SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan beasiswa ..................................................................................... saya yang

bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................

NPM : ......................................................................................

Fakultas/ Program Studi : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif
selama menjadi penerima Beasiswa ....................................................................................... Jika dikemudian
hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

..........................,................................20......
Hormat Saya,

(.......................................................................)