delirio, o descamación de la piel, en particular con ampollas y
fiebre, sugiere infección potencialmente mortal.

Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda

Signo Celulitis Trombosis venosa profunda


Temperatura de la piel Caliente Normal o fría
Color de la piel Roja Normal o cianótica
Superficie cutánea Piel de naranja Suave
Linfangitis y linfadenopatías regionales Frecuente Inexistente

Celulitis
Imagen cortesía de Allen W. Mathies, MD, California Emergency Preparedness Office,
Immunization Branch, a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control
and Prevention.

Diagnóstico
• Examen físico
• Hemocultivos y, en ocasiones, cultivos de tejidos en pacientes
inmunocomprometidos

El diagnóstico se basa en el examen físico. Los cultivos de piel y de lesiones (cuando


existen) no suelen estar indicados, debido a que rara vez se identifica el microorganismo
causal. Los hemocultivos son útiles en los pacientes inmunocomprometidos para
detectar o excluir bacteriemia. El cultivo del tejido comprometido puede ser necesario
en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es
posible aislar el microorganismo en el hemocultivo. Se debe descartar un absceso en
base a los hallazgos clínicos.
Prognóstico
La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven rápidamente con tratamiento
antibiótico. En ocasiones, se forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje.
Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección subcutánea grave necrosante
(ver Infección subcutánea necrosante) y bacteriemia con focos metastásicos de
infección.

Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en ocasiones pueden causar graves
daños a los vasos linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.

Tratamiento
• Antibióticos

El tratamiento es con antibióticos. Cuando se conoce la prevalencia de patógenos


locales en la piel, el tratamiento empírico debe ser dirigido contra los más prevalentes.
Para la mayoría de los pacientes, se utiliza el tratamiento empírico eficaz contra
estreptococos del grupo A y S. aureus. El tratamiento oral adecuado suele ser con
dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día para las infecciones leves. La
levofloxacina 500 mg vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg vía oral 1 vez al día
son eficaces en los pacientes que probablemente no adhieran a regímenes con muchas
dosis diarias; sin embargo, las bacterias resistentes a fluoroquinolonas son cada vez más
prevalentes. En los pacientes alérgicos a la penicilina, son alternativas 300 a 450 mg de
clindamicina oral tres veces al día o un macrólido (claritromicina oral de 250 a 500 mg
dos veces por día o azitromicina oral 500 mg el primer día, luego 250 mg una vez por
día) .

No suele recomendarse el tratamiento empírico inicial contra MRSA a menos que el


riesgo sea alto (p. ej., contacto con un caso confirmado o brote epidémico; prevalencia
local de > 10 o 15% confirmada con cultivo). En los casos de alto riesgo, se puede hacer
tratamiento empírico ambulatorio con trimetoprima/sulfametoxazol de doble potencia
(160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) por vía oral dos veces por día,
clindamicina 300 a 450 mg tres veces al día, o doxiciclina 100 mg dos veces por día.

Para infecciones más graves, los pacientes son hospitalizados y se les da oxacilina o
nafcilina 1 g IV cada 6 hs, o una cefalosporina (p. ej., cefazolina 1 g IV cada 8 hs). Para
los pacientes alérgicos a la penicilina o en quienes se sospecha o se confirma infección
por MRSA, el fármaco de elección es la vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs (Ver
también Resistencia a antibióticos). La linezolida es otra opción, en general para el
tratamiento del MRSA muy resistente, en dosis de 600 mg IV cada 12 hs durante 10 a
14 días. Se puede utilizar daptomicina 4 a 6 mg/kg IV una vez/día. La teicoplanina tiene
un mecanismo de acción similar al de la vancomicina. Suele utilizarse fuera de los
Estados Unidos para el tratamiento de las infecciones por MRSA; la dosis habitual es de
6 mg/kg IV cada 12 h en 2 dosis, seguidas de 6 mg/kg (o 3 mg/kg) IV o IM 1 vez al día.
La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los
apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local.

En los pacientes con neutropenia, el tratamiento de la celulitis requiere antibióticos


antiseudomónicos (p. ej., tobramicina 1,5 mg/kg IV cada 8 h y piperacilina 3 g IV cada
4 h) a la espera de los resultados del hemocultivo.
Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado
en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico (si es alérgico a la penicilina,
con una fluoroquinolona más clindamicina o trimetoprima/ sulfametoxazol).

La celulitis que se desarrolla después de la exposición al agua salobre o salada debe


tratarse con doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces por día y ceftazidima o una
fluoroquinolona. La celulitis causada por la exposición al agua dulce debe ser tratada
con ceftazidima, cefepima, o una fluoroquinolona. Los posibles organismos infectantes
son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies de Vibrio, especies de Aeromonas,
especies de Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae,Mycobacterium
marinum,Streptococcus iniae).

La celulitis recurrente de la pierna se previene con el tratamiento concomitante de la


tiña del pie, que suele eliminiar la fuente de bacterias que residen en el tejido inflamado
y macerado. En caso de que este tratamiento no sea eficaz o no esté indicado, puede
prevenirse la cleulitis recurrente con penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de
unidades IM 1 vez al mes o penicilina V o eritromicina 250 mg vía oral 4 veces al día
durante 1 semana por mes. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el
cultivo del tejido afectado.

Conceptos clave
• Los patógenos más comunes que causan la celulitis son S. pyogenes y S. aureus.
• Se debe considerar MRSA si hay un brote conocido o si la prevalencia local es
alta.
• La celulitis de la pierna se diferencia de la trombosis venosa profunda por la
presencia de calor, enrojecimiento, piel de naranja, y adenopatías.
• No se debe hacer cultivo de piel o de las heridas; sin embargo, en casos de
infección grave o complicada, se debe hacer hemocultivos y posible cultivo de
tejido.
• El tratamiento antibiótico debe dirigirse a los patógenos más probables.